Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Dezember 2025

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 10. Dezember 2025

1300. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Dezember 2025)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachste- henden Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer in Franken in Franken

1. Hirslanden AG Stationäre Akutsomatik, 9 950 10 150 ab 1. Januar 2025 und tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert bis 31. Dezember 2025 Klinik Hirslanden 10 250 ab 2026

2. Universitäts- Stationäre Akutsomatik, 11 000 11 305 ab 1. Januar 2025 Kinderspital SwissDRG-Basisfallwert bis 31. Dezember 2025 Zürich (Eleonoren­ 11 475 ab 2026 stiftung) und tarifsuisse

3. Universitäts- Stationäre Akutsomatik, 11 000 11 305 ab 1. Januar 2025 Kinderspital SwissDRG-Basisfallwert bis 31. Dezember 2025 Zürich (Eleonoren­ 11 475 ab 2026 stiftung) und HSK

4. VZK und Stationäre Akutsomatik, tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert GZO AG Spital Wetzikon 9 950 10 100 ab 1. Januar 2025 Spital Affoltern AG bis 31. Dezember 2025 Spital Limmattal 10 250 ab 2026 Spital Bülach AG Spital Männedorf AG Spital Uster AG Spital Zollikerberg See-Spital, Standort Horgen Schulthess Klinik 9 750 9 900 ab 1. Januar 2025 Adus Medica AG bis 31. Dezember 2025 Limmatklinik AG 10 050 ab 2026 Klinik Susenberg

5. USZ und Swica Ambulante ärztliche 0.89 0.89 ab 1. Januar 2023 Leistungen, bis 31. Dezember 2024 TARMED-Taxpunktwert

0.93 ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer, Tarif Tarif Versicherer in Franken in Franken

6. AGZ und CSS Ambulante ärztliche Leistungen, TARMED-Tax- punktwert

0.89 0.89 ab 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2023

0.91 ab 1. Januar 2024 bis 31. Dezember 2025

7. SGD und Ambulante ärztliche tarifsuisse Leistungen, TARMED-Taxpunktwert

0.89 ab 1. Januar 2025 bis 30. Juni 2025

0.90 ab 1. Juli 2025 bis 31. Dezember 2025

8. SGD und HSK Ambulante ärztliche 0.91 ab 1. Januar 2025 Leistungen, bis 31. Dezember 2025 TARMED-Taxpunktwert

9. Spital Affoltern Ambulante psychiatrische ab 1. Juli 2025 und CSS Leistungen in Tagesklinik Tagespauschale 257 Halbtagespauschale 167

10. Kliniken Valens Ambulante kardiale 140 280 ab 1. Juli 2025 und tarifsuisse Rehabilitation, Wochen- pauschale Zürcher Reha-Zentrum Wald Legende: AGZ Ärztegesellschaft des Kantons Zürich CSS CSS Kranken-Versicherung AG HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer SGD Städtische Gesundheitsdienste Zürich SwissDRG schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Fall tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer TARMED schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen USZ Universitätsspital Zürich VZK Verband Zürcher Krankenhäuser

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträ- ge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die

Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpart- nern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festset- zung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und der Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines an- deren Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der Preis- überwachung geltende Empfehlung vorlag, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3 und 4. Bei den Tarifverträgen Nrn. 5, 6, 7, 8, 9 und 10 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Mit Schreiben vom 28. März 2025 nimmt die Preisüberwachung Stel- lung, für die Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der allgemeinen Abtei- lung im Akutspital höchstens einen SwissDRG-Basisfallwert von Fr. 9336 ab 2025 zu genehmigen oder festzusetzen. Diese Stellungnahme gilt ge- mäss Preisüberwachung für sämtliche Tarifverträge zu SwissDRG-Basis- fallwerten des vorgenannten Jahres. Somit gilt diese Stellungnahme für die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3 und 4. Die Stellungnahme der Preisüber- wachung beruht auf einem Benchmarking anhand von Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler gemäss ITAR_K (Integriertes Tarifmodell auf Kostenträgerrechnungsbasis) des Jahres 2023. Der Effizienzmass- stab wird beim 20. Perzentil nach Anzahl Spitälern gesetzt. Die Preis- überwachung macht geltend, im Rahmen der Regulierung sei das feh- lende Wettbewerbselement einzubringen, da die Nachfrageseite im Be- reich der sozialen Krankenversicherung zwar ein Interesse an guter Qualität und Innovation, nicht aber an einem günstigen Preis habe. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG), was bei Tarifvertrag Nr. 4 der Fall ist. Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation und der Dachverband Schweizeri- scher Patientenstellen haben sich diesbezüglich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife und Preise orientieren sich gemäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Leistungserbringer, wel- che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung bean- tragten Tarife für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an wei- teren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs (Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3 und 4) ist Folgendes festzuhalten: Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs be- wegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Die Preisüberwachung beantragt jedoch für das Jahr 2025, für alle stationären Spitäler im Kanton Zürich einen Tarif von höchstens Fr. 9336 zu genehmigen oder festzusetzen, weil die Ein- führungsphase der SwissDRG-Tarifstruktur abgeschlossen und die Ta- rifstruktur seit Version 5.0 bezüglich ihrer Abbildungsgüte ausgereift sei. Dem ist entgegenzuhalten, dass die Preisüberwachung in ihrer Stel- lungnahme einen zu strengen Effizienzmassstab festlegt. Der von der Preisüberwachung beantragte Basisfallwert für das Jahr 2025 deckt nur einen sehr geringen Anteil der im Kanton Zürich erbrachten stationären akutsomatischen Leistungen ab. Entsprechend wird der Sicherstellung

der Versorgung im Allgemeinen und durch universitäre Strukturen im Besonderen zu wenig Beachtung geschenkt. Mit der allgemein formu- lierten Stellungnahme der Preisüberwachung wird der Rechtsprechung zu spitalindividuellen Besonderheiten zudem nicht genügend Rechnung getragen. So lässt sie beispielsweise spitalindividuelle Besonderheiten wie den, im Vergleich zu einem Grundversorgerspital, grösseren Anteil von hochdefizitären Fällen unberücksichtigt (vgl. Urteil des Bundesver- waltungsgerichts C-6392/2014 vom 27. April 2015). Bezüglich der Tarif- verträge des Universitäts-Kinderspitals sowie der nichtuniversitären Spitäler kann sodann festgestellt werden, dass die Verhandlungsergeb- nisse die von den Kantonen angewendeten und vom Bundesverwaltungs- gericht bestätigten Wirtschaftlichkeitsmassstäbe beachten. Es liegen somit keine Hinweise vor, dass die verhandelten Tarife nicht wirtschaft- lich wären. Entgegen der Empfehlung der Preisüberwachung rechtfertigt es sich deshalb vorliegend nicht, in die Tarifautonomie der Vertrags- parteien einzugreifen. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 5, 6, 7, 8, 9 und 10, die den ambu- lanten Bereich betreffen, ist Folgendes festzuhalten: Für die Tarife im ambulanten Bereich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Bench- markings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessens- spielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs ausser- halb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weiter sind die Tarifverträge auf ihre Gesetzeskonformität zu prüfen. Die vorliegenden ambulanten und stationären Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinwei- se vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife nicht der Ent- schädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 43 Abs. 4bis KVG entsprechen bzw. das Gebot der Billigkeit verletzen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums und sind somit zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzei- tig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Für die zu genehmigenden Tarif- verträge Nrn. 1, 2, 3, 4 und 9 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer ge- ordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantons- verfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leis- tungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife, festzusetzen. Die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Betreffend Tarifverträge Nrn. 5, 6, 7 und 8 wird die heutige Abrech- nungsgrundlage durch die Einführung von neuen ambulanten Tarif- strukturen per 1. Januar 2026 wegfallen, weshalb keine provisorische Weiterführung des Tarifs bei Auslaufen des Vertrags angezeigt ist. Be- treffend Tarifvertrag Nr. 10 kommt nach Auslaufen des Vertrags die Verrechnung von Einzelleistungstarifen zur Anwendung, weshalb eben- falls keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife führen zu Mehrausgaben bei den Krankenversicherern und beim Kanton. Gemäss Art. 49a Abs. 1 und 2ter KVG in Verbindung mit § 2 des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2) und § 6 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (LS 175.2) übernimmt der Kanton einen Anteil von 55% an der Vergütung der stationären Spital- leistung. Mit der Einführung der einheitlichen Finanzierung von am- bulanten und stationären Leistungen per 1. Januar 2028 wird der Kanton einen Anteil von mindestens 24,5% an der Vergütung von ambulanten und stationären Leistungen übernehmen (vgl. Abs. 1 Übergangsbestim- mungen zur KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023, AS 2025 107). Die erforderlichen Mittel sind im Budget 2025 und im Konsolidierten Ent- wicklungs- und Finanzplan 2026–2029 (Leistungsgruppe Nr. 6300, So- matische Akutversorgung und Rehabilitation) teilweise eingestellt bzw. sind grundsätzlich innerhalb der Leistungsgruppen Nrn. 6300 und 6400 zu kompensieren. Soweit die Ausgaben für die entsprechenden Leistun-

gen nicht oder nur teilweise kompensiert werden können, sind die Vor- aussetzungen für eine Bewilligung einer Kreditüberschreitung nach § 22 lit. b des Gesetzes über Controlling und Rechnungslegung (LS 611) ge- geben, da es sich vorliegend um eine vom Bundesrecht vorgeschriebene, zwingende Ausgabe handelt.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Hirslanden AG (für die Klinik Hirslanden) und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutso- matischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

2. Vertrag zwischen dem Universitäts-Kinderspital Zürich und der ta- rifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

3. Vertrag zwischen dem Universitäts-Kinderspital Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von statio- nären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

4. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2025.

5. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Swica Kran- kenversicherung AG betreffend Vergütung von ambulanten ärztli- chen Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2025.

6. Vertrag zwischen der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend Vergütung von ambu- lanten ärztlichen Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2025.

7. Vertrag zwischen den Städtischen Gesundheitsdiensten Zürich (für die Ambulatorien Kanonengasse, Badenerstrasse, Crossline und Lifeline) und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulan- ten ärztlichen Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025.

8. Vertrag zwischen den Städtischen Gesundheitsdiensten Zürich (für die Ambulatorien Kanonengasse, Badenerstrasse, Crossline und Lifeline) und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Ver- gütung von ambulanten ärztlichen Leistungen nach TARMED ab 1. Januar 2025 bis 31. Dezember 2025.

9. Vertrag zwischen dem Spital Affoltern und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Vergütung von ambulanten Leistungen in der psychiatrischen Tagesklinik ab 1. Juli 2025.

10. Vertrag zwischen der Stiftung Kliniken Valens (für das RehaZentrum Wald) und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von ambulant erbrachter Rehabilitation (Programm Kardiale Rehabilitation) ab 1. Juli 2025. II. Die in Dispositiv I Ziff. 1, 2, 3, 4 und 9 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme pro- visorisch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertre- ters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – Ärztegesellschaft des Kantons Zürich, Nordstrasse 15, 8006 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Klinik Hirslanden, Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Spital Affoltern, Sonnenbergstrasse 27, 8910 Affoltern am Albis – Städtische Gesundheitsdienste Zürich, Eggbühlstrasse 23, 8050 Zürich – Stiftung Kliniken Valens, Taminaplatz 1, 7317 Valens – Swica Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich

– Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Lenggstrasse 30, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Verband Zürcher Krankenhäuser, Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli