Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss April 2021

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken in Franken

1. IPW, Clienia Stationäre Psychiatrie, ab 2021 Schlössli, Sana­ TARPSY-Basispreis torium Kilchberg IPW 760 754 und HSK Clienia Schlössli 743 734 Sanatorium Kilchberg 738 732 A. Ausgangslage

2. PUK und Stationäre Psychiatrie, 755 754 ab 2021 Auszug aus dem Protokoll

HSK TARPSY-Basispreis 386. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sitzung vom 14. April 2021

3. Modellstation Stationäre Psychiatrie, 320 323 2021 Somosa und TARPSY-Basispreis 326 2022 tarifsuisse 330 ab 2023 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

4. reha at home Ambulante Rehabilitation ab 2021 und CSS zuhause, Fallpauschalen befristet2 nach Schweregrad des Regierungsrates des Kantons Zürich Orthopädie, Traumatologie, Viszerale, Innere einfach bisher 2 735.35 Sammelbeschluss April 2021)

mittel keine 6 793.80 Pauschalen schwer 11 572.25 Neurologie einfach bisher 4 235.35 mittel keine 7 513.80 Pauschalen schwer 12 652.25 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. IPW, PUK, Clienia Suchttherapie, Substitutionsbehandlung, Verschiedene 110 ab 2010, Schlössli und tarifsuisse Wochenpauschalen ohne Substanz Pauschalen ab 2021 oder TARMED3 für Assura Basis SA

6. ARUD und HSK Suchttherapie, verschiedene Pauschalen ab 1. Juli 2020 Arztpauschale Verschiedene 115 Pauschalen Abgabepauschale für Methadon oder zuge­ Verschiedene 7 lassene Medikamente – ohne Substanz Pauschalen Abgabepauschale für Heroingestützte Verschiedene 19 Behandlung – ohne Substanz Pauschalen

7. GUD und tarifsuisse Suchttherapie, Wochenpauschale ab 2021 ohne Substanz – 2 – Heroingestützte Behandlung 336 255 (Diaphin-Therapie) Substitutionsbehandlung Verschiedene 115 Pauschalen4

8. GUD und CSS Suchttherapie, Wochenpauschale ab 2021 ohne Substanz Heroingestützte Behandlung 336 255 Diaphin-Therapie) Substitutionsbehandlung Verschiedene 115 Pauschalen4

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

9. USZ und HSK Ambulante molekularpathologische Unter­ bisher keine 4 450.85 ab 2020 suchungen, NGS grosses Genpanel Pauschale 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Ab 1. Januar 2021 bis zum Erreichen von 150 Versicherten oder bis zum 31. Dezember 2022.

3 IPW und PUK: Fr. 160, Clienia: Vergütung gemäss TARMED, Assura: Fr. 145.

4 Lifeline/Crossline: Fr. 95, Kanonengasse: Fr. 110.

Legende: ARUD Arud Zentrum für Suchtmedizin PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Assura Assura Basis SA reha at home reha at home AG Clienia Schlössli Clienia Schlössli AG Sanatorium Kilchberg Sanatorium Kilchberg AG CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht Versicherer von 1.0 pro Tag IPW Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland USZ Universitätsspital Zürich NGS Next Generation Sequencing

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für des- sen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als ange- messen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit Tarifverträge eingereicht wurden, bei denen gegenüber den bisherigen Verträgen tiefere Tarife verhandelt wur- den, wurde die Preisüberwachung nicht angehört (Tarifverträge Nrn. 1 und 2). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer be- reits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) ange- hört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfeh- lung eingeholt (Tarifvertrag Nr. 3). Bei den Tarifverträgen Nrn. 4 bis 9 hat die Preisüberwachung auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorgani- sation, der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen als auch prosalute.ch haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kos- ten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – Zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessens- spielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbrin- gung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für am- bulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpart- ner in einem tariflosen Zustand. Der Tarifvertrag Nr. 1 sieht deshalb vor- sorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 2, 3, 5, 6, 7 und 8 hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr ver- rechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die

Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/ 2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung des er- wähnten Tarifvertrags – samt der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendma- chung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten un- präjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife; entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festset- zung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen. Der Tarifvertrag Nr. 4 betrifft ein befristetes Pilotprojekt, weshalb nach Auslaufen des Vertrages keine Regelung erforderlich ist. Betreffend Tarifvertrag Nr. 9 kommt nach Auslaufen des Vertrages der entsprechende Einzelleistungstarif (TARMED) zur Anwendung, wes- halb keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte psy- chiatrische Leistungen sind vom Budget 2021 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2021–2024 abgedeckt und führen zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Sanatorium Kilchberg AG, der Clienia Schlössli AG einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG anderseits betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2021.

2. Vertrag zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Basispreis für statio- näre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2021.

3. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und der tarifsuisse ag betreffend stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2021.

4. Vertrag zwischen der reha at home ag und der CSS Kranken-Versiche- rung AG betreffend Vergütung für die ambulante Rehabilitation zu- hause vom 1. Januar 2021 bis zum Erreichen von 150 behandelten Ver- sicherten, längstens bis 31. Dezember 2022.

5. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Clienia Schlössli AG einerseits und der tarifsuisse ag anderseits betreffend Vergütung der ambulanten substitutionsgestützten Behandlung opiat- abhängiger Patienten ab 1. Januar 2010 bzw. für Versicherte der Assura Basis SA ab 1. Januar 2021.

6. Vertrag zwischen Arud Zentrum für Suchtmedizin und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung der ambulanten metha- don- und heroingestützten Behandlung ab 1. Juli 2020.

7. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung der ambulanten methadon- und heroingestützten Behandlung ab 1. Januar 2021.

8. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG betreffend Vergütung der ambulanten methadon- und heroingestützten Behandlung ab 1. Ja- nuar 2021.

9. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend Vergütung der ambulant durchgeführ- ten molekularpathologischen Untersuchungen Testverfahren Foun- dation One ab 1. Januar 2020. II. Die in Dispositiv I Ziff. 2, 3, 5, 6, 7 und 8 genehmigten Tarifver- träge – samt der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer, genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme pro- visorisch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwi- schen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Berech- tigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – Arud Zentrum für Suchtmedizin, Schützengasse 31, 8001 Zürich – Clienia Privatklinik Schlössli, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Eggbühlstrasse 23, 8050 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Modellstation SOMOSA, Zum Park 20, 8404 Winterthur – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach, 8032 Zürich – reha at home ag, Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich – Sanatorium Kilchberg, Alte Landstrasse 70, 8802 Kilchberg – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli