Krankenversicherung, Sammelbeschluss April 2019, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken in Franken

1. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9780 9780 2018 Balgrist und tarifsuisse Basisfallwert bis

2. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9855 9855 ab 2019 Balgrist und HSK Basisfallwert A. Ausgangslage

3. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9780 9780 ab 2018 Auszug aus dem Protokoll Balgrist und CSS Basisfallwert 415. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

4. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 2480 480 2019 Sitzung vom 24. April 2019

Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis, und tarifsuisse Kinderspital Zürich

5. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 2480 470 2019 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis, und HSK Kinderspital Zürich

6. Kantonsspital Winterthur Stationäre Psychiatrie, 2688 685 ab 2019 des Regierungsrates des Kantons Zürich und HSK TARPSY-Basispreis

7. Kantonsspital Winterthur Stationäre Psychiatrie, 2688 685 ab 2019 und CSS TARPSY-Basispreis Sammelbeschluss April 2019)

8. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 310 ab 2019 und tarifsuisse TARPSY-Basispreis

9. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 320 2019 und HSK TARPSY-Basispreis

10. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 320 ab 2019 und CSS TARPSY-Basispreis den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

11. Spital Affoltern und HSK Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3703 685 2018 675 ab 2019

12. Spital Affoltern und CSS Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3703 661 2018 635 ab 2019

13. Forel Klinik AG Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3524 540 2018 und tarifsuisse

14. GUD und tarifsuisse Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis, 3643 660 ab 2018 Suchtbehandlung Frankental

15. Universitätsspital Zürich TARMED, Taxpunktwert 0.89 0.89 ab 2019 und HSK

16. Rega und HSK Medizinisch notwendige Transporte 4Zahlreiche Tarife 4Zahlreiche Tarife ab 1. Juli 2013 und Rettungen, Pauschalen 17 Forel Klinik AG und CSS Tagesklinik Erwachsenenpsychiatrie ab 1. Juli 2018 Tagespauschale 190 190 Halbtagespauschale – 133 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2019 (RRB Nr. 1218/2018).

3 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017).

4 Tarife nicht vergleichbar, da andere Tarifstruktur.

Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Züricht TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY-Basispreis TARPSY Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag Rega Schweizerische Rettungsflugwacht

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für des- sen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemes- sen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz, SR 942.20). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versiche- rers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzli- che Empfehlung eingeholt. Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019 des Kantonsspitals Winterthur (Tarifver- träge Nrn. 6 und 7) sowie ab 1. Januar 2018 des Spitals Affoltern (Tarif- verträge Nrn. 11 und 12) und der Suchtbehandlung Frankental (Tarifver- trag Nr. 14) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 28. Ja- nuar 2019, 20. Februar 2019 und 12. November 2018 einen Basispreis von höchstens Fr. 639 (Kantonsspital Winterthur), Fr. 636 für 2018 und Fr. 639 ab 2019 (Spital Affoltern) bzw. Fr. 636 (Suchtbehandlung Frankental). Diesen Empfehlungen kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preisüberwachung hat 41 von insgesamt 75 Psychiatrieklini- ken in der Schweiz einem Benchmarking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Perzentils zuzüglich einer Toleranzmarge von 10% fest- gelegt. Die von der Preisüberwachung verwendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar; selbst die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstellend seien. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung ausschliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskosten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht genügend Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskos- tenbasis den Anreiz, die Aufenthaltsdauern zu verlängern, was abzuleh- nen ist.

Die Preisüberwachung hat bei den übrigen Tarifverträgen, bei denen sie angehört worden und eine Preiserhöhung vorgesehen ist, auf Stellung- nahme verzichtet.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs be- wegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspiel- raums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Ent- schädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung für Tarifvertrag Nr. 13 Mit der Genehmigung des Tarifvertrags zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag (Tarifvertrag Nr. 13) fällt der mit RRB Nr. 1190/ 2017 erlassene vorsorgliche Tarif dahin. Zudem ist der vorliegend zu ge- nehmigende Tarifvertrag bis zum 31. Dezember 2018 befristet. Entspre- chend könnten ab Genehmigung dieses Tarifvertrags die 2019 erbrach- ten stationären Leistungen der Forel Klinik AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr fakturiert werden. Damit könnte allenfalls eine geordnete Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101) nicht mehr sichergestellt sein. Um dies zu vermeiden, ist die Weitergeltung des Tarifvertrags Nr. 13 – samt Basispreis von Fr. 540 – ab 1. Januar 2019 provisorisch festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdif- ferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzube- halten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorlie- gen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern der Vertragsverhandlungen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die finanziellen Auswirkungen der vorliegend zu genehmigenden Ta- rife sind sowohl vom Budget 2019 (Leistungsgruppen Nrn. 6300, Somati- sche Akutversorgung und Rehabilitation, und 6400, Psychiatrische Ver- sorgung) als auch vom KEF 2019–2022 abgedeckt. Die vereinbarten Ta- rife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung (provisorischer Tarif Forel Klinik) Mit der Genehmigung des Tarifvertrags zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag (Tarifvertrag Nr. 13) fällt für diese Parteien der mit RRB Nr. 1190/2017 provisorisch festgesetzte Tarif dahin. Weil der ge- nannte Tarifvertrag bis 31. Dezember 2018 befristet ist, können ab dessen Genehmigung die 2019 erbrachten stationären Leistungen der Forel Kli- nik AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr abgerechnet werden. Im Interesse einer geordneten stationären Ver-

sorgung (mit entsprechender Fakturierung der Leistungen) ist deshalb dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden – gegen den gemäss Erwägung D provisorisch festgesetzten Tarif – die aufschieben- de Wirkung zu entziehen.

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der tarifsuisse ag betreffend Basisfallwert für akutsomatische stationäre Leistungen nach SwissDRG vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2020.

2. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend Basisfallwert für akutsomatische stationäre Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2019.

3. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Basisfallwert für akutsomatische stationäre Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2018.

4. Vertrag zwischen dem Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der tarifsuisse ag betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY des Kinderspitals Zürich vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019.

5. Vertrag zwischen dem Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Basispreis für sta- tionäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY des Kinderspitals Zürich vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019.

6. Vertrag zwischen dem Kantonsspital Winterthur und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend Basispreis für stationäre psychi- atrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019.

7. Vertrag zwischen dem Kantonsspital Winterthur und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Basispreis für stationäre psychiat- rische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019.

8. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und der tarifsuisse ag betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019.

9. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatri- sche Leistungen nach TARPSY vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019.

10. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Basispreis für stationäre psychia- trische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019.

11. Vertrag zwischen dem Spital Affoltern und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistun- gen nach TARPSY ab 1. Januar 2018.

12. Vertrag zwischen dem Spital Affoltern und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leis- tungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018.

13. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag betref- fend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen nach TAR- PSY vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018.

14. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (für die Suchtbehandlung Frankental) und der tarifsuisse ag betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018.

15. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend TARMED-Taxpunktwert ab 1. Ja- nuar 2019.

16. Vertrag zwischen der Schweizerischen Rettungsflugwacht Rega und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Pauschalen für me- dizinisch notwendige Transporte und Rettungen ab 1. Juli 2013.

17. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Tages- und Halbtagespauschalen für Leis- tungen der Tagesklinik Erwachsenenpsychiatrie ab 1. Juli 2018. II. Der in Dispositiv I Ziff. 13 genehmigte Tarifvertrag zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag – samt Basispreis von Fr. 540 für Leistungen nach TARPSY – gilt mit Wirkung ab 1. Januar 2019 für die Dauer eines Tarifgenehmigungs- oder -festsetzungsverfahrens im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter. III. Betreffend den in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Basis- preis bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Basispreis durch die Berechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen Dispositiv II wird die aufschiebende Wirkung entzogen. VI. Dispositiv I–V werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VII. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6005 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Forel Klinik AG, Islikonerstrasse 5, 8548 Ellikon an der Thur – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Postfach 325, 8021 Zürich – Kantonsspital Winterthur, Postfach 834, 8401 Winterthur – Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – Modellstation SOMOSA, Zum Park 20, 8404 Winterthur – Schweizerische Rettungsflugwacht Rega, Rega-Center, 8058 Zürich – Spital Affoltern, Sonnenbergstrasse 27, 8910 Affoltern am Albis – Suchtbehandlung Frankental, Frankentalstrasse 55, 8049 Zürich – tarifsuisse ag, Postfach 2367, 8021 Zürich – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli