10.2005.292

Lesioni a seguito di intervento medico; informazione al paziente; consenso del paziente; operazione non sperimentata; esperienza del medico

15 marzo 2007Italiano96 min

Source ti.ch

Fatti

avvenuti nelle riferite circostanze di tempo e di luogo;

reati

previsti dagli art. 123 cifra 1 e 125 cpv. 2 CP, in relazione con l’art. 18 CP”;

sospeso il dibattimento alle

ore 16.45 e ripreso giovedì 15 marzo 2007 alle ore 08.45;

proceduto all’interrogatorio

dell’accusato;

sentito il

Procuratore pubblico, il quale chiede la conferma dei capi d’accusa. In merito

alla pena chiede la condanna a una pena pecuniaria di 20 aliquote, sospesa condizionalmente

per due anni, rimettendosi al Giudice per la determinazione dell’aliquota,

oltre ad una multa di fr. 3'000.— e al pagamento delle tasse e delle spese.

sentiti i

patrocinatori della parte civile, i quali postulano la conferma del decreto

d’accusa nonché che l’accusato sia condannato a pagare alla parte civile fr.

41'265.-- a titolo di ripetibili;

sentito il

difensore, il quale chiede l’assoluzione da ogni capo d’accusa;

sentito per ultimo

l'accusato;

posti a giudizio i

seguenti quesiti:

1. E’ ACCU 1

autore colpevole, come al decreto d’accusa, di:

1.1. lesioni

semplici intenzionali?

1.1.1. lesioni

semplici colpose?

1.2. lesioni

gravi colpose?

2. In caso di

risposta affermativa quale deve essere la pena?

3. Può

beneficiare della sospensione condizionale della pena e, se sì, per quale

periodo di prova?

4. L'eventuale

condanna va iscritta a casellario giudiziale e, se sì, quando e a quali

condizioni potrà avvenire la cancellazione?

5. Devono

essere riconosciute le pretese della parte civile e, se sì, in quale misura?

6. A chi

vanno caricate le tasse e le spese?

Letti ed esaminati gli atti;

preso atto che in data

16/20 marzo 2007 il Procuratore Pubblico rispettivamente in data 20/21 marzo

2007 la parte civile, per il tramite del proprio difensore, hanno inoltrato

tempestiva dichiarazione di ricorso a norma dell’art. 289 cpv. 1 CPP, chiedendo

contestualmente la motivazione scritta;

da qui le

presenti motivazioni;

considerato in fatto e

in diritto,

1. D’entrata

appare opportuno consacrare qualche paragrafo ad un profilo descrittivo delle

persone che, in un modo o nell’altro, possono essere definite protagoniste

della fattispecie in esame.

1.1. Il dott. ACCU

1 ha narrato di essere nato ad __________, nell’allora dove è rimasto per i

suoi primi 21 anni di vita. avviata la sua formazione di medico a __________,

ove si è laureato, egli ha potuto rivedere la propria famiglia solo nel 1989.

Durante i

suoi studi l’accusato ha trascorso un anno di formazione anche in S e in Su__________.

Dal 1994

ad inizio 2000 egli si è formato come radiologo presso diversi ospedali

svizzeri, specializzandosi poi in radiologia intervenzionista. In seguito, per

circa un anno, il dott. ACCU 1 ha lavorato come “fellow” in radiologia intervenzionistica.

Rientrato

in Svizzera il medico è stato per tre anni, dal gennaio 2001 a fine 2003,

caposervizio di radiologia intervenzionistica all’ospedale di L__________,

dipartimento definito “Center of Excellence” dalla J__________ AG. Il direttore

R__________ ha puntualizzato che, professionalmente parlando, il dott. ACCU 1

non è stato coinvolto in nessun “problema” (al di fuori di quello qui in

giudizio) e di mai aver ricevuto reclami di sorta sul suo operato. Il rapporto

di lavoro si è interrotto di comune accordo. Il direttor R__________ ha

spiegato che per l’impossibilità di sostituire il dott. ACCU 1 con un cittadino

svizzero, poiché non ve n’erano a disposizione con pari qualifiche, l’istituto

ha dovuto far capo ad uno specialista di nazionalità olandese.

Dal

profilo personale egli è celibe e convive con una donna nella sua abitazione;

da una precedente relazione ha un figlio minorenne.

1.2. La parte

civile, CIVI 1, coniugato, terminate le scuole commerciali, ha saputo farsi

valere nel campo professionale __________. Ora pensionato e al beneficio di una

rendita AI.

relativamente brevi momenti in cui CIVI 1 è rimasto in aula, interrogato per

un’oretta abbondante, sono bastati per intravvedere in lui una persona dal

carattere marcato e carismatico, abituata a circondarsi di più persone e che

non presenta remore nel “dire la sua”.

Durante

gli interventi medici da lui subìti CIVI 1 ha chiamato ad assisterlo il proprio

medico di fiducia, dott. N__________, definito “un amico”;

all’intervento ambulatoriale del 6 aprile 2001 davanti al dott. ACCU 1 si sono

presentati il citato medico nonché la dott.ssa J__________, i quali, come più

avanti si dirà, già si erano adoperati personalmente nei colloqui informativi

con l’accusato. Se è vero che ciò può essere ricondotto all’ansia, non certo

celata, di fronte all’intervento, più persone hanno notato tale accompagnamento

come fatto insolito, per non dire unico.

dibattimento, durato, come previsto, tre giorni, CIVI 1 ha potuto contare su

due patrocinatori.

1.3. Ad un breve

accenno non sfuggono, in questo considerando iniziale, i due medici-amici della

parte civile.

Da un lato

il dott. N__________, specializzato in medicina interna e malattie reumatiche, con

studio in proprio e, almeno al momento dei fatti, “attivo come uno dei

medici responsabili presso la C__________ e accreditato come medico e

consulente presso la C__________” (doc. 3.4.). Dal 1991 ha in cura il

paziente CIVI 1.

Dall’altro

la dott.ssa J__________, medico anestesista dal 1990, la quale davanti al

magistrato inquirente ha dichiarato di aver conosciuto la parte civile in

occasione del suo intervento all’anca, di cui si dirà poco oltre. In tutti gli

interventi medici che seguirono, la dott.ssa J__________ fu sempre

l’anestesista “personale” di CIVI 1.

2. CIVI

1 ha dovuto sottoporsi in più occasioni ad interventi medici.

Il dott. N__________

ha indicato che nel 1987 egli aveva subito interventi ortopedici “all’anca e

all’omero” a seguito di un incidente. Tecnicamente parlando trattavasi di “intervento

di artroprotesi di anca destra a seguito di intervento di pregressa osteosintesi

per frattura del colle femore destro, con necrosi della testa del femore e coxartrosi

secondaria” (doc. 4.4., pag. 9).

Nella

primavera del 1998 il dott. M__________, chirurgo FMH, aveva poi diagnosticato

alla parte civile la presenza di un “aneurisma dell’aorta addominale infrarenale

con piccolo aneurisma dell’arteria iliaca comune destra, subito prima della

biforcazione”.

Poco dopo,

il 4 aprile 1998, per curare tale aneurisma, CIVI 1 si era sottoposto ad un

intervento di posa di macrostent per via percutanea, del tutto nuovo in Ticino,

preferendo il paziente, come detto dal dott. N__________ in aula, “sottoporsi

ad un intervento moderno, più veloce che ad uno classico”; tramite ricerca

nella letteratura medica e acquisendo informazioni si era giunti allo

specialista tedesco dott. Bl__________, il quale secondo il dott. N__________,

che ha tenuto a dire di essersi pronunciato con prudenza, aveva eseguito sino a

quel momento una decina di interventi di endoprotesi.

Il dott.

Bl__________, definito in querela “autorità nel campo del trattamento endoluminale

di tale patologia” ha indicato in CIVI 1 “un buon candidato per questo

trattamento”; l’operazione, con inserzione di una protesi (“stent infrarenale”)

sotto l’origine delle arterie renali si è svolta senza complicazioni (all. 1

alla querela).

Nel marzo

2001, nell’ambito di un regolare controllo della protesi aortica, oltre che

della patologia vascolare in generale è stata osservata attorno allo “stent” la

formazione di un endoleak tipo II, già peraltro evidenziata, stando al referto

12.4.2001 redatto dall’accusato, nell’indagine TAC nel 1999 (all. 2 alla

querela).

L’endoleak

di tipo II è definito come una persistenza di flusso ematico nello spazio

compreso fra l’endoprotesi e la parete aortica; tale persistenza può condurre

all’espansione dell’aneurisma con conseguenze importanti. Tale problema pertocca

statisticamente circa il 20 % di coloro che sono stati sottoposti alla posa di

un’endoprotesi.

CIVI 1 in

aula ha asserito di aver considerato la possibilità di “rischiare” a non

intervenire, ma che “le prescrizioni mediche mi dicevano di operare vista

l’entità” dell’aneurisma. Il dott. ACCU 1 ha confermato che il diametro

dell’aneurisma era di 5.8 cm (cfr. TAC 21.3.2001 e doc. 4.4., pag. 11),

allorquando una dimensione di 5.7 cm significa a suo avviso necessità di

intervento, poiché altrimenti v’è il sensibile rischio “che entro tre anni

l’aneurisma scoppi con una probabilità altissima di morte”.

Non giova

qui attardarsi oltre in indicazioni tecniche, atteso che nei considerandi che

seguono verranno ripresi i dettagli della problematica medica e dell’intervento

che ne è seguito.

3. Il dott.

responsabile del reparto radiologia dell’Ospedale, consigliò a CIVI 1,

attraverso il suo medico di fiducia dott. N__________, di rivolgersi al dott. ACCU

1, specialista “in casa” da un paio di mesi quale caposervizio del reparto di

radiologia intervenzionistica.

Allacciati

i contatti al fine di trovare la migliore soluzione medica al problema, con il

dottor ACCU 1 si svolsero nello spazio di pochi giorni tre incontri, durati

circa un’ora l’uno: il primo, in ospedale, alla presenza del dott. N__________

e della dott.ssa J__________ (senza CIVI 1), il secondo, con CIVI 1, il dott. N__________

e la dott.ssa J__________ e infine, l’ultimo con CIVI 1 e la dott.ssa J__________.

A tali

incontri, come confermato in aula dalla parte civile, la quale ha sottolineato

che il tema di discussione è sempre stato il solo intervento, i medici

parlavano fra di loro in tedesco, atteso che lo specialista era giunto in

Ticino da tre mesi scarsi e non aveva ancora sufficiente dimestichezza con la

lingua italiana.

In quelle

occasioni si parlò delle possibilità d’intervento che si prospettavano nonché

di quello che fra questi sembrava il più indicato, e meglio l’embolizzazione

dell’endoleak, mirando all’otturazione della sacca come tale (impedendole così

di ingrossarsi ulteriormente) e dei vasi in entrata e in uscita nei tratti

terminali.

Come si

vedrà l’accusa fonda uno dei propri pilastri accusatori su quanto (non) detto

nel corso di tali incontri, ritenendo che il medico abbia fallito nei propri

doveri di informazione al paziente. Da lì il mancato consenso informato

all’intervento.

4. L’intervento

si è svolto il 6 aprile 2001 presso lo studio del dott. ACCU 1 all’Ospedale di

L__________: oltre al medico operatore e al paziente, erano presenti i due

tecnici in radiologia, C__________ e D__________, e i due medici dott. N__________

e dott.ssa J__________.

4.1. Gli atti

formanti l’incarto e il dibattimento hanno consegnato al giudice un CIVI 1

autodefinitosi “più ansioso degli altri nei confronti degli interventi

medici”.

Tale stato

d’animo era stato rilevato anche dall’accusato, il quale ha avuto modo di

sottolineare che “CIVI 1 era un paziente chiaramente ansioso, molto

preoccupato per la sua salute e per il rischio persistente di una rottura

dell’aneurisma dovuto all’endoleak di cui soffriva” (doc. 2.1.).

Parimenti

riferiscono sia il dott. N__________ (doc. 3.4.: “CIVI 1 (...) mi chiese di

essere presente a tutto l’intervento perché nutriva una forte ansia rispetto agli

atti medici che lo concernono. Questa sua ansia, benché comprensibile, è da

ritenersi superiore alla media degli altri pazienti”) che la dott.ssa J__________

(doc. 3.3.: “CIVI 1 mi chiese ancora alcune volte se poteva stare

tranquillo: devo dire che queste sue preoccupazioni erano per lui normali, in

generale affrontava con particolare ansia gli interventi chirurgici sulla sua

persona” e, poi: “CIVI 1 si è presentato all’intervento dopo aver

ingerito un calmante che usava abitualmente”).

Anche i

tecnici in radiologia C__________ e D__________ erano stati avvisati “che si

trattava di una persona un po’ particolare, ovvero un po’ ansiosa” (doc.

3.7), avendo modo poi di constatarlo direttamente.

Assai

atipica la presenza, per un intervento ambulatoriale, dei dott. N__________ e J__________:

essi erano lì su richiesta di CIVI 1, a dire di questi “come amici”. Sia

l’accusato che D__________ (doc. 3.7) hanno precisato che i due si erano posti

accanto, in tutta prossimità, del paziente, uno a destra e uno a sinistra, a

tratti “tenendolo”.

4.2. ACCU 1 ha

spiegato al giudice che l’intervento si compone innanzitutto, temporalmente in

modo rilevante, di una fase diagnostica, ove con l’ausilio della fluoroscopia e

di un mezzo di contrasto si evidenziano i vasi sanguigni più nel dettaglio di

quanto possa fare tanto la risonanza magnetica che la TAC. Una volta

determinata la “mappa” vascolare del paziente si decide come intervenire e

quale mezzo embolizzante si rivela più adatto allo scopo.

Così ha

descritto l’accusato davanti al magistrato inquirente quanto accaduto quel

giorno (doc. 2.2.): “come d’abitudine il paziente è stato collocato in

posizione supina sul tavolo della sala angiografica. I due tecnici anzi uno dei

due tecnici, non ricordo quale hanno preparato i due inguini di CIVI 1 con una

soluzione asettica e coperto il paziente con teli sterili. In effetti si sapeva

che l’embolizzazione sarebbe avvenuta attraverso accesso bilaterali alle

inguini. Durante questa fase è possibile che io non sia stato sempre presente,

a volte mi accontento di entrare a vedere se tutto è apposto per poi

ripresentarmi quando devo effettuare l’intervento vero e proprio. Quando entrai

nella sala, fui sorpreso di constatare che CIVI 1 era sostenuto alle braccia

dai due medici che lo avevano accompagnato ovvero il dott. N__________ e la dott.ssa

J__________. Si è trattato di una situazione abbastanza eccezionale dal momento

che di solito il paziente viene fissato al lettino con una cintura. Ho quindi

iniziato con la punzione nell’inguine sinistro, somministrando a CIVI 1 un

anestetico locale: si trattava di Lidocaina. Risultando CIVI 1 ancora sensibile

al dolore ho dovuto procedere con la somministrazione di una seconda Lidocaina

e questo sempre prima di iniziare l’intervento vero e proprio. Oggi non sono

più in grado di dire se ho somministrato due o tre dosi di Lidocaina per

l’inguine sinistro. Non ne sono del tutto certo ma credo che abbiamo usato

soluzioni di Lidocaina al 2% ripartite in due fiale di 5 ml. In totale quindi

per l’inguine sinistro sono state utilizzate 4 fiale di Lidocaina a 5 ml l’una.

Potrebbe anche darsi che abbiamo utilizzato una soluzione di Lidocaina all’1%.

Queste soluzioni vengono preparate da uno dei due tecnici di cui parlavo prima.

Dopo aver somministrato l’anestetico ho eseguito la punzione dell’arteria

femorale in corrispondenza dell’inguine sinistro. Attraverso l’ago, utilizzato

per la punzione, è stata poi inserita una guida che è stata avanzata fino

all’aorta addominale. A questo punto ho ritirato l’ago rimanendo vice versa

posizionata la guida. Ho quindi inserito l’introduttore di 4 french che

consentiva poi l’applicazione degli altri strumenti. Di seguito ho posizionato

un catetere Pigtail che ho posizionato all’altezza dell’aorta addominale:

attraverso questo catetere abbiamo iniziato la fase diagnostica somministrando

un mezzo di contrasto con una macchina speciale, ovvero con una siringa

automatizzata. Quando il tecnico schiaccia il bottone per l’esecuzione

dell’angiografia, la macchina automaticamente inietta una predeterminata

quantità di sostanza di contrasto. Non ricordo il nome del mezzo di contrasto

utilizzato a suo tempo; i tecnici annotano il nome del mezzo di contrasto e la

quantità utilizzata. Questa angiografia serve a chiarire e precisare

ulteriormente attraverso una successione di queste angiografie (in posizioni

sempre più selettive) come viene alimentato il sacco aneurismatico. Le

angiografie prodotte agli atti (di cui mi viene data ora la possibilità di

essere riesaminate) risultano, per quanto riguarda le prime 4 serie (cartella

blu), afferenti le fasi preliminari diagnostiche. Per quanto riguarda la quinta

serie (lastra) si tratta di riprese effettuate dopo embolizzazione per

documentare il risultato. La terza immagine in alto a destra (ore 10.18.59)

mostra che, dopo il ritiro del catetere e dopo il risultato definitivo come

visualizzato nelle prime due immagini (ore 10.12.46) che la configurazione

dell’embolizzante nell’endoleak è cambiata e che una parte è fuoriuscita dal endoleak

attraverso i rami lombari verso la periferia. Si può pure notare che il mezzo embolizzante

ancora visibile nelle due arterie lombari di cui alle immagine ore 10.12.46 è defluito

verso l’endoleak da cui poi una parte è fuoriuscita attraverso altri rami

lombari in periferia. Osservo che in condizioni normali la miscela embolizzante

e sostanza di contrasto è visibile e documentabile, se fatta bene, ancora dopo

anni. Rilevo infine che dalle prime due immagini della serie 5 (ore 10.12.46)

si nota che le arterie, rispettivamente l’endoleak è stato chiuso in modo

adeguato e che, di conseguenza il catetere doveva essere stato collocato in

posizione corretta. Si nota pure che sono stati salvati i rami prossimali in

partenza dall’arteria iliolombare (immagine ore 10.12.46).

Tornando

a quello che stavo descrivendo più sopra, ricordo che una volta trovata la

posizione superselettiva nell’arteria iliolombare di sinistra, dopo aver confermato

ancora una volta la posizione di M.D.C., ho preparato la miscela embolizzante.

Qui devo ricordare ancora come CIVI 1 si era lamentato, manifestando forti

dolori dopo che io gli avevo iniettato l’ultima quantità di mezzo di contrasto

ancora nella fase diagnostica in posizione superselettiva, quindi prima ancora

di iniziare la somministrazione della miscela embolizzante. È vero che più la

posizione è selettiva, più provoca dolore la sostanza di contrasto e qui

intendo la sostanza utilizzata preliminarmente in funzione diagnostica. Per me

comunque il comportamento di CIVI 1 risultava sorprendente dal momento che non

avevo mai assistito a delle manifestazioni tanto pronunciate di dolore da parte

di un mio paziente. Io poi ho cercato di tranquillizzare il paziente e così

hanno fatto i medici che lo accompagnavano. CIVI 1 aveva manifestato la volontà

di non continuare nell’intervento, ma poi noi medici lo convincemmo a

continuare. Io spiegai che la somministrazione del mezzo di contrasto poteva

provocare dolore, ma che, giunti a questo punto, sarebbe stato peccato

fermarsi. Per la verità non è che io intervenni direttamente su CIVI 1 per

indurlo a continuare, mi rivolsi comunque ai medici spiegando qual’era

l’interesse a non interrompere a quel punto l’intervento. Devo dire che non

ricordo le mie parole precise anche perché con la dott.ssa J__________ mi

esprimevo in tedesco, ritengo tuttavia che la sostanza di quanto da me riferito

corrisponde a quanto ho appena detto. Preciso comunque che gli altri due medici,

dopo aver tranquillizzato CIVI 1 mi hanno fatto capire che potevo continuare.

Ripeto comunque ancora una volta che io avevo offerto loro la possibilità di

interrompere. Ciò premesso ho quindi proceduto con la somministrazione del

mezzo embolizzante mischiato al Lipiodol e dopo, evidentemente, aver riempito

il catetere con la sostanza glucosata. Osservo che il Lipiodol serve per

seguire l’effetto dell’embolizzazione e meglio l’effetto dell’embolizzante

sullo schermo della fluoroscopia. Io con questo sistema posso seguire in modo

continuo l’evolversi dell’intervento”.

In sè l’intervento,

per il fine prefissato, cioè l’embolizzazione dell’endoleak, riuscì; in altre

parole, la sacca è stata completamente chiusa, evitando che il paziente potesse

patire conseguenze gravi a seguito del suo ingrossamento, a tutt’oggi, come

riferito di persona da CIVI 1, definitivamente arrestatosi.

4.3. Nella prima

serata del giorno dell’intervento il neurologo dott. T__________ constatò una

crisi prossimale e una paresi grave distale della gamba destra oltre ad un

disturbo di sensibilità soprattutto sul nervo femorale.

Nel suo

referto (“riassunto degenza”) redatto il 23.4.2001 (all. 3 alla querela), si

legge a pag. 2: “La TAC (...) dà elementi in favore di una sofferenza ischemica

a livello dei plessi lombari. Proprio nella regione dei plessi lombari vi sono

infatti dei piccoli punti di accumulo di prodotto di embolizzazione. Nonostante

questo il dr. ACCU 1 è sorpreso dalla persistente paresi in quanto il prodotto

di embolizzazione non sarebbe abbastanza fine da chiudere le piccole arterie e

i capillari e in principio restano aperte sufficienti anastomosi per impedire

una ischemia grave dei plessi”. In aula il dott. T__________ ha spiegato

che il paziente è stato dimesso in uno stato più o meno invariato rispetto alla

sera del 6 aprile.

Dopo

l’intervento il dott. ACCU 1 ha visitato in più occasioni il paziente, sino

quando questi non si è trasferito a G__________ e ha preferito non avere più

contatti con il medico (cfr. verbale d’interrogatorio S__________, doc. 3.5).

CIVI 1 al

dibattimento ha descritto come “un’odissea” i quattro mesi di degenza a

G__________ che hanno fatto seguito all’operazione durante i quali non riusciva

“a muovere nulla”.

Egli ha

indicato di avere oggi riacquistato l’uso della gamba sinistra, pur rimasta “non

innervata” e di spostarsi di regola con il girello o le stampelle: “una

menata”. La gamba destra per contro ha denotato miglioramenti solo minimi.

situazione attuale, “definitiva” e “non migliorabile” è ben

descritta nel rapporto 4 febbraio 2007 del dott. T__________, da cui si

estrapola il seguente passaggio: “Il paziente ha un handicap importante, non

potendo estendere completamente il ginocchio, potendo camminare solo con l’uso

della stecca di Heidelberg al piede ds, una stampella tenuta con la mano ds e

l’appoggio del braccio sin. su una spalla o al collo di un accompagnatore.

Riesce a camminare con 2 stampelle solo per una decina di metri, poi non ce la

fa più. Ha più volte al mese delle manifestazioni elettrizzanti che subentrano

ripetutamente per pochi minuti nella zona compresa tra la regione mediale della

tibia e il ginocchio, più sovente a ds che a sin., mai in modo bilaterale. Ha

una tendenza a crampi alle gambe, soprattutto alla ds, non dichiara deficit di

sensibilità, ma un senso di freddo al piede ds. Il morale è fondamentalmente

basso, deve prendere regolarmente del Seresta”.

5. Nel proprio

decreto d’accusa 10 maggio 2005, cui il dott. ACCU 1 ha interposto tempestiva

opposizione, il Procuratore Pubblico ha ravvisato più reati nell’agire del

medico.

5.1. L’accusa,

poco prima della chiusura dell’istruttoria, ha chiesto, e ottenuto, di

integrare con le risultanze del dibattimento, i capi d’imputazione, che nella

loro versione definitiva, per la posa dei quesiti, sono stati presentati nel

modo seguente (in corsivo le parti aggiunte):

“ 1. lesioni

semplici, subordinatamente lesioni semplici colpose,

per

avere, il 6 aprile 2001, a L__________, intenzionalmente (subordinatamente

per negligenza in relazione all’ottenimento del consenso del paziente)

cagionato un danno al corpo o alla salute di una persona e meglio per avere,

nella sua qualità di medico-radiologo, prospettandosi un intervento inteso a

porre rimedio ad un “Endoleak tipo II” di cui risultava affetto CIVI 1,

omettendo

di informare correttamente, rispettivamente informando in modo inadeguato il

paziente circa la natura e i possibili effetti e complicazioni dell’operazione

e, segnatamente, in merito ad aspetti tali: a) il carattere controverso e

dibattuto in letteratura scientifica del trattamento dell’Endoleak tipo II; b)

la complessità e difficoltà dell’intervento; c) il carattere “nuovo”

dell’intervento da lui proposto con l’impiego della sostanza embolizzante Ethibloc

e, quindi, la scarsa esperienza generale maturata in questo campo; d) la scarsa

esperienza personale per questo specifico intervento (trattamento di Endoleak

tipo II) con l’embolizzante Ethibloc; e) i dolori, anche intensi e diffusi, che

il paziente avrebbe potuto avvertire durante l’intervento; f) l’usuale

associazione all’intervento di fenomeni ischemici transitori; g) il rischio di embolizzazioni

indirette, non volute e imprevedibili contestuali all’intervento;

inoltre, h) proseguendo con l’intervento medico dopo che il paziente aveva

manifestato forti dolori e lasciato intendere di non volere continuare,

eseguito

presso l’Ospedale di L__________ un intervento di embolizzazione transarteriale

percutanea sotto fluoroscopia senza il valido consenso del paziente;

2. lesioni

colpose gravi,

per

avere, nelle circostanze di cui sopra sub. 1, per negligenza, ovvero:

- impiegando

un mezzo embolizzante (Ethibloc) non abbastanza sperimentato per il trattamento

di Endoleak tipo II e, quindi, di incerta portata riguardo i rischi (tempi di

polimerizzazione, difficoltà di controllo e, quindi, sfuggente);

- procedendo

ad una cateterizzazione non abbastanza superselettiva dei soli rami che

contribuivano alla formazione dell’endoleak e/o preparando in modo

inadeguato il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo fluido) e/o attuando

una pressione troppo elevata nell’iniettare il mezzo embolizzante;

ritenuto

che, di conseguenza, Ethibloc e Lipiosol (mezzo di contrasto) si sono propagati

ad altre regioni determinando una embolizzazione diffusa dei rami periferici

delle arterie lombari,

inoltre:

- proseguendo nell’operazione anche dopo che il

paziente, terminata la procedura di embolizzazione dalla parte sinistra, aveva

manifestato forti dolori e non considerando, per imprevidenza colpevole, la

possibilità di una ischemia nervosa,

provocando in tal modo a CIVI 1 una lesione del plesso lombare di

natura ischemica con relative parèsi (e meglio come descritto dal rapporto del

Dott. T__________), cagionato una lesione grave al corpo o alla salute di una

persona;

avvenuti nelle riferite circostanze di tempo e di luogo;

reati

previsti dagli art. 123 cifra 1 e 125 cpv. 2 CP, in relazione con l’art. 18 CP”.

Nella

propria requisitoria il Procuratore Pubblico ne ha chiesto la conferma. In

merito alla pena egli ha postulato la condanna a una pena pecuniaria di 20

aliquote, sospesa condizionalmente per due anni, rimettendosi al giudice per la

determinazione dell’aliquota. In aggiunta ha chiesto la condanna al pagamento

di una multa di fr. 3'000.-- e delle tasse e spese giudiziarie.

5.2. La parte

civile ha chiesto la conferma dei capi d’accusa e che l’accusato venisse

condannato a pagarle un importo di fr. 41'265.-- a titolo di ripetibili.

Parallelamente

alla procedura penale CIVI 1 ha avviato in data 1. marzo 2004 presso la Pretura

una causa civile nei confronti dell’Ente Ospedaliero Cantonale, allora datore

di lavoro dell’accusato e chiamato a rispondere del suo agire ex art. 22

della Legge sulla responsabilità degli enti pubblici. La richiesta civile per

titolo di risarcimento danni e torto morale ammonta a fr. 3'814'343.-- oltre

interessi al 5 % dal 16 giugno 2003. La domanda è integralmente avversata

dall’ente convenuto. A dire delle parti la procedura è sospesa.

5.3. La difesa

ha dal canto suo chiesto il proscioglimento da ogni capo d’accusa, per i motivi

che verranno ripresi per quanto necessario nell’esame dei singoli punti del

decreto del Procuratore Pubblico. In buona sostanza essa ha sostenuto che il

consenso all’intervento era informato rispettivamente che al dott. ACCU 1 non

può essere rimproverato alcun errore medico.

6. Usualmente,

per meglio orientarsi in ambiti tecnicamente complicati, il giudice fa capo al

parere di esperti nel ramo, cui affida il compito di identificare i precetti di

prudenza che si imponevano in una data situazione (DTF 106 IV 264 cons. 1).

Durante

l’istruttoria precedente all’emissione del decreto d’accusa, il Procuratore

Pubblico ha nominato quali periti, a formarne un collegio, tre professori

medici romani: il prof. R__________ , già ordinario di radiologia

all’Università di R__________, e, operanti presso il medesimo istituto, il

prof. B__________ , ordinario di neurologia e il prof. Bo__________ ,

ricercatore di medicina legale.

Sui loro

pareri, redatti complessivamente in tre tempi - la perizia in data 6 agosto

2002 (doc. 4.4.), le delucidazioni sulla perizia 21 marzo 2003 (doc. 4.6.) e le

integrazioni alla perizia 1. luglio 2004 (doc. 4.12) - si è massicciamente

basata l’accusa per redigere il proprio decreto, in particolare per quanto

attiene l’imputazione di lesioni colpose gravi.

Per quanto

riguarda il risultato di una perizia, il giudice, in principio, non è legato ad

esso, ma se intende discostarsene, deve motivare la sua decisione e non può,

senza motivi determinanti, sostituire il suo apprezzamento a quello del perito,

sotto pena di sfociare nell’arbitrio (TF 4P.110/2003 del 26.8.2003). In altri

termini, il giudice può non seguire le conclusioni dell’esperto, allorquando viene

minata la credibilità sua o di quanto da lui sostenuto (cfr. DTF 122 V 160

cons. 1c; 119 Ib 274 cons. 8a). Nel diritto penale in particolare, il giudice

di scosta dall’avviso di un perito giudiziario soltanto in presenza di motivi

validi. L’apprezzamento delle prove e la soluzione giuridiche competono al

giudice. Questi deve esaminare se sulla base degli ulteriori mezzi di prova o

delle allegazioni delle parti sussistano serie obiezioni contro il carattere

concludente delle esposizioni peritali (DTF 118 Ia 146 cons. 1c).

Non è

mancata in questa procedura una notevole produzione di mezzi di prova.

Citati gli

atti documentali, i verbali di audizione davanti al magistrato inquirente e

ogni altra prova facente parte l’incarto va menzionato il parere, in forma

scritta una prima volta il 17 novembre 2002 (doc. 5.1), una seconda il 19

gennaio 2005 (doc. 5.5. e 5.6), del perito di parte, chiamato a mettere in

discussione, spesso a contestare, le opinioni espresse dal collegio dei

professori italiani. Il perito cui si è “affidato” l’accusato è il dott. P__________,

che esercita a Z__________ presso l’Ospedale, di cui è dal 1995 responsabile di

radiologia interventistica, specialista in materia di aneurisma addominale e toracale

(endoleak compreso) avendo, per sua indicazione, impiantato circa 600 endoprotesi

dal 1997 ad oggi.

Anche la

parte civile ha a sua volta fatto capo alle conoscenze di un medico italiano,

il prof. Sc__________, professore ordinario di neuroradiologia, direttore del

Servizio di neuroradiologia dell’Ospedale di M__________ e Preside della

Facoltà di Medicina Ra__________. Il Prof. Sc__________ ha redatto un rapporto

in data 2 aprile 2004 (doc. 7.17).

Detto di

perizie giudiziarie e di parte, più di tutto deve essere rammentato che la

nostra procedura penale è retta dai principi dell’oralità e dell’immediatezza. L’art.

276 cpv. 4 CPP sancisce espressamente che il giudice pronuncia, secondo il suo

libero apprezzamento, in base alle risultanze del dibattimento e degli atti.

Il giudice

deve avere una percezione personale e diretta di quanto sarà a base della

propria decisione, poiché la ricerca della verità materiale non può prescindere

dalla percezione in prima persona, non mediata da terzi o da scritti, della

personalità dell’imputato, dei testimoni e del materiale processuale (Soldini, Attualità dei principi

dell’oralità e dell’immediatezza, in: Rep.

1982, 15). Schultz - nelle sue

“Considerazioni sul principio dell’immediatezza”, in: Rep. 1982, 4 - riassume perfettamente l’importanza di tale

“regola” fondamentale e basilare del diritto processuale penale: “i giudici

vedono con i propri occhi il comportamento di una parte o di un teste quando si

spiega; vedono i suoi gesti, osservano il suo modo di parlare, se la persona

parla senza interruzione, ad alta voce o meno, se ricorda dettagli che anche il

verbale più preciso e particolareggiato non può mai riferire. Si può quindi

affermare che il solo rispetto del principio dell’immediatezza garantisce la

corretta applicazione di un altro principio fondamentale della procedura penale

moderna: il principio della valutazione delle prove”.

V’è quindi

una vera e propria necessità del giudice di apprezzare tutti gli elementi di

prova de visu e de auditu, in presenza e sotto il “controllo”

delle parti interessate.

In tal

senso va sottolineato che il dibattimento, il cui verbale è limitato

all’essenziale in ossequio all’art. 275 CPP e che non riporta le più volte

citate “percezioni” desunte dal giudice, si è svolto su tre giorni, durante i

quali sono stati sentiti tanto l’accusato che la parte civile e, poi, come

testi, i medici dott. T__________, N__________ e J__________, il tecnico in

radiologia D__________ e il direttore dell’Ospedale Ro__________. Infine, nella

giornata centrale, è stata data voce ai periti giudiziari e al dott. P____________________,

uditi anche in “confronto”.

7. Secondo la

giurisprudenza un comportamento è illecito se è contrario ad un dovere legale generale,

sia perché viola un diritto assoluto della parte lesa, sia perché viola

un’ingiunzione o un divieto scritto o non scritto dell’ordine legale destinato

a proteggere il bene giuridico leso (DTF 124 III 301, cons. 5b;

123 II 581, cons. 4c; 122 III 192, cons. 7b; 120 Ib 414, cons. 4a; 119 II 128,

cons. 3; 113 Ib 423, cons. 2).

L’integrità

corporale è un bene protetto da un diritto assoluto (DTF 117 Ib 197 cons. 2a).

Qualsiasi

intervento diretto sul corpo umano ferisce la sua integrità fisica, indipendentemente

dallo scopo e dal modo in cui un simile intervento venga effettuato. Un

intervento del genere concretizza, secondo la sua intensità, la fattispecie

oggettiva delle lesioni personali e delle vie di fatto. Ancorché indicati dal

punto di vista medico e praticati secondo le regole dell’arte, gli interventi

medici realizzano senz’altro gli elementi costitutivi oggettivi di una lesione

personale allorquando ledono l’integrità corporale (DTF 124 IV 258).

L’intervento

medico a scopo terapeutico diventa non punibile se il medico può richiamarsi a

una causa di giustificazione (DTF 99 IV 208). Di regola così sarà il caso in

presenza di consenso al trattamento previsto dichiarato dal paziente capace di

discernimento o dal suo rappresentante legale previa adeguata e sufficiente

informazione (Schultz, op. cit.,

pag. 97). Senza un tale consenso, l’intervento è illecito nel suo insieme anche

se nessuna regola dell’arte viene violata (DTF 113 Ib 423). In altre parole il

medico va esente da colpa se ha agito con il consenso del paziente o sulla base

di circostanze scriminanti.

8. Nel suo

primo punto il decreto d’accusa imputa al dott. ACCU 1 di aver eseguito

l’intervento di embolizzazione “senza il valido consenso del paziente”,

poiché il medico avrebbe omesso “di informare correttamente” rispettivamente

avrebbe informato “in modo inadeguato il paziente circa la natura e i

possibili effetti e complicazioni dell’operazione”. Il Procuratore Pubblico

precisa poi su quali informazioni l’accusato avrebbe omesso la corretta

informazione, o l’avrebbe data in modo inadeguato: il consenso sarebbe mancato

sia prima dell’intervento, sia, di nuovo, durante lo stesso.

Dal

profilo legislativo cantonale l’art. 6 cpv. 1 Lsan indica che il medico “è

tenuto ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili

rischi nonché su eventuali trattamenti alternativi scientificamente

riconosciuti. L’informazione deve essere data in modo chiaro ed accessibile al

paziente e tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della

sua personalità”.

L’art. 7

cpv. 1 Lsan sancisce espressamente che il consenso del paziente è necessario

per qualsiasi prestazione sanitaria propostagli.

generale la giurisprudenza ha sancito che il medico, di principio, ha l’obbligo

di informare il suo paziente sulla natura e sui rischi dei trattamenti che

intende applicare, a meno che non si tratti di atti correnti, senza particolare

pericolo e che non comportano una lesione definitiva o durevole all’integrità

corporale. Il paziente deve essere sufficientemente informato sull’intervento o

il trattamento considerato per potervi consentire in piena conoscenza.

L’informazione che gli è data non deve tuttavia suscitare nel paziente uno

stato di apprensione pregiudizievole alla sua salute (DTF 108 II 59, cons. 2; 105

Considerandi

II 287 seg.).

L’obbligo

di informare il paziente prima di intraprendere un intervento medico è

strettamente legato al suo diritto all’autodeterminazione.

effetti, lo scopo dell’informazione è di fornire al paziente gli elementi di

cui ha bisogno per prendere una decisione informata propria.

L’informazione dipende così dai bisogni individuali di ogni paziente.

A questo

proposito un’informazione adeguata dovrebbe svolgersi in due tempi. In primo

luogo si dovrebbe fornire un’informazione di base (ad esempio per mezzo di un

prospetto) sull’atto medico previsto, indicando gli elementi che un medico

ragionevole e prudente rivelerebbe ad un paziente-tipo, vale a dire mettendo

l’accento sui fattori che generalmente hanno un’importanza nella decisione di

un paziente; si tratta di mettere il paziente in situazione di poter comunicare

con il medico e di prepararlo ad un colloquio più personale. In seguito, il

medico deve menzionare le informazioni che rispondono alle aspettative

individuali e specifiche del paziente concreto.

L’informazione

sarà così adatta alla capacità di assimilazione del paziente, laddove un’informazione

più esaustiva non si giustifica che su domande precise del paziente (Manaï, Le devoir d’information du medecin

en proces, in: SJ 2000 II pagg. 341 segg.).

Nella DTF 117 Ib 197

l’Alta Corte Federale ha fissato alcuni principi riguardo all’informazione sui

rischi operatori, stabilendo in particolare che il grado di informazione

dipende dalla diagnosi e dall’importanza dei rischi del trattamento, nella

misura in cui sono conosciuti dalla scienza medica e che occorre basarsi sulla

situazione personale e concreta del paziente.

Per quanto attiene

all’informazione sui rischi generali: il Tribunale Federale ha ammesso che il

medico può partire dall’idea di avere davanti una persona ragionevole, che

conosce i rischi di carattere generale inerenti ad un intervento chirurgico

(emorragie, infezioni, trombosi, embolie, ecc).

Non esiste un

obbligo del medico di rendere attento il paziente su tutte le conseguenze

negative che potrebbero verificarsi in un’operazione. Al paziente, in altre

parole, non deve essere presentato ogni possibile rischio in tutte le possibili

forme con cui potrebbe trovarsi confrontato; il paziente va piuttosto informato

sullo scopo dell’intervento e sui rischi che vi sono legati in un modo a lui

comprensibile (Ulsenheimer, Arztstrafrecht

in der Praxis, 3. ed., Heidelberg 2003, § 1 I, n. 65, pagg. 89 seg.).

L’informazione sui

rischi dipende da due fattori: da un lato dalla gravità dei rischi e dalla

frequenza della loro sopravvenienza, dall’altro dalla necessità e dall’urgenza

dell’intervento; meno un intervento è necessario, più l’informazione deve

essere estesa (Manaï, op. cit.,

pag. 350).

Un obbligo di

informazione sulle conseguenze dell’operazione sussiste solo laddove vi è una

certa probabilità che queste possano verificarsi. Possibili complicanze che

solo molto raramente potrebbero accadere non devono essere menzionate. Vanno

indicate invece le possibili complicazioni tipiche dell’intervento (Ulsenheimer, op. cit., § 1 I, n. 66,

pag. 90 e n. 67, pag. 92).

Nella più

volte citata DTF 117 Ib 197 il Tribunale Federale ha ritenuto che si imponeva

di informare espressamente il paziente su un pronostico molto sfavorevole,

indicandogli almeno delle percentuali approssimative, nella misura in cui

l’intervento comportava circa 35% di rischio di paraplegia. Evidentemente,

nella fattispecie, il rischio era così importante che non poteva essere taciuto

(cfr. Manaï, op. cit., pag. 351).

Sino ad allora, la giurisprudenza aveva negato l’esistenza di un dovere di

informazione sui rischi la cui frequenza statistica ammontava a 2,7% (DTF 113 I

b 420). Nel 1994, è stata poi lasciata aperta la questione a sapere se un

rischio di cecità specifico ad un’operazione degli occhi, statisticamente raro

ma molto grave dovesse essere menzionato (TF 2P.101/1994, in: ZBI 97 (1996) p.

282). In un’altra decisione del 6 febbraio 1995, il TF ha negato un dovere di

informazione di un rischio statisticamente considerato inferiore all’1% (ZR 95

(1996), Nr 67, p. 205).

L’informazione

non dipende solo dalla frequenza statistica del rischio ma anche dalla sua

gravità. La gravità costituisce un criterio supplementare. Un rischio anche

statisticamente raro deve essere menzionato quando conduce ad un grande danno e

altera pesantemente la maniera di vivere del paziente (Manaï, op. cit., pag. 351; nello stesso senso Ulsenheimer, n. 77, pag. 102, per cui

meno l’intervento appare lesivo nel paziente, minori devono essere le

indicazioni dategli).

Presupposto

fondamentale è naturalmente che il rischio sia conosciuto dalla scienza e

dall’esperienza medica al momento dell’intervento rispettivamente che

l’operatore medico avrebbe dovuto conoscerlo sulla base delle pubblicazioni

specifiche (Ulsenheimer, op. cit.,

§ 1 I, n. 65, pag. 90).

E’ il caso

infine di ricordare che sul dovere (e eventuale relativa violazione) d’

informazione non devono pronunciarsi dei periti, non essendo la questione di

natura medica (Guillod, La responsabilité

civile des médecins: un mouvement de pendule, in: La responsabilità del medico

e del personale sanitario fondata sul diritto pubblico, civile e penale, atti

della giornata di studio del 12 giugno 1989, CFPG, Agno 1989, pag. 75).

9.

Tutto ciò

premesso vanno esaminate le omissioni che secondo l’accusa sarebbero state

compiute dal medico nell’informazione al paziente, tanto da viziarne il

consenso e costituire reato di lesioni semplici.

9.1

Procuratore Pubblico ha ritenuto che l’accusato abbia omesso di informare la

parte civile sul “carattere controverso e dibattuto in letteratura

scientifica del trattamento dell’endoleak tipo II” (DA punto 1 a).

Ad verbum

l’accusa sembra essere fondata sul seguente passaggio del parere reso dal prof.

Sc__________ (doc. 7.17., pag. 3): “Il trattamento degli endoleaks è tuttora

controverso. Non è ancora scientificamente provato (...) non sia invece meglio

un trattamento conservativo con osservazioni prolungate nel tempo”.

Premesso

che da un medico può essere soltanto preteso che applichi al suo paziente la

terapia che - secondo lo stato delle conoscenze mediche da lui acquisibili -

risulti essere la migliore o, nel caso vi siano più terapie idonee, una delle

migliori (Schultz, op. cit., pag.

101), occorre dapprima chinarsi sulla scelta terapeutica in quanto tale di

intervenire su CIVI 1 per curare l’endoleak.

Il dott. N__________

in aula ha indicato che la presenza dell’endoleak di tipo II che aumentava

poteva portare allo scoppio della sacca, anche se il pericolo non era imminente

(“Bisognava agire, pur senza fretta”); la dott.ssa J__________ ha

aggiunto che a suo avviso vi era un lasso di tempo per riflettere

sull’intervento e valutarne se del caso anche un altro.

Il dott. ACCU

1, per contro, ha sempre sostenuto che nel 2001 vi era unanimità sul fatto che

una sacca aneurismatica che cresceva come quella del paziente in casu

richiedeva un trattamento embolizzante in tempi brevi al fine di prevenirne in

tempo lo scoppio oltre che per non rendere inutile la posa dell’endoprotesi.

diametro dell’aneurisma del paziente era di 5.8 cm (cfr. TAC 21.3.2001 e doc.

4.4

, pag. 11), allorquando per l’accusato una dimensione di 5.7 cm significava

necessità di intervento; sussisteva a suo dire il sensibile rischio “che

entro tre anni” l’aneurisma scoppiasse “con una probabilità altissima di

morte”.

Tali dati

sono sostenuti, con minime disgressioni, dalla letteratura medica prodotta agli

atti durante il dibattimento: da un controllo statistico datato 1998 i medici Jones,

Cahill e Gardham hanno dedotto che il rischio di rottura di una sacca aneurismatica

entro tre anni è del 28% allorquando il suo diametro si situa fra i 5 e i 5.9

cm, del 41% se superiore. Uno studio simile del 2002 ha indicato in una

percentuale del 9.4% la probabilità di rottura entro un anno di una sacca fra

5.5

e 5.9 cm, concludendo che dal profilo statistico sussisteva nei pazienti

che presentavano un endoleak con un diametro di 5.5 cm o superiore un rischio

di rottura talmente alto da giustificare l’intervento immediato.

Ciò è

stato confermato al dibattimento dal perito giudiziario prof. R__________ che

ha affermato che “se la sacca aumentava c’erano le indicazioni per un

intervento il più presto possibile, direi entro 15-20 giorni, perché in ogni

momento può rompersi”. Nello stesso senso si è pronunciato anche il dott. P__________.

Come in

DTF 108 II 59, insomma l’istruttoria ha potuto dimostrare che l’intervento

effettuato dall’accusato su CIVI 1 era oggettivamente giustificato poiché del

tutto adeguato e consigliato in un caso simile.

Rimane da

esaminare se le alternative d’intervento proposte dall’accusato siano state

sufficientemente esaustive.

Così il

dott. N__________: “ACCU 1 ci informò dei rischi collegati ad un

non-trattamento dell’endoleak (...) ci spiegò che l’intervento più veloce, più

efficace e più sicuro era quello di embolizzare l’endoleak per via arteriosa percutanea.

Ci parlò anche di una seconda possibilità costituita da un’embolizzazione per

via percutanea diretta, cioè senza passare dalle vie arteriose. Menzionò solo

marginalmente la possibilità di un intervento chirurgico aperto” (doc.

3.4

). Nello stesso senso la dott.ssa J__________: “Il dott. ACCU 1 ci

illustrò in cosa consisteva il problema e quali erano i possibili interventi

idonei a rimediare al problema” (doc 3.3.).

CIVI 1 ha

sostenuto che “durante i nostri precedenti colloqui il dott. ACCU 1 mi

spiegò che per arrivare all’endoleak si poteva passare anche con la sonda dalla

schiena oppure dalle vertebre (...) Non mi disse dell’eventuale esistenza di

trattamenti o terapie alternative, più efficaci o meno rischiose” (doc.

3.2

), ribadendo in aula che “ACCU 1 mi disse che c’erano tre possibilità

d’intervento e che la meno rischiosa e la più rapida era l’embolizzazione”.

L’accusato

ha a sua volta confermato di aver proposto “un intervento consistente nell’embolizzazione,

ovvero otturazione, della cavità perfusa dell’aneurisma” (doc. 2.1.).

Sulla

proposta di procedere all’embolizzazione dell’endoleak di tipo II piuttosto che

optare per un altro tipo di intervento i periti giudiziari giungono alla

conclusione che tale scelta fosse “condivisibile ed idonea per la patologia

di cui era affetto CIVI 1, sussistendo specifiche indicazioni al trattamento

(...) L’occlusione dei rami collaterali rifornenti la sacca tramite la

tecnica del cateterismo superselettivo si realizza attraverso l’iniezione di

materiale embolizzante che può consistere in microspirali metalliche o materiale

collante (glues)”; inoltre: “la tecnica operatoria posta in essere

appare quindi congrua al caso concreto, meno rischiosa e con un più basso

indice di mortalità rispetto a tecniche alternative” (doc. 4.4., ad 1 a

pag. 18; doc. 4.6., pag. 4).

Per quanto

necessario poi il perito di parte ha ribadito che “in Svizzera la tecnica

preferita è l’embolizzazione. Non vi sono dubbi riguardanti l’indicazione”

(doc. 5.6., pag. 2) e che la tecnica usata dell’embolizzazione transarteriale percutanea

sotto fluoroscopia “è descritta nella letteratura specialistica sin dal 1996”

(doc. 5.3., pag. 4). La dottrina medica versata agli atti non fa che

confermare questi pareri.

9.2

L’accusa

sostiene che non vi sia stata corretta informazione in merito alla “complessità

e alla difficoltà dell’intervento” (DA punto 1 b), insistendo

nella propria requisitoria sul fatto che i dott. N__________ e J__________ - ritenenuti

peraltro decisivo tramite fra il paziente e il medico interventista - siano

stati più volte rassicurati “sulla semplicità e sulla rapidità

dell’intervento” da parte dell’accusato, cui era stato riferito (dal dott.

N__________, cfr. doc. 3.2.) che “era una passeggiata”.

inizialmente ricordato, a scanso di equivoci, che anche CIVI 1 è stato reso

edotto personalmente sulle caratteristiche dell’intervento, un’ultima volta sul

tavolo d’ambulatorio ancora poco prima di operare. Così il tecnico in

radiologia C__________ (doc. 3.6.): “(...) preparato il paziente per

l’intervento. A questo momento è intervenuto il dott. ACCU 1 il quale ha ancora

parlato con il paziente, spiegandogli cosa sarebbe successo”. Ancora pochi

istanti prima dell’intervento quindi CIVI 1 (e i due medici lì presenti, con

lui) è stato reso edotto sul modus agendi; ancora in quel momento si sarebbe

potuto chiedere ulteriori spiegazioni.

Tornando

alle informazioni date nel corso dei tre colloqui preventivi, unanimità v’è sul

fatto che in tali occasioni siano stati più volte chiesti dettagli sulla

tecnica d’intervento e sui rischi. L’accusato ha spiegato di essersi avvalso

anche di immagini e di essersi spiegato di regola in tedesco con i due medici

che accompagnavano CIVI 1, poiché suoi punti di riferimento e ai quali era

chiaro, per loro stessa ammissione, cosa significasse un intervento di embolizzazione.

Insomma, i

dott. N__________ e, in particolare, J__________, hanno confermato che volevano

essere rassicurati e che quindi chiesero più volte informazioni

sull’intervento, dando così peraltro prova che sul tema vi fu (ampia)

discussione.

dibattimento il dott. N__________ ha precisato quanto reso a verbale davanti al

magistrato inquirente, affermando che “dai colloqui avevo tratto

l’impressione che l’intervento non fosse facile, ma mediamente difficile, per

cui era necessaria una certa esperienza; ACCU 1 era l’unico in Ticino che

potesse fare quell’intervento. Il grado di difficoltà era particolare”. Il

medico di fiducia della parte civile ha aggiunto davanti a questo giudice che “l’idea”

era semplice e che “il medico ci spiegò la procedura; per me non era

necessario poiché sapevo cosa fosse un’embolizzazione e sapevo come sarebbe

stata eseguita, pur essendo incompetente a livello di dettaglio, tanto che per

me un embolizzante valeva un altro”.

I soli

dettagli, non richiesti dal paziente, tanto meno dai doveri d’informazione del

medico, non erano quindi stati spiegati. Di più, ulteriore precisione, come

l’indicazione di un mezzo embolizzante o di un altro sarebbe stata inutile

poiché anche per il medico “generico” (e a maggior ragione per il paziente) “un

embolizzante valeva un altro”.

Il fatto

che i due medici, e così il paziente, avessero ben compreso la complessità e la

difficoltà dell’intervento è confermato dall’insistenza della dott. J__________,

notata anche dal collega (doc. 3.4., dove si parla di “enfasi”), che

evidentemente resasi conto che l’intervento non era affatto semplice, chiese

all’accusato “se lui era capace di eseguire tale intervento, se lo avrebbe

eseguito anche su suo padre, rispettivamente se conosceva qualcuno che era in

grado di farlo meglio di lui” (doc. 3.3., e ancora, come teste

dibattimentale).

Infine

appare evidente che il fatto di rivolgersi ad uno specialista, chiaramente

riconosciuto come tale, significava che l’intervento non poteva essere eseguito

da qualsiasi medico, quindi per conseguenza logica fosse di una certa

complessità e difficoltà, tanto più che interventi simili qualche anno addietro

erano risolti con interventi chirurgici e non ambulatoriali.

Il fatto

che un intervento sia stato definito “rapido” (di tipo ambulatoriale)

nulla ha a che vedere con la sua difficoltà. Lo stesso dicasi per il fatto che

l’accusato aveva proposto che si potesse pranzare tutti assieme dopo

l’intervento oppure che egli avesse indicato al paziente che avrebbe potuto

recarsi all’estero il giorno dopo (cfr. doc. 3.2. e 3.4.).

9.3

Altro capo

d’accusa è l’omissione nell’informazione del “carattere nuovo

dell’intervento proposto con l’impiego della sostanza embolizzante Ethibloc e,

quindi, la scarsa esperienza generale maturata in questo campo” (DA

punto 1 c).

Ebbene,

per tutti era evidente che l’intervento fosse nuovo e quindi, di conseguenza,

vi fosse poca esperienza pratica: l’ha detto il dott. N__________ in aula (“la

tecnica era nuova ed era chiaro che l’intervento fosse di tipo nuovo”),

l’ha ripetuto la dott.ssa J__________ confermando che “era chiaro che l’intervento

era nuovo”, tanto che sia lei che il dott. N__________ si erano “fatti

spiegare nel dettaglio come sarebbe stato eseguito”, l’ha ribadito infine CIVI

1, il quale era ben cognito che quest’operazione fosse un malaugurato seguito

di quella precedente di posa di endoprotesi, per il quale era stato, nel 1998,

il primo operato nel nostro Cantone.

Sull’impiego

della sostanza embolizzante Ethibloc (tema che verrà sviluppato ulteriormente

più avanti) giova poi ricordare che per il dott. N__________, tanto meno per il

paziente, l’indicazione del mezzo embolizzante che si intendeva utilizzare non

aveva alcuna importanza, valendo l’uno come l’altro (cfr. cons. 9.2.). CIVI 1

al dibattimento ha affermato di non aver “mai discusso sui materiali da

usare nell’intervento”, confermando così di non aver richiesto informazioni

specifiche all’accusato, che non era tenuto quindi, nel contesto, ad andare

oltre. D’altronde ove si tratta di materiali utilizzati in un intervento (e non

di scelte terapeutiche) si cercherebbe invano un dovere di menzione al paziente

sia nella dottrina che nella giurisprudenza.

9.4

Per

l’accusa il dott. ACCU 1 avrebbe dovuto informare il paziente sulla sua “scarsa

esperienza personale per questo specifico intervento con l’embolizzante Ethibloc”

(DA punto 1 d), atteso che trattavasi del suo primo senza supervisione

di altro medico.

In merito

alla capacità e all’esperienza dell’accusato non manca all’incarto la

documentazione. In primis va richiamato il suo curriculum professionale,

già esposto al considerando 1.1. nonché il fatto che per la sua sostituzione si

sia dovuto far capo ad uno specialista olandese essendo impossibile trovarne

uno di cittadinanza svizzera.

Davanti a

questo giudice l’accusato ha meglio precisato la sua pregressa esperienza in

ambito di embolizzazioni. Egli ha così riferito (e comprovato, producendone la

relativa documentazione) di aver compiuto personalmente a L__________, quale “fellow”,

pur sotto la supervisione di un superiore, tre interventi di embolizzazione di endoleak

di tipo II, usando spirali metalliche o collante diverso da Ethibloc, poiché là

non in uso. A Ba__________ egli era intervenuto, di nuovo personalmente, pur

ancora sotto supervisione, in un altro caso di endoleak di tipo II.

L’intervento era però stato sospeso per impossibilità di raggiungere la sacca

per via di cateterizzazione.

L’accusato

ha tenuto a precisare, in più occasioni, di aver effettuato, prima

dell’intervento su CIVI 1, oltre un centinaio di embolizzazioni superselettive

con tecnica del tutto simile e difficoltà paragonabile o superiore, in almeno

una ventina di casi, rispetto a quella su endoleak di tipo II. Egli si è vantato

di aver introdotto, primo nel nostro Paese, la tecnica di embolizzazione dei

fibromi dell’utero.

Gli atti

fanno fede di quanto segue.

Il Dott. Pl__________

di L__________, nell’elenco di esperienze dell’accusato cita fra le altre “more

complex and innovative procedures such as aortic stent grafting and fibroid embolisation

(24 cases) as well as type II endoleak embolisation (3 cases)”.

presidente della Società Svizzera di radiologia, dott. St__________, così si è

pronunciato nel suo scritto 22.9.2004 sugli anni di formazione dell’accusato: “Spezielle

Schwerpunkte waren jeweils Embolisations-Techniken und Interventionen in der Leber.

Während all dieser Zeit hat sich Dr. ACCU 1 ein hohes

Mass an praktischem und theoretischem Wissen angeeignet”.

Nel

1999.

l’Ospedale di Ba__________, e per esso il capodipartimento di radiologia interventistica

dott. Au__________, scriveva tra l’altro: “In my cumulative

six years experience training fellows, I consider Dr. ACCU 1 the most highly

qualified. I am impressed by his ability to deal with emergency situations.

With his high le vel of professional competence he is able to accept

responsibility as the senior clinician”.

documentazione prodotta dall’istituto attesta l’effettuazione per mano

dell’accusato di almeno 37 interventi di embolizzazione: 9 casi riguardanti

arterie bronchiali, 4 emorragie acute, 5 tumori e malformazioni vascolari, 8 shunt

portosistemico transgiugulare (TIPSS), 2 varicocele e 9 fegato.

A Lugano, prima

dell’operazione CIVI 1 del 6.4.2001, lì da tre mesi, l’accusato aveva embolizzato

in due casi di tumori; in tutto il 2001 è intervenuto in 40 casi.

L’allora

primario di radiologia ha attestato in data 21 settembre 2004 che negli anni

2001-2002 in cui l’accusato ha operato a L__________ sono stati eseguiti 78

interventi di embolizzazione, di cui “meno di 10” dallo stesso, gli

altri dal dott. ACCU 1, che ne ha effettuati quindi una settantina.

Di fronte

alla lista di interventi di embolizzazione effettuati dall’accusato, il dott. P__________

ha confermato, dal profilo oggettivo, che quelli alle arterie bronchiali sono

di regola più complessi rispetto ad un intervento su endoleak di tipo II, cui

si avvicinano quelli relativi ai tumori vascolari e, anche, per difficoltà, le

emorragie acute. Infine gli interventi definiti “TIPPS” sono estremamente rari

e vi sono solo quattro medici che li effettuano (fra cui lo stesso teste e

l’accusato).

Il capo

reparto di radiologia consigliò l’accusato a CIVI 1 (doc. 3.2.), alla dott.ssa

J__________ (doc. 3.3.) e al dott. N__________, il quale ha affermato che “considerava

ACCU 1 la persona più autorevole in materia ed una delle più autorevoli in

Svizzera” (doc. 3.4.).

Il dott. N__________

indica peraltro così indirettamente di sapere che vi erano altri operatori

specialistici in Svizzera (il dott. P__________ ha citato Z__________ come

centro con un numero maggiore di casi in Svizzera); egli ottenne conferma delle

capacità dell’operatore ACCU 1 proprio da Z__________ (doc. 3.4.: “Il

primario del servizio di radiologia dell’ospedale universitario di Z__________,

prof. Ma__________ (...) mi confermò di conoscere l’esperienza del dott. ACCU 1”),

cercando poi di contattare anche il dott. Bl__________, non riuscendovi (doc.

3.4

Ricordando

che il dott. ACCU 1 è (stato) relatore in convegni e riunioni fra medici specialisti,

va citato anche quanto riferito sul collega dal dott. P__________ (doc. 5.6.,

pag. 2): “Avendo profittato anche di una formazione in un centro estero si

può assumere un’esperienza personale nel campo del ACCU 1 al di sopra della

media dei radiologhi svizzeri. Per quanto riguarda l’esperienza di un’embolizzazione

lombare dopo posa di un endoprotesi penso che con 3 o 4 casi effettuati in

precedenza il dott. ACCU 1 sia stato nel 2001 uno dei pochi con un’esperienza

così grande nel nostro paese”.

V’è da

chiedersi se tutto ciò (non) basti a fondare una sufficiente esperienza per

effettuare un intervento come quello (in sé peraltro riuscito) sulla parte

civile.

dibattimento è servito a contestualizzare il concetto di esperienza,

permettendo di comprendere che nell’aprile 2001 ben difficilmente si poteva

vantare maggiore maturità pratica di quella dell’accusato per effettuare un

intervento su un endoleak di tipo II.

Addirittura

ACCU 1 ha sottolineato come all’Ospedale di L__________ non vi siano più stati

interventi su endoleak di tipo II sino a quando non ha terminato il proprio

rapporto di lavoro, lì, nel 2003. Come detto ciò si spiega con il fatto che

tale conseguenza riguarda statisticamente solo il 20 % circa di chi porta un’endoprotesi

(la prima al mondo “posata” nel 1996) e che in ogni caso non ogni formazione di

endoleak richiama la necessità d’intervento, esistente solo quando la sacca

supera una certa dimensione e continua a crescere. Insomma, nel 2001 non vi

poteva essere nessuno che vantava esperienza superiore a una manciata di

interventi specifici su endoleak di tipo II. Lo stesso prof. R__________,

nominato perito giudiziario in materia, ha “ammesso” di aver effettuato solo

3-4 interventi su endoleak di tipo II e quindi di non poter vantare

un’esperienza specifica in merito superiore a quella dell’accusato.

Giova

rammentare che il dott. Bl__________, chiamato in Ticino dalla parte civile per

l’operazione di posa del macrostent per via percutanea, aveva allora, nel 1998,

effettuato una simile operazione, stando al dott. N__________, una decina di

volte. Ciononostante egli era stato ritenuto dal paziente, per un intervento a

lui noto come nuovo, come il massimo specialista. Il paragone con l’esperienza

ora richiesta al dott. ACCU 1 è evidente: quella vantata dall’accusato sugli endoleak

non sembra poter essere definita inferiore a quella che aveva ai tempi il dott.

Bl__________ in ambito di posa di endoprotesi.

Altresì contestualizzate

vanno un paio di affermazioni dei due medici-amici della parte civile.

Così ha

riferito il dott. N__________ al Procuratore Pubblico (doc. 3.4.): “Egli ci

rassicurò sulla validità della prima opzione da lui presentata comunicandoci di

aver eseguito già numerosi interventi analoghi sia in Svizzera che all’estero.

Ad una mia precisa domanda rispose che aveva effettuato già tra i 10 e i 20

interventi di questo tipo, sempre con successo”. Tale affermazione va

correlata con quanto precisato dal medico di fiducia della parte civile al

dibattimento: “Davo per scontato che ne avesse fatti almeno una

decina, sapendo che ne aveva fatti a Ba__________ e in __________”.

Sempre sul

numero degli interventi effettuati ha puntualizzato la dott.ssa J__________ al

dibattimento: “Il dott. ACCU 1 mi parlò di 18 interventi già effettuati e ritenni

alta questa cifra per un intervento nuovo”; la cifra 18 è stata ricordata

anche dall’accusato che l’ha però “legata” al numero di interventi di embolizzazioni

“salvavita” effettuati, ove i pazienti, anche bambini, sanguinavano e vi era

una pressione e una complessità superiore rispetto all’intervento previsto su CIVI

1.

Il dott. ACCU

1.

ha indicato di aver parlato di embolizzazione come concetto tecnico generale,

non avendo senso peraltro “bluffare” o trincerarsi dietro mezze verità che gli

interlocutori, in quanto medici, avrebbero potuto facilmente controllare. A

dire la verità la dott.ssa J__________ ha ripetutamente ribadito che quella

cifra era stata detta come legata al numero di embolizzazioni di endoleak.

L’episodio, probabilmente frutto di incomprensione, rimane tale e, visto tutto

quanto precede, non inficia il fatto che l’informazione data dall’accusato

sulla propria esperienza non potesse essere ritenuta manchevole.

Sul mezzo embolizzante

scelto già si è visto al considerando 9.2. come l’indicazione specifica dell’Ethibloc

non avrebbe detto nulla al paziente, visto che anche per il suo medico di

fiducia “un embolizzante valeva l’altro”. In discussione vi era

l’intervento di embolizzazione di un endoleak formatosi a seguito di endoprotesi:

l’uso del mezzo, peraltro definibile in modo definitivo solo dopo effettuazione

dell’angiografia in ambulatorio, così come dei materiali usati non costituisce

informazione necessaria al paziente, che, in tutta evidenza, non l’avrebbe

percepita nella sua specificità. La tematica, che tanto ha fatto discutere,

della scelta dell’Ethibloc come mezzo embolizzante verrà ripresa a fondo più

avanti, allorquando si tratterà di esaminare il preciso capo d’imputazione

relativo al suo uso (cfr. cons. 10.1).

9.5

Molte

parole sono state spese sul capitolo dolori, su cui - per chi ne chiede

la condanna - il radiologo interventista avrebbe mancato d’informare il

paziente (DA punto 1 e).

Sia detto in

primis che la dottrina si limita a poco più di un accenno in re al

dovere del medico di informare il malato sui dolori che potrebbe, per dirla con

l’accusa, “avvertire durante l’intervento” (cfr. Ulsenheimer, op. cit. n. 64, pag. 89). Le norme cantonali

della Lsan non menzionano, mentre lo fanno per altri temi, i possibili dolori

patiti come informazione spettante al paziente.

Ciò

premesso, va da sé che essendo insito in ogni intervento un minimo di dolore il

medico è tenuto a menzionare (solo) previsti dolori sensibili. Per ponderare quanto

riferire il medico deve pensare ad un paziente con una soglia normale di

tolleranza al dolore.

In merito

a CIVI 1 l’accusato ben poteva (inizialmente) attendersi un “paziente-tipo”

(già avvezzo ad interventi chirurgici), anche perché se il dott. N__________ e

la dott.ssa J__________ lo avevano reso attento sul fatto che egli fosse assai

ansioso, essi nulla gli avevano riferito sulla sua tolleranza al male (che per

la dott.ssa J__________ era “altissima”, cfr. doc. 3.3.). L’accusato non

aveva motivi quindi di andare oltre un semplice accenno, come avvenuto, sui

dolori che era lecito attendersi.

Il dott. N__________

ha confermato che nei colloqui “preparativi” l’accusato disse alla parte civile

“che avrebbe sentito una sensazione di calore e di formicolio nella gambe ma

che sarebbe durata al massimo pochi minuti” (doc. 3.4.). Lo stesso teste ha

“corretto” il tenore di tale affermazione davanti a questo giudice, precisando

che “il dott. ACCU 1 disse che durante l’intervento il paziente avrebbe

potuto avere dolori al momento dell’introduzione del mezzo embolizzante, anche

acuti, che potevano durare qualche minuto a seguito di ischemie transitorie. Il

dolore indicato doveva essere contenuto nel tempo, dovuto alla tecnica

dell’intervento. Fa male, ma poi passa”.

CIVI 1,

del resto, ha chiesto, ottenendo risposta, quali dolori avrebbe potuto

aspettarsi ancora una volta steso sul lettino d’ambulatorio. Si riporti in

merito le parole del tecnico D__________ (doc. 3.7.): “l’agitazione del

paziente andava aumentando man mano che si avvicinava l’inizio dell’intervento.

CIVI 1 continuava a chiedere se l’intervento faceva male oppure no e ripeteva

questa domanda in continuazione, chiedeva della durata dell’intervento. Inoltre

quando abbiamo iniziato a toccarlo è subentrata anche una certa agitazione

motoria”.

La parte

civile medesima ha affermato che, fatta “salire la sonda” il dott. ACCU

1.

gli ha detto “siamo pronti, adesso sentirà un po’ di caldo e di dolore, ma

poi passerà” (doc. 3.2.).

L’istruttoria

ha poi permesso, ancora una volta, di inserire nel giusto contesto e nella

corretta temporalità i dolori, che, normalmente, il paziente avrebbe dovuto

provare e che il medico doveva attendersi avrebbe provato.

Per i

periti giudiziari l’iniezione del mezzo di contrasto “produce solo una

sensazione di calore per la durata di 10/15 secondi”; l’iniezione di

soluzione glucosata al 40 % “produrrà una reazione dolorosa localizzata

all’arteria riempita di soluzione”; l’iniezione della sostanza embolizzante

Ethibloc, a base di alcol, produce un “dolore spiccato” (doc. 4.6., pag.

2; cfr. anche perizia di parte, doc. 5.3., pag. 5). Il verbale del dibattimento

riporta poi la seguente frase del prof. R__________: “L’iniezione del mezzo embolizzante

richiede pochi minuti, anche mezzo minuto”.

Il momento

specifico in cui la parte civile avrebbe potuto provare forte dolore era quindi

limitato a un paio di minuti su un intervento di quasi due ore. Dettagli ulteriori

non era dovuti, già solo per non impressionare oltre un paziente che gli era

stato riferito essere particolarmente ansioso.

9.6

Minima disamina merita

l’accusa di non aver informato il paziente sull’”usuale associazione

all’intervento di fenomeni ischemici transitori” (DA punto 1 f).

La frase pronunciata dal

dott. N__________ al dibattimento comprova il contrario. Sia riportata

nuovamente: “il dott. ACCU 1 disse che durante l’intervento il paziente

avrebbe potuto avere dolori al momento dell’introduzione del mezzo embolizzante,

anche acuti, che potevano durare qualche minuto a seguito di ischemie

transitorie”.

9.7

Il Procuratore Pubblico vede

altro motivo di condanna per la mancata informazione sul “rischio di embolizzazioni

indirette, non volute e imprevedibili contestuali all’intervento” (DA

punto 1 g).

Non può essere sottaciuto che

la formulazione stessa nel decreto d’accusa ove si fa uso dell’aggettivo “imprevedibile”

sembrerebbe scagionare già di per sé l’accusato, che non poteva dare informazione

su qualcosa che non era preventivabile.

La frase è stata testualmente

riportata, per paradosso, dalla perizia di difesa (doc. 5.3.), ove al punto 2,

a pag. 4, in fine, si menziona che “il medico deve decidere di caso in caso

se procedere con delle spirali metalliche o con un mezzo di embolizzazione

liquido. Di regola questa decisione non può essere fatta a priori, visto che la

situazione vascolare degli afferenti e efferenti dal sacco aneurismatico può

essere valutata solo al momento dell’iniezione del mezzo di contrasto nel sacco

aneurismatico. Questa decisione può essere ulteriormente complicata da un

cambiamento improvviso del flusso durante l’embolizzazione”, per

concludere, per l’appunto, precisando che “ciò può comportare un’embolizzazione

indiretta non voluta e imprevedibile”.

Senonché lo stesso dott. P__________

al dibattimento, con nota a verbale (pag. 8), ha voluto precisare la sua

affermazione: “Nel 2001 il fatto che il cambiamento del flusso durante l’embolizzazione

potesse comportare un’embolizzazione indiretta non voluta e imprevedibile non

era noto. Tale rischio allora non era conosciuto”.

E quindi non poteva essere

menzionato al paziente.

Ma più di tutto conta il dixit

dei periti giudiziari che, a precise domande, rispondono nella loro

delucidazione di perizia (doc. 4.6., ad domande 3a, 3b e 3c, pag. 5), che il

medico non avrebbe potuto informare il paziente dei rischi di una lesione ischemica

poiché un simile evento non era “riportato in letteratura” e quindi non

“a conoscenza degli operatori”, “non prevedibile”, “per cui

non era possibile comunicarlo al paziente”.

9.8

Ne deriva che il consenso dato

al paziente precedentemente all’operazione era adeguatamente informato, come

del resto testualmente affermato al dibattimento dal teste dott. N__________,

che sempre è stato presente “accanto” a CIVI 1: “i tre colloqui sono bastati

per formare il consenso del paziente”. Tale affermazione rafforza, in modo

decisivo, la disamina sin qui effettuata sul consenso informato.

9.9

Ciò che va

ora esaminato, alla luce del capo d’imputazione secondo cui l’accusato avrebbe

“proseguito con l’intervento malgrado CIVI 1 avesse

lasciato intendere di non voler continuare e malgrado i suoi forti dolori”

(DA punto 1 g) è se, dato preliminarmente il consenso all’operazione,

egli lo abbia ritirato.

Sia

evidenziato che la stessa indicazione nel decreto d’accusa secondo cui la parte

civile non ha esplicitato, reso chiaro il proprio volere all’interruzione, ma

lo ha solo “lasciato intendere” pare far credere che nemmeno l’accusa

abbia fatto fede alle dichiarazioni troppo “estreme” in questo senso rilasciate

dalla parte civile.

E’ d’uopo

a questo punto introdurre una parentesi sul ruolo avuto dai due medici di

fiducia, dott. N__________ e J__________, che, come visto, hanno marcato attiva

presenza in tutti i momenti relativi all’intervento, addirittura da ancora

prima che il paziente venisse a conoscenza della problematica medica,

considerato che la dott.ssa J__________ ha dichiarato di essere stata la prima

ad aver saputo della scoperta della presenza dell’endoleak. I due hanno parlato

con il caporeparto radiologia, chiedendogli consiglio. Essi, poi, sono stati

sempre presenti negli atipicamente lunghi e ripetuti colloqui con il dott. ACCU

1, fungendo da interpreti dalla lingua tedesca e assicurandosi di persona,

ponendo numerose domande nella lingua materna dell’accusato, sulla validità

dell’intervento. Alla ricerca di un ulteriore parere il dott. N__________ ha

contattato il prof. Ma__________ di Z__________ e, invano, il dott. Bl__________

(doc. 3.4.).

Infine i

due si sono presentati in ambulatorio accanto al paziente. Ciò ha suscitato la

sorpresa dei due tecnici di radiologia C__________ (doc. 3.6: “è stata la

prima e ultima volta che ho visto un paziente farsi accompagnare da due medici

di sua fiducia”) e D__________ (doc. 3.7.: “non mi era mai capitato

prima di vedere un paziente accompagnato da due suoi medici per un intervento”).

Anche per l’accusato trattavasi di una “prima” e a ragione ci si può chiedere

come egli, da soli tre mesi a L__________, potesse intendere lì la

partecipazione di due professionisti che con lui avevano direttamente e

ripetutamente “trattato” di quell’intervento.

Il dott. N__________

ha spiegato la sua presenza e quella della dott.ssa J__________ come “un

servizio in più ad un paziente particolarmente ansioso”, ricordando che

egli già era stato accanto a CIVI 1 sia quando era stato operato di appendicite

sia quando gli era stato messo lo stent e che entrambi speravano così di

diminuire lo stato d’ansia, “superiore alla media”, del paziente.

Essi gli

si sono posti ognuno a un lato, tenendolo e tranquillizzandolo. “Tutto

quanto riguardava la gestione del paziente e delle sue ansie veniva fatto dalla

dott.ssa J__________, la quale gli parlava cercando di tranquillizzarlo”

(verbale C__________, doc. 3. 6). La parte civile riteneva la loro presenza

come rassicurante e competente: “Ricordo che il paziente era molto teso nel

senso che presentava una certa agitazione motoria ed inoltre si vedeva nel suo

comportamento generale. Spesso si rivolgeva alla dott.ssa J__________ che era

rimasta vicina a lui chiedendo informazioni a sapere se quello che si faceva

era giusto e se andava tutto bene” (verbale C__________, doc. 3.6.).

I due

medici di fiducia erano lì quindi come professionisti del ramo prima che come

amici di CIVI 1 e come tali erano percepiti sia dalla parte civile medesima

che, a maggior ragione, dall’accusato. I due medici hanno rivestito parte

attiva, pur logicamente limitata, andando oltre a quello che sarebbe stato il

ruolo che in un caso simile avrebbe potuto svolgere un semplice amico o

parente.

Sull’intervento

così si è espresso l’accusato nel suo primo interrogatorio davanti al

magistrato inquirente (doc. 2.1.): “Il paziente dall’inizio continuava a

lamentarsi e a chiedermi quanto sarebbe durato ancora l’intervento. Io a mia

volta cercavo di tranquillizzarlo, di avere pazienza e che tutto sarebbe

terminato presto. Ricordo che già subito all’inizio CIVI 1 si lamentava ed

alzava ripetutamente dal lettino manifestando da un lato la sua paura e

dall’altro la volontà di comunque eseguire l’intervento in questione. E ciò è

continuato sull’intero intervento. Io gli ho ripetutamente offerto la

possibilità di smettere quando voleva. I suoi medici di fiducia allora

intervenivano per tranquillizzare il paziente e per finire lui diceva di andare

in avanti. Va detto che mentre esprimeva la sua paura può aver detto

anche che non voleva più continuare, ricredendosi però subito dopo; era un

continuo dire e disdire. Gli ho offerto anche la possibilità di smettere prima

di effettuare la seconda punzione inguinale”.

In merito

al momento in cui CIVI 1 ha iniziato a lamentarsi dei dolori le testimonianze

non sono del tutto univoche; sta di fatto che tutti concordano che egli li

palesò già durante gli atti compiuti dalla parte sinistra.

Anche

sulla loro intensità i testi hanno riferito con sfumature diverse, anche se a

tutti è parso evidente che per come il paziente li manifestava dovevano essere

rilevanti. I due medici di fiducia si trovano d’accordo sul fatto che la punta

massima di dolore sia stata raggiunta al momento dell’embolizzazione

dell’ultima parte, quella destra (la dott.ssa J__________ parla di “dolori

atroci”, il dott. N__________ di “dolori fortissimi”).

In tal

senso potrebbe quindi essere letto il referto d’intervento 12.04.01 in cui il

dott. ACCU 1 (all. 2 alla querela), certo con approssimazione semplicistica, ha

riportato che “il paziente presentava dolori al termine della procedura, non

differenziabili tra un’eziologia dovuta la glucosio 40 % ed una a seguito dell’embolizzazione”.

La parte

civile ha sostenuto di aver perso la sensibilità alle gambe già dopo le prime

iniezioni nella parte sinistra, quindi nella prima fase dell’intervento. Le sue

affermazioni sono però smentite dai due tecnici, i quali hanno sottolineato

come “ripetutamente durante l’intervento” si dovesse intervenire

per ”abbassare rispettivamente tenere ferme le gambe del paziente che si

agitava” e che “al dolore si accompagnava la sua continua

agitazione motoria; egli si muoveva sul tavolo” (verbale D__________,

doc. 3.7.; così anche in aula; cfr. anche verbale C__________, doc. 3.6).

Sia come

sia l’accusato di fronte a tanta manifestazione di dolore, attesa nei momenti

corrispondenti alle iniezioni, ma che aveva stupito tutti per l’intensità (cfr.

verbale dott.ssa J__________, doc. 3.3: “CIVI 1 inizia a lamentare forti

dolori alla gamba sinistra, al sedere; diceva che era come se gli stesse

bruciando, scoppiando quella zona. Io chiesi al dott. ACCU 1 se questo era

normale”; dott. N__________ al dibattimento: “nella prima mezz’ora il

paziente non ha segnalato particolari dolori, poi il suo lamento è stato

continuo, senza regredire. Il dolore di CIVI 1 era importante; era una

sofferenza inaspettata”), ha sospeso l’intervento dopo aver proceduto all’embolizzazione

dell’endoleak per quanto possibile “salendo” dalla parte sinistra e prima di

procedere ad otturare quanto mancava introducendo il catetere dalla parte

destra (essendo indiscutibilmente impossibile effettuare un “cross-over”; cfr.

dichiarazione del prof. R__________ riportata a pag. 7 del verbale del

dibattimento). A quel punto l’accusato, per prudenza, ha effettuato un controllo

angiografico delle arterie delle gambe che non ha rivelato nulla di anomalo. Lo

ha confermato la dott.ssa J__________ nel verbale di cui al doc. 3.3. (“risultò

in ordine”) e ancora di viva voce, precisando di averlo constatato di

persona sul monitor.

C’è da

chiedersi se a questo punto l’accusato avesse dovuto interrompere l’intervento,

in altre parole se egli avesse dovuto ritenere ritirato il consenso da parte

del paziente, il quale, (ad avviso del dott. N__________) sempre “sveglio e

lucido”, “chiese esplicitamente di interrompere l’intervento, dicendo

“che si poteva farlo un’altra volta e che lui non sopportava il dolore”

(per la dott.ssa J__________, cfr.doc. 3.3., che in aula ha “rincarato”

parlando di implorazione). Il dott. N__________ nel suo verbale “a caldo” (doc.

3.4

) è più tenue: “CIVI 1 che palesemente aveva ancora dolori disse

qualcosa tipo “aspettiamo” o “smettiamo” o “facciamolo un’altra volta”. Il

diretto interessato si è così espresso: “Mi disse poi che mi doveva bucare

anche la femorale destra perché da sinistra non ci arrivava. Io gli dissi

subito che la destra non l’avrei fatta perché sentivo troppo male. Il dott.

ACCU 1, dopo una pausa di 5-10 minuti, che era meglio continuare e

completare l’intervento: cosa che egli fece. Io ero talmente demoralizzato che

non riuscii ad oppormi con sufficiente forza e lui continuò” (doc. 3.2.).

Per

rispondere al quesito parrebbe sufficiente riportare, di nuovo, quanto

affermato dai due medici di fiducia sui momenti topici, e meglio sulle parole e

sulle richieste formulate in quel particolare contesto dalla parte civile in

merito alla volontà di voler vedere concluso l’atto medico prima di procedere

dalla parte destra. Si lasci allora spazio al dott. N__________: “noi due,

cioè il sottoscritto e la dott.ssa J__________ non intervenemmo a far smettere

il dott. ACCU 1; anzi abbiamo pronunciato parole rassicuranti, dicendo a CIVI 1

che non si poteva interrompere l’intervento a metà e che era meglio portare a

termine l’operazione. Detto questo mi pare di poter dire che l’alt espresso dal

paziente e debitamente contestualizzato non apparve come la lucida e ferma

volontà dello stesso paziente di interrompere l’operazione tanto è vero che il

dott. ACCU 1 continuò ad operare e nessuno dei presenti intervenne per

sospendere quanto in atto”. La dott.ssa J__________ al processo ha

riferito che dopo la pausa i dolori del paziente “si erano un po’ calmati;

non mi sono più opposta perché mi sono fidata che tutto andava bene” e,

anzi, “ho incoraggiato CIVI 1 a resistere”.

Ma v’è di

più.

D__________

ha confermato che “a un certo punto il dott. ACCU 1 aveva offerto di

interrompere l’intervento chiedendo agli altri “cosa facciamo?”, poi hanno

iniziato a parlare in tedesco e per finire hanno continuato l’intervento” e

ancora che “durante l’intervento i tre medici parlavano molto tra loro in

tedesco (...) I tre discussero tra loro anche quando a più riprese nel corso

dell’intervento si discusse dell’eventualità di interrompere l’intervento. I

due medici che accompagnavano CIVI 1 intervennero più volte sul paziente per

tranquillizzarlo e invitarlo ad andare avanti con l’intervento” (doc. 3.7.;

cfr. anche verbale C__________, doc. 3.6.). Anche agli occhi del tecnico i due

medici di fiducia svolgevano un ruolo attivo, che così era percepito anche

dall’accusato. In aula D__________ ha aggiunto che “i due medici dissero di

continuare” e ha ricordato che in altre occasioni il dott. ACCU 1 (con cui

ha avuto modo di collaborare “in oltre un centinaio di interventi”) non

aveva esitato ad interrompere l’intervento “quando il paziente ha troppo

male o ci sono delle complicazioni”.

L’accusato

ha spiegato dal vivo di aver discusso di smettere l’intervento, ma che “sembrava

ragionevole” continuare con un paziente così che si era lamentato dal primo

minuto e i cui richiami al dolore, pur se si dimostrava eccessivo, apparivano

in momenti previsti (iniezioni) e, anche dopo il controllo angiografico,

sembravano dovuti alla sua intolleranza.

particolare ansietà e il generale timore del paziente erano stati segnalati al

dott. ACCU 1 che quindi poteva ragionevolmente attendersi reazioni più animate,

come avvenuto, in quei momenti.

Il tecnico

C__________ conferma che “l’agitazione del CIVI 1 era sicuramente superiore

alla media dei pazienti che ho avuto modo di vedere e direi che addirittura si

è trattato di un caso eccezionale” (doc. 3.6). Sulla stessa lunghezza

d’onda D__________: “CIVI 1 era sicuramente più agitato e più preoccupato

della media dei pazienti che vediamo normalmente; nella mia carriera non ho

visto molti pazienti agitati come lui (...) egli si muoveva sul tavolo”

(doc. 3.7), attestando di espressa voce di “un’agitazione mai vista in un

paziente molto sensibile”.

D’altronde

- ha sostenuto non a torto l’accusato - i due medici sapevano che il paziente

presentava queste caratteristiche e avrebbe potuto reagire in tal modo,

altrimenti non si sarebbe spiegata la loro presenza. Di poi - ha riferito il

dott. ACCU 1 - la presenza dei due medici, che “tenevano il paziente” e

con cui aveva “preparato” nei precedenti colloqui, in tedesco, l’intervento -

lo aveva portato a continuare.

L’accusato

non aveva quindi motivo di smettere, in quel contesto ove il paziente

continuava a lamentarsi ben oltre la media e palesava particolare dolore in

momenti attesi, dopo aver fatto, per e con prudenza, un controllo angiografico

e avere reso a conoscenza della dott.ssa J__________ (che l’ha ammesso) le

risultanze (che nulla di anormale segnalavano). In nessun modo poi i due medici-amici,

accortisi che lui non aveva percepito la reale volontà del paziente, gli avevano

significato che questa andava rispettata. Si richiamino di nuovo le parole del

dott. N__________: “Con la dott.ssa J__________ ci siamo guardati, ma

nessuno dei due ha detto di smettere” e “mi pare di poter dire che l’alt

espresso dal paziente e debitamente contestualizzato non apparve come la lucida

e ferma volontà dello stesso paziente di interrompere l’operazione tanto è vero

che il dott. ACCU 1 continuò ad operare e nessuno dei presenti intervenne per

sospendere quanto in atto” (doc. 3.4.).

D__________,

che non ha interesse di sorta a non dire la verità ed è con il suo collega

tecnico persona sicuramente neutra, anche dal profilo emotivo e della

suggestione, riferisce che “i due medici che accompagnavano CIVI 1

intervennero più volte sul paziente per tranquillizzarlo e invitarlo ad andare

avanti con l’intervento” (doc. 3.7).

Infine la dott.ssa

J__________ ha indicato che “capì che CIVI 1 aveva dei dolori atroci”

quando il dott. ACCU 1 “iniziò ad iniettare il liquido otturante dalla parte

destra”, allorquando tuttavia era troppo tardi per fermare l’intervento, a

quel punto di fatto (quasi) terminato.

Non si

tratta di sussumere il consenso come mediato da terzi: il consenso era stato

dato prima dell’intervento, durante il quale poi il paziente, sempre rimasto

lucido, non l’ha ritirato. Evidentemente nemmeno i due medici di fiducia hanno

inteso un’effettiva volontà di interrompere tutto da parte di CIVI 1; se così

fosse avrebbero dovuto, se del caso (ma non lo era), tanto più perché medici e

quindi cogniti dei doveri professionali, significare all’accusato che non

doveva continuare senza il consenso del paziente. Mal si comprende quindi il

dott. N__________ quando definisce “inadeguata” la propria posizione di

fronte all’intervento; qui non si trattava di comprendere “cosa stava

succedendo”, ma più semplicemente di valutare se il paziente desiderava

ritirare il consenso all’intervento. E i due medici di fiducia, che ben

conoscono e conoscevano il paziente e la sua (in)tolleranza, non hanno ritenuto

fosse il caso. Non si vede perché il dott. ACCU 1, per quanto dominus nella

sala, avrebbe dovuto ritenere, in quelle circostanze, il contrario.

Una chiosa

finale s’impone, essendo stata avanzata l’idea che l’accusato aveva un

interesse particolare a proseguire l’operazione su CIVI 1.

dibattimento ha consegnato agli occhi del giudice un accusato che non fa della

carriera professionale un punto d’arrivo ad ogni costo, così che il prestigio

di essere il primo a portare a termine un intervento su endoleak tipo II in

Ticino e di essere citato su qualche rivista specializzata non sembra poter

essere stata una “molla” che avrebbe potuto spingerlo a continuare, alloquando altre

volte, per D__________, non aveva esitato a fermarsi. Si ricordi che egli ha

lasciato l’Ospedale poiché lì non poteva ridurre dell’80% la sua attività per

occuparsi d’altro: stretti insomma gli calzano i panni dell’arrivista. Escluso

va anche uno stimolo economico atteso che egli era stipendiato, senza bonus

sugli interventi effettuati e che, anzi, egli si era disponibile per molto più

del tempo che usualmente si dedica per i colloqui precedenti le operazioni (in

aula egli ha evidenziato come la cassa malati garantisca la copertura di un

colloquio con il paziente limitatamente a 15 minuti, massimo 30 minuti per

interventi complessi, quando lui gli aveva dedicato un totale di circa tre ore

in tre ravvicinate occasioni).

Si giunge

a conclusione che il consenso informato non è mai stato ritirato.

9.10

Sussistendo

il consenso informato del paziente ab initio e non essendo lo stesso mai

venuto meno, il dott. ACCU 1 va prosciolto dall’accusa di lesioni semplici,

sia per intenzione che per negligenza.

10.

L’accusa rivolta

al dott. ACCU 1 è anche di lesioni colpose gravi per avere provocato

alla parte civile una lesione del plesso lombare di natura ischemica con

relative paresi (DA punto 2).

Per

valutare se il medico ha agito con la diligenza richiesta o se è incorso in un

errore professionale (errore di trattamento) è irrilevante si tratti di

responsabilità civile o penale poiché in entrambi i casi il metro di misura

dell’imprudenza è il medesimo (Schultz,

op. cit., pag. 101).

Anche se

il paziente ha dato il suo consenso, l’intervento sarà illecito in caso di

violazione delle regole dell’arte medica (DTF 115 Ib 181, cons. 2b; DTF 113 Ib

423, cons. 2). In effetti, il medico è tenuto di rispettare le regole

dell’arte, al fine di proteggere la vita o la salute del paziente; in

particolare, deve osservare la diligenza richiesta, determinata secondo dei

criteri oggettivi. La nozione d’illiceità raggiunge qui quella di violazione

del dovere di diligenza, applicata in materia di responsabilità contrattuale

(DTF 115 Ib 180 cons. 2b, p. 180; 120 Ib 413, cons. 4a).

Le regole

dell’arte medica si definiscono come i principi stabiliti dalla scienza medica,

generalmente riconosciuti ed ammessi, comunemente seguiti e applicati dai

medici (DTF 64 II 205 cons. 4a; 108 II 59 cons. 1). A questo proposito bisogna

ricordare che il medico ha come missione quella di cercare di arrivare al

risultato sperato facendo capo alle proprie conoscenze e alle proprie capacità.

Ciò non significa che debba arrivare ad un risultato o che sia tenuto a

garantirlo. Le esigenze legate al dovere di diligenza del medico non possono

essere determinate in maniera generale e astratta perché dipendono dalle

circostanze di ogni caso: criteri decisivi sono il genere dell’intervento, il suo

trattamento e i rischi che ne derivano, il margine di apprezzamento e il tempo

di cui dispone il medico, così come la formazione e le capacità che si possono

oggettivamente attendere da lui.

Il medico

dispone di un certo margine di apprezzamento tra le diverse possibilità di diagnostica

o di terapia che entrano in considerazione e la scelta alla quale procede deve

richiedere tutta la sua attenzione. Una violazione delle regole dell’arte

medica è realizzata allorquando un atto medico non è difendibile per la scienza:

il medico non risponde di un apprezzamento erroneo che se quest’ultimo non è

difendibile o se si fondava su un esame oggettivamente insufficiente (TF

4P.110/2003 del 26.8.2003, cons. 4; DTF 120 Ib 413, cons. 4a).

Da un

medico può essere soltanto preteso che applichi al suo paziente la terapia che,

secondo lo stato delle conoscenza mediche da lui acquisibili al momento risulti

essere la migliore o, nel caso vi siano più terapie idonee, una delle migliori

(Schultz, op. cit., pag. 101).

comportamento viola i doveri di prudenza quando l’autore, al momento dei fatti,

avrebbe potuto, tenuto conto delle sue conoscenze e delle sue capacità,

rendersi conto della messa in pericolo altrui e ha contemporaneamente

oltrepassato i limiti del rischio ammissibile (DTF 127 IV 62 cons. 2d; 126 IV 13 cons. 7a/bb e rif.; Trechsel,

Schweizerisches Strafgesetzbuch, Kurzkomentar, 2a ed., Zurigo 1997, nn. 28a e

33.

ad art. 18 CP).

Per

determinare precisamente quali sono i doveri imposti dalla prudenza, ci si può

riferire alle disposizioni legali emanate a salvaguardia della sicurezza e

della prevenzione degli incidenti (DTF 127 IV 34 con. 2a e riferimenti) oppure,

ove queste non siano date, a regole di comportamento unanimemente riconosciute,

anche laddove esse sono state emanate, rispettivamente fissate, da

organizzazioni di natura privata o semiprivata e non rappresentano norme

giuridiche in senso stretto,

Determinanti

per l’esame dell’operato di un dottore risulta pure essere, d’altro canto, il

suo dovere nodale di agire nel pieno rispetto delle regole dell’arte medica e

dei principi umanitari, in base ai quali egli ha l’obbligo di fare tutto il

possibile per curare il paziente e di evitare tutto quanto potrebbe nuocergli,

senza che, ovviamente, possa essere preteso che il suo intervento abbia

successo (DTF 130 IV 8, cons. 3.3).

I termini

di una lesione dei propri doveri non devono essere estesi al punto da

comprendere qualsiasi atto od omissione del medico, che sulla scorta di una

valutazione fatta a posteriori, hanno cagionato un danno alla salute di una

persone o avrebbero permesso di evitarlo (DTF 57 II 196 cons. 3). Il medico non

deve genericamente rispondere per ogni pericolo e rischio connessi con ogni

intervento medico o con la malattia. Inoltre non va dimenticato che egli deve

poter disporre di un irrinunciabile spazio decisionale sia nella formulazione

delle diagnosi che nella scelta delle terapie o di altre misure specifiche, che

gli consente di scegliere tra le differenti opzioni che entrano in linea di

conto nelle singole fattispecie. Egli infrange i suoi doveri solo ove prende

delle decisioni che in base a criteri cardine della scienza medica non

risultano essere oggettivamente sostenibili (DTF 120 Ib 411 cons. 4a).

Qualora

venisse appurata la sussistenza di un errore medico dovrà seguire l’esame

dell’esistenza di un nesso di causalità adeguata fra lo stesso e la conseguenza

patita da CIVI 1.

10.1

Secondo

l’accusa il medico ha agito con negligenza provocando lesioni gravi scegliendo

di impiegare “un mezzo embolizzante (Ethibloc) non abbastanza sperimentato

per il trattamento di endoleak tipo II e, quindi, di incerta portata riguardo

ai rischi”.

Va data

risposta alla domanda tesa a sapere se la terapia scelta, in specie qui il

mezzo embolizzante utilizzato, fosse adeguata secondo lo stato delle conoscenze

mediche nell’aprile 2001 e risultasse quindi la migliore soluzione o, nel caso

più soluzioni idonee, fosse una delle migliori.

Gli atti

formanti l’incarto e il dibattimento hanno permesso di rilevare che la “cura”

dell’endoleak non suscita l’unanimità relativamente al mezzo da utilizzare per

l’otturazione.

Univoca è però

risultata la voce di tutti nell’affermare che l’impiego di un mezzo embolizzante

piuttosto che un altro è legato all’esperienza e alla pratica del singolo

operatore rispettivamente all’area geografica di formazione professionale.

Altro criterio per la scelta dell’embolizzante è il territorio vascolare e più

in generale l’anatomia del paziente.

I periti

giudiziari hanno indicato che l’Ethibloc non è in uso negli Stati Uniti né in

Italia, mentre viene normalmente utilizzato in Germania, in Svizzera, in

Inghilterra e in Francia.

Sui mezzi embolizzanti

il prof. R__________ ha parlato in perizia di spirali (coils), di particelle di

PVA, Embosphere, Onyx, Hystoacril, Ethibloc, etc. (doc. 4.6., pag. 2); al

dibattimento di spirali (coils), di particelle solide impregnate di materiale sclerotizzante,

anche di Ethibloc (pur non in caso di endoleak di tipo II), specificando di

preferire l’uso di particelle solide all’uso di qualsiasi mezzo collante. Così

richiesto egli ha affermato di aver eseguito personalmente tre o quattro

interventi su endoleak, prima di lasciare “spazio ai giovani”.

Al giudice

è risultato utile “testare” anche l’esperienza in merito del dott. P__________,

il quale per quanto perito di parte è indubbiamente uno specialista nella

materia, qui chiamato a rispondere a una questione oggettiva: egli, formato

negli Stati Uniti ove l’Ethibloc non si trova, ha specificato di trattare gli endoleak

soprattutto con spirali e Hystoacryl (usando il quale gli è successo proprio

nel 2001 un caso di ischemia simile a quello qui in giudizio), ma anche di aver

già fatto capo all’Ethibloc, a suo sapere impiegato “in casi identici a

quello in discussione” in centri in Germania e a Ba__________ (cfr. anche

doc. 5.3., pag. 6 e doc. 5.6., pag. 3). Egli ha tacciato di “metodo

antiquato e superato” il richiamo alle particelle solide espresso dal

perito giudiziario.

Da parte

sua l’accusato ha indicato di aver utilizzato di volta in volta o le spirali

metalliche (coils) o diverse “colle” come l’Ethibloc, valutando il mezzo più

adatto di volta in volta, di regola non prima dell’intervento, ma solo una

volta messa a fuoco la mappa vascolare del paziente con l’angiografia.

Egli ha

affermato di avere usato l’Ethibloc quando opportuno, ancora dopo quanto

accaduto nell’aprile 2001, tenendo a smentire di essere “l’uomo dell’Ethibloc”,

avendolo adoperato nella minoranza dei casi di embolizzazione effettuati; in altre

contingenze, quando ciò costituiva soluzione possibile, egli ha applicato le

spirali. Nel caso specifico a suo dire l’uso delle spirali non avrebbe portato

risultato: l’endoleak aveva quattro collegamenti, due gli portavano sangue,

altri due lo facevano uscire. Le spirali servono a chiudere (tre di) questi

vasi nella prossimità dell’endoleak, tuttavia nel caso non si poteva superare

l’inginocchiamento di un vaso con il catetetere “di emissione” (il più piccolo

a quei tempi, indicato nella misura di tre French) al cui interno vi era una

guida a guisa di anima, basandosi la radiologia interventistica sul sistema

coassiale.

A difesa

della propria scelta, si è così espresso l’accusato, avanzando in fine

un’ipotesi a spiegare quanto accaduto (doc. 6.17): “Rispetto ad altre

sostanze embolizzanti l’Ethibloc ha un tempo di indurimento più lungo,

necessario per arrivare all’endoleak attraverso delle ghirlande di vasi non

superabili dal catetere. Altra caratteristica positiva dell’Ethibloc è l’alta

tensione di superficie. Questa permette la formazione di piccole gocce che

avanzano nei vasi. Nell’endoleak le gocce tendono a raggrupparsi in un’unica

grande goccia. Ciò che è utile nel caso la sostanza fosse spinta dalla

circolazione sanguinea in un vaso efferente. La grande goccia si blocca presto

e non raggiunge i vasi più periferici. (...) Sembra che la complicazione

per il paziente sia stata provocata dal fatto che la goccia si è

imprevedibilmente rotta ed è uscita dall’endoleak”.

Il perito

prof. R__________ ha confermato al dibattimento che sussistono a volte

situazioni tecniche che non permettono di agire con le spirali e quindi si può

dovere far uso di collante, anche se con un rischio maggiore per la difficoltà

di controllo, non potendo dire con le lastre a disposizione se quella in esame

era una di queste situazioni. Peraltro è il caso di sottolineare che anche

nella perizia scritta (doc. 4.4, pag. 17) la scelta dell’Ethibloc non era stata

condannata, ma indicata come “non del tutto condivisibile”.

Insomma,

né l’accusa né i periti giudiziari hanno potuto convincere il giudice che nel

caso concreto l’Ethibloc non costituisse un mezzo indicato; anzi, l’impressione

tratta da quanto emerso al dibattimento conduce al contrario.

Ciò non

fosse sufficiente agli atti è stata prodotta documentazione scientifica

posteriore alla data dell’intervento CIVI 1 che sempre riporta l’Ethibloc come

uno dei mezzi ideonei all’embolizzazione di endoleak di tipo II:

- da un estratto dal testo “Vascular Embolotherapy”

redatto dai dott. David Valenti del Royal Victoria Hospital di Montreal e dott.

Jafar Golzarian della University of Iowa Heath Care, edito nel 2006 al capitolo

14.

(“Endoleak: Definition, Diagnosis and Management”), si legge che per la cura

degli endoleak di tipo II è noto, oltre alle spirali, l’uso con successo di più

agenti, quali Onyx, Ethibloc, trombina e Cyano-acrylate. Il testo,

praticamente identico, era già apparso nel 2005 in un articolo intitolato “Endoleakage

after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: diagnosis, significance

and treatment”;

- dall’articolo del 2002 “CT-Guided Percutaneous

Embolization of a Lumbar Artery maintaining a Type II Endoleak”, opera di più

dottori dell’Ospedale Universitario di Basilea ed edito dalla International

Society of Endovascular Specialists, si evince che sussistono più e differenti

tecniche per l’otturazione di endoleak di tipo II. Nel caso concreto ivi

indicato è stato utilizzato Ethibloc miscelato con Lipiodol;

- dall’articolo apparso nel 2002 su “Radiologie

up2date” per opera di tre esperti della Medizinsiche Hochschule di Hannover e

intitolato “Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen”, si deduce, a

pag. 80, che il trattamento dell’endoleak di tipo II va fatto per mezzo di

spirali, se possibile, oppure per il mezzo di sostanze come l’Ethibloc.

10.2

Sempre per

lesioni colpose gravi viene accusato il dott. ACCU 1 per avere provocato l’ischemia

alla parte civile “procedendo ad una cateterizzazione non abbastanza

superselettiva dei soli rami che contribuivano alla formazione dell’endoleak

e/o preparando in modo inadeguato il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo

fluido) e/o attuando una pressione troppo elevata nell’iniettare il mezzo embolizzante,

ritenuto che di conseguenza, Ethibloc e Lipiodol (mezzo di contrasto) si sono

propagati ad altre regioni determinando un’embolizzazione diffusa dei rami

periferici delle arterie lombari” .

La difesa

ha sostenuto nella sua arringa che questo fosse un capitolo ”figlio dei

periti”, secondo cui la complicazione richiama forzatamente l’errore

medico.

Il perito

prof. Bo__________ in aula ha precisato a più riprese che “alla luce della

mancanza di dati iconografici certi” non potevano che essere avanzate delle

ipotesi. Gli ha fatto eco il collega prof. B__________: “la complicazione

imprevedibile non è da caricare al medico se egli ha agito secondo le regole

dell’arte. Ma nel caso non lo sappiamo e ci sono dubbi in merito riguardo alla

posizione del catetere, alla possibile pressione eccessiva e sulla fluidità del

mezzo embolizzante. Uno o più di questi tre casi forse si è avverato”.

Oscure

sono rimaste quindi le sicure cause dell’ischemia ai plessi patita dalla parte

civile. Se i periti giudiziari nei loro referti hanno insistito sulla cateterizzazione

troppo poco selettiva, una volta in aula e evidenziato che le lastre su cui

basavano i loro assiomi erano in realtà diagnostiche e quindi non mostravano in

nessun modo la posizione del catetetere al momento dell’embolizzazione, essi

hanno avanzato due nuove ipotesi, che tali sono rimaste e che l’accusa ha

ritenuto di inserire in limine litis nel decreto d’accusa poco prima

della chiusura dell’istruttoria, imputando non un atto preciso, ma una serie di

atti ipotetici in forma alternativa e/o cumulativa.

Ciò

dimostra come nessuno, tanto meno il collegio peritale, abbia potuto giungere

sulla base degli atti ad affermazioni certe o che perlomeno non lasciassero più

di un dubbio al giudice.

Il giudice

fa capo al parere di esperti nel ramo, a cui affida il compito di identificare

i precetti di prudenza che si imponevano in una data situazione (DTF 106 IV 264

cons. 1).

Tuttavia

tali precetti qui non sono stati individuati: i periti, sulla base degli atti,

non hanno potuto che formulare delle mere ipotesi, partendo dal “risultato”

finale.

Pur se su

un piano giuridico diverso, il caso presenta analogie con quello riportato

nella sentenza TF 4P.110/2003 del 26.8.2003, in cui esaminando la possibile

violazione delle regole dell’arte medica di cui avrebbe dovuto rispondere

l’accusato, il Tribunale amministrativo del Canton Neuchâtel aveva statuito di

non essere in grado di determinare la causa della lesione di un nervo

otturatore patita da un paziente. Nella fattispecie i periti non erano riusciti

a focalizzare a quale preciso atto medico potesse essere imputabile la

conseguenza della lesione nervosa né gli esperti erano stati in misura di

definire le precise precauzioni che il medico avrebbe dovuto prendere per

evitare la realizzazione dell’evento.

10.2.1

Una delle

censure dei periti giudiziari, su cui in aula si è molto dibattuto, riguardava

la facoltà nel caso concreto che avrebbe avuto l’accusato di andare oltre al

punto in cui ha posizionato il catetere per l’embolizzazione, fra i vasi

sanguigni, utilizzando un catetere più fine (che il perito prof. R__________ ha

indicato già esistere a quel tempo) per giungere a ridosso dell’endoleak

facendo uso così delle spirali (citate come più “sicure”).

Il dott. ACCU

1.

ha affermato di aver usato una guida finissima, di 0.5 mm, ma di aver

incontrato ostacoli nel superare, nelle ghirlande di vasi, un “inginocchiamento”,

che di fatto impediva di raggiungere direttamente l’endoleak; ciò ha reso

necessario l’uso di un collante.

Una volta

posizionato il cateterere nella zona più prossima possibile all’endoleak,

l’operatore ha indicato di aver rilasciato dal lume la sostanza embolizzante,

la cui viscosità è “manipolata” con il mezzo di contrasto (in caso Lipiodol),

così da renderlo anche visibile sullo schermo della macchina fluoroscopica.

Le gocce

dell’Ethibloc - ha spiegato l’accusato - fuoriescono dal lume in forma

cilindrica e ad una ad una attraverso il vaso e portate dal sangue arrivano

all’endoleak, ove si raggruppano formando una grande goccia che poi si

solidifica e permette di otturare l’endoleak. L’accusato in aula, così più

volte richiesto, ha ammesso di avere le medesime difficoltà dei periti a

situare ora, a distanza di quasi sei anni, l’esatta posizione del catetere al

momento dell’embolizzazione. La sua stima, prudenziale e fondata sulla mappa

vascolare visibile nella documentazione radiografica agli atti, porta a

concludere che dovevasi trattare di ca. 3-3,5 cm di distanza dall’endoleak a

destra e ca. 2-2,5 cm a sinistra.

L’affermazione

peritale secondo cui il catetere era stato posizionato “troppo prossimamente”

e non in modo superselettivo rispetto alla sede dell’endoleak era basata

sull’angiografia 6.4.2001, in particolare la lastra n. 3 (doc. 4.4., pagg.

15-16). Se non che il dibattimento ha permesso di rilevare che né l’angiografia

citata né altra documentazione permetteva di stabilire l’esatta posizione del

catetere al momento dell’emissione del liquido. Le angiografie e le 189

immagini scattate con l’apparecchio fluoroscopico erano state fatte per mero

utilizzo “istantaneo” da parte dell’operatore, poiché necessarie per l’indagine

diagnostica, non quella d’intervento: di conseguenza non erano state fatte

“fotografie” della situazione al momento dell’emissione del mezzo embolizzante.

Se ciò prima visu può apparire strano (il prof. R__________ ha indicato

che nei suoi interventi tutto viene registrato; il dott. P__________ ha

risposto non essere per contro usuale farlo, cfr. doc. 5.3., pag. 5), il dott. ACCU

1.

ha giustificato tale (non) agire con il fatto che i raggi della macchina

preposta all’angiografia non sarebbero evitabili dal medico nella fase

d’intervento, a differenza di quando le “foto” vengono scattate nella fase

diagnostica, allorquando medici e tecnici possono ripararsi “al sicuro” dalle

radiazioni, lasciando che le stesse vengano assorbite dal solo paziente, ivi

esposto una tantum. Se è vero che mancano le prove a sostenerne la colpa

(eventuale), ciò non può andare di per sé a nocumento dell’accusato.

conclusione il perito giudiziario non ha potuto che affermare quanto segue in

aula: “la mia indicazione sulla cateterizzazione non abbastanza

superselettiva si era basata sulle lastre a disposizione. Di più non posso dire

perché non ho altri atti. Prendo atto che l’angiografia [del 6.4.2001] n. 3 si

riferisce alla fase diagnostica”.

Sull’utilizzazione

di un catetetere con un diametro non sufficientemente fine, va ricordato che il

prof. R__________ ha indicato che nel 2001 già era in uso un catetetere da più

piccolo di quello usato nella fattispecie.

L’accusato,

con il dott. P__________, ha tuttavia credibilmente giustificato la propria

scelta con il fatto che il catetere era al tempo adeguato, poiché se è vero che

perdeva un poco in selettività, d’altra parte permetteva una buona dirigibilità,

una visibilità migliore all’angiografia nonché di meglio dimensionare il flusso

del mezzo embolizzante.

Di fronte

a queste controaffermazioni, nel “confronto” il prof. R__________ ha concluso

che “effettivamente se il materiale è denso, è più difficile iniettarlo con

un catetere più piccolo” di quello usato dal dott. ACCU 1 e che, in fin dei

conti, la decisione sulla misura del catetere spetta al medico secondo il caso

concreto, terminando dicendo che “si sta facendo una procedura su un

catetere che non significa nulla”.

10.2.2

Conclusione

analoga raggiungono le ipotesi di pressione troppo elevata nell’emissione dell’Ethibloc

e di preparazione inadeguata di tale mezzo embolizzante.

Sulla base

dell’errata interpretazione di un’affermazione rilasciata a verbale dalla parte

civile il collegio dei periti giudiziari aveva in un primo tempo considerato

che l’iniezione del mezzo embolizzante avesse potuto essere effettuata, con

troppa pressione, “con iniettore automatico” (doc. 4.4., pag. 17), ciò

che a detta dei tecnici (doc. 3.6. e 3.7.) sembrava fuori luogo solo pensare.

L’ipotesi, palesemente errata, è stata poi subito abbandonata.

La tesi

della pressione esagerata è invece stata ripresa partendo, di nuovo, dal

risultato. Se non che ipotesi è rimasta, e nulla agli atti può condurre a

sottoscriverla come certamente verificatasi, atteso che all’accusato va

precisata l’azione per cui, se del caso, viene condannato.

Un ultimo

paragrafo merita l’imputazione di errata diluizione del mezzo embolizzante con

il glucosio, il quale ha lo scopo di influenzare il tempo di solidificazione

dell’Ethibloc poiché ne altera la viscosità ed evita, inoltre, che lo stesso si

“cementizzi” già nel catetere.

Il medico

non ha saputo ricordare il tempo che nel caso specifico avrebbe dovuto

impiegare l’embolizzante iniettato per indurirsi. Incalzato in merito dal

Procuratore Pubblico egli ha stimato in aula, confermando quanto a suo tempo

già riferito (doc. 2.2., pag. 7), di aver impiegato circa 3-5 minuti per la

parte sinistra, meno, tra 1 e 3 minuti, per quella destra, ove vi era meno

liquido da iniettare. Egli ha sostenuto che allorquando ha proceduto dalla

parte destra, la “colla” iniettata da quella sinistra si era già sicuramente

indurita nell’Ethibloc.

Secondo il

prof. R__________ il glucosio preparato al 40 % è altamente ipertonico e può

danneggiare l’arteria (per cui il dott. ACCU 1 non è accusato) tanto che nel

suo istituto il glucosio è usato al 5 % ed è quindi isotonico (nella perizia

scritta è stata invece indicata una percentuale del 20 %, doc. 4.4., pag. 13).

Il dott. ACCU

1.

ha sostenuto che il glucosio al 40 % non influisce sui tempi di

polimerizzazione del mezzo embolizzante; tale affermazione non è stata

corroborata né dal prof. R__________ né dal dott. P__________ che hanno ammesso

di non sapere se ciò sia corretto.

Nel già

citato (sub cons. 10.1.) contributo dottrinale di Valenti/Golzarian si

indica che l’Ethibloc può essere mescolato con il Lipiodol per favorirne la

localizzazione e che per prevenire la solidificazione nel catetere alla mistura

va aggiunto un “non-ionic fluid” quale il glucosio al 50%, percentuale

persino superiore quindi a quella utilizzata dall’accusato.

Lo stesso

prof. R__________ ha ammesso di non aver potuto comunque accertare sulla base

degli atti a disposizione che ciò abbia avuto un qualche effetto nel caso CIVI

1; ancora il prof. Bo__________ ha sottolineato che se il liquido non fosse

stato diluito in modo corretto ci si troverebbe di fronte ad un errore medico,

ma che, a sostegno, “mancano le immagini determinanti”.

10.3

L’ultima

imputazione al dott. ACCU 1 riguarda il fatto di aver proseguito

nell’intervento “anche dopo che il paziente, terminata la procedura di embolizzazione

dalla parte sinistra, aveva manifestato forti dolori e non considerando, per

imprevidenza colpevole, la possibilità di un’ischemia nervosa”.

Richiamato

quanto sin qui esposto, val la pena riportare alla memoria il contesto in cui

la parte civile si lamentava di dolori, il fatto che ciò avveniva

contestualmente alle iniezioni di liquidi (ciò che quindi era atteso

dall’accusato) nonché l’esame angiografico alle gambe compiuto a metà

intervento e che nulla di anomalo aveva evidenziato.

C’è da

chiedersi se l’accusato avesse dovuto collegare i dolori (che peraltro già si è

visto essere stati particolarmente virulenti solo dopo la pausa, nella parte

conclusiva dell’intervento) con una possibile ischemia in atto.

Ebbene, il

perito neurologo prof. Be__________ a domanda del giudice ha risposto che “il

dolore era probabilmente da imputare al tracciante anche se l’ischemia in atto

può in generale provocare dolore. Difficile qui stabilire da cosa era causato”.

Già si

potrebbe qui affermare che l’accusato non ha commesso un errore mancando di

ravvisare nella manifestazione di dolore un’ischemia in atto.

Se non che

ciò va a maggior ragione “scusato” poiché tale conseguenza era del tutto

sconosciuta, come ribadito in aula due volte dal perito prof. R__________, che

già l’aveva notato in forma scritta: “questo tipo di danno non è comunque

mai stato descritto in letteratura né il Prof. R__________, in qualità di

esperto radiologo del collegio peritale, riferisce di aver mai sentito nei vari

Congressi di radiologia interventistica ai quali ha partecipato racconti di

episodi simili” (doc. 4.6, pag. 4); più oltre: “è un evento molto raro

e non prevedibile ove il trattamento venga effettuato (...) secondo metodologie

e tecniche standardizzate dalle cosiddette legis artis” (doc. 4.6., pag. 5).

Nello

stesso senso anche il perito di parte: “Dato che questo intervento è nuovo

non sono disponibili cifre relative alla frequenza di complicazioni come quella

occorsa nel caso in esame. A nostro sapere ad oggi nella letteratura

scientifica non si riscontrano rapporti di questa complicazione dopo l’embolizzazione

con l’Ethibloc” (doc. 5.3., pag. 5). La letteratura medica del periodo

(appena) seguente l’intervento (prodotta dall’accusato) riporta i danni ischemici

come non ipotizzabili, imprevedibili e in ogni caso come complicazioni

estremamente rare.

In aula si

è parlato, da parte dei periti, rimanendo nel campo delle ipotesi, del fatto

che l’ischemia potrebbe essersi verificata prima a sinistra e poi a destra, pur

se avvenuta quasi simultaneamente e nella sua totalità solo una volta occlusa

la sacca.

L’accusato

ha spiegato che il plesso lombosacrale viene in parte alimentato dal sistema

lombare ed è raro presumere una lesione ischemica in quella zona poiché

alimentata da numerosi vasi che dovrebbero rimanere tutti bloccati. Il dott. T__________

durante la sua audizione ha confermato che la complicanza ai plessi nervosi per

mancanza di afflusso di sangue è molto rara, pur precisando di non conoscere la

problematica per quanto legata al tipo di intervento effettuato sul paziente CIVI

1.

A mente

dell’accusato la particolare mappa anatomica della parte civile, che presenta

un minor numero di vasi, può avere favorito l’ischemia, avvenuta per lui solo

una volta occlusa la sacca, in considerazione del fatto che più testimonianze

confermano che il paziente ha sempre continuato a muovere le gambe, alzandole,

tanto che il tecnico D__________ ha dovuto intervenire più volte ad

abbassargliele (cfr. doc. 3.7. e 3.6.).

discussione, per quanto interessante sulla genesi della lesione, è stata

conclusa dal prof. R__________ con un laconico “stiamo parlando di qualcosa

che non possiamo documentare”.

Se ne

conclude che l’accusato non poteva in quel momento e in quel contesto

considerare “la possibilità di ischemia nervosa”.

10.4

Tutto ciò

premesso l’accusato va prosciolto anche dall’accusa di lesioni

colpose gravi.

11.

Liberato il dott. ACCU 1 da

ogni capo d’accusa, le domande della parte civile vanno respinte.

Le tasse e le spese,

comprensive di quelle dibattimentali, vengono poste a carico dello Stato.

P.q.m.,

visti gli art. 1

segg. CP, 9 e segg., 273 e segg. CPP; 39 LTG;

rispondendo negativamente ai

quesiti posti sub 1.1., 1.1.1., 1.2 e 5., decaduti gli altri quesiti,

come segue al quesito posto sub 6.,

proscioglie ACCU 1

dalle accuse di

lesioni semplici, sia per intenzione che per negligenza, e dall’ accusa di

lesioni colpose gravi per quanto avvenuto il 6 aprile 2001 a L__________;

respinge le

pretese di parte civile;

assegna le tasse

e le spese allo Stato;

avvertite le

parti del diritto di presentare, tramite questo giudice, dichiarazione di

ricorso alla Corte di cassazione e revisione penale entro il termine di cinque

giorni e del diritto di richiedere, entro lo stesso termine, la motivazione

della sentenza;

avverte le parti che la

motivazione del ricorso per cassazione deve essere presentata a questo giudice,

in tre esemplari, entro 20 giorni dalla notificazione della sentenza scritta,

con la precisa indicazione dei motivi e delle norme di legge che si ritengono

lese (art. 289 cpv. 2 CPP).

Intimazione a:

Ministero

pubblico della Confederazione, Berna

e, alla crescita in giudicato

della sentenza,

intimazione a:

Il Giudice: Il

Segretario:

Distinta spese a carico dello

Stato,

fr. 2'000.-- tassa di giustizia

32’945.-- spese giudiziarie, comprensive di onorario e spese dei periti giudiziari per il

dibattimento

355.

-- testi

fr.

35’300.-- totale

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster