10.2008.90

Omettere, in qualità di infermiere, di adottare le necessarie misure antidecubito

4 novembre 2008Italiano36 min

Source ti.ch

Fatti

i fatti finora noti e le constatazioni finora accessibili:

- per cominciare, le

fotografie dei piedi del signor __________, così come effettuate dopo il suo

trasferimento presso la __________ di __________, intervenuto il 2 dicembre

2005 (…). Piaghe necrotiche ad entrambi i piedi. Se si pensa che tali piaghe

sono insorte durante la degenza presso la Clinica __________, se ne deve dedurre senza dubbio alcuno che il sig. __________ non ha ricevuto le cure adeguate

dai sanitari di quella clinica;

- come peraltro

confermate dal dott. __________ di __________ , che ha attestato come con

grande verosimiglianza tali manifestazioni necrotiche dei piedi del paziente

sono da ricondurre a problemi di cura durante il suo ricovero ospedaliero (...)”.

“Evidentemente, le cure

ricevute presso la Clinica __________ non devono essere state degne del nostro

sistema sanitario, se hanno provocato al signor __________ tali conseguenze. E

neppure il livello di trasparenza, se mai tali condizioni furono comunicate ai

famigliari del denunciante” (cfr. denuncia penale di data 24 febbraio 2005

e allegata denuncia alla commissione di vigilanza sanitaria, AI 1).

4. L’istruttoria di

causa ha permesso di appurare che in effetti la parte civile al momento

dell’ammissione alla Casa anziani __________ presentava due importanti piaghe

da decubito ai talloni, due, più piccole, agli alluci ed qualcosa di analogo

anche al livello del ginocchio (cfr. documentazione fotografica prodotta

dall’istituto geriatrico, AI 6, nonché verbale di interrogatorio 4 luglio 2007

del dott__________, AI 16).

Il rischio che le

difficoltà motorie del denunciante potessero dare origine a ulcere era stato

preso in considerazione già il 19 novembre 2005, come si può vedere

dall’annotazione nel modulo “valutazione effettuata il giorno precedente il

colloquio interdisciplinare” (AI 4), sul quale, tra le altre cose, è stato

scritto: “prevenire decubiti”.

Pure accertato è

che lo sviluppo di questi flitteni è iniziato durante i primi giorni di

permanenza alla Clinica __________ ed ha poi avuto una inspiegabile

accelerazione e degenerazione dal 22 al 24 novembre 2005, come attestato dal

dott. __________: “ADR: che il 23 novembre 2005, quando ho visto le lesioni

ai talloni, mi sono stupito della rapidità dell’evoluzione nefasta e questo in

quanto lo stato generale del paziente stava migliorando; quindi se da un lato

potevo anche aspettarmi che nel tempo le lesioni ai talloni peggiorassero mi

aveva sorpreso la rapidità del peggioramento malgrado il miglioramento clinico

e - almeno credevo - il fatto che tutte le misure preventive venissero

continuamente applicate.” (cfr. verbale di interrogatorio 21 settembre 2007

del dott. __________, AI 18, pag. 4).

Non chiara, poiché

non sufficientemente monitorata, è l’evoluzione di queste piaghe durante il

periodo dal 22 novembre all’1 dicembre 2005. Vi sono delle fotografie in bianco

e nero della situazione in queste due date, ma nulla più. Diverso è il modo in

cui è stato seguito il paziente dai medici della Casa anziani __________ (AI

10, doc. 13).

5. Dalla lettera 15

novembre 2005 contenuta nella cartella clinica del paziente allestita dal __________,

sede di __________, si può risalire allo stato clinico al momento del suo

passaggio alla clinica di __________ del 14 novembre 2005 (AI 4): “Il signor

__________ presenta da alcuni anni una sindrome demenziale ingravescente che ha

condotto sull’arco degli ultimi mesi ad importanti disturbi del comportamento.

In particolar modo il paziente è divenuto dipendente pesando eccessivamente

sulla moglie, che a sua volta è andata sviluppando un esaurimento psicofisico.

Vi sono, inoltre, spunti caratteriali con opposizione alle cure e aggressività,

in parte anche violenta, che impediscono la permanenza a domicilio. L’esame

clinico conferma la presenza di una grave sindrome demenziale al punto che non

è possibile formalizzare l’esecuzione di uno stato mentale sistematico. Il

paziente é generalmente tranquillo e pacifico ma a volte presenta degli episodi

di vagabondaggio e anche verso il nostro personale si è mostrato più volte

aggressivo e oppositivo. Gli esami paraclinici mostrano un’anemia in presenza

di una carenza vitaminica (B12, acido folico), inoltre uno stato di

malnutrizione; la radiografia del torace ha posto in evidenza un’importante

alterazione produttiva in sede para - ilare inferiore destra, delle dimensioni

superiori a 5 cm. Considerata la natura verosimilmente maligna e le scarse

conseguenze terapeutiche abbiamo rinunciato a un approfondimento.”.

Al momento delle

sue dimissioni dalla casa di cura, l’1 dicembre 2005, il suo stato era invece

peggiorato, come attestato dal dott. __________ nel suo scritto del 2 dicembre

2005 all’attenzione del dott. __________ (AI 4): “Il signor __________ ci è

stato trasferito dopo un’iniziale presa a carico dei disturbi comportamentali

legati alla malattia neurodegenerativa di gravità severa. Purtroppo all’arrivo

in reparto il signor __________ presenta nuovamente importanti disturbi

comportamentali caratterizzati da tentativi di fuga, opposizione alle cure,

aggressività, cercando a più riprese di picchiare il personale e di assumere

attitudini pericolose (scavalcare le finestre). Il rischio di autolesione resta

dunque estremamente importante in una struttura aperta come la nostra. Ci

vediamo quindi costretti ad aumentare la terapia sedativa. Se da una parte ciò

produce un effetto positivo riducendo drasticamente l’aggressività del paziente

e rendendolo molto più collaborante, d’altra parte si complica con

l’apparizione di un ingombro bronchiale associato a temperatura che viene

prontamente trattato con antibiotici in vena malgrado l’assenza al radiogramma

del torace di chiari infiltrati (l’opacità polmonare imputabile ad un sospetto

tumore è rimasta invariata). Malgrado le strategie messe in atto per la

prevenzione dei decubiti, tale deterioramento clinico permette la formazione di

due grossi flitteni a livello dei talloni di cui uno con chiara necrosi

sottostante. Con la terapia in atto e con la progressiva sospensione della

terapia sedativa otteniamo una nuova mobilità del paziente che non risulta più

aggressiva, la scomparsa di segni di infetto. Il signor __________ viene infine

trasferito presso la casa anziani __________ in quanto sin dall’inizio la

moglie si è chiaramente espressa nell’impossibilità di riprenderlo a domicilio.

Abbiamo segnalato al dr. __________ l’attuale problematica e la possibilità che

il nuovo trasferimento possa comportare un nuovo scompenso comportamentale del

paziente.”.

6. Dagli interrogatori del dott. __________

e del dott. __________ sono emersi ulteriori elementi. Il primo, responsabile

delle cure mediche della Casa anziani __________ ha dichiarato: “La degenza

è iniziata il 01.12.2005 ed è proseguita sino al decesso del paziente e cioè il

17.12.2006 per cause naturali. Il paziente è stato trasferito presso la nostra

casa per anziani ritenuto come il suo stato psichico, a causa del presunto

morbo di Alzheimer, era incapace di intendere e volere, rispettivamente a causa

del suo stato fisico che lo aveva reso totalmente dipendente; motivo per cui

non avrebbe più potuto rimanere al suo domicilio e per problemi legati alla cassa malati non poteva neppure rimanere degente presso una clinica ospedaliera. Al momento del trasferito presso la casa per anziani il Signor __________ presentava dei

parametri clinici normali ritenuta l’età ed il suo stato di salute (Alzheimer), evidentemente era una persona indebolita. I controlli da noi effettuati

avevano comunque evidenziato una situazione nella norma. All’arrivo del

paziente, come si può constatare dalle fotografie, mostrava uno sviluppo di

decubito sia a livello del tallone che al ginocchio. Non mi sembra che tale decubito avesse raggiunto un livello necrotico. Non rammento una manifestazione di infezione

quali pus. Preciso inoltre che al paziente non abbiamo mai dovuto somministrare

una terapia antibiotica a seguito di infezioni da decubito. Decubito in parole

semplici è un inizio di necrosi della pelle dovuto ad una diminuita

circolazione sanguigna a seguito della pressione esercitata per mancanza di

mobilità. Al giungere presso di noi abbiamo adottato al Signor __________ cure

specifiche per il decubito quali spostarlo circa ogni mezz’ora, rispettivamente

applicazione di creme (Betadine) e sostanze liquide, terapia con laser,

asportazione del tessuto necrotico, terapie applicate regolarmente. Il paziente

era praticamente guarito da questi decubiti al momento della sopravvenienza del

suo decesso. Le cure sono durate quindi circa 1 anno. Io controllavo da parte

mia la situazione del paziente una volta alla settimana e le cure venivano

applicate dal personale infermieristico.

ADR: che nelle persone

anziane con scarsa mobilità la sopravvenienza di decubiti si riscontra

frequentemente. Motivo per cui va prestata abbastanza attenzione al che la persona non rimanga troppo tempo nella stessa posizione. A dipendenza di vari fattori

si può spostare il paziente ogni mezz’ora come anche ogni 3-4 ore. La

situazione va valutata caso per caso. Preciso che il Signor __________ non era

completamente immobile. Evidentemente quando egli è arrivato presso il nostro

istituto il decubito era già presente, motivo per cui necessitava anche dei

controlli più ravvicinati.

ADR: che alfine di evitare l’insorgenza di decubiti la situazione va valutata caso per caso. Per

esperienza posso dire che vi sono dei pazienti che possono sviluppare dei

decubiti anche nel giro di una notte, questo evidentemente per i pazienti che

non possono muoversi da soli; i quali sono i pazienti definiti a rischio per

l’insorgenza di decubiti. I controlli vengono effettuati normalmente dal personale infermieristico il quale si può rendere conto già solo lavando questi

pazienti a che livello è lo stato della pelle. Notato un primo inizio di casi

di decubito si procede a dei controlli più regolari che si situano tra 1/2 ore.

ADR: che mi è già

capitato di vedere spesso pazienti di una certa età che all’arrivo presso la

nostra clinica o provenienti da ospedali o dal domicilio che avevano sviluppato

decubiti in varie parti del corpo. La situazione del Signor __________ l’ho

ritenuto, per rapporto ai casi che ho potuto constatare giunto al __________, fuori dall’ordinario.” (cfr. verbale di interrogatorio 4 luglio 2007 del

dott. __________, AI 16).

Interrogato circa le cure

prestate il dott. __________ si è così espresso: “Il paziente è stato trasferito

dalla clinica __________ - sede __________ - il 14.11.2005. E’ stato visto lo stesso giorno dal medico assistente dott. __________. Io ho potuto visitare il paziente il

giorno successivo, nel primo pomeriggio. Ho constatato che il paziente si è

presentato con uno stato di agitazione psico-fisico, era confuso e aggressivo

sia nei confronti di terze persone sia con se stesso, in quanto cercava di

scavalcare le finestre. Lo stesso era ricoverato al 5° piano in camera privata.

Le informazioni pervenuteci nella sede di __________ riferite dal personale infermieristico nonché dal rapporto medico

allegato riportavano che il paziente presentava disturbi comportamentali, quali

tendenza a rischio di fuga, e ciò in relazione alla sua patologia demenziale.

Da un profilo prettamente fisico era stata diagnosticata una sospetta neoplasia

polmonare e una insufficienza cardiaca al momento compensata.

ADR: che all’entrata in

clinica __________ il paziente poteva ancora muoversi autonomamente, ovvero

senza supporti quale girello.

ADR: che il paziente all’accettazione

presso la clinica __________ non aveva presentato stati febbrili.

ADR: che da un profilo

nutrizionale il paziente si presentava piuttosto cachetico, altezza di circa 1,90 per 72 kg.

Mi viene chiesto se il

paziente soffriva di malattie che da sole avevano già danneggiato la cute,

oppure patologie che peggiorano l’irrorazione della pelle, anche senza che

venga esercitata una pressione e/o patologie che limitano la decompressione

(Druckentalstung) e in specie se presentava pelle umida/ tessuti adiposi,

scherkräfte, anemia o insufficienza cardiaca o altre patologie con

ripercussioni sulla circolazione sanguigna, rispettivamente una stato

generalizzato di salute ridotto.

Posso dire che il fattore di

rischio cutaneo maggiore al momento dell’accettazione del paziente era il suo

stato nutrizionale. Non presentava altre forme di patologie che potessero far

insorgere nell’immediatezza delle lesioni cutanee. Voglio precisare che se da un lato anche la demenza rappresenta un fattore rischio per un eventuale

insorgenza di lesione cutanea nel preciso momento dell’accettazione la demenza

del Signor __________ non presentava uno stato confusionale tale per cui

potesse aumentare il rischio di insorgenza di eventuali decubiti immediati e ciò nella misura in cui il paziente poteva ancora muoversi autonomamente. Lo stesso all’accettazione parlava; non aveva alterazioni allo stato di coscienza, seppur orientato

nel tempo e nello spazio.

Ciò premesso io ho visitato

il paziente nel primo pomeriggio del 15.11.2005. Ho trovato il paziente

confuso, disorientato, aggressivo. Lo stesso parlava in tedesco ciò nonostante non ci sono stati problemi al momento dell’accettazione. Quando l’ho visitato io

non era più possibile relazionarsi con lui a causa del suo stato di confusione,

motivo per cui dapprima, sempre nella giornata del 15.11.2005, avevo pensato

che era possibile aiutare il paziente con il supporto del contatto con un

infermiere o assistente di cura che potesse seguirlo costantemente. Il suo

stato tuttavia non ha permesso di proseguire con questo accompagnamento,

l’agitazione era tale per cui la sola presenza di una sola persona non era

sufficiente per contenerlo. Ho quindi proposto che gli venissero somministrati

2 capsule di Temesta da 1 m/g (da somministrare separatamente - una a distanza

dall’altra). Si è potuto constatare che neppure questo farmaco ha dato degli

esiti positivi, motivo per cui si è deciso di aumentare i sedativi che già gli

erano stati prescritti alla clinica __________; e quindi si è passato da 0.5

m/g di Risperdal (neurolettico) per due volte al giorno a 0.5 m/g per tre volte

al giorno, associato al Trittico (antidepressivo con effetti sedativi), 50 m/g

al mattino e 100 m/g alla sera (questo medicamento alla clinica __________ non

era ancora stato somministrato). Avevo poi predisposto che alla sera, in caso

di agitazione, il paziente venisse messo in un lenzuolo contenitivo con

cerniera e questo per evitare che cercasse di scavalcare le sbarre del letto.

Di giorno la prescrizione era che il paziente venisse mobilizzato nella

poltrona geriatrica. Questo evidentemente dopo che il paziente aveva comunque

camminato.

ADR: che preciso che già dal 15.11.2005 il paziente non era più in grado di muoversi autonomamente, ma

doveva essere accompagnato; e ciò è stato provocato dalla somministrazione dei

sedativi.

Per quanto attiene le misure

precauzionali antidecubito preciso che non ho previsto di applicare dei

bendaggi protettivi nelle zone a rischio in quanto nella nostra clinica siamo

provvisti di materassi antidecubito che permettono la non compressione costante

del tessuto cutaneo. Questo materasso è stato introdotto a partire dal momento

in cui abbiamo somministrato una terapia sedativa e ciò per il fatto che il

rischio di sedazione del paziente avrebbe potuto comportare l’insorgenza di

lesioni cutanee. Questo tipo di materasso non è stata l’unica misura

precauzionale antidecubito; il paziente veniva idratato via orale,

rispettivamente gli veniva sempre idratata la pelle con una crema speciale grassa e il paziente veniva mobilizzato nel senso che gli si cambiava la postura quando

era a letto o rispettivamente lo si faceva camminare per brevi tratti. Queste misure non vengono scritte nella cartella in quanto trattasi di cure standart fatte ad ogni

paziente a rischio di insorgenza di decubiti. (…).

Mi viene data lettura delle

annotazioni in cartella clinica di cui alla degenza del paziente __________

mostrandomela. (…).

22.11.2005

ore 10.00 - annotata

presenza di 2 flitene sui talloni.

Rispondo che con riferimento

alla formazione di queste due lesioni (trattasi di lesioni bollose) si è

applicata una medicazione di protezione a secco.

ADR: che queste lesioni sui talloni non rientrano evidentemente nella norma trattandosi già di lesioni

effettive. Quello che si è potuto constatare è l’immediato peggioramento delle stesse nonostante le medicazioni e le misure applicate.

23.11.2005

ore 06.00 - risulta

medicazione ai decubiti e poi mobilizzato.

ore 18.00...dr. __________

“far deambulare in corridoio).

Rispondo che le medicazioni

vanno effettuate una volta al giorno e non di più salvo ordine medico. Preciso che il 23.11.2005 la lesione cutanea era già più profonda e presentava già una necrosi. Preciso a questo proposito che seppur il paziente a causa anche della sua altezza per cui di notte

muovendosi sfregava nel senso che faceva pressione con i piedi sulla sponda del

letto e seppur lo stesso avesse presentato uno stato febbrile, l’insorgenza di

Considerandi

questa necrosi in un’evoluzione così infausta può essere stata aggravata dalle

mancate cure da parte dell’infermiere notturno nelle notti 22/23/24.

ADR: che il foglio

“sorveglianza decubiti” è stato da me creato il 24.11.2005. Questo foglio di

sorveglianza non è mai stato adottato prima per nessun paziente. Non esisteva. L’ho creato il 24.11.2005 in quanto lo stesso giorno avevo saputo da un infermiere, forse

da __________, che ACCU 1 gli aveva confidato che durante le notti non aveva

provveduto - per suoi motivi - a cambiare le posizioni al paziente. A tutela

degli altri infermieri dell’equipe ho deciso quindi di creare questo foglio a

futura memoria; foglio che tutt’oggi viene applicato regolarmente. Per cui sino

al 24.11.2005 l’infermiere che subentrava non poteva sapere cosa avesse fatto

il collega durante la notte, anche perché le medicazioni vengono effettuate

durante il giorno, quindi non vi erano possibilità per scoprire eventuali

inadempiezze di altri colleghi.” (cfr. verbale di interrogatorio 21

settembre 2007 del dott. __________, AI 18).

7.

Preso atto delle dichiarazioni

del medico __________ circa quanto gli sarebbe stato riferito dal signor __________

sul fatto che l’imputato gli avrebbe dichiarato che, durante le tre notti del

22, 23 e 24 novembre 2005, quando egli era di turno, non aveva effettuato alcuna

mobilizzazione della parte civile, il magistrato inquirente ha ritenuto

opportuno risentire quest’ultimo, rilevato come nel suo precedente

interrogatorio del 5 febbraio 2007 da parte della polizia (AI 10) non vi fosse

traccia di una simile dichiarazione, ottenendo le seguenti dichiarazioni: “Per

quanto attiene alle indicazioni antidecubito posso precisare che trattasi di

indicazioni apprese durante la formazione rispettivamente ricordate nella

stessa equipe infermieristica solo in alcuni casi il medico curante può

accentuare la cura antidecubito nel senso che ribadisce le indicazioni. È

prassi per l’infermiere a fronte di pazienti che non riescono a muoversi da

soli, deboli, febbricitanti, provvedere alle cure antidecubito le quali

consistono nel cambiare la postura del paziente almeno ogni due ore,

rispettivamente predisporre il materasso antidecubito.(…). Effettivamente

quanto riferito dal Dr. __________ è corretto, le sere in questione penso la

notte del 22 al cambio turno quando io avevo reso attento ACCU 1 che vista

l’insorgenza dei primi segni di decubito il Dr. __________ aveva ordinato che

le cure di prevenzione venissero accentuate ACCU 1, senza mezzi termini mi ha

detto che lui il paziente non l’avrebbe girato anche perché voleva evitare di

venire colpito dal medesimo. Saputo ciò il giorno seguente io avevo comunicato

quanto dettomi da ACCU 1, sia alla capo-settore nonché al Dr. __________, ho

poi saputo che sono state prese le misure che il caso richiedeva nei confronti

del signor ACCU 1. Mi viene chiesto quindi il motivo per cui in sede di verbale

di polizia ho sottaciuto questo particolare. Non dissi questo in polizia in

quanto non mi era stato chiesto nello specifico e forse sbagliando non l’ho

detto perché non l’ho ritenuto sufficientemente importante. Evidentemente

l’omissione di ACCU 1 è una violata consegna. Era stata l’ultima malefatta di

una sequele di omissioni anche in altri casi da parte di ACCU 1. Io

personalmente non posso sapere se poi da un profilo medico questa mancata omissione

sia stata rilevante per l’ulteriore peggioramento dello stato del decubito.

A domanda dell’Avv. __________

preciso che al rifiuto di ACCU 1 di girare il paziente gli avevo ribadito che

era una consegna del medico e che se non l’avesse fatto avrei riferito questo suo

rifiuto al medico curante. (…).

ADR che

nel caso specifico non c’era necessità di consegne particolari in quanto era

chiaro per tutti che __________ era paziente che necessitasse di essere

posizionato come da prassi e quindi ogni due ore o anche più. Ribadisco in ogni

modo che quanto da me dichiarato nel presente verbale che io dissi che __________

dovesse venire girato durante la notte anche più frequentemente di un

intervallo di ogni due ore. In questo senso contesto l’affermazione di ACCU 1

laddove dice che non rammenta di aver riferito qualcosa a me, e ribadisco che

lui mi disse esplicitamente che lui il paziente non l’avrebbe girato.”

(cfr. verbale di interrogatorio 11 gennaio 2008 di __________, AI 28).

8.

Interrogato in merito il 24

ottobre 2007, l’imputato ha affermato di non ricordare se non vagamente la

vittima e di non poter dire cosa aveva fatto nelle notti in cui si è dovuto

occupare anche di lei: “Sinceramente prima di essere stato interpellato

dalla commissione di vigilanza sanitaria il nome del paziente non mi diceva

nulla. Leggendo la querela dei famigliari rispettivamente la presa di posizione

del dr. __________ rammento questa persona anziana abbastanza alta. Oltre a ciò

non rammento nulla se non che il giorno in cui sono stato licenziato questa

persona sorretta da due ausiliari si trovava in piedi in corridoio facendo

alcuni passi. So perché mi è stato detto che ero di turno di notte in quel

periodo, ma in tal proposito non posso riferire nulla di particolare.”

e, dopo che gli è stata prospettata la rivelazione del dott. __________ circa

il suo presunto rifiuto di muovere il paziente “Ne prendo atto. Io ribadisco

che generalmente io cercavo di fare quello che occorreva svolgere per il

paziente. Nel caso di specie non rammento. Mi ricordo che forse una di quelle

notti mi ero addormentato per una mezzora dato che una collega aveva dovuto

sostituirmi quando un paziente ha suonato il campanello.” (cfr. verbale di interrogatorio

24.

ottobre 2007 dell’accusato, AI 22, pag. 3 e 4).

Al dibattimento il prevenuto ha

dichiarato che nel periodo in oggetto era piuttosto stressato e stanco. Di

notte egli doveva occuparsi di 30 pazienti da solo.

Egli ha affermato di non

ricordare di aver riferito al collega __________ che non era sua intenzione

girare il paziente __________: potrebbe anche averlo detto, ma ciò non

significa ancora che abbia poi messo in pratica concretamente questo proposito.

In effetti, a suo dire, una simile dichiarazione deve essere interpretata come

uno sfogo a livello verbale, una provocazione che è rimasta tale. Egli ha

assicurato di avere sempre agito in maniera professionale e non intravede alcun

motivo per il quale avrebbe dovuto contravvenire ai suoi obblighi e omettere di

mobilizzare la vittima.

9.

Per l’art. 125 cpv. 1 CPS, in

vigore al momento dei fatti, chiunque per negligenza cagiona un danno al corpo

o alla salute d’una persona è punito, a querela di parte, con la detenzione o

con la multa. Se la lesione è grave, il colpevole è perseguito d’ufficio (cpv.

2).

Nella versione attuale, in

vigore dall’1. gennaio 2007, il reato è punibile con una pena detentiva fino a

tre anni o con una pena pecuniaria.

Il reato può essere adempito

anche attraverso un’omissione.

Affinché si possa giungere ad

una condanna è indispensabile che vengano soddisfatti tre requisiti: il

ferimento di una persona, la negligenza ed legame di causalità tra questa e la

lesione. Per determinare se delle lesioni colpose costituiscono delle lesioni

gravi occorre riferirsi ai presupposti previsti dall’art. 122 CPS

(Trechsel, Schweizerisches Strafgesetzbuch, Kurzkommentar, 2a ed., Zurigo 1997,

n. 3 ad art. 125 CPS).

Nella fattispecie i flitteni riscontrati

sui talloni della vittima (il decreto tiene in considerazione solo questi) rappresentano

indubbiamente una lesione corporale. La loro intensità non è tale da poterli

caratterizzare come gravi, per cui entra in considerazione solo il primo

capoverso dell’art. 125 CPS.

10.

Giusta l’art. 12 cpv. 3 CPS

(corrispondente all’art. 18 cpv. 3 vCPS), commette un crimine o un delitto per

negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le

conseguenze della sua azione o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è

colpevole, secondo questa stessa disposizione, se l’agente non ha usato le

precauzioni alle quali era tenuto secondo le circostanze e le sue condizioni

personali.

La punibilità per lesioni

colpose presuppone dunque una violazione degli obblighi di prudenza che si

imponevano nel caso concreto.

Un comportamento viola i doveri

di prudenza se al momento dei fatti l’agente avrebbe potuto, tenuto conto delle

sue conoscenze e delle sue capacità, rendersi conto della messa in pericolo

altrui e ha contemporaneamente oltrepassato i limiti del rischio ammissibile

(DTF 129 IV 282 consid. 2.1 pag. 284, 129 IV 119 consid. 2.1

pag. 121, 127 IV 62 consid. 2d pag. 64, 126 IV 13 consid. 7a/bb,

pag. 17).

Per determinare precisamente

quali siano i doveri imposti dalla prudenza occorre riferirsi alle norme in

vigore, aventi per scopo di garantire la sicurezza e di evitare incidenti.

Stabilire l’esistenza di un

comportamento colpevole contrario ad un dovere di prudenza ed il ferimento di

una persona tuttavia, come accennato, non basta: la condotta dell’imputato e le

lesioni della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e

adeguato (DTF 122 IV 17 consid. 2c).

Esiste un rapporto di causalità

naturale tra un evento ed un comportamento colpevole, se quest’ultimo ne

costituisce la "conditio sine qua non", ossia se non può

essere tralasciato senza che pure l’evento verificatosi venga meno; non è

tuttavia necessario che esso appaia come la causa unica dell’evento (sentenza

del Tribunale federale 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4 pag. 7, DTF

115.

IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità naturale è data

se la violazione delle norme di condotta dell’arte medica da parte

dell’imputato risulta essere una condizione necessaria per l’incidente, anche

se non costituisce la causa unica e immediata: è sufficiente che essa abbia

contribuito con altre a produrre l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c). Al

proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122 IV 17 consid.

2c/aa pag. 23, 121 IV 207 consid. 2a pag. 212, 118 IV 130 consid. 6a).

L’accertamento della causalità naturale è una questione che concerne i fatti,

come tale sindacabile soltanto sotto il ristretto profilo dell’arbitrio (art.

288.

lett. c CPP), a meno che il giudice di merito non abbia misconosciuto il

concetto stesso della causalità naturale (DTF 122 IV 17 consid. 2c/aa pag. 23,

121.

IV 207 consid. 2a e rinvii pag. 212).

La causalità naturale deve

essere anche adeguata: è necessario stabilire se il comportamento dell’agente

fosse idoneo, secondo l’andamento ordinario delle cose e l’esperienza generale

della vita, a cagionare o a favorire un evento simile a quello in concreto

realizzatosi. Soltanto a queste condizioni si può affermare che l’evento

verificatosi fosse prevedibile da parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid.

3.2

pag. 10, 127 IV 61 consid. 2d pag. 65, 126 IV 13 consid. 7a/bb pag. 17). La

causalità adeguata è una questione di diritto che l’autorità di seconda istanza

ed il Tribunale federale esaminano con pieno potere cognitivo (DTF 121 IV 207

consid. 2a e rinvii pag. 213).

Il rapporto di causalità

adeguata tra il comportamento e l’evento può essere interrotto e l’agente non

risultare punibile allorquando circostanze eccezionali, quali ad esempio la

colpa di un terzo o della vittima, sopravvengano senza poter essere previste.

Il carattere imprevedibile non è in sé sufficiente a spezzare il nesso di

causalità: la causa concomitante deve avere un peso tale da risultare l’origine

più probabile ed immediata dell’evento considerato, relegando così in secondo

piano tutti gli altri fattori, segnatamente il comportamento dell’agente (DTF

130.

IV 7 consid. 3.2 pag. 10, 127 IV 62 consid. 2d pag. 65, 126

IV 13 consid. 7a/bb pag. 17, 122 IV 17 consid. 2c/bb pag. 23, 121 IV 207

consid. 2a pag. 213, Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I,

Berna 2002, n. 14-16 ad art. 111 CPS, pagg. 25-26).

Oltre alla prevedibilità

dell’evento va infine considerata la sua evitabilità. Attraverso il concetto di

causalità ipotetica, occorre valutare se in caso di comportamento corretto

dell’agente l’evento non si sarebbe verificato. Ciò presuppone, in base alla

giurisprudenza, perlomeno un alto grado di probabilità, per cui basta la

semplice possibilità che in caso di comportamento conforme ai doveri di

prudenza fosse evitabile: in questo senso l’evento è imputabile all’agente

soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse ipoteticamente comportato in maniera

conforme ai suoi doveri di prudenza, l’evento sarebbe stato molto probabilmente

o quasi sicuramente evitato (DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e rinvii, 118 IV 130

consid. 6a).

11.

Nella fattispecie non solo questi

presupposti non sono adempiuti, ma mancano addirittura le basi per poter

addebitare all’imputato un comportamento contrario ai suoi doveri professionali.

In primo luogo - fatto di per

sé risolutivo di causa - l’istruttoria non ha permesso di dimostrare che il

signor ACCU 1 ha effettivamente messo in pratica quanto da lui dichiarato ad __________.

Le dichiarazioni di quest’ultimo, se ritenute fedefacenti, potrebbero

unicamente attestare che l’imputato ha pronunciato la frase controversa, ma

nulla più. Essa costituisce una testimonianza indiretta ed ha un valore

probatorio di portata molto limitata. Si tratta di un mero indizio che

necessita di ulteriori supporti per poter fungere da base per una sentenza di

condanna.

A questo proposito va osservato

come l’atteggiamento del teste faccia sorgere dubbi sulla sua affidabilità. In

effetti nel primo interrogatorio egli ha tralasciato scientemente di dire agli

inquirenti che l’imputato gli avrebbe confidato di non aver proceduto alla

mobilitazione del paziente e se ne è ricordato solo quando è stato chiamato una

seconda volta a deporre proprio su questa questione. Quale giustificazione del

suo modo d’agire egli ha candidamente affermato: “Non dissi questo in

polizia in quanto non mi era stato chiesto nello specifico e forse sbagliando

non l’ho detto perché non l’ho ritenuto sufficientemente importante.” (cfr.

verbale di interrogatorio 11 gennaio 2008 di __________, AI 28, pag. 3).

A fronte di un simile comportamento

vi sono due sole ipotesi: o il signor __________ ha voluto proteggere il

collega fintanto che è stato possibile, oppure egli ha concordato una versione

con il medico responsabile per tutelare la posizione di quest’ultimo. Malauguratamente

non sussistono elementi a sufficienza per poter sgomberare il campo da ogni

perplessità e propendere a favore di una delle due supposizioni, così da poter fare

completo affidamento sulle rivelazioni del testimone.

In secondo luogo non è nemmeno

stato provato che l’insorgere dei flitteni, rispettivamente il loro repentino

aggravamento, sia dovuto a delle omissioni attribuibili al prevenuto.

Agli atti non vi è alcun tipo

di perizia sulle cause delle lesioni. Le dichiarazioni del dott. __________

attestano soltanto che nel periodo dal 22 al 24 novembre 2008 questi ha preso

in considerazione, quale possibile causa dell’improvvisa manifestazione delle

necrosi, le mancate cure da parte dell’infermiere notturno (cfr. verbale di

interrogatorio 24 ottobre 2007 dell’accusato, AI 22, pag. 4). Neppure lui,

però, si è spinto sino al punto di sostenere che tra i due eventi vi è con

grande verosimiglianza un legame causale. Si tratta di mere ipotesi. Questo è

confermato pure dal fatto che durante la sua verbalizzazione egli ha poi esposto

altre supposizioni in merito all’origine delle ferite: “(…) Preciso comunque

che a mio modo di vedere ha contribuito molto alla formazione di queste lesioni

l’atteggiamento del paziente spingendo il piede - data l’altezza - contro la

sponda del letto. A mio modo di vedere l’assenza di posizionamento avrebbe

potuto comportare, visto la magrezza del paziente, anche lo sviluppo di

decubiti a livello del sacro o nei trocanteri, ciò che non è avvenuto.” e “A

domanda dell’avv. __________ rispondo che l’insorgere dell’infezione

accompagnato alla somministrazione di sedativi può avere temporaneamente

peggiorato la situazione clinica del paziente.” (cfr. verbale di

interrogatorio 24 ottobre 2007 del dott. __________, AI 18, pag. 7).

Il dott. __________,

che aveva redatto il certificato medico 11 gennaio 2006 allegato alla denuncia

asserendo: “Beim ersten Besuch am 19 Dezember 2005 fanden sich an beiden

Fersen sowie der linken Grosszehe an der Endphalanx schwarz nekrotisch bedekte

Dekubitalulzera, welche mit grösster Wahrscheinlichkeit auf pflegerische

Probleme im zuletzt besuchten Pflegeheim hindeuten.” (AI 1), ha scritto

alla Sostituto Procuratore Pubblico in data 18 maggio 2005 affermando che

pur essendo a suo avviso le ulcere state causate da una mancata mobilizzazione,

egli non può esprimersi in alcun modo su quelle che sono state le condizioni di

cura presso la Clinica __________, non avendo nessuna conoscenza di quanto

avvenuto in quell’istituto (AI 13).

In data 21 maggio 2007 il dott.

__________ stesso, dopo aver precisato: “Insbesondere sind mir die Umstände,

welche zu diesen Ulzera geführt hatten nur indirekt bekannt.”, ha prodotto

un estratto da un manuale di medicina (Pflege Heute, Verlag Urban &

Fischer, 2001, AI 14) dal quale risulta che vi possono essere più fattori di

rischio che portano allo sviluppo di piaghe da decubito. Dalla documentazione

emerge pure che i flitteni al tallone si possono sviluppare anche quando il

paziente è seduto, non solo quando è sdraiato. Inoltre gli schemi ivi contenuti

evidenziano come in caso di mancata mobilizzazione di un paziente che si trova

sulla schiena vi siano altri punti problematici oltre ai talloni.

Oltre a ciò va puntualizzato

come, non essendoci agli atti alcuna informazione precisa su come veniva

seguito il paziente durante la giornata, non si può escludere che vi siano

state delle carenze di cura nelle ore diurne a cui potrebbero essere imputate

le lesioni.

Non va poi dimenticato come la

presenza di flitteni era già stata constatata prima della notte del 22 novembre

2005.

e come non sia stato possibile definire se il decorso che essi hanno avuto

sia normale o se abbia effettivamente subito una brusca accelerata nei giorni

qui presi in esame. In effetti anche dopo queste tre notti essi, nonostante la

presumibile mobilizzazione corretta da parte degli infermieri, sostanziata con

la compilazione del modulo “Foglio di sorveglianza decubiti” (AI 4),

sono peggiorati ulteriormente. Inoltre, nessun dato permette di sapere con una

certa approssimazione di valore scientifico quale era lo stadio delle piaghe

prima del 22 novembre 2005, quale era al 24 e al 25 novembre 2005 e quale lo è

stato nei giorni seguenti.

In base a quanto precede

rimangono aperte troppe questioni per poter concludere con certezza o perlomeno

con la verosimiglianza richiesta dalla giurisprudenza, che l’omissione (non

provata) attribuita al prevenuto abbia provocato un peggioramento delle ferite

al piede della parte civile

12.

Non essendo provato né che il

prevenuto abbia effettivamente omesso di spostare regolarmente il signor __________

nelle notti dal 22 al 24 novembre 2005, né che le lesioni siano peggiorate a

seguito della mancata mobilizzazione, il signor ACCU 1, in applicazione del principio in dubio pro reo, deve essere prosciolto dall’accusa di lesioni

colpose per i fatti descritti nel decreto d’accusa del 18 febbraio 2008.

Di conseguenza la tassa e le

spese sono accollati allo Stato.

Dispositivo

Per questi motivi,

visti gli art. 42 cpv. 1 e 4, 125

cpv. 1 CPS; 9 e segg., 273 e segg. CPP; 39 LTG;

rispondendo ai quesiti posti;

proscioglie ACCU 1

dall’accusa di lesioni colpose,

art. 125 cpv. 1 CPS, per i fatti descritti nel decreto di accusa n. 665/2008

del 18 febbraio 2008;

carica la tassa e le spese allo

Stato;

le parti sono state avvertite del diritto

di presentare, per il suo tramite, dichiarazione di ricorso alla Corte di

cassazione e revisione penale entro il termine di cinque giorni dal

dibattimento e del diritto di richiedere entro lo stesso termine la motivazione

della sentenza (art. 276 cpv. 2 CPP).

La motivazione del ricorso per

cassazione deve essere presentata a questo giudice, in tre esemplari, entro 20

giorni dalla notificazione della sentenza scritta, con la precisa indicazione

dei motivi e delle norme di legge che si ritengono lese (art. 289 cpv. 2 CPP).

Intimazione a:

e, alla crescita in giudicato

della sentenza,

intimazione a: Comando della Polizia cantonale,

Bellinzona,

Ufficio del Giudice

dell'istruzione e dell'arresto, Lugano.

Il giudice: Il

segretario:

Distinta spese a carico dello Stato,

fr. 300.00 tassa

di giustizia

fr. 270.00 spese

giudiziarie

fr. 570.00 totale

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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