contratto di assicurazione - rischio assicurato - clausola d'esclusione - interpretazione

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Numero d'incarto:

Fatti

12.2006.116

Data decisione, Autorità:

08.02.2007, IICCA

Titolo:

contratto di assicurazione - rischio assicurato - clausola d'esclusione - interpretazione

CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE

ESCLUSIONE DI RISCHIO

INTERPRETAZIONE DI UN CONTRATTO

art. 18 CO

art. 33 LCA

Incarto n.

12.2006.116

Lugano

8 febbraio

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

La seconda Camera civile del Tribunale

d'appello

composta dei giudici:

Epiney-Colombo, presidente,

Walser e Lardelli

segretario:

Bettelini, vicecancelliere

sedente per statuire nella causa inc. n. OA.2004.248

della Pretura del Distretto di Lugano, sezione 1 promossa con petizione 22

aprile 2004 da

AO 1

rappr. dallo RA

1

contro

AP 1

rappr. dalla RA

Considerandi

2.

con la

quale l'attore ha chiesto la condanna della convenuta al versamento di € 25'758.60 oltre interessi al 5% dal 7

febbraio 2003 per prestazioni coperte da polizza assicurativa, domanda alla

quale si è opposta la convenuta, e che il Pretore ha accolto con sentenza 9

maggio 2006;

appellante

la convenuta con atto di appello 1° giugno 2006, con cui chiede la riforma del

giudizio impugnato nel senso di respingere la petizione, protestando spese e

ripetibili di entrambe le sedi;

mentre

l'attore propone nelle sue osservazioni del 7 luglio 2006 di respingere

l'appello, con protesta di ripetibili;

letti ed esaminati gli atti ed i documenti prodotti,

ritenuto

in fatto e in diritto:

1.

In

data 27 giugno 2000 tra AO 1 e la AP 1 è stata stipulata la polizza

assicurativa contro le malattie e gli infortuni per privati n. __________, con inizio

del contratto il 1 giugno 2000 e fine il 31 dicembre 2004. Alla polizza sono

applicabili le Condizioni Generali Edizione 09.94 (in seguito CGA).

2.

Nel

dicembre 2002 AO 1 si è visto diagnosticare un tumore alla prostata e il 19

dicembre 2002, seguendo il consiglio degli specialisti interpellati, si è

sottoposto a __________ ad un intervento chirurgico, con conseguente degenza

ospedaliera. Il costo dell'intervento è stato di complessivi € 25'758.60. Con lettera 28 gennaio 2003, AO

1.

ha chiesto alla AP 1 di assumere i predetti costi, che egli riteneva coperti

dalla polizza menzionata. In data 27 ottobre 2003 la AP 1 ha definitivamente

respinto la richiesta dell'assicurato, rilevando che a tenore dell'art. B7

cifra 4 CGA il rimborso delle spese sostenute all'estero è previsto solo

qualora l'assicurato si ammali all'estero.

3.

Con

petizione 22 aprile 2004 l'attore ha sostenuto che le CGA prevedono che “le

assicurazioni sono valide in tutto il mondo” e che le spese di cura sono

coperte senza alcun “limite geografico” inerente l'inizio della malattia. Ha

quindi chiesto la condanna della convenuta al pagamento di € 25'758.60 oltre interessi al 5% dal 7

febbraio 2003, a titolo di prestazioni coperte da polizza assicurativa. Con

risposta 23 giugno 2004 la convenuta si è opposta alla petizione, ribadendo che

la polizza non copre le spese per cure all'estero quando la persona assicurata

“sia già malata allorchè si reca all'estero per sottoporsi al trattamento”. Le

posizioni delle parti sono state confermate nelle rispettive repliche e

dupliche. Esperita l'istruttoria le parti hanno rinunciato al dibattimento

finale confermandosi nei rispettivi allegati conclusivi.

4.

Con

decisione 9 maggio 2006 il Pretore ha accolto la petizione. In sintesi il primo

giudice – dipartendosi dal fatto che il costo dell'intervento non è stato

contestato e che il sinistro è avvenuto durante il periodo di validità della

polizza – ha ritenuto che la copertura assicurativa si estenda anche alla

persona malata che si reca all'estero per farsi curare. Egli ha in effetti

ritenuto chiara la clausola contrattuale A4 cifra 1 CGA che prevede la validità

dell'assicurazione in tutto il mondo. Ha pure considerato chiara la clausola B7

cifra 4 CGA, ritenendo che essa regolamenti unicamente le modalità di rimborso

di cure all'estero per malattie sopraggiunte all'estero. Il Pretore ha quindi escluso

che quest'ultima clausola debba essere interpretata nel senso voluto dalla

convenuta ed ha condannato quest'ultima a versare all'attrice l'importo di € 25'758.60 oltre interessi al 5% dal 7

febbraio 2003.

5.

Con

appello 1° giugno 2006 la convenuta chiede di riformare il querelato giudizio

nel senso di respingere la petizione. Essa sostiene che il Pretore ha

interpretato in modo errato le Condizioni generali di assicurazione. La

clausola B7 cifra 4 CGA prevederebbe, a suo dire, in modo chiaro che “solo la

persona che si ammala mentre si trova all'estero beneficia del diritto alle

prestazioni” assicurative. Questa clausola, inserita nel capitolo delle “spese

di cura” sarebbe chiara come lo è “la regola di esclusione” prevista dalla

clausola C.3 cifra 3 nel capitolo “indennità d'ospedalizzazione e di cura”.

L'appellante si aggrava pure per il fatto che il primo giudice non avrebbe

considerato che già nel 1998 l'argomento delle “spese all'estero” era stato

affrontato con AO 1 in relazione a “spese di cura all'estero della moglie” e

che con lettera 3 giugno 1998 quest'ultimo era stato “ammonito” in merito alla

non assunzione in futuro di spese all'estero.

Con le

osservazioni all'appello, l'attore ne chiede la reiezione sulla base di

considerazioni di cui si dirà, se necessario, ai punti seguenti.

6.

Secondo

l’art. 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i

caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione fu

conchiusa, eccettochè il contratto non escluda dall’assicurazione singoli

avvenimenti in modo preciso, non equivoco. In conseguenza di questa norma

occorre dapprima interpretare il contratto di assicurazione sulla scorta dei

medesimi criteri vigenti nel diritto delle obbligazioni, dichiarati applicabili

dal rinvio di cui all’art. 100 cpv. 1 LCA, ovvero indagando sulla reale e

concordante volontà delle parti in base al principio dell’affidamento (art. 1,

18.

CO, art. 2 CC).

Una

clausola contrattuale non necessita però di essere interpretata in ogni caso:

questa operazione s'impone quando il tenore letterale risulta equivoco, in

particolare - nell'ambito applicativo della clausola d'esclusione di cui

all'art. 33 LCA ultima frase- quando contiene concetti che possono, di volta in

volta, corrispondere a realtà diverse, così che ne derivi la necessità di

definirne la portata effettiva, tenendo conto di tutte le circostanze, come il

contenuto complessivo del contratto, le usanze del ramo, lo scopo economico e

la natura giuridica dell'assicurazione in esame (Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a ed., pag. 247 e 248). In generale,

una clausola limitativa della copertura dev'essere interpretata restrittivamente,

quindi -semmai- in favore dell'assicurato; ciò non vuol dire che per principio dev'essere

privilegiata la soluzione favorevole a questa parte: per apprezzare la portata

di una clausola di esclusione è necessario riferirsi al senso conferito

generalmente ai termini usati nel linguaggio corrente (Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000,

art. 33, 246).

7.

Nel

caso concreto, secondo la clausola A4 cifra 1 CGA – delle “disposizioni comuni”

– “le assicurazioni sono valide in tutto il mondo”. La clausola B7 cifra 4 CGA

– relativa all'“assicurazione delle spese di cura” – prescrive quale “delimitazione

dell' assicurazione” che “qualora l'assicurato si ammali o subisca un

infortunio all'estero, le spese ivi sostenute saranno rimborsate dalla AP 1 in

base ai tassi praticati normalmente in quella regione”.

L'appellante

rimprovera al Pretore di aver travisato il significato di quest'ultima clausola

limitandone il campo d'applicazione al “quantum” del rimborso; mentre, a suo

dire, da essa “ne discende piuttosto la regola secondo cui solamente colui che

si ammala (o subisce un infortunio) all'estero beneficia della copertura”, ciò

“sulla base dei tassi praticati nel luogo in cui si manifesta la malattia o

l'infortunio”. A torto.

La

clausola A4 cifra 1 CGA, che definisce l'estensione delle assicurazioni – e

quindi anche quella relativa alle spese di cura – a tutto il mondo, è chiara.

Pure precisa e non equivoca è la delimitazione dell'assicurazione delle spese

di cura, prescritta dalla clausola B7 cifra 4 CGA. Quest'ultima clausola, nel

suo significato letterale, definisce le modalità “in base” alle quali vengono

quantificate e rimborsate le spese, qualora l'assicurato si ammali o subisca un

infortunio all'estero; modalità che trovano specificazione nell'ultima parte

della clausola, con esplicito riferimento “ai tassi praticati normalmente” nella

regione estera interessata. La clausola B7 cifra 4 CGA non delimita dunque il

campo delle persone assicurate, quanto piuttosto il “quantum” del rimborso e

meglio prescrive l'applicazione dei “tassi” di costo “praticati normalmente”

nella regione estera in cui avvengono le cure.

Una

precisa delimitazione della cerchia degli assicurati – con esclusione delle

prestazioni per le persone che si ammalano in Svizzera e vanno a farsi curare

all'estero – la troviamo invece alla clausola C3 cifra 3 CGA, con riferimento

all' “assicurazione d'indennità d'ospedalizzazione e di cura”. Nella medesima

si dice infatti in modo esplicito che “in caso di degenza in ospedale o in casa

di cura all'estero, la Winterthur versa le prestazioni soltanto se l'assicurato

si è ammalato o ha subito l'infortunio mentre si trovava all'estero”. Quest'ultima

assicurazione e questa clausola non concernono tuttavia la fattispecie ora in

esame. Se le CGA avessero voluto escludere il rimborso delle “spese di cura”

per le persone che si ammalano in Svizzera e vanno a farsi curare all'estero –

come sostiene l'appellante – di certo nel capitolo “B” delle CGA, relativo

all'“assicurazione delle spese di cura”, ritroveremmo una clausola chiara come

quella della menzionata norma C3 cifra 3 CGA. L'assenza di una clausola

altrettanto precisa conferma l'esattezza dell'unico significato letterale – di

cui sopra si è detto – che può esser conferito alla clausola B7 cifra 4 CGA. Le

argomentazioni d'appello si rivelano quindi palesemente prive di fondamento.

8.

L'appellante

si aggrava pure per il fatto che il primo giudice non avrebbe considerato che

già nel 1998 l'argomento delle “spese all'estero” era stato affrontato con AO 1

in relazione a “spese di cura all'estero della moglie” e che con lettera 3

giugno 1998 quest'ultimo era stato “ammonito” in merito alla non assunzione in

futuro di spese all'estero. A torto.

Le

considerazioni e l'“ammonimento” a cui fa riferimento l'appellante non

riguardano la polizza assicurativa ora in esame, stipulata in data 27 giugno

2000.

e con validità tra il 1 giugno 2000 e il 31 dicembre 2004; quanto

piuttosto un precedente contratto della __________ – Compagnia assicurativa, quest'ultima,

poi integrata nella AP 1 – e che prevedeva esplicitamente la sospensione del

diritto alle prestazioni se l'assicurato si recava all'estero per farsi curare

(doc. I, art. 14.3). L'appello cade dunque nuovamente nel vuoto.

9.

Gli

oneri processuali dell'appello, al limite delle temerarietà, seguono la soccombenza

(art. 148 CPC) e restano dunque a carico dell’appellante, tenuta inoltre a

rifondere alla controparte un’adeguata indennità per ripetibili di appello.

Nella commisurazione della tassa di giustizia si è tenuto conto del valore di

causa di € 25'758.60 (pari a

circa fr. 40'000.–).

Per i quali motivi,

richiamati l’art. 148 CPC e la LTG,

dichiara e pronuncia:

1.

L’appello

1° giugno 2006 della AP 1 è respinto.

2.

Gli

oneri processuali dell’appello, consistenti in :

a) tassa

di giustizia fr. 1'200.-

b) spese fr.

50.

-

fr.

1'250.-

da

anticiparsi dall’appellante, restano a suo carico, con l’obbligo di rifondere a

AO 1 fr. 2’800.- per ripetibili di appello.

3.

Intimazione:

-

-

Comunicazione

alla Pretura del Distretto di Lugano, sezione 1

terzi implicati

Per la seconda Camera civile del Tribunale d’appello

La presidente Il

segretario

Rimedi

giuridici

Contro la presente

sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna

14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). Nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a fr.

15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione e a fr.

30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la

controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se

una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF).

Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo

stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113, 117

LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata in tal caso dall'art. 115

LTF.

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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