Contratto d'assicurazione - indennità giornaliera in caso di malattia - interpretazione delle CGA

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Numero d'incarto:

12.2008.68

Data decisione, Autorità:

08.04.2009, IICCA

Titolo:

Contratto d'assicurazione - indennità giornaliera in caso di malattia - interpretazione delle CGA

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE MALATTIA

art. 33 LCA

Incarto n.

12.2008.68

Lugano

8 aprile 2009/fb

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

La seconda Camera civile del Tribunale

d'appello

composta dei giudici:

Epiney-Colombo, presidente,

Walser e Lardelli

segretario:

Bettelini, vicecancelliere

sedente per statuire nella causa inc. n. OA.2004.18

della Pretura del Distretto di Riviera promossa con 9 giugno 2004 da

AP 1

RA 1

contro

AO 1 inevra

RA 2

con la

quale l’attrice ha chiesto la condanna della convenuta al versamento di

indennità giornaliere, per un importo precisato in sede di replica in fr.

44'817.55 oltre interessi e ridotto nelle conclusioni a fr. 28'282.15, oltre

interessi, a titolo di indennità giornaliera e fr. 2'902.45, oltre interessi, a

titolo di liberazione dal premio del contratto d'assicurazione;

domande

avversate dalla convenuta, e che il Pretore ha accolto parzialmente con

sentenza 11 febbraio 2008, limitatamente all'importo di fr. 593.– oltre

interessi, ponendo la tassa di giustizia (fr. 1'300.–) e le spese (fr. 550.–) a

carico dell'attrice, con obbligo per quest'ultima di versare alla controparte

fr. 2'500.– a titolo di ripetibili;

appellante

l'attrice con atto di appello 7 marzo 2008, con cui chiede la riforma del giudizio

impugnato nel senso di accogliere la petizione per fr. 28'282.15, oltre

interessi, a titolo di indennità giornaliera e fr. 2'902.45, oltre interessi, a

titolo di liberazione del premio del contratto d'assicurazione, protestando

spese di entrambe le sedi e chiedendo il beneficio dell'assistenza giudiziaria

per la sede d'appello;

mentre

la convenuta propone nelle sue osservazioni del 18 aprile 2008 di respingere

l'appello, con protesta di spese e ripetibili;

letti ed esaminati gli atti ed i documenti prodotti,

ritenuto

in fatto e in diritto:

1. __________ è stata

titolare della ditta individuale G__________ __________ fino alla radiazione dell'iscrizione

della società a Registro di commercio – per cessazione dell'attività –

intervenuta il 12 gennaio 2004 (doc. 5). Nell'estate 1998 AP 1 aveva stipulato

con AO 1 (in seguito: AO 1), una polizza di assicurazione malattia collettiva

per i rischi di perdita di guadagno, con effetto a partire dal 1° settembre

1998 e scadenza al 31 dicembre 2001 (doc. 1b e 2). La polizza, poi rinnovata

fino al 31 dicembre 2004, prevedeva un'indennità pari all'80% del reddito fisso

assicurato o salario convenzionale di fr. 36'000.– annui, per un periodo di 716

giorni, da versarsi dopo un periodo di attesa di 14 giorni (doc. C).

2. Nell'estate 2003, AP

1 ha comunicato a AO 1 la sua intervenuta incapacità lavorativa a far tempo dal

3 luglio 2003, sulla base del certificato del suo medico curante Dott. AP 1

(doc. D e 8). Trascorsi i 14 giorni del termine d'attesa, AO 1 ha iniziato a

versare le indennità giornaliere di fr. 78.90. In data 22 dicembre 2003, AO 1

ha interrotto i pagamenti sulla base degli accertamenti del rapporto del suo

medico fiduciario (doc. 14 e 15), nonostante il medico curante avesse

nuovamente certificato l'inabilità al lavoro al 100% (doc. D e 14).

3. Con petizione 9

giugno 2004, AP 1 si è rivolta alla Pretura del Distretto di Riviera per

chiedere la condanna di AO 1 al versamento di indennità giornaliere, per un

importo precisato in sede di replica in fr. 44'817.55 oltre interessi. La

convenuta si è opposta alle pretese dell'attrice, con risposta 27 dicembre 2004

e con la successiva duplica. Esperita l'istruttoria, le parti non sono comparse

alla discussione finale. Nelle conclusioni l'attrice ha ridotto le sue pretese

a fr. 28'282.15, oltre interessi, a titolo di indennità giornaliera e fr.

2'902.45, oltre interessi, a titolo di liberazione dal premio del contratto

d'assicurazione. La convenuta ha invece confermato la propria opposizione alle

richieste di controparte.

4. Con sentenza 11

febbraio 2008, il Pretore ha accolto parzialmente la petizione, condannando la

convenuta a pagare all'attrice l'importo di fr. 593.– oltre interessi al 5% dal

16 giugno 2004, obbligando per contro l'attrice a pagare la tassa di giustizia

(fr. 1'300.–) e le spese (fr. 550.–), come pure a versare alla convenuta fr.

2'500.– a titolo di ripetibili.

Il primo giudice ha

rilevato non essere controverso il fatto che tra le parti sia venuto in essere

un contratto di assicurazione collettiva per indennità giornaliere di perdita

di guadagno, perfezionatosi con l'accettazione della proposta assicurativa del

24 luglio 1998, cui ha fatto seguito l'allestimento e la consegna della polizza

assicurativa, integrata dalle condizioni generali per l'assicurazione malattia

collettiva, edizione 1997 (di seguito: CGA).

Il Pretore poi ha

risolto i punti controversi. Ha ritenuto che l'attività della ditta individuale

facente capo all'attrice era cessata il 12 gennaio 2004 (data in cui la ditta è

stata radiata a Registro di commercio). Di conseguenza ha accertato – mediante

interpretazione oggettiva dell'art. 11 CGA – che la copertura assicurativa e il

diritto alle indennità si erano estesi al più tardi fino alla predetta data. Ha

quindi ritenuto assodata – diversamente da quanto preteso dalla convenuta –

l'inabilità lavorativa dell'attrice nel periodo 23 dicembre 2003 – 12 gennaio

2004, senza che ricorressero gli estremi per liberare AO 1 dall'obbligo di

versare le indennità in virtù dell'art. 32.4 CGA. Ha inoltre riconosciuto

un'indennità giornaliera effettiva di fr. 29.65, diversamente dai fr. 78.90

pretesi dall'attrice, calcolando in fr. 593.– l'importo ancora dovuto a

quest'ultima da AO 1. Non ha per contro ritenuto che l'attrice potesse beneficiare

dell'esonero dal pagamento del premio, non appartenendo essa alle categorie di

persone indicate all'art. 26 CGA.

5. Con appello 7

marzo 2008, AP 1 chiede la riforma del giudizio impugnato nel senso di

accogliere la petizione per fr. 28'282.15, oltre interessi, a titolo di

indennità giornaliera e fr. 2'902.45, oltre interessi, a titolo di liberazione

dal premio del contratto d'assicurazione, protestando spese di entrambe le sedi

e chiedendo il beneficio dell'assistenza giudiziaria per la sede d'appello.

Con osservazioni 18

aprile 2008 AO 1 postula la reiezione dell'appello, con protesta di spese e ripetibili.

6. Il Pretore ha in

primo luogo stabilito che l'attività della ditta individuale facente capo

all'attrice era cessata il 12 gennaio 2004 (data in cui la ditta è stata

radiata a Registro di commercio). L'appellante non contesta detto accertamento

e neppure il fatto “che, secondo il contratto d'assicurazione, la copertura

assicurativa si estingueva con la cessazione dell'attività lavorativa”

(appello, pag. 4 in alto).

6.1 Il primo giudice ha

evidenziato che secondo l'attrice – che faceva riferimento all'art. 5.5 CGA –

la cessazione della copertura assicurativa non pregiudicava il diritto alle

indennità per sinistri verificatisi durante la copertura assicurativa, mentre

secondo la convenuta, con la copertura – ad eccezione dei casi previsti

dall'art. 11.2 CGA – cessava pure il diritto alle indennità. Il Pretore ha poi ricordato

Fatti

i principi giurisprudenziali, secondo i quali, quando il giudice deve

determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni

generali che sono parte integrante dello stesso, deve in primo luogo procedere

all'interpretazione soggettiva, vale a dire cercare la reale e concorde volontà

dei contraenti (art. 18 CO). Se non riesce a stabilire con certezza la volontà

effettiva, o se constata che un contraente non ha compreso la volontà reale

espressa dall'altro, il giudice cercherà il senso oggettivo che le parti

potevano e dovevano ragionevolmente attribuire, secondo le regole della buona

fede e dell'affidamento, alle dichiarazioni dell'altro nella situazione

concreta (DTF 132 III 268 consid. 2.3.2; 130 III 686 consid. 4.3.1). Partendo

da tali principi, il Pretore ha ritenuto che nella fattispecie l'interpretazione

soggettiva non permette di stabilire con certezza la reale e concorde volontà

dei contraenti. Egli ha dunque proceduto alla ricerca del senso oggettivo della

pattuizione, ritenendo che l'attrice, in buona fede, dalla lettura dell'art. 11

CGA, poteva e doveva solo desumere che la cessazione della copertura avrebbe

comportato pure quella del diritto alle indennità. Infatti – ha rilevato il

primo giudice – considerato che l'art. 11.2 CGA regola il diritto alle

indennità oltre la copertura assicurativa e che questa norma riguarda solamente

i casi di cessazione giusta l'art. 11.1 lett.b CGA (assicurato che lascia il

gruppo degli assicurati), risulta, e contrario, che per tutti gli altri

casi non è prevista la continuazione del diritto alle indennità. Il Pretore ha osservato

pure che, in base all'art. 12.1, in relazione con l'art. 12.4 CGA, non è dato

alcun diritto di passaggio all'assicurazione individuale se “l'assicurato è la

stipulante o un membro della famiglia” e – ha concluso – che è ciò che si verifica

nella fattispecie.

6.2 L'appellante non si

confronta minimamente con la predetta interpretazione oggettiva data dal primo

giudice alla pattuizione contrattuale. Si limita a sostenere che saremmo “in

presenza di clausole contrattuali equivoche, rispettivamente la cui

interpretazione” sarebbe “dubbia” e a richiamare il principio “in dubio

contra stipulatorem”, in base al quale in tali circostanze “fra le

possibili soluzioni interpretative si deve adottare quella favorevole a chi non

ha allestito il testo del contratto” (appello, pag. 4 nel mezzo). L'appello su

questo punto, non sufficientemente motivato, risulta d'acchito irricevibile

(art. 309 cpv. 2 lett. f CPC, in relazione con il cpv. 5).

L'art. 33 LCA – che

l'appellante neppure menziona – stabilisce che l'assicuratore risponde di tutti

gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del

quale l'assicurazione fu conclusa, eccettochè il contratto non escluda dall'assicurazione

singoli avvenimenti in modo preciso, non equivoco. Questa norma concretizza

l'adagio “in dubio contra stipulatorem” – menzionato dall'appellante – secondo

il quale, in modo sussidiario, quando vi è un dubbio sul significato da

attribuire alle norme redatte dall'assicuratore, così come sulle condizioni

generali prestampate, queste devono essere interpretate in sfavore del loro

autore (“Unklarheitsregel”, DTF 122 III 118 consid. 2a). Secondo la

dottrina e la giurisprudenza, per l'applicazione di questo principio, non basta

che le parti siano in disaccordo sul senso da dare a una dichiarazione, ma è

anche necessario che questa possa essere compresa in modi diversi e che sia

impossibile togliere il dubbio con un'interpretazione ordinaria (DTF 122 III

118 consid. 2d; 118 III 342 consid. 1a). Ciò che non è il caso nella

fattispecie in esame. Il Pretore, come detto, ha infatti potuto interpretare

l'art. 11 CGA, con riferimento anche all'art. 12.1 in relazione con l'art. 12.4

CGA. L'appellante dal canto suo non si è confrontata con tale interpretazione e

Considerandi

neppure ha tentato di indicare in cosa consisterebbe la pretesa equivocità

delle clausole contrattuali in questione. Palesemente irricevibile e infondato,

l'appello su questo punto cade dunque nel vuoto.

7.

Il Pretore ha

rilevato che l'attrice ha chiesto il versamento di indennità giornaliere di fr.

78.

, mentre la convenuta ha riconosciuto, nell'ipotesi per lei denegata di

obbligo di pagamento, fr. 29.65 al giorno. Il primo giudice ha poi evidenziato

che, giusta l'art. 17.2 CGA, l'indennità giornaliera per un importo fisso o per

un salario convenzionale “non può superare l'importo effettivamente perso”

(doc. B). Tale principio – ha osservato il primo giudice – è ripreso

testualmente dalla polizza sub. condizioni particolari (doc. C, pag. 2). Il

Pretore ha dunque valutato l'indennità effettiva giornaliera tenendo conto

delle entrate e delle uscite 2003 e dell'interruzione aziendale dovuta alla

malattia dell'attrice, ma soprattutto ai suoi guai con la magistratura penale.

Ha quindi ritenuto non arbitrario attenersi ai calcoli eseguiti dalla convenuta

sulla base delle entrate 1° gennaio 2003 – 30 luglio 2003, ovvero fr. 6'256.25

[ricavi (fr. 3'212.30) + contributi sociali e assicurativi per il periodo

considerato (fr. 3'044.55)], diviso per 211 giorni, con conseguente fissazione

dell'indennità giornaliera effettiva in fr. 29.65. Accertato che la convenuta

ha versato le indennità giornaliere solo fino al 22 dicembre 2003, il primo

giudice ha riconosciuto le indennità fino all'ultimo giorno di attività delle

ditta, quindi complessivi fr. 593.– (fr. 29.65 x 20 giorni).

L'appellante non si

confronta nuovamente minimamente con le predette considerazioni del Pretore,

limitandosi a rilevare che nella propria attività lavorativa percepiva un

reddito di fr. 3'000.– mensili, importo a concorrenza del quale aveva poi

stipulato il contratto di assicurazione con l'appellata. Manifestamente irricevibile

per carenza di motivazione (art. 309 cpv. 2 lett. f CPC, in relazione con il

cpv. 5), il ricorso cade ancora una volta nel vuoto. Le considerazioni del

primo giudice sui ricavi effettivi conseguiti dall'attrice nel 2003, trovano

del resto conferma nei dati relativi al conto economico accertati nell'incarto

fiscale e in quello AI, riconfermati per altro dall'attrice nelle dichiarazioni

da lei fatte ai fini dell'evasione della sua domanda AI (cfr. incarto

richiamato AI, lettera 29 novembre 2004 di AP 1 all'Ufficio delle assicurazioni

sociali e documentazione annessa).

8.

Il Pretore ha per

finire ritenuto che l'attrice, titolare della ditta individuale e stipulante

del contratto (doc. C), non apparteneva alle categorie di personale indicate

all'art. 26 CGA. Ha quindi concluso per l'impossibilità per AP 1 di beneficiare

dell'esonero dal pagamento del premio.

L'appellante si aggrava

contro la predetta considerazione del primo giudice, con semplice rinvio alle

“medesime considerazioni” espresse in relazione al principio “in dubio

contra stipulatorem”. La signora AP 1 dovrebbe inoltre, a suo dire, “essere

considerata come un'assicurata individuale senza fare riferimento a differenze

previste dall'art. 26 CGA” (appello, pag. 4 verso il mezzo). A torto. La

menzionata norma delle condizioni generali per l'assicurazione malattia

collettiva non è equivoca. Il riferimento al surriferito principio invocato dall'appellante

– per altro per la prima volta, quindi tardivamente (Cocchi/Trezzini, CPC-App, m. 35 ad art. 321) solo in appello

– non è di rilievo. Conformemente al citato art. 26 CGA, l'esonero dal

pagamento del premio è concesso soltanto agli assicurati appartenenti alle

categorie di personale designate nella polizza o al personale assicurato a

titolo facoltativo. Ciò esclude d'acchito dal beneficio dell'esonero le persone

che non rientrano nella categoria del “personale”, segnatamente lo stipulante

della polizza (titolare dell'impresa o persona che esercita un'attività

lucrativa indipendente) a norma dell'art. 4.2 CGA. L'art. 26 CGA non prevede

comunque l'esonero del premio per l'assicurato individuale. L'appello si

rivela, ancora una volta, palesemente infondato.

9.

Ne discende che

l'appello in oggetto, del tutto infondato, deve essere respinto. Lo stesso non

aveva nessuna possibilità di esito favorevole. Non può quindi essere concessa

all'appellante l'assistenza giudiziaria in questa sede. La tassa di giustizia,

le spese e le ripetibili della procedura d'appello seguono la soccombenza (art.

148.

CPC). Nella commisurazione degli oneri processuali si tiene conto di un

valore di causa di fr. 30'591.60 [31'184.60 (28'282.15 + 2'902.45) ./. 593.–].

Dispositivo

Per questi motivi,

richiamati gli art. 148 CPC e la TG

dichiara

e pronuncia:

1. L'appello 7 marzo 2008 di AP 1 è respinto.

2. La

domanda di concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio,

in sede di appello, di AP 1 è respinta.

3. Gli

oneri processuali della procedura di appello, consistenti in:

a) tassa

di giustizia Fr. 700.-

b) spese Fr.

50.-

Fr. 750.-

sono a

carico dell’appellante, con l’obbligo di rifondere alla controparte fr.

1'200.-- a titolo di ripetibili d’appello.

4. Intimazione:

-

-

Comunicazione

alla Pretura del Distretto di Riviera

Per la seconda Camera civile del Tribunale d’appello

La presidente Il

segretario

Rimedi

giuridici

Nelle cause a carattere pecuniario con un valore

litigioso superiore a fr. 30'000.- è dato ricorso in materia civile al

Tribunale federale, 1000 Losanna 14 , entro 30 giorni dalla notificazione del

testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Qualora non sia dato il

ricorso in materia civile è possibile proporre negli stessi termini ricorso

sussidiario in materia costituzionale (art. 113, 117 LTF). La parte che

intende impugnare una decisione sia con un ricorso ordinario sia con un ricorso

in materia costituzionale deve presentare entrambi i ricorsi con una sola e

medesima istanza (art. 119 LTF).

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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