Omicidio colposo. Errore medico. Negligenza nella cura di un paziente da parte di un medico assistente e di un inferimiere. Attenuazione della pena per il lungo tempo trascorso e la violazione del pri

Incarto n.

17.2013.194+195

Locarno

23 ottobre 2014/mi

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

La Corte di appello e di revisione penale

composta dai giudici:

Damiano Stefani, presidente delegato,

Emanuela Epiney-Colombo e Angelo Olgiati

segretaria:

Sara Lavizzari, vicecancelliera

nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero

pubblico

ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello

avviata con annuncio del 20 marzo 2013 da

AP 2,

rappr. dall'avv.DI 2, 6901 Lugano

ed in quella avviata con annuncio 25 aprile 2013 da

AP 1,

rappr. dall'avv. DI 1, 6901 Lugano

contro la sentenza emanata nei loro confronti il 18 marzo

2013 dalla Pretura penale di Bellinzona

richiamate le dichiarazioni di appello 2 rispettivamente 11

ottobre 2013;

esaminati gli atti;

ritenuto

in fatto: A. Con decreto d’accusa del 5

febbraio 2013 (DA 557/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 1 in stato d’accusa

di

omicidio colposo

per

avere, a Lugano, in data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere

presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della

cura del paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione

delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2, la morte di VITT1,

ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso

dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,

ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense

dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto

respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il

reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio

2007,

e

meglio, per avere,

in

data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione

indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a

quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15 sino a 100 mg/h alle

ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il

farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di

agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i sintomi

di un’intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati

degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla

depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione,

esame complesso, che doveva essere esperito da un medico competente;

dopo

avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal

reparto di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato

che non ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo

bastare nel caso di somministrazione di tale farmaco l’inserimento di un

allarme sonoro, che nel caso di specie, oltretutto, non è stato immediatamente

udito, ciò che non ha permesso una tempestiva rianimazione, una corretta

ventilazione e intubazione del paziente;

per non avere attivato

l’allarme REA per tempo, ossia subito dopo la costatazione dell’arresto

respiratorio del paziente VITT1, ritardando in questo modo l’arrivo

dell’anestesista di picchetto, la ventilazione e l’intubazione del paziente;

e

ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da

fr. 110.- ciascuna, per complessivi fr. 8'800.-, pena sospesa per un periodo di

prova di due anni.

Inoltre

ha rivendicato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia

di fr. 200.- e delle spese per fr. 9'264.-.

B. Con decreto d’accusa del

5 febbraio 2013 (DA 559/2013), il procuratore pubblico ha messo AP 2 in stato d’accusa

di

omicidio colposo

per avere, a Lugano, in

data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il

reparto di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del

paziente VITT1 (__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle

regole dell’arte medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1,

ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso

dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________,

ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense

dell’Ospedale __________, dove, a causa delle complicazioni dell’arresto

respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il

reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è deceduto in data 9 gennaio

2007,

e meglio per avere, in

data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di

agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1, l’infermiere AP 1

aveva somministrato a quest’ultimo, progressivamente (da 30 mg/h alle ore 23:15

sino a 100 mg/h alle ore 24.00 circa), di sua iniziativa e senza prescrizione

medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei

casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un paziente che presentava i

sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi ed al quale erano stati

somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine, farmaci che

predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre nota la causa

dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da un medico

competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100 mg/h, il

farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto una

riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di

restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;

e

ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da

fr. 130.- ciascuna, per complessivi fr. 7'800.-, pena sospesa per un periodo di

prova di due anni.

Inoltre

ha rivendicato la condanna della prevenuta al pagamento della tassa di giustizia

di fr. 200.- e delle spese per fr. 3'088.-.

C. Con sentenza 25

luglio 2013, il giudice della Pretura penale ha confermato integralmente i due

decreti d’accusa, giudicando AP 1 e AP 2 autori colpevoli di omicidio colposo

per i fatti ivi descritti.

Di conseguenza, sono state

pure integralmente confermate le proposte di pena formulate a carico dei due

prevenuti dalla pubblica accusa.

A carico di AP 1 sono

state pure poste spese giudiziarie di complessivi fr. 10'564.-, mentre a quello

di AP 2 sono state caricate spese giudiziarie per fr. 4'388.-.

D. I due condannati

hanno tempestivamente annunciato di voler interporre appello contro la sentenza

di prima sede.

Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con

dichiarazione di appello 2 ottobre 2013, AP 2 ha precisato di impugnare

l’intera sentenza di prime cure, nella parte che la riguarda (ossia i punti n.

3 e 4 del dispositivo), postulando il suo proscioglimento dall’imputazione di

omicidio colposo, con conseguente risarcimento delle spese di patrocinio

sostenute.

Con la sua dichiarazione d’appello, anche AP 1 ha specificato di

impugnare integralmente la sentenza, nei dispositivi che lo concernono, e di

chiedere il proscioglimento dall’accusa di omicidio colposo, l’accollamento

delle spese giudiziarie allo Stato e il riconoscimento di un’indennità.

E. Non essendovi prove

da assumere, la scrivente Corte ha proposto alle parti di decidere l’appello in

procedura scritta (doc. CARP VI), procedura che i due accusati hanno preferito

evitare, richiedendo il pubblico dibattimento.

esperito il pubblico dibattimento il

26 settembre 2014 durante il quale:

il PP ha invocato la

conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e

quali omissioni si sono resi colpevoli i due imputati;

l’avv. DI 1, difensore di AP

1, ha chiesto in via principale il proscioglimento del suo assistito ed il riconoscimento

di eque indennità, nonché, in via subordinata, la pronuncia dell’abbandono

sulla scorta della gravissima violazione del principio di celerità.

E’ in primo luogo a suo

avviso importante sottrarsi ad ogni tipo di semplificazione ed evitare di

utilizzare la teoria del rischio accresciuto per colmare lacune probatorie. In

questo senso, deve essere chiarito subito che ad essere illecito può al limite

essere considerato l’aver prestato in ritardo le cure al paziente; non sono

invece tali le premesse a questo ritardo.

Non

è corretto far pagare a AP 1 malfunzionamenti generalizzati.

Dal

punto di vista procedurale, il difensore ha osservato come l’unica persona

sentita in qualità di teste e non come indagato è il dr. __________. Tutti gli

altri, quindi, hanno risposto mantenendo inevitabilmente delle posizioni

difensive; di questo va tenuto conto.

In

sentenza, a detta del legale, vi sono vari accertamenti inesatti, a partire

dagli orari indicati ai consid. n. 4 e 6.

Con

riferimento all’addebito d’aver somministrato Propofolo, ha puntualizzato che

il ricorso al farmaco è stato deciso con l’idea di risolvere una situazione

acuta momentanea e che i quantitativi utilizzati sono conformi alla posologia.

La

dr.ssa __________ non ha ordinato di interromperne la somministrazione, anzi,

l’ha confermata. Si è solo limitata a chiedere di mantenere un dosaggio basso

ad un livello che garantisse il controllo dell’agitazione ed allo stesso tempo

di non addormentare il paziente. In altre parole il trattamento iniziato dal

prevenuto è stato ratificato dalla dr.ssa __________. Questa omologazione è

stata poi confermata pure dal dr. __________.

In

seguito è giunta la convalida della terapia anche dalla dr.ssa AP 2, che l’ha

formalizzata sulla cartella clinica.

Dalla

presa a carico da parte dei medici, quindi, la scelta di AP 1 è stata

convalidata da loro. In questo modo essi se ne sono assunti la responsabilità.

Quanto

fatto dall’imputato nel lasso di tempo tra le 23:15 e le 24:00 a lui

imputabile, non può essere considerato una causa della morte della vittima,

anche tenuto conto che il Propofolo ha un’emivita breve.

Con

riferimento all’allontanamento dalla stanza di cure continue, l’avv. DI 1 ha

tenuto a sottolineare come la sorveglianza del paziente non significhi stare

ininterrottamente al suo capezzale. D’altronde era chiaro a tutti che il fatto

che vi fosse solo un infermiere responsabile comportava il fatto che non fosse

possibile sorvegliare costantemente di persona i degenti.

L’allontanamento

in quanto tale non è stato che di pochi metri, tenuto conto che come si vede

dalla planimetria prodotta, la camera 109 dista solo 15 m da quella di cure continue.

Inoltre

è importante a suo avviso rilevare come non sia stato in alcun modo dimostrato

cosa è successo durante il periodo d’assenza e quali danni alla salute abbia

subito in quel lasso di tempo la vittima. Tra le varie ipotesi formulabili,

tutte di pari valore, vi sono quella che anche in presenza dell’infermiere non

sarebbe stato possibile rilevare l’arresto respiratorio e quella che i problemi

siano sorti dopo AP 1 era già rientrato di corsa al capezzale del signor VITT1

perché aveva sentito l’allarme - che tra l’altro segnalava il distacco di un

elettrodo e non una anomalia nei parametri. Non essendo provato quando sono

iniziate la diminuzione del battito cardiaco e dell’ossigenazione, non si può

concludere per l’esistenza di un nesso causale tra l’uscita dalla stanza e la

morte.

Con

riferimento al rimprovero d’aver attivato l’allarme REA in ritardo, il

difensore ha postulato che venga riconosciuto che non vi è stato alcun ritardo

nel suo azionamento. Quando il prevenuto è rientrato in stanza non vi era

ancora un arresto respiratorio ma solo una diminuzione della frequenza. Egli,

dando l’allarme durante la telefonata con la dr.ssa AP 2, dopo aver provato la

rianimazione, ha agito correttamente e non ha perso tempo. Ma vi è di più:

anche se avesse subito azionato il REA, l’anestesista sarebbe giunto al più

presto quando ormai la dr.ssa AP 2 stava terminando con successo l’intubazione.

Infine, non è corretto pretendere da AP 1 una reazione immediata al momento

della sua entrata in stanza, poiché bisogna riconoscergli il tempo per

riattaccare l’elettrodo e attendere che il monitor si riattivasse, considerato

che solo a quel punto gli è stato possibile capire esattamente cosa stesse

capitando.

Tutto

ciò considerato, non si può giungere che al proscioglimento da ogni accusa;

l’avv. DI 2, patrocinatore di AP 2 ha postulato l’accoglimento

dell’appello e il proscioglimento della dr.ssa dall’accusa di omicidio colposo,

rivendicando il conseguente riconoscimento di indennità. Ella non ha, a mente sua,

fatto alcun atto medico che ha portato al decesso della vittima. Quando è

entrata in servizio il Propofolo era già stato somministrato. Le indicazioni

datele dal dr. __________, con riferimento agli ordini della dr.ssa __________,

erano troppo vaghe. Sarebbe toccato al dr. __________ andare dal paziente e

decidere il dosaggio. L’informazione che le è stata passata era solo quella di

ridurre il dosaggio e eventualmente interromperlo se non più necessario.

Se

le istruzioni della dr.ssa __________ fossero state chiare e perentorie, il dr.

__________ avrebbe dovuto intervenire subito. L’imputata non aveva quindi

nessun motivo per dubitare che il collega nell’ora precedente non aveva fatto

il suo dovere. E’ poi evidente che un giovane medico assistente si adegua a

quanto hanno fatto i suoi colleghi medici esperti.

La

dr.ssa AP 2 non ha quindi effettuato alcuna prescrizione ma si è limitata a

mettere su carta quanto già prescritto dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________:

ha formalizzato ciò che era in essere.

Per

di più, il dosaggio di 100 mg/h era una dose corretta, non eccessiva, per un

paziente corpulento come il signor VITT1.

E’

errato additare l’accusata per non aver verificato le controindicazioni del

farmaco, poiché le conosceva già.

Come

confermato dal dr. __________, poi, l’utilizzo del Propofolo come sedativo era

una prassi consolidata in Ticino.

Partendo

dal principio che una negligenza è data solo se vi è una lesione di criteri

cardine della scienza medica, nel caso di specie la stessa deve essere esclusa

per il fatto che dei medici di alto livello hanno dichiarato, contrariamente a

quanto asserito dal perito, che il Propofolo può essere impiegato anche per

scopi come quello qui contestato. La questione è quindi quantomeno controversa.

Il

difensore ha anche contestato la consistenza del considerando n. 15 della

sentenza impugnata, sostenendo che non si poteva pretendere che la dr.ssa

chiamasse la capo clinica. Per quale motivo avrebbe dovuto farlo, visto che

quest’ultima aveva appena parlato con il dr. __________?

Pure

errato è pretendere che l’accusata visitasse di nuovo il paziente: questi era

già stato esaminato a fondo nel pomeriggio, per cui non era più necessario

farlo.

Infine

il legale ha eccepito il fatto che, con il suo comportamento, e meglio

allontanandosi dalla camera di cure continue, AP 1 ha in ogni caso interrotto

il nesso di causalità: l’unica causa della morte è l’abbandono del paziente. La

prevenuta non poteva di certo aspettarsi di dover fronteggiare gli errori

dell’infermiere.

Infine,

dopo aver rilevato come i decreti di abbandono a favore dei dr.i __________ e __________

siano incoerenti con il DA a carico della sua cliente, ed aver chiesto il

proscioglimento di quest’ultima, l’avv. DI 2 ha sollevato, in via subordinata,

la violazione del principio di celerità.

Quale

chiosa conclusiva ha richiamato la sua eccezione circa la regolarità

dell’intimazione del decreto, e chiesto l’annullamento della sentenza e il suo

rinvio alla Pretura penale per il rifacimento del processo.

Ritenuto in fatto

ed in diritto

Potere cognitivo della

Corte d’appello e revisione penale

1. Giusta l’art. 398

cpv. 1 CPP, l’appello può essere proposto contro le sentenze dei tribunali di

primo grado che pongono fine, in tutto o in parte, al procedimento. In

particolare, mediante l’appello è ora possibile censurare le violazioni del

diritto, compreso l’eccesso e l’abuso del potere di apprezzamento e la denegata

o ritardata giustizia (art. 398 cpv. 3 lett. a), l’accertamento inesatto o

incompleto dei fatti (lett. b) e l’inadeguatezza (lett. c).

In base all’art. 398 cpv.

2 CPP - secondo cui il tribunale d’appello esamina per estenso (“plein

pouvoir d’examen”, “umfassende Überprüfung”) la sentenza in tutti i

punti impugnati - il tribunale di secondo grado ha una cognizione completa in

fatto e in diritto su tutti gli aspetti controversi della sentenza di prime

cure.

Sulla

questione della cognizione del tribunale di secondo grado il TF ha avuto modo

di precisare che l’appello porta ad un nuovo e completo esame di tutte le

questioni contestate ed ha spiegato che la giurisdizione di seconda istanza non

può limitarsi ad individuare gli errori dei giudici precedenti e a criticarne

il giudizio ma deve tenere i propri dibattimenti ed emanare una nuova decisione

- che sostituisce la precedente (art. 408 CPP) - secondo il proprio libero

convincimento fondato sugli elementi probatori in atti e sulle risultanze delle

prove autonomamente amministrate (STF 6B_715/2011 del 12 luglio 2012, consid.

2.1 che cita, fra gli altri, Luzius Eugster, in: Basler Kommentar,

Schweizerische Strafprozessordnung, Basilea 2011, ad art. 398, n. 1, confermata

in STF 6B_404/2012 del 21 gennaio 2013, consid. 2.1; cfr., inoltre, Rapporto

esplicativo concernente il Codice di procedura penale svizzero, DFGP, giugno

2001, pag. 261; Schmid, Schweizerische Strafprozessordnung, Praxiskommentar,

Zurigo/San Gallo 2009, ad art. 398, n. 7).

2. Giusta l’art. 139

cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre

autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo

le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice

svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139,

n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10,

n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,

Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,

n. 5; Hofer, in Basler Kommentar, Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10,

n. 47) che, in applicazione dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente,

secondo il convincimento che trae dall’intero procedimento (Bernasconi e altri,

op. cit., ad art 10, n. 15 e 16; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10,

n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in Commentaire romand, Code de procedure pénale,

Basilea 2011, ad art. 10, n. 35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401

consid. 1c.bb).

3. In mancanza di prove

dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi

(Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).

L’indizio, per consolidata

dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può

trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente

logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione

circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann,

Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15 con richiami).

In assenza di prove

tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna

soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente

nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far

concludere che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può

essere ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in

Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7

maggio 2003 consid. 2.2.).

4. Il principio della

presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e

14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare

l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la

valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto

di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione

del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi

insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le

altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19

aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a, 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia

31 consid. 4b). In questi casi - così come ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP -

il giudice deve fondarsi sulla situazione più favorevole all’imputato.

Il precetto

non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto

convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni

fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze -

non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio in dubio pro

reo.

Il principio dell’in

dubio pro reo è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe

dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e

insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a;

124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011

consid. 1.1.;6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.;6B_579/2009 del 9

ottobre 2009 consid. 1.3.).

Eccezione

preliminare

5. Come già fatto in

prima sede, l’appellante AP 2 ha sollevato un’eccezione preliminare, avendo

ella ricevuto la citazione al dibattimento ancor prima del decreto d’accusa a

suo carico. Quale conseguenza di questa a suo dire grave mancanza, postula

l’annullamento della sentenza di prime cure ed il rinvio alla Pretura penale

dell’incarto per il rifacimento del processo, fermo restando che in quella sede

aveva chiesto la sospensione della procedura e la trasmissione dell’incarto al

Ministero pubblico per una corretta notifica, oltre alla fissazione di un nuovo

termine per fare opposizione (verbale del dibattimento 14 marzo 2013, pag. 1).

6. Dagli atti risulta

che il decreto d’accusa è stato intimato, in data 5 febbraio 2013, all’avv. __________,

allora patrocinatrice della dr.ssa AP 2 per sé e per la cliente.

Giusta

l’art. 327 cpv. 1 lett. a CPP, il Pubblico ministero notifica senza indugio l’atto

d’accusa e l’eventuale rapporto finale, tra gli altri, all’imputato, se il suo

luogo di soggiorno è noto. Se questi è patrocinato da un difensore, l’atto

d’accusa (rispettivamente il decreto d’accusa) deve essere notificato anche al

legale, art. 87 cpv. 3 CPP.

In

caso di domicilio sconosciuto, l’atto viene intimato solo al difensore che deve

poi farsi parte diligente per reperire il suo assistito (Heimgartner/Niggli in

Basler Kommentar, StPO, Zurigo 2011, ad art. 327, n. 4).

Per

la dottrina, è possibile far pervenire al difensore due esemplari dell’atto

d’accusa (o decreto) e questi è tenuto a trasmetterli al patrocinato, anche

quando quest’ultimo ha fatto elezione di domicilio nel suo studio

(Moreillon/Parein-Reymond, CPP, Petit commentaire, Basilea 2013, ad art. 327,

n. 4).

Nel

caso che ci compete, un semplice esame degli atti permette di accertare come,

nei fatti, l’accusata abbia eletto domicilio presso lo studio legale dell’avv. __________.

In effetti gran parte dei documenti cardine è stata trasmessa unicamente a

quest’ultima, a partire dalle citazioni (ad es. AI 36, 37, 38, 39, 45), ai

decreti (AI 74, 81), alla sentenza della CRP (AI 80), per sé e per la cliente,

senza che fosse mai stata sollevata obiezione alcuna.

Già solo per questo, richiamato

il principio della buona fede processuale, l’eccezione deve essere respinta.

Lo deve poi essere, a maggior

ragione, se si tiene conto che l’imputata ha potuto, il 18 febbraio 2013,

tempestivamente fare opposizione al decreto, per il tramite dell’avv. __________,

nonostante ella abbia dichiarato di non conoscere il recapito della cliente.

In queste condizioni la

notificazione del decreto d’accusa per il tramite dell’avvocato può essere

considerata conforme ai dettami di legge e dunque valida.

Certo,

la citazione al dibattimento del 14 marzo 2013 è stata ricevuta dall’imputata,

come dichiarato dallo stesso legale DI 2, subentrato all’avv. __________, nel

suo scritto del 4 marzo 2013, solo in quella data, per cui il preavviso

dell’art. 202 cpv. 1 lit. b CPP, è stato rispettato per un soffio. Una simile

procedura ha portato a non concedere rinvii che in situazioni normali, nel

rispetto della dignità umana e della correttezza, art. 3 CPP, avrebbero dovuto

essere accordati, vista la situazione personale della dr.ssa AP 2. In

quest’ottica, pur essendo l’agire della Pretura penale legale, vi è da

chiedersi (retoricamente) se spetti all’autorità giudicante attivarsi in tutta

fretta e ai limiti del rispetto dei principi sanciti dal CPP, per sanare delle

mancanze e dei ritardi - come vedremo, qui ingiustificati e ingiustificabili -

maturati dal Ministero pubblico.

Ad ogni buon conto tutte le presunte mancanze formali devono

essere considerate sanate dal fatto che l’imputata ha potuto presenziare al

processo a suo carico e difendersi compiutamente dalle accuse formulate.

L’eccezione formale deve

dunque essere respinta.

Gli accusati

7. Sulla vita

professionale di AP 1, nato il __________ a __________, domiciliato a __________

e celibe, si fa riferimento innanzitutto a quanto da lui dichiarato agli

inquirenti:

“ Di formazione

sono infermiere professionale avendo ultimato un ciclo di studi di tre anni

presso l’Universtità di __________. In __________ non ho seguito

altre formazioni nell’ambito. Assunto dall’Ospedale __________ nel febbraio

1999 ho inizialmente lavorato per sei mesi nel reparto di neurochirurgia,

quindi ho lavorato nel reparto di cure intense per due anni e mezzo, seguendo parallelamente

la scuola per ottenere la specializzazione senza tuttavia dare gli esami.

Avendo conseguito una formazione, senza diploma, sono poi passato nel 2002 al

reparto di cure continue dell’Ospedale __________, inizialmente nella vecchia

sede e poi nella nuova.” (sentenza impugnata, consid. 1, pag. 6).

Al dibattimento d’appello,

l’imputato ha precisato:

“ Dichiaro che

già qualche anno prima del 2006 avevo vinto il concorso per poter accedere alla

facoltà di medicina di __________. Attualmente mi mancano ancora 10 esami. Ho

avuto qualche ritardo anche per il fatto che mi devo occupare di un genitore e

di uno zio invalidi.

Attualmente lavoro presso l’Ospedale __________ di __________ nel

reparto Medicina. Fino a un anno e mezzo fa sono stato attivo nel reparto di

cure continue __________. Ho chiesto il trasferimento per poter continuare

nella mia formazione in vista di un futuro quale medico. In effetti nel reparto

di medicina posso lavorare gomito a gomito con due professori universitari.

A seguito dei fatti in discussione non ho avuto nessuna

ripercussione dal punto di vista professionale.

Non sono coniugato e non ho figli.” (verbale dib. d’appello, pag.

2).

8. Il curriculum

professionale della dr.ssa AP 2, nata il __________ a __________ ed ora

domiciliata in __________, nubile, è stato dai lei così brevemente illustrato:

“ Mi sono

laureata in medicina a __________, in __________, nel novembre 2004. Subito

dopo la laurea ho iniziato la mia attività di assistente, dapprima presso

l’Ospedale __________ presso il reparto di nefrologia per sei mesi.

Successivamente sono passata all’Ospedale __________ presso il reparto di

medicina, dove sono restata per un anno e mezzo. Sto seguendo la formazione per

ottenere il titolo di FMH in medicina interna. Dalla fine della mia attività

presso l’Ospedale __________ sto lavorando presso la Clinica __________ nel

reparto di medicina. Fra due anni potrò affrontare gli esami per il titolo di

FMH.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 1).

Al processo d’appello ella ha puntualizzato:

“ Nel 2007 ho

avuto l’opportunità di andare a lavorare all’__________ di __________ e l’ho

colta al volo. Ho lavorato in vari reparti della medicina interna. In seguito

sono ritornata all’ospedale di __________ perché i superiori di __________

insistevano per farmi lavorare nel reparto di pronto soccorso in cui vengono accolti

Fatti

i pazienti gravi, ma io non mi sentivo ancora pronta per affrontare simili

responsabilità anche perché a Zurigo il contesto lavorativo era del tutto

differente e non era un’eccezione il fatto di versi (recte: doversi) trovare a

gestire contemporaneamente più pazienti senza la possibilità di contattare il

capo clinica. Ho quindi preferito fare un’ulteriore esperienza in un ospedale

più grande di quello dell’__________ di __________ nel quale vi era un pronto

soccorso aperto anche tutta la notte.

Dopo la nascita della mia prima figlia, nel gennaio 2009, sono

rientrata in __________ per motivi personali ma anche perché non era facile

trovare un posto di medico assistente al 50%.

Attualmente sono in maternità perché è appena nata la mia seconda

figlia, ma è mia intenzione riprendere a lavorare a metà tempo. Nel settembre

2013 ho conseguito la specializzazione corrispondente al FMH in medicina

interna.

Confermo che dal punto di vista professionale non ho avuto alcuna

ripercussione a seguito dei fatti qui in discussione. Il posto di lavoro mi è

stato garantito dall’attuale datore di lavoro che è un ospedale ancora più

grande dell’Ospedale __________.” (verbale dib. d’appello, pag. 2).

I fatti

9. VITT1, nato il __________,

era un cittadino __________ di etnia __________, residente in Svizzera dal 2003

ed al beneficio di un permesso di residenza di tipo N per richiedenti l’asilo.

Abitante ad __________, egli lavorava presso il __________ del paese, attività

che gli consentiva di inviare del denaro alla famiglia - composta da moglie e 3

figli, a quel tempo adolescenti - ancora in Iraq.

Nel gennaio del 2006 il suo

medico curante, dr.ssa __________, lo ha visitato dopo un ricovero al __________

di __________ (dal 23 al 24 gennaio, AI 6) poiché, oltre a problemi fisici,

egli lamentava di essere in preda ad un grave stato ansioso-depressivo dovuto

alla sua incapacità di elaborare un’incarcerazione di ben sei anni subita ai

tempi del regime di __________. Una delle conseguenze di questo stato era una

severa insonnia.

A

fronte di questi sintomi, preso atto che il paziente era poco collaborativo e

non si era presentato ad un appuntamento fissatogli con una psichiatra che

parlava anche la sua lingua, la dr.ssa __________ gli ha dapprima, il 13 marzo

2006, prescritto un blando sonnifero (Zolpidem), che non ha avuto alcun

effetto, per poi passare, dal 28 marzo 2006, ad un ansiolitico moderato (Xanax

ret. 0.5 mg) abbinato a piccole dosi di antidepressivo (Efexor ER 75 mg).

Il

4 aprile seguente, il paziente, reduce anche da un trattamento di una severa

infezione alla gola, è stato nuovamente visitato dal medico, al quale ha

dichiarato di stare meglio ma di non riuscire assolutamente a dormire (avrebbe

preso in una sera anche 8 Zolpidem) e di essere perciò molto irritabile ed

ansioso. Quale sonnifero gli è stato così prescritto Seresta forte e gli è

stato consigliato un progressivo aumento degli ansiolitici (lettera 11 maggio

2006 della dr.ssa __________ all’avv. __________, AI 6, doc. 2).

Due giorni dopo, il 6 aprile 2006,

verso le 13:00, VITT1 si è recato dalla dottoressa barcollando, farfugliando,

rallentato, sudato e con respiro affannoso. Egli presentava in particolare una

respirazione di tipo Cheyne Stokes, dolori cefalici e precordiali, sicché ella

ha immediatamente avvertito l’ambulanza che lo ha trasportato al Pronto

soccorso dell’Ospedale __________ di __________, ove è giunto alle 14:20

(secondo la Croce Verde, AI 84 pag. 3) o alle 14:30 (secondo il Pronto

Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

Alle 14:35 gli è stato

somministrato un broncodilatatore (Ventolin) e dell’Atrovent. Alle 15:36, il

paziente è stato descritto come “soporoso, ma può essere risvegliato, è

lucido ed orientato” (AI 84 pag. 3); alle 16:44 gli sono state iniettate

due ampolle di Flumazenil (Anexate) e è stato definito “un po’ più sveglio”

ma “non ricorda il motivo per cui è in PS” (cartella clinica del Pronto

Soccorso, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10).

Gli

esami del sangue effettuati non hanno rilevato particolari problematiche. Le

analisi delle urine hanno consentito di riscontrare la presenza di

benzodiazepine. L’ECG non ha confermato anomalie compatibili con

un’insufficienza coronarica acuta, così come la TAC cerebrale non ha mostrato

alterazioni particolari.

Richiesta

una valutazione al reparto di neurologia, è stata diagnosticata una “molto

probabile intossicazione da benzodiazepine” (rapporto di consulto

collegiale del 6 aprile 2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10) e

consigliato il ricorso ad un antagonista delle stesse, il Flumazenil (Anexate)

che è, come testé indicato, stato dato al paziente poco prima delle 17:00 con

un passaggio ad uno stato di coscienza Glasgow (livello 15 sulla scala GSC,

rispetto al livello 14 ).

In merito al procedere, il

medico assistente di neurologia ha disposto: “ricovero in cure continue per

la presa a carico e sorveglianza della respirazione. Da valutare nuovo consulto

neurologico secondo decorso” (rapporto di consulto collegiale del 6 aprile

2006, class. “Cartella clinica”, rubrica n. 10, pag. 2).

Stabilizzato il suo stato di

salute, VITT1 è poi stato trasferito dal Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,

al reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ove è arrivato verso le

18:30.

Il fax con il rapporto consultivo

collegiale di cui si è appena parlato è stato inviato qualche ora più tardi,

alle 21:56.

10. Giunto all’Ospedale __________,

il paziente è stato visitato dal medico assistente dr.ssa __________,

supervisionata dalla capo clinica dr.ssa __________, che nel suo protocollo del

7 aprile 2006 (AI 2) ha così descritto questi momenti iniziali:

“ Verso le 17:00

l’assistente, dr.ssa __________, mi riferisce che è stata contattata

dall’assistente di picchetto dell’Ospedale __________ per il trasferimento del

paziente e le ho dato la disponibilità del letto. Il paziente arriva in Cure

Continue verso le ore 18:30. Alle 18:35 vedo la dr.ssa __________ che sta già

facendo l’anamnesi alla quale assisto poi anch’io. Si tratta di un iracheno che

si esprime molto male in italiano. Al momento della nostra visita è sveglio,

risponde alle nostre domande con difficoltà per motivi linguistici. Riferisce

di aver assunto delle pastiglie per sbaglio di cui non sa precisare il nome.

Alla domanda se avesse dolori o difficoltà respiratorie (sintomi segnalati

all’entrata all’Ospedale _________) il paziente riferisce di avere dei dolori

toracali a sinistra lateralmente ma di non avere problemi di respirazione.

Sostiene poi di avere problemi psicologici, che vive solo e senza famiglia in

Ticino, sostiene di non bere alcolici, fuma un pacchetto di sigarette al

giorno. Chiede poi di essere visitato da uno psicologo che parli arabo.

Clinicamente troviamo un paziente obeso, sveglio ma rallentato con

saturazione di ossigeno attorno al 97-98% con 2 litri di ossigeno, afebbrile, normoteso e normocardico, auscultazione cardiaca con toni lontani,

auscultazione polmonare con rari fischi, addome globoso difficilmente

valutabile ma non dolente con rumori udibili, dolenzia alla pressione costale

laterale sinistra, riflessi normo-evocabili e simmetrici, Babinski negativo

bilateralmente, muove tutte le estremità, pupille isocore e normoreagenti, non

meningismo, polsi periferici tutti palpabili.

L’ECG eseguito all’Ospedale __________ non mostra segni di ischemia,

gli esami di laboratorio rilevano un minimassimo movimento di y-GT, alcolemia

negativa. (…) L’emogasanalisi esguita all’OCL evidenzia un’insufficienza

respiratoria parziale con PO2 a 8.5 kPA e PCO2 5 kPa.”

Da questo quadro risulta che i medici che hanno preso in consegna

il paziente, oltre ad essere stati perfettamente informati circa i risultati

degli esami effettuati all’Ospedale __________, hanno preso atto che il

paziente era cosciente, decisamente migliorato rispetto all’entrata al Pronto

soccorso, ma presentava ancora dei problemi respiratori.

11. Su quanto avvenuto

all’Ospedale __________ in particolare, appare opportuno riprendere il

protocollo del 7 aprile 2006 allestito con l’ausilio di tutto il personale

coinvolto, sotto la direzione della dr.ssa __________ e dell’infermiere capo __________

(AI 6, all. B):

“ Si tratta di un

paziente che viene annunciato all'infermiera di Cure Continue, signora SM (__________,

n.d.r.) dall'infermiera di Pronto Soccorso alla ricerca di un posto di sorveglianza

in Cure Continue. (…) All'assistente viene riferito che si tratta di un

paziente inviato al Pronto Soccorso dell'OCL dal medico curante, Dr.ssa __________,

poiché soporoso, ma risvegliabile nello studio. La Dr.ssa __________ segnala

uno stato neurologico senza particolarità. Riferisce che sono state eseguite

un'angio-TAC per un dolore all'emitorace sinistro che ha permesso di escludere

dell'embolie polmonari ed una TAC-cerebrale risultata normale. La Dr.ssa IB (__________,

n.d.r.) richiede se lo psichiatra fosse stato allertato, ricevendo una risposta

negativa. Non viene menzionata una visita dal neurologo, in realtà avvenuta

(vedasi documentazione), non vengono segnalati problemi respiratori, in

particolare broncospasmo. Viene segnalata le necessità di un decorso

elettrocardiografico ed enzimatico per escludere un problema di ischemia

miocardica. (…). Circa allo stesso tempo viene data una consegna

infermieristica dall'infermiera __________ a __________, dove viene confermato

l'arrivo di un paziente con un abuso medicamentoso, che avrebbe risposto ad una

terapia con Anexate. Non vengono segnalate altre particolarità. Dagli atti

studiati durante la seduta del rapporto della Croce Verde, si evidenzia che il

paziente è stato trasportato dalla Croce Verde alle 13.40 dallo studio medico

della Dr.ssa __________ con difficoltà respiratorie e dolori toracici,

dispnoico, dopo che é stato trovato di fronte allo studio medico. I

soccorritori avrebbero trovato il paziente supino con una frequenza

respiratoria di 29 atti al minuto, una saturazione dell'ossigeno di 88%, una

frequenza cardiaca di 105 battiti al minuto, una pressione sistolica di 110 mm Hg con un dolore toracico reputato di origine cardiaca. Coma-Glasgow scale 13, pupille

normali, glicemia 4.1 mmol/I, senza deficit senso-motori. Durante iI trasporto

4 tentativi di porre un accesso venoso non riuscito. Alle ore 14.10 viene

sospesa in ambulanza la somministrazione di O2

con desaturazione a 85%, ciò che motiva la ripresa di un’ossigeno-terapia con

saturazione di 97%. Viene somministrato Nitrolingual. II paziente giunge al

Pronto Soccorso dell'OCL (…) Viene segnalato un paziente cosciente, orientato e

calmo con dolori all'emitorace a sinistra ed una frequenza respiratoria di 38

battiti al minuto con saturazione dell'ossigeno a 93%. Alle ore 14.35 viene

somministrata una inalazione di broncodilatatori ed alle ore 15.36 viene

segnalato paziente soporoso con un GSC di 14. In seguito il paziente permane tachipnoico senza saturazioni. Alle ore 16.44 viene somministrata

2 volte ½ fiala di Anexate con annotazione paziente un po' più sveglio, non

ricorda il motivo per cui è in Pronto soccorso. Non sono riportati gli orari

dell'esecuzione degli esami, radiografia del torace, TAC-cerebri e angio-TAC.

L'ultima misura di monitoraggio avviene alle ore 17.00. Non viene menzionato un

consulto neurologico. Nel secondo trasporto dall'OCL tramite ambulanza all'OIL,

viene segnalata una frequenza respiratoria di 30 atti al minuto, una pressione

arteriosa di 115/80 mm Hg, ed un GSC di 14. All'arrivo il paziente transita direttamente

verso le Cure Continue. II paziente entra in Cure Continue alle ore 18.30 con pressione

arteriosa 111/77 mm Hg, ritmo sinusale 87 battiti al minuto, saturazione O2 97% n frequenza respiratorio di 22 atti al

minuto. Elenco problematiche: foglio di sorveglianza terapia Pronto Soccorso, 2

protocolli trasferimento Croce Verde. Alle ore 18.40 circa viene visitato dalle

Dr.sse IB e CA, esse trovano un paziente stabile dal punto di vista cardiocircolatorio,

riflusso epatogiugulare negativo, dolore toracico riproducibile alla palpazione

dell'emicostato sinistro. All'auscultazione polmonare in un paziente adiposo con

collo corto viene auscultato un espiro prolungato con fischi. L'addome risulta

molle, dolente, non organomegalie. L'esame neurologico approfondito risulta

normale. Viene indi impostata una terapia con inalazioni x5 di

broncodilatatori, Fragmina 5'000 unità sotto cute, Pantozolo. Viene sospesa la

terapia antiipertensiva e sedativa. Quali esami viene richiesto uno screening

droghe nell'urina ed un decorso elettrocardiografico ed enzimatico alle ore

22.00. II paziente viene monitorato dalla signora SM, essa è in grado di parlare

con il paziente che avrebbe affermato di aver preso unicamente 2 pastiglie. L’infermiera

SM cerca di eseguire una raccolta dati, il paziente risponde in modo rallentato,

chiede ripetitivamente di andare ai bar e di poter fumare, comunque

l'infermiera SM ha l'impressione che sa di essere in ospedale. Alle ore 19.00

il medico di turno per le serali Dr. NB (__________, n.d.r.) si reca in Cure

Continue per visitare il paziente, costata quanto già constatato dalle

colleghe. Nel seguito il paziente avrebbe cercato più volte di uscire dal letto

e infine avendo bisogno di urinare, l'infermiera SM chiede aiuto

all'aiuto-infermiere __________ della Medicina 2, nota che il paziente si regge

in piedi, urina 800 ml, da cui viene prelevato lo screening tossicologico da

cui risulteranno alle ore 20.00 positive le benzodiazepine. II paziente

richiede di vedere uno psichiatra che parli arabo. Il paziente ebbe ricevuto

una cena leggera. Alle ore 21.40 vengono eseguiti labor ed ECG con non mostra

nessuna ischemia. Alle ore 22.00 cambio turno tra l'infermiera SM e

l'infermiere LB (AP 1), mentre l'infermiera __________ esegue i controlli del

venflon.”.

12. Già nel corso della

discussione per il cambio di consegne, durante la quale AP 1 è stato

debitamente informato dalla collega circa lo stato di salute dei pazienti sotto

la loro responsabilità, VITT1 ha suonato il campanello per chiedere in maniera

un po’ confusa all’imputato, prontamente accorso, di potersi alzare dal letto

per andare a fumare una sigaretta e bere un caffé, poiché quelle erano le sue

abitudini al risveglio del mattino, dimostrando così di non essere cosciente

che fosse ancora notte. Parlando, il paziente si era staccato i cavi per i

monitoraggi e aveva tentato di scavalcare le spondine del letto, cercando pure

di strappare l’ago dell’infusione endovenosa.

AP

1 ha cercato di spiegare al degente che non era possibile accogliere le sue

richieste ed ha chiesto ad una collega di occuparsi di lui mentre terminava il

passaggio di consegne.

Pochi

minuti dopo, VITT1 ha di nuovo suonato il campanello persistendo nelle proprie

richieste, più irrequieto e agitato, al punto che AP 1 ha chiesto alla collega

di sorvegliarlo fino a quando non avrebbe finito il briefing d’entrata.

Dalle

23:00 in poi la situazione è diventata più complessa poiché il paziente si è

mostrato sempre più irrequieto ed agitato, al punto da chiedere gli abiti per

poter tornare a casa e da alzarsi dal letto continuando a staccare i cavi del

monitoraggio e di nuovo tentare di strappare i tubi dell’endovenosa. Ai

tentativi di calmarlo dell’imputato, che oltre ad insistere verbalmente aveva

dovuto opporsi fisicamente, VITT1 ha reagito divenendo aggressivo, atto che

vista la sua corporatura massiccia (sui 110 kg) non poteva essere considerato irrilevante.

Trovatosi

in difficoltà, AP 1 ha così deciso, alle 23:15, di propria iniziativa e senza

consultare nessuno, di iniettare all’uomo 30 mg di Propofolo (Ansiven /

Disoprivan) in bolus, riuscendo così a sedare velocemente il paziente.

Non

appena riposizionato a letto, l’infermiere ha predisposto la somministrazione

per infusione di questo medicamento anestetico alla velocità di 50 mg/h,

aumentata poi a 80 mg/h e, infine a 100 mg/h, poiché la vittima continuava ad

essere agitata ed a rimuovere i dispositivi di controllo.

Nel

contempo ha impostato una sorveglianza con allarmi stretti mediante i vari

monitoraggi, vale a dire, secondo lui, quello neurologico, quello respiratorio,

quello elettrocardiografico e quello emodinamico (relazione scritta

dell’imputato del 10 aprile 2006, all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3), o

meglio, come da lui poi chiarito e ridimensionato:

“ Preciso che il

paziente VITT1 era “monitorato” nel senso che aveva tre elettrodi

dell’elettrocardiogramma, riceveva ossigeno per via nasale, aveva il controllo

della saturazione, della pressione arteriosa ed aveva aperta una via venosa.

Ricordo che gli elettrodi del ECG servono anche a controllare la curva del

respiro, quindi gli atti respiratori” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

13. Poco prima delle

24:00, AP 1 ha informato il medico assistente __________, che avrebbe finito il

turno allo scoccare della mezzanotte, d’aver dovuto sedare VITT1 con il

Propofolo. Seccato per non essere stato informato preventivamente di questa

iniziativa, il medico assistente ha contattato il Capo clinica di guardia, la

dr.ssa __________, per metterla al corrente di quanto accaduto. Quest’ultima,

irritata, ha dato ordine di ridurre il dosaggio a bassi livelli, così da poter

mantenere il paziente sveglio e valutare al meglio il suo stato neuorologico e

di coscienza:

“ Verso le 23:30

mi ha chiamata al telefono il dr. __________ e mi ha comunicato che

l’infermiere delle cure continue AP 1 si era visto costretto a somministrare

del Disoprivan al paziente poiché lo aveva visto molto agitato. Egli mi

chiedeva cosa fare. Era seccato dal fatto che era stato somministrato senza

prescrizione medica. Io mi sono arrabbiata e ho chiesto di valutare se fosse

necessario dicendogli di vedere quanto fosse agitato il paziente, se ad esempio

rischiava di cadere dal letto o strapparsi le infusioni. Il dr. __________ mi

aveva effettivamente detto che il paziente voleva strapparsi di dosso tutte le

cose che aveva attaccato. Io da parte mia ho aggiunto di tenere basso il

dosaggio del farmaco in modo che lui fosse sveglio per potere valutare lo stato

neurologico e di coscienza.

ADR che non ricordo se il dr. __________ mi parlò di dosaggio

preciso. E’ probabile. Preciso peraltro che in caso di pazienti intubati il

titraggio è di regola di pertinenza del personale infermieristico. Spesso anche

il titraggio di pazienti non intubati viene effettuato autonomamente

dall’infermiere.

Preciso che mi era stato riferito che il paziente era ancora

sveglio, quindi sta all’infermiere valutare attentamente il dosaggio alla luce

comunque della mia indicazione che lui doveva restare sveglio. Ad esempio, se a

50 il paziente era ancora agitato l’’infermiere poteva aumentare ancora fino a

70 per valutare di nuoco la situazione. Se si fosse addormentato avrebbe dovuto

ridurre il dosaggio.

Ora mi sembra di ricordare, ma non posso dirlo con certezza, che

avessi detto al dr. __________ che non doveva essere superata la soglia di 50

milligrammi all’ora.

Devo dire che successivamente, consultando le carte, ho costatato

che vi era stata un’iniezione iniziale, non so di quanto, ma che non aveva verosimilmente

sortito effetti. Era poi stata iniziata un’infusione continua arrivando sino a

100 mg all’ora, che di per sé è ancora un dosaggio medio a fronte del peso

stimabile del paziente.” (MP 29 maggio 2008, AI 43, pag. 4 seg.).

“ Come già

dichiarato, io a fronte di quella comunicazione mi ero arrabbiata dicendo che

il dosaggio doveva essere mantenuto a bassi livelli, tentendo quindi il

paziente ancora sveglio. Se il paziente non era così agitato e quindi il

medicamento non era così strettamente necessario la somministrazione del

propofolo andava interrotta.” (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 2).

Il dr. __________ si è così recato nuovamente nel reparto cure

continue ed ha informato AP 1 della reazione della dr.ssa __________, dando

ordine di ridurre al minimo il Propofolo e di sospenderne la somministrazione

per procedere a regolari verifiche neurologiche (protocollo del 7 aprile 2006,

AI 6, all. A, pag. 3).

Nel

frattempo era giunta in sede la dr.ssa AP 2 per iniziare il suo turno al posto

del dr. __________ quale medico di guardia per tutto l’Ospedale (reparti di

medicina, chirurgia e oftalmologia). Ella è stata informata della situazione

del paziente VITT1, che ha visto di sfuggita senza visitarlo, dal collega

medico e dall’infermiere AP 1.

Il

dr. __________ ha al proposito dichiarato:

“ Mentre ero al

telefono è arrivata la dr.ssa AP 2 che subentrava nel turno. Alla dr.ssa AP 2

ho segnalato la presenza del paziente VITT1 che era antrato in giornata per

indagare uno stato confusionale, non chiaro e che adesso presentava una

situazione di agitazione che doveva essere controllata. L’ho altresì informata

della telefonata avuta con la dr.ssa __________ in merito alla sorveglianza

nella somministrazione del Propofolo con eventuale riduzione e soppressione se necessario.

Ciò poiché è notorio per tutti noi medici il possibile effetto collaterale

della depressione respiratoria.” (MP 29 maggio 2008, AI 42, pag. 5).

L’imputata

ha sostenuto di non ricordare cosa le avesse detto il dr. __________, ma di

ritenere che non le avesse fornito molte informazioni (MP 29 maggio 2008, Ai

41, pag. 3).

Dopo

aver visto che il paziente era ancora agitato e tentava di uscire dal letto,

dopo aver discusso con l’infermiere che le aveva detto che il ricorso

all’anestetico era usuale in cure intense, su richiesta di quest’ultimo, la

dr.ssa AP 2, alle ore 00:15, ha deciso di ratificare formalmente, quale primo

medico, la somministrazione del Propofolo, fissando nella cartella clinica un

dosaggio di 100 mg/h con la precisazione “secondo bisogno” (MP 29 maggio

2008, AI 41, all. B):

“ Della

situazione del signor VITT1 sono stata informata dall’infermiere del reparto di

cure continue AP 1 (…). Egli mi ha detto, non mi ricordo bene cosa sullo stato

del paziente che ho visto di sfuggita, senza visitarlo, e l’infermiere mi aveva

detto che, di sua iniziativa, aveva dato al paziente del Propofolo. Ho

consultato i dati del paziente guardando il foglio di sorveglianza, verificando

i parametri vitali e in generale dando un’occhiata a tutto. Non ricordo quando

era iniziata la terapia con Propofolo, suppongo da un paio d’ore.

(…) Preciso che successivamente, poco prima che succedesse

l’arresto respiratorio, avevo fatto la prescrizione con tale dosaggio.

Devo dire che successivamente ho capito che vi era stata una

discussione tra l’infermiere, la capo clinica di picchetto e il dr. __________

che c’era prima di me come medico di guardia.

Da parte mia constatando che il paziente era ancora agitato ho

ritenuto che la terapia messa in atto fosse corretta.

(…) Ne avevo parlato con l’infermiere il quale mi aveva detto che

in cure intense veniva impiegato regolarmente. Io ho controllato se il dosaggio

che mi era stato indicato era corretto e ho costatato che rientrava nei limiti

terapeutici.

ADR che non penso di aver letto il compendio per tale farmaco né

le controindicazioni.

(…) Ricordo che il paziente era agitato, muoveva le braccia,

cercava di alzarsi ma poi ricadeva indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che

era sedato.

Solo in un secondo tempo, in ufficio, circa dopo quindici minuti,

mi sono letta l’anamnesi ed ho appreso che vi erano dubbi sui farmaci assunti

precedentemente dal paziente. (…) Avevo anche constatato che era un signore

robusto ed aveva il collo taurino.

ADR che penso di aver parlato prima di leggere i dati anamnestici

con il dr. __________. Non mi ha, se ben ricordo, detto molto.

(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque

dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di

questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso

concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________. La somministrazione

non era in corso da un paio di minuti bensì da alcune ore. Non ero quindi io

che dovevo prendere decisioni d’urgenza.

(…) Successivamente mi sono recata ancora in reparto, non so se su

mia iniziativa o su richiesta di AP 1, ho visto il paziente ancora agitato in

misura analoga a quanto da me precedentemente osservato, e lui mi ha chiesto di

fare la prescrizione del Propofolo visto che nessun medico prima lo aveva fatto

e che la terapia era in corso da ore.

Dopo aver preso visione della cartella medica, riconosco la mia

indicazione (…).

(…) In generale io con farmaci sedativi parto sempre da dosaggi

bassi ed aumento gradatamente sino a costatarne l’effetto. Preciso che io non

avevo esperienza di dosaggio di Propofolo. Sapevo che l’infermiere aveva già

aumentato in due occasioni il dosaggio e osservavo che il paziente era tuttora

agitato. Ho quindi ritenuto corretto che quel dosaggio fosse quello giusto.

Il momento in cui ho fatto la prescrizione è stato l’ultimo

contatto con il paziente e con AP 1 prima della crisi del paziente.” (MP 29

maggio 2008, AI 41, pag. 2 segg.).

14. Di fatto l’infermiere

imputato non ha quindi dato seguito all’ordine della capo clinica e del dr. __________,

continuando a somministrare Propofol al paziente in misura di 100 mg/h. Egli ha

così completamente ignorato gli ordini precedenti, a lui ben noti (“ma

poi ha detto di ridurre la somministrazione in modo di tenere il paziente

sveglio e quindi di equilibrare il dosaggio in modo di tenere il paziente

sveglio ma tranquillo. Se il medicamento non era strettamente necessario doveva

essere interrotto.”, verbale dib. 14 marzo 2013, interrogatorio

imputati, pag. 2), e si è affidato alla prescrizione medica della dr.ssa AP 2.

Quale

giustificazione, al dibattimento d’appello, ha sostenuto che gli ordini erano

di calibrare il farmaco in modo che il quantitativo fosse il minore possibile

per poter evitare che il paziente si facesse male e nel contempo mantenere le

sue funzioni vitali intatte e non farlo addormentare (verbale dib. d’appello,

pag. 3):

“ A domanda

dell’avv. DI 1 rispondo che non abbiamo agito in contrasto con le indicazioni

dateci dalla dr.ssa __________ in quanto c’era stato ordinato di mantenere un

dosaggio sul basso in modo tale da poter avere un paziente in grado di reagire

e di mantenere le funzioni vitali. Rilevo che il signor VITT1 nonostante la

somministrazione del farmaco aveva urinato spontaneamente con il pappagallo.

Era riuscito a farmi capire di dover urinare e quindi gli ho fatto avere il

pappagallo e io gliel’ho posizionato.”.

Dalla scheda medica dell’Ospedale __________ (classatore “cartella

clinica”, scompartimento n. 10) risulta tuttavia che egli a quel momento era

sedato, mentre per quanto successo prima era sempre stato scritto che era

agitato.

Inoltre

non può essere considerata precisa l’affermazione secondo la quale dopo la

sedazione il paziente aveva urinato spontaneamente, poiché è in contrasto con

quanto dichiarato dall’imputato stesso nel suo scritto del 10 aprile 2006. In effetti egli ha sì effettuato la minzione, ma quando i dosaggi erano ancora in fase di

assestamento, quando di certo non erano ancora al livello massimo raggiunto e

di certo non dopo le 24:00:

“ Durante la

sedazione il pz ebbe la possibilità di interagire con me, fin tanto che lo feci

urinare con il pappagallo. Nonostante ciò il paziente continuò ad agitarsi

strappandosi i cavi di monitoraggio e tentando anche alla via venosa,

risultando però già più rallentato con una minor veemenza e aggressività.

Per proteggere il paziente da sé stesso e per assicurarmi

l’incolumità della via venosa dovetti aumentare il dosaggio della sedazione

passando così a 10 (recte: 100) ml/ora di Disoprivan, tale dosaggio permise di

lavorare in sicurezza per il paziente, protetto dalla propria agitazione ma

senza recargli danni.” (AI 17, doc. A, pag. 4).

La scheda tecnica (classatore “cartella clinica”, scompartimento

n. 10) riporta quale orario dell’ultima perdita di liquidi prima dell’arresto

respiratorio, le 23:00.

L’interagire è stato poi molto limitato, ritenuto che AP 1 ha

precisato che il paziente era in “dormiveglia, nel senso che era più tranquillo

e capiva messaggi semplici quando gli si parlava. Tuttavia il suo stato di

agitazione era altalenante.”

(MP

24 maggio 2006, AI 17, pag. 2).

In

seguito, dopo le 24:00 e dopo che il dosaggio era stato aumentato a 100 mg/h,

il signor VITT1, si è decisamente tranquillizzato, al punto da potersi dare per

accertato che fosse praticamente assopito, nonostante continuasse a muoversi

nel sonno:

“ (…) posso dire

che il signor VITT1 aveva gli occhi chiusi, ma si muoveva spesso nel letto, pur

restando all’interno delle sponde.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

Stato

confermato dalla dr.ssa AP 2, seppur, inspiegabilmente, interrogata solo due

anni dopo:

“ ricordo che il

paziente era agitato, muoveva le braccia, cercava di alzarsi ma poi ricadeva

indietro sul letto, da seduto. Si vedeva che era sedato.” (MP 29 maggio 2008,

AI 41, pag. 3).

Proprio questi movimenti della vittima hanno indotto l’imputato a

rimanerle accanto, poiché essi causavano il distacco dei cavi del monitoraggio

(AI 17, all. A, pag. 4 in fondo).

15. AP 1 è rimasto nella

stanza di cure continue vicino alla vittima sino a qualche minuto dopo la

01:30/01:35 (l’imputato AP 1 parla della 01:30, AI 17, all. A, pag. 5), quando,

chiamato dalla collega di Medicina 1, __________, che gli aveva chiesto,

precisando che non si trattava di una questione urgente, un aiuto per

posizionare una paziente plegica, si è recato alla camera n. 109. Fino a quel

momento VITT1 era, secondo le indicazioni dell’imputato, tranquillo, stabile

dal punto di vista emodinamico e con buona saturazione 96% (Protocollo del 7

aprile 2006, AI 6, all. A, pag. 3).

Prima

di lasciare il suo posto, il prevenuto ha dichiarato di aver verificato che

fossero inseriti gli allarmi:

“ Con “verificare

che fossero inseriti gli allarmi” intendo dire che dovendomi assentare dalla

camera ho verificato che gli allarmi acustici fossero inseriti regolando i

parametri in modo più stretto rispetto a quando si è presenti fisicamente in

camera. Preciso che gli allarmi funzionano anche quando si stacca o un

elettrodo dell’elettrocardiogramma o il saturimetro. Tali allarmi possono

permettere, perlomeno indirettamente, di controllare anche che il paziente

riceva sempre l’ossigenoterapia.” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 4).

Alle ore 01:45:40/01:46:00 (orario DECT), rispettivamente 01:39:40

(orario monitor), AP 1 ha sentito suonare l’allarme. Appena realizzato che si

trattava del signor VITT1, egli è quindi corso al suo capezzale e si è reso

conto che era stato vittima di un arresto respiratorio:

“ Raggiunsi __________

in camera 108 (recte 109), lasciammo la porta della camera aperta e

posizionammo la paziente; appena finimmo sentii suonare l’allarme del monitor

ubicato nella stanza infermieri della Medicina 1.

Accorsi velocemente verso suddetta stanza, dalla porta guardai il

monitor e vidi che l’allarme si riferiva al paziente del letto 1.

Andai subito verso il letto 1 dal lato del monitor (alla sinistra

del paziente), silenziai l’allarme mettendo la sospensione dei tre minuti; il

messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo

verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo

riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e

con la curva respiratoria piatta.

Nella penombra della stanza guardai il paziente e vidi che non

ventilava, quindi la curva del respiro era veritiera; al monitor il paziente

mantenne sempre un ritmo, verificai mediante polso carotideo la presenza di

circolazione e mediante il tasto “inizio” avviai così la misurazione della

pressione arteriosa.

Mi spostai sul lato destro del letto, spensi la pompa d’infusione

con il Disoprivan, presi il pallone Ambu e feci due insufflazioni, ma non

riuscii a ventilarlo efficacemente (paziente obeso con collo taurino).

Presi il telefono portatile dalla mia tasca, chiamai la dott.ssa AP

Considerandi

2.

allertandola per “paziente in arresto respiratorio” e subito schiacciai il

tasto REA.

Tornai dal paziente, collegai il tubo per l’ossigeno al pallone

Ambu, aprii tutto il rubinetto dell’erogatore dell’ossigeno e ritentai la ventilazione,

ancora con scarsa efficacia; il pallone Ambu sembrava fosse difettato o mal

assemblato in seguito a lavaggio e disinfezione, si riusciva a insufflare bene

ma il ritorno del pallone era rallentato.

(…) Rapidamente giunsero la dott.ssa AP 2, le colleghe infermiere

di medicina 1, medicina 2 e chirurgia del 2° piano; essendo l’unico a conoscere

perfettamente la camera di degenza (disposizione di materiale, farmaci

d’urgenza, ecc.), previo cambiamento del pallone Ambu e posizionamento di

cannula Guedel al paziente, affidai al medico assistente la parte ventilatoria

coadiuvata da un’infermiera della medicina 2, anch’esse senza sortire

un’efficace ventilazione.

Proposi di intubare il paziente, ribadendo che egli manteneva

comunque un polso periferico e una pressione sanguigna nella norma, ma la

saturazione con bassi valori.

Preparai il materiale necessario per l’intubazione e assistetti la

dottoressa; fu una intubazione tecnicamente difficile, si eseguirono tre

tentativi: due dei quali nelle prime vie digestive, il terzo a buon fine (…).

Il medico anestesista, dottor __________, giunse in concomitanza

con la riuscita dell’intubazione.

(Supposi fossero circa le 2).

L’anestesista sostituì il medico assistente, controllò il corretto

posizionamento del tubo oro-tracheale e assicurai quest’ultimo con un

fermatubo. Procedemmo a ventilare il paziente, inizialmente mediante Ambu e

successivamente con l’Oxylog 3000.” (relazione scritta di AP 1 all. A a MP 24

maggio 2006, AI 17).

La

dr.ssa AP 2 ha così descritto i fatti e le modalità con cui ha proceduto alla

difficile intubazione del paziente:

“ Preciso che AP

1.

mi ha telefonato dicendomi che VITT1 era in arresto respiratorio. Io sono

quindi andata immediatamente in reparto, gli ho detto che sarebbe stato meglio attivare

l’allarme REA invece che telefonare siccome tale allarme giunge anche

all’anestesista fuori sede, che dorme al __________.

Giunta al reparto di cure continue, che è quasi di fronte

all’ufficio assistenti, ho costatato sul monitor che vi era una brachicardia

che si è subito risolta e quindi ho pensato ad un problema tecnico, vale a dire

un artefatto di registrazione. Ho rilevato che la saturazione dell’ossigeno era

bassissima ed allora ho capito che era scesa da parecchio tempo intendendo con

ciò minimo cinque minuti. Non ho realizzato a quel momento che verosimilmente

era in arresto respiratorio da tempo, ho pertanto iniziato la ventilazione

manuale con l’ambu. Ho anche posto una cannula in gola visto che con l’ambu non

funzionava per niente. Constatando che non vi era alcun miglioramento ho deciso

per l’intubazione. Ho potuto mettere in atto un intubazione vista la mia

esperienza in anestesia, come descritto sopra. L’intubazione è riuscita al

terzo tentativo.” (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4 seg.).

In

merito all’attivazione dell’allarme REA, si può dare per accertato che se ne è

occupato AP 1 durante la telefonata alla coimputata o al più tardi non appena conclusa

la conversazione con lei. Ne è conferma la dichiarazione della dr.ssa AP 2

secondo la quale quando ella è giunta nella camera di cure continue, stavano

arrivando anche tutti gli altri infermieri, segno che essi avevano praticamente

sentito suonare l’allarme allo stesso momento in cui lei è stata avvisata del

problema dall’infermiere:

“ L’unica cosa

che ricorda esattamente è che al momento di entrare in camera ha subito notato

che si trattava di una situazione di urgenza e che tutti si stavano dando da

fare per salvare il paziente. Ricorda che quando è arrivata stavano arrivando o

erano già lì gli altri infermieri.” (verbale del dib. d’appello, pag. 6).

Sull’inserimento

dell’allarme dei monitoraggi e sulla sua udibilità, la coimputata ha sollevato

qualche dubbio:

“ Del resto

durante la mia visione del paziente, all’inizio del mio turno, ho potuto

constatare che vi erano delle soglie adeguate inserite che facevano scattare i

relativi allarmi per saturometria, per l’ECG (in particolare la frequenza

cardiaca) e anche per la pressione arteriosa. Da un successivo esame abbiamo

constatato che i parametri non erano stati modificati ma si è potuto constatare

che da un paio di minuti prima della crisi mancava la registrazione del dato di

saturometria. Preciso che quanto il clip fissato al dito si stacca dovrebbe

attivarsi l’allarme, evidentemente se non vi è un problema tecnico. Da una

prova fatta successivamente dopo la rianimazione l’apparecchio funzionava con

il relativo allarme. Non posso però dire con certezza che se l’allarme anche

per il distacco del clip funzionava o meno.

ADR che io non ho sentito alcun allarme relativo al saturometro.

Avrei dovuto sentirlo visto il suo volume, anche se la porta dell’ufficio si

chiude automaticamente. Non avevo alcun disturbo di suoni.

ADR che suppongo che l’allarme non è suonato malgrado vi è un’interruzione

della registrazione del dato di saturometria siccome non era inserito.” (MP 29

maggio 2008, AI 41, pag. 5).

La

dr.ssa __________, dal canto suo, ha dichiarato che a suo avviso, lasciando la

stanza delle cure continue ed entrando in un altro locale, gli allarmi sonori

non si sentissero (MP 11 novembre 2008, AI 46, pag. 3).

16.

Al suo arrivo

all’Ospedale __________, alle ore 01:58 (01:52 del monitor), l’anestesista dr. __________

ha potuto constatare che il paziente, le cui caratteristiche fisiche (obesità e

collo taurino) rendevano difficile l’operazione, era stato per finire

correttamente intubato.

Avendo

rilevato una saturazione dell’emoglobina al 75% (si pensi che valori al di

sotto del 90% non sono fisiologici e indicano una severa deficienza d’ossigeno,

ipossia) ed un’ipertensione arteriosa, ha somministrato alla vittima un bolus

di Propofolo di 50 mg e 100 mg (definiti erroneamente “gamma”) di Fentanyl,

oltre che Narcan e Anexate. Non essendovi stati grossi miglioramenti della

saturazione, egli ha poi dovuto procedere all’iperventilazione manuale, sino a

portarla al 90% e poi al 100%.

Sotto

l’aspetto cardiocircolatorio VITT1 è rimasto sempre stabile.

Alle

02:50 è giunta in clinica anche la capo clinica di guardia dr.ssa __________

che ha trovato un paziente intubato, ventilato con saturazione del 97% stabile

dal punto di vista emodinamico, con una buona diuresi, pupille isocicliche

normoreagenti, non meningismo, riflessi presenti e simmetrici, Babinsky

negativo bilateralmente, auscultazione cardiaca con toni lontani, auscultazione

polmonare con espiro prolungato, polsi periferici palpabili, riflesso della

tosse, reazione al dolore all’arto superiore. Nonostante questa stabilizzazione

il paziente non si risvegliava e non aveva riflesso corenale, così che era

chiaro a tutti che vi era una forte probabilità che il blocco respiratorio

avesse causato dei gravi danni cerebrali (MP 29 maggio 2008 di __________, AI

43, pag. 5).

Alle

04:00 VITT1 è stato trasportato al reparto cure intense dell’Ospedale __________

di __________, e meglio al reparto Cure intense del Cardiocentro, ove è stato

accertato che egli era ormai in uno stato neurologico di coma profondo (Glasgow

3) cioè un’ “encefalopatia postanossica grave su arresto respiratorio”

(AI 21 pag. 2).

Il

9.

maggio 2006 è stata fatta una rivalutazione neurologica che ha confermato il

grave quadro vegetativo persistente, che non lasciava spazi a prognosi

favorevoli, ritenute le scarsissime probabilità di un recupero funzionale tale

da permettere una vita comunicativa ed un’autonomia anche minima (AI 21 pag.

2).

Nei

mesi successivi il quadro clinico è gradualmente peggiorato fino a che, il 9

gennaio 2007, il paziente è deceduto per arresto cardiorespiratorio. In accordo

con la Commissione di etica dell’Ente Ospedaliero cantonale (COMEC), i medici

hanno omesso di tentare una rianimazione (la conclusione della decisione

recita: “La diagnosi di stato vegetativo essendo stata confermata,

concordiamo per un non accanimento terapeutico nel senso di un’astensione dall’introduzione

di manovre attive quali la rianimazione, la ventilazione artificiale, le

catecolamine, la dialisi, ecc. In questo senso si tratta non tanto di

sospendere le terapie in atto, ma piuttosto di astenersi dall’introduzione di

mezzi artificiali o atti invasivi, garantendo in ogni caso e costantemente

un’adeguata terapia palliativa.”, AI 18 pag. 2).

17.

L’11 maggio 2006 l’avv__________,

in rappresentanza del fratello di VITT1, __________, ha inviato al Ministero

pubblico un esposto con il quale ha chiesto di esaminare il caso per verificare

se non vi fossero stati errori da parte del personale sanitario incaricato,

connotabili dal punto di vista penale di negligenza (AI 6). Il procuratore

pubblico ha immediatamente aperto una procedura a carico di ignoti per il reato

di lesioni colpose gravi (AI 7 segg.) e proceduto ad una prima tornata di

interrogatori. Con la sopravvenienza della morte, il 9 gennaio 2007, il reato

ipotizzato è divenuto quello di omicidio colposo, art. 117 CP.

Il

pubblico ministero ha dapprima proceduto a chiedere al dr. __________, medico

legale della Facoltà di medicina e chirurgia dell’Università degli Studi

dell’Insubria di Varese, un rapporto (non quindi una perizia giudiziaria) su

quanto avvenuto. Lo stesso è stato trasmesso solo il 18 gennaio 2008 (AI 30)

preceduto da una “Relazione riguardante i farmaci somministrati alla persona

di VITT1 presso l’Ospedale regionale di __________ dal 6 al 7 aprile 2006” redatta il 6 gennaio 2008 su richiesta del dr. __________, con l’accordo del PP, dal Prof. __________,

professore associato di farmacologia dello stesso istituto universitario (AI

29).

Nel

frattempo l’avv. __________, con scritto 21 febbraio 2008, ha comunicato che gli eredi della vittima, essendo stati risarciti dall’Assicurazione dell’EOC,

si sarebbero disinteressati del procedimento penale (AI 34).

Non

avendo le relazioni degli esperti italiani incaricati statuto di perizia

giudiziaria, come eccepito dall’avv. DI 1 il 9 giugno 2011 (AI 65) e dall’avv. __________

(AI 67), il PP Zaccaria Akbas, nel frattempo subentrato al collega __________,

ha nominato, il 24 aprile 2012, quale perito giudiziario il Prof. __________,

dell’Istituto di medicina legale dell’Università di Genova (AI 74).

Il

decreto di nomina è stato impugnato da AP 1 di fronte alla CRP (AI 75), che,

con decisione 31 agosto 2012, lo ha annullato condividendo l’opinione del

reclamante che il perito avrebbe dovuto avere, nel caso specifico, oltre alle

competenze mediche, una buona conoscenza del sistema sanitario elvetico (AI

80).

Di

conseguenza, il 14 settembre 2012, il Ministero pubblico ha affidato l’incarico

della redazione della perizia giudiziaria al Prof. Dr. med. __________, già

primario di Medicina Intensiva all’HUG di Ginevra (AI 81).

In

data 30 novembre 2012, il perito giudiziario ha consegnato il suo rapporto (AI

84) seguito poi dal complemento 15 gennaio 2013, allestito sulla scorta delle

richieste di delucidazione delle parti, e dall’interrogatorio del dr. med. __________

del 22 gennaio 2013.

Raccolte

tutte le prove, il Procuratore pubblico ha emanato, il 5 febbraio 2013, i due

decreti d’accusa a carico dei qui appellanti che hanno portato alla sentenza di

condanna 18 marzo 2013 del giudice della Pretura penale, qui impugnata.

La

perizia, il complemento e i rapporti

18.

Prima di affrontare

l’esame di merito della fattispecie, appare utile riprendere i contenuti dei

referti agli atti nelle parti qui d’interesse.

Innanzitutto,

pur tenuto conto che non si tratta di perizie giudiziarie, vale la pena

ricordare cosa hanno indicato il Prof. dr. __________ ed il Prof. dr. __________.

In effetti i loro rapporti consentono di meglio chiarire di cosa si sta

parlando e quali siano le problematiche sollevate.

Il

Prof. Dr. __________ ha constatato che al paziente VITT1, sono stati

somministrati, per quanto qui di rilevanza (AI 29 pag. 3):

- tra

le 14:10 e le 14:20: trinitrato di glicerina (Nitrolingual);

- alle

14:35 dei broncodilatatori per inalazione;

- alle

16:44: flumazenil (Anexate);

- alle

20:00: pantoprazolo (Pantozol);

- alle

21:00: salbutamolo (Ventolin) e un altro farmaco;

- alle

23:15: Propofolo i.v. 30 mg in bolo seguiti da infusione a 50 mg/h, aumentati a

80.

mg/h e infine, poco prima delle 24:00, a 100 mg/h.

L’infusione di Propofolo è

stata sospesa tra le ore 01:30 e le ore 01:40, a seguito dell’arresto

respiratorio;

- Poco

dopo le 02:00, al paziente intubato vengono somministrati ancora Propofolo i.v.

50.

mg in bolo seguiti da infusione a 80 mg/h, sospesa definitivamente dopo le

03:00, e fenanyl;

- Dopo

le 03:00, dopo la sospensione del Propofol; naloxone (Narcan) e flumazenil

(Anexate).

Sulle

particolarità ed i rischi del Propofolo, l’esperto di farmacologia ha

illustrato:

“ Il suo impiego

quale sedativo è infatti consentito, sia in Europa che negli Stati Uniti,

soltanto in pazienti intubati e con ventilazione meccanica in reparti di

terapia intensiva (Intensive care unit, ICU). L’impiego per gli stati di

agitazione è descritto da alcuni testi, tra cui il Goodman, che però fa

riferimento all’agitazione conseguente al risveglio dall’anestesia oppure

dovuta ad astinenza in soggetti dipendenti da acool etilico.

(...) Di particolare rilievo in relazione alla vicenda del signor VITT1

appare anche il profilo di tollerabilità del propofol, il quale, tra gli

effetti avversi noti include in primo luogo quelli di natura cardiopolmonare, i

quali includono depressione respiratoria, apnea, ipotensione e bradicardia

sinusale. In particolare, bradicardia e apnea nel corso di induzione

dell'anestesia sono segnalati come frequenti e con incidenza superiore all'1%,

probabilmente correlati all'impiego del farmaco.

Gli effetti del propofol sono correlati alle concentrazioni

plasmatiche terapeutiche del farmaco, e gli effetti avversi, quali la

depressione cardiorespiratoria, è probabile si verifichino a concentrazioni

plasmatiche elevate.

(...) In linea di principio, le benzodiazepine e il propofol sono

entrambi depressori del sistema nervoso centrale e i loro effetti possono

vicendevolmente potenziarsi." (AI 29 pag. 4 e 5).

Citati nelle note della relazione sono anche degli estratti della

scheda tecnica del Diprivan tratta dal sito della U.S: Food and Drug

Administration:

“ Drug interactions: The induction dose requirements of Diprivan

Injectable Emulsion may be reduced in patients with intramuscular or

intravenous premedication, particularly with narcotics (e.g. morphine,

meperidine and fentanyl, etc.) and combinations of opioids and sedatives (e.g.

benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, droperidol, etc.). These agents

may increase the anesthetic or sedative effects of Diprivan Injectable Emulsion

and may also result in more pronounced decreases in systolic, diastolic and

mean arterial pressures and cardiac output." (AI 29, nota 24).

Il

dr. __________ ha concluso affermando:

“ In conclusione,

l'impiego di propofol a scopo sedativo in un soggetto agitato non è

giustificato sulla base del rapporto rischio-beneficio, e in ogni caso non è

ricompreso tra gli usi autorizzati per questo farmaco. La sintomatologia

manifestata dal paziente in esame - arresto respiratorio con bradicardia -

rientra tra gli effetti avversi più frequentemente correlati all'impiego del

propofol e la breve distanza di tempo tra l'inizio della somministrazione e il

manifestarsi del quadro clinico induce a considerare il farmaco come agente

causale. Non si può escludere che la precedente somministrazione o assunzione

di altri farmaci (oxazepam, flumazenil) possa aver avuto un ruolo nel

determinare una particolare suscettibilità del paziente a questa reazione."

(AI 29, pag. 6).

Sulla

scorta di questo parere e degli atti esaminati, anche il dr. __________ ha

potuto concludere che la somministrazione di Propofolo a VITT1 è stata

quantomeno una delle concause nel verificarsi dell'arresto respiratorio e

quindi della morte (AI 30 pag. 31).

19.

Nel suo referto

peritale del 30 novembre 2012 (AI 84), il dr. med__________ ha accertato

innanzitutto che l’amministrazione del Propofolo a VITT1, nel contesto clinico

particolare in cui è avvenuta, è stata all’origine dell’arresto respiratorio

che ha portato la vittima ad uno stato di coma vegetativo durevole, prima, ed

alla morte a seguito della decisione - non solo legale ma largamente

raccomandata in Svizzera - di rinuncia ad un atteggiamento terapeutico

aggressivo (AI 84, pag. 28), poi.

Sulla

possibilità per un infermiere di prescrivere (termine da con confondere con

quello di “somministrare”, di ben altro significato) medicamenti, in

particolare Propofolo, il perito si è così espresso:

“ (...) en Suisse, la prescription des médicaments demeure de la

responsabilité du médecin. Seule une délégation explicite, écrite, détaillée et

verifiée peut autoriser un(e) infirmier(e) à prescrire une molécule

pharmacologique à un patient dont il a la charge. Les exceptions à cette règle

paraissent être les situations d'extrème urgence (au vu des médicaments cités,

comme les catécholamines et l'atropine) ou, à l'autre côté du spectre, les

médicaments banaux, comme l'aspirine et, parfois, des antibiotiques oraux.

(...) Il n'existait pas, en 2006, dans cette

structure, de délégation explicite aux infirmier(e)s quant à la prescription de

médicaments. Plus spécifiquement, au sujet du Propofol, aucun protocole

explicite de prescription ou d'administration de cette molécule n'était en

vigueur dans l'Ospedale Regionale di __________, que ce soit dans le SCI ou

dans les Soins Intensifs. De plus, aucune délégation implicite

("coutumière") quant à la prescription de ce médicament et destinée

aux infirmier(e)s n'avait été octroyée par les médecins responsables; ceci est

confirmé par le médecin responsable (Primaria) des Soins continus de l'Ospedale

__________ en 2006, la dr.ssa __________." (AI 84, pag. 14 e 16).

Egli

ha quindi chiarito che la prescrizione era e doveva essere di competenza

esclusiva di un medico e che nella struttura ospedaliera in questione non

esistevano né deleghe esplicite, né implicite (per prassi), agli infermieri di

tale incombenza.

Sull'impiego

del Propofolo nel caso specifico, ha innanzitutto confermato che si tratta di un

agente anestetico generale utilizzato in anestesiologia e in medicina di cure

intense, più precisamente di un recettore GABA (gamma aminobutyric acid) come

le benzodiazepine e l'alcool etilico, ed ha spiegato che

“ La dose recommandée pour l’induction de l’anesthésie de la solution

à 1% (utilisée dans le cas qui nous occupe ici) est de 1.5 à 2.5. mg/kg de

poids corporel, avec un début de l’administration intraveineuse sous forme de

bolus, soit en perfusion continue, la vitesse de l’administration dépendant

d’un patient à l’autre, en fonction de la profondeur de l’anesthésie

recherchée, en moyenne de 4 è 12 mg/kg de poids corporel par heure.” (AI

84, pag. 20)

Prima

di addentrarsi nella valutazione del comportamento del personale sanitario

coinvolto, il dr. __________ ha tenuto a sottolineare che l'agitazione non è un

sintomo banale, ma piuttosto un segnale d'allarme, che indica che sta

succedendo qualcosa al paziente.

Detto

ciò, il perito giudiziario ha appurato che da nessuna parte in letteratura

medica si fa riferimento a questo medicamento quale mezzo per la cura

dell'agitazione "Il n'existe pas de description de l'usage du Propofol

comme traitement de l'agitation. (...) Pour être bref,

le Propofol n'a pas sa place per se dans le traitement de l'agitation aiguë

selon les recommandations médicales disponibles actuellement et, a fortiori, en

2006" (AI 84, pag. 21).

Dal compendio del

2012.

egli riporta che il farmaco deve essere amministrato da personale

specializzato in anestesia e cure intense, con una formazione in anestesia. I pazienti devono essere costantemente sorvegliati e devono essere

disponibili apparecchi per assicurare la possibilità di mantenere aperte le vie

respiratorie, di apparecchi per la respirazione assistita e la rianimazione,

così come dell'ossigeno: "il n'est donc pas supposé à priori que tout

patient auquel on a administré du Propofol sera ou devra être intubé et placé

en ventilation mécanique, mais plutôt qu'un tel malade est à risque de subir un

problème respiratoire et qu'il doit être étroitement surveillé et placé dans un

milieu tel qu'une intubation et une ventilation mécanique puissent être très

rapidement mis en oeuvre." (AI 84, pag. 20).

Sugli

effetti e sui rischi del Propofolo, egli ha scritto:

“ (...) cette molécule, le Propofol, n'est pas banale, même si elle

est séduisante. Pas banale, en raison de ses effets indésidérables:

cardio-dépression, vasodilatation, bradycardie, dépression réspiratoire,

obstruction des voies aériennes supérieures à l'induction, marge thérapeutique

étroite (l'intervalle entre "mild sedation" et anesthésie profonde

est étroit et très individuel) et absence d'antagoniste spécifique à même

d'être administré en cas de complication. Séduisante, car son action est rapide

et est de courte durée après l'arrêt de la drogue." (AI 84, pag.

22).

Con riferimento alle possibili interazioni con altri medicamenti

(sedativi, neurolettici, Flumazenil) , il perito ha precisato che nel 2006 era

già risaputo e il fabbricante aveva inserito nelle raccomandazioni, che l’abbinamento

di Propofolo a benzodiazepine e neurolettici poteva comportare una diminuzione

dell’attività del sistema nervoso centrale, con il rischio di complicazioni

quali la depressione respiratoria (AI 84, pag. 24). Pure notorio era che il

Flumazenil poteva potenziare l’azione del Propofolo e che quest’ultimo non

aveva nessun farmaco antagonista.

Nel referto, prima di

rispondere ai quesiti, il dr. __________ ha poi tenuto a fare risaltare che (AI

84, pag. 25 seg.):

- è

possibile che droghe come il Propofolo fossero largamente prescritte e

somministrate da infermieri delle cure continue dell’Ospedale __________ in

caso di pazienti agitati, senza che sussistessero dei protocolli che li

autorizzassero esplicitamente a farlo e in contraddizione con le regole e la

legislazione svizzera;

- la

somministrazione di Propofolo non era indicata per il paziente VITT1, nel

momento in cui è avvenuta, da un lato poiché la causa della sua agitazione non

era nota con certezza e, dall’altro, perché la letteratura medica non lascia

spazi all’uso di questo il farmaco per il trattamento dell’agitazione;

- l’agitazione

di VITT1 poteva avere più cause, ma la loro individuazione necessitava di

conoscenze mediche superiori a quelle su cui un infermiere può contare. Il

paziente avrebbe dovuto essere visitato da un medico competente in questo tipo

di situazioni;

- è

difficile non imputare al Propofolo l’arresto respiratorio;

- l’arresto

respiratorio e la brachicardia sono complicazioni note dell’amministrazione di

Propofolo;

- le

tempistiche tra la somministrazione del Propofolo e l’arresto cardiaco sono

compatibili con il ruolo causale della prima nel secondo;

- VITT1

era una persona particolarmente a rischio di arresto respiratorio sotto

sedazione da Propofolo, essendovi il sospetto di un abuso di medicamenti, al

punto da avere problemi respiratori (respirazione Cheyne-Stokes già quando era

dalla dr.ssa __________);

- la

somministrazione di Flumazenil, antagonista di certi medicamenti soppressori

dell’azione respiratoria, ha una efficacia nel tempo molto limitata, di modo

che può aver terminato i suoi effetti al momento della somministrazione del

Propofolo, causando da un lato un rafforzamento dell’azione sedativa di tali

farmaci, e dall’altro dei sintomi da astinenza che potrebbero spiegare l’agitazione

del paziente.

Sulla

necessità di sorvegliare il paziente, il perito ha infine risolto che si

imponeva la presenza continua di un infermiere specializzato, non essendo il

monitoraggio sufficiente:

“ Un patient sous Propofol doit être monitorisé durant toute la durée

d’action de cette molécule: un tel patient doit pouvoir bénéficier d’une

surveillance électronique (moniteur de chevet, ou scope) et de la présence

constante d’un membre du personnel hospitalier capable à la fois d’effectuer

une évaluation clinique du patient et à même d’interpréter “en ligne” les

données du moniteur.”.

20.

Con

il complemento del 15 gennaio 2013, il dr. __________ ha, su domande degli

accusati, oltre che confermato quanto scritto il 29 novembre 2012, aggiunto e

chiarito:

- le

conclusioni del suo referto non sono in contraddizione con la dichiarazione del

dr. __________, resa a verbale del 22 maggio 2006 (MP 19 maggio 2006, AI 16,

pag. 4): “Desidero rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli anni la

prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in anestesia

determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di base e

avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure anche la

somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari

attenzioni nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo),

e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni

restano di spettanza esclusiva dei medici.”.

In

effetti, in primo luogo, nel caso di specie si tratta di cure continue e non di

cure intense, per cui tale dichiarazione non trova spazio d’applicazione.

Inoltre, il dr. __________ ha parlato di somministrazione, non di prescrizione.

I due termini hanno significati diversi; non devono essere confusi. Nella

fattispecie, nessun medico, fino all’arrivo della dr.ssa __________, ha

prescritto il Propofolo alla vittima (AI 95, pag. 2, risposta 1.1.);

- tenuto

conto che il deficit cerebrale d’ossigeno sia stato prolungato, è probabile, ma

non certo (non essendoci dei dati al proposito), che una sorveglianza clinica

stretta avrebbe potuto permettere di rilevare qualche segnale d’allarme

proveniente dal defunto VITT1, quali delle anomalie respiratorie e/o cardiache,

che la somministrazione di Propofolo avrebbe potuto essere interrotta e che

sarebbe stato possibile allertare i medici (AI 94, pag. 6, risposta n. 7);

- un’interruzione

della circolazione cerebrale della durata di 20 secondi esaurisce le riserve

cerebrali d’ossigeno e conduce ad una perdita di conoscenza. Dopo 5 minuti di

anossia cerebrale completa, il cervello perde il suo metabolismo essenziale, il

glucosio e le sue riserve d’energia (ATP, adenosina trifosfato), con la

conseguenza dell’insorgere di danni neuronali che si susseguono a cascata, e

con la morte di cellule cerebrali. Se la circolazione nel cervello viene

riattivata in un lasso di tempo di 3-5 minuti, ci può essere un recupero

talvolta completo delle funzioni. Oltre questo limite le conseguenze sono

nefaste. Paradossalmente, anche una restaurazione rapida della circolazione

cerebrale può essere pericolosa, poiché può condurre a lesioni qualificate come

danno da ischemia e riperfusione (AI 95, pag. 7, risposta 9.1.):

“L’oxygénation cérébrale dépendant à la fois de

l’intégrité de la perfusion sanguine du cerveau, donc de l’intégrité de la

fonction cardio-circulatoire, et de l’oxygénation du sang assurée par la

respiration, feu Monsieur VITT1 a dû être victime d’une combinaison de

l’altération concomitante de ces deux facteurs. Il est impossible de dire

aujourd’hui quelle a été l’intensité à quel moment et la durée de la

compromission de l’oxygénation cérébrale du patient décédé, sinon qu’en fin de

compte, le déficit en oxygène du cerveau a été très sévère au vu de ses

conséquences neurologiques.” (AI 94, pag. 7, risposta 9.1.);

- se

la prescrizione del Propofolo è stata fatta dalla dr.ssa AP 2 prima

dell’arresto respiratorio, essa deve venire considerata inappropriata. Se

invece fosse stata fatta dopo lo stesso, una volta che il paziente era

intubato, potrebbe essere comprensibile (AI 94, pag. 8, risposta n. 12).

21.

Il perito è stato in

seguito interrogato dal PP alla presenza delle parti. In quell’occasione, il 22

gennaio 2012, egli ha dichiarato:

“ Domande

poste dall’avv. DI 1

2) Dagli atti risulta che l'infermiere AP 1 ha somministrato a

partire da un orario compreso tra le 23:15 e le 23:30, sulla base di una

decisione autonoma, il Propofolo. Sempre dagli atti risulta che in un orario

non meglio precisato ma compreso tra le 23:30 e le 24:00 ha riferito ai medici,

in primis al dott. __________, poi alla dott.ssa AP 2, di questa sua autonoma

iniziativa. Di fatto questa sua iniziativa è stata ratificata, dapprima per

atti concludenti poi esplicitamente (come risulta dalla risposta alla domanda

precedente) dai medici.

Considerata la durata degli effetti del farmaco, da un punto di

vista scientifico è possibile affermare con certezza che gli effetti nefasti

che si sono prodotti al più tardi alle ore 01:45, siano riconducibili al Propofolo

somministrato da AP 1 prima della ratifica medica?

Penso che ci siano due modi che permettano di affrontare la

domanda. Il primo è l'approccio clinico, dove AP 1 è presente e vede sul monitor

quello che sta succedendo, poteva vedere l'elettrocardiogramma, la frequenza

respiratoria e la saturazione dell'ossigeno. Ritengo inoltre che AP 1 abbia

misurato la pressione arteriosa. Durante la fase "AP 1" posso

affermare che non c'era una situazione preoccupante e del resto la prova è che

la dott.ssa AP 2 ha prescritto lo stesso farmaco, se fosse stata preoccupata

non lo avrebbe fatto. Questo non significa che la decisione della dott.ssa AP 2

sia stata una buona decisione, perché le indicazioni presenti in quel momento

non erano quelle per una prescrizione e somministrazione del Propofolo.

Il secondo approccio è quello farmaco-cinetico (= evoluzione ed

effetti del farmaco nel corpo umano rilevati nel sangue nel corso del tempo).

Nel caso del Propofolo che ho esaminato ci vuole un certo tempo affinché il

farmaco somministrato raggiunga un livello costante. Nel caso di VITT1 questo

intervallo di tempo non è e non era prevedibile perché il dosaggio è stato

somministrato da AP 1 in dosi differenti (aumentandolo man mano nel tempo). Ci

sono altre due ragioni per le quali questo intervallo di tempo non era

prevedibile. La prima è determinata dal fatto che il paziente era obeso, ciò

che modifica lo spazio di distribuzione nel corpo e la seconda è l'interazione

con gli altri medicamenti, in particolare i medicamenti psicoattivi (uno di

questi è il Flumazenil).

Tutto questo ci permette di dire che nella fase AP 1 eravamo in

uno stato di incertezza. Voglio precisare che la seconda fase segue ed è la

conseguenza della prima.

3) Si può affermare con certezza che se la somministrazione fosse

stata interrotta alle 23:30 o alle 24:00 o alle 00:15, il risultato nefasto si

sarebbe prodotto ugualmente?

Posso affermare che se la somministrazione del Propofolo fosse

stata arrestata quando la situazione del paziente risultante dai monitor (parametri

vitali nella norma) era tranquilla ritengo che sarebbe stato estremamente

probabile che il tasso di Propofolo del sangue sarebbe diminuito rapidamente.

Di conseguenza il paziente si sarebbe molto probabilmente svegliato agitato e

l'effetto nefasto non si sarebbe prodotto. Questo si basa

sulla farmacocinetica.

4) Domanda di precisazione dell’avv. __________ a seguito della

precedente domanda dell’avv. DI 1.

Se nel lasso di tempo che AP 1 è stato assente per aiutare una sua

collega infermiera, dagli atti risulta circa 10 minuti o anche meno, egli fosse

stato invece presente vicino al paziente, nel senso che lo avesse seguito dai

monitor, avrebbe potuto sospendere il Propofolo perché in quel momento ha

notato una desaturazione dell’ossigeno e quindi non si sarebbe prodotto

l’effetto nefasto? In poche parole si chiede al perito se un pronto intervento

di AP 1 avesse (recte avrebbe) potuto evitare al paziente gli effetti nefasti

susseguenti.

(…) Prima di rispondere alla domanda voglio precisare che, medicalmente,

quando AP 1 si è assentato è molto probabile che tutto era tranquillo,

altrimenti non si sarebbe assentato. Quando AP 1 è tornato c’era uno stato

bradicardico, una desaturazione importante e una frequenza respiratoria molto

lenta, e in seguito è subentrato un arresto respiratorio. Dagli atti non è

chiaro se AP 1 è intervenuto quando era già in corso l’arresto respiratorio.

L’intervallo di assenza di AP 1 non è determinabile con certezza e bisogna

aggiungere a questo fattore anche quello fisio-patologico (…).

(…) Per quanto concerne VITT1 il Propofolo ha diminuito e poi

fermato il movimento respiratorio. Inoltre lo scambio di ossigeno non era più normale

e questo lo si evince perché c'è stato uno scanner toracico effettuato

d'urgenza al Pronto Soccorso che ha rilevato che c'erano delle zone dei polmoni

otturate (= termine scientifico, atelettasia). Tutto questo serve per dire che

l'interpretazione della saturazione in VITT1 è difficile a causa della presenza

di diversi fattori. Questo non ci permette di dedurre la durata dell'assenza di

AP 1.

E' importante rilevare che se questi due aspetti non funzionano

non è necessario molto tempo perché la saturazione precipiti. Nel caso di VITT1

la frequenza respiratoria è diminuita gradualmente. C'è comunque un altro

indizio che ci dice che l'ossigenazione doveva già essere alterata prima

dell'arresto respiratorio, e questo ce lo indica l'avvenuta bradicardia.

Possiamo affermare questo perché un cuore normale è molto resistente

all'ipossia. Questo significa che una desaturazione grave ha dovuto probabilmente

precedere l'arresto respiratorio. Questo è probabile (e non certo) perché non è

sicuro che VITT1 avesse un cuore normale, in quanto era un maschio tabagista e obeso.

Rispondendo alla domanda dico che se AP 1 fosse stato presente

avrebbe osservato i sintomi descritti sopra e avrebbe probabilmente deciso di

sospendere la somministrazione del Propofolo, è quindi possibile che ciò

avrebbe evitato le conseguenze nefaste occorse al paziente.

Gli elementi che ho a disposizione mi inducono a supporre che la

situazione è degenerata progressivamente. AP 1, se non si fosse assentato,

avrebbe potuto rilevare tutti segnali d'allarme di cui ho accennato in

precedenza e quindi intervenire.

Vorrei sottolineare che AP 1, se fosse stato presente, non avrebbe

avuto comunque la competenza per comprendere come intervenire per porre rimedio

ad una situazione critica. Dico questo perché AP 1 non è un infermiere

specializzato come ho indicato al punto 5.2.2.3. della mia perizia. Con questo

voglio dire che AP 1 avrebbe dovuto comunque interpellare ed essere stato

assistito da un medico.” (MP 22 gennaio 2013, AI 97, pag. 2 segg.).

Gli appelli

22.

Con i rispettivi

appelli gli imputati contestano innanzitutto d’aver violato delle regole

di prudenza, essendosi limitati a fare il loro dovere, a seguire la prassi

consolidata dell’Ospedale ed essendo stato il loro agire ratificato dai dr.i __________

e __________, che li hanno così sollevati da loro eventuali responsabilità.

Oltre a ciò, non

sarebbe a loro dire dimostrato un nesso di causalità naturale ed adeguato tra i

comportamenti censurati e la morte del signor VITT1.

La

dr.ssa AP 2, infine, ha sollevato l’eccezione di un interruzione del nesso di

causalità adeguata da parte del coimputato.

23.

L'art. 117 CP punisce

con la pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria chi, per

negligenza, cagiona la morte di una persona.

Giusta l'art. 12 cpv. 3 CP commette un crimine o un delitto per

negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le

conseguenze del suo comportamento o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è

colpevole se l’autore non ha usato le precauzioni alle quali era tenuto secondo

le circostanze e le sue condizioni personali.

La negligenza presuppone così l’adempimento di due condizioni: da

un lato, l’autore deve aver violato le regole della prudenza, ossia il dovere

generale di diligenza istituito dalla legge penale, che vieta qualsiasi

comportamento che espone a pericolo beni altrui protetti penalmente da lesioni

involontarie. Un comportamento che oltrepassa i limiti del rischio ammissibile

viola il dovere di prudenza quando l’autore, considerate la sua formazione e le

sue capacità, avrebbe dovuto rendersi conto della messa in pericolo altrui (STF

6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 2; DTF 135 IV 56

consid. 2.1; 134 IV 255 consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.2).

Per determinare i limiti del dovere di prudenza, occorre

domandarsi se una persona ragionevole, nella medesima situazione e con le

stesse attitudini dell’autore, avrebbe potuto prevedere almeno nelle grandi

linee il corso degli eventi - questione esaminata alla luce della teoria della

causalità adeguata se l’autore non è un esperto dal quale ci si poteva

aspettare di più - e, se del caso, quali misure poteva adottare per evitare la

realizzazione dell’evento dannoso.

Per determinare precisamente quali siano i doveri imposti dalla

prudenza occorre riferirsi alle disposizioni di legge emanate a salvaguardia

della sicurezza e per evitare incidenti (DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 255

consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.3; 129 IV 119 consid. 2.1). Se non

sussistono, è possibile fare riferimento per analogia a regole analoghe fissate

da associazioni o categorie professionali private o semiprivate, se comunemente

riconosciute (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.; DTF 127 IV

62.

consid. 2d).

Inoltre, perché vi sia negligenza, la violazione del dovere di

prudenza deve essere colpevole, in altre parole si deve poter rimproverare all’autore,

considerate le sue condizioni personali, una mancata attenzione o una

riprensibile mancanza di sforzi (DTF 134 IV 255 consid.

4.2

).

24.

Secondo la

giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale, i doveri di diligenza di un

medico (o di un operatore sanitario) devono essere stabiliti tenendo conto

delle circostanze concrete del singolo caso, e cioè considerando il tipo di

intervento o di terapia, i rischi ad essi collegati, il margine di valutazione

di cui godeva in quella situazione l’accusato, così come i mezzi a disposizione

e l’urgenza d’intervento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.).

Il

medico (o l’operatore sanitario) deve operare secondo la diligenza che le

circostanze gli impongono. Egli non deve tuttavia rispondere per ogni tipo di

rischio o pericolo, che ogni tipo di atto medico, ogni infortunio ed ogni

malattia inevitabilmente comportano, per la loro natura stessa.

Inoltre

il medico deve poter disporre, sia per la diagnosi che per la scelta della

terapia o delle misure da adottare nei confronti del paziente, di un certo

margine decisionale. Agisce contrariamente ai doveri di diligenza, solo quando

il suo procedere è in contrasto con le regole sviluppate dalla scienza medica e

comunemente riconosciute, o non corrisponde agli standard scientifici del

momento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2. e riferimenti).

25.

Un reato di evento

(come quello di omicidio colposo) implica di regola un’azione. Una commissione

per omissione è prospettabile laddove con la sua passività l’autore disattende

un obbligo di agire (art. 11 CP).

Quest’onere deve derivare da una posizione di garante (“status

giuridico” riprendendo i termini dell’art. 11 cpv. 2 CP): l’autore deve

trovarsi in una situazione che gli impone di salvaguardare e difendere dei beni

giuridici determinati contro pericoli sconosciuti che possono minacciare tali

beni (obbligo di protezione), o di impedire la realizzazione di rischi

conosciuti ai quali sono esposti dei beni indeterminati (obbligo di controllo; DTF 134 IV 255 consid. 4.2.1). Gli obblighi

giuridici in questione possono derivare dalla legge, da un contratto, da una

comunità di rischi liberamente accettata o dalla creazione di un rischio, art.

11.

cpv. 2 CP.

26.

Tuttavia, non basta

stabilire l’esistenza di un comportamento colpevole contrario ad un dovere di

prudenza e la morte di una persona: la condotta dell’imputato e le lesioni

della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e adeguato (DTF

122.

IV 17 consid. 2c).

Sussiste un rapporto di causalità naturale tra un evento ed un

comportamento colpevole, se quest’ultimo ne costituisce la "conditio

sine qua non", ossia se non può essere tralasciato senza che pure

l’evento verificatosi venga meno; non è tuttavia necessario che esso appaia

come la causa unica dell’evento (STF 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4,

pag. 7; DTF 115 IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità

naturale è data se la violazione delle norme e dei principi della scienza

medica miranti la tutela della salute dei pazienti risulta essere una

condizione necessaria per l’incidente, anche se non costituisce la causa unica

e immediata: è sufficiente che essa abbia contribuito con altre a produrre

l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c, concernente un caso di circolazione

stradale). Al proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122

IV 17 consid. 2c/aa; 121 IV 207 consid. 2a; 118 IV 130 consid. 6a).

La causalità naturale deve essere anche adeguata: è necessario

stabilire se il comportamento dell’agente fosse idoneo, secondo l’andamento

ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, a cagionare o a

favorire un evento simile a quello in concreto realizzatosi. Soltanto a queste

condizioni si può affermare che l’evento verificatosi fosse prevedibile da

parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid. 3.2; 127 IV 61 consid. 2d; 126 IV 13

consid. 7a/bb).

Il rapporto di causalità adeguata tra il comportamento e l’evento

può essere interrotto e l’agente non risultare punibile allorquando circostanze

eccezionali, quali ad esempio la colpa di un terzo o della vittima,

sopravvengano senza poter essere previste. Il carattere imprevedibile non è in

sé sufficiente a spezzare il nesso di causalità: la causa concomitante deve

avere un peso tale da risultare l’origine più probabile ed immediata dell’evento

considerato, relegando così in secondo piano tutti gli altri fattori,

segnatamente il comportamento dell’agente (DTF 130 IV 7 consid. 3.2; 127 IV 62 consid. 2d; 126 IV 13 consid. 7a/bb).

A tal proposito, in una sentenza del 2009 il Tribunale federale ha

puntualizzato che il comportamento della vittima o quello di un terzo non sono

di norma in grado interrompere il nesso di causalità adeguato. Questo vale

persino nelle situazioni in cui la colpa della vittima o del terzo è maggiore

di quella dell’imputato. Analogamente, quando subentrano, accanto alla causa

principale, delle altre concause che mettono in secondo piano la prima, questa

mantiene il suo carattere di causalità adeguata, fintanto che può essere ancora

considerata rilevante nello svolgimento degli eventi, cioè fino a che un’altra

causa può essere ritenuta talmente al di fuori della normalità, talmente

assurda ed insensata, da non poter assolutamente essere pronosticata. Decisiva

è l’intensità dei vari rapporti causali: se uno di essi risulta essere, dopo

attenta valutazione, talmente intenso da indurre a considerare gli altri

irrilevanti, si ha l’interruzione del rapporto causale tra quest’ultimi e

l’evento (STF 6B_601/2009 del 24 novembre 2009, consid. 1.5.2; DTF 116 II

519.

consid. 4b).

Oltre alla prevedibilità dell’evento va infine considerata la sua

evitabilità. Attraverso il concetto di causalità ipotetica, occorre valutare se

in caso di comportamento corretto dell’agente l’evento non si sarebbe

verificato. Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un alto

grado di probabilità, per cui non basta la semplice possibilità che, in caso di

comportamento conforme ai doveri di prudenza, fosse evitabile: in questo senso

l’evento è imputabile all’agente soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse

ipoteticamente comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza,

l’evento sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (STF

6B_517/2009 del 3 novembre 2009, consid. 3.3.2; DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e

rinvii, 118 IV 130 consid. 6a).

27.

Nell’analisi del nesso

di causalità occorre tenere in considerazione il fatto che spesso chi lavora in

un ospedale (come pure, ad esempio, chi opera in un cantiere) lo fa affidando

dei compiti a colleghi o subordinati. In simili evenienze l’imputabilità dei

loro atti o delle loro omissioni, e quindi la punibilità di chi ha loro

demandato determinate mansioni, deve essere soppesata applicando il noto

principio dell’affidamento sviluppato inizialmente in ambito di circolazione

stradale (STF 6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 3.4). In base a questo

dogma ogni utente della strada che si comporta in maniera corretta può a sua

volta confidare nel corretto comportamento degli altri utenti, nella misura in

cui non vi siano indizi per ritenere il contrario (DTF 124 IV 81 consid.

2b con rinvii). Alla stessa stregua, in caso di divisione orizzontale del

lavoro, ogni lavoratore deve poter legittimamente contare, in mancanza di

elementi che indichino l’opposto, sul fatto che il suo collega rispetti i

propri doveri. In caso di divisione verticale del lavoro, la dottrina subordina

il principio dell’affidamento al rispetto della cura in eligendo, in

istruendo e in custodiendo: il superiore deve designare una persona

ausiliaria qualificata, fornirle le necessarie istruzioni e sorvegliarla

correttamente (Roth, Le droit pénal face au risque et à l’accident individuels,

1987, pag. 88 e segg.; Seelmann, in Basler Kommentar, Strafrecht I, 2a ed., ad

art. 11, n. 38; STF 6B_675/2007 del 20 giugno 2008, consid. 2.2.2.1).

Presupposti

oggettivi del reato

28.

Gli accusati non

contestano gli accertamenti peritali e della prima Corte in base ai quali le

cause della morte di VITT1 sono da ricondurre alla somministrazione di

Propofolo che ha portato all’arresto respiratorio e allo stato di coma

vegetativo (AI 84, pag. 28, risposta n. 6).

Contestate

sono per contro le altre cause ritenute dall’accusa, e meglio che ci siano

stati degli errori nella scelta della terapia di sedazione e nella sorveglianza

del paziente, nonché, di riflesso, che i due prevenuti abbiano commesso delle

negligenze penalmente rilevanti.

In primo luogo AP 1 nega

che l’aver lasciato per qualche minuto la camera di cure continue e quanto da

lui fatto per rianimare il paziente una volta preso atto che non respirava più,

possano avere giocato un ruolo nell’insorgere della grave encefalopatia post

anossica di cui questi è stato vittima. A suo avviso, la sorveglianza continua

di cui parlano i periti non impone la presenza fisica al capezzale del

paziente, ma semplicemente un monitoraggio delle sue funzioni vitali e la

possibilità di rapido intervento in caso di problemi.

A

questo va poi aggiunto che non vi è alcuna prova del momento in cui vi è stato

l’ammanco di ossigeno al cervello, per cui non è nemmeno possibile sostenere

che ciò sia successo quando l’appellante si è allontanato dalla stanza. Agli

atti c’è solo la situazione alla 01:39 e a quel punto è assodato che egli è

subito intervenuto ed ha intrapreso le misure corrette.

Se

non si può dimostrare che vi è stato un intervento ritardato, non si può

nemmeno concludere che vi sia stato un comportamento illecito ascrivibile al

prevenuto.

Oltre

a ciò, AP 1 sostiene che la somministrazione del farmaco da lui effettuata è

stata avallata dai medici che, anche se arrabbiati, non ne hanno disposto

l’interruzione, ammettendone di fatto l’utilizzo, e nemmeno hanno dato

indicazioni precise sul dosaggio, ratificando così quello da lui scelto. Anche

la dr.ssa AP 2, al suo arrivo, non ha fatto altro che approvare le scelte di AP

1.

Di conseguenza, quanto rimproverato a quest’ultimo deve essere considerato

subordinato alle decisioni dei suoi superiori, cioè dei medici.

Il

ritardo, negato, nell’attivare l’allarme REA non ha tutto sommato comportato

differimenti dell’intubazione, che è avvenuta 3 min prima che arrivasse

l’anestesista, fatto che annulla il ritardo addebitato a AP 1 nel dare l’allarme

e ne esclude la rilevanza penale.

Dal

canto suo la dr.ssa AP 2 sostiene di non aver avallato alcunché, ma di essersi

limitata a mantenere quanto già fatto dal collega più anziano (dr. __________)

e dalla responsabile (dr.ssa __________). De facto l’imputata ha semplicemente

completato la cartella clinica che non era a giorno. Non ha prescritto il

medicamento ma ha messo su carta ciò che ha visto e sentito, ossia quanto

prescritto da due medici prima di lei (appunto dr.ssa __________ e dr. __________).

Ella poteva partire dal presupposto che la questione dell’adeguatezza del

farmaco fosse stata verificata e che sia la somministrazione che il dosaggio

fossero ormai questioni discusse e concordate tra il medico di guardia che

l’aveva preceduta e l’infermiere, con il coinvolgimento della capo clinica.

Peraltro la prevenuta, prima di annotare il dosaggio nella cartella del

paziente si era premunita di verificare nel compendio che esso fosse corretto e

rientrante nei limiti accettati.

Non

va poi trascurato che a quel tempo, perlomeno in Ticino, l’uso del Propofolo

era più largheggiante di quanto il perito giudiziario abbia ritenuto e di

quanto avveniva in altri cantoni.

A

detta della dr.ssa AP 2, l’unica causa dell’arresto respiratorio di VITT1 è

stato l’allontanamento dell’infermiere dalla stanza dove si trovava il

paziente, poiché così facendo questi ha violato una regola base del reparto e

della somministrazione del Propofolo, ossia la sorveglianza costante de visu

del paziente. Questo agire non è imputabile al medico di guardia, che nemmeno

era in reparto e che certamente non poteva prevederlo. In questo modo AP 1 ha

interrotto il nesso di causalità adeguata tra l’agire della dr.ssa AP 2 e la

morte del paziente.

Le cause della

morte

29.

Dagli atti risulta che

le cause della morte del signor VITT1, sono molteplici e correlate tra loro in

maniera imprescindibile, sicché anche solo il venir meno di una di esse avrebbe

molto verosimilmente fatto sì che le cose andassero diversamente.

L’insorgere

della morte è quindi da ritenersi una conseguenza diretta dell’encefalopatia

post-anossica cagionata da una somministrazione di Propofolo per scopi non

previsti né dal produttore né riconosciuti dalla dottrina medica, su un

paziente che aveva assunto in precedenza - con diagnosi di probabile abuso -

farmaci depressori del sistema nervoso (benzodiazepine), in un contesto clinico

e luogo inadeguati, cioè una degenza nel reparto di cure continue, sorvegliato

da un unico infermiere, senza alcun tipo di intubazione ed un monitoraggio che,

visto lo stato del paziente, non poteva essere considerato completamente

affidabile. All’insorgenza dell’arresto respiratorio hanno contribuito in

maniera altrettanto importante, l’abbandono della stanza, senza adeguate

contromisure, da parte dell’infermiere di sorveglianza, e la tardiva

intubazione della vittima.

Accertate

le cause oggettive alla base del decesso, è possibile procedere all’esame del

ruolo e delle colpe imputabili ai due appellanti.

L’operato di AP

1.

30.

L’accusa rimprovera

fondamentalmente a AP 1:

- d’aver

somministrato di propria iniziativa, senza prescrizione medica, il Propofolo al

paziente;

- di

essersi allontanato ingiustificatamente dal reparto cure continue, perdendo la

possibilità di controllare direttamente lo stato del paziente VITT1, atto che

non gli ha consentito di accorgersi tempestivamente dell’arresto respiratorio,

così che vi è stato un ritardo nel prestare soccorso alla vittima;

- di

non aver attivato l’allarme REA per tempo, fatto che ha comportato un ulteriore

differimento dell’intervento dell’anestesista, della ventilazione e

dell’intubazione del paziente.

Somministrazione

del Propofolo alla vittima

31.

E’ assodato che poco

dopo le 23:15 AP 1, senza consultare nessuno, di sua iniziativa, ha deciso di

sedare VITT1 iniettandogli 30 mg di Propofolo in bolo e poi predisponendone

l’infusione inizialmente a 50 mg/h, aumentando, sempre di propria iniziativa,

le dosi sino a raggiungere i 100 mg/h già verso le 23:30 (scheda tecnica in

classatore “cartella clinica”, scomparto n. 10, ultimo documento).

L’imputato

non si è quindi limitato a somministrare il farmaco, ma, non essendo stato

preventivamente consultato alcun medico sulla questione nonostante in ospedale

ve ne fosse sempre almeno uno presente (assistente) ed uno interpellabile

telefonicamente (capo clinica), lo ha prescritto al paziente. Ma non solo,

nemmeno dopo averlo fatto egli ha pensato di chiedere un controllo da parte del

medico. Ne ha parlato con il dr. med. __________ solo poco prima del cambio del

turno, quindi verso mezzanotte, ma semplicemente per dare l’informazione, non

con l’intento di chiedere un parere o una verifica (“Quando ero sul corridoio,

vicino all’unità di cure continue, si è avvicinato l’infermiere AP 1 che mi ha

detto che aveva dovuto sedare VITT1 perché era agitato”, MP 29 maggio 2008,

AI 42, pag. 5).

Come

confermato dal perito giudiziario, la prescrizione rappresentava già a quel

tempo, nel 2006, un atto medico, quindi di competenza esclusiva proprio di un

medico e non di un infermiere.

Poiché

né all’interno dell’Ospedale __________, né a quello dell’Ospedale __________,

esisteva, al momento dei fatti, una delega esplicita o implicita (consuetudine)

agli infermieri per la prescrizione di medicamenti, con speciale riguardo a

quelli qui d’interesse (AI 84, pag. 16 e MP 7 luglio 2008 di __________,

primario di medicina dell’Ospedale __________, AI 44, pag. 5), l’accusato non

aveva alcun diritto di procedere autonomamente alla somministrazione di

Propofolo senza chiedere preventivamente una prescrizione al medico competente.

La

dichiarazione rilasciata dal dr. __________ in occasione del suo interrogatorio

del 19 maggio 2006 (AI 16, pag. 4):

“ ADR che il

Disprovan, in caso di indicazione, viene di prassi, presso il reparto di cure

intense somministrato anche da infermieri. Non so quale sia la prassi presso il

reparto di cure continue dell’Ospedale __________. (…)

Desidero infine rilevare che in Svizzera si è sviluppata negli

anni la prassi di delegare agli infermieri specializzati in cure intense o in

anestesia determinati compiti di cura quali in particolare la rianimazione di

base e avanzata, quindi inclusa anche l’intubazione, come pure la

somministrazione di determinati medicamenti che richiedono particolari

attenzione nella somministrazione (cardiotonici o sedativi del tipo Propofolo),

e ciò contrariamente a quanto si constata in altri Paesi dove tali azioni

restano di spettanza esclusiva dei medici.”

non

scalfisce in alcun modo questo giudizio, considerato che egli ha parlato di

somministrazione, ma non di prescrizione, di infermieri specializzati in cure

intense o anestesia, formazione che l’accusato non aveva terminato, e, appunto,

di prassi vigente nel reparto di cure intense, che non può essere certamente

paragonabile a quello di cure continue, sulle cui usanze egli non ha saputo

dire nulla.

Indipendentemente

dal fatto che fosse corretta o meno, già la sola prescrizione con conseguente

somministrazione del Propofolo da parte di AP 1, infermiere, era contraria alle

regole dell’arte medica.

A

ciò si aggiunge, poi, il fatto che nel caso specifico il ricorso all’anestetico

in questione ha costituito, scientificamente, un errore grave ed evitabile.

In

primo luogo perché come precisato esaurientemente dal perito giudiziario, non

era previsto da nessun protocollo terapeutico un uso del medicamento per il

trattamento dell’agitazione.

Poi,

perché la somministrazione andava e va effettuata a precise condizioni: di

norma su pazienti già intubati o, quantomeno, intubabili in brevissimo tempo e

sotto stretta sorveglianza. Non essendo VITT1 intubato, ed avendo egli

manifeste caratteristiche fisiche (obesità e collo taurino) che ne rendevano

molto più complicata l’intubazione, era evidente, soprattutto per un infermiere

di lungo corso come il prevenuto, che questi presupposti non erano dati.

Oltre

a ciò, il ricorso al Propofolo era nel caso specifico decisamente inadeguato

poiché iniettato ad un degente del cui stato d’agitazione non erano state

accertate le cause, sicché non era nemmeno possibile valutare seriamente le

controindicazioni della terapia. Per tacere del fatto che l’accusato sapeva di

trovarsi di fronte ad un caso di probabile abuso di benzodiazepine (“Io

sapevo che il paziente era lì per un abuso medicamentoso, per un tentamen

medicamentoso”, verbale 14 marzo 2013 del dib. di primo grado,

interrogatorio degli imputati, pag. 1), cioè di psicofarmaci che influenzano il

sistema respiratorio, rallentandolo e che, potenzialmente, possono interagire

con altre sostanze chimiche, mettendo in pericolo di morte il soggetto. Così

come sapeva o poteva apprendere da una semplice consultazione della cartella

clinica, che nel pomeriggio VITT1 aveva presentato un problema di respirazione

Cheynes-Stokes, sintomo tutt’altro che irrilevante, e che gli era già stato

fatto assumere dai medici dell’Ospedale __________ un farmaco antagonista delle

benzodiazepine.

D’altronde

la vittima non era un normale degente per l’ospedale, ma era quello che si

trovava in quel momento nello stato più critico di tutta la struttura e che

necessitava di essere trattato con più cautela: in camera di cure continue -

dove di certo non si viene collocati se la situazione non desta qualche

preoccupazione - in effetti, erano solo in due e dei due lui era quello più

grave.

Il

rischio di arresti respiratori connesso alla somministrazione del farmaco era

notorio già a quel tempo ed una semplice consultazione del compendio dei

medicamenti (http://compendium.ch/prod/pnr/1118170/de ),

sotto il capitolo “messa in guardia e controindicazioni”, chiarisce come fosse

facile, anche per chi non ne conosceva le caratteristiche, recuperare

informazioni circa le modalità d’uso, i pericoli e le precauzioni da adottare.

Evidentemente il fatto di non conoscere le lingue (il compendio svizzero è in

francese o tedesco) e non poter comprendere questi dati non solleva il

prevenuto dalle proprie colpe ma, al limite, le aggrava, considerato che è

ancor più grave somministrare medicamenti senza una ricetta e senza conoscerne

le caratteristiche nel dettaglio.

D’altronde

lo stesso imputato, in occasione del suo primo interrogatorio del 24 maggio 2006, ha dimostrato di conoscere esattamente quali rischi corre la persona cui viene somministrato il

farmaco: “ipotensione”, “depressione cardiocircolatoria” e “depressione o

arresto respiratorio” (MP 24 maggio 2006, AI 17, pag. 3).

In

un simile contesto clinico e logistico, all’infelice scelta del farmaco, si

aggiunge l’altrettanto infausta decisione di procedere autonomamente

all’individuazione del dosaggio per tentativi, in base agli effetti immediati

sull’agitazione del paziente, ma senza contare su una valutazione scientifica

approfondita di tutti i parametri clinici e senza chinarsi su possibili

controindicazioni o sugli effetti che avrebbe potuto avere (ed ha avuto) sui

parametri vitali del paziente.

Il

ricorso al Propofolo è stato disposto d’urgenza, in un momento di difficoltà

dell’infermiere nel gestire da solo un paziente corpulento agitato, all’unico

scopo di sedarlo, e non è da lui più stato rimesso in discussione una volta

ottenuto il risultato voluto, nonostante i rischi gli fossero conosciuti,

sapesse di doverlo sorvegliare da solo e le difficoltà di procedere ad un’eventuale

intubazione fossero evidenti.

Agendo come ha fatto, AP 1 ha infranto i principi cardine

dell’arte medica ed ha assunto dei rischi decisamente sproporzionati rispetto

allo scopo perseguito che si limitava a voler tenere calmo il paziente.

Certo,

se VITT1 si fosse alzato ed avesse strappato i cavi del monitoraggio e i tubi

delle infusioni, si sarebbe potenzialmente messo in una situazione di pericolo,

ma si sarebbe trattato di un pericolo decisamente inferiore a quello di vita,

trovandosi egli in una struttura ospedaliera e non soffrendo di patologie tali

da poterne compromettere in maniera irrimediabile la salute.

La

sua colpa per quanto commesso non viene sminuita dal fatto che egli non avesse

tutte le competenze e le basi scientifiche per valutare esattamente la

situazione del paziente e come procedere: sulla scorta della teoria del

cosiddetto Übernahmeverschulden (Marcel Alexander Niggli/Stefan Maeder,

in Basler Kommentar, StGB I, 3 ed., 2013, ad art. 12, n. 102) egli ne rimane

pienamente responsabile, essendosi assunto scientemente mansioni non di

pertinenza di un infermiere.

Abbandono della camera di cure continue

32.

E’ accertato che AP 1,

verso la 01:30/01:35, ha ricevuto una richiesta d’aiuto dalla collega di

medicina 1, __________, per spostare una paziente plegica e che qualche minuto

dopo egli è uscito dalla camera di cure continue in cui si trovava la vittima

per andare alla camera 109. Camera che si trova, come attestato dalla

planimetria prodotta in appello quale doc. dib. 2, a una quindicina di metri dalla porta di quella di cure continue (la 106) e da quella del locale

infermieri (indicato sul piano con il n. 5) e separata dalla prima di esse da altre

due stanze. Quindi non certamente attigua.

Invero l’affidabilità

degli orari indicati in sentenza di prime cure e negli atti è stata contestata

dalla difesa poiché ogni persona sentita ha detto la sua e non vi è un

accertamento oggettivo sufficientemente affidabile in merito. L’eccezione - che

non avrebbe comunque sia un grande influsso sul giudizio, fermo restando che

l’esito non dipende da una ricostruzione cronometrica degli eventi - non può

trovare spazio. In effetti questo orario appare sufficientemente preciso,

considerato che AP 1 ha indicativamente dichiarato di aver ricevuto la prima

richiesta dalla collega alla 01:30 e di essere stato da lei chiamato per uscire

dalla stanza qualche minuto dopo (AI 17, all. A, pag. 5) e che questo orario è

confermato anche nello scritto riassuntivo allestito dalla dr.ssa __________ con

l’aiuto di tutto il personale coinvolto nella vicenda (AI 11, Protocollo del 7

giugno 2006, pag. 3).

Pure apodittico è che le

regole dell’arte impongono che una persona cui viene iniettato Propofolo debba

essere sorvegliata costantemente e di persona, oltre che con i monitor, da

operatori sanitari adeguatamente formati (AI 84, pag. 28, risposta n. 6).

Nella

fattispecie, poi, lo stesso prevenuto aveva constatato personalmente che il

signor VITT1 non poteva essere lasciato solo, affidandone la sorveglianza agli

apparecchi elettronici poiché, muovendosi, egli aveva più volte staccato i cavi

del monitoraggio (MP 24 maggio 2006, AI 17, all. A, pag. 4 e 5).

Senza

parlare del fatto che, essendosi recato in una stanza a una quindicina di metri

dai monitor e dalla camera degli infermieri, era oggettivamente divenuto più

difficile per l’accusato poter sentire eventuali allarmi che, seppur non vi

siano dati certi in proposito, non erano evidentemente rumorosi come delle

sirene e nemmeno avevano un collegamento diretto sul telefono del personale.

L’abbandono

del paziente in queste condizioni è stato senza ombra di dubbio inopportuno e

contrario ai doveri dell’infermiere. Oltre a ciò si può concludere senza timore

di smentita che, pur non essendo stato possibile determinarne con esattezza la

durata - l'allarme bradicardia ha suonato alla 01:45/01:46, orario DECT,

01:39:40 orario monitor - esso è stato indubbiamente eccessivo, potendosi quantificare

in circa 10 minuti, come a suo tempo indicato dalla dr.ssa AP 2 (AI 30, pag. 5,

che riporta quanto scritto nelle osservazioni cliniche 22 aprile 2006 da lei

allestite, classatore “cartella clinica”, scomparto n. 10) e come risultando da

un raffronto sommario degli orari sopraindicati. Fosse durata anche solo la

metà, l’assenza sarebbe stata comunque sia eccessiva.

L'infrazione

alle regole è stata esplicitamente confermata, oltre che dalla perizia, dal

primario dr.ssa __________ (MP 7 luglio 2008, AI 44, pag. 5):

“ La seconda

violazione delle procedure da me constatate nell'ambito della mia ricostruzione

è quella del fatto che l'infermiere attribuito all'unità di cure continue

avrebbe dovuto restare al suo posto siccome vi erano alternative per svolgere

il compito di aiuto al quale era stato chiamato da un altro infermiere, essendo

necessaria la sorveglianza continua del paziente.".

Al dibattimento d’appello, come già fatto in precedenza, il

prevenuto ha tenuto a sottolineare che l’importante ridimensionamento del

personale effettuato con la ristrutturazione dell’Ospedale __________,

obbligava a quel tempo l’unico infermiere assegnato alla camera di cure

continue ad uscire dalla stanza per vari motivi, che andavano dallo svuotamento

delle padelle, all’esecuzione dei test di verifica dei macchinari (situati in

altri locali), al recupero dei medicinali e del materiale necessario, alle

necessità fisiologiche del sanitario, alle richieste d’aiuto di colleghi, agli

interventi urgenti di rianimazione (congiuntamente con il medico assistente)

fino addirittura all’obbligo di rispondere al pager collegato al campanello del

pronto soccorso (verbale dib. d’appello, pag. 4).

L’obiezione non ha valenza alleviante nell’ambito della

valutazione della conformità dell’agire del reo con i dettami della scienza

medica, poiché la posizione di garante dell’infermiere nei confronti dei

pazienti a lui sottoposti, così come il dovere professionale di tutelarne la

vita, imponevano al prevenuto di fare una valutazione degli interessi e dei

rischi in gioco, per cui, tenuto conto che con la somministrazione del

Propofolo la vita del signor VITT1 era nelle mani del personale sanitario

dell’Ospedale __________ responsabile per lui, solo una situazione più critica

della sua avrebbe potuto giustificare l’abbandono del capezzale e nulla lo

avrebbe potuto giustificare senza l’adozione di contromisure minime, quali la

richiesta di sostituzione da parte di un collega.

Tardiva attivazione

dell'allarme REA

33.

Sentito suonare

l’allarme del monitor ubicato nel locale infermieri alle 01:45/01:46 (orario

DECT) rispettivamente 01:39:40 (monitor), dopo aver finito di posizionare la

paziente della camera 109, AP 1 è corso immediatamente a verificare cosa stesse

succedendo e, appurato che il segnale era riferito al paziente del letto n. 1,

si è recato da lui, ha silenziato l’apparecchio acustico, ha visto che si era

staccato un elettrodo, lo ha rimesso al suo posto ed ha atteso che

l’apparecchiatura riprendesse a fornire i dati. Dati che non appena ricomparsi

hanno segnalato l’arresto respiratorio:

“ A domanda

dell’avv. DI 1 AP 1 dice che quella sera è suonato l’allarme rosso. Mi sono

subito recato al monitor ed ho visto che vi era una linea piatta. Questa poteva

essere imputabile a una mancanza di segnale o a una asistolia. Sono quindi

andato dal paziente e ho visto che un elettrodo era staccato per cui l’ho

riattaccato ed il monitor dopo il normale periodo di latenza ha ricominciato a

fornire i dati vitali. Da questi ho verificato che il battito era attorno ai 30

/ 40 battiti per minuto.” (verbale dib. d’appello, pag. 4).

“ (…) il

messaggio d’allarme indicava un’asistolia, ma io verificai che l’elettrodo

verde posizionato sull’emitorace sinistro del paziente si era staccato, lo

riattaccai e mi accorsi che il sig. VITT1 era bradicardico con FC di 35 b/min e

con la curva respiratoria piatta.” (AI 17, doc. A, pag. 5).

Non appena preso atto

della gravità della situazione del signor VITT1, AP 1 ha tentato

infruttuosamente di ventilarlo con il pallone Ambu. Provate infruttuosamente

due insufflazioni ha deciso di chiamare con il telefono in dotazione la dr.ssa AP

2, che, dopo avergli detto che avrebbe fatto meglio ad attivare l'allarme REA

che telefonarle, è corsa alla camera di cure continue.

Proprio

durante la telefonata, alle ore 01:50 (orario DECT), 01:44 (orario monitor),

l’infermiere si è recato in prossimità del tasto per l’allarme REA e lo ha premuto.

Ne

è prova il fatto che quando la medico assistente è giunta al capezzale della

vittima, stavano arrivando anche tutti gli altri infermieri allertati.

La dr.ssa AP 2, constatata

la bassissima saturazione di ossigeno, ha a sua volta dapprima tentato la

ventilazione con il pallone Ambu e, visto l'insuccesso, ha provato ad inserire

una cannula al paziente. Non ottenendo risultati, è stata così decisa

l'intubazione che, essendo come prevedibile ostacolata dalla corporatura del

paziente, le è riuscita solo al terzo tentativo, dopo circa 3-5 minuti. Era

circa la 01:50 (monitor).

Pochissimi

minuti dopo l'intubazione è arrivato al capezzale del paziente il medico

anestesista di turno, dr. _____, giunto all'Ospedale __________ 7/8 minuti dopo

il lancio dell'allarme, alle 01:58 (DECT), rispettivamente 01:52 (monitor).

Dopo che questi gli ha attaccato un ventilatore, il signor VITT1 è stato

ventilato manualmente per circa 10 minuti, fino a quando non ha ripreso la

respirazione spontanea (AI 30, pag. 5; all. A a MP 24 maggio 2006, AI 17, pag.

6).

L'attivazione

dell'allarme REA è stata così ritardata di circa 4 minuti rispetto a quando

avrebbe potuto essere effettuata.

Partendo

dal presupposto che, come dichiarato dal primario di Medicina __________, tutto

il personale, anche quello non curante, era stato informato che l'allarme REA

doveva essere attivato immediatamente non appena veniva constatata una

situazione critica che richiedeva una rianimazione (MO 7 luglio 2008, AI 44,

pag. 5), si può ritenere accertata la violazione dei doveri di diligenza da

parte di AP 1 anche per questa imputazione.

L’operato di AP

2.

34.

A AP 2 è stato

imputato d’avere, verso le 00:15 del 7 aprile 2006, non appena iniziato il suo

turno quale medico assistente di guardia, avallato, continuando a prescriverlo

in misura di 100 mg/h, la somministrazione di Propofolo al paziente VITT1,

nonostante il medico di picchetto avesse ordinato la riduzione di tale farmaco

a bassi livelli, in modo da consentire al paziente di restare sveglio, e di

valutare l’interruzione completa dell’inoculazione.

A

tal proposito, come visto in precedenza, è provato che l’accusata ha, su

richiesta di AP 1, prescritto la somministrazione di Propofolo in ragione di

100.

mg/h, con la precisazione “secondo bisogno” (MP 29 maggio 2006, AI 41, all.

B).

Il

contesto nel quale la prescrizione è avvenuta è già stato illustrato in

precedenza. E’ in primo luogo importante rilevare che anche per lei, di tutti i

degenti presenti quella notte, la vittima era senza dubbio quella che si

trovava nella situazione più critica.

Pure

significativo è che la prevenuta era stata informata dall’infermiere del fatto

che egli aveva dato Propofolo al paziente di sua iniziativa e che, prima di

accogliere la richiesta di prescrizione, ha dato un’occhiata al foglio di

sorveglianza di VITT1 e ne ha verificato i parametri vitali (MP 29 maggio 2008,

AI 41, pag. 2):

“ A domanda

dell’avv. DI 2, AP 2 dichiara che al momento in cui è entrata in servizio non

era a conoscenza di quale patologia soffrisse la vittima. Pur non ricordando

esattamente i contenuti della discussione ritiene di essere stata informata

almeno succintamente da AP 1 e poi di aver verificato la situazione del

paziente sulla cartella clinica. Non ricordando i dettagli rinvio a quanto già

dichiarato su questo punto agli inquirenti.

Ad ogni modo è evidente che avendo visto due pazienti in cure

continue io abbia chiesto all’infermiere per quali motivi fossero stati

ricoverati. Con riferimento al signor VITT1, avendo notato la pompa del

Propofol, ho sicuramente chiesto per quale motivo gli fosse stato somministrato

il medicamento. Pure è sicuro che io abbia guardato il foglio di terapia /

sorveglianza che è sempre nella camera.” (verbale dib. d’appello, pag. 5).

L’imputata, inoltre, era stata informata dal dr. __________ che il

signor VITT1 era arrivato all’Ospedale perché erano necessarie verifiche sullo

stato confusionale di cui era stato vittima e che a quel momento si trovava in

uno stato di agitazione che doveva essere controllato. Il collega le aveva

riferito della telefonata che egli aveva appena avuto con la dr.ssa __________

sul tema della somministrazione del Propofolo, nonché che quest’ultima aveva

detto di ridurne i quantitativi per evitare che il paziente si assopisse e di

valutarne la sospensione (MP 29 maggio 2008 di __________, AI 42, pag. 5).

Appurato

ciò, non si può sostenere, come vorrebbe l’appellante, che i medici intervenuti

prima di lei avevano avallato la terapia con il Propofolo, soprattutto non

nelle modalità con cui era in atto.

D’altronde,

essendo la somministrazione iniziata da circa un’ora, il fatto che nessun

medico avesse prescritto il farmaco avrebbe dovuto destare qualche dubbio anche

nella dr.ssa AP 2.

La

dr.ssa AP 2 ha pure dichiarato che la richiesta di prescrizione dell’infermiere

è stata fatta dopo che ella era tornata in cure continue ed aveva trovato il

paziente ancora agitato come lo era la prima volta che lo ha visto, e che a

quel punto lui “mi ha chiesto di fare la prescrizione del Propofolo visto

che nessun medico prima lo aveva fatto e che la terapia era in corso da ore” (MP

29.

maggio 2008, AI 41, pag. 4).

L’imputata

ha successivamente asserito che, malgrado sapesse che uno degli effetti

collaterali del Propofolo è la depressione respiratoria e malgrado fino a quel

momento avesse visto somministrare l’anestetico perlopiù a persone intubate, in

casi molto gravi, aveva ritenuto che nel caso concreto fosse sufficiente la

sorveglianza (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4).

Invero,

come puntualizzato in prima sede, ella sapeva che secondo il compendio il

medicamento poteva essere impiegato di principio come anestetico e solo su

pazienti intubati o strettamente sorvegliati ma, avendo visto che all’Ospedale __________

esso veniva regolarmente utilizzato anche per sedare, il suo uso sul paziente

in questione per i fini perseguiti da AP 1 era sostenibile (verbale di

interrogatorio degli imputati del 14 marzo 2013, pag. 3). In altri termini, pur

conoscendo le strette disposizioni della dottrina scientifica, aveva ritenuto

che la prassi vigente al nosocomio luganese fosse sufficiente per giustificare

la somministrazione del Propofolo a VITT1.

Ella ha pure precisato di non avere avuto a quel momento

esperienza con il dosaggio di Propofolo e che di solito era sua abitudine

iniziare con bassi quantitativi di sedativo, aumentandoli poi gradatamente sino

ad ottenere l’effetto voluto; tenuto conto che era stata informata che

l’infermiere aveva già aumentato a due riprese il dosaggio ed avendo notato che

il paziente era ancora eccitato, aveva considerato che il dosaggio di 100 mg/h

fosse corretto (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4).

Sul

compendio, la dr.ssa AP 2 ha verificato solo se il quantitativo da lei indicato

sul foglio delle prescrizioni fosse nella norma:

“ A domanda

dell’avv. DI 2 AP 2 conferma d’aver verificato sul compendio che si trova

sempre sul bancone se i quantitativi somministrati di Propofol erano corretti.

In effetti non avendo avuto esperienze dirette con il medicamento per usi come

quello in discussione aveva ritenuto doveroso verificare le prescrizioni del

compendio svizzero dei medicamenti.

Ha potuto costatare che il dosaggio rientrava nei parametri

previsti dal compendio.” (verbale dib. d’appello, pag. 5 seg.).

35.

Annotando sul foglio

delle prescrizioni quella del Propofolo a partire dalle ore 00:15, la dr.ssa AP

2.

non ha semplicemente completato la cartella clinica che non era a giorno,

come rivendica aver fatto. Ella ha effettuato una vera e propria prescrizione

del medicamento e lo ha fatto per la prima volta, poiché in precedenza nessun

medico ha ordinato la somministrazione del sedativo a VITT1 nei quantitativi e

nelle modalità in essere, né tantomeno ha ratificato tacitamente o per atti

concludenti quanto fatto dall’infermiere AP 1.

Oltretutto

l’imputata, per valutare l’adeguatezza del dosaggio di 100 mg/h, ha

semplicemente verificato se corrispondeva a quanto previsto nel compendio,

senza tener conto che i quantitativi ivi indicati sono relativi, perché solo

così può essere, ad un uso del farmaco quale anestetico, non di certo per

quello come sedativo di casi d’agitazione.

La

prescrizione, per i motivi già esposti al momento dell’analisi dell’analogo

atto di AP 1, non andava fatta, poiché il medicamento non era idoneo al

contenimento dell’agitazione, non vi erano i presupposti per la sua

somministrazione (paziente intubato o facilmente e rapidamente intubabile), non

erano note le cause dei problemi di salute del paziente e vi erano forti rischi

di interazioni con i medicamenti assunti in precedenza da quest’ultimo.

A

maggior ragione la dr.ssa AP 2 ha agito in contrasto con i principi della

scienza medica, non avendo proceduto ad un esame diretto del paziente per

verificarne lo stato e appurare se fossero dati i presupposti per l’uso del

farmaco, ma, in particolare, non essendosi rivolta al capo clinica di guardia,

dr.ssa __________, soprattutto a fronte delle sue dichiarazioni in base alle

quali non conosceva molto bene il farmaco e non aveva capito esattamente in

base a quali presupposti era stato scelto quale terapia per il caso specifico:

“ (…) io

conoscevo già il Propofolo poiché durante la mia formazione universitaria avevo

effettuato uno stage in anestesia di tre mesi. In quel caso il Propofolo veniva

utilizzato di regola per indurre un’anestesia totale in associazione a gas

anestetici. Ho sempre assistito ad impieghi di Propofolo, durante il mio stage

di anestesia, in casi analoghi.

ADR che successivamente a tale stage in anestesia e sino ai fatti

oggetto del procedimento non ho avuto altre esperienze connesse con il

Propofolo.

ADR che non ho ricevuto alcuna istruzione né informazione durante

la mia attività presso l’Ospedale _______ sino ai fatti in merito all’impiego

del Propofolo.

(…) Non ricordo quando il dr. __________ se n’è andato. Comunque

dichiaro che non avevo ben capito le peculiarità per la somministrazione di

questo farmaco, penso che il suo uso in quel contesto fosse approvato nel caso

concreto dal capo clinica e dal mio collega dr. __________.” (MP 29 maggio

2008, AI 41, pag. 2 e pag. 3).

La prescrizione di Propofolo a VITT1 in un simile contesto e con

tali presupposti costituisce una grossolana violazione delle regole dell’arte

medica ascrivibile all’imputata.

Alla

stessa conclusione si giungerebbe anche se l’imputata non fosse stata informata

dal collega circa le disposizioni della capoclinica, poiché a fronte di una

situazione così dubbia e critica, il minimo che si può pretendere da un medico

che entra in servizio e non dispone di tutte le informazioni che gli consentano

di capire il perché di una terapia, è che si faccia parte attiva con i colleghi

medici per verificare cosa sia avvenuto e perché. Sentendo la dr.ssa __________

o il dr. __________ avrebbe immediatamente potuto apprendere quali fossero le

direttive impartite.

Questo

esito, inoltre, vale a prescindere dalla fondatezza dei decreti d'abbandono

emanati dal ministero pubblico nei confronti dei dr. __________ e dr.ssa __________,

qui non oggetto d'esame. Pur non essendo completamente comprensibile la scelta

di ritenere solo la dr.ssa AP 2 e l’infermiere AP 1 penalmente colpevoli per

quanto accaduto, in diritto penale non esiste compensazione delle colpe (Verschuldenskompensation)

ed ognuno risponde delle proprie colpe, così che il fatto che altre persone che

hanno avuto atteggiamenti analoghi non è stato preso in considerazione, non

permette di per sé di scagionare chi è stato messo in stato d'accusa.

Nesso

di causalità naturale ed adeguata

36.

Statuito che entrambi

i prevenuti hanno compiuto atti medici che la situazione imponeva loro di

evitare o di eseguire altrimenti, è necessario verificare se sussiste un nesso

di causalità naturale ed adeguato tra i loro atti ed il tragico evento finale.

Nei reati realizzati in

campo medico, una simile valutazione si scontra regolarmente con la difficoltà

scaturente dal fatto che non si deve procedere all’esame di un avvenimento

reale (non avvenuto), bensì a quello di un’ipotesi, e meglio di cosa sarebbe

successo se gli imputati avessero agito nel pieno rispetto delle regole

dell’arte, e se ciò, secondo il normale andamento delle cose, avrebbe evitato

l’insorgere del danno.

Come già scritto al consid. n. 25, la causalità in questo senso

non è quindi diretta, quanto piuttosto ipotetica. In altri termini, occorre

accertare se l’imputato, agendo come avrebbe dovuto, avrebbe verosimilmente

evitato l’evento dannoso o ne avrebbe quantomeno ridotto la gravità (DTF 130 IV 7 consid.

3.2

e rinvii, 117 IV 130 consid. 2a pag. 133; 116 IV 306 consid. 2a pag. 310;

Rep. 1999 pag. 106). Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un

alto grado di probabilità (“hohe Wahrscheinlichkeit”), per cui non basta

la semplice possibilità che in caso di comportamento conforme ai doveri di

prudenza l'esito funesto sarebbe stato evitabile: in questo senso l'evento è

imputabile all'agente soltanto se, qualora quest'ultimo si fosse ipoteticamente

comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza, il risultato finale

sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (teoria della

probabilità, Wahrscheinlichkeitstheorie; STF 6B_342/2012 dell’8 gennaio

2013, consid. 6.3.;6S.34/2006-6S.36/2006 del 28 agosto 2006, consid. 4.4.1 e

4.6

; DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 193 consid. 7.3.; DTF 130 IV 7 consid.

3.2

e rinvii; sentenza dell’Obergericht di Zurigo del 19 settembre 2013,

UE120253, consid. n. 4.2.). Il Tribunale federale ha stabilito, in altri

termini, che il principio della causalità fondato sulla cosiddetta formula

della conditio sine qua non, ossia sulla domanda “che cosa sarebbe

successo altrimenti”, deve essere attuato tenendo conto che il presunto

svolgersi degli eventi non è dimostrabile con assoluta certezza. È quindi

sufficiente che il comportamento negligente dell’autore sia all’origine

dell’evento con alto, rispettivamente altissimo grado di verosimiglianza, se

non addirittura con quasi certezza.

Parte della dottrina sostiene per contro la teoria del rischio

accresciuto (“Risikoerhöhungstheorie”; il Tribunale federale in DTF 116

IV 306 consid. 2a pag. 310 non sembra comunque scartarla a priori), secondo la

quale il nesso di causalità va ammesso già quando esiste la possibilità che,

compiendo l’atto omesso, o agendo secondo le regole dell’arte, l’autore potesse

evitare l’evento (in particolare: Stratenwerth, Schweizerisches Strafrecht,

Allgemeiner Teil I, 3ª edizione, Berna 2005, § 14 n. 34–37; Walder, Die

Kausalität im Strafrecht, in: ZStR/RPS 93/1977 pag. 159 segg.).

37.

Sia per quanto fatto

da AP 1 che per ciò che è imputato alla dr.ssa AP 2 si può concludere

sussistere un nesso di causalità naturale con l'evento finale. Con l’eccezione

dell’imputazione di tardata attivazione dell’allarme REA, come vedremo in

seguito.

Se, da un lato, non vi

sono discussioni sul fatto che sia la somministrazione di Propofolo nelle

modalità in cui è stata effettuata, che l'interruzione temporanea della

sorveglianza de visu del paziente, costituiscono delle condizioni necessarie

che hanno portato alla morte del paziente (pur non essendone le uniche cause),

dall’altro anche la prescrizione del medicamento fatta dall'imputata lo è,

poiché se ella non avesse dato seguito alla richiesta dell'infermiere, questi

sarebbe stato obbligato a prescindere dalla sedazione con il Propofolo.

In

modo particolare, è stata proprio l’errata somministrazione dell’anestetico in

dosi eccessive e per un tempo prolungato ad aver provocato l’arresto

respiratorio, per cui può esserne ritenuta la causa principale. In effetti,

quando l’imputato infermiere ha abbandonato la camera di cure continue, verso

la 01:35, la terapia con il Propofolo era già in atto da oltre due ore e venti

(essendo iniziata verso le 23:15, con la prima iniezione in vena di 30 mg) ed

il dosaggio di 100 mg/h era già stato raggiunto da almeno un’ora e mezza, se

non di più. A quel momento, dunque, tutti i presupposti per l’insorgere della

complicazione rivelatasi fatale erano dati, indipendentemente dal fatto che

l’accusato fosse rimasto al capezzale del paziente o meno.

Se

è vero che l’anestetico ha un’emivita breve, è altrettanto vero che i suoi

effetti diminuiscono solo quando la somministrazione viene interrotta. Per

contro, se la stessa dura per tanto tempo, come nel caso specifico, non può

portare, già solo secondo un semplice ragionamento logico, che ad un accumulo

della sostanza nel corpo, fatto che ne rende più lento lo smaltimento.

Inoltre

era chiaro sin dall’inizio a chiunque che l’intubazione d’urgenza del signor VITT1

sarebbe stata difficoltosa a causa della sua costituzione fisica, per cui

nessuno poteva assicurare la possibilità di un intervento immediato e di successo

in caso di necessità.

Questi

comportamenti colpevoli si trovano anche in un nesso di causalità adeguata con

il decesso, poiché, come abbondantemente illustrato in precedenza, sono tutti

atti o omissioni che, secondo l'andamento ordinario delle cose e l'esperienza

generale di vita, confermati da accertamenti scientifici e da dati notori già a

quel tempo, possono essere all'origine di un arresto respiratorio che, in

mancanza di un intervento immediato, può portare ad una interruzione del flusso

d'ossigeno al cervello tale da causare il coma nella vittima e, di riflesso,

non si sarebbe posta la questione di una rinuncia alle terapie volte a

mantenerla in vita (analogamente a quanto concluso in STF 6B_231/2008 del 27

aprie 2009, consid. 8.2.).

38.

Per quanto concerne la

non immediata attivazione dell’allarme REA, per contro, non si può giungere

alla stessa conclusione.

In

effetti, un’attivazione tempestiva dell’allarme avrebbe come visto permesso di

guadagnare 4 minuti e, dunque, consentito all'anestesista di arrivare in cure

continue alla 01:48 (monitor), quindi mentre la dr.ssa AP 2 stava già tentando

l'intubazione, riuscita alla 01:50 circa.

Non

è dimostrato che giungendo con questo anticipo al capezzale della vittima,

l’anestesista avrebbe potuto far guadagnare due (o tre) minuti sull’intubazione

e quindi potuto riprendere l’ossigenazione del cervello del signor VITT1 in

tempo per evitare danni neurologici come quelli da lui subiti.

Non

permettendo le prove agli atti di appurare una simile circostanza, ed apparendo

più che verosimile che nulla sarebbe cambiato nemmeno con l’intervento

anticipato dello specialista, non si può che escludere che il nesso di

causalità tra la tardiva richiesta d’aiuto tramite il servizio REA e l’evento sia

stato sufficientemente dimostrato.

39.

La dr.ssa AP 2

sostiene che l'unica vera causa della morte del signor VITT1 sia

l'allontanamento dell'infermiere AP 1 dalla stanza dove questi era ricoverato.

Un simile atto rappresenta, a suo avviso, un errore gravissimo e per lei, che

tra l'altro nemmeno si trovava in reparto, certamente imprevedibile. Questa

pesantissima colpa del coimputato sarebbe la causa diretta ed immediata del

decesso della vittima e relegherebbe in secondo piano tutti gli altri fattori.

AP

1.

era a quel tempo già attivo come infermiere da una decina d'anni e a detta

dei medici interrogati, era un buon infermiere, per cui di principio si poteva

considerarlo un professionista affidabile, che non necessitava di particolare

sorveglianza, fintanto che si muoveva nell’ambito delle sue competenze di

infermiere e non sconfinava in quelle precipue dei medici.

Le

direttive del reparto cure continue erano chiare: era imperativa la presenza

ininterrotta di un infermiere che sorvegliasse di persona i pazienti ivi

degenti, o direttamente dalla stanza, o dal locale infermieri, attraverso la

vetrata:

“ Dal profilo

architettonico e organizzativo l'unità di cure continue è dal 2005 una stanza

vetrata sul corridoio e sul locale infermieri composta di tre letti con corrispondente

apparecchiatura di monitoraggio con una postazione di sorveglianza interna al

locale complessiva di tutti i dati. Vi è poi un'identica postazione complessiva

di controllo nel locale infermieri, come detto che dispone di una vetrata sul

locale cure continue.

(...) a partire dal 2005 vi è stata una riduzione di personale

infermieristico addetto all'unità di cure continue rispetto a quanto vi era nel

reparto cure continue. Se non erro gli effettivi sono passati da 8.5 persone a

5.4

Ciò comporta che in ogni caso nella stanza di cure continue vi è una

presenza costante di un infermiere per turno. In caso di necessità di

assentarsi l'infermiere presente fa una consegna infermieristica all'infermiere

di reparto medicina 1 che è in parte composto da personale precedentemente

attivo nel reparto di cure continue." (MP 7 luglio 2008 di __________ __________,

AI 44, pag. 3).

Il perito giudiziario alla domanda a sapere se il signor VITT1

avrebbe potuto essere salvato se il signor AP 1 non si fosse assentato dalla

stanza e fosse così intervenuto immediatamente, allarmando per tempo le persone

adeguate, ha risposto che è probabile, seppur non certo, che una sorveglianza

clinica stretta avrebbe permesso di accorgersi di qualche campanello d'allarme,

quale ad esempio anomalie respiratorie o cardiache, di interrompere subito la

somministrazione di Propofolo e di allertare i medici (AI 95, pag. 6, risposta

n. 7.3.).

Pur

trattandosi di una mera congettura, tenuto conto di quanto già precisato più

sopra circa il ruolo delle varie cause, in applicazione del principio in

dubio pro reo (riferito alla dr.ssa AP 2), si deve comunque sia ritenere

che se l'infermiere fosse restato al suo posto e avesse potuto sorvegliare di

persona la vittima, vi sarebbero state molte più possibilità di salvare la vita

di quest'ultima.

Tuttavia

agli atti vi sono elementi che consentono di concludere che la dr.ssa AP 2

dovesse prevedere che il signor AP 1 nel corso della nottata si sarebbe

allontanato ed avrebbe lasciato incustoditi i degenti della camera di cure

continue, contravvenendo alle regole ufficiali del reparto ed ai doveri

impostigli da un adempimento secondo scienza del suo compito.

Di

fatto, lo ha riconosciuto lei stessa:

“ Per questo

reparto di cure continue vi è un infermiere attribuito che vi si allontana

unicamente se deve aiutare qualche altro infermiere in operazioni particolari,

la cosa che succede più spesso è cambiare la posizione del paziente.” (MP 29

maggio 2008, Ai 41, pag. 2).

Anche

AP 1 ha riconosciuto che la presenza continua era mera teoria:

“ Il fatto di

uscire dalla camera è determinato da una necessità che spesso si verifica. Oggi

però alcune cose sono cambiate, ad esempio non c’è più il pager che ci

collegava alla porta del PS obbligandoci ad intervenire se arrivava qualcuno, e

questo per maggiore sicurezza.

Di questa situazione tutti ne erano consapevoli, sia il Primario

che il capo clinica.” (MP 3 maggio 2011, AI 55, pag. 5).

e,

come già ricordato in precedenza, consid. 32,

“ A domanda

dell’avv. DI 1 AP 1 precisa che dopo la riqualificazione del reparto vi erano

due infermieri responsabili per 23 pazienti (20 in medicina e 3 nella camera di cure continue). Per organizzazione interna uno dei due infermieri

si occupa delle cure continue mentre l’altro della medicina. Quello che si

occupa di cure continue deve disporre di una formazione specifica. Vi erano

comunque delle attività che venivano svolte da entrambi gli infermieri, quali

il controllo del reparto, le ordinazioni per la farmacia e il magazzino,

l’intervento in caso in cui i campanelli suonavano. A tal proposito precisa che

se ne suonavano più contemporaneamente un infermiere doveva andare da una parte

e l’altro dall’altra. Pure compito dell’infermiere di cure continue era il test

da fare ogni notte del defibrillatore e dell’apparecchio per la respirazione

che si trovano nella camera indicata con il numero 6. L’infermiere di cure

continue doveva poi controllare le telemetrie che si trovavano nella stanza 5

degli infermieri nell’angolo. Inoltre qualora diventava necessario recuperare

materiale o farmaci chi si trovava in cure continue doveva recarsi nella camera

indicata con il numero 5. Capitava poi di doversi assentare per recarsi alla

camera indicata con il numero 4 per svuotare le padelle o semplicemente di

recarsi al bagno degli infermieri. Quale ultima cosa sia io che la dr.ssa AP 2

avevamo la responsabilità della rianimazione di tutto l’ospedale, per cui in

caso di necessità dovevamo intervenire immediatamente, e quella del pager, cioè

l’obbligo di rispondere al campanello nel pronto soccorso che dalle 23.00 alle

07.00

aveva le porte chiuse.” (verbale dib. d’appello, pag. 4).

Addirittura,

quindi, la dr.ssa AP 2 sapeva che in caso di urgenza, sia lei che il coimputato

avrebbero dovuto intervenire immediatamente, lasciando il loro posto, così come

che se fosse suonato il campanello del pronto soccorso, entrambi avrebbero

dovuto recarvisi subito.

Seppur

l’abbandono del posto di sorveglianza - in una situazione di normale rispetto

delle consegne, che all’Ospedale __________ è dimostrato non esisteva - avrebbe

in teoria potuto costituire un atto a tal punto grave, insensato, al di fuori

della normalità (visti i rischi notori già quel tempo di una somministrazione

di Propofolo su un paziente non intubato e che aveva già presentato sintomi di

un probabile abuso di benzodiazepine), da relegare in secondo piano, come

vogliono la dottrina e la giurisprundenza, la colpa della dr.ssa AP 2, nel caso

di specie una simile conclusione sarebbe errata, poiché era notorio, come testé

dimostrato, che la prassi era del tutto differente e che non solo non era un

comportamento infrequente, ma era quasi inevitabile, vista la carenza di

personale.

In

base a quanto esposto più sopra, a maggior ragione si deve escludere un’interruzione

del nesso di causalità adeguata a seguito della tardiva attivazione

dell’allarme REA, ricordato che nemmeno è provato che essa abbia avuto

un’incidenza sull’insorgere dell’arresto respiratorio. Ma anche se l’avesse

avuta, la prevenuta non avrebbe potuto essere sollevata dalle proprie

responsabilità, non dovendosi considerare per nulla imprevedibile che, di

fronte ad un paziente che ha subito un arresto respiratorio e che, quindi, è in

grave pericolo di vita, un infermiere o un medico, nella concitazione di quei

frangenti, decida di tentare la rianimazione prima di dare l’allarme. Nelle

situazioni di stress non sempre chi interviene sceglie la migliore soluzione,

quella prevista dai manuali, ma spesso cerca la via più rapida per mantenere in

vita il paziente. L’omissione di AP 1 non era perciò imprevedibile, soprattutto

per un medico diplomato con una, seppur limitata, esperienza.

Di

conseguenza l’agire dell’infermiere non ha interrotto il nesso di causalità

adeguata tra la negligenza commessa da AP 2 e la morte del signor VITT1.

Incidenza

della prassi della somministrazione di Propofolo all'interno dell'Ospedale __________

sulla colpa degli imputati

40.

Secondo la difesa,

nella valutazione delle colpe di AP 1 va considerato che ai tempi esisteva una

prassi di tolleranza circa l’uso senza prescrizione medica da parte degli

infermieri di determinati medicamenti. Inoltre deve essere pure tenuto conto

che il ricorso al Propofolo su pazienti agitati era una terapia usuale

all’interno del nosocomio in cui i fatti sono avvenuti.

Infine,

l’accusato sostiene che i suoi atti sono stati ratificati dapprima dalla dr.ssa

__________ e dal dr. __________, che non hanno ordinato l’immediata sospensione

della somministrazione del medicamento, e poi dalla dr.ssa AP 2, sicché quanto

da lui fatto deve essere subordinato alla decisione di ratifica da parte dei

medici.

Di

conseguenza, a suo dire, egli dovrebbe venire assolto da ogni accusa.

La

considerazione di queste censure, ovviamente, non può limitarsi ad uno solo degli

appellanti, ma deve essere estesa ad entrambi.

41.

In merito a quelle che

AP 1 definisce ratifiche del suo operato, l’eccezione non può trovare

accoglimento. In effetti, come già a più riprese illustrato, egli stesso ha

potuto prendere atto personalmente del fatto che sia il dr. __________ che la

dr.ssa __________ si sono molto infastiditi non appena hanno saputo che al

paziente VITT1 era stato iniettato del Propofolo.

Il

loro ordine di ridurre al minimo il quantitativo del sedativo così da mantenere

sveglio il paziente, e di valutare l’interruzione della somministrazione,

seppur non scevro da critiche (avrebbero dovuto pretendere l’interruzione

immediata della terapia), imponeva a AP 1 d’agire in tal senso, cosa che egli

non ha assolutamente fatto. Essi non hanno dunque in alcun modo avallato la

cura da lui autonomamente scelta, poiché è stato chiarito che, seppur non

immediatamente, l’uso del Propofolo avrebbe dovuto essere bloccato non appena

possibile.

Neppure

la prescrizione fatta dalla dr.ssa AP 2 può essere stata interpretata dal

prevenuto come una ratifica del suo operato. Egli sapeva benissimo, e non può

essere altrimenti, che si trattava di un errore dovuto ad un esame troppo

superficiale della situazione da parte della giovane medico assistente, che non

poteva in alcun modo sanare o sostituire gli ordini impartiti dal capo clinica

di picchetto.

Il

richiamo al principio dell’affidamento, e quindi sostenere ora la buona fede

circa il cambiamento, in pochi minuti, di direzione in merito all’uso del

Propofolo sul degente, non è fattibile. In effetti, per potersi prevalere di

tale principio è indispensabile che non sussistano elementi che inducano o

avrebbero dovuto indurre a dubitare del corretto comportamento del collega (o

superiore o subordinato, STF 6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 3.4.). In

casu, come visto, AP 1 aveva appena ricevuto degli ordini chiari dalla dr.ssa __________

e non poteva oggettivamente pensare che una prescrizione effettuata da un

medico assistente appena entrato in servizio, che non conosceva il paziente e

nemmeno lo aveva visitato seriamente e che si era fidata delle sue parole senza

verifiche, costituisse un atto rispettoso dei crismi della scienza medica e

rappresentasse una decisione in grado di sconfessare quella della capo clinica

di picchetto.

L’eccezione

sollevata non trova pertanto spazio alcuno.

42.

In quest’ottica, come

detto, neppure la dr.ssa AP 2 può giustificare il suo errore con la teoria che

i medici che l’hanno preceduta avrebbero convalidato le scelte dell’infermiere.

Sapendo,

come ha dichiarato di sapere (MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 4), che nessun

medico prima di lei aveva proceduto alla prescrizione del medicamento, anche

senza aver sentito quanto dettole dal dr. __________ al momento del passaggio

delle consegne sugli ordini della dr.ssa __________, non poteva pensare che

fosse stato dato il nulla osta alla terapia.

43.

Stesso esito deve

avere l’eccezione circa il fatto che in base agli usi vigenti a quel tempo

all’interno dell’Ospedale __________, il Propofolo aveva un suo spazio quale

medicamento per il trattamento dell’agitazione.

Se da un lato, in

effetti, da tutto l’incarto e dalle testimonianze emerge che si facesse ricorso

al farmaco per calmare i pazienti esagitati:

“ Oltre ai

pazienti intubati a cui veniva somministrato il Propofolo vi erano pazienti

intubati (recte: non intubati) a cui veniva somministrato tale farmaco siccome

erano molto agitati e non sedabili con altri farmaci più leggeri, tipo

Benzodiazepine. (…) Lo si sceglie per sedare pazienti molto agitati poiché ha

un’emivita molto breve, vale a dire se si interrompe la somministrazione il

paziente si sveglia subito.” (MP 29 maggio 2008 di __________, AI 43, pag. 2)

dall’altro

questa prassi, errata e pericolosa, non solleva il prevenuto dalle proprie

responsabilità, avendo egli agito di sua iniziativa e non su ordine medico.

Essa

andrà tuttavia considerata nella commisurazione della pena.

Nulla

muta a questa conclusione il fatto che i quantitativi di 100 mg/h non fossero,

di per sé, eccessivi, avendo il dr. __________ dichiarato che rientrano nei

dosaggi normali (MP 19 maggio 2006, AI 16, pag. 2), poiché da solo questo dato

nulla dice e, soprattutto, non tiene conto né dello stato del signor VITT1 e

della sua costituzione fisica, né delle interazioni con gli altri farmaci da

lui precedentemente assunti.

44.

Sulla scorta di tutto

quanto precede, le condanne della dr.ssa med. AP 2 e quella di AP 1 per

omicidio colposo devono essere confermate ed i rispettivi appelli

conseguentemente respinti.

Commisurazione

della pena

45.

Nella sua sentenza il

giudice della Pretura penale ha omesso di chinarsi sulla commisurazione della

pena, limitandosi ad un laconico “la condanna deve essere confermata”.

Non è quindi dato a sapere

per quali motivi egli abbia deciso di sanzionare l’imputato AP 1 con una pena

pecuniaria di 80 aliquote giornaliere da fr. 110.- l’una, per un totale di fr.

8'800.-, e la dr.ssa AP 2 con una pena pecuniaria di 60 aliquote giornaliere da

fr. 130.- per complessivi fr. 7'800.-, entrambe sospese condizionalmente per un

periodo di prova di due anni.

L’obbligo di motivazione previsto dall’art. 50 CP, impone al

giudice di esporre nella sentenza anche le circostanze rilevanti per la

commisurazione della pena e la loro ponderazione. Questo significa che nella

stesura della decisione motivata, il giudice deve inserire tutti gli elementi

che consentono alle parti ed all’autorità di ricorso di verificare il rispetto

dei criteri da applicare nella fissazione della pena.

La motivazione deve quindi giustificare la sanzione inflitta e

permettere di seguire il ragionamento del giudice, senza che questi sia tenuto

ad esprimersi in cifre o in percentuali su ogni singolo fattore citato (DTF 134 IV 17 consid. 2.1; STF 6B_281/2013 del 16 luglio 2013, consid. 5.1.; STF 6B_293/2011 del 12 ottobre 2011; STF 6B_648/2007 dell’11 aprile 2008, consid. 3.2.; STF 6B.14/2007 del 17 aprile 2007,

consid. 5.3).

Un mero elenco di elementi pro e contro l'imputato non è, comunque

sia, sufficiente (STF 6S.390/2005 del 27 febbraio 2005, consid. 3).

Nonostante

sia stato leso l’obbligo di motivazione, si prescinde qui per praticità ed

economia procedurale dal rinvio alla Corte di prime cure, potendo la lacuna

essere, eccezionalmente, colmata con il presente giudizio.

46.

Per l’art. 47 cpv. 1

CP, il giudice commisura la pena alla colpa dell’autore. Tiene conto della vita

anteriore e delle condizioni personali dell’autore, nonché dell’effetto che la

pena avrà sulla sua vita.

Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa che la colpa è determinata

secondo il grado di lesione o esposizione a pericolo del bene giuridico offeso,

secondo la reprensibilità dell’offesa, i moventi e gli obiettivi perseguiti

nonché, tenuto conto delle circostanze interne ed esterne, secondo la

possibilità che l’autore aveva di evitare l’esposizione a pericolo o la

lesione.

47.

a. L’art. 47 cpv. 1 CP stabilisce che la pena deve essere commisurata essenzialmente in funzione

della colpa dell'autore (DTF 136 IV 55 consid. 5.4).

In applicazione dell’art. 47 cpv. 2 CP - che codifica

la giurisprudenza anteriore fornendo un elenco esemplificativo di criteri da

considerare - la colpa va determinata partendo dalle circostanze legate

all’atto stesso (Tatkomponenten). In questo ambito, va considerato, dal

profilo oggettivo, il grado di lesione o di esposizione a pericolo del bene

giuridico offeso e la reprensibilità dell'offesa (objektive Tatkomponenten),

elementi che la giurisprudenza sviluppata nell’ambito del precedente diritto

designava con le espressioni “risultato dell'attività illecita” e “modo di

esecuzione” (DTF 129 IV 6 consid. 6.1).

Vanno, poi, considerati, dal profilo soggettivo (subjektive Tatkomponenten) i

moventi e gli obiettivi perseguiti - che corrispondono ai motivi a delinquere

del vecchio diritto (art. 63 vCP) - e la possibilità che l'autore aveva di

evitare l'esposizione a pericolo o la lesione, cioè la libertà dell'autore di

decidersi a favore della legalità e contro l'illegalità nonché l’intensità

della volontà delinquenziale (cfr. DTF 127 IV 101 consid. 2a; STF 6B_1092/2009,

6B_67/2010 del 22 giugno 2010, consid. 2.1). In relazione alla libertà

dell’autore, occorre tener conto delle “circostanze esterne”, e meglio della

situazione concreta dell’autore in relazione all’atto, per esempio situazioni

d’emergenza o di tentazione che non siano così pronunciate da giustificare

un'attenuazione della pena ai sensi dell’art. 48 CP (Messaggio del 21 settembre

1998.

concernente la modifica del codice penale svizzero e del codice penale

militare nonché una legge federale sul diritto penale minorile, FF 1999, pag.

1745; STF 6B_370/2007 del 12 marzo 2008, consid. 2.2).

b. Determinata, così, la

colpa globale dell’imputato (Gesamtverschulden), il giudice deve

indicarne in modo chiaro la gravità su una scala e, quindi, determinare, nei

limiti del quadro edittale, la pena ipotetica adeguata.

Così come indicato dall’art. 47 cpv. 1 CP in fine e precisato dal Tribunale

federale (in particolare, DTF 136 IV 55 consid. 5.7), il giudice deve, poi,

procedere ad una ponderazione della pena ipotetica in considerazione dei

fattori legati all’autore (Täterkomponenten), ovvero della sua vita

anteriore (antecedenti giudiziari o meno), della reputazione, della situazione

personale (stato di salute, età, obblighi familiari, situazione professionale,

rischio di recidiva, ecc.), del comportamento tenuto dopo l’atto e nel corso

del procedimento penale così come dell’effetto che la pena avrà sulla sua vita

(DTF 136 IV 55 consid. 5.7; 129 IV 6 consid. 6.1; STF 6B_1092/2009,6B_67/2010 del

22.

giugno 2010consid. 2.2.2; cfr. anche STF 6B_585/2008 del 19 giugno 2009 inc.

consid. 3.5).

Con riguardo a quest'ultimo criterio, il legislatore ha precisato che la misura

della pena delimitata dalla colpevolezza non deve essere sfruttata

necessariamente per intero se una pena più tenue potrà presumibilmente

trattenere l'autore dal compiere altri reati (Messaggio del 21 settembre 1998

concernente la modifica del codice penale svizzero e del codice penale militare

nonché una legge federale sul diritto penale minorile, FF 1999, pag. 1744; DTF

128.

IV 73 consid. 4; STF 6B_78/2008, inc.6B_81/2008, inc.6B_90/2008 del 14

ottobre 2008, consid. 3.2;6B_370/2007 del 12 marzo 2008, consid. 2.2). La

legge ha, così, codificato la giurisprudenza secondo cui occorre evitare di

pronunciare sanzioni che ostacolino il reinserimento del condannato (DTF 128 IV

73.

consid. 4c; 127 IV 97 consid. 3). Questo criterio di prevenzione speciale

permette tuttavia soltanto di eseguire correzioni marginali, la pena dovendo in

ogni caso essere proporzionata alla colpa (STF 6B_78/2008,6B_81/2008,

6B_90/2008 del 14 ottobre 2008, consid. 3.2.; STF 6B_370/2007 del 12 marzo

2008, consid. 2.2; STF 6B_14/2007 del 17 aprile 2007, consid. 5.2

e riferimenti).

48.

La

pena comminata dalla pena per il reato di omicidio colposo è la detenzione sino

a tre anni o la pena pecuniaria, art. 117 CP.

AP

1.

49.

Qualificante, dal

profilo oggettivo, la colpa di AP 1, è avantutto il fatto che una persona ha

perso la vita per delle cause evitabili e pertanto inaccettabili, che, in un

contesto ospedaliero come quello ticinese - tecnicamente evoluto e ben

organizzato, nel quale pazienti e famigliari si mettono con completa fiducia

nelle mani dei sanitari - risultano essere ancor meno comprensibili e

giustificabili.

Pure

grave è, di principio, l’aver fatto ricorso, contrariamente a ogni protocollo

scientifico ed a quanto indicato nel compendio svizzero dei medicamenti, ad un

prodotto non immaginato per il contenimento delle persone agitate, il cui uso

comporta l’assunzione di grossi e seri rischi per il paziente, oltre ogni

rapporto di proporzionalità con il risultato perseguito.

In

un simile contesto, l’abbandono del capezzale di VITT1, per motivi non urgenti,

ha costituito un atto irresponsabile, che pesa anche nella commisurazione della

pena.

A

ridurre la gravità oggettiva dell’infrazione contribuisce il fatto che,

nonostante non fosse scientificamente corretto, l’uso del Propofolo all’interno

dell’Ospedale __________ (a anche di quello __________) per contenere pazienti

particolarmente agitati era tollerato, sicché la scelta del medicamento, seppur

sbagliata, non è da considerarsi, in un simile contesto, completamente

decontestualizzata.

Parimenti,

gioca un ruolo moderatamente alleviante il fatto che la decisione di ricorrere

all’anestetico è stata presa in una situazione abbastanza difficile per

l’imputato, che si è trovato, solo, a dover gestire l’involontaria agitazione

della vittima, che, vista la sua imponente corporatura e lo stato confusionale,

non rendeva certamente facile il compito.

Nemmeno il fatto che nei momenti cruciali vi sia stato il cambio

di turno dei medici assistenti ha aiutato, poiché nel passaggio delle consegne

vi sono state sicuramente delle falle che hanno portato ulteriore disordine in

un momento in cui era necessario intervenire dall’alto in maniera ferma.

Ciò posto, la colpa oggettiva dell’imputato può essere considerata

di grado medio.

50.

Passando alla

valutazione della colpa dal profilo soggettivo, con riferimento al criterio

della libertà dell’autore di decidere fra legalità ed illegalità, va ribadito

che egli avrebbe facilmente potuto rivolgersi direttamente al medico di guardia

ed a quello di picchetto prima di decidere come calmare VITT1 e che

l’allontanamento della camera poteva essere evitato senza conseguenze di sorta.

Queste mancanze, sanabili senza sforzo alcuno, non possono essere,

considerate insignificanti.

La valutazione degli aspetti soggettivi del reato, non può

tuttavia prescindere dal tenere in debito conto, poiché non irrilevante, che

l’intervento dei medici di riferimento (dr.ssa __________, in primis, e dr. __________)

non è stato deciso e chiaro come ci si sarebbe dovuti aspettare da loro, non

avendo essi disposto l’interruzione immediata del medicamento e proceduto ad un

esame diretto dello stato del paziente. Agendo secondo i dettami della scienza

medica, essi avrebbero potuto impedire a AP 1 di perseverare nel suo errore ed

evitare l’insorgere delle complicazioni respiratorie, sicché - a prescindere

dall’esito delle procedure penali avviate nei loro confronti e ricordato che in

diritto penale non si può procedere ad una ripartizione delle colpe come

avviene in quello civile (art. 50 CO) - egli si è trovato in qualche modo

confrontato con ordini contraddittori che non lo hanno certamente aiutato.

A suo carico pesa d’altro canto il fatto di non aver proceduto a

chiarire con i superiori gli esatti estremi delle loro indicazioni.

Pertanto, anche la colpa

soggettiva è da situare al livello medio.

51.

A fronte di simili

circostanze, la colpa del prevenuto per il reato di omicidio colposo può essere

considerata, nel complesso, mediamente grave.

Preso atto della

giurisprudenza in materia di omicidi colposi, tenuto conto di questi

presupposti, è così corretto fissare la pena base attorno alle 90 aliquote

giornaliere.

Con riferimento ai

fattori legati all’autore, gioca un ruolo positivo il fatto che, nella sua

lunga carriera professionale, quanto qui oggetto d’esame risulta essere un

evento unico per un infermiere che ha sempre potuto contare sul rispetto e

l’apprezzamento dei colleghi e dei medici. Prova ne è il fatto che non ha

subito ripercussioni dal punto di vista professionale e che, anzi, ha potuto

fare carriera.

Tutto ciò ben vagliato, appare

di principio corretta la pena inflitta in prima sede di 80 aliquote

giornaliere. La stessa può venire sospesa condizionalmente per un periodo di

prova di due anni, essendo adempiti i presupposti dell’art. 42 CP e non essendo

la questione controversa.

Nemmeno l’ammontare delle

aliquote giornaliere è stato posto in discussione, così che può essere

confermato quello fissato in prima sede.

AP 2

52.

A connotare

oggettivamente la colpa della dr.ssa AP 2, interviene in primo luogo, come per

il coimputato, il bene leso con i suoi atti, che è il più importante nello

spettro di quelli protetti dal codice penale (e non solo lì): la vita umana.

Centrale è poi il fatto

che il decesso avrebbe potuto essere evitato semplicemente dimostrando maggiore

coscienziosità nell’affrontare il caso e nel vagliare la terapia per calmare il

paziente.

I rischi assunti con la

prescrizione del Propofolo erano sproporzionati rispetto al risultato

perseguito.

In

effetti, come visto, se una simile soluzione avrebbe potuto al limite trovare

uno spazio in un reparto di cure intense, ove i pazienti, oltre che essere

intubati o facilmente intubabili, sono seriamente sorvegliati in continuazione,

non era di certo praticabile in un “semplice” reparto di cure continue con

evidenti lacune nella sorveglianza (essendo noto che gli infermieri si

allontanavano per svolgere altri compiti), mancando i presupposti che

garantissero di poter gestire l’insorgere dei noti problemi connessi all’uso

del farmaco.

Modera

la gravità oggettiva dell’infrazione, come per AP 1, la pratica diffusa nel

nosocomio luganese di ricorrere al Propofolo in situazioni come quella che ci

ha qui occupato.

Un

leggero influsso lo ha infine il fatto che, come rilevato in precedenza, i

momenti determinanti per l’esito della vicenda hanno coinciso, sfortunatamente,

con il cambio di turno, ostacolando in qualche modo, seppur in maniera

rimediabile con un minimo di scrupolo professionale, la continuità e la

coerenza degli interventi dei medici.

Detto questo, la colpa oggettiva dell’imputata è di grado medio,

ma comunque inferiore a quella del coimputato.

53.

Dal profilo soggettivo

la colpa è parimenti di livello medio, preso atto che sarebbe bastato poco per

non commettere l’errore o per prendere le dovute precauzioni, rispettivamente

per correggerlo. La stessa imputata ha in effetti ammesso che a quel tempo non

conosceva bene il Propofolo, sedativo con il quale non aveva dimestichezza, e

di averlo prescritto dopo che l’infermiere AP 1 le aveva detto che veniva

impiegato regolarmente e dopo aver controllato sul compendio solo il dosaggio

(MP 29 maggio 2008, AI 41, pag. 3). Le sarebbe bastato contattare la capo

clinica di guardia per sapere come comportarsi.

Questo agire, definibile anche come superficiale, non può essere

scusato completamente con l’inesperienza.

A

suo favore giocano le modalità di reazione da parte della dr.ssa __________ e

del dr. __________ alla notizia dell’impiego del medicamento sul signor VITT1,

che avrebbero senza dubbio potuto e dovuto essere più drastiche e meno ambigue.

54.

Tutto sommato, quindi,

la colpa dell’imputata essendo di grado medio, ma meno pesante di quella degli

atti commessi da AP 1, appare equo fissare la pena base sulle 70 aliquote

giornaliere.

Con riferimento ai

fattori legati all’autore, non si può omettere di rilevare come, a parte nel

caso in disamina, il curriculo professionale e personale dell’imputata sia

impeccabile.

Tutto ciò ben vagliato, appare

di principio corretta la pena inflitta in prima sede di 60 aliquote

giornaliere, sospesa condizionalmente per un periodo di prova di due anni,

preso atto che quest’ultima non è nemmeno stata contestata dall’accusa e che ne

sono certamente dati gli estremi.

L’ammontare delle aliquote

giornaliere, non criticato, può essere confermato in fr. 130.-.

Violazione del

principio di celerità e lungo tempo trascorso

55.

Giusta l’art. 48 lett.

e CP, il giudice attenua la pena se questa ha manifestamente perso di senso

visto il tempo trascorso dal reato e se da allora l’autore ha tenuto buona

condotta.

L‘attenuazione della pena in funzione della circostanza di cui

all’art. 48 lett. e CP risponde allo stesso principio che sottintende alla

prescrizione dell’azione penale: l’effetto guaritore del passare del tempo, che

diminuisce la necessità e il senso di una punizione, deve poter essere preso in

considerazione anche quando la prescrizione dell’azione penale non è ancora

data, se il reato è stato commesso in tempi sufficientemente lontani e se l’autore

si è ben comportato nell’intervallo.

Secondo giurisprudenza ormai consolidata, è data applicazione di

quest’attenuante specifica quando i 2/3 del termine di prescrizione sono

trascorsi, senza che al giudice rimangano margini di apprezzamento.

Per l’accertamento del tempo trascorso il giudice deve riferirsi,

quando il condannato ha proposto appello, al momento in cui è reso il giudizio

di secondo grado (DTF 132 IV 1 consid 6.2.1.; STF 6B_10/2010 del 10 maggio

2010).

Per tener conto di casi particolari (natura e gravità dei reati),

il giudice può ridurre questo termine (DTF 132 IV 1 consid. 6.2.; STF

6B_705/2010 del 2 dicembre 2010;6B_10/2010 del 10 maggio 2010;6B_622/2007

dell’8 gennaio 2008;6B.496/2007 del 9 aprile 2008).

Quanto indicato dall’art.

48.

lett. e CP si realizza per esempio quando sono trascorsi i due terzi del

periodo di prescrizione dell’azione penale, soprattutto quando essa si

prescrive in quindici anni (STF 6B_10/2010 del 10 maggio 2010, consid. 2.4; DTF

132.

IV 1 consid. 6.2.1). Tale circostanza attenuante coincide con la logica

della prescrizione (e della perdita di senso della sanzione) e presuppone che

l'accusato abbia tenuto buona condotta nel periodo in questione (ovvero,

secondo la dottrina dominante, non abbia compiuto altre infrazioni nel

frattempo, cfr. Pellet, in Commentaire romand CP I, 2009, ad art. 48 n. 44):

essa si differenzia dunque dalla violazione del principio della celerità (DTF

130.

IV 54; Wiprächtiger, in Basler Kommentar, Strafrecht I, ad art. 48 CP, n.

39.

e 43).

Il principio della celerità impone alle autorità penali di

procedere con la dovuta speditezza non appena l'imputato è informato dei

sospetti che pesano su di lui al fine di non lasciarlo inutilmente nello stato

di angoscia che una tale procedura suscita (art. 29 cpv. 1 Cost., 6 n. 1 CEDU e

14.

n. 3 lett. c Patto ONU II; DTF 130 IV 54 e 124 I 139). Di nessuna rilevanza

per l’accertamento di una violazione del principio della celerità è la

responsabilità delle autorità e vi può essere violazione di questo principio

anche se alle autorità penali non è imputabile nessuna colpa (DTF 130 IV 54).

La questione a sapere se il principio della celerità sia stato violato va

decisa soprattutto in base ad un appezzamento globale del lavoro effettuato, in

cui va tenuto conto in particolare della complessità del procedimento, del

comportamento dell’interessato e delle autorità penali. Tempi morti sono

inevitabili e se nessuno di essi ha avuto una durata scioccante è

l'apprezzamento globale ad essere decisivo, fermo restando che - affinché

sussista una violazione di questo principio - non è di per sé sufficiente che

un atto processuale potesse essere compiuto anticipatamente.

La giurisprudenza ha giudicato inaccettabili e costitutivi di una

violazione del principio di celerità un'inattività di tredici o quattordici

mesi in fase di istruttoria, un periodo di quattro anni per statuire su di un

ricorso contro l'atto di accusa, un periodo di dieci o undici mesi prima di

trasmettere l'incarto all'autorità di ricorso, un periodo di più di tre anni

tra l’atto di accusa e la sentenza di prima istanza ed, infine, un periodo di

quattro anni intercorso tra la promozione dell’accusa e l’emanazione dell’atto

d’accusa (STF 6S.37/2006 del 8 giugno 2006, consid. 2.1.2).

Siccome i ritardi nella procedura penale non possono più essere

sanati, il Tribunale Federale ha fatto derivare dalla violazione del principio

della celerità delle conseguenze a livello di pena. La violazione di tale

principio comporterà, nei casi più frequenti, una riduzione oppure addirittura

la rinuncia ad una pena o anche l'abbandono del procedimento (STF 6S.37/2006

dell’8 giugno 2006, DTF 130 IV 54, 124 I 139 e 117 IV 124).

Secondo la giurisprudenza del Tribunale Federale, laddove sono

date le condizioni per applicare sia l'art. 48 lett. e CP sia il principio

della celerità occorre tenere conto di entrambi i fattori di riduzione, tenendo

presente sia l'entità del ritardo che l'intensità della violazione (STF

6S.37/2006 dell’8 giugno 2006).

Il momento decisivo per determinare l'adeguatezza della durata del

procedimento è costituito dal giorno in cui viene emanata l'ultima decisione,

atteso che vanno pure computate le procedure davanti ad un'autorità di ricorso,

inclusi rinvii e cassazioni (DTF 117 IV 126 consid. 3).

56.

Nel caso che ci occupa

entrambi i principi sono stati violati in maniera crassa. In effetti, il

dibattimento di primo grado si è svolto a due settimane dallo scadere del

termine di prescrizione di 7 anni dell’art. 97 cpv. 1 lett. d CP (nella sua

ultima versione, lett. c in quella precedente il 1. gennaio 2014), mentre la

sentenza motivata è giunta alle parti oltre tale termine.

Dal

punto di vista della celerità della procedura, non si può mancare di osservare

che dal 20 novembre 2008 (AI 49) al 30 maggio 2011 (AI 50) nulla è stato fatto.

Di

conseguenza le pene inflitte devono imperativamente essere dimezzate e ridotte a

40.

aliquote giornaliere dal fr. 110.-, per complessivi fr. 4'400.-, per AP 1, e

a 30 aliquote giornaliere da fr. 130.-, per globali fr. 3'900.-, per AP 2.

Nulla muta per contro in merito alla sospensione condizionale delle stesse.

Vista la conferma delle condanne, le richieste di riconoscimento

di indennità per ingiusto procedimento decadono di conseguenza.

57.

Sulle spese

Gli oneri processuali dei due gravami seguono la soccombenza (art.

428.

cpv. 1 CPP) e vanno, pertanto, caricati ai condannati, soccombenti

nonostante la riduzione della pena decretata.

L’ attribuzione degli oneri di prima sede rimane invariata,

essendo di principio state confermate le condanne.

Dispositivo

Per questi motivi,

visti gli art. 5, 10, 77, 80, 81, 84, 182 e

segg.,348 e segg., 379 e segg., 398 e segg. CPP;

12, 40, 42, 47, 48

lett. e, 117 CP;

32

cpv. 1 Cost.;

6

par. 2 CEDU;

14

cpv. 2 patto ONU II

nonché,

sulle spese e sulle ripetibili, l’art. 428 CPP e la LTG

dichiara e pronuncia:

1. L’appello di AP 1 è parzialmente

accolto.

2. L’appello di AP 2 è parzialmente

accolto.

3. Di conseguenza:

3.1. AP 1 è

3.1.1. dichiarato autore

colpevole di omicidio colposo

per avere, a Lugano, in

data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di infermiere presso il reparto di

cure continue dell’Ospedale __________, incaricato della cura del paziente VITT1

(__________),

cagionato per negligenza

ed in violazione delle regole dell’arte medica, in concorso con la dr.ssa AP 2,

la morte di VITT1, ricoverato dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto

Soccorso dell’Ospedale __________, poi presso il reparto di cure continue

dell’Ospedale __________, ed in seguito, in data 7 aprile 2006, presso il

reparto di cure intense dell’Ospedale __________, dove, a causa delle

complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso le ore 01:45 del 7

aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, è

deceduto in data 9 gennaio 2007,

e

meglio, per avere,

in

data 6 aprile 2006, verso le ore 23:15, a seguito di uno stato di agitazione

indicato come incontrollabile del paziente VITT1, somministrato a quest’ultimo,

progressivamente sino a raggiungere, alle ore 24:00 circa, il dosaggio 100

mg/h, di sua iniziativa e senza prescrizione medica, il farmaco anestetico

Propofolo (Ansiven), farmaco controindicato nei casi di agitazione, oltretutto

se somministrato a un paziente che presentava i sintomi di un’intossicazione da

farmaci psicoattivi ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti

delle benzodiazepine, farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria,

non essendo inoltre nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva

essere esperito da un medico competente;

nonché

dopo

avere somministrato il farmaco Propofolo, per essersi allontanato dal reparto

di cure continue per aiutare una collega, allontanamento ingiustificato che non

ha permesso di sorvegliare “de visu” il paziente VITT1, non potendo bastare nel

caso di somministrazione di tale farmaco e tenuto conto delle contingenze del

caso specifico l’inserimento di un allarme sonoro, ciò che non ha permesso una

tempestiva rianimazione, una corretta ventilazione e una rapida intubazione del

paziente;

3.1.2. condannato alla pena

pecuniaria di 40 aliquote giornaliere da fr. 110.- ciascuna (pari a complessivi

fr. 4'400.-);

3.1.3. l’esecuzione della pena

è sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 anni;

3.1.4. condannato al pagamento

della tassa di giustizia e dei disborsi di prima sede secondo quanto stabilito

nella sentenza impugnata.

3.1.5. Gli oneri processuali

dell’appello presentato da AP 1, consistenti in:

- tassa di giustizia fr. 1'000.-

- altri disborsi fr. 200.-

fr. 1'200.-

sono posti a carico dell’appellante.

3.2. AP 2 è

3.2.1. dichiarata autore

colpevole di omicidio colposo

per avere, a Lugano, in

data 6 e 7 aprile 2006, nella sua qualità di medico assistente presso il reparto

di cure continue dell’Ospedale __________, incaricata della cura del paziente VITT1

(__________), cagionato per negligenza ed in violazione delle regole dell’arte

medica, in concorso con l’infermiere AP 1, la morte di VITT1, ricoverato

dapprima, in data 6 aprile 2006, presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,

poi presso il reparto di cure continue dell’Ospedale __________, ed in seguito,

in data 7 aprile 2006, presso il reparto di cure intense dell’Ospedale __________,

dove, a causa delle complicazioni dell’arresto respiratorio sopraggiunto verso

le ore 01:45 del 7 aprile 2006 presso il reparto di cure continue dell’Ospedale

__________, è deceduto in data 9 gennaio 2007,

e

meglio per avere, in data 6 aprile 2006, dopo che verso le ore 23:15, a seguito

di uno stato di agitazione indicato come incontrollabile del paziente VITT1,

l’infermiere AP 1 aveva somministrato a quest’ultimo progressivamente sino a

raggiungere, alle ore 24:00 circa, il dosaggio 100 mg/h, di sua iniziativa e

senza prescrizione medica, il farmaco anestetico Propofolo (Ansiven), farmaco

controindicato nei casi di agitazione, oltretutto se somministrato a un

paziente che presentava i sintomi di una intossicazione da farmaci psicoattivi

ed al quale erano stati somministrati degli antagonisti delle benzodiazepine,

farmaci che predisponevano alla depressione respiratoria, non essendo inoltre

nota la causa dell’agitazione, esame complesso, che doveva essere esperito da

un medico competente, avallato, continuando a prescriverlo in misura di 100

mg/h, il farmaco Propofolo, nonostante il medico di picchetto abbia disposto

una riduzione del farmaco a bassi livelli, tali da permettere al paziente di

restare sveglio, e comunque di valutare la cessazione della somministrazione;

3.2.2. condannata alla pena

pecuniaria di 30 aliquote giornaliere da fr. 130.- ciascuna (pari a complessivi

fr. 3'900.-);

3.2.3. l’esecuzione della pena

è sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 anni;

3.2.4. condannata al pagamento

della tassa di giustizia e dei disborsi di prima sede secondo quanto stabilito

nella sentenza impugnata.

3.2.5. Gli oneri processuali

dell’appello presentato da AP 2, consistenti in:

- tassa di giustizia fr. 1'000.-

- altri disborsi fr. 200.-

fr. 1'200.-

sono posti a carico dell’appellante.

4. Intimazione a:

5. Comunicazione a:

- Pretura

penale, 6501 Bellinzona

- Comando della

Polizia cantonale, 6500 Bellinzona

- Ministero

pubblico SERCO, 6501 Bellinzona

- Ufficio del

Giudice dei provvedimenti coercitivi, 6900 Lugano

- Sezione della popolazione, Ufficio della

migrazione,

6501 Bellinzona

- Dipartimento

sanità e socialità, 6501 Bellinzona

P_GLOSS_TERZI

Per la Corte di appello e di revisione penale

Il presidente La

segretaria

Rimedi giuridici

Contro decisioni finali, contro decisioni parziali,

contro decisioni pregiudiziali e incidentali sulla competenza e la ricusazione

e contro altre decisioni pregiudiziali e incidentali (art. 90 a 93 LTF) è dato, entro trenta giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione

(art. 100 cpv. 1 LTF), il ricorso in materia penale al Tribunale federale, 1000

Losanna 14, per i motivi previsti dagli art. 95 a 98 LTF (art. 78 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 81 LTF. Laddove non

sia ammissibile il ricorso in materia penale è dato, entro lo stesso termine,

il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale per i

motivi previsti dall’art. 116 LTF (art. 113 LTF). La legittimazione a ricorrere

è disciplinata in tal caso dall’art.115 LTF.