Domanda di revisione grado AGI da lieve a medio per presunto peggioramento,che però non è stato comprovato dal profilo medico.Il medico SMR ha ritenuto che i numerosi certificati medici non giustificassero un aumento del grado.Ruolo del medico SMR.Semmai,l'aiuto per 3 atti non porta a un AGI medio

Raccomandata

Incarto

n.

30.2019.26

TB

Lugano

27 gennaio 2020

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12 settembre 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 luglio 2019 emanata da

Cassa CO 1

in materia di assegni per grandi invalidi dell'AVS

ritenuto in fatto

1.1. Il 25 novembre 2015 (doc. 3) RI

1, 1937, ha inoltrato la domanda per un assegno per grandi invalidi. Effettuata

il 30 giugno 2016 (doc. 12) un'inchiesta domiciliare e preso atto del parere

del 9 settembre 2016 (doc. 16) del Servizio Medico Regionale sui certificati

medici richiamati, con decisione del 18 ottobre 2016 (doc. 19) la Cassa di

compensazione, in presenza di un grave danno agli organi sensori (N. 8065

CIGI), le ha concesso un AGI di grado esiguo dal 1° agosto 2015.

1.2. Il 3 ottobre 2018 (doc. 24)

la dr.ssa med. __________ ha chiesto alla Cassa di compensazione di rivalutare

il diritto all'AGI dell'assicurata a causa di nuovi disagi che la portavano a

un maggior bisogno di aiuto da parte di terzi, in particolar modo per la

problematica oftalmica e della deambulazione. La curante ha allegato la

documentazione medica in suo possesso emessa dopo dicembre 2016.

A richiesta dell'amministrazione il 19 dicembre 2019 (doc. 26)

l'assicurata ha compilato un nuovo questionario per l'assegno per grandi

invalidi (doc. 26), in cui le informazioni sulla grande invalidità sono state

ratificate dalla dr.ssa med. __________.

Quest'ultima è stata interpellata il 20 marzo 2019 (doc. 27) dalla

Cassa e il 3 aprile 2019 (doc. 30) ha compilato i campi relativi agli atti

ordinari della vita per i quali l'interessata necessitava di un aiuto

(spostarsi all'aperto e mantenere i contatti sociali).

Il dr. med. __________, FMH otorinolaringoiatria, ha effettuato

una perizia in merito alla perdita uditiva (doc. 31).

1.3. Chiesta l'opinione del dr.

med. __________ dell'SMR sulla documentazione prodotta con la domanda di

revisione, il quale il 18 aprile 2019 (doc. 33) ha negato esservi degli

elementi clinico-strumentali oggettivi, oltre ai problemi legati alla vista,

per giustificare la necessità dell'aiuto da parte di terzi per

vestirsi/svestirsi, mangiare, lavarsi, spostarsi come indicato

dall'interessata, con decisione del 17 maggio 2019 (doc. 34) la Cassa di

compensazione ha negato l'aumento dell'AGI, confermando il grado lieve stante

la necessità di un aiuto per compiere gli atti ordinari unicamente dovuta al

danno al vista.

1.4. Il 12 giugno 2019 (doc. 37)

l'assicurata si è opposta al rifiuto di un aumento del grado di grande

invalidità in presenza di un significativo peggioramento del suo stato di

salute.

Interpellato ulteriormente il Servizio Medico Regionale (doc. 39),

con decisione su opposizione del 29 luglio 2019 (doc. A1) la Cassa di

compensazione ha respinto l'opposizione. Essa si è basata sul parere del dr.

med. __________ del 26 luglio 2019 (doc. 38), secondo cui i nuovi attestati

medici prodotti dall'opponente non oggettivavano alcun peggioramento dello

stato clinico generale, perciò l'assicurata non ha comprovato una necessità di

maggiore aiuto regolare e notevole da parte di terzi per compiere gli atti

ordinari della vita.

Infine, l'amministrazione ha evidenziato che anche se si volesse

ritenere giustificato l'aiuto di terzi per gli atti di vestirsi/svestirsi,

lavarsi e spostarsi segnalati dall'assicurata nel formulario, tuttavia essa

avrebbe comunque diritto a un AGI di grado lieve, trattandosi di

"soli" tre atti ordinari della vita.

1.5. Il 12 settembre 2019 (doc. I)

RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo la

concessione di un assegno per grandi invalidi di grado medio dal 3 ottobre

2018.

La ricorrente ha evidenziato che già quando le è stato concesso

l'AGI di grado lieve aveva problemi ortopedici e legati al sonno, che però,

malgrado siano stati rilevati dal medico dell'SMR, non hanno portato alla

concessione di un AGI di grado superiore. Da allora la situazione è

ulteriormente peggiorata: problemi non solo alla colonna vertebrale, ma anche a

quella cervicale, sindrome vertiginosa con problemi di equilibrio, insonnia,

peggioramento dei disturbi al ginocchio sinistro e una grave depressione.

L'assicurata ha rimproverato alla Cassa di compensazione di

essersi basata unicamente sul rapporto del __________ di oltre un anno prima (9

febbraio 2018), ma di non avere valutato i restanti rapporti medici.

Non va poi dimenticato che l'aiuto prestato dal marito, ora

82enne, è andato diminuendo a causa anche dei suoi problemi di salute e quindi

deve pagare una terza persona per aiutarla.

Il dr. med. __________ ha certificato il 12 settembre 2019 (doc.

A2) che vi sono state cadute multiple e che il rischio di cadere è elevato,

perciò, visti anche i problemi nel camminare, è necessaria una sorveglianza

giornaliera, come pure un aiuto per lavarsi, vestirsi e muoversi.

Di conseguenza, secondo la ricorrente. l'aiuto regolare e notevole

di terzi è necessario per mantenere i contatti sociali con l'ambiente e per

spostarsi (sia in casa sia all'esterno), nell'alzarsi /sedersi, per coricarsi e

spostarsi a causa dei problemi articolari, nel vestirsi, nel mangiare e

nell'igiene personale (per pettinarsi, fare il bagno/doccia) essendo ipovedente

e infine per la sorveglianza continua a causa sia delle vertigini e delle

cadute multiple sia della grave depressione.

1.6. Nella risposta del 2 ottobre

2019 (doc. VI) la Cassa CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, sollevando

le medesime obiezioni già trattate con la decisione impugnata.

L'amministrazione ha osservato che nel formulario di nuova domanda

dell'AGI, il 3 aprile 2019 la dr.ssa med. __________ ha indicato che

l'assicurata necessita di aiuto regolare e notevole di terzi unicamente per

l'atto di spostarsi e non ha invece indicato alcuna necessità di sorveglianza

personale.

Inoltre, la documentazione medica prodotta con l'opposizione è

stata debitamente valutata dal Servizio Medico Regionale.

La Cassa ha infine ribadito che al limite potrebbe essere

riconosciuta la necessità di aiuto per 3 atti ordinari della vita

(vestirsi/svestirsi, lavarsi e spostarsi), mentre per alzarsi/sedersi/ coricarsi

e mangiare l'aiuto non può essere ritenuto, siccome non risulta essere regolare

e notevole.

1.7. Il 17 ottobre 2019 (doc.

VIII) l'insorgente ha chiesto al TCA di esperire una perizia indipendente sui

suoi bisogni di aiuto e che tenga conto che è ipovedente (e che lo è diventata

in età avanzata), dei disturbi e della fragilità fisiche come pure delle

problematiche psichiatriche, oltre al fatto che il marito non è più in grado di

fornire l'aiuto necessario.

L'amministrazione non ha formulato altre osservazioni (doc. IX).

considerato in diritto

2.1. Secondo l'art. 9 LPGA - che ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI

(DTF 133 V 450) - è considerato grande invalido colui che, a causa di un

danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una

sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.

La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna

l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come

sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari

rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta

a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un

terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto;

DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).

Gli atti ordinari della vita sono i seguenti (DTF 127 V 97; DTF

125 V 303; DTF 117 V 146 consid. 2):

- vestirsi/svestirsi

-

alzarsi/sedersi/coricarsi

- mangiare

- provvedere all'igiene

personale (cura del corpo)

- andare al gabinetto

(fare i propri bisogni)

- spostarsi (in casa e

all'esterno) e stabilire contatti sociali.

Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con

l'ambiente la giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il

comportamento normale all'interno della società così come richiesto

dall'esistenza quotidiana (DTF 117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).

2.2. L'art. 43bis cpv. 1 LAVS

prevede che hanno diritto all'assegno per grandi invalidi i beneficiari di

rendite di vecchiaia o di prestazioni complementari con domicilio e dimora

abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, che presentano un'invalidità (art. 9 LPGA)

di grado elevato, medio o lieve. La rendita di vecchiaia anticipata è

parificata al godimento di una rendita di vecchiaia.

Giusta l'art. 43bis cpv. 2 LAVS, il diritto

all'assegno per grandi invalidi sorge il primo giorno del mese in cui tutte le

condizioni sono soddisfatte, ma al più presto dal momento in cui l'assicurato

fu grande invalido di grado elevato, medio o lieve per un anno intero, senza

interruzione. Esso si estingue alla fine del mese nel quale le condizioni di

cui al capoverso 1 non sono più adempiute.

Per l'art. 43bis cpv. 3 LAVS, l'assegno per

grandi invalidi di grado elevato ammonta all'80%, quello per grandi invalidi di

grado medio al 50% e quello per grandi invalidi di grado lieve al 20% dell'importo

minimo della rendita di vecchiaia previsto all'art. 34 cpv. 5.

A norma dell'art. 43bis cpv. 5 LAVS, le disposizioni della LAI

sono applicabili per analogia alla valutazione della grande invalidità. Spetta

agli uffici per l'assicurazione invalidità di determinare, per le casse di

compensazione, il grado della grande invalidità.

L’art. 66bis cpv. 1 OAVS dispone che l’art. 37 cpv. 1, 2 lett. a e

b e 3 lett. a-d OAI è applicabile per analogia alla valutazione della grande

invalidità.

L'art. 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è

reputata di grado elevato se l'assicurato è totalmente grande invalido.

Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per

compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre

cure permanenti o una sorveglianza personale (cpv. 1).

Per il capoverso 2 dell’art. 37 OAI, la grande invalidità è di grado medio se l'assicurato, pur munito

di mezzi ausiliari, necessita:

a. di

aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti

ordinari della vita,

b.

di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari

della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente.

Infine, l'art. 37 cpv. 3 LAI stabilisce che la

grande invalidità è di grado lieve se l'assicurato, pur munito di mezzi

ausiliari:

a. è

costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per

compiere almeno due atti ordinari della vita;

b. necessita di una sorveglianza personale

permanente;

c. necessita,

in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua

infermità;

d. a

causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,

può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di

terzi forniti in modo regolare e considerevole.

2.3. L'art. 69bis cpv. 1 OAI

prevede che il modulo di richiesta dell’AGI deve contenere tutte le indicazioni

necessarie per la determinazione del diritto all'assegno per grande invalido.

Non è dunque sufficiente una comunicazione orale alla Cassa di

compensazione da parte dell’assicurato sulle sue condizioni e ciò non solo

nell’ambito della prima domanda di prestazioni, ma anche quando si tratta di

una domanda di revisione (STCA 30.2018.14 del 10 dicembre 2018).

Infatti, l'art. 66bis cpv. 2 OAVS dispone

che gli artt. 87-88bis OAI sono applicabili per analogia alla revisione

dell'assegno per grandi invalidi dell'AVS.

Secondo l’art. 87 cpv. 2 OAI, se è fatta domanda di revisione,

nella domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande

invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è

cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni.

Ciò è evidentemente possibile soltanto se la domanda viene fatta

per iscritto e quindi se si dimostra, mediante certificati medici o altra

documentazione valida, che le condizioni si sono modificate.

Il TCA ricorda, infatti, come nella richiesta di revisione si

debba dimostrare che il grado di grande invalidità sia cambiato in misura

rilevante per il diritto alle prestazioni.

In seguito, in virtù dell’art. 88bis cpv. 1 lett. a OAI, gli

effetti della modifica del diritto all’AGI si manifestano comunque al più

presto a partire dal mese in cui la domanda è stata inoltrata (STCA 30.2018.14

del 10 dicembre 2018).

2.4. Nella fattispecie, il 3

ottobre 2018 (doc. 24) la dr.ssa med. __________, medico generalista, naturopata,

omeopatia classica, ha chiesto alla Cassa di compensazione di rivalutare la

situazione dell'assicurata stante un ulteriore peggioramento che l'ha portata a

un maggiore aiuto da parte di terzi, in particolare a causa dei disturbi

oftalmologici e di deambulazione.

Per comprovare tale stato di fatto la curante ha allegato nuova

documentazione medica posteriore al dicembre 2016. Questi atti si riferiscono a

una degenza dal 24 al 26 dicembre 2016 per febbre e tosse, a una consultazione

del 24 febbraio 2017 per cefalea, a un esame endoscopico specialistico

nell'ambito di un esofago-gastro-duodenoscopia il 10 marzo 2017, a un consulto

pneumologico il 10 marzo 2017, a una valutazione ambulatoriale l'11, il 14 e il

28 aprile 2017 per cefalea e vertigini ricorrenti, a una visita ambulatoriale

il 21 aprile 2017 per insonnia acuta di addormentamento e mantenimento, a un

controllo vestibolare del 1° maggio 2017, al consulto urgente del 16 febbraio

2018 per addominalgia di quadranti inferiori e per offuscamento visivo e

sensazione di bruciore oculare associato a importante cefalea che hanno portato

ad esperire degli esami medici (TAC e RX), alla visita dalla dietologa del 23

febbraio 2018, alla visita ortopedica del 23 aprile 2018 per dolori lombari

irradianti alla gamba destra e relativo referto rx, alla visita ORL del 30

maggio 2018 per disturbi di equilibrio con sbandamento e alla scintigrafia

ossea del 3 agosto 2018.

La Cassa di compensazione ha così chiesto all'assicurata di

compilare una nuova domanda di assegno per grandi invalidi, in cui il 19

dicembre 2019 (recte: 2018) l'interessata ha indicato di avere necessità

di aiuto regolare e notevole da parte di terzi per:

- vestirsi/svestirsi -> il

marito l'aiuta ogni giorno

- alzarsi/sedersi/coricarsi ->

il marito l'aiuta a volte

- tagliare gli alimenti -> il

marito l'aiuta non riuscendo a vedere il cibo

- per nutrirsi solo di alimenti

speciali -> a volte, dipende dal cibo

- per pettinarsi -> l'aiuta il

marito

- per fare il bagno/la doccia ->

l'aiuta il marito

- per spostarsi in casa -> a

volte l'aiuta il marito

- per spostarsi all'aperto ->

sempre con il marito

- per mantenere i contatti sociali

L'assicurata ha inoltre crociato la risposta che non aveva bisogno

di sorveglianza personale.

La dr.ssa med. __________, che il 21 febbraio 2019 (doc. 26) ha

compilato il punto 8 del formulario di richiesta di un assegno per grandi

invalidi AVS, ha posto la diagnosi di glaucoma bilaterale con perdita del visus

importante, elevata miopia; retinopatia pigmentare; gonartrosi femoro-tibiale

mediale sinistra sintomatica; fibromialgia; lipodistrofia; sindrome

lombovertebrale cronica.

Ha inoltre segnalato di avere in cura l'assicurata dal 23 agosto

2016, che la prognosi era sfavorevole e che quanto indicato dall'interessata al

punto 4 sulla necessità di aiuto di terzi coincideva con le sue rilevazioni

cliniche.

La dottoressa ha infine osservato che v'era una "Perdita progressiva dell'autonomia a causa delle

problematiche oftalmologiche ed ortopediche".

Il 20 marzo 2019 (doc. 27) la Cassa di compensazione ha

interpellato la dottoressa curante dell'assicurata chiedendole "se le diagnosi presentate giustificano o meno un aiuto

da parte di terzi per compiere gli atti ordinari della vita sotto elencati,

così come cure infermieristiche e una sorveglianza personale continua",

specificando "Da quando (mese e anno) e

per quale patologia".

Fra i sei atti ordinari della vita elencati, il 3 aprile 2019

(doc. 30) la generalista ha osservato unicamente che dal 21 febbraio 2017

l'assicurata aveva bisogno dell'aiuto di terzi per spostarsi all'aperto e per

mantenere i contatti sociali.

L'amministrazione ha chiesto al dr. med. __________ del Servizio

Medico Regionale se, vista la diagnosi posta e la documentazione prodotta,

oltre all'affezione visiva erano giustificato l'aiuto per altri atti quotidiani

della vita, tenuto conto che l'assicurata stessa aveva segnalato di necessitare

di aiuto per vestirsi/svestirsi, mangiare, lavarsi e spostarsi.

Il medico dell'SMR ha risposto il 18 aprile 2019 (doc. 33) che

"Non vi sono elementi

clinico-strumentali oggettivi che possano giustificare le necessità indicate al

di là di quelle legate all'ipovisus.".

Ne è seguita la decisione di rifiuto di aumento del grado della

grande invalidità.

Nell'opposizione alla decisione negativa del 17 maggio 2019,

l'assicurata ha prodotto dei referti medici relativi a una elettromiografia

avvenuta il 28 dicembre 2017 per sospetta polineuropatia, a una valutazione

ambulatoriale del 9 febbraio 2018 per cefalea tensiva, al colloquio del 9

gennaio 2019 presso l'Istituto psichiatrico __________ in cui è stata posta la

diagnosi di grave episodio depressivo senza sintomi psicotici (F32.2) e a una

visita ambulatoriale del 1° aprile 2019 per lieve esacerbazione dell'asma

bronchiale.

Inoltre, agli atti v'è il referto del 4 giugno 2019 del dr. med. __________,

FMH ORL e chirurgia cervico-facciale che riferisce che la nota sindrome

vertiginosa porta l'assicurata a uno stato costante di disequilibrio.

Infine, v'è il certificato del 7 giugno 2019 del dr. med. __________,

FMH oftalmologia e oftalmochirurgia, in cui è stata ricordata la nota diagnosi

ed evidenziato che a quel momento l'interessata presentava una funzione visiva

di 0,5 su entrambi gli occhi dopo correzione di un astigmatismo miopico

bilaterale e che il campo visivo presentava bilateralmente un importante

restringimento dovuto alla patologia retinica.

Il 26 luglio 2019 (doc. 38) il dr. med. __________ si è

pronunciato sulla nuova documentazione medica prodotta con l'opposizione.

Egli ha rilevato che risultava una diagnosi di cefalea tensiva con

riferito lieve miglioramento dopo modificazione della terapia (valutazione del

9 febbraio 2018).

Il medico dell'SMR ha altresì riportato un estratto del predetto

referto relativo agli esiti dell'esame obiettivo effettuato sull'assicurata,

evidenziando in particolare che il tono e il trofismo muscolari agli arti

inferiori erano nella norma, che i test di Lasegue e Wassermann erano negativi

bilateralmente, che l'atteggiamento posturale era indifferente e che la

deambulazione autonoma era nella norma, era possibile sui talloni, sulle punte

e in tandem.

Inoltre, per il problema cervico-lombare era stata consigliata

della fisioterapia e la visita ambulatoriale pneumologica del 1° aprile 2019 descriveva

polmoni simmetricamente ventilati, senza indizi a favore di un disturbo

ventilatorio di tipo ostruttivo.

In considerazione di tutto ciò, il dr. med. __________ ha concluso

che "Risulta quindi palese che i rapporti

pervenuti agli atti non oggettivano alcun peggioramento dello stato

clinico generale.".

Emanata la decisione su opposizione del 29 luglio 2019 che ha

ribadito la mancata concessione dell'aumento del grado della grande invalidità,

con il ricorso l'assicurata ha prodotto il referto del 12 settembre 2019 (doc.

A2) del dr. med. __________, medico generico, che ha certificato di seguire

l'assicurata da quasi due anni e che la stessa presentava un peggioramento del

suo stato di salute. Egli si è così espresso:

"

(…)

- paziente ipovedente con glaucoma in tri terapia.

Invalidante anche se le lesioni sono stabili dopo un intenso sforzo

terapeutico. Miopatia elevata e retinopatia pigmentosa. Glaucoma cronico

bilaterale all'angolo aperto (vedi rapporto oftalmologo ospedale __________

allegato)

- Sindrome ansioso depressiva maggiore che non è

stata considerata nella valutazione clinica (vedi rapporto __________ allegato)

- Apnea del sonno

- Polineuropatia arti inferiori

- cronica su malattia vestibolare (Ménière

bilaterale) con vertigini croniche invalidanti e cadute multiple

- sindrome vertebro midollare e artrosica con dolori

cronici documentati

- Protesi ginocchio destro con dolori cronici

post-operatori e indicazione a protesi ginocchio sinistro.

A questi vanno aggiunti tutti quei

parametri clinici che necessitano di una presa a carico complessa quali:

- presa a carico infermieristica

- presa a carico del marito ammalato

- presa a carico psichiatrica

- Presa a carico medica

- Sorveglianza continua 24 ore al giorno

Questi elementi necessitano di aiuto

continuo e permanente soprattutto nel quotidiano, lavarsi, vestirsi, cucinare,

pulizia, mobilizzazione.

Tutti questi fattori clinici

documentati, lo stato di salute della paziente stessa con rischio elevato di

cadute e disturbi nel camminare, a mio parere, giustificano un grado di

invalidità maggiore tra medio e grave. (…)".

Nella sua risposta l'amministrazione ha confermato il grado lieve.

2.5. Alla luce degli elementi agli

atti, la decisione emanata dalla Cassa di compensazione va confermata.

In effetti, le numerose visite mediche effettuate dalla ricorrente

nel corso del 2017, del 2018 e del 2019, non hanno accertato un notevole

peggioramento delle condizioni di salute dell'assicurata tale da giustificare

un aumento del grado di grande invalidità.

Per quanto concerne la cefalea tensiva, diagnosticata nel 2017, la

stessa non è stata ritenuta invalidante dai medici che hanno in cura

l'assicurata e che l'hanno seguita negli anni.

Alla visita del 28 aprile 2017 la patologia era sopportabile e di

breve durata e, oltre a una terapia farmacologica, le era stato indicato di

iniziare quanto prima una fisioterapia a scopo antalgico miorilassante per

l'importante contrattura della muscolatura cervicale.

In quell'occasione è stata riferita anche una sindrome vertiginosa

malsistematizzata, che però non trovava una spiegazione alla risonanza

magnetica cerebrale, ma che poteva ancora dipendere dall'assunzione di un

determinato farmaco. È stata confermata la terapia farmacologica già in atto,

utile anche per controllare l'insonnia, e raccomandato del movimento attivo e

una blanda attività fisica. A fine aprile 2017 tale patologia risultava in

miglioramento.

Fatti

I disturbi di equilibrio con sbandamento lamentati ad inizio 2018

sono stati indagati dal dr. med. __________, FMH ORL e chirurgia

cervico-facciale e al controllo di metà maggio 2018 l'assicurata ha riferito un

miglioramento della condizione di equilibrio, ma la persistenza di un senso di

pressione e ostruzione bilaterale, con conseguente assunzione di una terapia

farmacologica.

L'insonnia acuta di addormentamento e mantenimento è stata

circostanziata a eventi stressogeni dipendenti da altra patologia medica. I

farmaci assunti sono stati sospesi non traendone l'assicurata beneficio e ne

sono stati prescritti altri.

All'esame clinico del 23 aprile 2018 effettuato dal dr. med. __________,

FMH chirurgia ortopedica, è stata diagnosticata una gonartrosi prevalentemente

femoro-tibiale mediale e femoro-rotulea a sinistra sintomatica; esiti di

protesi totale del ginocchio destro nel 2010 e sindrome lombovertebrale cronica

con dolori irradianti alla gamba destra. La deambulazione era senza zoppia e la

deambulazione sulla punta dei piedi e sui talloni era possibile.

I dolori lamentati alla gamba destra, secondo lo specialista,

erano di origine lombovertebrale e nulla di particolare è emerso per quanto

concerne la protesi totale del ginocchio destro.

I disturbi alla gamba sinistra erano per il momento sopportabili.

Da questi certificati medici non emergono dei gravi danni alla

salute dell'assicurata a tal punto da impedirle di svolgere autonomamente gli

atti ordinari della vita. Nessun medico consultato dall'insorgente stessa si è

pronunciato in questo senso nei vari referti fin qui esaminati.

Nella nuova domanda del 19 dicembre 2018, compilata con l'aiuto

della dr.ssa med. __________, l'assicurata ha indicato di avere bisogno

dell'aiuto del marito per vestirsi/ svestirsi, alzarsi/sedersi/coricarsi,

tagliare il cibo, pettinarsi, fare il bagno/la doccia, per spostarsi e per

mantenere i contatti sociali.

Il 21 febbraio 2019 il medico curante ha confermato queste

circostanze (cfr. punto 8.6) e ha osservato una perdita progressiva

dell'autonomia a causa delle problematiche oftalmologiche ed ortopediche (cfr.

punto 8.7).

Tuttavia, poco più di un mese dopo, il 3 aprile 2019, quando è

stata espressamente interpellata dalla Cassa di compensazione, la dottoressa

curante non ha (più) indicato alcun impedimento da parte della ricorrente nei

primi cinque atti ordinari della vita, limitandosi ad indicare la data del 21

febbraio 2017 per la necessità di terzi per spostarsi all'aperto e per

mantenere i contatti sociali.

D'avviso del Tribunale, alla luce di ciò è quindi a giusta ragione

che il Servizio Medico Regionale ha concluso il 18 aprile 2019 che non v'erano

elementi clinico-strumentali per sostenere che l'assicurata necessitasse di

aiuto per altri atti oltre a quello legato al grave danno alla vista.

Nemmeno i successivi attestati medici prodotti con l'opposizione

possono inficiare tale conclusione.

Il referto del dr. med. __________ rientra nel riconosciuto danno

agli organi sensori, perciò non porta nulla di nuovo.

Al 9 febbraio 2018 l'interessata ha riferito un lieve

miglioramento della cefalea, mentre persisteva l'insonnia di mantenimento e di

induzione. Per la cervico-lombalgia cronica le è stato consigliato di ripetere

il ciclo di fisioterapia visto che ne aveva tratto beneficio. In

quell'occasione, all'esame clinico sono in particolare stati riscontrati

gonalgie bilaterali, atteggiamento posturale indifferente, deambulazione

autonoma nella norma, possibile sui talloni, sulle punte e in tandem.

Il parere dell'Istituto di psichiatria attesta che al 9 gennaio

2019 v'era un grave episodio depressivo senza sintomi psicotici, ma non sono

indicate conseguenze che impedivano alla ricorrente di svolgere autonomamente

gli atti ordinari della vita.

Nemmeno è in particolare sottolineato che essa necessitasse di una

sorveglianza personale continua a causa del suo stato psichico. Non è neppure

noto se anche in seguito i problemi psichici siano continuati rispettivamente

se l'assicurata fosse/sia in cura specialistica.

Al 9 giugno 2019 l'assicurata accusava ancora, nonostante

trattamenti con farmaci e diuretici, uno stato di costante disequilibrio, che

non poteva essere migliorato ulteriormente se non con una fisioterapia

posturale. L'ipoacusia bilaterale era trattata con un apparecchio acustico.

Anche sulla base di questi ulteriori pareri medici, il dr. med. __________

ha ritenuto che essi non oggettivassero un peggioramento clinico generale dello

stato di salute dell'insorgente.

Infine, il parere del 12 settembre 2019 (doc. A2) del dr. med. __________,

medico generico, non aggiunge nulla di nuovo sullo stato di salute della

ricorrente. Le diagnosi che egli ha posto sono già state indicate nei vari

referti medici precedentemente citati e quindi già esaminate dal Servizio

Medico Regionale.

Soltanto i disturbi psichici non sono stati in effetti considerati

dal dr. med. __________ ma, come già evidenziato, in concreto gli stessi non

portano a giustificare la necessità di un regolare e notevole aiuto da parte di

terzi.

Va rammentato, a proposito del medico SMR, che per l’art. 59 cpv.

2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per

valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Essi stabiliscono

la capacità funzionale dell’assicurato, determinante per l’AI secondo

l’articolo 6 LPGA, di esercitare un’attività lucrativa o di svolgere le

mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile. Sono indipendenti

per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e senso del disposto, come pure

dell’art. 49 OAI, risiedono nella possibilità, per gli Uffici AI, di fare capo

a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla

rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze

medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della

persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di

competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle

indicazioni dell'SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può

Considerandi

ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (STF 9C_9/2010 del

29.

settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV

n. 56 pag. 174, con riferimenti).

In virtù delle

considerazioni esposte, in assenza di nuovi atti medici che mettano in dubbio

le conclusioni che ha tratto l'esperto, il TCA deve ritenere come completi,

chiari ed affidabili i rapporti allestiti dal dr. med. __________.

Pertanto,

senza ulteriore documentazione medica specialistica che contraddica le predette

conclusioni del medico dell'SMR, non v’è un valido motivo per apportare una

modifica alle sue valutazioni delle condizioni di salute della ricorrente con

attinenza alla decisione del 29 luglio 2019 qui impugnata.

Da

quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato di salute dell’assicurata,

così come da essa richiesta, non è affatto necessaria. Infatti, per quanto

concerne il periodo in esame, si deve ritenere che la documentazione agli atti

è chiara, completa ed esaustiva e dunque è sufficiente per l'evasione della

presente fattispecie, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di

ulteriori accertamenti, segnatamente l’erezione di una perizia giudiziaria. La

fattispecie è già stata accertata adeguatamente da un esperto.

Alla luce di ciò, la scrivente Corte non può che confermare lo

stato di salute della ricorrente così come valutato dal dr. med. __________ nel

suo parere del 18 aprile 2019 ed espressamente da esso ribadito il 26 luglio

2019.

anche dopo avere preso conoscenza di ulteriori rapporti medici prodotti

con l'opposizione.

Non

v’è infatti motivo di modificare le conclusioni tratte dall’SMR, visto che

specifici, validi e più dettagliati pareri medici contrari non ne sono stati

trasmessi pendente causa dalla ricorrente.

L’SMR,

quantomeno fino alla data determinante della decisione in lite (DTF 132 V 215

consid. 3.1.1), non ha ammesso uno stato di salute dell'assicurata peggiore

rispetto a quello determinato dallo specialista intervenuto su nomina

dell'Ufficio assicurazione invalidità.

In

tali circostanze le contestazioni dell'assicurata, non sufficientemente

circostanziate, devono essere respinte, siccome prive (anche) di sostrato

medicalmente oggettivabile.

2.6

Pertanto, sulla scorta delle

considerazioni esposte, la soluzione adottata dalla Cassa di compensazione di

non aumentare il grado lieve dell'assegno per grandi invalidi concesso

all'assicurata il 18 ottobre 2016 con effetto retroattivo al 1° agosto 2015 è

corretta.

Successivamente a tale decisione, le difficoltà lamentate

dall'insorgente nel compiere gli atti ordinari della vita autonomamente vanno

qualificate come degli impedimenti soggettivi che, al 29 luglio 2019, momento

in cui la decisione litigiosa è stata presa e in cui occorre porsi per

determinare lo stato di salute della ricorrente (DTF 129 V 4 consid. 1.2), non hanno

trovato riscontro clinico negli atti medici che la stessa ha prodotto e che

sono stati attentamente valutati dal Servizio Medico Regionale.

Nemmeno, come visto, la curante dell'assicurata ha evidenziato

particolari difficoltà nell'eseguirli, se non che a causa dei disturbi

oftalmologici e ortopedici è impedita nello spostarsi all'aperto e nel

mantenere i contatti sociali.

Va ancora rilevato che quand'anche, come ha osservato la Cassa di

compensazione, si volesse considerare che vi siano stati degli impedimenti

notevoli e duraturi tali da impedire alla ricorrente di riuscire da sola a

vestirsi/svestirsi, lavarsi e spostarsi, non ci si troverebbe comunque di

fronte all'ipotesi della grande invalidità di grado medio di cui all'art. 37

cpv. 2 lett. a OAI, che esige che sussistano quattro atti ordinari della vita

che necessitano, per il loro esercizio, di un aiuto regolare e notevole.

L'assicurata necessita semmai del costante aiuto di terzi

per

tre atti ordinari della vita.

Quanto agli altri impedimenti evocati dall'insorgente

nell'alzarsi/ sedersi/coricarsi e nel mangiare, siccome, come dalla stessa

dichiarato nell'apposito formulario, non necessitano di un regolare e notevole

aiuto da parte di terzi, non possono rientrare fra i quattro impedimenti

necessari per potere passare da un AGI di grado esiguo a un AGI dell'AVS di

grado medio.

La circostanza che il marito, 82enne, non è più in grado di occuparsi

della moglie non muta le conclusioni tratte.

La decisione impugnata deve pertanto essere confermata e il

ricorso respinto.

2.7

L'insorgente ha chiesto di

essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito

patrocinio.

Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA, nella procedura giudiziaria

cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le

circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito

patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del

vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre

2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto

di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f

LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione

dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,

mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale

(DTF 110 V 362).

A norma dell’art. 3 cpv. 1 della Legge sull’assistenza giudiziaria

e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011,

l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione dagli anticipi e dalle

cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali; all’ammissione al

gratuito patrocinio.

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza

giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se il

processo non è palesemente privo di esito positivo e se l’intervento

dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (DTF 125 V 202 consid. 4a e 372

consid 5b con riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3 Lag).

Nella presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito

della probabilità di esito favorevole. Tale presupposto difetta quando le

possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione

agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in

considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275

consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo un esame dei referti medici presenti agli atti,

la presente vertenza appariva sin dall'inizio destinata all'insuccesso, in

quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei

rischi di perdere la causa. In effetti, dalla documentazione analizzata (cfr.

consid. 2.5) emerge chiaramente che la ricorrente non necessita di un aiuto

regolare e notevole di terzi per compiere quattro atti ordinari della vita per

potere ottenere l'aumento del suo attuale grado lieve di AGI. La stessa dr.ssa

med. __________ si è limitata ad indicare l'aiuto di terzi per gli spostamenti

esterni e il mantenimento di contatti sociali, mentre il dr. med. __________ ha

esposto delle patologie già note, ma che non sono sufficienti per ottenere un

AGI medio.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. La

domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è respinta.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti