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18 luglio 2005Italiano85 min

Source ti.ch

Fatti

I periti del SAM hanno quindi tratto le loro conclusioni sulla

base di un'ampia conoscenza del dossier e tenendo conto anche della ripresa

lavorativa dell'assicurato, svolta unicamente nell'ambito di un programma

occupazionale dell'assicurazione disoccupazione e di un programma d'inserimento

sociale della pubblica assistenza, quindi non nel libero mercato del lavoro. È

per di più presso "datori di lavoro" a perfetta conoscenza della

situazione sociale, professionale, economica e dello stato di salute

dell'assicurato." (doc. XVIII)

1.10. Invitato dal TCA a prendere

posizione sulle conclusioni della perizia SAM del 29 luglio 2003 (doc. AI 29) e

sulle osservazioni SAM del 27 ottobre 2004 (doc. XIbis), in data 29 marzo 2005

il dr. __________ ha osservato:

" Nei

nostri rapporti circostanziati del 18.11.1998, rispettivamente del 18.2.2002

abbiamo preso posizione in modo dettagliato in merito alla capacità

lavorativa come pure alla menomazione dell'integrità ai sensi dell'OAINF, per

ciò che concerne le conseguenze dell'infortunio del 6.4.1998.

Per quanto attiene ai fattori extra-infortunistici, dalle nostre

relazioni si evince chiaramente che il signor RI 1, benché originalmente

muratore diplomato, non ha mai potuto esercitare tale professione, essendo

affetto d'adiposità permagna (BMI 40) e cronica rachialgia invalidante,

motivazione presentata dall'assicurato stesso.

A questo si aggiungono dei problemi psichici (tratti

psicastenici), patologie che nel loro insieme hanno precluso l'esercitare del

mestiere di muratore (sin dall'ottenimento del diploma).

Ai fini assicurativi, il sottoscritto l'11.2.2002 ha dovuto

valutare la capacità lavorativa non per le mansioni di muratore, bensì

esclusivamente per il lavoro precedentemente svolto (signor RI 1 a suo tempo

assicurato presso la ___________ in quanto partecipante ai programmi

occupazionali!), ossia per la semplice fabbricazione di requisiti per scrivere.

Trattasi infatti di un'attività molto leggera, da svolgere in

posizione seduta, senza richiesta di sforzo né a livello degli arti superiori

né inferiori.

Particolarmente anche un deficit di estensione di 40° al gomito

destro (flessione completa), risp. raggio di mobilità complessiva alla

pro-/supinazione dell'avambraccio di 60°, in presenza di una forza bruta

conservata, rende indubbiamente possibile un rendimento normale nelle mansioni

summenzionate.

Per quanto riguarda la frattura del femore destro non sono stati

riscontrati dei fattori invalidanti, segnatamente un'ossificazione eterotopica

non ha provocato alcuna riduzione della mobilità né sintomatologia.

In merito all'iniziale lesione del nervo tibiale e nervo peroneale

profondo della gamba sinistra è stata ricuperata una funzione completa a

livello del nervo tibiale, mentre un lieve deficit (M4) in regione del muscolo

tibiale anteriore ed estensore dell'alluce sinistro, comunque non costituisce

nessun impedimento, soprattutto per un'attività sedentaria.

In concordanza con queste considerazioni, anche il dott. __________

(22.5.2003) attesta "nessuna inabilità lavorativa, per un'attività

prevalentemente sedentaria"!

Tenuto conto della "perizia pluridisciplinare" e

leggendo tutti i documenti alla ricerca dei referti oggettivi postinfortunistici,

non si riscontra nessuna discordante conclusione finale della SAM.

Bisogna pure ammettere che non è stato fatto un confronto diretto

con i miei risultati e non è stato prodotto (nell'ambito della perizia pluridisciplinare)

un dettagliato stato ortopedico-traumatologico quantificato.

Tutt'altra domanda è invece se il signor RI 1 oggi come oggi

(vista l'evoluzione dell'affezione psichiatrica), sarebbe ancora abile al

lavoro per la fabbricazione di requisiti per scrivere, tenuto conto dell'insieme

di tutte le patologie.

La relativa risposta è indubbiamente affermativa per il periodo

d'inizio 2002, quando l'assicurato fu sottoposto agli esami in Agenzia per

(complessivamente) mezza giornata." (doc. XXI)

1.11. In data 12 aprile 2005 l’UAI

ha osservato:

" con

riferimento al vostro scritto 21 marzo 2005 (cfr. doc. XX) nonché alla missiva

29 marzo 2005 inviatavi dal Dr. __________ della _____________ (cfr. doc. XXI),

si osserva quanto verrà esposto qui di seguito.

Per quanto attiene all'aspetto prettamente medico, la lettera del

Dr. __________ di cui sopra è stata sottoposta come di consueto al vaglio del

Servizio medico regionale dell'AI (SMR).

Il Dr. __________ del SMR dell'AI, con annotazioni 7 aprile 2005

qui allegatevi, ha precisato di condividere pienamente la precedente

valutazione operata sia dalla Dr.ssa __________ del SMR dell'AI sia dal Dr. __________

della ____________ per quanto concerne l'inizio dell'incapacità lavorativa

dell'assicurato in oggetto.

Egli ritiene inoltre che una valutazione della capacità lavorativa

basata su di una visita effettiva (in casu quella eseguita dal Dr. __________

della ___________) abbia maggior valenza probatoria rispetto ad un

apprezzamento puramente medico-teorico inerente un periodo antecedente

l'effettiva visita (vedi perizia pluridisciplinare 29.7.2003 del SAM di Bellinzona

agli atti).

Alla luce di quanto suesposto, si chiede che codesto lodevole

Tribunale cantonale delle assicurazioni voglia confermare la decisione

impugnata e si ritiene quindi di dover insistere nel chiedere la reiezione del

ricorso." (doc. XXIII)

1.12. In data 15 aprile 2005

l’assicurato ha osservato:

" Prescindendo

dal fatto che alla valutazione del dr. __________ non può essere dato lo stesso

valore probante della perizia SAM, la quale in pratica ha affermato che proprio

le precedenti valutazioni del dr. __________ sull'abilità lavorativa

dell'assicurato potessero anche essere rimesse in discussione, mi preme

sottolineare il fatto che il dr. __________ parte da un'errata considerazione

del lavoro precedentemente svolto dall'assicurato. In effetti il signor RI 1

prima di effettuare il programma occupazionale della disoccupazione durante il

quale ha subito l'infortunio, non era occupato nella "semplice fabbricazione

di requisiti per scrivere, (…) attività molto leggera da svolgere in posizione

seduta, senza richiesta di sforzo né a livello degli arti superiori né

inferiori" (vedi apprezzamento dr. __________ 29.3.05).

L'assicurato nell'ultima attività svolta su più anni (presso la

ditta __________ dal 3.1.85 al 21.7.97) svolgeva la mansione di manovale di

fabbrica e uomo tuttofare ("als Allrounder in einer Fabrik für Schreibzeug",

vedi Psychosomatisces Konsilium 25.5.98 della Clinica di __________ contenuto

nell'incarto ___________). Non si trattava quindi di un lavoro da svolgere in

posizione seduta, ciò che è evidente per i periti del SAM, i quali hanno potuto

prendere visione in maniera approfondita sia dell'incarto AI (vedi per esempio

nostro scritto 23.8.02 all'AI), sia dell'incarto ___________ (vedi descrizione

molto ben dettagliata degli ultimi lavori svolti nel verbale del colloquio

26.8.98, doc. 15 incarto ___________, che deve essere "sfuggito" al

dr. __________).

Ed è proprio per il fatto che l'assicurato ha "sempre

svolto un'attività non qualificata in qualità di manovale per diverse

ditte" (vedi perizia psichiatrica SAM, pag. 3), che dal momento

dell'infortunio in avanti non è più stato ritenuto abile in nessuna professione

da parte di periti del SAM:

le attività pesanti già gli erano precluse per via dei problemi

lombari;

le attività leggere non potevano essere richieste a causa della

deriva involutiva a livello psichico (prima dell'infortunio "in due

occasioni il datore di lavoro scioglierà il contratto a causa, sembra, di

scarso rendimento", vedi perizia psichiatrica SAM pag. 3).

In conclusione non vedo motivo per scostarsi dalla valutazione

effettuata dal SAM riguardante l'inizio dell'inabilità lavorativa totale, fatto

risalire all'aprile 1998. Anche l'apprezzamento medico richiesto al dr. __________

dell'___________ non apporta nessun elemento a sostegno dell'UAI, anzi:

"Tenuto conto della perizia pluridisciplinare e leggendo

tutti i documenti alla ricerca dei referti oggettivi postinfortunistici, non si

riscontra nessuna discordante conclusione finale della SAM" (vedi

apprezzamento dr. __________ 29.3.05)." (doc. XXIV)

In data 19 aprile 2005

l’assicurato ha aggiunto:

" nelle

annotazioni del dr. __________ allegate alle osservazioni 12.4.05 dell'Ufficio

AI in merito al ricorso in epigrafe, il medico dell'AI ritiene "che

abbia più valore probatoria una valutazione della capacità lavorativa basata su

effettiva visita (__________) confermata da attività lavorativa effettivamente

svolga che un apprezzamento puramente medico-teorico concernente un periodo

antecedente l'effettiva visita".

Nel mio ultimo scritto 15.4.05 alla vostra attenzione facevo

invece rimarcare l'errore nel quale è incorso il dr. __________ al momento di

pronunciarsi sulla capacità lavorativa dell'assicurato: prima di svolgere il

programma occupazionale dell'assicurazione disoccupazione, il signor RI 1 non

effettuava un lavoro sedentario in fabbrica, e tantomeno durante il programma

occupazionale, rimanendo però all'interno, seduto, e pitturando soldatini di

legno, attività svolta in ambito occupazionale e che non è dunque significativa

per la capacità lavorativa sul mercato del lavoro.

Contrariamente al dr. __________ ritengo quindi che la perizia SAM

abbia preso maggiormente in considerazione tutti gli elementi della

fattispecie, anche quelli dopo la visita in agenzia __________, che fanno

giustamente comprendere come l'assicurato per motivi di salute non abbia mai

più potuto inserirsi nel mercato del lavoro." (doc. XXVII)

Considerandi

2.1

Il TCA è chiamato a stabilire

da quando RI 1 ha diritto ad una rendita d’invalidità.

Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato

alcune modifiche legislative anche in ambito AI.

Per quel

che concerne l’applicazione intertemporale delle disposizioni materiali della

LPGA, l’art. 82 cpv. 1 LPGA statuisce che le disposizioni materiali della

citata legge non sono applicabili alle prestazioni correnti ed alle esigenze

fissate prima della sua entrata in vigore.

In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 329 ss, avente ad oggetto l’erogazione

d’interessi di mora, il TFA, dopo avere dichiarato la citata norma (art. 82

cpv. 1 LPGA) incompleta nonché frammentaria ed aver precisato che con

“prestazioni” s’intende quelle che hanno fatto oggetto di decisioni cresciute

in giudicato e non quelle prestazioni sulle quali non è stato ancora statuito

definitivamente, ha stabilito che non si può dedurre e contrario dell'art. 82

cpv. 1 LPGA che il momento della decisione sarebbe determinante per

l'applicabilità delle disposizioni materiali della nuova legge in relazione a

prestazioni che non sono ancora state fissate alla sua entrata in vigore

(1° gennaio 2003) e che, eccezion fatta per le fattispecie specifiche

contemplate dalla menzionata disposizione transitoria, per il resto occorre riferirsi

ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che

dichiarano applicabile, in caso di modifica delle basi legali, l'ordinamento in

vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere

valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid.

2.2

e 333 consid. 2.3).

In effetti, secondo costante giurisprudenza, dal profilo temporale determinanti

sono di principio le norme materiale in vigore al momento della realizzazione

dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce

conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid.

1, 121 V 366 consid. 1b) ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini

dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati

fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF

121.

V 366 consid. 1b).

un’altra recente sentenza del 5 luglio 2004, pubblicata in DTF 130 V 445 s e

concernente una rendita dell’assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte

federale ha confermato il succitato principio stabilito in DTF 130 V 329,

estendendolo anche a prestazioni assicurative durevoli. Infatti, nell’ambito

dell’esame di un’eventuale insorgenza di un diritto alla rendita prima

dell’entrata in vigore della LPGA, occorre fare riferimento ai principi generali

sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano, appunto,

applicabile l’ordinamento in vigore al momento della realizzazione dello stato

di fatto giuridicamente determinante. Ne consegue dunque, continua il TFA, che

per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l’esame del diritto alla rendita

avviene sulla base del vecchio ordinamento, mentre a partire da tale data esso

avviene secondo le nuove norme di legge (DTF 130 V 446 consid. 1.2.2).

Va tuttavia precisato che l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna

modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per

l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno,

d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità

e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate nozioni

precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF

130.

V 343).

Trattandosi

nel caso in esame di prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo antecedente

che posteriore al 1° gennaio 2003, occorrerebbe distinguere, dal punto di vista

del diritto applicabile, i periodi prima e dopo l’introduzione della LPGA.

Ritenuto che le nuove norme (LPGA) non hanno apportato dal punto di vista

materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI,

le disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile

comprensione, vengono riferite al tenore dell’ordinamento giuridico posteriore

al 1° gennaio 2003, mentre in parentesi sono menzionate le rispettive norme

valide sino al 31 dicembre 2002.

2.2

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002

che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv.

1.

LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente

o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica,

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione,

sono quindi:

- un danno alla

salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o

infortunio, e

- la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il

danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,

perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini,

Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.

216ss).

Secondo

l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno

diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi

almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28

cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se

sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al

60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado

d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che

l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione

di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto

conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato

dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua

invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni

di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid. 3, 1990 pag.

543.

consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les

prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato

avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può

tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa

in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato

del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 16

LPGA e 28 cpv. 2 vLAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid.

1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di

fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale,

le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 pag. 325 consid.

2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232).

La misura dell'attività ragionevolmente esigibile

dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla

possibilità di applicazione di misure reintegrative.

situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della

residua capacità al guadagno.

Secondo

il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di

guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze

concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).

Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in

DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi

ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita

(e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato

che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad

una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale

diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati

ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere

ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.

Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF

129.

V 222; cfr. anche STFA inedite 26

giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa

R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid.

3.

, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid.

3.

, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid.

4.

, I 475/01).

2.3

Secondo la

giurisprudenza, la nozione di invalidità nell'ambito dell'assicurazione

invalidità coincide di massima con quella vigente in materia di assicurazione

obbligatoria contro gli infortuni (e dell’assicurazione militare), motivo per

cui la determinazione della stessa, anche se viene apprezzata indipendentemente

dal singolo assicuratore sociale , addebitabile ad un medesimo danno alla

salute, conduce in via generale ad un uguale tasso (DTF 127 V 135 consid. 4d,

126.

V 291 consid. 2a, 119 V 470 consid. 2b con riferimenti).

Il TFA ha quindi ribadito la funzione coordinatrice del concetto unitario dell’invalidità

nei diversi settori delle assicurazioni sociali (DTF 127 V 135 consid. 4d, 126

V 291 consid. 2c).

Questo per evitare che, in presenza della medesima fattispecie, diversi

assicuratori apprezzino in modo differente il grado d’incapacità la guadagno.

Ciononostante, il singolo assicuratore non è tenuto ad assumere automaticamente

il grado d’invalidità fissato da un altro assicuratore senza predisporre i

propri accertamenti, dall’altra parte esso non può determinare il tasso

dell’incapacità al guadagno totalmente indipendentemente da quanto già deciso

da un altro assicuratore sociale (DTF 127 V 135 consid. 4d, 126 V 293 consid.

2d).

Secondo la giurisprudenza, non sono tuttavia escluse delle differenti

valutazioni (DTF 127 V 135 consid. 4d; 126 V 292 consid. 2b, 119 V 471 consid.

2b).

In tal senso, in una sentenza del 26

luglio 2000, pubblicata in DTF 126 V 128 segg. (cfr. anche VSI 2001 pag. 79 segg).

il TFA ha avuto modo di precisare che quando un infortunio è l'unica causa

dell'invalidità, l'AI deve in linea di principio attenersi alla valutazione

dell'invalidità cresciuta in giudicato in ambito LAINF. Solo in casi

eccezionali, in presenza di motivi pertinenti, può essere determinato un

diverso grado d'invalidità, ritenuto che una valutazione diversa non

basterebbe, neppure se fosse sostenibile o persino equivalente.

In una decisione non pubblicata dell'8 luglio 1999

nella causa A.F. (U183/98), il TFA ha stabilito che l'assicuratore infortuni

non deve scostarsi dalla valutazione dell'assicuratore AI, fintanto che quest'ultimo

si fonda su un'istruzione approfondita, sia dal profilo medico che dal punto di

vista professionale.

Infine, gli organi dell'assicurazione invalidità

non sono vincolati e devono scostarsi dalla valutazione dell'assicuratore

infortuni, allorquando, ad esempio, quest'ultimo abbia tralasciato di operare

un raffronto dei redditi (AHI-Praxis 1998 pag. 170 consid. 4a).

2.4

Per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996.

pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ;

STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono

determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere

annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie

psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato

psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione

per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe

ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente

esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna

dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante

il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato

del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il

punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere.

Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un

danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato

eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è

piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità

lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe

persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid.

2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e

sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I

148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania,

la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99;

STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC

1992.

pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

2.5

Nella fattispecie, il dr. __________, chirurgo, nel novembre 1998 ha rilasciato il

seguente referto per conto della ___________:

(...)

CONCLUSIONI

Siamo dunque confrontati con un assicurato

37enne, già affetto di un'importante adiposità, cronica rachialgia invalidante

e portatore di tratti psicastenici, il quale oltre 7 mesi fa ha riportato una

frattura per-/subtrocanterica

del femore destro, lussazione anteriore e frattura olecranica del gomito

destro, sindrome di loggia alla gamba sinistra con interessamento del nervo sciatico,

segnatamente del nervo peroneo profondo e tibiale.

Stato dopo riposizione e fissazione della

frattura femorale nonché del gomito destri del 6.4.1998. stato dopo fasciotomia

delle 4 logge alla gamba sinistra del 7.4.98, stato dopo intervento per trapianto

cutaneo secondo Thiersch alla gamba sinistra del 17.4.1998.

Stato dopo asportazione di muscolatura necrotica

alla gamba sinistra (17.4/14.5.98).

Stato dopo intense cure fisioterapiche, anche a

titolo stazionario (__________dal 14.5 al 31.7.98).

Nel frattempo è ben consolidata la frattura sia

femorale sia del gomito destri (senza posizioni viziose), ma si sono formate

delle importanti ossificazioni periarticolari, di significato clinico al

gomito destro.

All'esame odierno verifichiamo un deficit d'estensione

del gomito destro di 34°, alla flessione una riduzione di 22°.

Parimenti si osserva una diminuzione della

pronazione e supinazione di circa 50°.

Le limitazioni articolari sono caratterizzate da

un arresto rigido, compatibile con le ossificazioni radiologicamente di entità

notevole, tuttavia praticamente invariate rispetto alle precedenti lastre

dell'agosto 1998.

All'arto inferiore destro l'assicurato è privo di

ogni disturbo, la rotazione ridotta nella misura di 10°.

L'epitelizzazione della ferita alla gamba

sinistra è completa, senza localizzazione di tegumento instabile. Al riguardo

rinviamo anche alla fotodocumentazione allegata.

Dalla sindrome di logge persiste inoltre un

moderato edema (ben amovibile) e un deficit a livello degli estensori del piede

sinistro, tuttavia nettamente migliorato rispetto a settembre 1998 (ricupero

molto favorevole all'altezza del nervo tibiale, in tale misura che il signor RI

1.

ha abbandonato definitivamente la stecca di Heidelberg già un mese fa).

Al gomito destro l'assicurato in nessun momento

ha evidenziato un deficit neurovascolare, mentre alla gamba sinistra è da

aspettarsi un ulteriore miglioramento spontaneo, tale da non lasciare un

residuo invalidante.

La _____________ è senz'altro d'accordo per un

ulteriore controllo elettroneuromiografico entro febbraio 1999.

In merito al gomito destro, considerati i deficit

notevoli (sia in flesso-estensione sia pro-/supinazione), è indicata

un'asportazione delle ossificazioni ostacolanti, tuttavia procedere che richiederà

una prevenzione post-operatoria efficace di un recidivo (con irradiazione a

basso dosaggio ed uso di indometacina p.es.).

L'AMO al femore destro non è da prendere in

considerazione prima dell'inizio dell'estate 1999.

L'edema della gamba destra può essere influenzata

positivamente con una calza elastica, eccezionalmente della classe di

compressione 1, visto lo stato cutaneo locale

Per quanto riguarda la capacità lavorativa fa

stato l'attività svolta in occasione dell'ultimo contratto di lavoro regolare

(addetto nell'ambito della fabbricazione di requisiti per scrivere).

Per tali mansioni, il signor RI 1, attualmente

abile al 25%, può riprendere il lavoro nella misura del 50 % il 2.12,1998 con

aumento al 75% 1'1.1.1999 ed al 100 % il l'1.3.1999.

La valutazione di un eventuale danno fisico

permanente potrà essere preso in considerazione solo nel momento in cui la

situazione elettroneuromiografica si sarà stabilizzata.

Il signor RI 1 viene inoltre invitato di

normalizzare il suo peso corporeo (eliminando ben 22 kg) e a praticare degli

esercizi fisici, come ciclismo e nuoto regolare

L'assicurato viene informato circa le nostre

conclusioni in modo esaustivo e gli viene consegnato direttamente il relativo

certificato d'infortunio." (allegato doc. AI 5)

Nel suo

rapporto medico del 25 ottobre 1999, la dr.ssa __________, medico curante, ha

certificato una totale incapacità lavorativa dal 6 aprile 1998 nella

professione di manovale, precisando che “potrei immaginarmi un impiego a

tempo pieno con un lavoro in fabbrica di tipo leggero, ma con un rendimento

forse del 50%” (doc. AI 7). Nel referto in parola non è stata fatta

menzione alcuna ad un’eventuale patologia psichica.

richiesta del medico curante, nel febbraio 2002, il dr. __________ ha sostanzialmente

confermato la sua precedente valutazione, precisando:

(...)

Allo stato presente verifichiamo i seguenti

reliquari infortunistici:

a livello del gomito destro (in stato dopo

lussazione e frattura olecranica) un'artrosi anchilosante di media entità,

senza segni d'instabilità, responsabile per un deficit d'estensione di 40°,

mentre la flessione risulta completa).

Questo vale pure per la riduzione della

pro-/supinazione, la quale è limitata ad un raggio di mobilità complessiva di

60°.

Nonostante la riduzione di mobilità, la forza

bruta al braccio destro è ben conservata (valori simmetrici).

Non è da prendere in considerazione un ulteriore

intervento, in quanto l'assicurato presenta delle tendenze ad ossificazioni periarticolari.

In merito alla frattura del femore destro non ci

sono dei fattori invalidanti, segnatamente nessuna manifestazione di coxartrosi

tardiva, nessun accorciamento o posizione viziosa della gamba destra.

L'ossificazione eterotopica in zona craniale del trocantere maggiore non provoca né una

riduzione della mobilità né è sintomatico.

La contusione della gamba sinistra con successiva

sindrome di loggia ha provocato una lesione del nervo tibiale e nervo peroneale

profondo, elettromiograficamente ancora oggettivabile a livello del muscolo

tibiale anteriore ed estensore dell'alluce sinistro (tuttavia con forza bruta

ripristinata fino a M4). Si è invece ripreso interamente la funzione a livello

del nervo tibiale. Un minimo accenno di andatura steppante a sinistra è dovuto

al deficit d'estensione di 80, maggiormente causato

dall'accorciamento secondario della muscolatura delle sure.

Dal lato sensitivo persiste una lieve ipestesia

nell'ambito del nervo profondo a sinistra.

Il signor RI 1 che non necessita più di ulteriori

cure specifiche né dei controlli medici, viene informato circa le nostre

conclusioni in modo esaustivo e continua ad essere abile al lavoro nella misura

del 100%."

(allegato doc. AI 5).

Nel suo

rapporto medico del 10/11 aprile 2002, la dr.ssa __________ ha nuovamente

certificato un’incapacità lavorativa del 70% dal mese di novembre 1998 dovuta a

problematiche fisiche (doc. AI 21). Tuttavia, nel suo scritto del 10 aprile

2002.

ha riferito all’UAI la necessità di un esame psichiatrico ed intellettivo

(allegato doc. AI 21).

In data 12 luglio 2002, su

richiesta del legale dell’assicurato, il dr. __________, medico curante, ha

certificato:

" ho

avuto in cura il signor RI 1 nel mese di ottobre del 1991 e nel mese di maggio

1994.

per dolori di schiena in relazione ad una lombaggine acuta. Una

radiografia eseguita in data 01.06.1994 presentava un inizio di discopatia

L5-S1. Siccome il paziente mi disse di soffrire spesso di dolori alla regione

lombare, gli consigliai di evitare di eseguire lavori pesanti come quelli

richiesti nella sua professione di muratore. Gli consigliai per tanto di

scegliere un mestiere più leggero." (allegato D doc. I)

Al fine

di accertare l’effettivo stato di salute dell’assicurato e le eventuali

ripercussioni sulla capacità lavorativa, l’UAI ha ordinato

una perizia pluridisciplinare presso il SAM. Nel relativo referto 29 luglio 2003 viene in particolare

evidenziato:

" 5.

DIAGNOSI

5.1

Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa

Sindrome aspecifica da alterazione globale dello sviluppo psicologico

con lieve ritardo mentale, in periziando con disturbo misto di personalità

psicastenico (dipendente) ed immaturo.

Importante artrosi secondaria del gomito ds. con:

- stato dopo lussazione, frattura dell'olecrano e del

capitello

radiale il 6.04.1998, trattata con cerchiaggio e

due chiodi di

Kirschner,

- importante

limitazione funzionale per la supinazione e

l'estensione,

- stato da lieve lesione sensitiva del nervo ulnare ds.

Dolori coxogeni a ds. in:

- stato dopo complessa frattura pertrocanterica il

6.04.1998

trattata con DHS,

- ossificazione delle parti molli,

- possibili alterazioni degenerative coxofemorali,

non evidenti

in radiologia convenzionale.

Paresi residua del nervo peroneo comune a sin., con associati disturbi

neurovegetativi con:

- stato da importante schiacciamento della

muscolatura del

polpaccio sin. il 6.04.1998, sindrome delle

logge,

fasciotomia delle quattro logge, trapianto cutaneo

secondo

Tiersch.

Lombalgie croniche comuni su:

- probabili incipienti

alterazioni degenerative L4-L5 e L5-S1.

Obesità verosimilmente d'origine alimentare (BMI 4Okg/mz).

Ipogonadismo primario d'origine non chiara (maggio 2003) da

indagare più approfonditamente.

5.2

Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa

Ipercolesterolemia.

Lieve epatopatia di probabile origine alimentare.

6.

DISCUSSIONE

Si tratta di un periziando che nasce in Svizzera interna da padre

operaio fresatore e madre operaia in fabbrica. E' l'ultimo di tre figli.

Entrambi i genitori, originari di __________, si trasferiscono,

successivamente, in Ticino. Il padre è descritto come un uomo spesso assente,

esigente nei confronti dei figli, arbitrario e discontinuo nei rapporti con

questi ultimi e con la moglie. Tutto ciò avrebbe avuto, come conseguenza, nel

periziando, la sensazione dolorosa d'essere stato accantonato e trascurato da quest'ultimo

che a lui preferiva gli amici al bar ed il gioco delle bocce. Con la madre

l'intesa, invece, è ottima. Quest'ultima si sarebbe dedicata in maniera

elettiva al periziando, ultimogenito di tre figli, investendo su quest'ultimo

il bisogno di compensare una serie di frustrazioni solo in parte espresse. I

rapporti tra i genitori non erano idilliaci. Nell'infanzia l'A. ricorda

frequenti traslochi e cambiamenti di domicilio dei genitori per necessità di

lavoro. Tutto ciò avrebbe avuto come conseguenza per l'A. difficoltà non

trascurabili di adattamento e reinserimento negli ambienti sociali scolastici

che, di volta in volta, era costretto ad affrontare. L'A. frequenta la scuola

dell'infanzia e la prima elementare a __________ e successivamente la seconda

elementare ad __________. Raggiunto il Ticino è costretto a ripetere la

seconda elementare per difficoltà linguistiche. Successivamente si trasferisce

a __________, dove conclude le classi elementari. Seguono tre anni di scuola

maggiore a __________ e successivamente il tirocinio professionale di muratore,

con diploma nel 1981, con la ripetizione di un anno per difficoltà scolastiche.

Per quanto riguarda i ricordi scolastici, l'A. riferisce d'aver conosciuto,

soprattutto nei primi anni, docenti severi nei propri confronti e d'aver sempre

avute molte difficoltà nell'apprendimento, arrivando addirittura a dire:

"ero una vera schiappa". La mamma, comunque in tutti questi momenti

difficili è sempre stata molto vicina all'A. L'A. riconosce d'essere sempre

stato un bimbo ed un adolescente riservato, introverso, timoroso e prudente.

Ricorda d'aver vissuto con sconforto la morte del padre, nove anni orsono, in

seguito ad un infarto. Pure in questo frangente la mamma gli fu molto vicina e gli

ha permesso di evitare un crollo completo. Altro momento di difficoltà fu il

secondo infarto dell'anziana madre che ha necessitato un ricovero ospedaliero.

Per quanto concerne l'anamnesi professionale il periziando, dopo aver

conseguito il diploma di muratore, è in disoccupazione per un anno,

successivamente trova impiego, come manovale, a __________. Per un anno è di

nuovo in AD, in seguito viene assunto, come operaio, dalla __________ di __________

dal 1985 sino al 1997, quale operaio. La ditta fallisce e l'A. trova un posto

di lavoro presso __________ di __________, come operaio, dal luglio all'ottobre

1997.

Il contratto è sciolto dal datore di lavoro, probabilmente per

insufficiente rendimento. L'A. è nuovamente in disoccupazione per sette mesi.

Nell'ambito di un programma occupazionale viene assunto, quale manovale, presso

l'__________. Il 6.04.1998 è vittima di un incidente sul lavoro, con caduta da

ca. 6 m e fratture multiple. L'A resta inabile al lavoro per ca. sette mesi.

Riprende gradualmente l'attività lavorativa, non ricorda sino a quando, presso

l'__________. A partire dal novembre 1999 l'A. non ha più diritto a prestazioni

AD e resta quindi senza cespiti. Da metà maggio 2000 trova impiego, nella

misura del 100%, presso il comune di __________, quale operaio, dove rimane

sino al maggio 2002 per mancata riassunzione. Il datore di lavoro attesta

scarso rendimento. Dall'1.06.2002 l'A. è nuovamente in AD. Ritiene di non

essere più in grado di lavorare al 100% a causa dei vari dolori che lo

affliggono. Ritiene inoltre d'essere incapace a sostenere una concentrazione a

lungo termine. Nell'anamnesi patologica rileviamo come l'A. fu vittima di vari

incidenti sul lavoro che non avrebbero, però, mai compromesso seriamente la

propria attività professionale. Nel 1998 il grave incidente sul lavoro, cadendo

da un impalcatura di ca. 6 m, gli procura un politrauma, con ripercussioni

serie a livello dell'apparato osteoarticolare e neurologico. Segnaliamo come

l'A. abbia abbandonato la propria attività lavorativa di muratore, sin dal

periodo post - tirocinio a causa della presenza di lombalgie croniche tuttora

presenti.

Durante il soggiorno presso il SAM, abbiamo così potuto

evidenziare le seguenti patologie limitanti la capacità lavorativa dell'A.,

ricordando come l'attuale esame peritale sia necessario al fine di chiarire la

patologia postinfortunistica, quella extrainfortunistica e poter quindi

valutare la capacità lavorativa residua:

Patologia psichiatrica

La patologia psichiatrica è altrettanto importante di quella postinfortunistica

in questo periziando che presenta dei limiti intellettivi ed un comportamento

alquanto infantile, psicastenico, nonché un'alterazione globale dello sviluppo

psicologico. Il dr. __________ ritiene l'A. totalmente inabile al lavoro.

Concordiamo con questa valutazione, ritenendo che al momento attuale il Sig. RI

1.

non presenti delle risorse tali da permettergli un reinserimento in un

circuito lavorativo e lucrativo usuale. L'A presenta un discreto rallentamento

psicomotorio, evidenzia una disposizione indolente, flemmatica ed un attitudine

tendenzialmente evitante. L'umore è inappropriato e solo per brevi momenti

discretamente attenuato. Il pensiero è caratterizzato da una certa lentezza, da

una scarsa fluidità. La forma ed il contenuto sono caratterizzati dalla

centralità del ruolo materno. Le funzioni cognitive sono globalmente

compromesse, in particolare per quanto riguarda lo stato di coscienza che è

vischioso, atonico e sospeso, come pure l'attenzione e la concentrazione, la

memoria, le prassie, il giudizio pratico sociale, nonché le capacità

d'introspezione, d'astrazione e coscienza di malattia. Il periziando è stato a

più riprese licenziato per scarso rendimento. La patologia psichiatrica non è

conseguenza del grave trauma sul lavoro avvenuto nel 1998, ma sicuramente

assume una valenza ed un importanza maggiore in presenza delle gravi lesioni

fisiche riportate durante il trauma citato. I fallimenti e le difficoltà

riscontrate in questi anni hanno sicuramente tolto forza ed energia all'A.

rispetto agli anni passati. A ciò si aggiunge poi il sospetto dell'insorgenza

di un disturbo psicotico, ancora incapsulato, che sta' lentamente intaccando il

patrimonio intellettivo dell'A con prognosi incerta.

Patologia reumatologica

Concordiamo con il nostro consulente dr. __________ sia riguardo

alle diagnosi, riassunte al capitolo 5, sia riguardo al grado d'incapacità

lavorativa, che può essere ritenuto nella misura totale in attività pesanti a

mediamente pesanti. Pure in attività molto leggere l'A. presenta una capacità

lavorativa residua nella misura del 30%. Ciò a causa delle lesioni riportate

nel sinistro dell'aprile 1998. Come ben attestato dal nostro consulente, per

quanto riguarda la causalità naturale, non v'è alcun dubbio che la problematica

al gomito ds., all'anca ds., alla gamba ed al piede sin., siano d'origine

esclusivamente traumatica. Tali lesioni determinano principalmente le

limitazioni della capacità lavorativa precedentemente espresse, mentre la

problematica lombare, d'origine extratraumatica, ha un ruolo secondario. Non vi

è alcuna possibilità di migliorare la capacità lavorativa mediante misure

mediche, la prognosi sarà caratterizzata da un lento peggioramento sia

dell'artrosi secondaria al gomito ds., sia della problematica all'anca.

Considerando che la patologia reumatologica è determinata prevalentemente dal

trauma subito nell'aprile 1998, riteniamo che debba essere interpellato

l'ufficio regresso dell'AI.

Patologia neurologica

Concordiamo pure con il nostro consulente dr. __________, il quale

evidenzia la presenza di una lesione postraumatica dei nervi tibiali e peroneo

sin., in stato dopo sindrome della loggia, di una sindrome lombovertebrale ed

uno stato da lieve lesione sensitiva del nervo ulnare ds. L’A deve essere ritenuto totalmente

inabile al lavoro, in attività pesanti, come quella di muratore sui cantieri o

manovale. In un'attività prevalentemente sedentaria l'A. presenta una capacità

lavorativa totale dal punto di vista neurologico. In un'attività in cui l'A.

debba sottostare a spostamenti moderati a piedi presenta un'inabilità del 25%.

Patologia endocrinologica

Concordiamo con il nostro consulente dr. __________. L'A presenta

un obesità, verosimilmente d'origine alimentare, con un BMI di 40 kg/m2

ed un'ipogonadismo primario d'origine non chiara, che andrebbe indagato

ulteriormente. Concordiamo con il nostro consulente ritenendo che nella ricerca

di una sindrome Klinefelter bisognerebbe sottoporre l'A. ad un esame di ibridazione

in situ con fluorescenza dei cromosomi sessuali, esame che risulta meno costoso

e più informativo del classico cariotipo. Qualora si confermasse la presenza di

un Klinefelter bisognerebbe escludere alcune patologie associate, con frequenza

aumentata rispetto alla popolazione generale, quali intolleranza ai glucidi,

per altro presente e ipotiroidismo, che ha potuto essere escluso. Bisognerebbe

inoltre completare la valutazione con una densitometria ossea. Dopo una seconda

misurazione del testosterone libero a digiuno, una volta eseguita la densitometria,

si potrà decidere se iniziare una terapia sostitutiva con del testosterone intramuscolo.

Il dr. __________ propone di sottoporre l'A. ad una presa a carico da parte di

una brava dietista per una revisione delle abitudini alimentari attuali e

soprattutto per sostenere l'A. nella motivazione alla dieta. Qualora entro

quattro - sei mesi non fosse possibile ottenere un calo ponderale si potrebbe

considerare di introdurre un trattamento farmacologico con Xenical oppure con

del Fluctine a dosaggio crescente, nell'intento di influire favorevolmente

l'appetito. Il dr. __________ ritiene che l'obesità influenzi la capacità

lavorativa, in attività con sforzi fisici pesanti e ripetuti, nella misura di

almeno il 50%. Ritiene comunque che in un'attività adatta vi sia una capacità

lavorativa parziale teorica che andrebbe comunque rivalutata dal punto di vista

ortopedico e neurologico.

7.

VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE

DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA

L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale

del periziando, in qualità di manovale ed in qualsiasi altra attività

lavorativa é valutabile nella misura dello 0%.

8.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Le limitazioni qualitative e quantitative, sul piano psichico e

mentale, nonché fisico, sono descritte al capitolo 6.

I disturbi psichici del peritando (le limitazioni intellettive

associate al disturbo di personalità infantile e psicastenico, nonché

l'alterazione globale dello sviluppo psicologico e la presenza di un disturbo

psicotico ancora incapsulato) influenzano la capacità lavorativa di quest'ultimo,

in qualità di operaio, manovale ed in qualsiasi altra attività lavorativa,

nella misura totale.

Intendiamo con ciò che il Sig. RI 1 non è più in grado di produrre

un rendimento costante in un ciclo lavorativo e lucrativo usuale.

Sul piano fisico, invece, le limitazioni (quali le sequele dovute

all'incidente del 16.04.1998, con importante artrosi secondaria al gomito ds. in stato

da lussazione e frattura, importanti limitazioni e dolori a livello dell'anca ds.,

nonché la paresi residua del nervo peroneo e del tibiale a sin., in stato da

sindrome della loggia) riducono il grado di capacità lavorativa, quale operaio

e manovale, pure nella misura totale. La patologia reumatologica e neurologica

permetterebbe una capacità lavorativa residua del 30% in un'attività lavorativa

estremamente leggera.

Sulla base di quanto detto, riteniamo quindi che l'attività di

operaio e manovale non sia più esigibile da parte del periziando, così come

qualsiasi altra attività lavorativa. Dagli atti in nostro possesso, possiamo

affermare che queste limitazioni professionali debbano essere considerate a

partire dal 16.04.1998 in avanti.

A nostro avviso, la problematica reumatologica e neurologica è

conseguenza del trauma sul lavoro avvenuto il 16.04.1998 e quindi dovrebbe

essere sottoposta alla valutazione del servizio regresso dell'AI.

L'attuale stato di salute del Sig. RI 1 è peggiorato nel corso di

questi anni ed in futuro ci si deve attendere un lento e progressivo

peggioramento, soprattutto delle patologie postinfortunistiche a livello del

gomito e dell'anca ds.

9.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Non riteniamo che misure di reintegrazione professionale siano

indicate in quanto queste ultime, alla luce delle patologie limitanti la

capacità lavorativa del periziando non porterebbero ad alcuna variazione della

capacità lavorativa.

10.

RISPOSTE A DOMANDE PARTICOLARI

Il servizio medico regionale dell'AI ritiene importante valutare

quanto la patologia lombovertebrale influenzi la capacità di muratore.

Rispondiamo, come ben descritto dal nostro consulente reumatologo dr. __________,

come tale patologia influenzi la capacità lavorativa di muratore ed in

qualsiasi altra attività lavorativa pesanti, nella misura del 20%. L’A, per la

problematica lombare, è totalmente abile al lavoro in attività leggere a

mediamente pesante, in cui possa rispettare i criteri d'ergonomia della

schiena, evitare movimenti eccessivamente ripetitivi e quotidiani di flessione

- estensione o rotazione del tronco." (doc. AI 29)

Nella sua “proposta medico”

dell’11 agosto 2003 la dr.ssa __________ del SMR ha osservato:

" (…)

Preso atto della perizia SAM del 29.07.2003 con le

seguenti conclusioni.

Patologia postinfortunistica (esiti gomito destro, anca destra,

gamba destra e piede sinistro) determina la seguente IL a partire dal aprile

1998: IL 100% per attività lavorativa pesante e mediamente pesante. Capacità

lavorativa residua del 30% in attività leggera.

Patologia lombovertebrale: ha un influsso solo secondario sulla

capacità lavorativa, determinando unicamente IL 20% in attività molto pesante

compresa quella da muratore ma nessuna IL in attività leggera a mediamente

pesante.

Patologia psichiatrica (sindrome aspecifica da alterazione globale

dello sviluppo psicologico con lieve ritardo mentale in periziando con disturbo

misto di personalità dipendente ed immaturo):

Non è conseguenza del grave trauma avvenuto nel 1998 ma le gravi

lesioni fisiche fanno in modo che sicuramente assume una valenza ed una

importanza maggiore rispetto a prima. Determina IL 100% per qualsiasi attività

lucrativa.

In conclusione, la limitazione della capacità lavorativa come

sopra descritta è determinata essenzialmente dalla patologia postinfortunistica

e dalla patologia psichiatrica (quest'ultima preesistente ma con maggior

valenza in seguito all'evento infortunistico) con IL 100% per qualsiasi

attività lucrativa.

La patologia lombovertebrale da sola riveste invece solo un ruolo

marginale determinando IL 20% unicamente per attività molto pesanti come

muratore o manovale. Il cambiamento di tipo di attività lavorativa (da muratore

ad operaio di fabbrica) avvenuto 18 anni fa non è quindi motivabile con lo

stato di salute.

Per quanto concerne la questione del regresso sollevato nella

perizia, essa è già stata esaminata (vedi comunicazione ____________ del

13.03

: non esistono elementi di responsabilità)." (doc. AI 32)

Nella sua “proposta” del

1° settembre 2003 il funzionario dell’amministrazione ha osservato:

" (…)

Riguardando il caso, ho notato che il SAM indica

una IL al 100% in attività media e pesante e IL 70% in attività

leggera dal 04/1998

nella proposta medico del 11.08.2003 viene specificato che è la

patologia psi quella che determina maggiormente l'invalidità .

In seguito viene specificato che la patologia psi non è

conseguenza del grave trauma avvenuto nel 1998 (quindi da quando?) globalmente

vi è la IL?

Nella decisione del 09.02.2000 (vedi allegato) era stata respinta

la rendita in quanto erano stati valutati i periodi di IL della ___________,

pertanto non si raggiungeva l'anno di attesa, inoltre la ___________ con

decisione del 19.02.2002 ha riconosciuto una rendita del 27% conseguente

all'infortunio del 06.04.1998.

Si tratta pertanto di una diversa valutazione dal profilo

medico?Diversa da quella verificata a suo tempo in occasione della decisione di

rifiuto del 09/2000?

Dal profilo economico i guadagni sono stati esigui già a partire

da fine 97/98, in quanto anche presso il comune di __________ ha svolto un

programma occupazionale a carico dell'assistenza e del comune, inoltre per

telefono mi ha confermato il Segretario Comunale, che il rendimento dell'A. è

stato molto esiguo nonostante abbiano sempre retribuito il medesimo

stipendio." (doc. AI 35)

Nella sua “proposta medico”

dell’11 settembre 2003 la dr.ssa __________ ha osservato:

" (…)

Analizzando la documentazione medica a disposizione (atti ___________,

perizia SAM, certificazioni curante Dr.ssa __________), in effetti emergono

discrepanze per quanto concerne l'evoluzione della inabilità lavorativa dal

marzo 1998 (giorno dell'incidente) fino al momento della perizia SAM.

La perizia SAM del 29.07.2003 valuta l'inizio della incapacità

lavorativa da loro stabilita a partire dal giorno dell'incidente senza

considerare l'evoluzione negli ultimi anni, quindi in contrasto con le

valutazioni della __________, la quale in base a visita medica circondariale

del 11/1998, valuta una piena capacità lavorativa nell'abituale attività di

operaio c/o fabbrica di produzione materiale da scrivere a partire dal 3/1999.

Questa valutazione si basava sull'esame clinico e la rilevazione dei deficit

funzionali presenti al momento della visita circondariale del novembre 1998,

confermato in occasione di un ulteriore visita medica del febbraio 2002 in

occasione della valutazione della menomazione all'integrità.

In particolare in quel momento veniva costatato radiologicamente

consolidazione completa della frattura femorale destra e del gomito destro

senza posizioni viziosi, ma con formazione di ossificazioni periarticolari a

livello dell'anca destra e di significato clinico al gomito destro. Al gomito

destro artrosi secondaria.

La forza a livello della mani bilateralmente non era compromessa,

simmetrica, non risultano atrofie muscolari. Il deficit di motilità a livello

del gomito destro in quel momento era estensione/flessione 0-40-125 e

pronazione/supinazione 30-0-30, quindi rilevante deficit di estensione e di

supinazione.

A livello dell'anca/arti inferiori: deambulazione senza zoppia,

non dolente, non atrofie muscolari. Senza rilevanti deficit di motilità delle

anche o della tibio-tarsica . La forza bruta muscolare dei flessori del piede

sinistro e dei muscoli peronei sinistro è normale M5, minima diminuzione per il

flessore comune delle dita M4 e estensore dell'alluce M4.

Ben diversa si presenta la situazione clinica all'esame clinico ortopedico-reumatologico

del Dr. __________ in occasione della perizia SAM eseguito il 30.05.2003: non

viene ripetuta una valutazione radiologica (si valuta quella del febbraio 2002 ______________),

ma clinicamente il quadro è modificato in modo rilevante soprattutto per quanto

concerne la motilità del gomito destro: esso è attualmente praticamente

bloccato per il movimento di supinazione (5 gradi), mentre il deficit di

estensione è meno rilevante 0-50-130. Viene inoltre rilevata la presenza, non

documentata nel 2/2002, di una sinovite cronica che riflette uno stato

infiammatorio persistente legato alle alterazioni degenerative postinfortunistiche.

Oltre alle importanti limitazioni funzionali, quindi anche la presenza di

dolori tipo meccanico limitano ulteriormente l'uso del gomito.

A livello dell'anca destra, la motilità viene descritta in modo

praticamente invariata rispetto al febbraio 2002, ma con dolori alla rotazione

interna quale espressione di possibili alterazioni degenerative coxofemorali (i

quali comunque non vengono documentati radiologicamente in quanto non sono

state eseguiti di nuove radiografie).

Risulta inoltre peggiorata la forza di estensione dell'estensore

dell'alluce, attualmente con paresi M2 (rispetto a M4 nel 2002).

In base a queste costatazioni cliniche, il consulente reumatologo

valuta la capacità lavorativa residua attualmente unicamente del 30% anche in

attività leggera, essendo nulla per attività pesante-mediamente pesante. Non si

esprime in nessun modo in merito all'inizio di questa incapacità lavorativa

rispettivamente non descrive l'evoluzione della stessa nel corso degli ultimi

anni, limitandosi alla costatazioni che le limitazioni funzionali presenti

attualmente sono comunque di origine esclusivamente postraumatica. La sindrome lombovertebrale

invece investe un ruolo marginale, determinando nessuna IL in attività leggera

e mediamente pesanti e unicamente del 20% in attività pesante.

Riassumendo, in base alla documentazione medica si può quindi

osservare un peggioramento dello stato clinico fisico tra il febbraio 2002 e

maggio 2003, in particolare per quanto concerne la funzionalità del gomito

destro il quale risulta attualmente praticamente bloccato per l'essenziale

movimento della supinazione, con inoltre dolori legati ad uno stato

infiammatorio cronico al gomito destro. I periti SAM invece parlano in modo

generico di un peggioramento dello stato di salute negli ultimi anni, senza

descrivere in dettaglio la sua evoluzione in particolare tra il marzo 1999

(piena capacità lavorativa per l'attività precedente secondo

valutazione ______________) e il momento della perizia SAM, limitandosi alla

constatazione che le limitazioni professionali devono essere considerati a

partire dal 4/1998, momento del politrauma, tralasciando la valutazione ___________

con le constatazioni cliniche rilevati in quel momento e diversi e meno

rilevanti da quelle attualmente presenti.

In base alla descrizione dello stato clinico nella documentazione

medica a disposizione si può quindi fare la seguente valutazione per quanto

concerne l'evoluzione della capacità lavorativa sotto il profilo fisico:

rimane valida la valutazione ___________ del 11/1998 confermato

nel 2/2002 di piena capacità lavorativa nell'attività di operaio addetto alla

fabbricazione di requisiti da scrivere (ultima attività lavorativa eseguita

prima del programma occupazionale). Il peggioramento avvenuto successivamente è

documentato dall'evoluzione dello stato clinico sopradescritto ed è quindi

avvenuto tra 2/2002 e maggio 2003, determinando l'attuale Il 70% anche in

attività leggera, dal punto di vista fisico. Il momento esatto dell'insorgenza

di questa percentuale di IL non può essere determinata in base alla

documentazione medica e quindi l'inizio della IL 70% per qualsiasi attività

lavorativa dal punto di vista fisico, è da ammettere presente dal momento della

valutazione peritale, quindi maggio 2003.

Per quanto concerne la situazione psichica, già in occasione della

degenza pressa la clinica di __________ da maggio a luglio 1998, l'a. è stato

sottoposto a valutazione psichiatrica. Lo psichiatra Dr. __________ descrive

uno stato psichico che non avrebbe subito cambiamenti in seguito

all'infortunio: non depressione, non ansia, non perdita di energia, non deficit

cognitivi. La passività dell'A. fa parte dell'abituale "Habitus" e

del carattere dell'A. Pone la diagnosi di disturbo di personalità dipendente

(astenia) con tratti infantili.

Si tratta quindi di una condizione preesistente all'infortunio del

marzo 1998, che insieme alle prestazioni intellettuali non brillanti dell'A. ha

comunque permesso all'A. di svolgere un'attività lavorativa lucrativa per

lunghi anni.

Quindi nel 1998 non si ammette la presenza di una psicopatologia

tale da giustificare IL 100% per qualsiasi attività.

Lo psichiatra dr. __________ nella sua valutazione per il SAM pone

la stessa diagnosi del Dr. __________ (disturbo misto di personalità

psicastenico (dipendente) ed immaturo), con inoltre un lieve ritardo mentale .

Viene eseguita una testistica (Rorschach e cinque items Wechsler per adulti)

che evidenzia una capacità di riproduzione abbastanza buona anche se il

risultato generale è al di sotto della media da mettere in relazione alla

scarsa capacità logica di ragionamento. Viene espresso l'idea di un disturbo

psicotico, anche se ancora incapsulato, ma che sta intaccando lentamente il

patrimonio intellettivo in qualche modo, in precedenza, ben costituito.

Lo psichiatra __________ valuta quindi l'A. attualmente inabile al

100% senza esprimersi in merito alla capacità lavorativa precedentemente

presente legato alla problematica psichiatrica e quindi non valuta l'evoluzione

della capacità lavorativa ad essa collegata dal momento dell'infortunio ad

oggi.

I periti SAM motivano quanto segue: la patologia psichiatrica non

è conseguenza del grave trauma avvenuto nel 1998, ma sicuramente assume una

valenza ed importanza maggiore in presenza delle grave lesioni fisiche

riportate. I fallimenti e le difficoltà riscontrate in questi anni hanno tolto

forza ed energia rispetto agli anni passati. A ciò si aggiunge il sospetto

dell'insorgenza di un disturbo psicotico, ancora incapsulato, che sta

lentamente intaccando il patrimonio intellettivo dell'A.

Anche i periti SAM quindi non descrivono l'evoluzione della

capacità lavorativa nel corso degli ultimi anni e il perito __________ si

limita alla costatazioni che attualmente l'A. è da considera inabile per

qualsiasi lavoro al 100%. Non si può quindi semplicemente retrodatare la IL

100% per motivi psichici ad aprile 1998 in mancanza di qualsiasi descrizione

dello sviluppo ed ignorando la valutazione dello psichiatra Dr. __________ del

1998.

v.s. ed ignorando inoltre che nonostante i suoi problemi, l'A. ha

continuato un'attività lavorativa anche se unicamente nell'ambito di programmi

occupazionali della disoccupazione. In mancanza di ulteriori dati precisi in

merito al decorso, si può ammettere quindi la completa inabilità per qualsiasi

attività lucrativa dal punto di vista psichico unicamente dal momento della

valutazione psichiatrica SAM del 22 maggio 2003.

In conclusione, per i motivi sopra esposti l'inizio della IL

100% per qualsiasi attività lavorativa lucrativa è da ammettere a partire dal

maggio 2003, data della valutazione peritale SAM.

Per il periodo antecedente, rimangono valide le valutazioni ___________."

(doc. AI 38)

Su richiesta dell’UAI, in

data 27 ottobre 2004 i medici del SAM hanno precisato:

" Riguardo

al sig. RI 1, non possiamo che confermare quanto già espresso nella nostra

valutazione peritale presso il SAM del 29.07.2003, cioè che l'A. nell'incidente

del 6.04.1998 si é procurato delle lesioni dell'apparato locomotorio e

neurologico tali da ridurre la sua capacità lavorativa.

Fin dall'aprile 1998 la capacità lavorativa dell'assicurato è ridotta

nella misura di almeno il 20% nell'attività di manovale e muratore. Ciò è

giustificato dalle importanti lesioni subite nell'incidente. Infatti, dal punto

di vista neurologico la lesione postraumatica dei nervi tibiali e perone sin.,

in stato dopo sindrome della loggia, giustifica inabilità lavorativa totale

nelle attività precedentemente svolte dal sig. RI 1. Tale patologia nel tempo

non ha potuto peggiorare, ma ev. migliorare, quindi dal punto di vista medico

non possiamo che confermare come fin dall'incidente dell'aprile 1998 egli sia

da ritenere totalmente inabile al lavoro nelle attività svolte in precedenza.

Più difficile risulta la valutazione della capacità lavorativa in

un'attività leggera e adatta. Rimandando al consulto neurologico del dr. __________,

che attesta un'incapacità lavorativa del 25% per la patologia neurologica in

un'attività adatta, non possiamo far altro che confermare che per questa

patologia la capacità lavorativa in un'attività leggera e adatta fosse già

ridotta in misura sup.

al 20% fin dall'incidente del 1998.

Se consideriamo anche la patologia reumatologica, che come ben

spiegato dal nostro consulente dr. __________ è determinata prevalentemente dal

trauma subito nell'aprile 1998, e che riduce la capacità lavorativa nella

misura del 70% in un'attività lavorativa leggera e adatta, non possiamo fare

altro che ritenere lo stato di salute dell'assicurato compromesso dall'aprile

1998.

in poi.

E' vero che l'attuale stato di salute dal punto di vista reumatologico

è stato caratterizzato da un peggioramento graduale dovuto allo sviluppo di

un'artrosi, ed è quindi possibile che al momento dell'incidente la capacità

lavorativa dal punto di vista reumatologico fosse, almeno per un'attività

leggera e adatta, leggermente superiore a quella del maggio 2003, data della

perizia SAM. L'insorgenza di artrosi ecc. però non può giustificare un

peggioramento sup. del 10 - 20% rispetto al 1998 e pertanto anche dal punto di

vista reumatologico l'incapacità lavorativa al momento del trauma doveva essere

sicuramente già superiore al 70%.

La patologia psichiatrica, invece, non ha relazione alcuna con

l'incidente dell'aprile 1998, ma anche quest'ultima nel corso degli anni é

andata via - via peggiorando ed é caratterizzata dalla presenza di un probabile

disturbo psicotico che con il tempo sta lentamente intaccando il patrimonio

intellettivo dell'A.

Ribadiamo quindi quanto da noi già espresso nella perizia SAM del

luglio 2003." (doc. XIbis)

Nelle sue

annotazioni del 23 novembre 2004 la dr.ssa __________ ha osservato:

" (…)

Francamente non vedo nuovi elementi di valutazione medica che

possano in qualche modo far comprendere e motivare il ragionamento del SAM in

merito alla retrodatazione della inabilità lavorativa fino al 1998 (a partire

dal aprile 1998 totalmente inabile al lavoro nelle attività svolte in

precedenza come pure IL 70% in attività lavorativa leggera e adatta, in modo

continuo e definitivo).

Ripeto che questa valutazione è in palese contrasto con la

valutazione ___________, la quale si basa su una vasta documentazione

specialistica e ripetute visite mediche.

Non si mette in dubbio che l’A. in seguito all'infortunio abbia

riportato dei danni persistenti con limitazioni funzionali come riportati nella

vasta documentazione medica ___________. Questi limiti funzionali comunque,

secondo valutazione medica ___________, non motivavano una riduzione

persistente della capacità lavorativa nell'ultima attività lavorativa

regolarmente svolta (che era quella di operaio presso fabbrica di produzione

requisiti per scrivere, attività svolta dal 1985 fino al 1997,prima di entrare

in periodo di disoccupazione).

La decisione ___________ di piena capacità lavorativa in detta

attività a partire dal marzo 1999 non viene contestato, come rimane pure

incontestata e ingiudicata la seguente decisione UAI del 13.01.2000, la quale esclude

diritto a prestazioni (sia rendita che provv. professionali). L'A. d'altronde,

dopo essere dichiarato di nuovo abile al 100% a partire dal marzo 1999, ha potuto

ancora svolgere diverse attività lavorative : dapprima nell'ambito

occupazionale come operaio-manovale presso l'ex-macello, ed infine da metà

maggio 2000 come operaio presso il comune di __________, svolto fino a maggio

2002.

in misura piena (e secondo rapporto datore di lavoro con pieno

rendimento).

Tutti questi fatti concreti (valutazione ___________, attività

lavorativa svolta fino a maggio 2002) mal si concordano con la completa

incapacità lavorativa per tutte le attività lavorative svolte in precedenza e

la incapacità lavorativa pure del 70% in attività leggera e adatta, presente

secondo valutazione SAM a partire dall'aprile 1998 in modo invariato. Anche se

vi fosse stato una certa riduzione di rendimento nell'attività di operaio

comunale, questa è spiegabile dal fatto che l'attività lavorativa di operaio

comunale comprende pure mansioni pesanti per i quali certamente l'A.

rappresenta delle limitazioni e i quali non vengono contestati. Ricordo, che la

valutazione ___________ si basa su un altro tipo di attività lavorativa, da

considerare meno pesante v.s.

Le considerazioni del SAM nell'attuale scritto sono quindi

puramente ipotetiche e ripetono in modo stereotipo le singole valutazioni dei

consulenti , i quali nei loro rapporti di valutazione scritti per il SAM non

effettuano un confronto della attuale situazione con quella clinicamente

oggettivata nella vasta documentazione ___________ e non prendono posizione in

merito alla evidente contraddizione tra incapacità lavorativa medico-teorica

valutata e effettiva attività lavorativa ancora svolta almeno fino al maggio

2002.

Per il resto, rimando alla proposta medico del 11.09.2003." (doc.

XVI1)

Invitato dal TCA a

prendere posizione sulle conclusioni della perizia SAM del 29 luglio 2003 (doc.

AI 29) e sulle osservazioni SAM del 27 ottobre 2004 (doc. XIbis), in data 29

marzo 2005 il dr. __________ ha osservato: