32.2005.125

l'impianto di anelli intracorneali non sono considerati provvedimenti sanitari AI per la cura del cheratocono; tale intervento non è nemmeno riconosciuto dalla cassa malati e di conseguenza nemmeno l'

3 maggio 2006Italiano21 min

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Fatti

1.5. Con

risposta di causa l’Ufficio AI ha invece postulato la reiezione del ricorso e

confermato l’esattezza della decisione su opposizione impugnata.

1.6. Il

29 settembre 2005 l’assicurata ha ribadito la richieste ricorsuali.

diritto

2.1. Oggetto

del contendere è sapere se l’AI deve assumere i costi relativi all’impianto di

anelli infrastromali corneali a titolo di provvedimenti sanitari.

Quale

misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, nel nuovo tenore in vigore

dal 1° gennaio 2004, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati

non alla cura vera e propria del male ma direttamente all’integrazione nella

vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a

migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità

di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale

capacità.

In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici,

fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i

postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio –

caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà

sensoriali o delle capacità di contatto – per migliorare in modo duraturo e

notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete

oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I

provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze

mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e

adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).

L’art. 12 LAI persegue lo scopo di circoscrivere il campo d'applicazione

dell'AI, da quello delle assicurazioni sociali contro le malattie e gli infortuni.

Questa distinzione si fonda sul principio secondo cui la cura di una malattia o

degli esiti infortunistici appartiene principalmente ai compiti della LAMal,

senza tener conto della durata dell'affezione (Valterio, Droit et pratique de

l'assurance-invalidité, pag. 93; DTF 104 V 81s. consid. 1).

legge, con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i

provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere.

Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari,

volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da

ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali.

La giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile

al danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto,

ogni provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non

può, di principio, essere posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità,

nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole

alla reintegrazione. Nel contesto dell'art. 12 LAI il successo della

reintegrazione non costituisce di per sé un criterio decisivo, in quanto praticamente

ogni provvedimento riuscito dal profilo medico ha nel contempo degli effetti

favorevoli sulla vita attiva (STFA del 9 febbraio 2004 nella causa T., I

761/03, consid. 4; STFA del 4 luglio 2003 nella causa R., I 842/02, consid. 1;

DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 e

149, 104 V 82, 102 V 42).

2.2. Secondo

la giurisprudenza del TFA generalmente un cheratocono (deformazione

progressiva della curvatura della cornea, la quale, perdendo la sua forma

sferica, assume una forma a cono) costituisce

un’affezione labile, motivo per cui l’impianto di cornea (cheratoplastica) non

costituisce un provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI. L’AI non deve

assumere i costi di una cheratoplastica per correggere una imminente

perforazione della cornea o una fresca lesione della cornea. L’intervento di

cheratoplastica viene invece riconosciuto come provvedimento sanitario solo in

caso di sostituzione della cornea a seguito di una modifica della stessa dovuta

a cicatrizzazione o ad opacità del cono. In questi casi si ammette uno danno

alla salute stabilizzato o relativamente stabilizzato e quindi possono entrare

in considerazione eventuali provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI (DTF 110 V

97; STFA inedite del 7 settembre 2004 nella causa D., I 161/04 consid. 2.1 e

del 21 novembre 2003 nella causa G., I 348/03, consid. 2 con riferimenti; cfr.

anche Cattaneo, La promozione dell’autonomia del disabile: esempi scelti dalle

assicurazioni sociali, RDAT 2003 I pag. 581 s.).

Recepita la succitata giurisprudenza, in data 10 settembre 1999 l’UFAS ha

redatto la seguente lettera circolare no. 152:

" Selon

la jurisprudence constante du Tribunal fédéral des assurances (p. ex. arrêts

non publiés I 44/96 du 19.8.97 et I 486/98 du 18.8.99), une kératoplastie ne

concerne pas le traitement de l'affection comme telle, si la cornée doit être

remplacée en cas de modification cicatricielle ou d'opacification

du cône.

La disposition du chiffre

marginal 661/861.2 CMRM qui stipule qu'un droit à des prestations existe

lorsque la cornée est incurvée au point qu'une correction effectuée grâce à des

moyens auxiliarires optiques n'est pas possible, est par conséquent illégale.

Une telle situation suppose un état labile pathologique (progression ultérieure

de la courbure allant éventuellement jusqu'au déchirement de la membrane de

Descement et à l'apparition d'un «kératocône

aiguë») qui ne concerne pas

les prestations de l'art. 12 LAI.

Par conséquent, dès

maintenant, une kéroplastie effectuée en raison d'un kératocône ne sera prise

en charge qu'en cas de cornée déformée par des cicatrices ou s'il est démontré

que l'opacité notable du cône provoque une diminution de l'acuité visuelle

pouvant être supprimée par l'opération. Cela doit être confirmé de manière

circonstanciée par le médecin. (En règle générale, ce n'est pas en raison d'une

légère opacification de la cornée que l'indication d'opérer est donnée mais

plutôt en raison de la courbure de la cornée qui rend le port de lentilles de

contact difficile voire impossible)."

Pertanto, l’intervento di cheratoplastica è preso a carico dell’AI

solo in caso di deformazione cicatriziale della cornea o di dimostrata opacità

del cono con diminuzione della capacità visiva. Detto diversamente, solo nei

citati due casi il cheratocono è da considerare stabilizzato o relativamente

stabilizzato.

In tal senso, il marginale 661/861.2 CPI (Circolare sui provvedimenti sanitari

d’integrazione dell’assicurazione invalidità, edita dall’UFAS), tenore in

vigore dal 1° gennaio 2005 e applicabile nel caso in esame, precisa che:

" Una

cheratoplastica non è considerata cura vera e propria del male se permette di

sostituire una cornea deformata da cicatrici od opacità apicali del

cheratocono, dove si dimostri la riduzione del visus. Ciò deve essere

esplicitamente confermato dal medico. Se vi è l'indicazione per un intervento

chirurgico in quanto la cornea è talmente concava da ostacolare l'uso di lenti

a contatto, l'AI non è tenuta a prendere a carico la prestazione giusta l'art.

12 LAI.

L'herpes è considerato

un'affezione patologica labile anche se l'opacità della cornea è irreversibile

(herpes tendente a recidivare; bisogna inoltre prevedere un grado di opacità

dell'organo trapiantato molto elevato).

In un caso simile non

ci si può pronunciare sulla durata del successo dell'integrazione."

al riguardo ricordato che le direttive amministrative (incluse le circolari)

non sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali, il giudice

dovendo tenerne conto solo nella misura in cui esse consentano nel caso di

specie una corretta interpretazione delle disposizioni di legge. Viceversa,

egli deve scostarsene, in quanto esse non siano compatibili con le norme legali

(DTF 129 V 204 consid. 3.2, 127 V 61 consid.

3a, 126 V 68 consid. 4b, 427 consid. 5a, 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi

citate).

2.3. Nella

fattispecie in esame, dal rapporto 2 febbraio 2005 dell’oftalmologa curante,

dr.ssa __________, risulta che nel 2003 all'assicurata é stato diagnosticato un

cheratocono bilaterale (cherotocono manifesto all'occhio destro ed uno latente

all'occhio sinistro), un deficit dell'abduzione bulbare bilaterale ed una

miopia parva con astigmatismo bilaterale. Il medico curante ha poi evidenziato

che dal 2001 la paziente lamenta disturbi visivi a causa del quotidiano

utilizzo sul posto del lavoro del PC e nel 2004 si sono aggiunte cefalee e

senso di nausea e che "l'irregolarità della cornea, malgrado il

tentativo di diversi ottici di adattare una lente a contatto all'OD, non ha

finora portato risultato soddisfacente". La specialista ha poi

consigliato, quale intervento chirurgico di correzione del cheratocono,

l'impianto di anelli intracorneali (doc. AI 8).

L'intervento,

atto a ridurre i disturbi di visione doppia e di vertigine, é stato eseguito il

25 gennaio 2005 dal dr. __________ del __________ di __________. Al riguardo,

con scritto 24 marzo 2005 egli ha certificato quanto segue:

Considerandi

" Si

certifica che la Sig.ra RI 1, di anni 34, in data 25/01/05 é stata sottoposta

ad intervento bilaterale di impianto di anelli intrastromali per la correzione

chirurgica del cheratocono (in fase II di Amsler OO).

L'intervento consta

nell'impianto di anelli intrastromali in PMMA di spessore variabile inseriti ad

una determinata profondità dello stroma corneale al fine precipuo

(profilattico) di arrestare la progressione della patologia e, secondariamente,

di migliorare le capacità visive attraverso la regolarizzazione del diottro

oculare.

Tale intervento non è

per nulla paragonabile ad un intervento di cheratoplastica perforante, dove la

caratteristica principale (tettonico-terapeutica) risiede nella sostituzione

del tessuto malato con altro sano proveniente da donatore cadavere (la metodica

di innesto di tessuto vivente anzi che sintetico, le indicazioni, le finalità,

il decorso post-operatorio, risultano completamente differenti) nè‚ tantomeno

con una così definita "cheratoplastica radiata" (credo si voglia intendere la cheratotomia radiale

asimmetrica) che consiste nell'incisione corneale con bisturi di diamante al

fine di migliorare la capacità visiva non corretta, senza alcuno scopo terapeutico-preventivo.

Per quanto concerne il riconoscimento scientifico in Svizzera, chi firma la

presente (dr. __________) ha

effettuato personalmente numerosi stage di training per formare i chirurghi di

strutture svizzere (dr. __________ a __________, dr. __________ a __________, dr. __________ e __________ a __________, dr. __________ e __________ a __________). Tali centri non hanno tuttavia ancora maturato l'esperienza e la

maturità specifica per poter fornire le garanzie di affidabilità all'esecuzione

dell'intervento richieste dal caso della signora RI 1.

Infine, non so chi

possa assumersi la responsabilità di sostenere che l'intervento "non é

giustificato medicalmente". (Doc. A4)

L'Ufficio

AI, facendo riferimento alle direttive amministrative, ha invece respinto la

domanda di prestazioni reputando lo status non stabilizzato visto che l'ntervento

è servito per interrompere la progressione dalla malattia (cheratocono).

Occorre

dunque verificare se l'intervento bilaterale di anelli intrastromali

bilaterale, ritenuto dall'assicurata quale valida alternativa alla

cheratoplastica, sia da considerare quale provvedimento sanitario ex art. 12

LAI oppure quale "cura vera e propria" del cheratocono e quindi non a

carico dell'AI.

TCA deve pertanto accertare se il cheratocono bilaterale di cui l'assicurata

era affetta sia stabilizzato o perlomeno relativamente stabilizzato. In caso di

risposta affermativa, occorrerà poi esaminare la scientificità dell'operazione

in oggetto quale metodo di cura del cheratocono (art. 14 LAI in relazione

all'art. 4 bis OAI) e, da ultimo, se siamo in presenza di motivi che

giustificano l'esecuzione all'estero di tale intervento (art. 23 bis OAI).

2.4

Dagli

atti medici, come detto, risulta che é stata accertata la presenza di un cheratocono

bilaterale (manifesto all'occhio destro e latente a quello sinistro).

Pacifico

é che il cheratocono ha provocato una irregolarità della cornea all'occhio

destro in modo da rendere per lo meno difficoltoso il porto della lente a

contatto, mentre all'occhio sinistro l'affezione é stata accertata allo stato

latente (cfr. rapporto 2 febbraio 2005 dell'oftalmologa curante, doc. 8).

Non

ritenendo dati i presupposti di cui al marg. 661/861.2 CPSI (deformazione della

cornea da cicatrici e opacità dell'occhio con conseguente riduzione della

vista), l'amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni. Sulla base del parere 14 giugno 2005 dell'UFAS ("… le

kératocône est une malarie évolutive de la cornée qui peut continuer à

progresser malgré l'implantation selon l'article du professeur __________,

che du service d'ophtalmologie de __________. Nous sommes donc face à

une lésion qui n'est pas stabilisée et une mesure médicale qui ne peut pas se

fonder sur un pronostic favorable à long terme…", doc. AI 29), essa ha reputato che, nonostante l'impianto di anelli intracorneali,

il cheratocono può continuare a progredire, motivo per cui non si é in presenza

di una lesione stabilizzata e il provvedimento sanitario non si fonda su una

prognosi favorevole a lungo termine.

Con

riferimento al consid. 2d inedito della sentenza 16 marzo 1998 del TFA

parzialmente pubblicata in DTF 124 V 7 s, l'assicurata ha invece sostenuto che

anche in caso di cornea incurvata con conseguente impossibilità di una

correzione mediante l'utilizzo di mezzi ausiliari ottici si può parlare di uno

stadio funzionale stabile giustificante l'adozione di provvedimenti sanitari.

Nel succitato considerando non pubblicato, l'Alto Tribunale, facendo

riferimento alla circolare sui provvedimenti sanitari allora in vigore, ha

evidenziato:

" Bei

Refraktionsanomalien, wie irregulärem Astigmatismus oder Keratoconus, im

besonderem wird folgerichtig eine Keratoplastick (Hornhautübertragung) als medizinische Massnhame im Sinne von art. 12 IVG nur

anerkannt, wenn ein funktionell stabilere Endzustand vorliegt (BGE 100 V 97; vgl. ZAK 1988 S. 475 Erw. 5). Dies ist der Fall, wenn eine

narbig veränderte Hornhaut besteht oder die Cornea dermassen stark vorgewölbt

ist, dass eine Korrektur mit optischen Hilfsmitteln (Brille oder Kontaktlinse)

nicht möglich ist (vgl. ZAK 1991 S mit Hinweis au Rz. 661/861.15 des Kreisschereibens

des BSV über die medizinische

Eingliederungsmassnahmen)" (sottolineatura del redattore)

Anche

nella succitata circolare no. 152 del 10 settembre 1999 l'UFAS ha equiparato l'opicifità

della cornea, giustificante l'assunzione da parte dell'AI dell'intervento di cheratoplastica,

all'indicazione d'intervento chirurgico dovuto alla curvatura della cornea con susseguente

difficoltà rispettivamente impossibilità del porto di lenti a contatto [Par conséquent, dès maintenant, une kéroplastie effectuée en raison d'un

kératocône ne sera prise en charge qu'en cas de cornée déformée par des cicatrices

ou s'il est démontré que l'opacité notable du cône provoque une diminution de l'acuit‚

visuelle pouvant être supprimée par l'opération. Cela

doit être confirm‚ de manière circonstanciée par le médecin. (En règle

générale, ce n'est pas en raison d'une légère opacification de la cornée que

l'indication d'opérer est donnée mais plutôt en raison de la courbure de la

corn‚e qui rend le port de lentilles de contact difficile voire impossible) sottolineature

del redattore, cfr. consid. 2.2]). Tuttavia va evidenziato che con la versione valida dal 1° gennaio

2005, applicabile al caso in esame, il marg. 661/861.2 CPSI esclude tale

eventualità ("Se vi é l'indicazione per un intervento chirurgico in

quanto la cornea é talmente concava da ostacolare l'uso di lenti a contatto,

l'AI non é tenuta a prendere a carico la prestazione giusta l'art. 12 LA").

Siccome

nel caso in esame l'indicazione operatoria si é basata proprio sul fatto che

l'assicurata non poteva più portare le lenti a contatto per via della forte

incurvatura della cornea dell'occhio destro, stando alla succitata circolare,

l'AI non può farsi carico dell'impianto di anelli intracorneali. Va poi

evidenziato che l'intervento in parola é stato eseguito per interrompere la

progressione della malattia (cfr. il citato certificato del dr. __________;

vedi anche scritto 28 luglio 2005 del dr. __________,

doc. A6) circostanza che non depone per un stato stabilizzato.

Ora,

pur non volendo misconoscere i vantaggi di questa tecnica innovativa, meno

invasiva della tradizionale cheratoplastica, alla luce di quanto appena

esposto, secondo questa Corte, il chiesto intervento configura un provvedimento

volto alla "cura vera e propria del male" e quindi non a carico

dell'AI (cfr. consid. 2.2.).

poi evidenziato che per quel che concerne l'occhio sinistro, lo stato del cheratocono

era da considerare come labile, in quanto al momento dell'operazione il male

era ancora latente e quindi qualsiasi misura di cura vera e propria del male

non rientra nel concetto di provvedimento sanitario ex art. 12 LAI.

Infine,

l'assicurata ha fatto presente che, contrariamente a quanto sostenuto

dall'Ufficio AI nella decisione contestata, lo strabismo di cui é affetta non é

un'infermità congenita essendo d'insorgenza tardiva. Essa ha sostenuto che la

comparsa dello strabismo sia dovuta al cheratocono.

prescindere dal fatto che l'intervento eseguito dal dr. Lovisolo é servito per la correzione del cheratocono

e non dello strabismo (cfr. rapporto doc. AI 9), l'AI non assume provvedimenti

sanitari per la correzione dello strabismo, a meno che non sia da considerare

come infermità congenita e se esiste, dopo correzione, un'ambliopia di 0,2 o

meno (cfr. cifra 427 dell'allegato OIC), ciò che non é il caso.

2.5

domanda di prestazioni oggetto del contendere va respinta anche per un altro

motivo.

sensi dell'art. 14 cpv. 1 LAI i provvedimenti sanitari comprendono la cura

eseguita dal medico stesso o, a sua prescrizione, dal personale sanitario

ausiliario, in uno stabilimento o a domicilio (lett. a), come anche i

medicamenti prescritti dal medico (lett. b). Per l'art. 4bis OAI

l'assicurazione assume le spese delle analisi, dei medicamenti e delle

specialità farmaceutiche indicati secondo comprovata scienza medica e atti ad

integrare l'assicurato in modo semplice e conforme allo scopo.

Secondo

la giurisprudenza, un trattamento é da considerarsi come indicato secondo la

scienza medica, ossia scientificamente riconosciuto, se é largamente ammesso

dai ricercatori e dagli operatori medici. L'elemento decisivo, a tal proposito,

risiede nel risultato delle esperienze e nel successo ottenuti dal metodo in

questione (DTF 125 V 27 consid. 4a, 123 V 58 consid. 2b/aa e riferimenti ivi citati).

Questa definizione, sviluppata vigente la LAMI e ripresa nell'ambito di

applicazione della LAMal (cfr. sentenza del 25 ottobre 2001 in re S., I 120/01,

consid. 2a), é di principio applicabile anche ai provvedimenti sanitari

dell'assicurazione invalidità (DTF 115 V 195 seg. consid. 4b). Di conseguenza,

se una determinata terapia, in quanto non riconosciuta dalla scienza medica,

non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati, non

deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di

provvedimento sanitario (DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e riferimenti; STFA 25

febbraio 2003 nella causa G, I 63/01, consid. 1.2).

Nel

caso in esame, il chiesto intervento non rientra tra le prestazioni

obbligatorie a carico degli assicuratori malattia (cifra 6 dell'allegato 1

all'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

[OPre; RS 832.112.31]), come d'altronde confermato dalla stessa assicurata

nello scritto 17 gennaio 2005 all'Ufficio AI dove essa stessa aveva evidenziato

che l'operazione "non viene coperta dalla cassa malati" (doc. AI 2).

Pertanto,

anche volendo considerare il cheratocono stabilizzato ai sensi dell'art. 12

LAI, l'intervento chirurgico oggetto del presente ricorso non può essere posto

a carico dell'AI.

Visto

quanto sopra, non é infine necessario accertare se vi erano i presupposti

giustificanti l'esecuzione all'estero di tale operazione (art. 23 bis OAI).

conclusione, rettamente l'amministrazione ha ritenuto che i costi inerenti

l'impianto di anelli intrastromali per la correzione chirurgica del cheratocono

non possono essere assunti dall'AI. Il ricorso va di conseguenza respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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