Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

32.2005.213

Data decisione, Autorità:

21.12.2006, TCA

Titolo:

Assicurata,cui è stata attribuita una mezza rendita AI,chiede in via di revisione un aumento della rendita a causa del peggioramento delle sue condizioni di salute,sia fisiche,che psichiche.L'amministrazione avrebbe dovuto esperire una perizia pluridisciplinare.Atti rinviati per nuovi accertamenti.

GRADO DI INVALIDITÀ

REVISIONE DELLA RENDITA

RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI

art. 4 cpv. 1 LAI

art. 28 cpv. 1 LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

art. 17 cpv. 1 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2005.213

cr/sc

Lugano

21 dicembre

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattrice:

Cinzia Raffa, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 14 novembre 2005

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13

ottobre 2005 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI

1, nata nel __________, di professione infermiera, è stata posta al beneficio

di una mezza rendita d’invalidità dal 1° giugno 1998 (doc. AI 97 e 98).

1.2. A

conclusione della procedura di revisione, con decisione 24 settembre 2004 (doc.

AI 124), seguita, su richiesta dell’assi-curata, da decisione formale 15 novembre

2004 (doc. AI 132), l'Ufficio AI ha confermato l’attribuzione all’assicurata di

una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse verificato nessun

peggioramento delle condizioni di salute.

1.3. A

seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 - con la

quale ha contestato la decisione dell’amministrazione, rilevando di avere

subito un peggioramento delle sue condizioni di salute sia dal punto di vista

fisico (gravi problemi cervicali e lombari), sia per quanto concerne la sfera

psichica (fibromialgia), che la rende nel complesso inabile al 70%, con

conseguente diritto ad una rendita intera d’invalidità (doc. AI 133) - con

decisione su opposizione 13 ottobre 2005 l’Ufficio AI ha confermato che dal

punto di vista medico non vi è stato un peggioramento dello stato di salute

giustificante un’incapacità lavorativa superiore a quella già attestata, ribadendo

il diritto dell’assicurata ad una mezza rendita di invalidità (doc. AI 141).

1.4. Contro

la succitata decisione amministrativa l’assicurata, sempre rappresentata

dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di

una rendita intera.

Sostanzialmente

ella ha contestato la valutazione dell’ammi-nistrazione, che a fronte dei

certificati medici prodotti in sede di opposizione, attestanti un peggioramento

delle sue condizioni di salute, si è limitata a sottoporre l’incarto al dr. __________

del SMR, il quale, senza visitarla, è giunto alla conclusione che i rapporti

dei medici curanti non permettono di oggettivare un peggioramento dello stato

di salute. Ella ha in particolare rilevato:

"

(...)

5. La decisione su opposizione

dell'Ufficio Al non può essere accettata e si ritiene invece che alla qui

ricorrente vada riconosciuto un grado di invalidità del 70%, con diritto quindi

ad una rendita intera. Del resto, dal punto di vista psichiatrico, il dottor __________

ha riconfermato in toto il rapporto del 13 maggio 2004 (doc. C), dove egli

precisava (dopo avere visitato la paziente, da lui seguita dal 1999, e dopo

averne redatto l'anamnesi, sia recente che remota):

a) che i problemi di salute della

signora RI 1 sono iniziati il 17 giugno 1997 quando, in compagnia di altre

infermiere, sollevando un paziente ferito, ha lamentato un dolore improvviso al

braccio destro;

b) che lentamente inizia a preoccuparsi,

dato che i dolori non passano;

c) che la cura medica è stata

lunga, e che di fatto non è ancora terminata;

d) che ha sempre riprovato a

riprendere il lavoro;

e) che dal gennaio 1998 inizia pure a

presentare dolori alla schiena;

f) che la signora RI 1 si sente

menomata, soffre di continui dolori al braccio destro ed è molto limitata anche

nei lavori casalinghi;

g) che sono inoltre subentrati dei

dolori diffusi alla schiena, agli arti superiori ed inferiori, alle spalle ed

al collo;

h) che da allora inizia a manifestare

pianti improvvisi, insonnia e depressione;

i) che l'assicurata appare molto

depressa e che anzi presenta un quadro depressivo grave;

j) che in casu siamo in presenza

di una fibromialgia, che notoriamente rappresenta il corollario somatico di una

predisposizione depressiva;

k) che, relativamente alla

prognosi, la paziente ha lavorato nella misura massima esigibile al 50%, ma che

questa percentuale, al momento ed in futuro, non è più attuale, e deve essere

ridotta.

Del resto, nell'ambito del rapporto dell'11

novembre 2005 (doc. D), il dottor __________ ha confermato che "siamo

confrontati con una vera e propria depressione maggiore, con un correlato di

fibromialgia", e che "il grado di invalidità deve essere

aumentato".

Alla luce di quanto sopra, si chiede quindi

che il grado di invalidità della signora RI 1 venga aumentato fino al 70%, con

diritto quindi ad una rendita intera.

Oltretutto, dalla documentazione medica agli

atti, traspare pure l'intervenuto peggioramento anche relativamente alle problematiche

fisiche (e non solo a quelle psichiche, del resto gravi).

E' del resto chiaro che, in virtù delle

condizioni fisiche e psichiche della qui ricorrente, la stessa è da considerare

inabile al lavoro almeno nella misura del 70% non solo nella sua attività di infermiera

(che non è un lavoro leggero, né psichicamente né fisicamente), ma anche in

ogni ed altra qualsiasi attività. Ritenuto infatti il grande peggioramento

psichiatrico, anche i problemi alla mano le precludono pure delle attività di

segretariato o comunque tutte quelle attività che presuppongono l'utilizzo

delle mano (in sostanza: tutte le attività). Si producono quale doc. E i documenti

medici ed amministrativi prodotti nell'ambito del ricorso LAINF davanti al TFA

di Lucerna.

Si chiede comunque che codesto lodevole

Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria pluridisciplinare,

sia dal profilo ortopedico e neurologico, ma anche dal profilo psichiatrico,

che abbia a confermare l'avvenuto peggioramento e la misura dello stesso.

In via subordinata, e ritenuto che l'Ufficio

Al non ha proceduto, di fatto, ad effettuare alcun accertamento medico degno di

tale nome, si chiede che l'incarto venga ritornato all'Ufficio AI per la

completazione dell'istruttoria." (Doc. I)

1.5. Con

la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece

postulato la reiezione del ricorso, osservando che dalla valutazione del SMR allegata

si evince in maniera inequivocabile che non vi è stato nessun peggioramento

dello stato di salute dell’assicurata con conseguente influsso sulla sua capacità

lavorativa (doc. III).

1.6. Con

scritto 5 gennaio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del rapporto

medico 3 gennaio 2006 della dr.ssa __________, che ritiene l’assicurata totalmente

inabile al lavoro, chiedendo che venga effettuata una perizia pluridisciplinare

atta ad accertare le varie patologie dell’assicurata e il loro influsso sulla

sua capacità lavorativa. Il patrocinatore si è così espresso:

"

(...)

Allego comunque copia del rapporto della dottoressa __________

del 3 gennaio 2006 (che ricevo oggi), e nel quale viene precisato quanto segue:

a) che la signora RI 1 presenta una

importante patologia depressiva a carattere reattivo;

b) che questa patologia è aggravata

da un grave incidente che ha colpito il figlio nel corso dello scorso anno, in

seguito al quale il giovane ha subito gravi menomazioni di tipo irreversibile

(questo aspetto non si ritiene sia nemmeno stato valutato dall'AI);

c) che ella presenta tutta una serie di problematiche

fisiche fra cui:

- una sindrome del

tunnel carpale (sia a sinistra, maggiormente, che a destra);

- un'anemia ferripriva a

carattere medio-grave;

- una sindrome

lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative

della colonna vertebrale;

- una lesione del legamento

scafo-ulnare;

- una dislipidemia trattata, con note

alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi;

- delle alterazioni

cutanee sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici;

- intervento di cataratta

all'occhio destro.

Secondo la dottoressa __________, tutta la situazione

osteoarticolare ha subito un aggravamento dal 2003, e l'assicurata presenta, da

allora, una totale incapacità al lavoro. Viene inoltre precisato:

a) che la paziente deve sottoporsi

con regolarità ad inflitrazioni intraarticolari dei polsi;

b) che è costretta a portare tutori ortopedici

al minimo sforzo;

c) che un nuovo intervento chirurgico

non può essere preso in considerazione;

d) che i dolori si manifestano talvolta anche a

riposo;

e) che l'assicurata deve anche

ricorrere all'assunzione di steroidi sistemici, con note (per il medico, ma si

tratta di approfondire il discorso) conseguenze cliniche e fisiche;

f) che, visto il quadro polipatologico,

il medico si chiede se non vi siano i presupposti per un assegno per grandi

invalidi.

Si chiede quindi in ogni caso l'assunzione agli atti

del rapporto medico del 3 gennaio 2006, ed in ogni caso, viste anche le

risultanze del certificato medico qui prodotto come pure della documentazione

medica già prodotta dalla ricorrente (ritenuto che sono in attesa di altri

certificati dal dottor __________ e dal dottor __________) chiedo

l'effettuazione di una perizia medica pluridisciplinare (ortopedica, neurologica,

psicologica e psichiatrica). Del resto, il peggioramento notevole dello stato

di salute mi pare evidente, contrariamente a quanto sostenuto dall'AI.

Fra l'altro si ribadisce che l'Ufficio Al aveva

unicamente sottoposto il caso (ma non la paziente, sia chiaro!!) al dottor __________

(che quindi ha valutato la problematica unicamente sulla carta ...). L'analisi

dell'Ufficio Al (che ha ritenuto che non vi sarebbero, dal lato medico,

"elementi che depongano per una incapacità lavorativa superiore a quella

già attestata nella precedente valutazione") non è quindi, a mente dello

scrivente legale, pertinente e fedefacente. Il tutto anche richiamati gli argomenti

già citati in sede di ricorso." (Doc. VII)

1.7. Con

scritto 19 gennaio 2006 l’Ufficio AI ha osservato di avere sottoposto il certificato

della dr.ssa __________ al vaglio del SMR, il quale ha stabilito che in concreto

non vi sono elementi atti a modificare la precedente valutazione

clinica-lavorativa concernente l’assicurata (doc. XI).

1.8. In

data 16 gennaio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del referto 12

gennaio 2006 del dr. __________ (doc. IX).

Tale

documento è stato trasmesso all’amministrazione (doc. X), con la facoltà di

presentare osservazioni scritte.

1.9. Con

scritto 20 febbraio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del rapporto

medico 15 febbraio 2006 della dr.ssa __________, rilevando:

" (...)

Alla

luce dello stesso, che rileva diverse incongruenze nelle quali è incorso il

medico fiduciario dell'Ufficio Al, confermo le richieste di prova già formulate

in precedenza (comprese quelle indicate in sede di ricorso). Reputo in ogni

caso opportuna l'effettuazione di una perizia giudiziaria pluridisciplinare

(anche, ma ovviamente non solo, relativamente alla questione del tunnel carpale).

La

dottoressa __________, dopo avere preso visione del rapporto del dottor __________

del 17 gennaio 2006, precisa pure del resto:

a) che l'anemia ferripriva ha di

certo un influsso, assieme alle altre patologie, sulla capacità lavorativa

dell'assicurata;

b) che il dottor __________ non

menziona tutte le problematiche a livello cardiovascolare, compresa la

compromissione a livello dell'asse corticoideo;

c) che la sindrome lombovertebrale

esiste ed ha un influsso nell'habitus e nello stato generale dell'assicurata;

d) che la lesione scafo-ulnare è

una patologia nota ed in aggravamento (e non ci sono risoluzioni nè di tipo

conservativo nè di tipo chirurgico), e determina una situazione invalidante per

la paziente;

e) che la dislipidemia non è un

fattore di rischio rilevante per influsso sulla capacità lavorativa, ma che

nell'ambito dell'interessamento carotideo e coronarico costituisce comunque un

fattore di rischio grave per una paziente che non deve essere sottoposta ad uno

stress di qualsiasi tipo e tantomeno lavorativo;

f) che

le alterazioni cutanee sono estremamente invalidanti sulla paziente;

g) che l'intervento di cataratta

non ha purtroppo comportato per la paziente una acuità visiva normale e

sicuramente non migliore di prima, e quindi risulta invalidante;

h) che in conclusione, dal punto

di vista medico internistico, la paziente presenta un evidente peggioramento

del suo stato di salute, sia da un punto di vista psichico che somatico."

(Doc. XIII)

1.10. In

data 3 marzo 2006 l’Ufficio AI ha preso posizione riguardo a quanto certificato

dalla dr.ssa __________, rilevando che il SMR, cui è stato sottoposto lo

scritto della citata curante, ha confermato la precedente valutazione 17 gennaio

2006 (doc. XV).

1.11. Con

scritto 9 marzo 2006 l’avv. RA 1, constatando che l’amministrazione persiste

nel rifiutare di riconoscere un peggioramento dello stato di salute della sua

assistita, ha nuovamente ribadito la necessità di una perizia

pluridisciplinare, a suo avviso imprescindibile (doc. XVII).

Tale

scritto è stato trasmesso all’amministrazione (doc. XVIII), per conoscenza.

in

diritto

In

ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita

d’invalidità superiore alla mezza rendita percepita.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la

surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere

sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de

causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.

216ss).

Secondo

l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno

diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi

almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che

gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al

70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Ai

sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità

e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio

di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali

di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado

d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del

reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello

che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore

(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance

invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V

136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di

regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio

la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello

assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La

misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla

situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di

misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per

la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due

redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,

vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati

sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV

Nr. 74; DTF 114 V 313).

2.4. Se

il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che

incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,

aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta

(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di

una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande

invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della

rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si

ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del

grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è

stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il

grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è

modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3

OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno

per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente

o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è

riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso

3.

Se

la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che

il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto

a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato

perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre

mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare

(art. 88 a cpv. 1 OAI).

Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre

tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena

esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo

(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).

La

costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione

non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso

sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto

invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un

cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC

1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la

revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche

dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di

guadagno.

2.5. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono

determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere

annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie

psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato

psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione

per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato

potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è

ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità

di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo

accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;

di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che

l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui

pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;

RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre

1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,

le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,

la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

2.6. Per

quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di

non aver tenuto conto del peggioramento delle sue condizioni, a causa dei

problemi al braccio destro e degli importanti dolori cervicali e lombari che la

affliggono, nonché della sua patologia psichiatrica (doc. I).

In

data 20 gennaio 2004 la dr.ssa __________, FMH in medicina interna, ha informato

la Cassa malati di un peggioramento dello stato di salute dell’assicurata,

osservando:

"

(...)

1. Inizio della cura

La paziente è in cura da me dal 13.10.1999, per

diverse problematiche.

2. Diagnosi

Anemia ferripriva di origine non chiara, a

carattere medio-grave, in cura dallo specialista.

Sindrome lombovertebrale cronica,

recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale.

Esiti di lesione parziale del legamento

scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica).

Depressione reattiva a carattere medio-grave,

in cura specialistica.

Dislipidemia trattata, con note alterazioni

ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione.

Alterazioni cutanee, a carattere di eritema

migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici.

Intervento di cataratta all'occhio destro.

3. Quando e come si sono manifestate

queste problematiche

La paziente soffre da anni delle

problematiche menzionate, a parte l'acuità visiva che è stata operata nello

scorso anno.

4. Fino a quando durerà presumibilmente

l'incapacità lavorativa?

Viste le patologie menzionate, la paziente

nella sua professione di infermiera diplomata, è sicuramente inabile al lavoro

al 50% in misura continuativa.

L'ultima richiesta di revisione da parte

dell'assicurazione invalidità è datata 02.12.2003.

5. Questa paziente era già in

trattamento medico?

La paziente è in cura dal Dr. med__________

- FMH ematologia, per il problema ematologico dovuto all'anemia ferripriva.

E' in cura dalla Dr. med. __________ - FMH

reumatologia, per tutto quel che riguarda la problematica osteoarticolare.

Inoltre è in cura dal Dr. med. __________ -

FMH psichiatria, per quanto riguarda la problematica depressiva.

Dr. med. __________ - FMH gastroenterologia,

per la problematica gastrica.

6. Se le malattia precedente o lesioni

hanno un' influenza sullo stato precedente

Come detto, la paziente presenta diverse problematiche

interessanti diversi ristretti somatici. Per quanto riguarda la valutazione

ematologica con astenia ingravescente su questa anemia ferripriva, la paziente

è costretta ad assumere una terapia marziale e la vera origine della problematica

non è del tutto chiara.

Gli esami enterologici effettuati hanno comportato

addirittura l'eradicazione dell'Helicobacter, senza tuttavia condurre ad un

periodo di tranquillità.

Da un punto di vista cardiologico, la paziente segue la

terapia con statine con antiaggregazione.

Lamenta disturbi vestibolari che possono essere

ricondotti a disturbi di tipo vascolare, inerente alla nota dislipidemia ed

alle placche ateromatose conosciute.

7. C'è un incidente o delle conseguenze

di incidenti o una malattia professionale?

La paziente, anni or sono, ha sicuramente subito da un

punto di vista osteoarticolare un trauma riguardante il polso, ma la

problematica attuale non può essere riferita, tutta e solo, a questo tipo di

infortunio.

8. Inabilità lavorativa:

100 % dal 23.06.1997 al 30.06.1998

100 % dal 31.10.2003 al continua

9. Degenze in ospedale?

Attualmente è stata operata di cataratta,

bilaterale, presso la clinica __________ di __________, __________, ma in

regime ambulatoriale.

10. Operazioni previste?

Non note.

11 . Si tratta di un caso di cui è

responsabile l'assicurazione invalidità?

Come detto, in data 02.12.2003, è stata

rifatta sotto richiesta AI una nuova domanda.

12. Osservazioni:

La situazione della paziente si è

notevolmente deteriorata e la sua attività lucrativa da circa un anno a questa

parte, viste tutte le problematiche elencate, si può far rilevare solo ad un

20%.

Fatti

I problemi depressivo, osteoarticolare, visivo

ed ematologico, contribuiscono a rendere inabile questa paziente nella misura

del 70%-80%.

La prognosi lavorativa non è sicuramente

favorevole."

(Doc. 1-3+4+5, inc. cassa malati)

Nel

rapporto 20 febbraio 2004 relativo alla degenza dell’assicurata dal 18 gennaio

2004 al 7 febbraio 2004 presso la Clinica __________ di __________, il dr. __________,

Primario e FMH in reumatologia e il dr. __________, medico assistente, poste le

diagnosi di “dolore cronico con tendenza alla fibromialgia con

cervicobrachialgia aspecifica, gonalgia a sinistra, lombodorsalgia aspecifica;

disturbi addominali in stato dopo gastrite da Helicobacter pilori, ernia iatale

e stipsi cronica; stato dopo lesione parziale alla radio-carpica e alla

medio-carpica a destra nel 1997; ipercolesterolemia; modiche alterazioni

ateromatosiche di ambedue le biforcazioni carotidee; probabile sindrome

cardiaca; anemia ferripriva trattata”, hanno rilevato:

"

(...)

DECORSO

Gli scopi della riabilitazione e della terapia

fisiatrica erano di migliorare la qualità di vita, le capacità funzionali

domestiche e professionali, aumentare il raggio d'azione al di fuori delle mura

domestiche.

All'inizio della cura antalgica abbiamo prescritto

Celebrex 1x200mg/die ottenendo un buon effetto. Durante la degenza la paziente

accusava dolori addominali, motivo per cui abbiamo sospeso la terapia

farmacologica ed è stata effettuata una sonografia addominale in data

27.01.2004 la quale evidenziava un'ernia iatale da scivolamento e steatosi

epatica lieve.

In considerazione del quadro clinico globale abbiamo

richiesto un consulto psichiatrico.

Dal punto di vista specialistico la signora RI 1

risulta sufficientemente compensata, dal punto di vista psichico, è in terapia

presso uno psichiatra. Non è stata indicata al momento una terapia

psico-farmacologica e la paziente stessa preferisce con iI suo medico nel caso di

un peggioramento.

Ha partecipato a due incontri del gruppo di

rilassamento nel corso della degenza in clinica e durante il rilassamento si

addormentava.

Con un programma intensivo di terapia fisiatrica basato

su terapia individuale, terapia di gruppo con esercizi specifico-riabilitativi

e terapia passiva abbiamo ottenuto un leggero miglioramento della resistenza

muscolare ma per problemi di stanchezza e dolori addominali non ha potuto

approfittare di un ricondizionamento.

QUADRO CLINICO ALLA DIMISSIONE

Soggettivamente: la signora RI 1 si dichiara soddisfatta del ricovero

riscontrando un leggero aumento della resistenza muscolare. Nessun

miglioramento sia a livello della sintomatologia dolorosa che della mobilità.

Obiettivamente: lo stato alla dimissione è paragonabile a quello

riscontrato all'ammissione.

(…)

PROCEDERE

Abbiamo consigliato alla paziente di continuare con gli

esercizi fisioterapici qui appresi anche al proprio domicilio e di mettersi in

contatto con iI suo medico curante.

La capacità lavorativa come infermiera dal 1997 è del

50% (AI al 50%).Vista in prima linea una stanchezza generale e in seconda linea

la sintomatologia dolorosa, la paziente dovrebbe essere in grado di riprendere

un'attività nella misura di 10 giorni al mese in cui possa regolarmente

cambiare posizione, non debba sollevare pesi superiori ai 15 kg in modo ripetuto e non lavorare a lungo in

ante-flessione (più di 20 min.) o eseguire movimenti ripetitivi di rotazione

del tronco. Al momento non vi sono limitazioni nella deambulazione. La paziente

è stata informata in questo senso." (Doc. 1-8+9, inc. cassa malati)

Nel

certificato medico 13 maggio 2004 inviato alla Cassa malati il dr. __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, ha osservato:

"

(...)

La paziente alla mia osservazione arriva molto

depressa, e vista la diagnosi di fibromialgia proviamo con la somministrazione

di antidepressivi specifici ad alto dosaggio (Saroten ed Anafranil). Ad inizio

delle consultazioni presso di me, la paziente appariva con un quadro depressivo

molto agitato.

La paziente è stata vista dall'Assicurazione Invalidità

e peritata anche psichiatricamente ed è stato riconosciuto un disturbo

dell'adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore.

Secondo la mia impressione la paziente presenta un

quadro depressivo grave che soltanto in parte può essere considerato reattivo

al trauma del 1996. Siamo infatti confrontati con una vera e propria

fibromialgia che notoriamente rappresenta il corollario somatico di una

predisposizione depressiva.

Nell'ultimo periodo la paziente è stata anche

ricoverata presso la Clinica __________ di __________ per tentare un programma

di Management multidisciplinare del dolore (vedi rapporto della degenza

allegato).

Per quanto riguarda la prognosi ritengo che la paziente

abbia lavorato nella misura massima esigibile al 50% e che è possibile che

questa valutazione dovrà essere rivista anche per quanto riguarda la pratica

dell'Assicurazione Invalidità.

La paziente appare molto sofferente e assolutamente

volenterosa e disponibile nel programma terapeutico. Rimane sotto costante

trattamento farmacologico antidepressivo, analgesico e protettore della mucosa

gastrica.

Attualmente le consultazioni avvengono con la durata di

circa un’ora con scadenza ogni due-tre settimane.

Le condizioni sono al momento stazionarie e

soddisfacenti, la paziente continua a essere seguita dalla specialista Dr.ssa __________.

Lo scopo della terapia è quello di aiutare la paziente

sia a trattare il quadro depressivo maggiore di fondo che il disturbo doloroso

cronico legato alla fibromialgia. La prognosi comunque è incerta per quanto

riguarda quella lavorativa, mentre è migliore per quanto riguarda quella

clinica.

In conclusione:

ritengo, una volta esaurito l'attuale percorso

terapeutico riabilitativo, che la paziente andrà rivalutata ai fini di un

eventuale adeguamento del grado d'invalidità." (Doc. 1-15, inc. cassa

malati)

Con

scritto 7 dicembre 2004 indirizzato al patrocinatore dell’assicurata la dr.ssa __________

ha rilevato:

"

(...)

Come già certificato nel rapporto medico indirizzato

all'Assicurazione Invalidità datato 20.11.2004, confermo che la paziente ha

presentato un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a

partire dal gennaio dell'anno 2003.

Ricordo che l'incapacità lavorativa del 100% era

attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998.

Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa

della paziente era valutabile intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente

presenta un'incapacità lavorativa da ricondurre all'80%." (Doc. AI 134-2)

Nelle

sue annotazioni 18 febbraio 2005 il dr. __________ del SMR si è così espresso:

"

Professione: infermiera

Diagnosi: disturbo dell'adattamento

post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore.

Stato dopo rottura parziale

del legamento scafo-ulnare destro.

Fibromialgia.

Alterazioni degenerative della

colonna lombo-sacrale.

Dopo perizia Dr. __________ ritenuta inabile al 50%,

inizio IL 6.1997

Decisione del 13.11.2001: rendita Al 50%

Il Dr. __________ la ritiene inabile al 100%

dal 31.10.2003

Dal 18.1.2004 al 7.2.2004 l'assicurata è

stata ricoverata a __________ con diagnosi di:

Dolore cronico con tendenza alla fibromialgia.

Disturbi addominali.

Stato dopo lesione polso destro nel 1997.

Allora non era sotto trattamento psicofarmacologico

salvo il Saroten 25 mg la sera ad uso analgesico. Dal punto di vista

psichiatrico era ritenuta sufficientemente compensata (vedi rapporto __________).

Nella sua valutazione SMR del 8.9.2004 il Dr. __________

ritiene lo stato di salute non peggiorato con particolare riferimento al

rapporto di __________.

Con decisione del 24.9.2004 viene confermato il grado

d'invalidità del 50%.

In fase di opposizione viene presentato:

certificato dr.ssa __________ attestante una IL dell’80%

dal 1.1.2003 senza indicazione di ulteriori dettagli.

Rapporto dr. __________ del 13.5.2004: riprende i dati

anamnestici già noti. Egli attesta che le condizioni al momento sono stazionarie

e soddisfacenti. Vengono menzionate le note diagnosi di depressione e fibromialgia.

Valutazione e conclusione: gli attuali

rapporti dei medici curanti non permettono di oggettivare un peggioramento

dello stato di salute. Vengono riprese di diagnosi già note che hanno portato

al riconoscimento di una invalidità del 50%. Dal punto di vista psichiatrico

(patologia primariamente invalidante) non risulta un peggioramento rispetto al

momento della visita peritale. Da notare a questo punto il rapporto d'uscita di

__________ che descrive un quadro assolutamente non catastrofico." (Doc. AI 140-1)

Con decisione 13

ottobre 2005 l’amministrazione, ritenendo che non vi sia stato nessun

peggioramento dello stato di salute dell’assicurata, ha confermato il diritto

ad una mezza rendita d’invalidità (doc. AI 141).

In sede ricorsuale

l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, producendo a

comprova del peggioramento delle sue condizioni di salute lo scritto 11

novembre 2005, indirizzato al suo patrocinatore, in cui il dr. __________ ha

confermato l’esistenza di un quadro depressivo grave, osservando:

"

In riferimento alla sua

richiesta del 27 ottobre 2005, le confermo che la paziente presenta un quadro

depressivo grave, soltanto in parte conseguenza del trauma del giugno 1996.

Infatti siamo confrontati con una vera e propria depressione

maggiore con un correlato di fibromialgia.

Le invio per conoscenza copia di una mia presa di

posizione nei confronti dell'assicurazione nel maggio dell'anno scorso,

ribadendo come anche il perito che aveva visitato la Signora per la pratica AI

riconosceva la possibilità di un'invalidità totale per la paziente.

In conclusione ritengo che il grado d'invalidità debba

essere aumentato, così come già dichiarato a suo tempo." (Doc. D)

Al riguardo, il dr.

__________, nelle sue annotazioni 28 novembre 2005, ha rilevato:

"

L'Assicurata ha chiesto

prestazioni Al nel 1998 e, sulla base di una perizia psichiatrica del dr. __________,

era stata erogata mezza rendita Al (decisione del 03.02). Si osserva che per le

problematiche somatiche (disturbi della schiena e del polso dx.) non era

considerata esigibile la professione di infermiera di cure (reparti con

necessità di sollevare pazienti) mentre poteva svolgere normalmente attività,

sempre infermieristiche, in reparti meno impegnativi dal lato fisico, come quelli

di oftalmologia, ORL, servizi ambulatoriali, aiuto medico.

In periodo di revisione sono giunti all'UAI i seguenti

documenti medici:

1. rapporto della dr.ssa

__________ (29.10.03): lo stato viene valutato come stazionario e si precisano

nuove patologie come anemia ferripriva e cataratta bilaterale. Viene allegato

il rapporto del dr. __________, ematologo, che dichiara "pregressa anemia

ferripriva nell'ambito di perdite mestruali".

Considerandi

2.

Rapporto della dr.ssa

__________ del 04.12.003: valuta lo stato come suscettibile di peggioramento,

ricorda le diagnosi note. Depone per un'IL del 100% dal giugno 97 al giugno 98,

poi un'IL del 50% dal 10.07.98. Fa notare che l'IL dal principio di quest'anno

è sicuramente da ricondurre ad un 80%. Giustifica l'IL per la presenza delle

diagnosi di depressione, osteoarticolari, visive ed ematologiche.

Riallega il rapporto del dr. __________. Allega pure

rapporto del dr. __________, neurologo, che attesta la presenza di dolori

sacroiliaci dx. senza lesioni strutturali. La valutazione radiologica della

colonna dà referto normale. Propone la terapia.

Rapporto

dr. __________ del gennaio 2003 che diagnostica una lieve anemia ferripriva.

Esame

endoscopico del dr. __________ che non evidenzia lesioni quali cause della

perdita di sangue.

Rapporto del __________, cardiologo, che può escludere

coronaropatia, miocardiopatia e valvulopatia.

3.

Questionario DL, del 18.12.03 con

i dati salariali, irregolari e dimostranti anche attività superiore al 50%

(escluso il mese di maggio 03, di difficile interpretazione).

4.

Rapporto dr. __________ (29.01.04)

per l'intervento di cataratta, effettuato.

5.

Certificato di IL del Dr. __________

per il periodo 31.10.03 al 31.01.04 (data 14.01.04).

6.

idem per il periodo 31.10.03 al 31.03.04

(data 17.03.04)

7.

Rapporto per l'UAI del dr. __________,

con le diagnosi psichiatriche di "disturbo depressivo ricorrente e

disturbo doloroso cronico, con tendenza alla fibromialgia". Aggiunge le

diagnosi somatiche. Attesta un'IL del 100% dal 31.10.03. Non descrive alcun

dato oggettivo, ma solo un riassunto del decorso. Allega il rapporto di degenza

a __________, dal quale si evince, dopo le illustrazioni cliniche, che è

proponibile che l'Ass. lavori dieci giorni al mese, indicando però dei limiti

funzionali nettamente più gravosi di quelli esigibili in attività

infermieristica come indicati in sede di prima domanda/decisione Al.

8.

Nella sua nota il collega SMR, in

base ai documenti, non può confermare un peggioramento dello stato di salute

con influsso sulla CL.

9.

Rapporto del dr. __________, del

13.05

, indirizzato al fiduciario dell'__________. Descrive l'iter clinico e

assicurativo, come pure che la Signora ha lavorato nella misura massima esigibile

del 50%, dichiara che le condizioni sono "al momento stazionarie e

soddisfacenti". Propone una valutazione per adeguamento del grado

d'invalidità.

10.

Rapporto della dr.ssa

__________ per l'Avv. RA 1 che attesta un'IL dell’80% dal 01.01.03.

11.

Nota del medico SMR del 18.02.05

(fase di opposizione) con la quale si attesta che un peggioramento non può

essere oggettivato.

Possiamo commentare subito che né la lieve anemia (tra

l'altro pregressa), né i disturbi cardiaci e neppure l'intervento di cataratta

possono essere considerati fattori morbosi con influsso sulla capacità lavorativa.

A sostegno del ricorso si allegano alcuni documenti,

tra cui citiamo:

1.

rapporto del dr. __________, del

13.05.04

al fiduciario __________, già presentato e conosciuto (doc. C)

2.

Lettera del dr. __________, al

legale, con conferma della richiesta di aumento del grado Al, del 11.11.05

(doc. D)

3.

Sentenza TCA per problemi d'ordine

assicurativo-infortunistico (15.11.05)

4.

altri rapporti medici, già noti e

valutati in sede di prima domanda prestazioni Al.

Di nuovo troviamo dunque la lettera dello psichiatra

curante (doc. D) dal quale non si possono rilevare elementi clinici che

permettano una valutazione medico-assicurativa qualsiasi.

Per quanto riguarda il rapporto per __________ del

maggio 04 possiamo rilevare che la paziente è in cura dallo specialista dr. __________

dal 1999 e che l'ha sempre seguita perché "arriva alla mia consultazione

molto depressa". Viene curata con antidepressivi ad alto dosaggio,

"la paziente appariva con un quadro depressivo molto agitato".

Oltre alle considerazioni riportate sopra attesta che

"le condizioni sono al momento soddisfacenti ..."

Fa riferimento pure alla degenza a __________, che

aveva portato a beneficio.

Da tutta la documentazione del dr. __________ non si

può apprezzare una fluttuazione della malattia (in meglio o in peggio); fa

apparire questa come stazionaria dall'inizio cura nel 1999.

Possiamo confermare che non vi sono elementi che

depongano per un reale aggravamento delle condizioni di salute del

soggetto." (Doc. IIIbis)

Nel suo rapporto

medico 3 gennaio 2006 la dr.ssa __________ ha attestato:

"

(...)

La paziente è in cura da me dal 13 ottobre 1999. La

paziente all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale.

La sua problematica psichiatrica è la seguente:

la paziente presenta una importante patologia

depressiva a carattere reattivo, aggravata da un grave incidente che ha colpito

il figlio nel corso dello scorso anno, in seguito al quale il giovane ha subito

gravi menomazioni di tipo irreversibile. La paziente per detta problematica è

in trattamento specialistico.

Le sue problematiche fisiche sono le

seguenti:

1.

Sindrome del tunnel carpale

bilaterale, maggiore sinistra che destra, confermato da esame

elettroneurografico e visita specialistica con sinovialite recidivante.

2.

Anemia ferripriva rimasta di

origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura farmacologica e

specialistica.

3.

Sindrome lombovertebrale cronica, recidivante,

su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale.

4.

Esiti di lesione parziale del

legamento scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica).

5.

Dislipidemia trattata, con note

alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione.

6.

Alterazioni cutanee, a carattere

di eritema migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici

7.

Intervento di cataratta all'occhio destro

______________________________________________________________

Diagnosi senza ripercussioni sulla

capacità lavorativa:

1.

Patologia peptica tratto gastrointestinale

______________________________________________________________

Capacità lavorativa:

La paziente presenta, a mio avviso, una incapacità

lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche

elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica posso valutare

l'incapacità lavorativa con una percentuale del 100%, mentre ritengo che

l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia pari ad

una percentuale del 50%, ma per un'attenta valutazione di detta percentuale, La

prego riferirsi al meglio al medico specialista che ha in cura la paziente.

Faccio rilevare che la paziente deve sottoporsi con

regolarità ad infiltrazioni intrarticolari dei polsi, che è costretta a portare

tutori ortopedici al minimo sforzo e che un nuovo intervento chirurgico non può

venire preso in considerazione. I dolori si manifestano talvolta anche a

riposo. Da segnalare che la paziente deve ricorrere anche all'assunzione di

steroidi sistemici, con le conseguenze cliniche e fisiche che in medicina sono

ben note. Tutta la situazione osteoarticolare in ogni caso ha subito un

aggravamento dall'anno 2003.

Trovare una capacità al guadagno anche in misura

parziale e in ambito non gravoso, che non richieda l'uso delle mani è

impossibile.

Mi chiedo se addirittura non ci siano i presupposti,

visto il quadro polipatologico presentato dalla paziente, per la richiesta

dell'assegno per grandi invalidi." (Doc. F)

Il patrocinatore ha

poi trasmesso al TCA lo scritto 12 gennaio 2006 del dr. __________, FMH in

chirurgia della mano, del seguente tenore:

"

(...)

Vedo la paziente al 12 gennaio 2006 per una

epicondilite radiale a sinistra acutizzata nel periodo delle vacanze natalizie

probabilmente a seguito del sovraccarico di lavoro visto che aveva vari

invitati a domicilio.

Come terapia ho infiltrato con corticosteroide

cristallino localmente.

Per quel che riguarda le sue domande non posso che

confermare quanto lei ha detto, ovverosia che vi sono dei formicolii alle mani

a seguito di una sindrome del tunnel carpale di entità minore. Per quel che

riguarda il cambiamento di patologia rispetto al 2003 mi è difficile quantificarlo semplicemente vedendo la paziente

di quando in quando. Posso confermare che periodicamente la signora ha dei disturbi,

una volta al braccio a destra e una volta al braccio a sinistra, ma sono tutti

disturbi che si possono individuare e a seconda della localizzazione

dell'intensità si possano curare. Non vi sono delle patologie fisse che abbiano

un influsso diretto sul peggioramento della situazione.

Se parlo con la paziente vedo che i veri problemi sono

di carattere psico-socio famigliari e qui bisognerebbe indagare." (Doc.

IX/bis)

Nelle sue

annotazioni 17 gennaio 2006 il dr. __________ ha osservato:

"

Vedi presa di posizione

del dr. __________ del 28.11.2005 a cui si aggiunge attuale rapporto dr.ssa __________

che attesta oltre alla problematica psichica la presenza di varie patologie

somatiche.

Vengono elencate le seguenti patologie somatiche:

- sindrome tunnel carpale

sin>destra: si tratta in sé di una patologia ben accessibile ad un trattamento

chirurgico se la patologia diviene limitante, in questo senso non si tratta in

sé di patologia atta a ridurre in modo prolungato la capacità lavorativa;

- anemia ferripriva: si tratta di

patologia ben trattabile con somministrazione in caso grave di ferro in forma

endovenosa, anche qui non si tratta quindi di patologia con influsso prolungato

sulla capacità lavorativa;

- sindrome lombovertebrale:

patologia ben nota, vedi anche rapporto degenza __________ del 20.2.2004 e

perizia ortopedica del 21.2.2000 della quale si è già tenuto conto nella

decisione UAI precedente. L'attuale documentazione non permette di oggettivare

una modifica di rilievo della situazione a livello del rachide dorsale in

particolare in considerazione del rapporto di dimissione di __________;

- lesione scafo-ulnare ossia

problema al polso: patologia già nota e peritata in precedenza;

- la dislipidemia è un fattore a

rischio ma non è una patologia con influsso sulla capacità lavorativa;

- alterazioni cutanee di dignità

incerta: non risulta una diagnosi chiara né risulta come questa affezione

dovrebbe avere influsso sulla capacità lavorativa;

- intervento cataratta: dopo un

intervento di cataratta l'acuità visiva normalmente è migliore di prima.

In considerazione delle patologie presenti la richiesta

di un assegno grandi invalidi risulta sproporzionata e priva di fondamenti

medico-clinici.

Conclusioni: si conferma l'assenza di un evidente

peggioramento dello stato di salute oggettivato con ripercussioni sulla

capacità lavorativa residua."

(Doc. XI/bis)

Con scritto 15

febbraio 2006 la dr.ssa __________ ha così commentato la presa di posizione del

dr. __________:

"

(...)

Riguardo alle annotazioni effettuate dal Dr. med. __________

del 17.01.2006, consulente dell'Ufficio Al del Ticino, mi permetto di fare le

seguenti osservazioni:

- Sindrome del tunnel carpale, che

il collega ritiene ben accessibile ad un trattamento chirurgico, credo che le

valutazioni del collega Dr. __________ che ha in cura la paziente siano di tipo

esaustivo. La paziente non è in alcun modo reticente a sottoporsi ad un

intervento chirurgico se questo fosse risolutivo. Credo che la certificazione

dello specialista possa lenire ogni dubbio a questo proposito.

- L'anemia ferripriva è trattata ed

ha in ogni caso un influsso sulla capacità lavorativa in concomitanza con le

altre patologie che presenta la paziente, visto che il collega non menziona

tutte le problematiche a livello cardiovascolare compresa la compromissione a

livello dell'asse carotideo.

- La sindrome lombovertebrale è una

patologia nota vera e comunque presente, che comunque ha un influsso anch'essa

nell'habitus e nello stato generale della paziente.

- La lesione scafo-ulnare è una

patologia nota, in aggravamento e sempre per questo non ci sono risoluzioni né

di tipo conservativo né di tipo chirurgico, e comunque determinano una situazione

invalidante per la paziente stessa.

- Confermo che la dislipidemia non

è un fattore di rischio rilevante per influsso sulla capacità lavorativa, ma

nell'ambito dell'interessamento carotideo e coronarico costituisce comunque un

fattore di rischio grave per una paziente che non deve comunque essere

sottoposta ad uno stress di qualsiasi tipo e tanto meno lavorativo.

- Le alterazioni cutanee

d'eziologia incerta, non hanno sicuramente un influsso sulla capacità

lavorativa diretta ma in quanto presenti sono estremamente invalidanti sulla

paziente ed una appropriata terapia per queste non è stata ancora trovata (vedi

rapporto del dermatologo) Cave professione infermiera.

- Intervento di cataratta:

purtroppo l'intervento di cataratta non ha comportato per la paziente una

acuità visiva normale e sicuramente non migliore di prima e quindi risulta

invalidante per la paziente stessa anche perché trattasi di una cataratta precoce.

Ritengo quindi le considerazioni del collega passibili

di una nuova presa di posizione.

Da un punto di vista medico internistico, la paziente

presenta un evidente peggioramento del suo stato di salute, sia da un punto di

vista inerente alla problematica psichica che quella delle problematiche

somatiche." (Doc. G)

A sua volta con

scritto 27 febbraio 2006 il dr. __________ si è così espresso riguardo alle

critiche della dr.ssa __________:

"

Prendo posizione in

merito alle critiche esposte dalla dr.ssa __________:

Sindrome tunnel carpale: il dr. __________, specialista

nel campo, con lettera del 12.1.2006, conferma la presenza di una sindrome del

tunnel carpale di entità minore. Egli indica che "non vi sono

patologie fisse che abbiano un influsso diretto sul peggioramento della

situazione". Ritengo quindi che le indicazioni date dal dr. __________

confermino la mia presa di posizione di una problematica senza influsso

prolungato sulla capacità di lavoro.

Anemia ferripriva: confermo la mia valutazione che si

tratta di patologia ben trattabile (p.es. somministrazione endovenosa di

ferro). Chiaramente un'anemia non trattabile (qui non il caso) potrebbe

avere delle ripercussioni p.es. sulla funzionalità cardiaca p.es. in paziente

con cardiopatia ischemica (non il caso). Rimando qui al rapporto specialistico

del dr. __________ dove si era costatata una normalizzazione dei valori dopo

somministrazione di ferro i.v..

Ritengo inadeguato equiparare modiche alterazioni

ateromatosiche della biforcazione carotidea con una compromissione dell'asse

carotidea in assenza di placche stenosanti.

Problematica lombovertebrale: non ho niente da

aggiungere alla mia valutazione del 17.1.2006.

Lesione scafo-ulnare: vedi rapporto dr. __________ del

12.1.2006

che in pratica nega un peggioramento sostanziale.

Dislipidemia: vedi mia nota del 17.1.2006

Problematica cutanea: mancano sempre dati che possano

confermare una problematica duratura e di tipo invalidante.

Problematica oculare: manca qualsiasi dato che possa

confortare l'ipotesi di una acuità visiva ridotta con influsso sulla capacità

lavorativa. Il fatto che si trattava di cataratta "precoce" non ha

nessun influsso sull'acuità visiva postoperatoria o sulla prognosi.

In conclusione confermo la mia valutazione del

17.1.2006

" (Doc. XV/bis)

2.7

Perché un rapporto medico abbia valore probatorio

è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti

litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali

di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi

antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche

o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto

devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004

nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,

U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,

p. 31; DTF 125 V 352;

Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I

162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14

aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del

24.

dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e

332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita

il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire

dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere

considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto

sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici

dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove

è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la

propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per

quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono

tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

In DTF

125.

V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento

(DTF 125 V 354).

Lo stesso vale per le perizie fatte

esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

Le perizie

affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).

Per quel

che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle

cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109;

MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

1997, p. 230).

Inoltre,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).

Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve

adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:

esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella

quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.

In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und

[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico

l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta

e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele

molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di

grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27

settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).

2.8

Nel

caso di specie, l’assicurata, affetta da diverse patologie cervico-lombari, da

problemi al polso destro e da patologia psichiatrica, è stata posta al

beneficio di una mezza rendita per un grado d’invalidità del

50% a partire dal 1° giugno 1998 (doc. AI 97 e 98).

Tale

decisione si basava in particolare sulla perizia 31 dicembre 1999, allestita

dalla dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso la Clinica

universitaria "__________" di __________ per quanto concerne

la problematica del polso destro, sulla perizia 21 febbraio 2000 del dr. __________,

del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’__________ quanto alle patologie

cervico-lombari e sulla perizia 24 gennaio 2001 del dr. __________, FMH in

psichiatria e psicoterapia per quanto concerne la componente psichiatrica.

Nella

perizia 31 dicembre 1999 la dr.ssa __________, dopo aver posto la diagnosi di “séquelles

d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle”, si era così

espressa a proposito dell'esigibilità lavorativa:

"

(…)

Capacité de travail: Comme infirmière responsable d'une unité de soins, la

capacité de travail de la patiente est normale et il n'y a pas lieu d'envisager

ni une rente ni un reclassement professionnel en ce qui concerne les strictes

suites de l'entorse du poignet droit. Si la patiente estime qu'un travail plus

léger lui conviendrait mieux, c'est à elle de trouver un poste de travail

adapté à son état. Ainsi et si elle préfère travailler dans un service d'ORL ou

dans une polyclinique ou comme assistante d'un médecin, c'est à elle et à personne

d'autre, en tous les cas ni à l'assurance LAA ni à l'AI de faire les démarches

pour un changement de poste puisque, encore une fois, la capacité de travail de

la patiente est complète (lorsqu'elle travaille, elle est capable d'assumer

tous les gestes que demande sa profession).

Il est possible toutefois que cette patiente soit

déprimée et que pour des raisons d'ordre psychologique, il soit nécessaire

qu'elle n'ait une activité professionnelle qu'à 50%, mais cela n'est pas de ma

compétence." (Doc. AI 47-5)

Nella

perizia ortopedica 21 febbraio 2000 il dr. __________, posta la diagnosi di “lombalgies

chroniques sans trouble neurologique irritatif ou déficitaire dans un contexte

de déconditionnement physique et de surcharge L5/S1; cervico-scapulalgies sur

souffrance algodysfonctionnelle mineur; séquelles d’entorse du poignet droit

sans instabilité résiduelle; troubles de l’adaptation avec réaction

anxio-dépressive”, era giunto alle seguenti conclusioni circa l'esigibilità

lavorativa:

"

(...)

Madame RI 1 présente donc des lombalgies et des

cervicalgies chroniques, mais sans trouble neurologique irritatif ou

déficitaire survenant dans un contexte d'état dépressif réactionnel. Bien qu'il

existe certaines zones de souffrance au niveau vertébral, force est de constater

qu'il existe une non-corcodance entre l'examen clinique de ce jour et

l'importance subjective des plaintes émises. Si l'on se base exclusivement sur

l'appareil locomoteur, une capacité de travail à 100% pourrait être retenue, ce

d'autant plus qu'elle mène une activité où les ports de charge s'avèrent être

faibles.

Si la situation sur le plan de l'appareil locomoteur

s'avère encore rassurant, nous devons retenir malgré tout que la participation

d'un état dépressif atténue fortement sa tolérance à la douleur et peut de la

sorte expliquer les difficultés de réinsertion dans le cadre professionnel.

Ainsi il faudrait concevoir une approche bio-psycho-sociale pour mieux

appréhender les diverses sources de souffrance que présente cette patiente.

Malgré cela, l'examen clinique est suffisamment rassurant et je ne serais pas

enclin à envisager des gestes complémentaires soit neuroradiologiques, soit par

blocs sélectifs vertébraux pour mieux focaliser les sources nociceptives de cet

axe vertébral. Seul un reconditionnement physique et un soutien psychologique

devraient être préconisés avec introduction d'un traitement antidépresseur en

parallèle. La survenue de cette longue période de chômage, suivie par des

contraintes professionnelles, associées à un déséquilibre dans le cadre

familial, ont certainement fortement amoindri cette patiente qui se trouve

actuellement déstabilisée par sa problématique douloureuse.

En ce qui concerne sa capacité de travail, je rejoins

l'avis de la Dr.esse __________, optant pour une reprise d'activité normale,

dans un cadre adapté." (Doc.

AI 59-5+6)

Nel suo rapporto

peritale 24 gennaio 2001 il dr. __________, posta la diagnosi di “disturbo

dell’adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore; stato

dopo rottura parziale del legamento scafo-ulnare destro, fibromialgia,

alterazione degenerativa della colonna lombo-sacrale, sindrome X cardiaca,

ateromatosi carotidea”, ha rilevato quanto segue:

"

(...)

5.

a) La capacità di lavoro ha subìto una riduzione

pari allo 0% subito dopo l'incidente del 17.06.1997.

b) Da allora la capacità di lavoro è aumentata

all'attuale 50% a partire dal 01.07.1998.

c) La prognosi è incerta, non è

infatti da escludere un possibile peggioramento della sintomatologia depressiva

e fibromialgica nel futuro.

6.

Tramite provvedimenti sanitari:

a) Un trattamento è già in corso, ho

discusso con il Dr. __________ la possibilità di aumentare il dosaggio della

terapia antidepressiva attuale o nel caso di insuccesso la somministrazione di

antidepressivi di tipo serotoninergico.

b) In caso di successo la terapia dovrà essere

protratta a vita.

c) La capacità di lavoro in caso di

successo potrebbe consolidarsi all'attuale 50%. In caso di insuccesso la

peritanda potrebbe mostrare un ulteriore peggioramento nei prossimi anni.

d) L'assicurata consente a questo

trattamento e vi si sottopone con disciplina. (...)" (Doc. AI 73-11+12)

Per

quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA, per i motivi

di seguito esposti, ritiene che esse non sono rimaste stabili nel corso del

tempo, ma sono semmai peggiorate, come più volte indicato dalla dr.ssa __________

e dal dr. __________.

Da

un attento esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che in occasione

della procedura di revisione oggetto della presente vertenza l’Ufficio AI non ha

ritenuto opportuno valutare approfonditamente lo stato di salute dell’assi-curata,

sottoponendola ad una perizia pluridisciplinare, nonostante l’indicazione di un

peggioramento delle sue condizioni di salute psichiatriche a partire dalla fine

del mese di ottobre 2003 attestato dal dr. __________ (doc. AI 116), nonché di

un aggravamento anche delle patologie fisiche a partire dal mese di gennaio

2003.

confermato dalla dr.ssa __________ (doc. AI 107-2). Al contrario, nelle

sue annotazioni 8 settembre 2004 il dr. __________ del SMR ha testualmente indicato

di ritenere opportuno “confermare l’attuale grado AI, non è documentato un

peggioramento” (doc. AI 117).

L’amministrazione

ha completamente ignorato il certificato medico 13 maggio 2004 del dr. __________,

che ha attestato un grave quadro depressivo correlato ad una fibromialgia, ritenendo

che il grado di abilità lavorativa del 50% (misura massima esigibile) avrebbe dovuto

essere rivalutato una volta esaurito il percorso terapeutico intrapreso al fine

di trattare sia il quadro depressivo maggiore di fondo, sia il disturbo doloroso

cronico legato alla fibromialgia (doc. AI 128-2).

L’amministrazione

ha pure ignorato l’attestazione 2 dicembre 2003 (doc. AI 107-2) della dr.ssa __________,

ribadita con scritto 7 dicembre 2004 (doc. AI 134-2), con cui la curante ha

certificato un aumento dell’incapacità lavorativa dell’assicurata, in

precedenza del 50%, all’80% a partire dal mese di gennaio 2003.

L’amministrazione

ha parimenti ignorato il rapporto medico 3 gennaio 2006 della dr.ssa __________,

nel quale la curante ha indicato dapprima un peggioramento delle condizioni di

salute dal punto di vista psichiatrico, osservando che l’importante patologia

depressiva di cui è affetta e per la quale sta seguendo un trattamento

specialistico è ulteriormente peggiorata a causa di un grave incidente che

ha colpito il figlio “nel corso dello scorso anno” (doc. F, la

sottolineatura è della redattrice). La curante ha poi elencato le diverse patologie

fisiche che affliggono l’assicurata (tra le quali la sindrome del tunnel

carpale bilaterale e la sindrome lombovertebrale cronica), rilevando che “tutta

la situazione osteoarticolare in ogni caso ha subito un aggravamento dall’anno 2003”, precisando che l’interessata deve sottoporsi regolarmente ad infiltrazioni

intraarticolari dei polsi, deve portare tutori ortopedici al minimo sforzo e

che un ulteriore intervento chirurgico non può essere preso in considerazione,

giungendo alla conclusione di un’incapacità lavorativa globale del 100% (doc.

F, la sottolineatura è della redattrice). Ella ha precisato che “da un punto

di vista della sola problematica fisica posso valutare l’incapacità lavorativa

con una percentuale del 100%, mentre ritengo che l’incapacità lavorativa determinata

dalla patologia psichiatrica sia pari ad una percentuale del 50%, ma per

un’attenta valutazione di detta percentuale la prego di riferirsi al medico

specialista che ha in cura l’assicurata” (doc. F).

Al riguardo, il

SMR, pur riassumendo correttamente tutti i documenti agli atti, ha ritenuto che

non vi sia stato un evidente peggioramento dello stato di

salute dell’assicurata con ripercussioni sulla capacità lavorativa residua,

indicando che la sindrome del tunnel carpale “è una patologia ben

accessibile ad un trattamento chirurgico se la patologia diviene limitante, in

questo senso non si tratta in sé di patologia atta a ridurre in modo prolungato

la capacità lavorativa”; che l’anemia ferripriva è “ben trattabile con

somministrazione in caso grave di ferro in forma endovenosa, anche qui non si

tratta quindi di patologia con influsso prolungato sulla capacità lavorativa”;

che la sindrome lombovertebrale è già stata presa in considerazione nella

decisione e che la situazione a livello del rachide dorsale non ha subito

modifiche di rilievo; che il problema al polso è già stato oggetto in

precedenza di perizia; che la dislipidemia non ha influsso sulla capacità

lavorativa; che quanto alle alterazioni cutanee non risulta esservi una

diagnosi chiara e che l’intervento di cataratta ha certamente comportato una

migliore acuità visiva (doc. XI/bis).

La dr.ssa __________

ha nuovamente ribadito con scritto 15 febbraio 2006 il subentrare di “un

evidente peggioramento del suo stato di salute, sia da un punto di vista

inerente alla problematica psichica, che quella delle problematiche somatiche”

(doc. G, la sottolineatura è della redattrice). Ella ha fortemente criticato il

parere del SMR, elencando le diverse patologie di cui è affetta l’assicurata e

spiegando i motivi del peggioramento dello stato di salute. Ella ha infatti

precisato che l’assicurata non può sottoporsi ad intervento chirurgico

per quanto concerne la sindrome del tunnel carpale, come valutato

dallo specialista dr. __________; che l'anemia ferripriva ha in ogni caso un

influsso sulla capacità lavorativa in concomitanza con le altre patologie a

livello cardiovascolare (compresa la compromissione a livello dell'asse

carotideo) che presenta la paziente; che la sindrome lombovertebrale è una patologia

nota e presente, che comunque ha un influsso sullo stato generale della

paziente; che la lesione scafo-ulnare è una patologia nota, in aggravamento,

per la quale non ci sono risoluzioni né di tipo conservativo, né di tipo chirurgico,

che determina una situazione invalidante per la paziente stessa; che la

dislipidemia, pur non essendo un fattore di rischio rilevante per l’influsso

sulla capacità lavorativa, costituisce comunque nell'ambito dell'interessamento

carotideo e coronarico un fattore di rischio grave per una paziente che non

deve comunque essere sottoposta stress; che le alterazioni cutanee d'eziologia

incerta, non hanno sicuramente un influsso sulla capacità lavorativa diretta ma

in quanto presenti sono estremamente invalidanti sulla paziente, ritenuto

inoltre come non sia stata ancora trovata una appropriata terapia e che infine

l’intervento di cataratta non ha comportato per la paziente una acuità visiva

normale o almeno migliore, risultando invalidante per la paziente stessa anche

perché trattasi di una cataratta precoce (doc. G).

Va

al riguardo osservato come per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la

legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente

al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi

ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo

della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121

V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).

Ne consegue che i succitati atti medici 3 gennaio 2006 (doc. F) e 17

febbraio 2006 (doc. G) della dr.ssa __________ e 11 novembre 2005 del dr. __________

(doc. D), che certificano l’esistenza di un aggravamento delle patologie

dell’assicurata a partire dal 2003 e che ricalcano quanto dagli stessi già indicato

in precedenza (doc. 1-3 inc. cassa malati, doc. 1-15, inc. cassa malati e doc. AI

134-2), possono essere presi in considerazione, poiché attestanti una situazione

di fatto antecedente alla decisione contestata 13 ottobre 2005.

Visto quanto

precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita

dal profilo medico, sia in relazione alla sindrome del tunnel carpale, sia per

la problematica lombovertebrale, sia per quanto riguarda l’anemia ferripriva e

la dislipidemia, sia con riferimento all’affezione psichiatrica. Difatti, a

fronte dei numerosi certificati medici della dr.ssa __________ e del dr. __________

che attestano un peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata a partire

dal gennaio 2003 (doc. AI 107-2, doc. AI 116, doc. AI 134-2, doc. F, doc. G),

l’Ufficio AI ha omesso di compiere qualsivoglia accertamento volto a chiarire

le ragioni di tali affermazioni.

L’amministrazione

ha infatti ribadito, sulla base delle valutazioni del SMR, che lo stato di

salute dell’assicurata non ha subito nessun peggioramento, nonostante le

certificazioni di senso contrario e ben motivate dei curanti e nonostante

l’assenza agli atti di una valutazione pluridisciplinare concernente le varie

patologie dell’assicurata.

Non va del resto

dimenticato che la precedente decisione di attribuzione di una

mezza rendita d’invalidità si basava in particolare sulla perizia 31 dicembre

1999.

della dr.ssa __________, su quella del 21 febbraio 2000 del dr. __________

e sulla perizia psichiatrica 24 gennaio 2001 del dr. __________, in cui

in particolare lo specialista in psichiatria aveva rilevato che “la prognosi è incerta, non è infatti da escludere un possibile

peggioramento della sintomatologia depressiva e fibromialgica nel futuro” (doc. AI 73-12). Già solo per questo motivo, a fronte delle attestazioni

specialistiche di un peggioramento del quadro psichiatrico dell’assicurata a

partire dal 2003 e ulteriormente aggravatosi nel 2005 per un incidente occorso

al figlio, l’amministrazione avrebbe dovuto effettuare nuovi accertamenti

al fine di valutare l’entità della capacità lavorativa residua, in quale

percentuale e in quali attività, prima di emettere la decisione su opposizione

contestata. In considerazioni delle diverse patologie dell’assicurata, l’Ufficio

AI avrebbe dovuto disporre un complemento istruttorio, tramite l’effettuazione

di una perizia pluridisciplinare che tenesse conto sia

dell’aspetto ortopedico e neurologico, sia del profilo psichiatrico, così come

richiesto dal patrocinatore.

Va

in questa sede fatto osservare che, come la giurisprudenza ha avuto modo di

evidenziare (cfr. STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio 2003 in re V., I 196/03), secondo la

dottrina medica la fibromialgia molto spesso conduce ad una invalidità (Spott,

Warum wir die Fibromyalgie-Forschung betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial,

1998.

pag. 12ss) e la stessa - suscettibile di essere assimilata ad un disturbo

somatoforme (segnatamente ad una sindrome dolorosa somatoforme persistente,

cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001 in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) – è spesso

determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik

und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I 240/01). Nel caso di

specie, in occasione della precedente procedura, scaturita nella decisione di

attribuzione di una mezza rendita, l’amministrazione ha proceduto correttamente

facendo eseguire un accurato esame psichiatrico, onde addivenire ad un chiaro e

attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive

ripercussioni invalidanti e in particolare stabilire se la medesima fosse

affetta da un disturbo extra-somatico rilevante.

Nella

presente procedura di revisione, al contrario, l’amministrazione non ha ritenuto

opportuno né esperire una perizia psichiatrica aggiornata, né tantomeno, a

fronte delle varie patologie fisiche e psichiche, predisporre una valutazione

pluridisciplinare.

A

mente di questo Tribunale, essendo la fibromialgia solo una delle tante patologie

di cui è affetta l’assicurata, a cui si affiancano numerose altre

problematiche, l’amministrazione avrebbe dovuto sottoporla ad una valutazione

specialistica pluridisciplinare, che potesse vagliare nel complesso il suo

stato di salute ed esprimersi in merito alla sua eventuale capacità lavorativa

residua.

Occorre

infatti qui ricordare che secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il

grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie

non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far

capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria

fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la

questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del

caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio

il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella

causa D, I 338/01 pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). Recentemente, in

una sentenza inedita del 19 agosto 2005 nella causa D. ( I 606/03) lo stesso

TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità

lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia.

In

particolare, l’Alta Corte ha rilevato:

"

La fattispecie in esame,

infine, differisce da quella di cui alla sentenza pubblicata in RDAT 2002 I no.

72.

pag. 485. A prescindere dal fatto che, in

quell'occasione, le inabilità lavorative erano comunque state parzialmente

sommate, va rilevato che il giudizio si fondava, in quella vertenza, su una

perizia pluridisciplinare in cui la situazione valetudinaria era stata

attentamente esaminata dai periti nel suo complesso, e non su due perizie

indipendenti tra loro come nel caso ora in esame." (STFA citata, consid.

5.

)

Per

questo motivo, il TFA ha disposto il rinvio all’istanza giudiziaria inferiore

degli atti “affinché con l'ausilio di un perito, sulla base dei rapporti medici

all'inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno dei gradi di

inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito reumatologico, e si

pronunci nuovamente sul grado d'invalidità” (STCA citata, consid. 6).

Pertanto,

annullata la decisione contestata, gli atti sono da rinviare

all’amministrazione affinché approfondisca, tramite una perizia pluridisciplinare,

la valutazione di tutte le patologie di cui è affetta

l’assicurata e stabilisca la sua eventuale abilità lavorativa.

Dopo di che l’amministrazione dovrà nuovamente pronunciarsi sull’invalidità

dell’assicurata.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il

ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La

decisione 13 ottobre 2005 è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati

all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e

renda una nuova decisione.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

L’Ufficio

AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster