32.2005.239

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

19 dicembre 2006Italiano21 min

Source ti.ch

Fatti

i presupposti dell'art. 23bis cpv. 1 OAI, si evidenzia che i motivi per i quali

la Signora RI 1 ha deciso di sottoporsi a provvedimenti sanitari all'estero,

devono ad ogni modo essere ritenuti "validi motivi" ai sensi

dell'art. 23bis cpv. 2 OAI.

Il costo del trattamento in esame deve pertanto essere preso a

carico dall'assicurazione invalidità in applicazione dell'art. 23bis cpv. 1 e

2. L'autorità cantonale sia da un punto di vista giuridico, che come suggerisce

il mero buon senso, avrebbe quindi potuto e dovuto riconoscere le prestazioni

sulla base di tale disposizione.

Ai sensi di quanto precede il ricorso deve pertanto essere

accolto, la decisione impugnata annullata e la richiesta di rimborso della

ricorrente accolta." (Doc. IX)

1.7. In data 20

febbraio 2006 l’amministrazione, prendendo posizione in merito alla

documentazione prodotta dalla ricorrente con il succitato scritto, ha

evidenziato quanto segue:

" Nell'annotazione 14 febbraio 2006 qui allegataVi il Dr. __________

del SMR dell'AI ha specificato quanto segue: "Problema: Posturologia. Nel

caso della posturologia (riprogrammazione del sistema osteoarticolare) non si

tratta di un trattamento di medicina classica, quindi chiaramente non viene

offerto da un centro dentale universitario. Si tratta di un trattamento che

dovrebbe correggere disturbi della postura, trattamento che non viene assunto

dalle casse malati di base, tipo di trattamento "alternativo"'.

Da parte sua, il medico responsabile SMR Dr. __________ ha pure

sottolineato in fine delle proprie annotazioni 17.2.2006 (che pure Vi

trasmettiamo in allegato) che: "(...] Nel caso presente non sappiamo se vi

siano difetti posturali (per esempio piedi o colonna vertebrale); essendo però

la diagnosi relativa a difetto osseo di crescita tale metodo terapeutico non

appare come causale. Come detto sopra potrebbero essere oggetto di cure a

carico Al se rispondessero ai criteri necessari per una classificazione secondo

OIC. Il fatto che la Dr.ssa __________, specialista molto riconosciuta nel

campo dell'ortodonzia, abbia affermato che le cure della postura e della

chirurgia sarebbero adeguate, ancora non ci permette di affermare che tali cure

rispondano ai criteri di scientificità, di semplicità e che adempiano ai

criteri LAI per il loro riconoscimento (vedi sopra)".

Secondo la giurisprudenza, un trattamento è da considerarsi come

indicato secondo la scienza medica, ossia reputato scientificamente

riconosciuto, se è largamente ammesso dai ricercatori e dagli operatori medici.

L'elemento decisivo, a tal proposito, risiede nel risultato delle esperienze e

nel successo ottenuti dal metodo in questione (DTF 120 V 122 consid. la, 211

consid. 7a, 476 consid. 4a, 119 V 28 consid. 3a e riferimenti). Questa

definizione, elaborata nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie è di

principio applicabile anche ai provvedimenti sanitari dell'assicurazione

invalidità. Di conseguenza, se una determinata terapia, in quanto non

riconosciuta dalla scienza medica, non fa parte delle prestazioni obbligatorie

a carico delle casse malati, non deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione

per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario (DTF 115 V 195 consid. 4b,

114 V 22 consid. la).

Nel caso concreto, come emerge in maniera inequivocabile sia dalle

annotazioni del Dr. __________ sia da quelle stilate dal Dr. __________ la

posturologia non può essere considerata quale prestazione scientificamente

riconosciuta ai sensi della giurisprudenza summenzionata, per cui a ragione l'UAI

ne ha rifiutato la copertura (cfr. pure in tal senso le cifre marginali 6, 1218

e 1240 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione come pure gli

artt. 2 cpv. 1 OAI e 2 cpv. 3 OIC).

Dato che alla posturologia non sia stata a tutt'oggi attribuita

l'efficacia comprovata secondo metodi scientifici nell'ambito

dell'assicurazione malattie, i costi del trattamento effettuato in Italia

presso la Dr.ssa __________ non possono essere posti a carico dell'AI.

Alla luce di quanto precede, si ritiene quindi di dover insistere

nel chiedere la reiezione del ricorso." (Doc. XI)

1.8. Nell’ambito

dell’istruttoria di causa questo TCA ha chiesto al dr. med. dent. __________, presidente

della Società svizzera di ortopedia dento-facciale, delle informazioni in

merito ai trattamenti da eseguire in caso di prognatismo congenito ed alla

scientificità della posturologia, ricevendo risposta il 14 novembre 2006 (doc.

XXIII).

parti hanno in seguito preso posizione su tale parere.

Delle singole risultanze

verrà detto nei considerandi di diritto.

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è sapere se l’Ufficio AI deve assumersi i costi sostenuti

dall’assicurata relativi al trattamento di posturologia volti a curare

l’infermità congenita (prognatismo inferiore congenito) di cui essa è affetta.

2.2. Giusta

l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti

d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o

avvalorare la capacità di guadagno.

diritto alle prestazioni previste negli articoli 13, 19, 20 e 21 esiste

indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita attiva (cpv. 2).

provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):

a) i provvedimenti sanitari;

b) i provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima

formazione e riformazione professionale, collocamento);

c) l'istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi

invalidi;

d) la somministrazione di mezzi ausiliari;

e) il pagamento di indennità giornaliere.

particolare gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari

necessari per la cura delle infermità congenite.

Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali

provvedimenti. (Art. 13 cpv. 1 e 2 LAI).

2.3. Secondo

l’art. 9 LAI i provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo

eccezionalmente anche all’estero.

L’art.

23bis cpv. 1 OAI stabilisce che

" se

l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente impossibile

in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o di

personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere

eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le

spese per l’esecuzione semplice e razionale all’estero."

Secondo dottrina e giurisprudenza questa disposizione si applica se,

in Svizzera, a causa del carattere particolare e insolito della misura, non

esiste (o non esiste ancora) un istituto corrispondente né personale

specializzato in grado di effettuare l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid.

4 parzialmente pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69;

STFA non pubbl. del 23 giugno 1995 in re B), se, inoltre, durante un soggiorno

all’estero, si rivelano necessarie delle misure mediche d’urgenza oppure

nell’ipotesi in cui dei motivi straordinari fanno concludere a favore

dell’assunzione della misura all’estero (ad esempio perché il medico opera solo

all’estero; cfr. Valterio, op. cit., p. 86).

L’art. 23 bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione

semplice e razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza

all’estero.

2.4 Il capoverso

3 dell’art. 23bis OAI (nel tenore valido dal 1° gennaio 2001 che corrisponde

letteralmente al previgente art. 23bis cpv. 2 OAI) prevede che

" se

un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi,

l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto da

tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera."

nozione di “altri motivi ritenuti validi” non può essere interpretata in

maniera troppo rigorosa. In effetti con questa disposizione il Consiglio

federale intendeva introdurre una nuova possibilità di ottenere prestazioni, di

conseguenza la disposizione non può restare lettera morta (cfr. STFA non pubbl.

del 26 gennaio 1996 nella causa P, consid. 3a). Del resto questa norma non crea

spese superiori a quelle che l’AI dovrebbe sopportare nel caso in cui

l’intervento venisse effettuato in Svizzera. Di conseguenza l’applicazione di

questa disposizione non si giustifica solo in casi specialmente qualificati

(DTF 110 V 101 = RCC 1984 p. 288 e 289; vedi D. Cattaneo, “Les mésures

préventives et de réadaptation de l’assurance-chômage, Basilea e Francoforte

1992, p. 1165 no. 776). Inoltre il fatto che il provvedimento applicato ha

avuto il successo sperato, non è comunque rilevante, in quanto la situazione va

valutata da un punto di vista della prognosi (RCC 1984 p. 289 consid. 2; DTF 98

V 35).

Va tuttavia segnalato che in una sentenza pubblicata in Pratique VSI

1997 p. 311ss. il TFA ha precisato il significato del concetto di “altri motivi

ritenuti validi”. Il testo italiano della massima della citata sentenza recita:

" possono

essere considerati come motivi ritenuti validi ai sensi dell’art. 23bis cpv. 2

OAI solo quelli d’importanza considerevole poiché altrimenti non solo il

capoverso 1 dell’art. 23bis OAI sarebbe insignificante, ma anche l’art. 9 cpv.

1 LAI, secondo cui i provvedimenti d’integrazione sono applicati solo

eccezionalmente all’estero, non avrebbe un significato chiaro."

Nelle

Considerandi

motivazioni della sentenza il TFA ha in particolare sottolineato (Pratique VSI

1997.

p. 312):

" Par

“autres raisons méritant d’être prises en consideration”, on ne peut entendre

au demeurant que celles qui sont extrêmement importantes, faute de quoi non

seulement le 1er al. de l’art. 23bis RAI perdrait toute sa giustification, mais

l’art. 9 al. 1 LAI, selon lequel des mesures de réadaptation ne peuvent être

accordées qu’exceptionellement à l’étranger, n’aurait plus sa raison d’être

(arrêt non publié B. du 23 juin 1996 I 33/95 et les références citées). Ainsi par exemple le fait qu’une clinique spécialisée à l’entrager

justifie d’une plus grande expérience dans un domaine donné ne conduit-il pas

encore à lui seul à l’application de l’art. 23bis cpv. 2 LAI, s’agissant d’une

opération compliquée (arrêt non publié P. du 26 janvier 1996, I 155/95 et le

références citées)."

Il TFA ha inoltre ricordato che l’AI non deve assumere i costi del

provvedimento migliore, ma rimborsare le spese di una misura necessaria e

sufficiente (cfr. STFA del 26 gennaio 1996 in re P consid. 3a).

2.5

Nel caso in

esame è pacifico che non si tratta di un provvedimento sanitario eseguibile

all’estero per motivi d’urgenza, visto che è dalla nascita che l’assicurata

presenta un prognatismo inferiore (art. 23bis cpv. 2 OAI). Tantomeno sono dati

i presupposti dell’art. 23bis cpv. 1 OAI e “gli altri motivi” ex art. 23 cpv. 3

OAI, visto che la chiesta posturologia (ammesso che sia da considerare quale trattamento

scientificamente comprovato, questione che verrà esaminata nel considerando

successivo) può essere eseguita anche in Svizzera, in particolare in Romandia (www.posturologie.ch) o Zurigo (www.lady-fit.ch).

È vero

che nel parere 14 novembre 2006 il dr. med. dent. Büchler, di cui si parlerà

più diffusamente nel prosieguo, ha indicato il nominativo dei presidenti

dell’associazione tedesca ed italiana di posturologia per ottenere maggiori informazioni

sulla terapia in parola. Ciò non vuol dire che anche nel nostro paese non si

pratica la posturologia.

Determinante

è tuttavia che, come verrà spiegato in seguito, la posturologia non può essere

considerata quale trattamento scientificamente comprovato.

2.6

Ai sensi

dell’art. 14 cpv. 1 LAI i provvedimenti sanitari comprendono la cura eseguita

dal medico stesso o , a sua prescrizione, dal personale sanitario ausiliario,

in uno stabilimento o a domicilio (lett. a), come anche i medicamenti prescritti

dal medico (lett. b.).

Secondo

la giurisprudenza, un trattamento è da considerarsi come indicato secondo la

scienza medica, ossia scientificamente riconosciuto, se è largamente ammesso

dai ricercatori e dagli operatori medici. L'elemento decisivo, a tal proposito,

risiede nel risultato delle esperienze e nel successo ottenuti dal metodo in

questione ( DTF 125 V 27 consid. 4a, 123 V 58 consid. 2b/aa e riferimenti ivi

citati). Questa definizione, sviluppata vigente la LAMI e ripresa nell'ambito

di applicazione della LAMal (cfr. sentenza del 25 ottobre 2001 in re S., I

120/01, consid. 2a), è di principio applicabile anche ai provvedimenti sanitari

dell'assicurazione invalidità (DTF 115 V 195 seg. consid. 4b).

Decisivo a questo riguardo è il risultato delle esperienze e il

successo di una terapia determinata (DTF 120 V 476 consid. 4a; sentenza del 21

novembre 2001 in re M., U 218/99).

conseguenza, se una determinata terapia, in quanto non riconosciuta dalla

scienza medica, non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico delle

casse malati, non deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione per

l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario (DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e

riferimenti; STFA 25 febbraio 2003 nella causa G., I 63/01).

2.7

Ritornando

al caso in esame, in estrema sintesi l’assicurata ritiene la posturologia quale

valida alternativa all’intervento di ortodonzia e chirurgia maxillofacciale,

essendo meno invasiva e più economica, con un risultato maggiormente garantito rispetto

ai trattamenti classici.

Va innanzitutto sottolineato che con prognatismo o prognazia in

ortodontia s’intende la sporgenza in avanti delle mascelle che può essere

relativa o falsa (quando è solo apparente, valutata clinicamente rispetto alla

controparte scheletrica) o assoluto e vera (in riferimento alla verticale

tracciata dalla radice del naso perpendicolare al piano di Francoforte) e si

determina a carico del mascellare superiore della mandibola o di entrambi i

mascellari (cfr. www.odontoclinic.it).

In data

13.

ottobre 2006 questo TCA ha chiesto al dr. med. dent. __________, __________

della Società svizzera di ortopedia dento-facciale (www.swissortho.ch), di elencare i provvedimenti

sanitari indicati per il trattamento del prognatismo inferiore congenito e riferire

se in Svizzera ed all’estero la posturologia (branca che studia

le posture e la correlazione fra le errate posizioni assunte ed alcune

patologie, cfr. www.demauroparavia.it;

per saperne di più vedi: www.odontoclinic.it/posturologia.htm

oppure associazione italiana di posturologia clinica: www.aipc.it ) è un metodo

scientificamente riconosciuto per la cura dell’infermità congenita in

discussione (XVI).

Nella

sua dettagliata presa di posizione del 14 novembre 2006 (XVIII) il citato

sanitario ha dapprima elencato, a dipendenza della gravità della malformazione,

i tre metodi normalmente utilizzati per la cura del prognatismo: ortodontico, ortopedico

e ortodontico e, infine, chirurgico (quest’ultima opzione è indicata per adulti

e giovani - da eseguire una volta terminata la fase di crescita- affetti da

prognatismo grave).

Facendo

presente che la posturologia non è insegnata alle università svizzere

nell’ambito della formazione in ortodonzia e che quindi non gode ufficialmente

e universalmente alcun riconoscimento nella pratica quotidiana (“Selon demande,

la posturologia n’est pas enseignée au sein des universités suisses dans le

cadre de la formation d’orthodontie et par conséquent elle n’a pas une place

officielle et universellement reconnue dans notre pratique quotidienne”),

lo specialista, fondandosi su una sua ricerca in internet, ha spiegato in

dettaglio cosa s’intende con questa nuova disciplina (La

posturologie, discipline médicale récente, étudie l'équilibre de l'homme debout

en position statique. Cette discipline analyse et

développe le concept de système postural fin, système automatique qui régule

l'équilibre orthostatique. Ce système gère les informations provenant de quatre

capteurs principaux l'ceil, l'oreille interne, la colonne vertébrale et les

pieds. Ces informations, analysées par le système nerveux, vont déterminer

l'ajustement des muscles posturaux afin que le centre de gravité du corps soit

maintenu le plus près possible de sa position idéale.

Tout

dérèglement d'un des capteurs entraîne la transmission de données erronées au

système nerveux et par conséquent la mise en jeu d'un travail supplémentaire de

l'organisme pour tenter de rétablir l'équilibre, ce qui peut entraîner divers

troubles physiologiques associés à des symptômes douloureux. On considère aussi

«l'appareil manducateur stomatognathique» comme un capteur. Etant déréglé,

comme l'on le considère par exemple en cas d'occlusion croisée, il entraîne

bascules et rotations des ceintures scapulaire et pelvienne, résultant en

blocages vertébraux étagés.

posturothérapie est une discipline médicale qui utilise les bases de la

posturologie afin de traiter les dysfonctionnements proprioceptifs des patients

dans différents domaines, y compris l'orthodontie [ortho posturodontie]) "

Riguardo alla scientificità della posturologia applicata in

ortodonzia, il dr. med. dent. __________ ha evidenziato quanto segue:

D'après la littérature la plus récente des

posturologues, les malocclusions créent un déséquilibre dans la posture et

vice-versa : les structures faciales et dentaires sont influencées par les

tissus mous et certaines malocclusions ont une base posturale. En d'autres

termes, la morphologie, la fonction et la posture sont étroitement corrélées et

s'influencent réciproquement. La posture du cou est aussi étroitement associée

à la structure faciale sagittale et verticale. D'une façon plus générale, les

sujets avec une Classe III présentent une posture déplacée postérieurement.

En conclusion, malgré la profonde logique théorique

des principes de la posturologie, dans la pratique quotidienne les approches

orthodontiques classiques citées au point 1) pour le traitement des cas de

Classe III restent de nos jours les seules qui ont fait preuve d'efficacité

depuis des décennies. Pour le moment, nous ne sommes pas à connaissance d'un article

démontrant l'efficacité de ces thérapies alternatives remplaçant les

traitements orthodontiques dans la littérature scientifique. Par contre, il

serait intéressant dans l'avenir de définir précisément le champ d'action de la

posturologie et en quelle mesure, en respect de l'évidente interrelation entre

la posture du corps et du cou et les structures cranio-faciales, elle pourrait

être d'appui à l'orthodontie. Mais elle ne pourra être qu'un complément à

l'orthodontie, et même pour cela, l'efficacité de la posturologie appliquée à

l'orthodontie reste à prouver scientifiquement." (Doc. XVIII)

Quindi, spiegando come la recente letteratura medica abbia

evidenziato una stretta relazione tra la malocclusione ed il disequilibrio

posturale, nonostante la profonda logica teorica dei principi di posturologia,

il citato specialista ha sostenuto che gli unici rimedi ortodontici da decenni

efficienti rimangono quelli da lui indicati. Il dr. med. dent. __________ ha quindi

sostanzialmente negato la scientificità della posturologia, quale valido

complemento all’ortodonzia, seppur reputando interessante esaminare nel futuro

l’efficacia di tale terapia.

Orbene, questo

TCA non esclude che, come asserito dall’assicurata, il trattamento di

posturologia seguito in Italia abbia portato a dei risultati positivi. Non

misconosce nemmeno che, in alternativa, l’intervento chirurgico maxillofacciale

è più invasivo e che comporta costi superiori rispetto al chiesto trattamento.

Tuttavia, com’è risultato dal chiaro responso del dr. med. den. __________, la

posturologia non è riconosciuta dalla scienza medica (per un altro tipo di

trattamento cfr. la STCA del 14 novembre 2004 nella causa X, 36.2004.18).

Pertanto,

questa Corte non ritiene necessario concedere alla ricorrente, così come da lei

chiesto con scritto 1° dicembre 2006, un termine di 30 giorni per trasmettere

la documentazione medica attestante lo stato clinico all’inizio e alla fine

della terapia e di farla esaminare dal Dr. __________ (o dalla dr.ssa __________)

affinché gli stessi si possano pronunciare circa l’efficacia del trattamento

di posturologia nel frattempo concluso. Potrà infatti trattarsi di un caso

risoltosi positivamente, ma non sufficiente per ammettere un generale

riconoscimento della scientificità del provvedimento chiesto (cfr. consid. 2.6).

Infatti

le norme circa il riconoscimento della scientificità di un trattamento non

permettono una deroga (cfr. STFA inedita dell’8 ottobre 2002 nella causa C, I

673/00, consid. 4, dove si trattava del cosiddetto “metodo del dr. Di Bella”

per la cura dei tumori). Del resto, nella nota 14 febbraio 2006 il dr. __________

del SMR ha sostenuto che la posturologia non è assunta dalla cassa malati quale

prestazione di base, ma si tratta di un trattamento di tipo “alternativo” (doc.

XI).

Ritenuto

quindi che il trattamento di posturologia non è (ancora) scientificamente

provato, può conseguentemente restare aperta la questione a sapere se, in virtù

degli accordi bilaterali, l’assicurata avrebbe il diritto di eseguire il

trattamento in questione anche all’estero (cfr. in tal senso: STFA inedita del

16.

maggio 2006 nella causa F., I 120/04, confermata il 1° giugno 2006 nella

causa S, I 135/04. In entrambi i casi si trattava della terapia ambulatoriale

denominata Petö per la cura della tetraparesi spastica. Non essendo tale

terapia internazionalmente riconosciuta dal punto scientifico, nelle

fattispecie esaminate il TFA non ha pertanto preso posizione in merito al

diritto dell’assicurato, in virtù della cosiddetta “libertà passiva dei servizi

“ [passiven Dienstleistungsfreiheit] scaturita dagli accordi bilaterali, di

eseguire il controverso trattamento, a spese dell’assicurazione AI, anche

all’estero).

conclusione, non essendo la posturologia scientificamente riconosciuta,

l’Ufficio AI ha rettamente respinto la domanda di prestazioni in oggetto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi

implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster