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20 agosto 2007Italiano55 min

Fatti

i questo senso.

Per quanto riguarda l'esigibilità si pone un livello

inferiore rispetto alla precedente perizia 50% in attività leggere (e non più leggere-medio

leggere con pesi fino a 15 Kg) cioè con pesi fino a 5 kg, I'attività di aiuto domiciliare non viene più ritenuta idonea. Quella di

dama di compagnia viene invece ritenuta ancora confacente nella misura del 50%.

Ne dovrebbe conseguire un aumento della IL e della

rendita nel periodo descritto e il ritorno alla situazione precedente in

seguito." (doc. AI 87/1)

Con

decisioni 13 novembre 2003 (doc. AI 92/1-2 e 93/1-2) l’Ufficio AI ha riconosciuto

all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità del 100%)

dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003.

dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 21 gennaio 2005 (doc. AI 108/1) –

vista l’opposizione cautelativa 12 gennaio 2004, il complemento 21 maggio 2004

e la documentazione medica prodotta (doc. AI 96/1-2 e 106/1-13) – ha osservato:

(…)

In fase di opposizione vengono presentati:

rapporto della dr.ssa __________ del 14.5.2004: vengono

menzionati i disturbi di stanchezza persistente, depressione, debolezza fisica

e dolori addominali oltre a dolori toracali. Inoltre la dr.ssa afferma che

l'assicurata ha ancora presentato delle colangiti ascendenti e che presenta

tuttora sovente steatorrea e diarrea nell'ambito di una sindrome da perdita di

acidi biliari. Viene però riconosciuto un beneficio dovuto all'intervento di

revisione dell'anastomosi. Egli ritiene che l'assicurata sia inabile in misura

completa per qualsiasi attività a causa di dolori cronici, stanchezza, adinamia

e depressione reattiva.

Valutazione: la dr.ssa __________ menziona disturbi che

sono stati presi in considerazione in occasione della perizia SAM (vedi pagina

24). Dalle note del medico risulta però che l'evoluzione favorevole a livello

addominale, come prospettato dal SAM e dal prof. __________ dopo l'intervento

del 27.2.2003 non si sia avverata.

Rapporto dr.ssa __________ del 17.3.2004: viene

attestato un peggioramento della psiche dopo l'intervento del 2003,

peggioramento descritto in modo dettagliato.

Procedere: consiglio di completare

l'istruttoria procedendo ad una nuova valutazione SAM con valutazione in

particolare della situazione addominale/epatica e della situazione psichiatrica

in considerazione del fatto che il miglioramento prospettato non è stato

documentato a sufficienza.

(…)." (doc. AI 108/1)

L’Ufficio

AI ha quindi ordinato una quarta perizia a cura del SAM (doc. AI 109/1-2).

Dalla

perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/1-40) risulta che i

periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni

obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di

natura psichiatrica (dr. __________ e dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________)

e gastroenterologica (dr. __________).

Sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente

presso il citato centro di accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

5.1 Diagnosi con

influsso sulla capacità lavorativa

Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche

in presenza di sindrome da somatizzazione e sindrome somatoforme da dolore

persistente in disturbo misto di personalità.

Sindrome cervicotoracobrachiale ds. in stato dopo

asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993, nonché stato dopo resezione

del nervo intercostale Th6 – Th7 nel 1994, nonché posa di un neurostimolatore epidurale

a livello Th4 nel 1996 non funzionante, con asportazione delle batterie.

Fibromialgia.

Minima alterazione degenerativa a livello della colonna

cervicale e toracolombare, a carattere soprattutto di tipo spondilogeno.

Dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia

nel 2000 per colecistolitiasi da lesione iatrogena del dotto coledoco,

ricostruito con un’epaticodigiuno-stomia con ansa in Y-Roux, con successivo

intervento di emostasi per ematoperitoneo e residui episodi di colostasi

intermittente, di probabile colangiti ascendenti ed episodi di steatorrea e

diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari.

5.2. Diagnosi senza influsso sulla

capacità lavorativa

Sospetta sindrome del tunnel carpale bilat.

Esofago a schiaccianoci, con algia cronica ds.

Metatarsalgia ds. su pregressa frattura metatarsale V,

pregressa osteosintesi e pregresso AMO." (doc. AI 113/10-11)

Sulla

base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i

periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale

dell’attuale capacità lavorativa: “l’A. va considerata abile al lavoro nella

misura del 50% in un’attività lavorativa leggera ed adatta od in qualità di

dama di compagnia. Lo stato di salute dunque ha mostrato un lieve peggioramento

per quanto concerne la patologia gastroenterologica. Uno stato di salute

pressoché invariato per quanto concerne la problematica reumatologica, con una

tendenza alla diffusione dei dolori per la problematica fibromialgica (decorso

usuale). La problematica psichiatrica ha invece mostrato un miglioramento, con

l’evidenza di un atteggiamento importante rivendicativo da parte dell’A. Questa

considerazione ci deve rendere attenti anche nella valutazione del peggioramento

delle altra patologie, per altro poco oggettivate dal punto di vista organico e

paramedico (sia reumatologico che gastroenterologico)” (doc. AI 113/16), hanno

concluso:

(…)

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Dal punto di vista psichiatrico abbiamo osservato un

miglioramento dello stato di salute, con una diagnosi che, attualmente, viene

riassunta in un disturbo di elaborazione dei sintomi fisici per ragioni psicologiche,

in presenza di una sindrome da somatizzazione ed una sindrome somatoforme da dolore

persistente in un disturbo misto di personalità. Non abbiamo potuto oggettivare

un disturbo depressivo. Emerge, nella valutazione psichiatrica, l'importante

atteggiamento rivendicativo dell'A.

Dal punto di vista reumatologico lo stato di salute é

pressoché invariato, ad eccezione di una diffusione della malattia

fibromialgica, decorso usuale nella fibromialgia. Gli studi clinici dimostrano

che di solito la qualità di vita dei pazienti fibromialgici migliora nel tempo

forse in virtù di processi di adattamento.

Per quanto concerne invece la problematica gastroenterologica,

sulla base dei dati anamnestici e sulla base degli esami oggettivi, non

possiamo concordare con il nostro consulente gastroenterologo dr. __________

che attesta un'incapacità nella misura del 50%. Infatti, agli atti non abbiamo

la dimostrazione delle colangiti recidivanti che attesta l'A. Una foto di

feci acoliche non giustifica e non può essere presa come esempio per delle

colangiti recidivanti frequenti, d'altro canto se valutiamo l'anamnesi, che,

tra l'altro, anche presso il SAM ha mostrato qualche contraddizione e, come detto, ci

riferiamo esclusivamente all'anamnesi dell'A., che descrive la presenza di

crisi gastroenteriche che durano ca. tre - quattro giorni e che subentrano un

paio di volte al mese, ecco che allora non possiamo che riconoscere

un'incapacità lavorativa massima del 30%. I dolori addominali quotidiani devono

essere imputati al quadro della fibromialgia e vengono inclusi nella valutazione

di quest'ultima. Pertanto il peggioramento oggettivabile é veramente scarso e

quindi l'incapacità lavorativa dell'A. non può essere che del 50% in

un'attività leggera ed adatta. Non abbiamo potuto osservare e constatare

l'asserito peggioramento ribadito dall'A. Se inoltre andiamo ad analizzare

attentamente la giornata dell'A. questa dall'anamnesi risulta ricca, vivace ed

impegnata. L'impressione clinica e stata di una paziente più serena, rilassata

e meno dolorante rispetto al 2003.

Rendiamo attenti come l'assunzione importante di oppioidi

necessiti di una seria valutazione specialistica per scongiurare il recupero di

un’antica modalità di automedicazione.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Riteniamo assolutamente utile che l'A. riprenda

un'attività lavorativa leggera ed adatta nella misura del - 50%. Siamo convinti

che essa abbia le risorse e le capacità per mettere in atto tale capacità lavorativa

residua.

10 OSSERVAZIONI

e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente

discussione tra tutti i medici periti del SAM.

Domande particolari non

sono poste.

(…)." (doc. AI 113/16-17)

2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio

è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti

litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali

di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi

antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche

o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto

devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004

nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U

329/01 ed S., U 330/01; STFA 18

marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122

V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p.

123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,

p. 31). A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha

già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella

causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24

dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332;

ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA

ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA

al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte

in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe

obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici

dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag.

106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità

e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze

severe (DTF 122 V 157).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo

fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con

l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).

Per quel

che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in

favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle

cause G., U 329/01 ed S., U 330/01;

DTF 125 V 353 consid. 3b/cc;

Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il

giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare

i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA

25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).

Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso

deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia

del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.

571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate

alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.

In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische]

Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve

innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta

e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele

molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di

grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27

settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).

2.8. Nella

fattispecie, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore

probatorio di rapporti medici (consid. 2.7), questo Tribunale, per i motivi che

seguiranno, deve confermare le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti

interpellati nei propri consulti (consulto neurologico dr. __________ doc. AI

86/39-40), consulto reumatologico. dr. __________ doc. AI 113/19-23, consulto

psichiatrico dr. __________ e dr.ssa __________ doc. AI 113/24-30 e consulto gastroenterologico

dr. __________ doc. AI 113/31-34) e non può ritenere le diminuzioni

dell’inca-pacità lavorativa dal 40% al 20% e dal 50% al 30% – riconosciute

all’assicurata dal punto di vista psichiatrico e gastroenterologico – operate

dal SAM.

2.8.1. Per

quanto riguarda l’aspetto neurologico il dr. __________, nel consulto 24 marzo

2003 (doc. AI 86/39-40), ha concluso che “(…) per quel che riguarda l’abilità

lavorativa almeno dal punto di vista neurologico penso di poter confermare

quanto ho già discusso nel mio precedente rapporto: vista l’importan-te sindrome

algica, almeno a livello toracico spiegata dal processo cicatriziale mentre a

livello del braccio, cervicale e del capo non ho una spiegazione organica neurologica,

non è possibile riproporre alla paziente lavori fisicamente pesanti, d’altronde

già anamnesticamente vi è il dato che anche attività fisiche moderate

accentuano anche per giorni i sintomi. Penso che attività leggere dal punto di

vista fisico siano proponibili in misura del 50%.” (doc. AI 86/40).

Questa

valutazione è stata confermata dal SAM che, in sede di discussione, ha rilevato

che “(…) l’A. non porta nuovi elementi o disturbi che possano giustificare un

peggioramento di tale patologia rispetto alla visita precedente presso il SAM

nel 2003, pertanto riteniamo che sia ancora valevole la valutazione precedentemente

posta dal dr. __________ nella perizia del marzo 2003. L’A. non ha richiesto

una valutazione in tal senso, attestando un quadro di stazionarietà. (…)” (doc.

AI 113/14).

2.8.2. Per

quanto riguarda la patologia reumatologica il dr. __________, nel consulto 11

aprile 2005 (doc. AI 113/19-23), ha concluso che “(…) ritengo che dal punto di

vista reumatologico, non vi siano delle sostanziali modifiche rispetto alla mia

valutazione dell’anno 2003. Vi è senz’altro un peggioramento dei dolori,

risentiti dalla paziente nell’ambito di uno sviluppo piuttosto tipico del

quadro a carattere fibromialgico. Tenendo quindi in considerazione i reperti

oggettivabili attualmente, ritengo che dal punto di vista reumatologico, la paziente

presenti un’inca-pacità lavorativa del 70% almeno per quanto riguarda attività

lavorative pesanti come quelle svolte di donna delle pulizie o di aiuto

domiciliare. Per quanto riguarda un’attività lavorativa leggera, in cui la

paziente non debba alzare dei pesi e possa evitare di fare forza con le

braccia, in particolar modo utilizzando in modo ripetuto il braccio destro, vi

è secondo me ancora una capacità lavorativa residua del 70%.” (doc. AI

113/22-23).

Questa

valutazione è stata confermata dal SAM in sede di discussione (doc. AI 113/14).

2.8.3. Per

quanto riguarda l’aspetto psichiatrico il dr. __________ e la dr.ssa __________,

nel consulto 23 marzo 2005 (doc. AI 113/24-30), posta la seguente diagnosi:

“(…) riteniamo che la sintomatologia presentata sia ben inseribile ed in modo

esaustivo nella diagnosi di Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche

(ICD F 68.0). Si rilevano infatti: - Sindrome da somatizzazione (ICD F 45.0) e

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) in disturbo misto di

personalità (…)” (doc. AI 113/27-28), al punto “(…) 1. Patologia psichiatrica

ed influenza di quest’ultima sulla capacità lavorativa dell’assicurata, rispettivamente

all’ultima attività svolta dalla stessa. (…)” hanno concluso per una “(…) limitazione

della capacità lavorativa rispetto all’ultima attività svolta come pari

al 40% per quanto attiene la sfera psichiatrica (…)”(doc. AI 113/29,

sottolineatura del redattore) e, per quanto riguarda l’evoluzione del quadro,

hanno osservato che “(…) si rileva complessivo miglioramento del quadro affettivo;

stazionario il quadro somatoforme. Riteniamo che la signora sia da un

lato ingaggiata in una lotta al riconoscimento dei diritti che si riconosce e

rivendica, dall’altra che si sia attivata per una gestione del quotidiano non

troppo regredita e limitata. (…)”(doc. AI 113/29, sottolineatura del

redattore).

Sempre

il dr __________ e la dr.ssa __________, circa le possibilità terapeutiche per

migliorare la capacità lavorativa, hanno rilevato che “(…) non riteniamo al

momento utile il ricorso a farmaci psichiatrici mentre potrebbe esserlo

l’approfondimento dei temi di sofferenza e di rivendicazione in corso di presa

in carico psichiatrica (…)” (doc. AI 113/30).

medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/12-14), hanno invece concluso

che “(…) concordiamo con la nostra consulente riguardo alla diagnosi, in cui,

in primo piano si situa una problematica somatoforme. Tale patologia non è a

carico della LAI. La remissione della problematica depressiva rispetto alla valutazione

precedente, il fatto che l’A. da due anni non sia seguita dal punto di vista

psichiatrico, la presenza di un netto miglioramento clinico (attestato pure

dall’A.), a nostro avviso, rende l’A. inabile al lavoro al massimo nella misura

del 20% per la problematica psichiatrica. (…)” (doc. AI 113/14).

Ora,

a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dagli specialisti interpellati,

dr. __________ e dr.ssa __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e

motivare compiutamente per quali ragioni si giustificava una riduzione

dell’incapacità lavorativa dal 40% al 20%.

particolare una tale conclusione non può essere tratta per il solo fatto che,

per la prima volta e a differenza dei molti medici che l’hanno visitata, il dr.

__________ e la dr.ssa __________ riferiscano che l’assicurata “(…) appare

formalmente collaborativa ma con note evidenti di manipolatività. (…)” (doc. AI

113/27). Neppure per il fatto che sia conoscitrice delle proprie patologie, che

usi termini medici corretti in modo rigidamente personale, che abbia descritto

in maniera puntigliosa i farmaci assunti e che appaia rivendicativa, è

possibile concludere differentemente.

Questo

vale a maggiore ragione se si pone mente al fatto che anche il dr. __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, chiamato a pronunciarsi nell’ambito della

seconda e terza perizia del SAM (doc. 31/1-30, in particolare il consulto 11 agosto

2000 sub doc. AI 31/22-25 e doc. AI 86/1-171, in particolare il consulto 24

aprile 2003 sub doc. 86/41-50), ha sempre ritenuto il grado d’incapacità

lavorativa per motivi psichiatrici pari al 50% precisando che “(…) come ho già

a suo tempo riferito, un adeguato approccio psicofarmacologico e psicoterapeutico,

sostenuto ed assiduo, potrebbe migliorare la capacità di lavoro di questa

paziente a medio termine. Un eventuale ricovero in ambiente specialistico,

soprattutto nella fase iniziale, potrebbe altresì essere di grande aiuto

nell’indirizzare e consigliare in modo adeguato la terapia ambulatoriale. Una eventuale

riqualifica professionale potrebbe essere presa in considerazione dopo questa

prima fase clinico-riabilitativa. (…)" (doc. AI 86/50).

D’altra

parte, avuto riguardo ai rapporti medici 19 dicembre 2001 e 17 marzo 2004 della

dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 65/1-8 e

106/8-11), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi psichiatrici

superiore al 40%.

Infatti,

– a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema

dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati

(cfr. in proposito consid. 2.7) – detti rapporti sono stati considerati sia dal

dr. __________ che dal dr. __________ e dr.ssa __________ nei consulti resi nelle

rispettive perizie del SAM.

Inoltre,

nel certificato 17 marzo 2004 indirizzato all’avv. __________, la dr.ssa __________

non si è espressa chiaramente sulla capacità lavorativa e, in ogni caso, come

anche nel rapporto 19 dicembre 2001, la specialista si è pronunciata tenendo

conto anche di aspetti non di natura strettamente psichiatrica.

Infine,

nella lettera 8 settembre 2006 indirizzata al suo attuale rappresentante (doc.

A2), la dr.ssa __________ ha affermato di aver visto l’ultima volta

l’assicurata il 16 marzo 2004, di non essere a conoscenza delle attuali terapie

e che non è di sua competenza esprimersi sulla fibromialgia.

conseguenza, viste le risultanze mediche appena esposte e conformemente alla

giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.4 e 2.7), questo Tribunale deve concludere

– confermando la valutazione del dr. __________ e della dr.ssa __________ – che

per la patologia psichiatrica l’assicurata va considerata inabile al lavoro in

un’attività adeguata nella misura del 40%.

2.8.4. Per

quanto riguarda l’aspetto gastroenterologico, il dr. __________, nel consulto 31

marzo 2005 (doc. AI 113/31-34), ha concluso che “(…) basandosi sulla documentazione

a mia disposizione posso fare la seguente diagnosi: dolori addominali

cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi, complicata

da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un epaticodigiunostomia

con ansa in Y.Roux. Nel decorso post-operatorio episodi recidivanti di colangite

e formazione di una stenosi all’anastomosi che ha reso necessaria, 3 anni più

tardi, una revisione chirurgica con una nuova anastomosi epatico-digiunale e

allungamento dell’ansa di Y-Roux. (Operazione seguita il giorno successivo da

un intervento di emostasi per un’ematoperitoneo). Dopo il secondo intervento

la situazione è migliorata ma non completamente e ci sono ancora degli episodi

di colostasi intermittente, di probabili colangiti ascendenti e di episodi di steatorrea

e diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari. Questi

episodi vengono sospettati per via della sintomatica. Sembra che più volte gli

esami di laboratorio abbiano dimostrato, nelle crisi, un aumento dei valori

della colostasi e dei parametri infiammatori (dati anamnestici, esami non a nostra

disposizione). Gli esami di laboratorio odierni sono normali. La presenza di aerobilia

alla monografia dimostra che l’aria passa dall’intestino tenue nelle vie

biliari. Questo potrebbe spiegare degli episodi intermittenti di colangite. Questi

disturbi addominali sommati alle altre affezioni in altre parti del corpo

contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale con stanchezza cronica

e depressione. Per queste affezioni gastroenterologiche l’incapacità

lavorativa è stata del 100% tra il 2000 e il 2003 ed è ancora, a mio avviso,

del 50% per un periodo indeterminato. Non è escluso che possa subentrare un

miglioramento della situazione nei prossimi anni. (…)” (doc. AI 113/34,

sottolineature del redattore).

medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/15-16), hanno invece concluso

che “(…) attenendoci alle nozioni anamnestiche e cioè che ca. due volte al mese

accusa dei disturbi che durano tre o quattro giorni, questo significa che il

periodo d’incapacità lavorativa é da sei a otto giorni al mese, ciò che non

corrisponde ad un’incapacità del 50%, ma eventualmente del 30-40% (considerando

che complessivamente l’attività lavorativa si svolge su ventidue giorni al

mese). Se poi consideriamo che l’A., almeno presso il SAM, ha mostrato chiari

segni rivendicativi, confermati pure dalla valutazione psichiatrica, è molto

probabile che questa incapacità possa essere ridotta di almeno il 10%, ciò che

porta ad un’incapaci-tà massima del 20-30%. Quindi, a nostro avviso, riteniamo

che, in considerazione del fatto che non abbiamo documenti che dimostrano una

frequenza importante delle colangiti (esami di laboratorio vengono eseguiti al

massimo ogni quattro mesi, non siamo in possesso di quelli che dimostrano le avvenute

colangiti) e considerando che vi è un importante atteggiamento rivendicativo

ben segnalato dalla nostra consulente psichiatra dr.ssa __________, per la problematica

gastroenterologica non possiamo riconoscere un’incapacità lavorativa superiore

al 30%. (…)” (doc. AI 113/16).

Ora,

a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dallo specialista interpellato,

dr. __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e motivare compiutamente per

quali ragioni si giustificava una riduzione dell’incapacità lavorativa dal 50%

al 30%.

particolare, visto che il dr. __________, nell’anamnesi, riferisce di crisi

“(…) che subentrano un paio di volte al mese e che durano 3-4 giorni

(…)” (doc. AI 113/33, sottolineatura del redattore), non è possibile confermare

il calcolo (strettamente matematico) secondo il quale l’incapacità lavorativa

al mese sarebbe di 6/8 giorni che corrisponde a un’incapacità del 30/40%

ritenuti 22 giorni lavorativi al mese.

Questo

vale a maggiore ragione visto che il dr. __________, oltre ai disturbi addominali,

riferisce anche di “(…) altre affezioni in altre parti del corpo (…)” e

conclude che “(…) questi disturbi addominali sommati alle altre affezioni in

altre parti del corpo contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale

con stanchezza cronica e depressione. (…)” (doc. AI 113/34).

Neppure

può essere condivisa l’ulteriore riduzione del 10% – espressa peraltro in

termini probabilistici “(…) è molto probabile che questa incapacità possa essere

ridotta di almeno il 10% (…)” (doc. AI 113/16) – ritenuto un importante atteggiamento

rivendicativo dell’assicurata.

riguardo va qui ricordato che, nei loro consulti 31 marzo e 11 aprile 2005

(doc. AI 113/31-34 e 113/19-23), il dr. __________ e il dr. __________ non

hanno evidenziato un atteggiamento rivendicativo e manipolatorio

dell’assicurata. Inoltre, anche nelle tre precedenti perizie pluridisciplinari

del SAM non si riferisce di una tale attitudine (doc. AI 17/1-67, 31/1-32 e

86/1-171).

D’altra

parte, avuto riguardo al rapporto 7 aprile 2004 della dr.ssa __________, FMH in

medicina interna e gastroenterologia, indirizzato alla dr.ssa __________ e allo

scritto 14 maggio 2004, indirizzato all’avv. __________ (doc. AI 113/38-39 e

106/12-13), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi gastroenterologici

superiore al 50%.

Infatti,

– a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema

dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati

(cfr. in proposito consid. 2.7) – detti scritti sono stati considerati dal SAM

nella perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/3-4).

Inoltre,

la dr.ssa __________ conclude che “(…) la paziente non è in grado di svolgere

un’attività lavorativa neanche in forma parziale (…)” (doc. AI 106/13) tenendo

conto di diverse patologie: “(…) questa paziente soffre di due malattie che

comportano dolori cronici: da una parte la malattia neuronale con dolori neurogeni

nell’ambito di uno Schwammoma intercostale, e da una parte dolori viscerali

nell’ambito di un’operazione alle vie biliari con modifica il 27.02.2003. Entrambe

le patologie provocano dolori cronici con di conseguenza stanchezza, adinamia e

depressione reattiva. (…)” (doc. AI 106/13).

Anche

nella lettera 4 settembre 2006, indirizzata al suo attuale rappresentante (doc.

A5), la dr.ssa __________ conferma un’inabilità totale al lavoro considerando

diverse patologie: “(…) il dolore cronico sia a livello viscerale che neuromuscolare

rende la paziente inabile al lavoro al 100%. (…)” (doc. A5).

2.8.5. Dall’ulteriore

documentazione medica prodotta con il ricorso non è infine possibile concludere

per un grado d’invalidità del 70% come preteso dall’assicurata.

particolare, per quanto riguarda i reperti della dr.ssa __________, del dr. __________

e della dr.ssa __________ (doc. A2, A3, A5, A6 e A7), già si è detto nei

precedenti considerandi.

dr. __________, FMH in medicina generale, nello scritto 12 settembre 2006

indirizzato al suo rappresentante, rilevato che conosce la paziente dall’agosto

2005 e affermato che “(…) la fibromialgia è una malattia invalidante e che può

peggiorare nel tempo (…)”, ha sostenuto, in modo del tutto generico senza motivare

e tanto meno documentare, che “(…) al momento attuale, e vedo pure poche

possibilità di miglioramenti in futuro, la paziente deve essere considerata

inabile nella misura del 100%.” (doc. A8) Lo stesso medico ha quindi prescritto

dei medicamenti (doc. A11).

dr. __________, FMH angiologia – flebologo, nella valutazione 7 settembre 2006

indirizzata al dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa

dell’assicurata (doc. A9).

dr. __________, FMH in neurologia, nel rapporto 8 settembre 2006 indirizzato al

dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicurata e,

posta la diagnosi di “sindrome del tunnel carpale a destra medio grave – sindrome

dei dolori multi-locale, stato dopo intervento toracale per neurinoma durante

il colloquio non valutato”, ha concluso che “(…) dal punto di vista organico e

neurologico se i dolori sono importanti e se la stecca portata di notte non dà

sollievo rilevante, un intervento chirurgico nella mano destra dovrebbe essere

preso in considerazione.” (doc. A10).

riguardo il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 28 settembre 2006, si

è così espresso:

(…)

Vengono presentati i seguenti certificati medici:

lettera dr.ssa __________ del 8.9.2006:

- la psichiatra afferma di aver visto l'assicurata

l'ultima volta il 16.3.2004

valutazione: assenza quindi di nuovi

elementi clinici

lettera della dr.ssa __________ del

4.9.2006:

- la dr.ssa attesta una IL del 100% a causa di dolore

cronico a livello viscerale e neuromuscolare, valutazione già espressa nel

2004. Dal rapporto non risulta però una modifica recente, ossia dopo la perizia

SAM 2005, dello stato di salute.

Valutazione: assenza di elementi a favore di

una modifica dello stato di salute

lettera del dr. __________ del 12.9.2006:

- viene attestata una IL del 100% a causa di

fibromialgia

valutazione: certificazione senza nuovi

elementi e senza valore probatorio

valutazione fleobologica dr. __________ del

7.9.2006:

- viene confermata una incontinenza valvolare grado III

della v. safena magna bilateralmente (come già presente in occasione della

visita 6 anni prima),

valutazione: assenza di modifica dello stato

di salute

rapporto dr. __________ del 8.9.2006:

diagnosi: sindrome del

tunnel carpale a destra medio-grave

sindrome dei dolori multi-locale

viene confermata la presenza di una sindrome del tunnel

carpale medio grave a destra con eventuale indicazione ad intervento

chirurgico.

Valutazione: si tratta di qui di affezione

già riscontrata in occasione della perizia SAM con disturbo presente

prevalentemente di notte ed il mattino (quindi non presenti tutto il giorno),

patologia accessibile nel caso di bisogno a cura chirurgica con una seguente

inabilità mediana di 17 giorni (fonte disability issues with carpal tunnel

sindrome, Phys Med Clin N Amer 12: 695-708, 2001).

Ricetta per medicamenti del dr. __________

del 12.9.2006: prescrizione

di Deursil, Creon forte e Quantalan:

valutazione: si tratta di medicamenti usati

per trattare la perdita di acidi biliari (diagnosi nota).

Valutazione conclusiva della documentazione

medica presentata in fase di ricorso:

- non viene comprovata la presenza di una modifica

dello stato di salute di lunga durata con seguente modifica di lunga durata

della capacità lavorativa.

(…)." (doc. III/Bis)

qui qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa

B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai

medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico

SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione

l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

3.2 L'on ne

saurait certes mettre sur le même

pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI

(COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à

l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un

rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence

d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière

générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur

probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier

au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer

celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional

de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué

par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste,

aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité

de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…).”

(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03,

consid. 3.2)

2.9. In

simili circostanze, visto tutto quanto precede, a mente del TCA si giustifica

l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI

affinché, previo accertamento presso il SAM limitatamente alla questione

circa la capacità lavorativa globale dell’assicurata ritenuta

un’incapacità del 40% per motivi psichiatrici, del 50% per motivi

gastroenterologici e considerate le confermate valutazioni reumatologiche e

neurologiche, si pronunci nuovamente sulla revisione intrapresa nel 1999.

questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se

del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio

il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella

causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).

una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha

inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità

lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.

2.10. Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Vincente

in causa, la ricorrente, rappresentata dal RA 1, ha diritto ad un’indennità per

ripetibili (art. 61 lett. g LPGA)

Per

questi motivi

dichiara

e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai

sensi dei considerandi.

§ La

decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda

come indicato al consid. 2.9.

Considerandi

2.

spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI verserà all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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