32.2006.161

Fibromialgia ed affezione psichica. Perizia ordinata dall'UAI che propone il rifiuto della rendita. Rapporto affidabile nonostante le contestazioni di metodo del medico curante.

9 luglio 2007Italiano62 min

Source ti.ch

Fatti

I vari colleghi che

l’hanno visitata (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ clinica __________)

evidenziano sempre la stessa problematica caratterizzata da dolori cronici di

tipo fibromialgia con sindrome lombovertebrale cronica su turbe statiche e

degenerative del rachide lombare e toracale.

La paziente si presenta

con una faccia molto sofferente, cammina con difficoltà zoppicando vistosamente

la gamba destra, lamenta dolori diffusi dal cinto scapolare alla regione

cervicale, alla regione lombare e alle gambe.

Dice di assolutamente

non poter immaginare per il momento una ripresa dell’attività lavorativa

dicendosi però ben disposta a riprendere il lavoro qualora i sintomi dovessero

scomparire. Siamo sicuramente in una situazione molto seria dal punto di vista

assicurativo, come sapete la fibromialgia non è di per sé una malattia grave

che limita la durata di vita ma non vi sono per il momento terapie risolutive.

Ho quindi l’impressione

che purtroppo stiamo andando verso un’inabilità di lunga durata in questa

paziente con 6 figli e il cui marito è pure già invalido al 100%.

Per il momento

accorderei ancora un mese di inabilità lavorativa e poi consiglio il medico

curante che mi legge in copia di tentare una ripresa del lavoro dapprima al 50%

e poi al 100%. In conclusione inabilità al 100% fino al 19.10.03, 50% dal

20.10.03.” (doc. 5)

Il 12 dicembre 2003 il Dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia

FMH, visitata la paziente, ha concluso che:

"(…)

Siamo di fronte ad una

45enne che anamnesticamente non ha mai avuto disturbi psichici ed

apparentemente negli ultimi mesi, in seguito a vari problemi ed una serie di

dolori cronici non ha potuto continuare a svolgere la sua attività lavorativa

presso la __________ di __________.

Da quel che ho potuto

percepire, l’assicurata ha avuto anche problemi interni sul posto di lavoro e

negli ultimi mesi ha avuto delle grosse difficoltà comunicative, ragion per la

quale probabilmente insieme ad altri fattori essa non ha più potuto riprendere

l’attività lavorativa e veniva fissata praticamente un’inabilità lavorativa

nella misura del 50% dal 20.10.2003.

L’assicurata in data 20

ottobre scorso si presenta sul posto di lavoro ma a quanto pare ha avuto

diverse difficoltà e non ha potuto svolgere la sua attività lavorativa, ragion

per la quale ha ricevuto il licenziamento per il 23.11.2003.

L’assicurata da qualche

mese presenta un malessere soggettivo ed un disturbo emozionale sottoforma di

una depressione reattiva che ha compromesso il funzionamento e le sue

prestazioni sociali, accompagnate da certe difficoltà di adattamento.

Altri fattori stressanti

tipo socio-famigliari hanno sicuramente avuto un influenza negativa nel

persistere dei suoi sintomi e le manifestazioni variabili che includono un

umore depressivo, ansia, preoccupazioni ed una diminuita stima di sé ed

un’incapacità ad affrontare la situazione e vari altri disturbi che

praticamente si presentano anche sottoforma di somatizzazioni varie.

Per quel che riguarda la

sua diagnosi puramente psichiatrica si tratta di una sindrome da disadattamento

con reazione mista ansiosa-depressiva (ICD-10 F43.22) ed una prognosi a

breve-medio termine poco favorevole ma a lungo termine positiva. E’

giustificata la sua inabilità lavorativa attuale nella misura completa.

Essa mi riferisce che

partecipa al gruppo condotto dal Dr. __________ per pazienti fibromialgici ed

assume inoltre una serie di farmaci antinfiammatori ed analgesici che

sicuramente l’aiutano a sopportare i suoi dolori fisici e sicuramente è

importante la sua continuazione della terapia antidepressiva, eventualmente

associare un secondo antidepressivo accompagnato da una terapia ansiolitica in

modo che essa possa reagire in maniera ancora più decisa per recuperare la sua

capacità lavorativa. Visti i vari problemi sul posto di lavoro ed il

licenziamento che essa ha ricevuto, propongo ancora un periodo d’inabilità

lavorativa di circa 2 mesi ma, salvo eccezioni essa dovrebbe riprendere la sua

abilità lavorativa nella misura completa dal prossimo 1° febbraio 2004 in modo

che possa organizzarsi e trovare assieme all’ufficio di collocamento un’altra

attività confacente ed adatta alla sua situazione.” (doc. 6)

Il 16 aprile 2004 la Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,

ha affermato:

" Anamnesticamente

dal punto di vista psichiatrico la paziente non ha mai avuto disturbi psichici.

Lo stato ansioso-depressivo attualmente grave si è sviluppato in seguito ai

dolori cronici, alla limitazione importante delle proprie attività non solo in

ambito professionale ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere i

lavori pesanti e attualmente a svolgere qualunque tipo di attività come

casalinga a causa della sindrome apatico-abulica-astenico-anedonica oltre che alla

sintomatologia dolorosa.

La paziente era stata

dichiarata inabile al 100% dal 23.06.2003, in data 20 ottobre 2003 la paziente

aveva tentato una ripresa lavorativa al 50% come concordato, ma dopo essersi

presentata sul posto di lavoro, non è riuscita a svolgere alcuna attività

lavorativa, motivo per cui si è rivolta al proprio medico curante riprendendo

un'inabilità lavorativa al 100%.

Al momento della prima

consultazione il 13.03.2003 l'assicurata si presentava lucida, orientata nei

tre domini. Poco curata nella persona e nel proprio abbigliamento.

Non presentava disturbi

cognitivi, in particolare il linguaggio era fluente, esente da turbe di tipo

afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo termine era conservata; non

presentava disturbi delle capacità logiche e di giudizio; non presentava

disturbi né delle prassie né delle gnosie.

Presentava unicamente un

disturbo della concentrazione e dell'attenzione imputabili al quadro

depressivo.

Il corso del pensiero era

normale, senza ideazioni deliranti, idee fisse o prevalenti.

La percezione era pronta

e libera da errore; la paziente negava allucinazioni visive e uditive.

Il tono dell'umore era

fortemente deflesso senza idee suicidali attive o passive; il discorso era

prevalentemente orientato su temi di incapacità, inadeguatezza, rovina,

fallimento e sensi di colpa.

Durante tutto il

colloquio si notava un'importante labilità emotiva con disforia e tensione

endopsichica importante. Si notava inoltre uno stato d'ansia accompagnato da un

comportamento di tipo discontinuo e un'ideazione povera e ripetitiva.

La paziente era a

beneficio di una terapia con Dafalgan e Voltaren in riserva; continuava un

ciclo di fisioterapia senza apparenti benefici soggettivi.

A causa dello stato

ansioso-depressivo grave ho prescritto alla paziente Saroten 25 mg cp 1-1-2;

Valium 2 mg cp 1-1-1; Somnium cp 1 alla notte.

Ho rivisto la paziente

in data 27.03.2004 senza importanti variazioni del quadro ansioso-depressivo.

In particolare la

paziente riferiva ancora un'importante sindrome depressiva con apatia, abulia,

astenia, anedonia, insonnia e ansia continua durante tutta la giornata.

La paziente esternava la

sua sofferenza soggettiva a causa dei dolori fisici particolarmente

insopportabili e un'insonnia intermedia e tardiva, imputabile alla

sintomatologia dolorosa non controllata.

Ritengo che la paziente

dal punto di vista psichiatrico sia da considerarsi inabile al lavoro al 100%.

È difficile fare

previsioni future sul miglioramento o meno della sintomatologia psichiatrica

attuale sicuramente reattiva alla problematica dolorosa cronica.

Vi è un notevole rischio di

invalidità.

Ritengo che la vostra

posizione debba essere rivalutata, riconvocando la paziente che, a quanto

riferitomi dal medico curante Dr. __________, anche nel mese di gennaio e

febbraio presentava un quadro simile." (Doc. N)

Il 1° giugno 2004 il dr. med. __________, specialista in malattie

reumatiche FMH, dopo aver visitato la paziente in data 28 maggio 2004, ha

affermato che “la valutazione obbliga a una differenziazione fra capacità

lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità

lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando

gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgica giustifica

un’incapacità lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del

30%. Gli aspetti extrareumatologici di cui sopra rendono illusoria la ripresa

di una qualsiasi attività lavorativa. Tali aspetti sono pertanto di pertinenza

extrareumatologica e da valutare in ambito sociopsichiatrico.” (doc. 9)

Il 24 agosto 2004 la Dr.ssa __________ ha affermato che:

" Confermo che lo

stato ansioso-depressivo attualmente è ancora grave, caratterizzato da una

sindrome apatico, abulica, astenia, anedonica. La paziente presenta inoltre

difficoltà di concentrazione e di attenzione imputabili al quadro

ansioso-depressivo.

Tale quadro

ansioso-depressivo si è sviluppato in seguito ai dolori cronici e alla

limitazione funzionale delle proprie attività non solo in ambito professionale

ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere lavori pesanti e le

attività di casalinga.

Durante questi mesi, non

ho assistito ad alcuna modificazione del quadro psicopatologico complessivo

nonostante la terapia con Saroten 25mg cp 1-1-2-0; Valium 2mg cp 1 X 3; somnium

cp 1 la notte.

La paziente continua ad

esternare la sua sofferenza soggettiva per i dolori fisici, secondo la stessa

particolarmente insopportabili; la sintomatologia ansiosa è meglio controllata,

tuttavia permane un’insonnia intermedia-tardiva imputabile alla sintomatologia

dolorosa.

Dal punto di vista

psichiatrico, la paziente è lucida, orientata nei tre domini, la mimica e la

gestica esprimono ansietà e depressione.

E’ poco curata nella persona e

nel proprio abbigliamento.

Il linguaggio è fluente,

esente da turbe di tipo afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo

termine è conservata; non presenta disturbi né delle prassie né delle gnosie;

non presenta disturbi delle capacità logiche e di giudizio.

Continua a presentare un

disturbo della concentrazione e dell’attenzione imputabile al quadro

depressivo.

Il corso del pensiero è normale

senza ideazioni deliranti né idee fisse o prevalenti.

La percezione è pronta e

libera da errore; la paziente nega allucinazioni visive e uditive.

Il tono dell’umore è

deflesso senza idee suicidali attive o passive, il discorso è prevalentemente

incentrato su sentimenti di incapacità, di inadeguatezza, sulla convinzione

dell’ineluttabilità della sua malattia, su sentimenti di rovina.

Dal punto di vista della

capacità lavorativa, ritengo la paziente sempre inabile al 100% a causa della

sindrome ansioso-depressiva grave tuttora presente." (doc. V)

Il dr. med. __________, il 19 novembre 2004 ha scritto al dr. med. __________,

affermando:

" in

data 11.11.2004 ho rivalutato la paziente a margine per la seconda volta.

Non rivengo sulla sua

anamnesi che a Lei è ben nota, infatti in seguito al mio colloquio di dicembre

scorso la paziente aveva presentato un’evoluzione piuttosto negativa e nel

marzo 2004 viene seguita dal punto di vista psichiatrico dalla Dr.ssa __________

di __________ a causa della persistenza dei suoi sintomi sotto forma di una

sindrome da disadattamento.

Il Dr. __________,

medico curante ed il Dr. __________, reumatologo che la seguono assieme alla

Dr.ssa __________, hanno constatato l’evoluzione piuttosto negativa

psico-fisica dell’assicurata e hanno certificato la sua inabilità lavorativa

visto che malgrado gli sforzi da parte dei Colleghi essa non è riuscita a

migliorare la sua situazione che era già precaria e che aveva bisogno di

stimoli costanti ed una psicofarmacoterapia regolare purtroppo con persistenza

dei suoi sintomi di tipo ansia, angoscia, apatia e dolori diffusi dovuti alla

sua fibromialgia.

Durante il colloquio in

presenza del marito, essa non ha fatto che lamentarsi della sua situazione

psico-fisica presentando una serie di dolori alla schiena, alle ginocchia, al

piede destro, alla colonna cervicale oltre che una cefalea persistente che

secondo lei dura già da diversi mesi e che è resistente alla terapia abituale.

Oltre i sintomi

sopraccitati essa si lamenta anche di un’insonnia ed una sensazione di bruciore

alla testa ed al collo e tutta una serie di sintomi e disturbi che chiaramente

gli impediscono una ripresa lavorativa attuale.

Dunque la sua inabilità

lavorativa attualmente è completa ed essa è al beneficio di una

psicofarmacoterapia importante che sicuramente va continuata.

In seguito al colloquio

telefonico con il Dr. __________ e la Dr.ssa __________ anche loro mi

confermano il malessere psico-fisico dell’assicurata e che probabilmente

continuerà ad essere presente ancora per un lungo periodo e la domanda di

rendita d’invalidità è già stata inoltrata." (doc. AA)

In data 9 dicembre 2004 il Dr. med. __________, __________,

nell’ambito della perizia pluridisciplinare fatta allestire dall, ha scritto al

Dr. med. __________, del SAM, affermando:

" La giornata

tipo che vive la stessa è la seguente: si risveglia al mattino verso le

8.30-9.00, dopodiché fa colazione insieme ad uno dei figli. In seguito esce di

casa per fare delle spese accompagnata dal marito (in quanto non è in grado di

portare pesi), prima di mezzogiorno rientra per preparare il pranzo.

Al pomeriggio si corica

due ore circa, per poi alzarsi e uscire a fare almeno un'ora di passeggiate

come prescritto dal suo medico, dr. __________. Nel tardo pomeriggio rientra in

casa, guarda i programmi televisivi (telegiornale, film), non è in grado di

stirare né il passare l'aspirapolvere, ma fa piccoli lavori, tipo aiutare le

figlie. Ogni tanto fa il bucato. È in grado di leggere i giornali e riviste in

italiano. Si corica verso le 9.30-10.00 di sera, fa fatica a dormire durante la

notte, per i dolori che diventano più intensi.

L'assicurata è seguita

regolarmente dalla dr.ssa __________, assume la terapia già da te esposta.

STATO PSICHICO:

L'assicurata presenta un

aspetto biologico che concorda con l'età cronologica. Il contatto con

l'interlocutore è caratterizzato fin dall'inizio da un'importante tendenza alle

lamentele continue e ad una esagerazione dell'espressione delle emozioni,

valutata dal corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in

modo quasi teatrale una sofferenza psicologica che, sul piano del tono

dell'umore non è di rilievo. Infatti il tono dell'umore appare lievemente

deflesso.

A momenti l'assicurata

cambia di attitudine, sorridendo (ad esempio quando ha fatto riferimento al

fatto che è in grado di leggere il giornale in italiano). Il contatto con

l'interlocutore difficoltoso. Il flusso del pensiero è fluido e non sono

riscontrabili allentamenti dei nessi logici. L'assicurata parla un discreto

italiano. Da un punto di vista ideativo, il pensiero è focalizzato nelle

tematiche inerenti la sua malattia, i suoi dolori (mal di testa, male alla

schiena, male alla gamba destra).

Dichiara di sentirsi giù

di morale, come detto sopra, ciò che contrasta con l'impressione obiettiva del

tono dell'umore. L'appetito è discretamente diminuito, la libido sebbene

diminuita è complessivamente conservata, ancora mantiene una vita intima e

regolare con il marito. Dichiara di sentirsi ben adattata in Svizzera e che non

le manca il suo paese. Anzi, dice che siccome i suoi figli sono cresciuti qui,

lei si sente meglio qui che nel suo paese d'origine.

Non sono presenti

pensieri di autocolpevolezza, né di rovina. Non sono presenti idee a sfondo

fobico, né ossessivo. Non sono presenti turbe dispercettive, né idee deliranti.

DIAGNOSI:

Sindrome somatoforme da dolore

persistente (ICD10-F45.4).

VALUTAZIONE:

Siamo confrontati con

un'assicurata che presenta una preponderante sintomatologia algica su quella

del tono dell'umore (descritta negli atti dai colleghi psichiatri), in quanto

durante il colloquio odierno, si è constatata una maggiore focalizzazione dell'attenzione

e delle sue lamentele su questa sintomatologia.

Complessivamente si è

constatata una lieve fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo,

con una chiara esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia

endopsichica. Questo contrasto fa pensare ad una tendenza dell'assicurata ad

esagerare la sofferenza.

Per questo motivo non

possiamo emettere nessuna diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi.

Non emerge una chiara sofferenza di adattamento alla malattia né sono riscontrabili

sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale.

La gestione della

giornata, come spiegato sopra, mette in luce ancora delle risorse sia cognitive

che comportamentali. Non è in atto nessun processo regressivo del

comportamento, ma bensì una tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo

passivo che ha una funzione di guadagno secondario in ambito familiare.

CONCLUSIONE:

1. Diagnosi

Vedi sopra.

2. Influenza di

quest'ultima sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta.

La sintomatologia algica

che l'assicurata presenta, obiettivata, e che ha giustificato la diagnosi

menzionata sopra, incide nella sua attività attuale, provocando la diminuzione

della sua capacità lavorativa, di almeno il 30%. Il suo rendimento è diminuito

alla stessa misura.

3. Descrive l'evoluzione

dello stato di salute dell'assicurata e la prognosi a medio-lungo termine.

L'assicurata ha iniziato

a presentare una sintomatologia algica già dal 1994 (dolori lombari), i quali

progressivamente sono aumentati fino all'espansione e generalizzazione del

dolore in modo più conclamato e a partire dal 2003. Da allora si assiste ad una

fluttuazione della sintomatologia complessiva, quella algica e quella

affettiva. In questo senso la valutazione, in particolare della componente

mimica, risulta difficile per il fatto che l'assicurata tende a esagerare la

sintomatologia, quindi rende difficile la quantificazione della stessa. Inoltre

è probabile che la sintomatologia depressiva, descritta negli atti dai colleghi

abbia delle fluttuazioni obiettive e che il quadro possa variare.

Dal mio punto di vista,

complessivamente il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda

la capacità lavorativa dell'assicurata. La prognosi è stazionaria a lungo

termine.

4. Come si giustifica la

diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali

constatate?

Come detto sopra, è il

dolore che provoca soprattutto la diminuzione della capacità lavorativa, quindi

la percezione soggettiva del dolore influisce sulla capacità lavorativa e il

rendimento nella sua attuale attività.

5. Possibilità

terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa.

Siamo confrontati con

una situazione complessa, in quanto si tratta di un'assicurata che presenta una

grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei confronti della sua

sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere questa sua modalità.

Nonostante ciò, è importante attivarla e renderla consapevole di questa sua

modalità con l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti

che le permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento

psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma mi sembra che la compliance è

scarsa. È indicato continuare con il trattamento fisioterapico stabilito dal

dr. __________.

6. Ritiene possibile

effettuare provvedimenti di integrazione professionale.

No, in quanto il quadro

psicopatologico attuale esclude l'assicurata da ogni processo di apprendimento.

7. Ritiene che

l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività?

Sì, l'assicurata

potrebbe essere in grado di svolgere altre attività lavorative. Purtroppo la

sintomatologia algica che invade la stessa, incide anche sul vissuto

psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività lavorativa che

le venga proposta. Per questo motivo la sua incapacità lavorativa, per altre

attività esigibili rimane sempre dell'ordine del 30%. Quindi sarebbe in grado

di esercitare altre attività lavorative nella misura di 5-6 ore al giorno.

8. Per assicurati di

sesso femminile: in che misura l'assicurata può svolgere l'attività di

casalinga?

Come casalinga,

l'assicurata mantiene una incapacità lavorativa nella misura del 30%."

(Doc. 10)

L’11 dicembre 2004 il Dr. med. __________, specialista in malattie

reumatiche FMH, ha scritto al SAM, affermando:

" Si tratta di

un'assicurata 46enne che lamenta apparentemente già da oltre 10 anni dolori

alla colonna vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un

continuo peggioramento, con chiara tendenza alla generalizzazione. Come già

riscontrato dal Dott. __________, l'assicurata presenta una panalgia (dolori

dalla testa ai piedi), che va ben oltre ai classici tender points

fibromialgici. I dolori sono inoltre accompagnati da un profondo stato

ansiodepressivo, tanto che ormai da diversi mesi è seguita pure dalla Dott.sa __________,

psichiatra a __________. Purtroppo tutte le terapie già provate non hanno mai

potuto portare ad alcun chiaro miglioramento né nella sintomatologia algica, né

tantomeno del suo stato psichico.

Clinicamente ho

riscontrato una paziente in discrete condizioni generali, di costituzione

obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa nel manifestare i suoi dolori. E'

possibile evocare diffusi dolori alla minima digitopressione in tutto il corpo;

l'esecuzione di un corretto stato reumatologico è resa inoltre assai complessa

dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale con notevole

controinnervazione. Non ho riscontrato alcun segno clinico per un'artropatia

infiammatoria.

Clinicamente non vi sono

segni per una radicolopatia, né a livello cervicale, né lombare (presenta una

leggera iposensibilità sull'intero piede sx, che non corrisponde ad un singolo

dermatoma). Gli esami ematologici più volte eseguiti non hanno mai potuto evidenziare

alcuna patologia infiammatoria sistemica. Le indagini radiologiche, compresa

una MRI della colonna lombare eseguita nel febbraio 2002, non hanno mai

evidenziato particolari alterazioni degenerative del rachide.

In conclusione posso

solo confermare la diagnosi già posta dal Dott. __________ di una sindrome

somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto

diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia).

In presenza di una

patologia fortemente somatoforme risulta essere difficile poter proporre delle

valide opzioni terapeutiche che possano veramente influenzare i suoi dolori.

Ritengo comunque molto importante che sia già stata inserita nel gruppo di

pazienti fibromialgici, assieme ai quali esegue con una certa regolarità della

ginnastica adeguata. Indispensabile pure un corretto sostegno psicologico e

psichiatrico.

La prognosi è purtroppo

da considerare negativa, in considerazione dell'ormai subentrata

cronicizzazione dei dolori e soprattutto della presenza di una forte componente

somatoforme.

Per quanto concerne la

valutazione della sua capacità lavorativa, posso nuovamente confermare la

valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l'assicurata, sotto

l'aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo lavoro di

donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%. In teoria per lavori

fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna

vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti

ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni

inergonomiche) abile senza particolari limitazioni. Questa valutazione

evidentemente non tiene conto della patologia psichiatrica e del quadro algico

da lei presentato, quadro che comunque non può venire giustificato da problemi

ortopedico-reumatologici." (Doc. 11)

Dalla perizia del SAM del 14 dicembre 2004 emerge che, dopo aver

visitato la paziente il 29 e 30 novembre, nonché il 3 dicembre 2004, i medici

hanno deciso:

" Patologia

reumatologica

Dagli atti sappiamo che l'A. da anni presenta disturbi (dolori

all'apparato locomotorio) ed è stata pure ripetutamente in cura sia

ambulatoriale che stazionaria. Ella è quindi stata presentata al nostro

consulente reumatologo dr. __________ (vedasi allegato). Egli prende nota dei rapporti della Clinica __________ di __________ e del reumatologo

curante dr. __________. Fa notare come già da oltre 10 anni l'A. presenta dolori alla colonna

vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo peggioramento

con chiara tendenza alla generalizzazione. Concorda con il reumatologo

curante riguardo della panalgia (dolori dalla testa ai piedi) presentata, ciò

che a suo avviso va ben oltre ai classici tender points fibromialgici. Prende inoltre atto

che purtroppo tutte le terapie provate finora non hanno mai potuto portare ad

alcun chiaro miglioramento né della sintomatologia algica, né tanto meno dello

stato psichico dell'A.. Riferisce poi dell'esame clinico effettuato reso

difficoltoso dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale con notevole

controinnervazione. Non si riscontrano segni clinici per un'artropatia

infiammatoria, non vi sono segni per una radiculopatia né a livello cervicale,

né lombare. Il dr. __________ fa inoltre notare come gli esami di laboratorio non hanno mai

evidenziato una patologia infiammatoria sistemica e le indagini radiologiche,

compresa una MRI della colonna lombare, non hanno mai evidenziato particolari

alterazioni degenerative del rachide. Nelle sue conclusioni il dr. __________ conferma la diagnosi già posta dal

dr. __________ e riferita a una sindrome somatoforme del dolore cronico.

Precisa invece di non poter diagnosticare una fibromialgia in presenza di una

panalgia. Descrive una prognosi negativa in considerazione della ormai

subentrata cronicizzazione dei disturbi e soprattutto della presenza di una

componente somatoforme. Dal lato puramente reumatologico conferma il giudizio

valetudinario del collega di specialità, dr. __________ ossia,vale a dire un'incapacità lavorativa

nell'attività di donna di pulizia nella misura del 30%.

Patologia psichiatrica

Sempre dagli atti sappiamo che l'A. è attualmente in cura psichiatrica

dalla dr.ssa __________ di __________, la quale giudica un grado di capacità

lavorativa nella misura dello 0% (atto del 24.08.2004). L'A. è quindi stata presentata al nostro

consulente dr. __________, il

quale ha potuto procedere a un'esauriente esplorazione psichiatrica presso il SAM. Nel suo rapporto descrive in

dettaglio lo svolgimento di una giornata tipo dell'A., alfine di meglio

precisare il profilo della capacità lavorativa. Descrive in seguito l'attuale

stato psicopatologico, dove sottolinea come l'A. presenta una preponderante

sintomatologia algica su quella del tono dell'umore. Constata una lieve

fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo con una chiara

esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica.

Ritiene che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell'A. ad

esagerare la propria sofferenza. Per questi motivi, il dr. __________ sottolinea come non si possa

emettere una diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi; infatti non

emerge una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né sono

riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale.

Precisa che la gestione della giornata da parte dell'A. mette in luce ancora

delle riserve sia cognitive che comportamentali. Inoltre, non è in atto nessun

processo regressivo del comportamento, ma bensì una tendenza al vittimismo e al

rifugiarsi in un luogo passivo che ha una funzione di guadagno secondario in

ambito familiare.

A riguardo della valutazione della

capacità lavorativa, ritiene che la sintomatologia algica presentata,

giustificante la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore persistente,

incide nell'attività da ultimo svolta con una diminuzione della capacità

lavorativa nella misura di almeno il 30%.

7 VALUTAZIONE

MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA'

LAVORATIVA

L'attuale grado di capacità lavorativa

medico - teorica globale dell'A. nella professione di ausiliaria per pulizie è

valutabile nella misura del 70%, come argomentato sopra.

Facciamo notare come le limitazioni

dal punto di vista reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica

algica e pertanto, non hanno carattere cumulativo.

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ

LAVORATIVA

Sono dovute essenzialmente alla

presenza della sintomatologia descritta sia dal nostro consulente psichiatra,

che dal nostro consulente reumatologo, relativa alla panalgia. La percezione

soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento

dell'attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale.

Questa limitazione della capacità

lavorativa dell'A, va considerata a partire da luglio 2003 come segnalato dal

medico curante (vedasi atto del 19.05.2004). Da allora si è assistito a una

fluttuazione della sintomatologia complessiva, quella algica e quella

affettiva.

Secondo il parere del nostro

consulente psichiatra, il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto

riguarda la capacità lavorativa dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente

la differente valutazione dell'impatto sulla capacità lavorativa dal punto

di vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente

psichiatra sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla

malattia, né sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di

adattamento sociale e pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi

posta dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da

disadattamento.

Durante il periodo di osservazione

presso il SAM non abbiamo potuto evidenziare nel

comportamento dell'A., alcun processo regressivo, ma bensì la tendenza al

vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo. Questi elementi, a nostro

avviso, non permettono di ridurre la capacità lavorativa in misura superiore al

30%.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ

D'INTEGRAZIONE

Alla luce del quadro

psicopatologico descritto non riteniamo possibile effettuare provvedimenti di

integrazione professionale. A riguardo delle possibilità terapeutiche, dobbiamo

sottolineare che quest'A. presenta una grande tendenza alla posizione passiva e

di vittima nei confronti della sua sofferenza, per cui risulterà difficile

attivarla e renderla consapevole di questa sua modalità con l'obiettivo di

mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti, che le permettano di

fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento psicofarmacologico dovrebbe

essere potenziato, ma sospettiamo che la compliance sia scarsa.

Riteniamo che l'A potrà essere in

grado di svolgere altre attività lavorative dal punto di vista medico - teorico

in lavori fisicamente leggeri, che non richiedano sforzi eccessivi per la

colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 Kg, movimenti

ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizione

inergonomiche) sempre però con un grado di capacità lavorativa nella misura

massima del 70%. Riteniamo con ciò, che la sintomatologia algica che invade l'A., incide anche sul vissuto

psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività lavorativa che

le venga proposta.

Per queste ragioni, riteniamo che

pure nell'attività di casalinga, benché l'A. possa gestire a suo piacere il mansionario, il grado di

capacità lavorativa raggiunge al massimo il 70%." (Doc. 12)."

queste valutazione si aggiunge, come indicato nei punti precedenti, la valutazione

29 novembre 2005 della psichiatra curante che puntualizza la valutazione del

dott. __________ riconoscendo comunque che il caso presenti "una

tendenza alla rendita" circostanza che sarebbe indiziata dal

comportamento di RI 1 nei confronti delle assicurazioni "e smentita

comunque dalla pregressa assenza di patologie nevrotiche". La stessa

dott. __________ ammette che la fibromialgia e panalgia sono "quadro

che noi psichiatri vediamo sempre più frequentemente ed è quasi sempre

associato ad una depressione". Per la curante sussisterebbe un "disturbo

affettivo di gravità medio grave" che renderebbe impossibile lo

svolgimento di un'attività lavorativa. La dott. __________ rileva comunque come

"Indubbiamente esiste pure un'altra diagnosi … sindrome somatoforme da

dolore persistente". Come rilevato la dott. __________ critica nella

perizia del dott. __________ l'assenza di test ed approfondimenti (doc. 38).

6. Come

evocato nella sentenza 36.2005.89 (cons. 2.5) affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che

esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli

esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta

l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)

e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento

della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere

motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa

il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2;

SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), nell’ambito delle assicurazioni

sociali, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da

medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno

valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,

compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non

devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.

Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza

con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993 p. 95).

Per

quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli

attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001

nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

qui rammentato che, sempre nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio

dell’assicurazione per l’invalidità, per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA

del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono

determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere

annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche

parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico

morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per

l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato

potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è

ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre

1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische

Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi

(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998

nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con

riferimenti).

Inoltre,

nella sentenza 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha

fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pp. 105ss), in cui questo

autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve

esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.

Secondo __________, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre

una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla

gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della

ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve

tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione

psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un

eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia,

la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e

l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La

prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati

criteri. L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della

persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le

lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto

(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).

Con

sentenza del 28 maggio 2004 (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:

" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto

modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la

presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità

e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati

quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate

da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza

remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti

della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione

sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la

liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario

tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4)

l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole

dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi

dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.

2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der

Rechtsbegriff

der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung,

namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René

Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San

Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

7. Come

già rilevato nella STCA 20 febbraio 2006 (36.2005.89) questo Tribunale ritiene

che dalla numerosa documentazione medica agli atti emerge

innanzitutto che l’assicurata, dal profilo reumatologico, sia nell’attività

precedente di donna delle pulizie, che in attività confacenti al suo stato di

salute, è inabile al lavoro al 30%.

Sia

il Dr. med. __________ che gli specialisti del SAM sono infatti giunti alla

medesima conclusione, dopo aver effettuato approfonditi esami medici

sull’interessata.

particolare il Dr. med. __________, medicina interna, specialista malattie

reumatiche FMH, nel suo referto del 1° giugno 2004 sostiene che la valutazione

dell’inabilità lavorativa “obbliga a una differenziazione fra capacità

lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità

lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando

gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgia giustifica un’incapacità

lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del 30%.”

Pure

i medici del SAM, e meglio il Dr. med. __________, specialista in malattie

reumatiche FMH, dopo aver esaminato la numerosa documentazione medica a sua

disposizione ha confermato la diagnosi già posta dal Dr. med. __________ “di

una sindrome somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto

diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia)” e per quanto

concerne la valutazione della capacità lavorativa “posso nuovamente

confermare la valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l’assicurata,

sotto l’aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo

lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%.” In lavori

fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna

vertebrale lo specialista ritiene l’attrice abile senza particolari limitazioni

(doc. 12).

pertanto esaminato se dal punto di vista psichico esiste invece un’inabilità

lavorativa maggiore.

Mentre

il Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa e la Dr.ssa med. __________,

curante dell’attrice, ritengono l’interessata completamente inabile anche dal

punto di vista psichiatrico, il dr. med. __________, __________, sostiene che

l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, sia nella sua

precedente attività, che in attività più leggere confacenti al suo stato di

salute.

Nel

caso di specie il perito, dopo aver visitato la paziente, ha posto la diagnosi

di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)” (doc. 10)

ed ha evidenziato come “il contatto con l’interlocutore è caratterizzato fin

dall’inizio da un’importante tendenza alle lamentele continue e ad una

esagerazione dell’espressione delle emozioni, valutata dal corrugamento della

fronte, il tono di voce fluttuante che calca in modo quasi teatrale una sofferenza

psicologica e che sul piano del tono dell’umore non è di rilievo.”

specialista ha precisato come nel caso di specie vi sia “una chiara

esagerazione della mimica, non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Questo

contrasto fa pensare ad una tendenza dell’assicurata ad esagerare la

sofferenza.” Lo specialista ha poi rilevato come la valutazione dello stato

di salute dell’interessata e la prognosi a medio-lungo termine, “risulta

difficile per il fatto che l’assicurata tende a esagerare la sintomatologia,

quindi rende difficile la quantificazione della stessa” e che “siamo

confrontati con una situazione complessa, in quanto si tratta di un’assicurata

che presenta una grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei

confronti della sua sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere

questa sua modalità.”

specialista ritiene di conseguenza che l’incapacità lavorativa dell’attrice,

sia nella precedente attività che in quelle più confacenti, raggiunge il 30%.

qui rilevato che la tendenza a esagerare la sintomatologia è stata riscontrata

anche dal reumatologo del SAM, laddove evidenzia di aver “riscontrato una

paziente in discrete condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente

sofferente, dimostrativa nel manifestare i suoi dolori.” (doc. 11)

ed anche lo “status del perito SAM”, a pag. 7 della perizia

pluridisciplinare, indica che l’attrice ha un’”attitudine sofferente,

durante l’esame esagerata reazione di dolore ad ogni approccio, tanto che

l’esame clinico ne risulta disturbato.” (doc. 12)

L'attrice

contesta le conclusioni degli specialisti rilevando che anche il medico

fiduciario della __________, nell'ambito delle IPG aveva concluso per

un’inabilità totale dal punto di vista psichiatrico, che la curante ha avuto

modo di esaminare la paziente in più occasioni e conosce meglio la sua situazione

valetudinaria ed ha ribadito ulteriormente il suo dire nel rapporto 29 novembre

2005. Per il patrocinatore i medici del SAM hanno visto la paziente solo in due

occasioni, in un periodo comunque successivo alle valutazione dei Dr. __________

e __________, senza tuttavia sottoporre l’attrice ad un ricovero stazionario e

senza, nell'ottica dell'accertamento delle condizioni di salute mentali,

apparentemente approfondire tutti gli aspetti. L’attrice contesta inoltre che

la valutazione complessiva dell’inabilità lavorativa sia del 30%, se già solo

per la patologia psichica l’inabilità raggiunge tale percentuale.

8. A

proposito delle perizie allestite dal SAM, va evidenziato come in ambito di

assicurazione invalidità il TFA ha accertato che "l'indipendenza e

l'imparzialità dei periti dei centri medici d'accertamento, richieste dagli

art. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU, erano già garantite prima dell'entrata in vigore,

il 1° giugno 1994, del nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza

dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali si limitava a questioni

d'ordine amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato ancorato il

concetto dell'indipendenza medico-specifica dei periti, che già esisteva in

precedenza." (DTF 123 V 175, in particolare pag. 178 consid. 4b, STFA

del 5 novembre 2002 nella causa S., I 665/00, consid. 2.3).

9. Il

TCA non ha nessun motivo per non prendere in considerazione le conclusioni a

cui sono giunti i periti del SAM.

Gli

esperti, su incarico dell, hanno infatti allestito una perizia

pluridisciplinare completa ed approfondita, nella quale, dopo aver esaminato

gli atti medici a loro disposizione e aver posto l’anamnesi famigliare,

personale-sociale, professionale, patologica e sistemica, hanno posto la

diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa) di sindrome somatoforme da

dolore persistente con panalgia. A proposito della patologia psichiatrica gli

specialisti rilevano che l’interessata è stata visitata dal Dr. med. __________,

“il quale ha potuto procedere a un’esauriente esplorazione psichiatrica

presso il SAM.” I medici del SAM rammentano che lo specialista ha

sottolineato come RI 1 “presenta una preponderante sintomatologia algica su

quella del tono dell’umore. Constata una lieve fluttuazione del tono dell’umore

verso il polo negativo con una chiara esagerazione della mimica non

accompagnata da un’angoscia endopsichica. Ritiene che questa discrepanza induce

a ritenere una tendenza dell’A. ad esagerare la propria sofferenza” ed

infine che “a riguardo della valutazione della capacità lavorativa, ritiene

che la sintomatologia algica presentata, giustificante la diagnosi di una

sindrome somatoforme da dolore persistente, incide nell’attività da ultimo

svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella misura di almeno il

30%.”

critiche di metodologia formulate dalla curante (cfr. rapporto 29 novembre

2005) all'indirizzo del dott. __________ non appaiono ritenibili in questa sede.

La dott. __________ non indica in quale misura eventuali esami testitici

avrebbero permesso al perito dott. __________ di modificare il suo parere o

quale sostanziale incidenza avrebbero potuto avere. La critica, come si vedrà

ancora in corso di motivazione, non è quindi tale da inficiare il valore

probante della perizia del SAM. Al contrario di quanto ritiene la dott. __________,

curante e quindi maggiormente protesa alla propria paziente, più specialisti

hanno evidenziato l'enfatizzazione della mimica e dei gesti. D'altro canto

correttamente la psichiatra evidenzia che il caso potrebbe far pensare ad una

tendenza alla rendita.

dott. __________ ha, lo si ripete, analizzato, con competenza e completezza, la

situazione psichiatrica della ricorrente e ne ha tratto le conclusioni note che

vanno qui ribadite. Si ripete che la curante non indica in che misura eventuali

test, un esame psicodiagnostico o psicometrico rispettivamente una valutazione

neuropsicologica completa quali ulteriori apporti avrebbe potuto fornire ed in quale

modo avrebbero inciso nella valutazione del perito. Incaricato della perizia, a

fronte delle certificazioni e delle sue verifiche dirette, il dott. __________

è giunto a conclusioni chiare, tranquillanti e precise già ritenute da questo

Tribunale nella sentenza più volte citata e che non sono certo arbitrarie a

sindacabili. La dott. __________ non ha fatto altro che ribadire ulteriormente

le sue valutazioni di curante, mal si sarebbe visto la specialista contraddire

i suoi precedenti rilievi.

10. RI

1 critica il fatto che l'UAI non abbia cumulato i tassi di inabilità lavorativa

conseguenti alla patologia psichiatrica ed alla fibromialgia.

proposito va qui evidenziato come il Tribunale Federale delle Assicurazioni

(dal 1° gennaio 2007 Tribunale Federale) si è espresso su tale principio con sentenza

4 settembre 2001 I 338/01 pag. 485 n° 72) dove ha indicato che per determinare

il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse

patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si

deve far capo al giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione

plenaria fra tutti gli esperti interessati. In ogni caso la questione a sapere

se i singoli gradi di inabilità si possano sommare, e se del caso in quale misura,

è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non

rimette in discussione.

Nel

caso concreto gli esperti, sulla base delle valutazioni reumatologiche e

psichiatriche dei due specialisti (dr. med. __________ e dr. med. __________)

hanno stabilito che “l’attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica

globale dell’A. nella professione di ausiliaria per pulizie è valutabile nella

misura del 70%, come argomentato sopra.” I medici hanno inoltre sottolineato

che “le limitazioni dal punto di vista reumatologico e psichiatrico si

riferiscono alla stessa problematica algica e pertanto, non hanno carattere

cumulativo.”

Gli

specialisti hanno specificato inoltre che le conseguenze sulla capacità

lavorativa sono dovute essenzialmente alla presenza della sintomatologia

descritta sia dallo psichiatra che dal reumatologo, relativa alla panalgia. “La

percezione soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il

rendimento dell’attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale”

e che “questa limitazione della capacità lavorativa dell’A., va considerata

a partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi atto del

19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della sintomatologia

complessiva, quella algica e quella affettiva.”

qui evidenziato come i medici del SAM hanno fatte proprie le valutazioni del

perito psichiatra, affermando che “secondo il parere del nostro consulente

psichiatra, il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la

capacità lavorativa dell’A.. Da quanto descritto, risulta evidente la

differente valutazione dell’impatto sulla capacità lavorativa dal punto di

vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra

sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né

sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e

pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________

e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.”

Gli

specialisti affermano infine che “durante il periodo di osservazione presso

il SAM non abbiamo potuto evidenziare nel comportamento dell’A., alcun processo

regressivo, ma bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo

passivo. Questi elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la

capacità lavorativa in misura superiore al 30%.” Questa percentuale è stata

confermata anche per quanto concerne un’attività più leggera e confacente al

suo stato di salute.

Questo

Tribunale non vede ragioni per non far proprie le chiare conclusioni della

perizia del SAM, che, pur divergendo dalle constatazioni della curante

dell’attrice e del medico fiduciario della __________, sono maggiormente

approfondite e prendono in considerazione l’intero vissuto della paziente. Il

referto, fatto allestire dall’UAI, è inoltre successivo alle valutazioni degli

altri due specialisti e lo psichiatra che ha effettuato la perizia ha potuto

constatare personalmente, e dunque direttamente, la tendenza dell’attrice ad

esagerare la propria sofferenza psichica. Si ribadisce che questa tendenza al

vittimismo è stata riscontrata anche dal perito reumatologo ed è stata posta a

motivazione della perizia pluridisciplinare indipendente del SAM. A questi

rilievi, già fatti propri dal TCA nella sentenza 36.2005.89, il rapporto

allestito a fine novembre 2005 dalla dott. __________ discusso in precedenza,

rapporto che conferma le precedenti valutazioni senza apportare sostanziale

novità o concreti elementi atti a smentire la valutazione del dott. __________

fatta propria dai periti del SAM, non apporta nulla di nuovo e non impone decisione

diversa rispetto alla sentenza 36.2005.89.

Alla

luce delle considerazioni sopra esposte questo TCA deve pertanto concludere che

l’inabilità lavorativa dell’attrice sia in attività confacenti al suo stato di

salute che in attività più leggere è del 30%, ossia una percentuale inferiore a

quella che darebbe diritto all’erogazione di una rendita.

11. Con

scritto 11 gennaio 2007 l'avv. RA 1 per conto della ricorrente indica, qualora

il Tribunale ritenesse "la documentazione medica per l'erogazione di

prestazioni", la necessità di un rinvio degli atti all'UAI per "nuovi

accertamenti" o per "l'accertamento di un rapporto peritale

medico di natura giudiziaria" per le tematiche psichiatriche.

D'altro

canto la ricorrente chiede una presa di posizione del dr. __________ sul

complemento della dott.ssa __________.

merito a quest'ultimo tema il responsabile medico SMR dr. __________ ha potuto

esprimersi (doc. 43) rilevando:

Considerandi

II rapporto della Dr.sa __________

del dicembre 2005 contiene le motivazioni della sua valutazione divergente

rispetto a quella del SAM; conferma le diagnosi precedentemente poste e

conferma la piena incapacità lavorativa.

confronto tra il citato rapporto con quello inviato nell'agosto 2004

(indirizzato all'assicuratore Ig e allegato alla perizia SAM) non

si possono rilevare elementi clinici a comprova di un peggioramento dello stato

di salute: gli argomenti addotti nel secondo rapporto lasciano apprezzare uno

stato invariato.

può dunque concludere che con il passare del tempo non vi sia stata variazione

dello stato di salute e, considerando che gli elementi della perizia SAM non

prestano fianco a critiche, la capacità lavorativa, rispettivamente la

descrizione dei limiti funzionali sono atti all'elaborazione dei diritto a

prestazioni dell'AI." (Doc. 43)

Analogamente

ha fatto il dott. __________ dell'UAI che rileva:

Ho letto attentamente il rapporto

medico dr.ssa __________ del 4.2004 , il SAM del 11.2004 e

l'attuale nuovo rapporto della dr.ssa __________ del 11.2005 e mi posso

esprimere come segue a riguardo delle discrepanze di questi documenti a

dossier.

Secondo

il mio parere la valutazione psichiatrica dr __________ del

SPS del SAM non è discordante dalla valutazione del primo

certificato della psichiatra curante del 4.2004 specialmente per quel che

riguarda la diagnosi ammettendo la presenza di lieve componente depressiva e

ben descrivendo una giornata dell'Ata con buona integrazione sia a livello

famigliare (limitazione prevalentemente reumatologica) e sociale : si tratta a

mio avviso quindi di una coerente e per noi vincolante valutazione clinica e da

ultimo anche lavorativa quella del SAM

L'11.2005

la psichiatra curante attesta la presenza di una conclamata depressione sin

dall'inizio (ma non avvalorata dal SAM

del 11.2004) pur considerando

che la terapia sia stata effettuata secondo le regole dell'arte.

mio avviso non vi sono gli elementi per discordarsi dalla valutazione del SAM per

la parte psichiatrica." (Doc. 41)

Alla

luce di questi elementi, della sostanziale assenza di novità nel rapporto 29

novembre 2005 della psichiatra curante, della già indicata completezza ed

affidabilità della perizia SAM questo Tribunale prescinde sia dall'interpellare

il dott. __________ che dall'ordinare l'erezione di una perizia ulteriore come

ventilato dalla ricorrente.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

12.

Visto quanto precede, la conclusione dell’amministrazione di ritenere

la ricorrente invalida in misura inferiore al 40%, essendo basata su

sufficienti approfondimenti, non può che essere confermata.

Non

essendo dato un grado d’invalidità giustificante l’erogazione di una rendita

d’invalidità (art. 28 cpv. 1 LAI), l’Ufficio AI ha di conseguenza rettamente

negato la rendita. La decisione contestata deve essere confermata e il ricorso

respinto.

13.

Con

l'impugnativa RI 1 ha postulato l'assitenza giudiziaria. Il 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato

alcune modifiche legislative anche in ambito AI.

Dal

profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme

materiali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che

deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR

2003.

IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid.

1b). Inoltre, ai fini dell’esame della vertenza, il Tribunale cantonale delle

assicurazioni si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al

momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V

366.

consid. 1b). Per contro, secondo dottrina e giurisprudenza, le disposizioni

formali, in casu quelle della LPGA (art. 27 – 62 LPGA), tra cui quelle relative

all’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA), sono immediatamente

applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (Kieser, ATSG-Kommentar,

Basilea 2003, art. 82 N. 8 p. 820; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76;

STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003

nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02).

sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve

essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo

giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale

norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2

lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il cui rimando era

esplicitamente previsto dall’art. 69 cpv. 1 vLAI, il quale prevedeva che

l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del

caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. 1 LPGA mantiene il principio

secondo cui i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza

giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la

determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V

362.

consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86 p. 626). Le condizioni

cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria rimangono invariate

rispetto al vecchio diritto e sono le seguenti (Kieser, op.cit., art. 61 N.

88s; cfr. anche DTF 108 V 269, 103 V 47, 98 V 117; ZBL 94/1993 p. 517):

a) il richiedente deve

trovarsi nel bisogno (cfr. anche art. 3 della Legge

cantonale sul patrocinio e sull’assistenza giudiziaria, Lag, entrata in vigore

il 26 luglio 2002).

L’istante

va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla

difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo

mantenimento e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF

119.

Ia 11ss., 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in

considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo

di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195; Cocchi-Trezzini, Codice di

procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20 ad art. 155, p.

479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti

sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF

119.

Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di

parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CC

(Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155, p. 479 e giurisprudenza ivi

citata).

Non

è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria

(Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).

limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni

sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai

fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, 7c).

L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di

quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia.

una sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss. il TF ha precisato che una richiesta

di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che

l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione

di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto -

indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere

considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in

grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono

essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno

esistenziale.

L’attestato

municipale sullo stato di indigenza ha per il giudice soltanto valore

indicativo (Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).

Nella

commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche

l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA

infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA

non pubbl. succitata p. 4, consid. 2 e giurisprudenza ivi citata). La sostanza

deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o

per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla

fine della procedura (DTF 118 Ia 369ss).

Generalmente

dal punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato

secondo la situazione esistente al momento della decisione (SVR 1998 UV Nr. 11

consid. 4a). L’assistenza giudiziaria può essere tuttavia concessa anche con

effetto retroattivo nella misura in cui i presupposti sono adempiuti (SVR 2000

UV Nr. 3; cfr. anche STCA 12 marzo 2001 non pubblicata nella causa R.G., inc.

31.1998

Secondo

la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza

giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione

processuale (“prozessleitender Entscheid”), non passa infatti in giudicato

materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto

retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).

l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato (cfr.

anche art. 14 cpv. 2 Lag).

TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella

misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte

oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF

119.

Ia 265/6).

il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole (cfr. anche

art. 14 cpv. 1 Lag).

requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità

di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di

condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui

si esporrebbe (DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 1 ad art. 157 p.

491).

tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole

non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente

che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di

essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un

ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non

pubbl. del 29 giugno 1994 nella causa A.D.).

Nella

sentenza 21 ottobre 2004 in re Avv. Dr. X. il TF ha ribadito che non disattende

gli art. 29 cpv. 3 Cost. e 6 n. 3 lett. c CEDU il rifiuto del beneficio

dell'assistenza giudiziaria opposto ad una persona indigente se la sua causa

sembra priva di probabilità di successo. Compito del patrocinatore è quello di

informare adeguatamente la persona assistita sui rischi della causa (TF

2A.561/2004). L’alta Corte federale ha ulteriormente ribadito questi concetti

nella sentenza DTF 124 I 304 e nella sentenza 5P 346/2006 del 12 ottobre 2006

dove ha ritenuto:

“ Als aussichtslos

sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Prozessbegehren anzusehen, bei

denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren

und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein

Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren

ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese.

Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei

vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde; eine Partei soll

einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht

deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet”

ed ancora:

"Die Prozesschancen sind in

vorläufiger und summarischer Prüfung des Prozessstoffes

abzuschätzen,

wobei es im Rechtsmittelverfahren um die Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs

geht (Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, Bern 1985, S. 167

f. Ziffer 6). Die Frage lautet, ob das Rechtsmittel offenbar prozessual

unzulässig oder aussichtslos ist (BGE 60 I 179 E. 1 S. 182; 78

I 193 E. 2 S. 195). Dass der angefochtene Entscheid oder das

vorinstanzliche Verfahren an einem Mangel leidet, genügt für die Bejahung der

Erfolgsaussichten nicht; entscheidend ist allein, ob das Rechtsmittel

voraussichtlich gutgeheissen werden muss (vgl. Poudret/Sandoz-Monod,

Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, V, Bern 1992, N. 5 zu

Art. 152 OG, S. 123)."

14.

Nel

caso concreto l’assicurata patrocinata dal proprio legale ha impugnato la

decisione dell’UAI che trova il suo fondamento nell’incarto raccolto dalla

stessa amministrazione la quale ha provveduto ad acquisire una perizia

composita come descritto nelle considerazioni che precedono. La ricorrente, già

con il patrocinio del proprio legale, aveva adito il 28 luglio 2005, mediante

petizione, questo Tribunale avversando la volontà dell’assicuratore del datore

di lavoro che copriva la perdita di guadagno. Ebbene la ricorrente si è vista

opporre un rifiuto da parte del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni a

fronte delle pretese indennità vantate nei confronti di tale assicuratore

malattia. Il TCA, in quell’occasione, circostanza questa che non è sfuggita al

patrocinatore, si é fondato sull’incarto UAI acquisito, gli atti medici

dell’amministrazione avevano già fatto oggetto di ampio approfondimento ed

ampia valutazione. L’ulteriore certificato medico della psichiatra curante del

novembre 2005 (e quindi precedente il giudizio del TCA), confermativo (e non

poteva essere altrimenti), della sua diagnosi e della sua valutazione non

potevano certo condurre a modificare sostanzialmente il materiale probatorio

processuale. Ebbene a fronte di una sentenza emessa dal Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni nella sua composizione a tre giudici dopo attenta e matura

valutazione, sentenza pacificamente cresciuta in giudicato e, come detto,

fondata sostanzialmente sullo stesso materiale probatorio su cui è basato

questo giudizio, non poteva avere assolutamente chances di esito positivo. In

buona sostanza se posto nelle medesime condizioni un cittadino ragionevole che

dovesse pagare di tasca propria il legale per i suoi servigi avrebbe certamente

rinunciato ad interporre ricorso contro il provvedimento amministrativo alla

luce della sostanziale assenza di possibilità di esito favorevole. Alla luce di

ciò, pur prescindendo dal carico di tassa di giustizia e spese alla ricorrente

per la sostanziale temerarietà del suo gravame, va comunque respinta la domanda

di assistenza giudiziaria in difetto del presupposto della possibilità di esito

favorevole. Non occorre esaminare se le altre condizioni per l’assistenza

giudiziaria erano date in concreto.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

ricorso è respinto.

2.

La domanda di assistenza giudiziaria é respinta.

3.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

4.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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