32.2006.187

Aspetto medico delle patologie psichiatriche dell'assicurato non è stato sufficientemente approfondito dall'UAI prima dell'emissione della decisione. Atti rinviati per complemento istruttorio

26 settembre 2007Italiano54 min

Source ti.ch

Fatti

I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.

consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002

nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003

nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

2.2. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla

salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il

danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di

valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia

persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC

1977 p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK

1984 p. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10

consid. 3b; Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, p.

128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali

propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono

considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono

turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità

di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)."

(STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10

consid. 3b).

Secondo

la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre

1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I

148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

2.3. In una sentenza I 894/05 del

16 maggio 2007 il Tribunale federale ha confermato (sul principio del diritto

alla rendita) il giudizio reso dal TCA in data 7 novembre 2005 (inc. 32.2004.1)

nel quale, sulla base di una perizia giudiziaria, questo Tribunale ha ritenuto

un assicurato totalmente inabile la lavoro sia nella sua precedente attività,

sia in qualsiasi altra professione, a causa delle sue patologie psichiatriche.

In quel caso, vista la

contraddittorietà delle valutazioni risultanti dalla documentazione medica agli

atti, in particolare con riferimento alle patologie diagnosticate dai curanti (“sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da

una sintomatologia fobica” secondo uno specialista, “reazione depressiva

prolungata in sindrome da disadattamento (F43.21 dell'ICD-10) in Disturbo di

personalità ansioso (F60.6 dell'ICD-10)” secondo un altro specialista),

rispetto a quelle poste dal perito dell’amministrazione (“sindrome da disadattamento

(F43.21) in disturbo di personalità ansiosa (F60.6); disturbi di panico con

agorafobia (F40.01)”), il TCA ha ordinato l’esperimento di una perizia

giudiziaria.

Nel suo referto peritale

del 31 maggio 2005 (doc. XXXI, pag. 15 e seg. dell’inc.

32.2004.1) il perito ha in particolare posto le diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di “agorafobia con sindrome di attacchi di panico

(ICD10-F40.01)” e di “episodio depressivo di media gravità con sindrome

biologica” (ICD10-F32.11).

Il perito ha evidenziato che

il caso poteva a prima vista apparire semplice, ma in realtà, dopo esame

accurato, risultava assai complesso, ritenuto il difficile vissuto familiare

dell’assicurato, la fragilità del suo io, la necessità di avere sempre

accanto qualcuno, l’impossibilità di uscire di casa da solo, di guidare

l’automobile o di prendere i mezzi pubblici, con conseguente progressivo

ed ingravescente ritiro sociale.

Il perito ha in particolare messo in evidenza che

l’interessato riusciva a funzionare soltanto grazie alla presenza più o meno

costante di un "io ausiliario", che limitava ma non annullava

i disturbi ansiosi e gli attacchi di panico, rendendo così il peritando

praticamente non-autosufficiente nemmeno per le esigenze della vita quotidiana

non lavorativa. Il perito ha quindi concluso che le patologie di cui

l'assicurato è affetto compromettono in modo completo lo svolgimento di una qualsiasi

attività professionale, rendendolo inabile al lavoro nella misura del 100%.

Infine, il perito ha ritenuto sussistere ancora

tenui possibilità di un miglioramento sul piano clinico, a condizione però che,

finalmente, il peritando si sottoponga alle cure adeguate, ritenuto che quelle

istituite in passato sembrano non aver tenuto adeguatamente conto della

fragilità dell'io, focalizzandosi soprattutto sugli aspetti sintomatici

e sulla cura psicofarmacologica, peraltro sicuramente opportuna. Egli ha aggiunto che probabilmente il peritando necessiterebbe di

una cura stazionaria - sfortunatamente mai realizzata - per un periodo

prolungato e con una presa a carico intensiva di tipo sia psicofarmacologico

che psicoterapeutico. Solo in caso di successo di questa misura si potrebbe

rivalutare la sua idoneità ad eventuali misure di reintegrazione professionale.

Il perito ha però evidenziato di non poter condividere

l'ottimismo del perito dell’UAI che ha ritenuto che una terapia

cognitivo-comportamentale possa avere successo "nella stragrande

maggioranza dei casi", anche perchè i dati della letteratura non vanno in

questo senso.

2.4. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio

è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti

litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali

di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi

antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche

o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto

devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004

nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G.,

U 329/01 ed S., U 330/01; STFA 18

marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122

V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p.

123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,

p. 31). A proposito delle

perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha

già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella

causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24

dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332;

ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA

ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA

al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte

in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe

obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici

dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag.

106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità

e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze

severe (DTF 122 V 157).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo

fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con

l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in

favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle

cause G., U 329/01 ed S., U 330/01;

DTF 125 V 353 consid. 3b/cc;

Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il

giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare

i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA

25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).

Infine,

va rilevato che, affinché un esame medico in ambito

psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni

(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle

assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, p. 571 seg., in particolare la nota

158, p. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e

cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in SZS 1999 p. 105 ss), in

ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tenere conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita di integrazione sociale, un eventuale profitto tratto

dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale

della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere

a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal

paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto

dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi

handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (cfr. STCA inc.

32.1999.124 del 27 settembre 2001).

2.5. Nella concreta evenienza,

dalle tavole processuali emerge che la decisione dell’UAI di

ritenere l’assicurato in grado di svolgere, nella misura del 70%, sia la sua

precedente attività di gommista, sia altre attività adeguate (ossia attività di

tipo manuale, prive di responsabilità nei confronti dei terzi) é stata presa

fondandosi, essenzialmente, sulle risultanze di una perizia elaborata il 6

aprile 2006 dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

Il perito

dell'amministrazione ha personalmente visitato l’assicurato il 29 marzo 2006,

ponendo le diagnosi di sindrome da attacchi di panico (ICD-10:F41.0) e disturbo

del comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività) in disturbo

di personalità misto (ICD-10:F61.0) (tratti istrionici e tratti immaturi) (doc.

45-8).

Questa la

sua valutazione della situazione psichiatrica:

(...)

Di fronte ad un'aumentata crescita di

responsabilità parentale, come pure di fronte alla perdita del proprio ruolo

professionale, essendo stato licenziato, l'assicurato inizia a sviluppare una

sintomatologia agorafobica con attacchi di panico, ed uno stato regressivo il

cui significato e "funzione" risulta pensabile come una

deresponsabilizzazione dal proprio ruolo adulto di marito e padre, con uno

scivolamento verso un'identità di malattia. Dalla comparsa dei primi sintomi

psichici succitati nel 2002, fino a tutt'oggi, l'assicurato ha assunto un

atteggiamento progressivamente caratterizzato da una incapacità di costanza

terapeutica, sia di alleanza terapeutica con i curanti, sia di compliance

terapeutica, cambiando in pochi anni svariati psichiatri curanti, assumendo uno

stile personale di tipo immaturo, caratterizzato da tendenze proiettive nei

confronti dei curanti, risultando incapace di tollerare frustrazioni e critiche

altrui. È apparsa evidente l'incapacità dell'assicurato nel controllare i

propri impulsi aggressivi, mettendo in atto svariati agiti eteroagressivi in

ambito famigliare, con liti violente, sia con un figlio, sia con un

fratellastro, sia con la moglie, con conseguenti necessità di ricoveri

psichiatrici, in alcune circostanze anche con un ricovero coatto presso la __________

di __________.

È di fronte a questi disturbi del comportamento e

della condotta, dei quali l'assicurato non dimostra una particolare critica, in

un crescendo di tensioni familiari e coniugali, che si è reso necessario un

temporaneo inserimento delle due figlie dell'assicurato presso l'istituto __________,

per preservarle da un clima familiare psichicamente disturbante e traumatizzante.

È interessante notare come l'atteggiamento

presentato dall'assicurato, che si ripete nelle svariate relazioni terapeutiche

con gli psichiatri curanti, e durante gli svariati ricoveri psichiatrici, abbia

comportato nei diversi curanti alcune osservazioni simili, ma anche reazioni

controtranferali.

In particolare emerge nell'assicurato da una

parte l'espressione di una sofferenza psichica, inquadrabile in un disturbo da

attacchi di panico, associati a fasi di instabilità d'umore e disturbi del comportamento

(tendenza alla perdita del controllo degli impulsi, all'eteroaggressività),

mentre dall'altra parte emerge un atteggiamento volto ad amplificare i propri

sintomi psichici e comportamentali, che inducono ad un legittimo pensiero ed

osservazione di tratti manipolari, con ricerca di eventuali vantaggi secondari

nella malattia.

La sintomatologia psichica e comportamentale

presentata dall'assicurato si inserisce in una personalità immatura, concreta,

dalla fragile identità, con tratti istrionici ed immaturi, che ne minano la

possibilità di relazioni interpersonali adulte, sia in ambito famigliare, sia

extrafamigliare (sociale e professionale)." (Doc. AI 45-8+9)

A detta

del perito, l’assicurato, affetto da disturbi psichici e comportamentali (disturbo

di attacchi di panico, disturbi del comportamento con tendenza

all’eteroaggressività, instabilità dell’umore), presenta una capacità

lavorativa del 70% sia nella sua attività di gommista, sia in altre attività

adeguate, di tipo manuale, che non implichino responsabilità nei confronti dei

terzi (cfr. doc. 45/10-11).

Successivamente, rispondendo alla richiesta di

chiarimenti da parte del dr. __________ del SMR in merito alla capacità

lavorativa residua dell’interessato (doc. 48-1), con scritto 29 maggio 2006 il

dr. __________ ha precisato che:

(...)

1. In

considerazione del suo stile di personalità, caratterizzato da tratti

istrionici ed immaturità, ma anche difficoltà nel controllo degli impulsi,

l'assicurato ha presentato sia difficoltà famigliari, sia in ambito

professionale, con riduzione della capacità di costanza e di tolleranza alle

frustrazioni, ma va anche ricordato che l'attuale legame coniugale è un legame

saldo. In particolare, attraverso la propria attuale famiglia, l'assicurato

gode di una rete affettiva ed umana di sostegno, con punti di riferimento

saldi, in particolare mi riferisco alla moglie, rispetto alla quale si

appoggia.

L'assicurato ha

progressivamente sviluppato maggiori capacità nel controllo dei propri impulsi

a livello famigliare ed a conferma di questo non si sono più ripetuti episodi

violenti intrafamigliari, con necessità di allontanamento delle due figlie da

parte dei servizi sociali. L'assicurato mostra un genuino sentimento e legame

affettivo nei confronti delle due figlie, mostrando un'identità in un ruolo

paterno.

Per

quanto concerne l'episodio di lite, con passaggio all'atto nei confronti di un

fratellastro, per motivi sentimentali legati alla prima

"partner-moglie" dell'assicurato, (con conseguente intervento della

polizia, durante un congedo al domicilio, mentre l'assicurato era ricoverato

presso la Clinica __________ di __________), va considerato anche un fattore

culturale del paese di origine dell'assicurato, rispetto alla propria reazione

nei confronti del succitato fratellastro.

2. Per

quanto riguarda la medicazione psicofarmacologica prescritta al paziente dalla

dimissione dalla Clinica __________ come pure dalla Clinica __________, a base

di ansiolitici (Tranxilium, Trittico), associati a trattamento neurolettico

(Risperdal e Truxal) e stabilizzatore d'umore (Neurontin), va segnalato che

l'assicurato, negli ultimi due anni e mezzo, a detta dei curanti ambulatoriali,

l'ultimo dei quali, Dr. med. __________, non ha presentato una sufficiente

compliance terapeutica, assumendo, in particolare, un trattamento ansiolitico a

base di Tranxilium. Al tempo stesso anche la relazione terapeutica

dell'assicurato con l'ultimo psichiatra curante, Dr. med. __________, è stata

caratterizzata da consultazioni a distanza di due mesi ed oltre, ciò che fa

pensare a periodi di relativo compenso psichico, ma anche ad una tendenza

dell'assicurato a non assumere una regolare terapia psicofarmacologica

"variata ed abbondante".

Ritengo significativo tornare anche al funzionamento psichico del peritando,

caratterizzato da una tendenza, con gli svariati curanti, sia in ambito

ambulatoriale, sia ospedaliero, ed anche nel contesto della perizia

psichiatrica Al, ad un atteggiamento volto ad amplificare l'intensità e la

frequenza dei propri disturbi, con tratti tendenti alla manipolazione, non

emergendo durante il colloquio peritale, un particolare stato emotivo, di

angoscia e tensione interna.

Al tempo stesso il

funzionamento mentale e comportamentale dell'assicurato è caratterizzato da una

tendenza al "tutto o niente", ad un funzionamento basato

sull'emergenza, volto alla richiesta di un pronto intervento medico

psichiatrico, per esempio con ricoveri ospedalieri d'emergenza, seguiti da

altrettante richieste di pronta dimissione, del tipo "oggi stesso",

come è stato il caso nell'ultimo ricovero presso la Clinica __________ di __________,

nell'ultima settimana del marzo 2006. In particolare, dopo il colloquio peritale del 29.03.2006 con il

sottoscritto, Dr. med. __________, mentre l'assicurato era ricoverato presso la

__________ di __________, al termine del suddetto colloquio peritale,

l'assicurato ha fatto rientro alla __________ di __________, richiedendo

"subito" una pronta dimissione, a conferma delle considerazioni

cliniche summenzionate."

(Doc. AI 50-1+2+3)

L’assicurato

ha contestato tali conclusioni, producendo due certificati medici e meglio:

scritto del 12 settembre 2006 del dr. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal quale emerge che:

" (...)

Per quanto lo stato

psichico del paziente presenti delle fluttuazioni frequenti, ciò che appare in

modo evidente se si considera un periodo di osservazione lungo è quanto segue:

1. II paziente presenta uno stato ansioso permanente di forte

intensità che il più dei giorni gli impedisce di uscire di casa, e a fatica

riesce a superare la sua ansia se viene accompagnato dalla moglie: già questa

caratteristica di per sé rende poco realistico il progetto di rendersi

disponibile per un'attività lucrativa.

2. II paziente presenta una forte instabilità emotiva che lo

rende sovente molto irritabile e intrattabile con qualsiasi interlocutore. In

caso di conflitto vi è poi il pericolo che egli diventi fisicamente aggressivo

sia nei confronti di oggetti, sia nei confronti di persone. Ritengo che la sua

instabilità non gli permetta di manifestare la normale flessibilità che invece

è necessaria per poter intraprendere e mantenere un rapporto di lavoro." (Doc. AI 58-1)

scritto del 21 novembre 2006 del dr. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:

" Il Signor RI 1, 18.05.1966, è in cura presso il nostro __________ dal

settembre 2005. Presenta attualmente una sintomatologia depressiva associata ad

una sindrome agorafobica con attacchi di panico.

In Svizzera dal 1990 ha lavorato come gommista ed ha

iniziato ad accusare sintomatologia psichiatrica dal maggio del 2002.

Visto successivamente

al __________ di __________ dal Dottor __________, dal Dottor __________ ed è

stato ricoverato anche all'Ospedale di __________ nel 2005 e alla Clinica __________

nel 2006.

Il paziente presenta

attualmente una forte deflessione nel tono dell'umore accompagnata da idee di

suicidalità, ipersensibilità, intolleranza alla presenza di persone e marcato

isolamento.

È sottoposto a

terapia a base di ansiolitici e antidepressivi, accompagnata a una presa a

carico psicoterapeutica e presenta un’inabilità

lavorativa al 100%." (Doc. E)

Nelle sue annotazioni dell’11 dicembre 2006 il

dr. __________ del SMR ha osservato:

(...)

In sede di ricorso vengono

presentati:

- certificato del 21.11.2006 del __________: sarebbe in cura da settembre 2005 con presenza di

forte deflessione di umore, intolleranza alla presenza di persone e isolamento.

valutazione:

l'attuale certificato presentato in sede di ricorso non permette di oggettivare

una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurato rispetto alla

valutazione peritale di aprile 2006. I disturbi elencati erano già noti in sede

peritale e rispettano le indicazioni soggettive dell'assicurato e le

indicazioni dei curanti precedenti (in particolare dr. __________, rapporto del

26.4.2004), indicazioni che in sede di perizia sono state ridimensionate e

debitamente analizzate." (Doc. Vbis)

In corso

di causa, questa Corte si è rivolta al dr. __________, chiedendo alcune

precisazioni in merito al suo referto peritale e sottoponendogli gli scritti

del dr. __________ e del dr. __________, con invito ad apprezzare se tali

referti sono atti a modificare le sue conclusioni peritali (IX).

Questa è

stata la sua risposta, pervenuta al TCA in data 16 luglio 2007:

(...)

Rispetto ai due certificati medici, redatti

rispettivamente dallo psichiatra curante, Dr. med. __________, in data

12.09.2006 e dal Dr. med. __________, in data 21.11.2006, va considerata una

teorica possibilità di un peggioramento clinico psicopatologico, intercorso dal

29.03.2006, giorno del colloquio peritale da me effettuato con il Signor RI 1,

fino ad arrivare ai due certificati dei colleghi psichiatri succitati, redatti

a distanza, rispettivamente, di

sei e otto mesi. Va anche tenuto conto, comunque, di quali siano le

responsabilità del peritando, Signor __________, rispetto alle sue difficoltà

psichiche e comportamentali rispetto ad un loro permanere ed aggravarsi. In

particolare, mi chiedo quanto la compliance terapeutica, vale a dire una

regolare assunzione del trattamento psicofarmacologico ed una regolare

relazione ed alleanza terapeutica, con gli psichiatri curanti, sia

effettivamente stata messa in atto dal Signor RI 1. Almeno fino al mio colloquio

psichiatrico peritale del 29.03.2006, a detta dello psichiatra curante, Dr.

med. __________, con il quale ho avuto un colloquio telefonico in data

29.03.2006, in cui confermava come il peritando non presentasse una particolare

regolarità e frequenza di colloqui ed osservazione psichiatrica ambulatoriale,

come pure non si poteva escludere una scarsa compliance terapeutica

psicofarmacologica.

In questo senso ho un lecito sospetto che il

peritando, Signor RI 1, presenti una sua corresponsabilità, rispetto ai suoi

disturbi psichici. In particolare rispetto al disturbo da attacchi di panico,

che gli impedisce di uscire di casa, va considerato che da un punto di vista

medico psichiatrico, questo è un disturbo che teoricamente presenta una prognosi

favorevole, a condizione che venga trattato in modo opportuno ed adeguato, con

un trattamento antidepressivo ed ansiolitico, associato ad un trattamento

psicoterapico elettivo di tipo cognitivo-comportamentale. Per quanto concerne

l'instabilità emotiva e dei disturbi del comportamento (scarso controllo degli

impulsi, ridotta tolleranza alle frustrazioni, possibilità di agiti

eteroaggressivi), rappresentano, in parte, un tratto culturale e di

identificazione ad un padre, descritto come violento e maltrattante, nei

confronti delle partners e dei figli. Va anche esplicitato che, su un piano di

realtà, nonostante queste caratteristiche di personalità instabile, il

peritando, Signor RI 1, ha comunque mostrato buone capacità di costanza

lavorativa e professionale a lungo termine, visto che ha lavorato come

gommista, presso la __________ di __________, dal 1995 al 2000, interrotto

"per mancanza di lavoro", venendo riassunto, nel novembre 2001, dalla

stessa ditta __________, fino al marzo 2002, quanto poi è stato licenziato.

Inoltre, dal 1997, sempre come gommista, il

peritando ha lavorato presso la ditta "__________ di __________ ",

fino al 2000-2001, anche in questa occasione, interrotto "per mancanza di

lavoro".

In conclusione, quindi, risulta teoricamente possibile

che i due certificati, dei colleghi summenzionati, rispettivamente Dr. med. __________

e Dr. med. __________, abbiano ravvisato un peggioramento clinico

psicopatologico, relativo al Signor RI 1, ma non tale da modificare, in modo

radicale e totale, le conclusioni della perizia da me effettuata.

Risposta ai quesiti

1. Qual è l'esatta diagnosi dei disturbi di cui soffre

l'assicurato in base a una classificazione conosciuta?

Sindrome da attacchi di panico (ICD-10: F

41.0).

Disturbo del

comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività), in disturbo di

personalità misto (ICD-10: F 61.0) (tratti istrionici e tratti immaturi).

2. Da quando è presente l'affezione?

L'affezione è presente dall'ottobre 2003.

3. Qual è stato il decorso della stessa?

Considerandi

II decorso della su

descritta affezione è risultato caratterizzato da svariati cambiamenti di

psichiatra curante:

- 2002-2003: Dr.ssa

med. __________ - 2003: Dr. med. __________ - 2004: Dr. med. __________

- 2004-2005: Dr.ssa med. __________

- 2005: Dr. med. __________

- 2005: __________ (Dr. med. __________)

Oltre ad alcuni

ricoveri psichiatrici:

- 2005: __________ di __________ -

2005: Clinica __________ di __________

- 2006: Clinica __________ di __________ -

2006: Clinica __________ di __________

I succitati

frequenti e ricorrenti cambiamenti di psichiatra curante, possono essere

considerati come espressione di una tendenza del peritando, Signor RI 1, a

deresponsabilizzarsi rispetto alle proprie difficoltà psichiche e

comportamentali, tendendo a proiettare all'esterno e, in questo senso, verso il

terapeuta curante, le proprie difficoltà psichiche, di esame di realtà ed

assunzione di responsabilità nelle cure. Conseguenza di un ricorrente

cambiamento di psichiatri curanti è anche una tendenza a non seguire, in modo

costante e regolare, le indicazioni terapeutiche prescritte dal curante, ciò

che porta a considerare anche, durante il decorso dell'affezione psichica,

presentata dal peritando, anche una sua scarsa compliance terapeutica e quindi una

sua corresponsabilità.

4.

Cosa può dire in merito alla gravità dell'affezione e quali

sono i motivi che giustificano, a suo avviso, un'incapacità lavorativa del 30%?

In merito alla

gravità dell'affezione psichica, vale a dire una sindrome da attacchi di

panico, in un disturbo di personalità misto, ribadisco quanto già su descritto,

vale a dire che questa affezione, da un punto di vista medico-psichiatrico,

presenta una media gravità che risulta curabile, attraverso un adeguato

trattamento psicofarmacologico, associato ad un elettivo trattamento

psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale. Altri motivi, che

giustificano, a mio avviso, una incapacità lavorativa del 30%, riguardano da un

lato una parziale tendenza del peritando, Signor RI 1, ad amplificare i suoi

sintomi psichici, fatto questo da me osservato, durante il colloquio peritale,

del 29.03.2006, ma anche osservato dai colleghi psichiatri curanti, con i quali

ho avuto un colloquio telefonico (rispettivamente Dr.ssa med. __________, Dr.

med. __________ - Clinica di __________, Dr. med. __________ - Clinica di __________).

5.

Qual è a suo avviso la prognosi?

A mio avviso, la

prognosi risulta incerta, nel senso che risulta lecito pensare, da un punto di

vista medico psichiatrico, il rischio che si sviluppi un vantaggio secondario

nella malattia, associato ad un disinvestimento, rispetto ad una identità

professionale, ad una spinta motivazionale di riscatto e recupero

professionale.

6.

In che misura la prognosi può essere influenzata dall'applicazione

di provvedimenti terapeutici?

La prognosi può

essere influenzata da provvedimenti terapeutici, quali quello

psicofarmacologico e psicoterapico su descritti, ma, a questo punto, risulta

anche indicato, da un punto di vista medico-psichiatrico, porre anche

l'indicazione di una verifica eventuale, di un'assunzione del trattamento

psicofaramacologico (dosaggio ematico del trattamento psicofarmacologico

antidepressivo specifico, indicato per la sindrome da attacchi di panico).

7.

Voglia descrivere lo stato di integrazione sociale

dell'assicurato?

Da un punto di vista

dello stato di integrazione sociale dell'assicurato, va considerato che la

relazione coniugale per l'assicurato rappresenta un punto di riferimento e di

stabilità dello stesso, almeno parzialmente. Con il febbraio 2006, le due

figlie dell'assicurato, avute dalla relazione con l'attuale moglie, hanno fatto

rientro al domicilio, (provenienti dall'Istituto Casa __________, dove erano

state temporaneamente inserite), ciò che conferma una ritrovata armonia ed

equilibrio famigliare e coniugale dell'assicurato stesso.

Da un punto di vista

sociale, ma soprattutto di realtà, va considerato che la famiglia

dell'assicurato versa in condizioni economiche precarie, per debiti economici

con un precedente padrone di casa.

8.

In quale misura lo stato psichico dell'assicurato è da

ricondurre a problemi di carattere sociale?

Lo stato psichico

dell'assicurato, a mio modo di vedere, non è da ricondurre del tutto a problemi

di carattere sociale, ma ad un insieme di fattori bio-psicologici-sociali, in

particolare fattori culturali, di stile di personalità, caratterizzato da

tratti immaturi, con tendenza all'impulsività, e ad una scarsa tendenza

all'autocritica, ma semmai con una tendenza alla proiezione, sull'esterno e

sugli altri, delle proprie difficoltà di realtà sociale e professionale.

9.

Da quando l'assicurato si trova in sua cura e a quali terapie

l'ha sottoposto (tipo, frequenza, ecc.)?

L'assicurato non è in

mia cura, avendolo conosciuto unicamente in qualità di perito psichiatra, in

data 29.03.2006, epoca appunto del colloquio peritale psichiatrico da me

svolto.

10.

Da quando valuta l'inabilità lavorativa

del 30%?

Da un punto di vista

medico-psichiatrico, valuto l'inabilità lavorativa del 30% dall'ottobre 2003." (Doc. XI)

2.6

Nell’evenienza

concreta, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute del

ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima

dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attento esame della copiosa

documentazione medica agli atti, deve ritenere che l’aspetto medico non sia

stato sufficientemente approfondito. Infatti, come verrà esposto nel dettaglio

qui di seguito, considerata la divergenza esistente tra le diagnosi poste dai

curanti e quanto valutato dal perito dell’UAI e tenuto conto delle molteplici

analogie esistenti fra il caso di specie e la fattispecie riassunta al consid.

2.3

- in cui l’Alta Corte, con sentenza I 894/05 del 16 maggio 2007, ha confermato (sul principio del diritto alla rendita)

il giudizio di questo Tribunale e ribadito la correttezza della valutazione del

perito giudiziario, scaturita da approfonditi accertamenti specialistici di

natura psicologica e psichiatrica - a mente del TCA si giustifica il rinvio

degli atti all’amministrazione perché ordini una nuova perizia psichiatrica, che

esamini, in maniera accurata e dettagliata, le patologie che affliggono

l’assicurato, ponendo delle chiare diagnosi e stabilendo l’influsso delle

stesse sulla capacità lavorativa residua sia nella precedente professione, sia

in altre attività adeguate.

Dagli

atti risulta infatti che il perito, dr. __________, cui l’Ufficio AI ha

affidato l’incarico di valutare le patologie psichiatriche dell’assicurato, ha

posto le diagnosi di “sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) e di

disturbo del comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività),

in disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0) (tratti istrionici e immaturi)”,

valutando un grado di capacità lavorativa residua del 70% sia nella sua

professione di gommista, sai in altre attività adeguate, di tipo manuale, che

non implichino responsabilità nei confronti dei terzi (doc. 45 e doc. XI).

Il TCA

constata che queste affezioni presentano le seguenti caratteristiche:

F41.0 Sindrome da attacchi di panico (ansia

episodica parossistica)

La caratteristica essenziale di questa sindrome è

rappresentata da ricorrenti attacchi di intensa ansia (panico) che non sono

limitati ad alcuna particolare situazione o gruppo di circostanze e che quindi

sono imprevedibili. Come nelle altre sindromi ansiose, i sintomi predominanti

includono l’improvvisa insorgenza di palpitazioni, dolore toracico, sensazione

di soffocamento, capogiri e sentimenti di irrealtà (deresponsabilizzazione o

derealizzazione). Vi è quasi invariabilmente anche una paura secondaria di

morire, di perdere il controllo o di impazzire. La sindrome di attacchi di

panico non deve essere la diagnosi principale se il paziente al momento

dell’esordio degli attacchi di panico soddisfa i criteri per la sindrome

depressiva; in queste circostanze, gli attacchi di panico sono con molta

probabilità secondari alla depressione.

Crisi di panico

Stato di panico

Esclude:

agorafobia con sindrome da attacchi di panico (F40.0)

DCR-10

A. L’individuo

ha attacchi di panico ricorrenti, che non sono costantemente associati con una

situazione o un oggetto specifico e che spesso compaiono spontaneamente (cioè,

gli episodi sono imprevedibili). Gli attacchi di panico non sono associati con

sforzi accentuati o con l’esposizione a situazioni pericolose o minacciose per

la vita.

B. L’attacco

di panico è caratterizzato da tutti gli aspetti seguenti.

(1) vi

è un episodio discreto di intensa paura o disagio;

(2) l’esordio

è brusco;

(3) la

sintomatologia raggiunge l’apice entro pochi minuti e persiste per almeno

alcuni minuti;

(4) sono

presenti almeno quattro sintomi tra quelli elencati di seguito, dei quali

almeno uno tra (a) e (d):

Sintomi

da attivazione vegetativa

(a) palpitazioni

o accelerazione del ritmo cardiaco

(b) sudorazione

(d) bocca

secca (non dovuta all’uso di farmaci o a disidratazione)

Sintomi

toracici e addominali

(e) difficoltà

nel respiro

(f) sensazione

di soffocamento

(g) dolore

o fastidio toracico

(h) nausea

o sensazione di fastidio all’addome (ad esempio, ribollimenti nello stomaco)

Sintomi

psichici

(i) sensazione

di vertigini, instabilità, mancamento o testa vuota

(j) sensazione

che gli oggetti siano irreali (derealizzazione) o che la propria persona sia

distante o “non realmente qui” (depersonalizzazione)

(k) paura

di perdere il controllo, di impazzire o di svenire

(l) paura

di morire

Sintomi

generali

(m) vampate

di calore o sudore freddo

(n) sensazione

di intorpidimento o di formicolio

C. Criteri

di esclusione più comunemente usati. Gli attacchi di panico non sono dovuti

ad una malattia somatica, ad una malattia mentale organica (F00-F09), o ad

altre sindromi psichiche come la schizofrenia e sindromi correlate (F20-29), le

sindromi affettive (F30-39) o le sindromi somatoformi (F45).

L’ampiezza della gamma di variabilità individuale

del contenuto e della gravità della sindrome è tale che, se lo si desidera, si

possono distinguere con una quinta cifra due sottotipi:

F41.00 sindrome

da attacchi di panico, di gravità media. Almeno quattro attacchi di panico in

un periodo di quattro settimane.

F41.01 sindrome

da attacchi di panico, grave. Almeno quattro attacchi di panico per settimana

durante un periodo di quattro settimane.

(cfr. "ICD-10. Classificazione delle

sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano

2003, pag. 146-148).

F61.0 Disturbi di personalità misti

Sono presenti aspetti di più disturbi descritti

in F60, ma non in misura tale da soddisfare i criteri per alcuno di essi.”

(cfr. "ICD-10. Classificazione delle

sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano

2003, pag. 218).

diverso parere i curanti, dr. __________ e dr. __________, che reputano per

contro l’insorgente totalmente inabile al lavoro.

Nel suo

referto del 12 settembre 2006 il dr. __________ ha diagnosticato uno stato

ansioso permanente di forte intensità che il più dei giorni impedisce

all’interessato di uscire di casa e una forte instabilità emotiva, che lo rende

intrattabile e irritabile, col pericolo, in caso di conflitto, di sviluppo di

aggressività nei confronti degli oggetti e delle persone. Viste tali premesse,

il dr. __________ ha quindi ritenuto che l’assicurato non possa intraprendere e

mantenere un rapporto di lavoro (doc. 58).

Il dr. __________,

dal canto suo, nel certificato medico del 21 novembre 2006, ha posto la diagnosi di sintomatologia

depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico,

attestando una inabilità lavorativa del 100% (doc. E).

riguardo, va innanzitutto evidenziato che per consolidata giurisprudenza

il giudice delle assicurazioni sociali

valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto

esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti

verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento

retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251

consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99

V 102).

Nel

caso di specie, i referti del 12 settembre 2006 del dr.

__________ (doc. 58) e del 21 novembre 2006 del dr. __________

(doc. E), che certificano l’esistenza di una sindrome

depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi

di panico, possono essere presi in considerazione, poiché l’uno (dr. __________)

precedente alla data di emissione della decisione impugnata (10 ottobre 2006) e

l’altro (dr. __________), pur essendo successivo, si riferisce comunque ad una

situazione antecedente alla decisione contestata, essendo l’assicurato in cura

specialistica presso il __________ fin dal mese di settembre 2005.

I certificati degli specialisti curanti appena

citati attestano quindi l’esistenza di patologie in parte diverse rispetto a

quelle diagnosticate dal dr. __________ nell’ambito della sua perizia per conto

dell’Ufficio AI, ma molto simili a quelle diagnosticate dal perito giudiziario nell’ambito

della perizia esperita nel caso riassunto al consid. 2.3., che come verrà

esposto nel dettaglio qui di seguito presenta numerose analogie con la

situazione del signor RI 1.

In quell’occasione, il perito aveva diagnosticato un’agorafobia con sindrome di attacchi di panico

(ICD10-F40.01) e un episodio depressivo di media gravità con sindrome biologica

(ICD10-F32.11). Queste patologie presentano le seguenti caratteristiche:

F32.1 Episodio depressivo di media gravità

Sono di solito presenti quattro o più dei sintomi

elencati in F32 ed anche qui di seguito e il soggetto presenta una

considerevole difficoltà a continuare le abituali attività.

DCR-10

A. Debbono

essere soddisfatti i criteri generali per l’episodio depressivo (F32).

B. Debbono

essere presenti almeno due dei tre sintomi elencati nel criterio C di F32.0, in

modo da raggiungere un totale di almeno sei sintomi.

Una quinta cifra può essere usata per specificare

la presenza o assenza della sindrome “biologica” (come definita a pag. 125):

F32.10 senza

sindrome “biologica”

F32.11 con

sindrome “biologica”

(cfr.

"ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e

comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 127).

F40.0 Agorafobia

Si tratta di un gruppo ben definito di fobie che

comprendono le paure di uscire di casa, di entrare in negozi e luoghi pubblici

o affollati, o di viaggiare da soli in treni, autobus o aeroplani. L’attacco di

panico è una caratteristica frequente degli episodi attuali e precedenti.

Sintomi depressivi e ossessivi e fobie sociali possono pure essere

frequentemente presenti come aspetti secondari. L’evitamento della situazione

fobica è spesso preminente ed alcuni agorafobici sperimentano scarsa ansia

perché sono capaci di evitare tale situazione.

Agorafobia senza storia di attacchi di panico

Sindrome da attacchi di panico con agorafobia

DCR-10

A. È

presente una paura marcata e costante o un esitamento di almeno due delle

seguenti situazioni

(1) la

folla

(2) i

luoghi pubblici

(3) viaggiare

da soli

(4) viaggiare

lontano da casa

B. Nella

situazione temuta debbono essere comparsi simultaneamente, in almeno un’occasione,

due o più sintomi d’ansia di cui almeno uno compreso tra (1) e (4) nella lista

che segue:

Sintomi

da attivazione vegetativa

(1) palpitazioni

o accelerazione del ritmo cardiaco

(2) sudorazione

(3) tremore

(4) bocca

secca (non dovuta all’effetto dei farmaci o a disidratazione)

Sintomi

toracici e addominali

(5) difficoltà

nel respiro

(6) sensazione

di soffocamento

(7) dolore

o fastidio al torace

(8) nausea

o sensazione di fastidio all’addome (ad esempio, ribollimenti nello stomaco)

Sintomi

psichici

(9) sensazione

di vertigini, instabilità, mancamento o testa vuota

(10) sensazione

che gli oggetti siano irreali (derealizzazione) o che la propria persona sia

distante o “non realmente qui” (depersonalizzazione)

(11) paura

di perdere il controllo, di impazzire o di svenire

(12) paura

di morire

Sintomi

generali

(13) vampate

di calore o sudore freddo

(14) sensazione

di intorpidimento o di formicolio

C. L’evitamento o i sintomi ansiosi causano un significativo disagio

emozionale e l’individuo riconosce che essi sono eccessivi o irragionevoli.

D. I sintomi compaiono esclusivamente o prevalentemente nelle

situazioni temute o quando si pensa ad esse.

D. Criteri di esclusione più comunemente usati. La paura o l’evitamento delle situazioni (criterio A) non sono il

risultato di deliri, allucinazioni o altre condizioni quali malattie mentali

organiche (F00-F09), schizofrenia e sindromi correlate (F20-29), sindromi

affettive (F30-39) o sindrome ossessivo-compulsiva (F42), e non sono secondari

a credenze culturalmente condizionate. La presenza o l’assenza di una sindrome

da attacchi di panico (F41.0) nella maggiorparte delle situazioni agorafobiche

può essere specificata mediante l’uso di una quinta cifra:

F40.00 senza sindrome da attacchi di panico

F40.01 con sindrome da attacchi di panico

Opzioni per la valutazione della gravità

La valutazione della gravità del quadro descritto

in F40.00 può essere basata sul grado di evitamento, considerando il contesto

culturale specifico. La valutazione della gravità del quadro descritto in

F40.01 può essere basata sul numero degli attacchi di panico.

(cfr. "ICD-10. Classificazione delle

sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano

2003, pag. 141-143).

Questo Tribunale, tutto ben considerato, viste le

caratteristiche delle patologie appena esposte, considerato che le stesse sono

state diagnosticate dagli specialisti curanti dell’interessato e ritenute le

molteplici analogie fra il caso presente e quello giudicato dal TCA nel

novembre 2005 e confermato dal TF (cfr. consid. 2.3.), non può ritenere

concludente la perizia del dr. __________.

Da una

parte, infatti, occorre rilevare che quanto certificato dal dr. __________,

vale a dire l’esistenza di una sintomatologia depressiva associata ad una sindrome

agorafobica con attacchi di panico, era già stato diagnosticato in occasione

del ricovero presso l’Ospedale __________ di __________, dove l’assicurato è

rimasto degente dal 24 gennaio 2005 al 6 giugno 2005.

Nel

rapporto del 22 agosto 2005 il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, la dr.ssa __________, Capo-clinica e la dr.ssa __________, medico

assistente, hanno infatti posto le diagnosi di sindrome agorafobica con

attacchi di panico (F40.01), episodio depressivo di media gravità (F32.1) e di

disturbo di personalità misto (F61.0), evidenziando, quali motivi del ricovero,

il fatto che l’assicurato afferma, nonostante la terapia psicofarmacologica, di

“avere dei pensieri negativi, di piangere molto, di avere molta paura di

stare da solo (ha bisogno di avere una presenza costante vicino a lui) e di

non riuscire ad uscire di casa da solo. L’intensità di questa

sintomatologia avrebbe completamente condizionato la vita dei suoi familiari:

in certi periodi la moglie non può uscire di casa nemmeno per svolgere certi

bisogni primari (fare la spesa ad esempio) come a volte non può nemmeno stare

in un locale della casa distante da dove si trova il marito” (doc. 40-1,

sottolineatura della redattrice).

Nelle loro valutazioni di decorso gli specialisti

di __________ hanno evidenziato uno spiccato polimorfismo clinico, con ripetute

fluttuazioni dei sintomi presentati: da un lato hanno osservato disturbi di

ordine agorafobico e depressivo che hanno risposto solo in parte e con

lenta progressività alla modifica della terapia instaurata, mentre dall’altra

si è evidenziata una modalità comportamentale particolarmente disadattata, che

ha reso assai difficoltoso un progetto di rientro definitivo al domicilio. Gli

psichiatri hanno concluso che:

L’interessato ha mostrato tratti di

funzionamento istrionico (tendenza alla drammatizzazione e alla teatralità,

affettività labile e superficiale) e anti-sociale (scarso rispetto delle norme

e degli obblighi sociali, bassa soglia di tolleranza alle frustrazioni e

relativamente alla scarica dell’aggressività, tendenza alla manipolazione). La

dimissione è avvenuta con un miglioramento solo parziale dei disturbi

descritti, nonostante la degenza prolungata. Non solo la prognosi lavorativa si

presenta sfavorevole (l’attuale incapacità lavorativa totale verrà rivalutata

dai colleghi del __________ di __________, dove il signor RI 1 sarà seguito

ambulatorialmente), ma anche la stessa qualità di vita odierna appare

significativamente pregiudicata, ciò malgrado una prospettiva di continuazione

del trattamento psichiatrico.” (Doc. 40-3)

Anche il dr. __________, nel suo rapporto medico

del 26 aprile 2004 per l’UAI ha posto le diagnosi di sindrome

ansioso-depressiva (F41.2) e di sindrome da attacchi di panico (F41.0), ritenendo

l’interessato totalmente inabile lavoro. Il dr. __________ ha sottolineato che

a causa della forte tendenza all’ansia l’interessato non è padrone

della sua giornata, non riesce ad uscire di casa da solo e non sopporta nemmeno

di restare in casa da solo (doc. 16-2, sottolineatura della redattrice).

Nel certificato medico del 21 novembre 2006 il

dr. __________ – dopo aver ricordato di avere in cura l’interessato, presso il __________,

fin dal mese di settembre 2005 e dopo aver evidenziato che a causa della sintomatologia

psichiatrica, insorta nel maggio del 2002, l’interessato è stato in cura

dapprima presso il dr. __________ e il __________ di __________, poi presso il

dr. __________ e ha subito pure diversi ricoveri, in particolare presso l'Ospedale

di __________ nel 2005 e alla Clinica __________ nel 2006 - ha posto la

diagnosi di sintomatologia depressiva associata ad una sindrome agorafobica

con attacchi di panico, attestando una inabilità lavorativa del 100%. Il dr. __________ ha spiegato che l’interessato

presenta una forte deflessione nel tono dell'umore accompagnata da idee di

suicidalità, ipersensibilità, intolleranza alla presenza di persone e marcato

isolamento, per le quali è sottoposto a terapia a base di ansiolitici e

antidepressivi, accompagnata a una presa a carico psicoterapeutica (doc. E, sottolineature della redattrice).

Nonostante tali attestazioni da parte di diversi

specialisti in psichiatria, il dr. __________ non ha ritenuto che l’assicurato

presenti una sintomatologia depressiva. Tale aspetto, tuttavia, viste le

certificazioni degli specialisti curanti e sulla base dell’insieme delle

circostanze, merita di essere ulteriormente approfondito.

D’altra parte, va evidenziato che la presente

fattispecie presenta più di un’analogia con il caso riassunto al consid. 2.3.,

in cui, a fronte di pareri discordanti fra gli specialisti curanti e il perito

dell’UAI, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria.

Anche in quel caso, analogamente alla fattispecie

presente, i curanti ritenevano che l’assicurato presentasse una sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da

una sintomatologia fobica, mentre il perito dell’UAI

aveva ritenuto presente solo le diagnosi di sindrome da disadattamento

(F43.21) in disturbo di personalità ansiosa (F 60.6) e disturbi di panico con

agorafobia (F 40.01).

Dalla perizia giudiziaria è poi risultato che

l’assicurato, conformemente a quanto ritenuto dagli specialisti curanti, soddisfava praticamente tutti i criteri diagnostici contemplati

nell'ICD10 delle malattie per "Agorafobia con sindrome di attacchi di

panico" (F41.01), nonché quelli di un "Episodio depressivo di media

gravità con sindrome biologica" (F.32.11), patologie che secondo il parere

del perito rendevano l’assicurato totalmente inabile al lavoro in qualsiasi

attività. Il pieno valore probatorio attribuito a tale perizia giudiziaria da

parte del TCA è stato poi integralmente confermato dall’Alta Corte nella

pronuncia I 894/05 del 16 maggio 2007, in cui ha sottolineato che “non sussiste motivo di scostarsi dalle conclusioni della perizia

del dr. X, ritenuto che la valutazione della capacità lavorativa

dell’interessato è scaturita da approfonditi accertamenti di natura psicologica

e psichiatrica” (cfr. sentenza citata, consid. 4.2.).

Questo Tribunale rileva che anche nel caso riassunto

al consid. 2.3., così come nella presente fattispecie, l’assicurato presentava

un difficile vissuto familiare (figlio illegittimo,

nato da una relazione extra-coniugale stabile, duratura, tra una donna ansiosa,

"soffocante" ma tendente a nascondere il proprio malessere, e un uomo

"assente"), si era poi dovuto confrontare con

un divorzio traumatico e con il licenziamento dal suo posto di

lavoro. Di fronte a queste difficoltà, l’assicurato - dall'io fragile e infantile, bisognoso di un contenitore

perennemente a sua disposizione, di un sostegno che gli impedisse di

"andare a pezzi" – ha sviluppato una forte dipendenza da terze

persone, quali dapprima un fratello, un amico, un collega, poi, per qualche

anno, la moglie e i di lei genitori e, infine, la sua compagna. Il perito ha

rilevato che lo svolgimento di tutte le attività quotidiane dell'assicurato è

fortemente limitato dai disturbi di cui soffre, soprattutto dal disturbo

agorafobico che ne ha imposto un progressivo ed ingravescente ritiro sociale.

Il perito ha messo in rilievo il fatto che l'assicurato non è praticamente

più in grado di uscire di casa se non accompagnato da una figura familiare da

cui si sente in parte protetto. Questo peraltro non gli è sufficiente ad

evitare, nelle situazioni particolarmente a rischio, di avere delle crisi di

panico. Inoltre, l'assicurato ha forti difficoltà anche nel trascorrere

da solo del tempo in casa e raramente riesce ad accudire la figlia di 2

anni. Neppure riuscirebbe a dormire da solo, necessitando la presenza nella

stessa camera, di un'altra persona. Il perito giudiziario ha sottolineato che

l’interessato funziona soltanto grazie alla presenza più o meno costante di un

"io ausiliario", che limita ma non annulla i disturbi ansiosi

e gli attacchi di panico, rendendo così il peritando praticamente

non-autosufficiente nemmeno per le esigenze della vita quotidiana non

lavorativa. Lo specialista ha inoltre evidenziato la presenza di una deflessione

dell'umore ad andamento circadiano, con ideazione pessimistica, mancanza di

slancio vitale e un corredo di sintomi biologici considerevole (sottolineature

della redattrice).

Tutti questi aspetti appena riassunti, presenti

nel caso giudicato dal TCA e confermato dal Tribunale federale, si ritrovano

puntualmente anche nella fattispecie oggetto della presente vertenza.

perito, dr. __________, ha infatti evidenziato che l’assicurato ha un vissuto

difficile alle spalle: egli è infatti nato e cresciuto in una famiglia con

un padre violento; in giovanissima età si è ritrovato ad essere padre di tre

figli, rimasti poi totalmente a suo carico, dopo l’abbandono del tetto

coniugale da parte della madre, dovendosi quindi confrontare con un’aumentata

responsabilità e con l’incapacità di tollerare la propria solitudine e vuoto

affettivo, instaurando subito una nuova relazione e appoggiandosi molto alla

nuova moglie. In tale contesto già difficile egli si è ritrovato ad

affrontare il licenziamento, iniziando a sviluppare una sintomatologia

agorafobica con attacchi di panico ed uno stato regressivo, nel senso di

una deresponsabilizzazione dal proprio ruolo di marito e padre, verso

un’identità di malato. Da allora egli da una parte ha sviluppato una sofferenza

psichica, inquadrabile in un disturbo da attacchi di panico, associati a

fasi di instabilità d’umore e disturbi del comportamento, mentre dall’altra

emerge un atteggiamento volto ad amplificare i propri sintomi psichici e

comportamentali, con tratti manipolatori, con ricerca di eventuali vantaggi

secondari nella malattia (doc. 45-9, sottolineature della redattrice). Il

perito ha aggiunto che l’interessato si presenta come una persona parzialmente

regredita, disimpegnata, che ha disinvestito le proprie capacità e risorse

potenziali, che ha abdicato dalla propria identità professionale, scivolando

verso una identità di malato, con rischi di vantaggi secondari nella malattia,

con scarsa tolleranza alle frustrazioni ed alle critiche altrui e alle

relazioni interpersonali. La sintomatologia psichica e comportamentale

presentata dall'assicurato si inserisce in una personalità immatura,

concreta, dalla fragile identità, con tratti istrionici ed immaturi, che ne

minano la possibilità di relazioni interpersonali adulte, sia in ambito

famigliare, sia extrafamigliare (sociale e professionale)." (Doc. AI

45-8+9)

Il dr. __________,

dal canto suo, nel referto del 12 settembre 2006, ha attestato che l’interessato presenta

uno stato ansioso permanente di forte intensità che il più dei giorni gli

impedisce di uscire di casa e che a fatica riesce ad essere superato se viene

accompagnato dalla moglie. Il dr. __________ ha inoltre segnalato la

presenza di una forte instabilità emotiva, che lo rende sovente molto

irritabile e intrattabile con qualsiasi interlocutore, che lo porta, in caso di

conflitto, a diventare fisicamente aggressivo sia nei confronti di oggetti, sia

nei confronti di persone (doc. AI 58-1, sottolineatura

della redattrice).

Ancora, il dr. __________, nel suo certificato

medico del 21 novembre 2006, ha

posto la diagnosi di sintomatologia depressiva associata ad una sindrome

agorafobica con attacchi di panico, precisando che l’interessato presenta

una forte deflessione nel tono dell'umore accompagnata da idee di

suicidalità, ipersensibilità, intolleranza alla presenza di persone e marcato

isolamento, per le quali è sottoposto a terapia a base di ansiolitici e

antidepressivi, accompagnata a una presa a carico psicoterapeutica (doc. E, sottolineatura della redattrice).

Tutto ben

considerato, a mente del TCA appare dunque necessario ed imprescindibile

sottoporre l’interessato ad una nuova valutazione psichiatrica peritale in

grado di stabilire quali siano le reali patologie che lo affliggono e il loro

influsso sulla capacità lavorativa.

Questa

conclusione si giustifica a maggior ragione, ritenuto quanto segue.

Nella

presente fattispecie, il dr. __________ ha rilevato di avere il lecito sospetto

che l’assicurato sia corresponsabile dei suoi disturbi psichici, a causa della

sua scarsa compliance terapeutica, con frequente cambiamento di psichiatra

curante e relativa tendenza a non seguire in modo costante e regolare le

indicazioni terapeutiche prescritte. Il perito ha infatti spiegato che gli attacchi

di panico, che impediscono all’assicurato di uscire di casa, sono un disturbo

che teoricamente presenta una prognosi favorevole, a condizione che

venga trattato in modo opportuno ed adeguato, con un trattamento antidepressivo

ed ansiolitico, associato ad un trattamento psicoterapico (doc. XI, sottolineatura

della redattrice).

Tali affermazioni

del perito, dr. __________, circa la curabililità degli attacchi di panico

che affliggono l’interessato, attraverso un adeguato trattamento

psicofarmacologico, associato ad un trattamento psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale

(doc. XI, sottolineature della redattrice) ricalcano esattamente quanto già era

stato osservato a suo tempo, nel caso riassunto al consid. 2.3., dal perito designato

in quell’occasione dall’UAI, asserzioni poi criticate e ridimensionate da parte

del perito giudiziario.

In quel

caso, infatti, il perito ha espressamente indicato di “non poter condividere l'ottimismo del perito dell’UAI, che ritiene che una terapia cognitivo-comportamentale possa avere

successo "nella stragrande maggioranza dei casi", anche perchè i dati

della letteratura non vanno in questo senso ("Le combinazioni di

trattamenti cognitivi con esposizione sembrano efficaci per il trattamento del

Disturbo di Panico Con Agorafobia in 2/3 dei casi - Anthony Roth & Peter

Fonagy, "Psicoterapie e prove di efficacia", ed. Il pensiero

scientifico, Roma 1997)” (cfr. doc. XXXI dell’inc.

32.2004

Nel caso

di quell’assicurato lo specialista ha ritenuto sussistere ancora tenui

possibilità di un miglioramento sul piano clinico, a condizione però che,

finalmente, il peritando sia sottoposto alle cure adeguate, che tengano adeguatamente

conto della fragilità del suo io, in particolare tramite una cura stazionaria - sfortunatamente mai realizzata - per un periodo

prolungato e con una presa a carico intensiva di tipo sia psicofarmacologico

che psicoterapeutico (cfr. doc. XXXI dell’inc. 32.2004.1; consid. 2.3.).

In casu, quindi, come

visto, le ipotetiche considerazioni del dr. __________, in relazione

alle possibilità di cura degli attacchi di panico tramite un adeguato

trattamento psicofarmacologico, associato ad un trattamento psicoterapico di

tipo cognitivo-comportamentale, vanno ridimensionate alla luce di quanto

esposto dal perito giudiziario nell’ambito della controversia riassunta al

consid. 2.3. e tenuto conto del fatto che il signor RI 1 ha già subito, per

lunghi periodi e a più riprese, dei ricoveri presso varie strutture

specializzate. In ogni caso, questo aspetto, in particolare la questione di

sapere se realmente è sufficiente un costante trattamento psicofarmacologico

per permettere all'assicurato di mantenere un elevato grado di capacità

lavorativa nella sua professione, dovrà essere verificato dal perito.

2.7

Con il

ricorso l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (III).

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,

patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.

Secondo

la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva

d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124

V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,

U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999

nella causa E.T.).

2.8

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità

delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese

di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione del 10 ottobre 2006 impugnata è annullata.

§§ La

causa è rinviata all’UAI affinché proceda ai sensi del considerando

2.6..

2. Visto l’esito

della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’UAI

dovrà inoltre versare all’assicurato l’importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a

titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza

giudiziaria e gratuito patrocinio del 28 novembre 2006.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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