Rifiutata domanda di prestazioni in difetto di invalidità rilevante

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Numero d'incarto:

32.2006.78

Data decisione, Autorità:

22.03.2007, TCA

Titolo:

Rifiutata domanda di prestazioni in difetto di invalidità rilevante

DEFINIZIONE DI INVALIDITÀ

DIRITTO ALLA RENDITA

GRADO DI INVALIDITÀ

MEDICI

NOZIONE O DEFINIZIONE DI INCAPACITÀ AL GUADAGNO

PERIZIA

art. 4 LAI

art. 28 LAI

art. 49 cpv. 2 LOG

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

art. 2 LPTCA

Raccomandata

Incarto n.

32.2006.78

FC/td

Lugano

22 marzo 2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattrice:

Francesca

Cassina-Barzaghini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 5 aprile 2006 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 6 marzo

2006 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI

1, nata nel __________, precedentemente attiva come cameriera e ausiliaria

nell’economia domestica, il 26 gennaio 2004 ha presentato una domanda di

prestazioni AI per adulti (doc. AI 1).

Esperiti

gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare,

con decisione 14 giugno 2005 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di

prestazioni, ritenendo che l’assicurata era da considerare dal punto di vista medico

inabile nella precedente attività di ausiliaria nell’economia domestica al 25%,

tasso che corrisponde al grado d’invalidità ed era quindi insufficiente per

ottenere una rendita (doc. AI 41).

1.2. A

seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, unitamente

alla quale ha prodotto un certificato del dr. __________ (doc. AI 48-4),

l’amministrazione, dopo aver sottoposto l’incarto al Servizio Medico regionale

(SMR) e alla consulente per l’integrazione dell’AI, ha confermato il rifiuto di

prestazioni con decisione su opposizione 6 marzo 2006 (doc. AI 59-1).

1.3. Contro

il succitato provvedimento amministrativo l’assicurata, sempre assistita dal suo

legale, ha presentato ricorso al TCA, corredato da un certificato del dr. __________,

postulando il riconoscimento di una rendita intera di invalidità oltre che ulteriori

accertamenti medici facendo valere, tra l’altro, quanto segue:

"

In sede di decisione su

opposizione il medico del SMR che si è chinato sulle critiche espresse ha

spiegato che in assenza di una qualsiasi diagnosi, l'esame si è concentrato

sulle limitazioni funzionali riscontrate.

In realtà però la perizia del SAM non mette neppure in

risalto le limitazioni funzionali causate dai disturbi di cui la signora

soffre. Il dr. __________ non spiega quali attività non possono più essere eseguite

dalla signora. A ben vedere egli non spiega neppure per quale motivo vi sarebbe

una inabilità lavorativa del 25%!

Purtroppo anche se ci si volesse basare su inesistenti

considerazioni relative alle limitazioni funzionali, non si può giungere alla

conclusione che la signora presenti oggi una inabilità lavorativa del 25%.

Lo smentiscono innanzitutto i fatti. La signora RI 1

svolgeva l'attività di ausiliaria di economia domestica in una residenza di

lusso per anziani. Ciò, significa che tutte le mattine - fra le 7.00 e le 11.00

- essa puliva 40 stanze, puliva vetri e servizi igienici, faceva i letti in

tutte le stanze. Il pomeriggio essa eseguiva la pulizia di tutti i corridoi,

del giardino d'inverno, della lavanderia, dello studio del direttore e dei

servizi del personale. Si trattava dunque di un lavoro fisicamente impegnativo,

per il quale la mia mandante necessitava di tutte le sue forze ed energie.

A partire dal momento in cui ha iniziato a soffrire del

diffuso quadro algido riscontrato - e mai messo in dubbio da nessun medico che

ha visitato la signora! - sia i dolori che il gonfiore che si presentavano, non

permettevano purtroppo più alla ricorrente di svolgere le sue mansioni

abituali.

Questo dato di fatto è stato confermato dalla dr.ssa __________,

medico curante, il cui parere purtroppo per giurisprudenza non incide sulla

valutazione della fattispecie.

Questo dato di fatto è però anche stato confermato

dall'assicuratore malattia collettiva del datore di lavoro (__________) che ha

considerato la signora RI 1 inabile al lavoro al 100% per due anni, senza mai

mettere in discussione tale IL, anche dopo visite mediche da parte del medico fiduciario.

Questo dato di fatto è stato pure confermato dal dr. __________,

nonostante in sede di decisione impugnata l'UAI abbia sostenuto che si tratti

di persona non qualificata per esprimere un giudizio. È comunque interessante

che, sebbene considerata persona non qualificata, egli abbia formulato la

stessa opinione espressa da tutti, tranne che dal SAM.

Si deve quindi desumere che le conclusioni dei medici

del SAM sono manifestamente contraddittorie. La loro valutazione di un'inabilità

lavorativa del 25% mal si concilia con la valutazioni della __________ e di ogni

altro medico che si è chinato sulla vertenza.

Ciò vale a maggior ragione se si considera un

recentissimo rapporto del dr. __________, medico reumatologo che pochi mesi fa

ha redatto un rapporto d'uscita a seguito di un ricovero della signora RI 1

presso Clinica __________. Il rapporto viene prodotto sub doc. B.

Si potrà constatare che il dr. __________ al termine

del rapporto ha espresso l'opinione che: "Dal punto di vista

reumatologico-psichiatrico purtroppo al momento non esistono patologie tali da

giustificare un'inabilità lavorativa totale" (sottolineature

dello scrivente legale).

Benché il dr. __________ non si esprima in merito a

percentuali di inabilità lavorativa, la formulazione da lui scelta lascia in

ogni caso presupporre che l'inabilità lavorativa sia senz'altro superiore al

25%.

Il dr. __________ è pure dell'avviso che vada

affrontato con urgenza l'aspetto psicologico, sottovalutato anche nell'ambito

della perizia SAM, che ha attestato in modo sommario una inabilità lavorativa

del 10%, senza spiegarne i motivi.

Benché l'UAI sostenga che il dr. __________ non sia

persona qualificata, quest'ultimo ha comunque attestato senza dubbi

un'inabilità lavorativa completa, aggravata da una patologia reumatologica.

L'attestazione del __________ conferma che la realtà

dei fatti è ben diversa da quanto emerge dai rapporti SAM e dalla decisione AI.

La signora non solo non ha più la forza di lavorare, ma ha pure limitazioni

funzionali a livello degli arti che non le permettono di eseguire determinati

movimenti. Essa è inabile al punto che l'assicuratore malattia collettiva non

ha mai messo in dubbio l'inabilità lavorativa. Essa è inabile al punto da aver

dovuto rinunciare all'affidamento del figlio di 14 anni, che ha vissuto con lei

sino a ottobre 2004. Da allora il figlio vive con il padre a __________,

proprio perché la madre non ce la fa più. Questo è sicuramente sintomatico

dello stato di salute della mia mandante e della sua totale inabilità

lavorativa. Se essa ha dovuto rinunciare all'affidamento del figlio, che era la

persona alla quale lei tiene più di ogni altra, l'inabilità lavorativa è

senz'altro ben maggiore del 25% indicato nella decisione impugnata ed è

altrettanto sicuramente pari al 100%.

Ciò deve essere ammesso anche sulla base della più

recente giurisprudenza che si è a più riprese chinata sul problema della

sindrome somatoforme da dolore persistente." (Doc. I)

1.4. Con

la risposta di causa l’Ufficio AI, sentito il medico SMR, ha invece postulato

la reiezione del ricorso affermando:

"

preso atto dell'allegato

ricorsuale e ritenuto come la ricorrente abbia prodotto nuova documentazione

medica a suffragio delle proprie argomentazioni (vedi in modo particolare lo

scritto 19.12.2005 del dr. __________ sub. doc. B incarto TCA), l'Ufficio AI

del Canton Ticino ha valutato in base a quest'ultima se vi sono i presupposti

per sostenere un peggioramento rilevante dello stato valetudinario dell'assicurata.

Dall'annotazione medica emessa dal Servizio medico regionale

dell'AI (SMR) che si allega alla presente risposta, si evince in maniera

inequivocabile come non vi sia stato alcun peggioramento inerente lo stato di

salute della qui ricorrente con susseguente influsso sulla capacità lavorativa

della stessa.

Infatti, nella sua annotazione in fine del 26

aprile 2006 il Dr. __________ del SMR dell'AI ha precisato quanto segue: "[…]

Valutazione: l'attuale rapporto d'uscita non apporta elementi che potrebbero oggettivare

una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla

valutazione SAM di 4.2005. Si conferma la presenza di una sindrome somatoforme

ed una fibromialgia."

Rilevato come, per il resto, l'atto ricorsuale sollevi

in sostanza le stesse obiezioni già trattate in sede di opposizione, lo

scrivente ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i contenuti della

propria decisione su opposizione, della quale postula l'integrale conferma.

Visto quanto sopra, si chiede pertanto che codesto

lodevole Tribunale voglia confermare la decisione impugnata e,

conseguentemente, respingere il ricorso." (Doc. III)

1.5. In

data 11 maggio 2006 il patrocinatore dell’assicurato ha in sostanza ribadito le

proprie domande e allegazioni (V).

In

ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Oggetto

del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita

d’invalidità.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione

della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione

per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse

de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

Giusta

l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno

diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che

gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al

70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita

se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno

al 40%.

Ai

sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità

e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio

di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali

di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe

potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado

d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del

reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello

che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore

(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance

invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito

che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con

quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua

capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni

normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti

integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V

136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di

regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio

la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello

assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La

misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla

situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di

misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per

la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due

redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,

vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere

calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR

1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Al proposito va precisato che, secondo una

sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per

il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio

dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su

opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque

tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se

nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata

una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità

essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di

decidere.

Tale

principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF

129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26

giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa

R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.

consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella

causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella

causa G. consid. 4.2, I 475/01).

2.4. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni

fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,

devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie

psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato

psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione

per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato

potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è

ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre

1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,

le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,

la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

2.5. Dopo

aver ricevuto la domanda di prestazioni di RI 1, l’amministrazione

ha acquisito le necessarie informazioni in merito all’attività lavorativa precedentemente

svolta dalla richiedente e interpellato la dr.ssa __________, FMH in medicina

generale, la quale, nel suo rapporto 23 febbraio 2004, posta la diagnosi di “Collagenosi

indifferenziata prob. con poliartralgie/sinoviti e puntate febbrili” oltre

che “stato dopo tbc polmonare e possibile menopausa precoce”, ha

attestato una completa inabilità lavorativa dal novembre 2002 precisando

tuttavia che la paziente era in grado di svolgere nella misura del 50% un’attività

lavorativa leggera con alternanza di posizione, senza sollevare pesi (doc. AI 12-3).

Dal canto suo il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel suo rapporto

all’AI del 27 febbraio 2004, dopo aver precisato di aver visto un’unica volta RI

1 il 23 gennaio 2003, ha dichiarato di non potersi pronunciare sull’attuale

capacità lavorativa della medesima aggiungendo che nel momento in cui aveva valutato

la paziente la stessa non presentava particolari reperti oggettivi né

limitazioni funzionali (doc. AI 13-1).

Agli atti sono stati inoltre versati dei rapporti precedenti della

dr.ssa __________, la quale in data 8 novembre 2004 ha comunicato all’Ufficio

AI che lo stato clinico della paziente, la quale aveva subito anche un ricovero

ordinato dal dr. __________ presso la Clinica __________, era nettamente

peggiorato da alcuni mesi (doc. AI 23-1 e 2). L’Ufficio AI ha quindi

interpellato il dr. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia,

il quale, nel suo rapporto del 22 dicembre 2004, riferendosi alla degenza della

paziente dal 12 al 13 ottobre 2004, ha posto la diagnosi di

"

Possibile collagenosi

indifferenziata con:

• ANA positiva, riduzione complemento C3 (nel controllo di ottobre

2004 entrambi i valori nella norma)

• alterazioni

cutanee

• artralgie

• terapia con Methotrexat 15 mg alla settimana e Plaquenil dal

settembre 2002 interrotta nel Novembre 2004 per mancato effetto e introduzione

di Imurek 100 mg

• puntate

febbrili anamnestiche

Sindrome toraco e cervicospondilogena su/con:

• importante

insufficienza muscolare

• iperlassità

legamentare

Sindrome ansioso/depressiva

Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità

lavorativa:

Stato dopo TBC polmonare all'età di 17 anni

Stato dopo protesi mammaria bilaterale." (Doc. AI

28)

Lo specialista ha precisato di non essere in grado di dare

un’indicazione sulla capacità lavorativa della paziente e di consigliare a

questo scopo l’effettuazione di una perizia reumatologica e psichiatrica (doc.

AI 28-2).

Sentito

il parere del medico SMR, dr.ssa __________, l’Ufficio AI ha quindi ordinato

una perizia pluridisciplinare presso il Servizio accertamento Medico dell'Assicurazione

Invalidità (in seguito: SAM). Nella corposa e approfondita perizia pluridisciplinare

del 20 aprile 2005, i sanitari del SAM, esaminata la documentazione

dell’incarto AI e altra richiamata ulteriormente, fatti esperire un consulto psichiatrico,

uno reumatologico e uno neurologico, oltre che esami di laboratorio e radiologici,

hanno, tra l’altro, concluso:

"

5 DIAGNOSI

5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa

Sindrome fibriomialgica

DD: primaria, secondaria (nell’ambito di una

collagenosi indifferenziata?), sindrome somatoforme del dolore cronico.

Sindrome ansio depressiva di lieve entità.

Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve

entità.

5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa

Stato dopo TBC polmonare all’età di 7 anni, trattata.

Stato dopo protesi mammaria bilaterale.

(…)

7 VALUTAZIONE

MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA

L'attuale grado di capacità medico - teorica globale

dell'A., nell'attività da ultimo esercitata come ausiliaria nell’economia

domestica è da considerare nella misura del 75%, intesa come riduzione della

capacità funzionale residua sull’arco dell’intera giornata lavorativa.

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano

soprattutto dalle patologie reumatologiche e psichiatriche, mentre invece, come

descritto al capitolo 6, dal punto di vista neurologico l'A. non presenta

patologie che possono influenzare la sua capacità lavorativa.

Dal punto di vista reumatologico viene posta la

diagnosi di una sindrome fibromialgica, con diagnosi differenziale primaria,

secondaria (nell'ambito di una collagenosi indifferenziata?) o sindrome somatoforme

del dolore persistente. A questo riguardo bisogna specificare che PA. soffre di

ingravescenti dolori al sistema locomotore, la cui origine è stata già

ampiamente indagata, senza che sia stata per il momento posta una diagnosi

sicura. Nei rapporti medici reumatologici, soprattutto dopo le consultazioni

avvenute presso la Clinica reumatologica dell'Ospedale Universitario di __________,

è possibile leggere la diagnosi di una possibile collagenosi indifferenziata.

Bisogna però sottolineare come i valori sierologici riscontrati a __________

(leggero aumento degli ANA e lieve diminuzione del complemento C3) si siano nel

frattempo normalizzati. Altri colleghi reumatologi che hanno visitato la

paziente negli ultimi mesi non hanno mai potuto confermare alcuna sicura

patologia osteoarticolare, tanto che il dr. __________ pone la diagnosi

differenziale di una sindrome somatoforme del dolore persistente. Anche all'esame

attuale, sotto l'aspetto clinico, è riconfermato un quadro algico

diffuso di carattere fibromialgico, senza invece rilevare alcuna sicura

patologia osteoarticolare. Anche gli esami di laboratorio e la documentazione

radiografica non indicano alcun indizio per un'artropatia infiammatoria. A

questo riguardo, bisogna però sottolineare come PA. si trovi attualmente sotto

terapia di base, la quale potrebbe perciò nascondere una patologia veramente infiammatoria.

All'attuale esame è unicamente presente una sindrome fibromialgica, la quale

potrebbe essere primaria, oppure secondaria nell'ambito della diagnosticata

possibile collagenosi indifferenziata. Ciò comporta una maggior lentezza

nell'esecuzione delle attività richieste e una maggior affaticabilità con

necessità di pause: ciò giustifica una leggera limitazione della capacità

lavorativa di non oltre il 25%, valevole per qualunque attività professionale.

Dal punto di vista psichiatrico, la lieve incapacità

lavorativa valutata nella misura del 10%, è giustificata da un disturbo

depressivo lieve, che in parte è somatizzato in forma algica e quindi con

l'insorgenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente. La quota di

angoscia e ansia lieve che presenta l'A., comporta una lieve diminuzione della resistenza,

dell'efficacia e dell'affidabilità lavorativa.

Riassumendo, per le ragioni suesposte, dal punto di

vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale

nell'attività da ultimo esercitata come ausiliaria nell'economia domestica,

nella misura del 75%.

Anche come casalinga la capacità lavorativa globale è

valutata nella misura del 75%.

Tenendo in considerazione soprattutto le constatazioni

reumatologiche descritte al capitolo 6 e al capitolo 8, risulta molto difficile

esprimersi a riguardo della valutazione temporale della limitazione della

capacità lavorativa. All'Ospedale Universitario di __________ era stata posta

la diagnosi di una possibile collagenosi indifferenziata, che però i colleghi

reumatologi che hanno avuto in cura l'A. negli ultimi mesi non hanno mai potuto confermare.

Ciononostante le sono state prescritte delle pesanti terapie di base. D'altra

parte il dr. __________ ha visto l'A. solo in una ripresa, non potendo far altro che

confermare quanto contenuto nel rapporto della Clinica reumatologica di __________

(vedasi atto 27.02.2004), senza fornire indicazioni per quanto riguarda

l'incapacità lavorativa. Attualmente l'A. è in cura da ottobre 2004 presso il dr. __________, che

si chiede se veramente c'è uno stato infiammatorio tale da giustificare una

terapia di base così pesante, alla luce dei dubbi sulla diagnosi di

collagenosi, esprimendo pure il dubbio della presenza di una possibile sindrome

somatoforme eventualmente secondaria: anche lui non è in grado di fornire

indicazioni per quanto riguarda l'incapacità lavorativa (vedasi atto

22.12.2004). Anamnesticamente la sintomatologia algica (come pure l'incapacità

lavorativa) è presente da novembre 2002 con poliartralgie e sinoviti recidivanti.

Vi sono stati degli accertamenti presso la Clinica reumatologica di __________

in agosto 2003, settembre 2003 e dicembre 2003 iniziando una terapia di base

con Methotrexat e Cortisone. Continuazione della cura presso il dr. __________,

che conferma le diagnosi e continua la terapia con gli stessi medicamenti fino

a settembre 2004. A causa di un peggioramento dei dolori, necessità di una

degenza presso la Clinica __________ di __________ dal 12.10 al 14.10.2004: da

allora l'AA è in terapia presso il dr. __________ che introduce Imurek al posto

del Methotrexat a partire da ottobre 2004, con leggero miglioramento della

sintomatologia. Anamnesticamente nuova recidiva in gennaio 2005, migliorato con

Cortisone a dose elevata, in seguito scalata. Siccome agli atti non viene argomentata

un'inabilità lavorativa prolungata, riteniamo che, sulla base del quadro

clinico attuale, la valutazione della capacità lavorativa nella misura del 75%

vale per lo meno dall'esame peritale.

Concordiamo comunque con il nostro consulente che

ritiene corretta la posizione del collega dr. __________, che intende

sottoporre l'A. ad una nuova valutazione universitaria presso la

Reumaklinik di __________, così da poter rivalutare l'intera situazione e la

necessità di continuare la somministrazione di una pesante terapia di base:

forse sarà poi possibile valutare meglio anche la situazione dal punto di vista

della capacità lavorativa tramite una rivalutazione.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Sulla base dell'attuale elevata capacità lavorativa

nell'attività da ultimo esercita (descritta nel capitolo 8) e della scarsa

motivazione dell'A. (descritta al capitolo 3.2 e nel consulto psichiatrico) non

riteniamo indicata una riqualifica / riformazione professionale.

Come già descritto al capitolo 8, nell'attività da

ultimo esercitata di ausiliaria nell'economia domestica, la capacità lavorativa

globale è valutata nella misura del 75%. Questa valutazione vale verosimilmente anche per lavori

fisicamente più leggeri, visto che la limitazione della sua capacità lavorativa

e giustificata unicamente dalla presenza di una sindrome fibromialgica.

Si ribadisce, per poter esprimere una valutazione ed

una diagnosi più precisa, e per quanto riguarda la prognosi e le possibilità

terapeutiche, trattandosi di un caso estremamente complesso, la necessità di

una nuova valutazione reumatologica in ambito universitario come già prevista

dal reumatologo curante dr. __________. Dal punto di vista psichiatrico, l'A. appare

totalmente scettica sulla componente psicologica dei suoi disturbi complessivi:

per questo motivo al momento attuale é improponibile un trattamento

psichiatrico mirato alla problematica della quale soffre, che sarebbe senz'altro

indicato." (Doc. AI 39)

Sulla

base degli accertamenti acquisiti, l’amministrazione ha quindi negato il diritto

a prestazioni con decisione del 14 giugno 2005 motivata come segue:

"

Esito degli

accertamenti:

Esaminati gli atti acquisiti in sede d'istruttoria,

segnatamente di carattere medico-teorico, in particolare dalla perizia

pluridisciplinare a cui è stata sottoposta presso il Servizio Accertamento

Medico (SAM) di Bellinzona, emerge che la sua incapacità

lavorativa nell'attività svolta di ausiliaria nell'economia domestica è pari ad

un tasso del 25%, inteso come abilità sull'arco di un'intera giornata lavorativa

con un rendimento ridotto.

Su tali presupposti medici abbiamo richiesto il parere

del nostro consulente in integrazione professionale, il quale considera quanto

segue:

risulta che lei abbia svolto le scuole elementari in

Brasile, in seguito non ha ottenuto alcuna qualifica professionale.

In Svizzera ha lavorato quale: Stageaire presso __________,

ausiliaria di pulizie e lavanderia presso un ristorante, aiuto nell'economia

domestica presso una casa per anziani. Nel 2002, senza il danno alla salute

percepiva uno stipendio lordo annuo di fr. 44'438.-

che aggiornato al 2004 risulta un salario lordo percepibile di fr. 45'371.-.

Dal profilo medico vi è un'inabilità unicamente del 25%

che corrisponde al suo grado d'invalidità.

In considerazione del curriculum scolastico-lavorativo,

dei limiti funzionali descritti, non emergono i presupposti per poter adottare

dei provvedimenti di ordine professionale che possano permetterle di

riacquisire o migliorare la sua capacità di guadagno attuale.

Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40% il

diritto ad una rendita non esiste.

Decidiamo pertanto:

La richiesta di prestazioni è respinta." (Doc. AI

41)

In sede di

opposizione l’assicurata, tramite il suo legale, ha contestato le conclusioni

dell’amministrazione sottolineando la necessità di esperire ulteriori accertamenti

medici e producendo a tal proposito un certificato 22 agosto 2005 nel quale il

dr. __________, psicoterapeuta, si è così espresso:

"

Mi scuso di arrivare sul filo di

lana, ma eccomi a fornire una prima risposta ai suoi quesiti, che m'impegno ad

approfondire nei prossimi giorni.

Purtroppo il mio fax non ha funzionato, pertanto non ho

potuto leggere la diagnosi del Dr. __________. Posso comunque affermare che la

natura dei sintomi organici della paziente difficilmente sono attribuibili ad

una conversione di natura isterica o psico-somatica. Gli esami esperiti a __________

non offrono inoltre una risposta esaustiva.

Certamente la patologia, di cui soffre la Signora RI 1,

che necessita di ulteriori accertamenti, è altamente invalidante in quanto non

le permette quella mobilità di movimento indispensabile per la sua professione

e aggiungerei per qualsiasi altra attività a causa di uno stato permanente di

affaticamento e dolori muscolari. Tale inabilità è ovviamente aggravata da una

patologia reumatologica. L'inizio dell'azione invalidante può essersi

manifestata nel 2003, benché ritenga l'inizio del processo patologico anteriore

a questa data. Concludo affermando che dagli esami sierologici effettuati il

07.04.2005 non risulta alcuna patologia riguardante il batterio treponema pallidum (sifilide)."

(Doc. AI 48)

Nelle

sue Annotazioni 26 agosto 2005 la dr.ssa __________ del SMR ha confermato la

valutazione dell’incapacità lavorativa del 25% e preso posizione come segue:

Raccomandazioni, proposte SMR

Caso sottoposto a valutazione peritale pluridisciplinare

SAM del 20.04.2005:

Patologia reumatologica:

diagnosi v.s.

clinicamente presenza di quadro

algico diffuso di carattere fibromialgico senza rilevare alcuna sicura

patologia osteoarticolare. In assenza di qualsiasi segno infiammatorio e/o

degenerativo e indipendentemente della presenza o meno di patologia autoimmune, è da considerare abile nella misura

del 75% nell'abituale attività svolta.

Patologia psichiatrica:

disturbo depressivo lieve in parte

somatizzato in forma algica e quindi con l'insorgenza di una sindrome

somatoforme da dolore persistente. La quota di angoscia e ansia lieve

comporta una lieve diminuzione della resistenza, dell'efficacia e dell'affidabilità

lavorativa con IL 10%

Valutazione neurologica: non ci sono patologie neurologiche.

Piena capacità lavorativa.

Valutazione globale:

IL 25% da intendere come riduzione

del rendimento sull'arco di un'intera giornata lavorativa, per qualsiasi

attività lavorativa. Non sono indicate misure professionali.

Inizio e evoluzione della

IL:siccome agli atti non viene argomentata un'inabilità lavorativa prolungata

Fatti

i periti ritengono che , sulla base del quadro clinico attuale, la

valutazione della capacità lavorativa nella misura del 75% vale per lo meno

dall'esame peritale. Visto la incertezza diagnostica, sarebbe indicato una

nuova valutazione reumatologica in ambito universitario, come già previsto

dal reumatologo curante Dr. __________.

Decisione UAI del 14.06.2005:

nessuna garanzia per provvedimenti professionali o per rendita essendo il

grado di invalidità unicamente del 25%.

Attuale opposizione del 12.07.2005

Viene essenzialmente criticato

-II fatto di aver eseguito una

valutazione della capacità lavorativa in assenza di una diagnosi sicura

-il fatto di non aver specificato le

limitazioni funzionali presenti dal punto di vista fisico e psichico

-di non aver considerato la sindrome

somatoforme da dolore persistente quale patologia completamente invalidante

pur essendo presenti i criteri

Valutazione:

non va considerata la patologia

come entità tale ma vanno considerate le limitazioni funzionali da essa

determinata. In questo caso, in assenza di segni infiammatori e/o degenerativi

attualmente presenti, l'unica limitazione funzionale è determinata dal quadro

algico diffuso che è stato preso in debita considerazione sia dal reumatologo

consulente sia dallo psichiatra consulente.

Con questa perizia è stato fornito

il quadro della funzionalità psichica e fisica attuale e quale unico fattore

limitante la capacità lavorativa è stata evidenziata una maggiore lentezza

nell'esecuzione delle attività richieste e maggiore affaticabilità con

necessità di pause . Se altre limitazioni non sono emerse (tipo limiti per

pesi, posizioni di lavoro ecc), questo fatto è proprio legato all'assenza di

un danno strutturale-morfologico evidenziabile che possa limitare la caricabilità

fisica in modo specifico .

La necessità di un adeguato follow-up

reumatologico specialistico è sicuramente indicato in questo caso e fa

proprio parte della adeguata presa a carico medica dell'A. Al momento attuale

una diagnosi precisa e definitiva non cambia comunque nulla in merito allo

attuale stato fisico dell'A., il quale è stato accertato in modo approfondito

in occasione della perizia e rispecchia la situazione attuale. Anche se in

futuro dovesse cristallizzarsi una patologia reumatologica infiammatoria,

questo non cambia nulla in merito alla attuale valutazione peritale.

Viene prodotto pure una presa di

posizione dello psicologo Dr. __________: si tratta di una valutazione fatto

da uno psicologo che non è medico e quindi si tratta di considerazioni che

non appartengono al suo campo professionale.

In conclusione, dal punto di vista

medico non vengono fornite delle informazioni nuove che possano far cambiare

la valutazione peritale SAM,

la quale si basa (e lo

ripeto) sulla situazione clinica attualmente presente e precedentemente

presente. Eventuali fattori prognostici futuri non possono essere valutati.

Per quanto concerne la sindrome

somatoforme da dolore persistente, ricordo brevemente i criteri di

valutazione medici nel campo delle assicurazioni sociali Di regola una

sindrome somatoforme da dolore persistente non determina invalidità. Eccezioni

più rilevanti:

- comorbilità

psichiatrica di particolare gravità e intensità: in questo caso non

è presente

nessuna patologia psichiatrica grave e nemmeno di entità media.

- comorbidità fisica con decorso

pluriennale: in questo caso sinora non ha

mai potuto essere oggettivato

una malattia reumatologica infiammatoria o degenerativa clinicamente

manifesta (le incertezze diagnostiche sono pro- prio legate alla assenza

di segni clinici, radiologici e di laboratorio tangibili). La

sindrome fibromialgica non è da considerare una comorbidità fisica ma da

Considerandi

collocare nell'ambito del disturbo somatoforme (8 vedi BGE 1721102 del 10.03.2003)

- ritiro sociale manifesto

concernete tutte le attività della vita: non presente in questo

caso: l'A. attualmente ama cucire, cucinare,

leggere, guardare la televisione e fare delle passeggiate quotidiane

di circa un'ora.

Quindi, in mancanza di una

psicopatologia psichiatrica maggiore e in assenza di una patologia somatica

che abbia causato delle alterazioni strutturali oggettivabili rilevanti, non

si può quindi parlare di carattere invalidante della sindrome somatoforme del

dolore cronico e I'attività lavorativa rimane esigibile

L’amministrazione ha quindi raccolto un parere della Consulente in

integrazione professionale dell’AI, la quale, in data 23 febbraio 2006, si è

così espressa:

Stato di salute - danno alla salute e relativi impedimenti, osservazioni generali,

limitazioni

Nel rapporto medico SMR del 26 agosto

2005.

risulta che l'A. soffre di sindrome fibromialgica. Vi sono ulteriori

diagnosi senza però influsso sulla capacità lavorativa. Limiti funzionali:

Maggior lentezza nell'esecuzione delle attività richieste e maggiore

affaticabilità con necessarietà di pause.

Incapacità lavorativa 25% sia in attività abituale

(ausiliaria economia domestica casa anziani) sia in attività adeguata.

Formazione scolastica e

professionale - grado raggiunto

(elementari, medie, ecc.), durata, mansioni, specializzazioni, retribuzioni

Dalla nascita fino al 1987 ha vissuto

nel suo paese (__________), dal 1987 al 2000 ha vissuto in__________ e dal

21.11.2000

risiede in Svizzera con un permesso B valido fino al 20.11.2007.

Scolarità: tre classi elementari in __________,

non ha nessuna formazione.

Impegni in Svizzera: dal 1.11.2001 al

23.12.2001

stageaire presso ARS Medica (disdetta dall'A. per motivi

personali), dal 27.06.2002 al 12.07.2002 ausiliaria di pulizie e lavanderia

presso il ristorante __________, __________ (è stata licenziata durante il

periodo di prova), dal 1.08.2002 al 31.03.2003 aiuto nell'economica domestica

presso la Casa anziani __________ a __________ (licenziata per

ristrutturazione interna).

Attività esigibili - senza (ri)formazione specifica

Considerando la diagnosi e i limiti

funzionali che l'A. presenta risulta che l'A. può ancora svolgere

l'attività abituale (ausiliaria economia domestica) nella misura del 75%.

Inoltre sono esigibili tutte quelle attività non qualificate semplici tipiche

del settore Secondario e Terziario che rispettano i limiti invalidanti e nel

contempo il profilo attitudinale (personale e professionale) dell'A. Si

tratta di attività che non richiedono una preparazione professionale

specifica ma possono già essere esercitate dopo una semplice introduzione al

posto di lavoro ed un breve periodo di rodaggio. Esempi: operaia generica,venditrice

non qualificata, cassiera.

Calcolo CGR - senza (ri)formazione specifica

Calcolo CGR

Reddito da valido

Se avesse continuato a svolgere

l'attività abituale (aiuto in economia domestica presso __________) avrebbe

potuto percepire Fr. 44'148 (43'329 + 819) (anno 2002) 3'333 x 13 = 43'329,

91.

x 9 = 819 (come da colloquio telefonico 23.02.2006 con il DL per i giorni

sabato e domenica 5 fr. all'ora in più)

Aggiornando il dato all'anno 2003

risulta un reddito annuo di Fr. 44'766 Aggiornando il dato all'anno

2004.

risulta un reddito annuo di Fr. 45'075 (nel calcolo CGR utilizzo

quest'ultimo dato in quanto non ha un'influenza sul dato finale)

Reddito da invalido:

Facendo riferimento alle tabelle RSS

emerge quanto segue: Reddito da invalido: Fr. 30'270 annui

Per calcolare il grado d'invalidità

confronto tra loro il salario da valido e quello da invalido

Calcolo CGR

45'075 - 30'270 x 100 = 32,8

45'075

L'A. ha una capacità di guadagno residua del 67% e un grado di

invalidità del 33%

Proposte formative (eventuali) o di chiusura del caso

L'età, la scolarizzazione e

l'anamnesi professionale non consentono di promuovere alcun progetto

formativo.

La presenza sul mercato del lavoro

di attività direttamente accessibili e confacenti con il danno alla salute

induce a concludere che l'A.

sia direttamente

integrabile nel ciclo produttivo attraverso i normali canali di collocamento

Sotto espressa richiesta dell'A. si rimane a disposizione per valutare la possibilità

di un aiuto al collocamento.

Dispositivo

Per questi motivi ritengo concluso il

mio mandato inerente questa pratica.

Con

decisione su opposizione 6 marzo 2006 l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto di

prestazioni con le seguenti motivazioni:

"

(….)

In concreto, per quanto attiene all'aspetto medico,

l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione in

base alla quale la medesima sarebbe in grado di svolgere sia l'attività

abitualmente svolta che attività adeguate in misura del 75%.

Orbene, come visto, l'aspetto medico è stato valutato a

mezzo di esame peritale.

Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame,

si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito

della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza

probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).

In casu, la valutazione peritale espressa dal SAM è

completa, motivata, coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando

del tutto conforme ai criteri giurisprudenziali sovresposti.

In conclusione, si può affermare che non vi sono

elementi dal lato medico (compreso quello presentato in sede d'opposizione il

quale è stato tra l'altro adeguatamente valutato) che depongano per un'incapacità

lavorativa superiore a quella già attestata nelle precedenti valutazioni

effettuate dall'amministrazione.

Ne discende pertanto che la decisione impugnata appare

corretta e merita piena conferma." (Doc. AI 59)

Con

il presente ricorso l’assicurata ha prodotto uno scritto del 19 dicembre 2005

del dr. __________, nel quale, riferendosi ad un ricovero della paziente dal 23

al 30 novembre 2005, comunicava quanto segue al dr. __________:

"

ringraziamo di aver inviato la

paziente soprannominata che è stata degente in Clinica dal 23.11 -05 al

30.11.05, data del rientro al domicilio.

Diagnosi: - Sindrome del dolore somatoforme (F45.4)

- Probabile

collagenosi indifferenziata su/con: (M35.1)

. ANA positiva e diminuzione del complemento C3

. anamnesticamente stato

febbrile, gonfiori ed alterazioni cutanee.

. Fibromialgia secondaria.

. stato dopo terapia con

Methotrexate 15mg la settimana, Plaquenil ed Imurek senza chiari miglioramenti

- Iperlassità legamentare

- In osservazione

psichiatrica (Z03.2)

- Stato dopo TBC

polmonare all'età di 17 anni.

All'esame clinico ho trovato una paziente in buone

condizioni generali, protesi mammaria bilaterale, toni cardiaci validi non

soffi, polmoni MVU, addome trattabile non organomegalie, borborigmi nella

norma. A livello articolare tutte le articolazioni sono normo movibili sino a

ipermobili, non sinoviti, colonna vertebrale in asse con mobilità nella norma,

distanza dita­suolo 0 cm fino al palmo della mano, diffusa dolenzia delle parti

molti, in particolare dì tutti i punti per una fibromialgia, così come

però anche dei punti controllo.

Abbiamo rieffettuato degli esami di laboratorio che

sono risultati tutti perfettamente nella norma. Alla luce della sospetta

collagenosi abbiamo poi ancora effettuato un controllo più approfondito della

funzione renale, con la clearence della creatinina e la proteinuria nelle 24

ore risultate nella norma.

Da notare che grazie alla clearence , si è potuto

constatare che la paziente beva estremamente poco con urine molto concentrare.

La paziente riferiva poi un ripetuto episodio di produzione

salivare, motivo per cui per tutta sicurezza si effettuava anche una TAC

polmonare che ha mostrato soltanto delle moderate distensioni enfisematosi

centro-lobulare, così come una moderata alterazione bronehiolitica che andrebbe

ulteriormente indagata in ambito ambulatoriale con un pneumologo. Alla TAC

inoltre collasso della protesi mammaria destra di significato non

univoco, per cui consigliamo un ricontatto con l'operatore o un chirurgo

plastico.

Per quello che riguarda la terapia abbiamo provato da

una parte una fisioterapia, senza poter raggiungere motto, d'altro canto

abbiamo cercato finalmente di semplificare la terapia introducendo un

antiinfiammatorio unito a del Co Dafalgan ed un minimo Tranxilium. Il Dr. __________

si è molto soffermato sui lati psichiatrici e psicologici, facendo notare che

la paziente stia rivivendo con il figlio un po' la

sua esperienza di bambina abbandonata ed abbia la stessa paura che il figlio ne

soffra altrettanto, A questo si aggiungono le preoccupazioni per il marito

ammalato. Questo potrebbe in parte spiegare l'attuale riesacerbazione dei

dolori, sulla base forse di un'eventuale lieve collagenosi indifferenziata, la

quale però non necessita assolutamente di una terapia immunosoppressiva

pesante.

Su richiesta della paziente rivedrò ancora quest'ultima

per un'ulteriore discussione assieme al marito. Crediamo che vada urgentemente

affrontato anche il problema psicologico, così come ho cercato di aiutare la

paziente ad avere una vita più attiva e nel limite del possibile anche

integrata nel mondo circostante. Solo in questo modo può essere possibile un

miglioramento delle condizioni generali.

Dal punto di vista reumatologico-psichiatrico purtroppo

al momento non esistono patologie tali da giustificare un'inabilità lavorativa

totale.

Come sopra discusso rivedrò la paziente per ridiscutere

con lei tutti gli aspetti della degenza ed eventualmente valutazione ancora

polmonare alla luce della presenza di una moderata distensione enfisematosa

centro-lobulare alla base dei lobi superiori e dell'alterazione della protesi

mammaria drt.

E' consigliata la continuazione della terapia

psichiatrica, mentre per il momento abbiamo sospeso la fisioterapia. Per quanto

riguarda la terapia antidolorifica per il momento non aumenterei ulteriormente

la terapia medicamentosa." (Doc. B)

Al

riguardo, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni 26 aprile 2006, ha

affermato:

"

Vedi presa di posizione SMR

dettagliata del 26.8.2005 basata sulla perizia SAM aprile 2005.

Allora diagnosi: sindrome fibromialgica

Sindrome

ansiosodepressiva di lieve entità

Sindrome

somatoforme da dolore persistente di lieve

entità

In sede di ricorso viene presentato:

rapporto d'uscita Clinica __________ del 19.12.2005 vengono elencate le seguenti diagnosi:

- sindrome del dolore somatoforme

- probabile collagenosi indifferenziata / fibromialgia

secondaria

- iperlassità legamentare

- in osservazione psichiatrica

nella discussione il dr. __________, reumatologo, mette

ancora una volta in discussione la diagnosi di collagenosi in assenza di

alterazioni di laboratorio salvo la presenza di ANA positivi e diminuzione del

complemento C3 (alterazioni lievi riscontrabili anche presso soggetti sani,

p.es. 1 su.10 in una popolazione di persone oltre i 60 anni) ed in assenza

attuale e anamnestica di sicura patologia infiammatoria.

In modo sibillino il dr. __________ conferma l'assenza

di una patologia invalidante che potrebbe giustificare un'inabilità

lavorativa totale.

Valutazione:

l'attuale rapporto d'uscita non apporta elementi che potrebbero oggettivare una

modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla

valutazione SAM di 4.2005. Si conferma la presenza di una sindrome

somatoforme ed una fibromialgia." (Doc. IIIbis)

2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio

è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti

litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali

di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi

antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche

o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto

devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004

nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,

U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,

p. 31; DTF 125 V 352;

Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I

162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14

aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del

24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e

332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita

il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire

dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere

considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto

sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici

dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove

è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la

propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per

quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono

tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

In

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da

medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno

valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,

compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non

devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità

(DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività

e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).

Per quel

che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle

cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).

Inoltre,

nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha

fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui

questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve

esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.

Secondo

Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi

secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità

dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di

un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto

di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole

deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele

molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di

grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA

inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo

2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre

2004, I 384/04, consid. 1.2).

2.7.

2.7.1 Nell’evenienza

concreta, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute della

ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima

dell’emissione della decisione qui impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio

la valutazione peritale pluridisciplinare effettuata dai sanitari del SAM, da

considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali

sopra ricordati (cfr. consid. 2.6.).

In

effetti, per meglio chiarire le effettive ripercussioni sulla capacità

lavorativa dell’assicurata, l’Ufficio AI ha fatto esperire una perizia

multidisciplinare dai medici del SAM. Questi ultimi, esaminata tutta la

documentazione medica esistente, e richiamata ulteriore documentazione

sanitaria, hanno sottoposto la richiedente a esami di laboratorio e radiologici

nonché a un consulto psichiatrico, uno reumatologico e uno neurologico (cfr.

doc. AI 39 e in esteso consid. 2.5).

Per

quanto riguarda la valutazione psichiatrica, lo specialista, dott. __________,

posta la diagnosi di “Sindrome ansioso-depressiva di lieve entità (ICD 10-F

41.2), Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve entità (ICD 10-F

45.4)” , ha concluso per un’incapacità lavorativa, nell’attività precedentemente

svolta o in altre o in quella di casalinga, a dipendenza di dette diagnosi, del

10% (con prognosi stazionaria a lungo termine). Lo specialista ha motivato tale

limitazione con il fatto che la quota di angoscia e ansia lieve che la paziente

presenta comporta una lieve diminuzione della resistenza, dell’efficacia e

dell’affidabilità lavorativa. A detta del medico, considerato lo scetticismo

mostrato dalla paziente riguardo alla componente psicologica dei suoi disturbi

e la scarsa motivazione, non erano proponibili né una terapia psichiatrica né

un provvedimento di integrazione professionale (doc. AI 39.14). Queste

conclusioni, basate su un esame approfondito cui va senz’altro attribuito pieno

valore probatorio conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr.

consid. 2.6), meritano piena conferma.

Con

riferimento alla sindrome da dolore somatoforme, qualificata come lieve dallo

psichiatra e solo moderatamente limitante, va fatto presente che conformemente

alla giurisprudenza del TFA, un disturbo da dolore somatoforme provoca

un’incapacità di guadagno duratura solo a determinate, restrittive condizioni poste

nella STFA del 12 marzo 2004, I 683/03, pubblicata in DTF 130

V 352. Tali criteri sono stati riassunti dal TFA nella sentenza del 23

aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03). In tale sentenza la nostra Massima Istanza ha rilevato che un disturbo da dolore somatoforme – che in quanto tale

non è, di regola, atto a determinare una limitazione duratura

della capacità lavorativa suscettibile di dare luogo ad un'invalidità ai sensi

dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3) – può, eccezionalmente, determinare una limitazione duratura della

capacità lavorativa tale da comportare un'invalidità nei casi in cui presenta

una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla

persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul

mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società. Una simile inesigibilità, da ammettersi

soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di

una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la

presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti

affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale

con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento

di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso,

nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.

A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il

disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i

riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare

ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero

delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno

ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29

gennaio 2003 in re P., I

129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

Tale

giurisprudenza è stata ancora confermata nella STFA del

28 maggio 2004 nella causa B. (I 702/03) e nella STFA del 16 dicembre

2004 nella causa J., I 770/03, pubblicata in DTF 131 V 49, (al

riguardo vedi pure Cattaneo, Assicurazioni sociali: alcuni temi di attualità,

in RtiD I 2004, pag. 215 seg. (228-229) in particolare nota 29).

Nell’evenienza

concreta, i succitati criteri giurisprudenziali non sono manifestamente dati.

In effetti, considerato come lo specialista abbia qualificato come lieve il

disturbo somatoforme lamentato dalla ricorrente, non vi è ovviamente spazio per

una presa in considerazione limitante della medesima patologia, segnatamente in

misura superiore a quanto concluso dalla perizia. Come rettamente evidenziato

dalla dr.ssa __________ nelle sue osservazioni del 26 agosto 2005, in effetti

non va considerata la patologia come tale ma le limitazioni funzionali da essa

concretamente determinate, le quali sono, nel caso della ricorrente, di natura

modesta e essenzialmente circoscrivibili al quadro algico diffuso e alla conseguente

maggior lentezza nell’esecuzione delle attività e alla maggior affatticabilità

(doc. AI 52-3).

Dal

lato reumatologico, il dott. __________, specialista in medicina interna

e reumatologia, nel suo rapporto al SAM del 14 marzo 2005, posta la diagnosi con

ripercussione sulla capacità lavorativa di “Sindrome fibromialgica. DD

primaria, secondaria (nell’ambito di una collagenosi indifferenziata?),

sindrome somatoforme del dolore”, ha concluso che la sindrome fibriomialgica

esercitava un influsso limitante sulla capacità lavorativa dell’interessata, in

qualsiasi attività, anche casalinga, nella misura del 25%. Con riferimento alla

diagnosi da porre lo specialista ha precisato:

"

Si tratta di

un'assicurata 45enne in buone condizioni generali e nutrizionali, che lamenta

apparentemente da circa tre anni ingravescenti dolori al sistema locomotore, la

cui origine è stata già ampiamente indagata senza che si sia per il momento

potuta porre una diagnosi sicura. Nei rapporti medici reumatologici,

soprattutto dopo le consultazioni avvenute presso la Clinica reumatologica dell'__________

di __________, è possibile leggere la diagnosi di una possibile collagenosi

indifferenziata. Desidero comunque sottolineare come i valori sierologici riscontrati

a __________ (leggero aumento degli ANA e lieve diminuzione del complemento C3)

si siano nel frattempo normalizzati e non possono essere attualmente riconfermati.

I colleghi reumatologi che hanno avuto occasione di

visitarla negli ultimi mesi (dr. __________ e dr. __________) non hanno mai

potuto confermare alcuna sicura patologia osteo-articolare, tanto che dal dr. __________

è stata posta la diagnosi differenziale di una sindrome somatoforme del dolore.

Proprio per questo motivo, in presenza di una diagnosi non certa, che ha però

portato a prescriverle delle pesanti terapie di base (attualmente Imurek e

corticosteroidi), egli desidera prossimamente inviarla presso la Clinica

universitaria __________ di __________ per una nuova approfondita valutazione

su base stazionaria.

Sotto l'aspetto clinico ho potuto riconfermare un

quadro algico diffuso di carattere fibromialgico, senza invece rilevare alcuna

sicura patologia osteo-articolare. Gli esami di laboratorio da voi recentemente

eseguiti non hanno evidenziato alcuna patologia, in modo particolare nessun

aumento dei parametri infiammatori e nessuna alterazione delle sierologie

reumatologiche. Le radiografie delle mani e dei piedi non hanno evidenziato

alcuna alterazione osteo-articolare. Desidero comunque sottolineare come

l'assicurata si trovi attualmente sotto terapia di base, la quale potrebbe

perciò nascondere una patologia veramente infiammatoria. Mi è così impossibile

poter dare una valutazione definitiva, soprattutto dopo quanto scritto dai colleghi

di __________. Ripeto nuovamente come dall'esame clinico e sierologico non sia

al momento possibile confermare alcuna patologia infiammatoria osteo-articolare

ed in modo particolare alcuna patologia autoimmune. È unicamente presente una sindrome fibromialgica, la

quale potrebbe essere

primaria, oppure secondaria, nell'ambito della

diagnosticata possibile collagenosi indifferenziata.

In assenza comunque di un qualsiasi segno infiammatorio

e/o degenerativo, indipendentemente dalla presenza di una patologia autoimmune, ritengo

che al momento l'assicurata debba essere considerata abile al lavoro nella

misura di circa il 75% per l'attività da lei precedentemente svolta quale

ausiliaria di pulizie. Questa valutazione vale verosimilmente anche per lavori

fisicamente più leggeri, visto che la limitazione della sua capacità lavorativa

è giustificata unicamente dalla presenza di una sindrome fibromialgica."

(Doc. AI 39)

Contrariamente

a quanto sembra asserire l’interessata, il referto reumatologico agli atti

appare senza dubbio approfondito e dettagliato e questo Tribunale non ha motivi

per ritenerlo incompleto o lacunoso.

Del

resto va in proposito fatto osservare che, come la giurisprudenza ha avuto modo

di evidenziare (cfr. STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio

2003 in re V., I 196/03), secondo la dottrina medica la fibromialgia molto

spesso conduce ad una invalidità (Spott, Warum wir die Fibromyalgie-Forschung

betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial, 1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile

di essere assimilata ad un disturbo somatoforme (segnatamente ad una sindrome

dolorosa somatoforme persistente, cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001

pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001

in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) – è spesso

determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik

und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I

240/01).

Nel

caso di specie, l’amministrazione ha quindi proceduto correttamente facendo

eseguire un accurato esame psichiatrico, onde addivenire ad un chiaro e attendibile

giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni

invalidanti e in particolare stabilire se la medesima fosse affetta da un

disturbo extra-somatico rilevante.

Infine, dal profilo neurologico, il dr. __________,

specialista FMH in neurologia, nel suo rapporto del 25 febbraio 2005 ha rilevato

un esame neurologico in sintesi nella norma con abilità lavorativa intatta

(doc. AI 39-17).

Alla luce di questi consulti e degli esami esperiti, i medici del

SAM hanno quindi posto come diagnosi invalidanti “Sindrome fibromialgica; DD

primaria, secondaria (nell’ambito di una collagenosi indifferenziata?), sindrome

somatoforme del dolore cronico, oltre che sindrome ansiosodepressiva di lieve

entità e Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve entità”,

ritenendo di conseguenza l’assicurata, a dipendenza della problematica

reumatologica e di quella psichiatrica, incapace al lavoro in qualsiasi

attività professionale così come casalinga nella misura del 25%, vista la

maggior lentezza nell’esecuzione delle attività richieste e la maggior

affaticabilità con necessità di pause (cfr. sopra, consid. 2.5).

2.7.2 Questa

dettagliata ed approfondita valutazione non è stata smentita da altri certificati

da parte di medici specialisti attestanti in modo convincente una diversa situazione

clinica o un peggioramento duraturo delle sintomatologie rilevate.

Quanto

prodotto dalla ricorrente al fine di dimostrare, a suo modo di vedere, la sua

inabilità al lavoro a causa delle patologie che la affliggono, difatti, non è

in grado di sovvertire le conclusioni dei periti interpellati

dall’amministrazione o attestare un peggioramento duraturo delle sue affezioni

rispetto a quanto valutato in sede peritale.

Innanzitutto,

del tutto inconcludente appare il certificato medico del dr. __________,

psicoterapeuta, del 22 agosto 2005. A prescindere infatti dal fatto che questo professionista

non è medico e tantomeno specialista nelle materie qui interessate,

segnatamente in quella reumatologica, va detto che nel breve e succinto

certificato in parola egli non fa altro che ribadire la necessità di ulteriori

accertamenti intesi a chiarire l’esatta eziologia dei sintomi organici

lamentati dalla paziente e sottolineare lo stato permanente di affaticamento e

di dolori muscolari lamentati, anticipando l’invio di un rapporto più dettagliato

del quale tuttavia non vi è traccia all’inserto (doc. AI 48-4).

Quanto

poi allo scritto 19 dicembre 2005 inviato dal dr. __________ al medico curante

della ricorrente, lo stesso non modifica, ma semmai conferma, le conclusioni

tratte dagli specialisti dr. __________ e dr. __________ sulla base di un’accurata

e approfondita valutazione del caso. Il dr. __________ infatti conferma la

presenza di una sindrome somatoforme e di fibriomialgia, mettendo invece

ulteriormente in discussione la diagnosi di collagenosi in assenza di alterazioni

di laboratorio di rilievo. Lo specialista indica infatti di aver ripetuto i

vari esami di laboratorio, da effettuare alla luce della diagnosi di sospetta

collagenosi, i quali sono risultati tutti nella norma, ragione per cui ha

consigliato di semplificare la terapia medicamentosa basata su antinfiammatori

e antidolorifici, escludendo invece una terapia immunosoppressiva. Egli

riferisce inoltre di aver fatto valutare e seguire la paziente anche dal

profilo psichiatrico dal dr. Vianello, psichiatra. Esprimendosi sulla capacità

lavorativa il dr. __________ ha affermato che “dal punto di vista reumatologico/psichiatrico

purtroppo al momento non esistono patologie tale da giustificare un’inabilità

lavorativa totale”. (doc. B)

Ora,

a ragione il medico SMR ha rilevato come tale certificazione non apporti alcun

elemento nuovo o alcuna diagnosi nuova che permettano in qualche modo di

scostarsi dalle conclusioni tratte dai periti del SAM.

Non possono modificare queste conclusioni nemmeno le allegazioni

avanzate dalla ricorrente nel suo gravame laddove in sostanza critica

l’amministrazione per aver eseguito una valutazione della capacità lavorativa

in assenza di una diagnosi sicura e in particolare di un’ulteriore valutazione

in ambito universitario.

In effetti, questo TCA deve aderire alle osservazioni espresse il 26

agosto 2005 dalla dr.ssa __________ del SMR, la quale ha in sostanza osservato

come non vada considerata la patologia come entità tale, ma le limitazioni

funzionali da essa cagionate (doc. AI 52-3). Nel caso particolare, in assenza

di segni infiammatori e/o degenerativi e, quindi, di un danno strutturale-morfologico

evidenziabile, l’unica limitazione funzionale rilevante è determinata, secondo

gli specialisti, dal quadro algico diffuso e dalla conseguente lentezza nei

movimenti e accresciuta affatticabilità; elementi questi che sono stati presi

in adeguata considerazione sia dallo specialista in reumatologia che da quello

in psichiatria. Il dr. __________ infatti, pur rilevando come la situazione

clinica della paziente andasse ulteriormente chiarita a livello universitario

mediante una perizia finalizzata a chiarire l’effettiva esistenza di una

patologia reumatologica, ha comunque rilevato l’assenza di segni infiammatori e

degenerativi e, di conseguenza, ha potuto valutare la capacità lavorativa

dell’interessata sulla base delle concrete limitazioni causate dal quadro

sintomatico rilevato, indipendentemente dall’effettiva e più precisa diagnosi

da porre (cfr. sopra consid. 2.5). In queste condizioni, anche in difetto di una

diagnosi precisa e definitiva, segnatamente con riferimento ad una possibile

collagenosi indifferenziata, era senza dubbio possibile valutare correttamente

lo stato fisico della ricorrente e in particolare le ripercussioni sulla capacità

lavorativa delle affezioni lamentate.

D’altra

parte va detto che nello scritto del 19 dicembre 2005 il dr. __________,

riferendosi alla degenza dell’assicurata presso la clinica universitaria di __________

dal 23 marzo al 1 aprile 2005, rileva come anche in quell’occasione sarebbero

state diagnosticate delle artralgie intermittenti generalizzate di origine indeterminata,

una sindrome cervicospondilogena cronica, un sospetto d’orticaria, stato dopo

tunnel carpale, mentre che sarebbe stata messa in dubbio la diagnosi di un'eventuale

collagenosi e, quindi, sconsigliata una ripresa della terapia immunosoppressiva.

Né infine il fatto, addotto dalla ricorrente, che i medici interpellati

dall’assicuratore malattia abbiano a suo dire attestato un’incapacità

lavorativa completa può mutare alle suesposte condizioni, e questo a

prescindere dal fatto che la ricorrente non ha prodotto la relativa

documentazione medica che comprovi tale asserzione.

Se

ne deve concludere che la ricorrente non ha in sostanza sollevato argomentazioni

o prodotto alcun certificato medico atti a dimostrare che, al momento dell'emanazione

dell'atto impugnato (il giudice delle

assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla

situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa;

cfr. DTF 130 V 140, 129 V 4, 121 V 366 consid. 1b), i disturbi di cui è

affetta incidessero sulla sua capacità lavorativa in maniera superiore a quanto

appurato dai medici interpellati.

Va precisato che questo TCA è ben consapevole che l’assicurata è

stata ricoverata nel corso degli ultimi anni diverse volte presso una struttura

ospedaliera a dipendenza dei disturbi lamentati. Tuttavia, senza voler

banalizzare la situazione, gli atti presenti all’incarto non permettono, come

detto, di concludere per un’incapacità lavorativa maggiore di quella, del 25%,

accertata dagli specialisti interpellati dall'amministra-zione, la cui accurata

perizia rispecchia i succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.6).

In

conclusione, rispecchiando la perizia del SAM, e in particolare i referti specialistici

del dr. __________, __________ e __________, tutti i criteri di affidabilità e

completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.6.), alla stessa può

esser fatto riferimento. Inoltre, non essendo l’interessata affetto da altre

patologie invalidanti che avrebbero dovuto essere ulteriormente indagate, questo

Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari

e sufficienti per valutare la sua incapacità al guadagno sino all'emanazione

del querelato provvedimento. Pertanto, richiamato inoltre l'obbligo che incombe

all'assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze

del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c,

117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die

Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt,

Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversiche- rungsrecht, tesi

Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche

Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.

221), è da ritenere siccome dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante,

valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; 125 V 195

consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323

consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b), che sino

al momento dell'emanazione del querelato provvedimento l'assicurata presentava

una capacità lavorativa del 75% in qualsiasi attività professionale o casalinga.

2.8. Per

quanto riguarda la determinazione del grado di inabilità, richiamato l’art. 16

LPGA e quanto già esposto al consid. 2.3 che precede, va ricordato che l'invalidità nell'ambito delle assicurazioni

sociali svizzere è un concetto di carattere economico‑giuridico e non

medico (DTF 116 V 249 consid. 1b, 110 V 275 consid. 4a). I dati economici

risultano pertanto determinanti.

Al medico compete la valutazione dello stato di salute

del peritando, della misura e del tipo di attività in cui l’interessato è

incapace al lavoro. Il medico stabilisce, quindi, in che misura il danno alla

salute limita l’interessato nelle sue funzioni corporali e psichiche. Egli si

limita in particolare alle funzioni importanti nelle attività lavorative che

secondo la sua esperienza di vita entrano in linea di conto nel caso concreto

(Meyer-Blaser, op. cit., p. 227, cfr. anche DTF 125 V 261 consid. 4, 115 V 143

consid. 2, 114 V 314 consid. 3c).

D’altro

canto compito dell’orientatore professionale è quello di stabilire, in base

alle informazioni del medico riguardo alle mansioni ancora possibili, le

attività lavorative ancora concretamente ammissibili per l’invalido

(Meyer-Blaser, op. cit., p. 228, Omlin, Die Invalidità in der obligatorischen

Unfallversicherung, Friborgo 1995, p. 201).

In

ogni modo, ai fini

dell'accertamento dell'invalidità ci si deve fondare su un mercato del lavoro

equilibrato e quindi fittizio; ci dev'essere cioè un certo equilibrio tra

domanda e offerta di posti di lavoro e un'offerta di posti diversificati in

relazione con le capacità professionali, intellettuali e fisiche. Si tratta

pertanto di un concetto teorico e astratto (DTF 110 V 276; Meyer‑Blaser,

op cit. p. 212). Un assicurato non può pertanto avvalersi dell'impossibilità

congiunturale di trovare un posto di lavoro per pretendere una rendita (ZAK

1984 p. 347).

Va ancora la pena di rilevare che, secondo la giurisprudenza del

TFA, per accertare il reddito conseguibile dall'assicurato senza l'invalidità è

decisivo stabilire, secondo il principio della verosimiglianza preponderante,

quanto l’assicurato guadagnerebbe, al momento della nascita del diritto alla rendita,

se fosse sano (STFA inedite 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01 e 23 maggio

2000 nella causa T., U 243/99; RAMI 1993 no. U 168 pag. 100 consid. 3b con

riferimenti, cfr. anche RCC 1992 pag. 96 consid. 4a). Il reddito dev'essere

fissato il più concretamente possibile. Determinante è dunque il reddito che

l’assicurato avrebbe potuto conseguire tenuto conto delle competenze

professionali come pure delle circostanze personali per un prospettato

avanzamento professionale (quali la frequentazione di corsi, l’inizio di studi

ecc.), nella misura in cui vi sono degli indizi concreti in merito (cfr. DTF 96

V 29, ZAK 1985 pag. 635 consid. 3a, cfr. pure RAMI 1993 Nr. U 168 pag. 100s.

consid. 3b).

Nel caso in esame, nella decisione impugnata l'amministrazione,

basandosi su quanto indicato dalla consulente IP nel suo rapporto 23 febbraio 2006,

ha stabilito un grado d’invalidità del 33% (cfr. sopra consid. 2.5 e doc. AI

58). Gli accertamenti eseguiti dall’amministrazione al fine di determinare il

grado di invalidità dell’assicurata meritano conferma.

In

concreto, tenuto conto delle limitazioni funzionali soprattutto dal

punto di vista reumatologico, l’amministrazione

partendo da un reddito da valida di 45'075 (riferito al 2004), accertato sulla

base delle informazioni raccolte presso i precedenti datori di lavoro

dell’assicurata, e di un reddito da invalida di fr. 30’270, calcolato in base

alle tabelle RSS, ha stabilito un grado d'invalidità del 33% (doc. AI 58-2).

Tali accertamenti e conclusioni, che

sono peraltro rimasti incontestati dalla ricorrente, meritano piena conferma.

Per

completezza va fatto presente che con sentenza inedita del 5 settembre 2006

nella causa P. (I 222/04), il TFA ha stabilito che “secondo la giurisprudenza,

sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete,

i dati salariali nazionali risultante dalla tabella di riferimento TA1

dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di

statistica (cfr, tra altre, sentenza 10 agosto 2001 in re R., I 474/00, consid.

3a/aa). L’inapplicabilità dei valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce

dei valori in relazione alle grandi regione, è di recente stata decisa dalla

Corte plenaria in data 10 novembre 2005 (cfr. in tal senso sentenza 22 agosto

2006 in re K, I 424/05)”. Pertanto, nella determinazione del reddito da

invalido occorre d’ora in poi applicare i valori nazionali (Tabella TA1) e non

più quelli regionali (Tabella TA13) come sin’ora confermato dal TCA.

Tale

circostanza non ha in ogni modo alcuna ripercussione sul caso in esame. In

effetti, essendo i valori nazionali maggiori di quelli regionali, il grado

d’invalidità risulterebbe ancora inferiore a quello stabilito in base alla

tabella TA13; in entrambi i casi il tasso d’incapacità al guadagno risulterebbe

comunque essere inferiore al minimo pensionabile del 40%.

Alla

medesima conclusione si giungerebbe con ogni verosimiglianza anche volendo

aggiornare i redditi (da valido e da invalido) fino al 2006 (come visto, occorre

valutare se vi è stata una modifica di

rilievo dei dati ipotetici di riferimento sino al momento della

decisione impugnata, cfr. consid. 2.3. in fine).

2.9. Visto quanto precede, la conclusione dell’amministrazione di ritenere la

ricorrente invalida nella misura del 33%, essendo basata su sufficienti

approfondimenti, non può che essere confermata.

Non essendo dato un grado d’invalidità giustificante l’erogazione di una

rendita d’invalidità (art. 28 cpv. 1 LAI), l’Ufficio AI ha di conseguenza

rettamente negato la rendita. La decisione contestata deve essere confermata e

il ricorso respinto.

Si ribadisce tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non

pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per

l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento

su opposizione in lite.

2.10. Da

ultimo, l’assicurata ha chiesto l’effettuazione di ulteriori accertamenti

medici.

A

tal proposito va rilevato che, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.

47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure

DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c

con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere

sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con

riferimenti).

Nel

caso in esame, già si è detto che la documentazione agli atti è sufficiente per

statuire nel merito della vertenza. Né vi sono validi motivi per ritenere

inaffidabili le certificazioni mediche citate nei considerandi precedenti.

Non

è pertanto necessario procedere ad un ulteriore accertamento medico giudiziario.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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