32.2006.84
Nonostante assicurato sia affetto da una polipatologia internistica e osteomuscolare, oltre che da una patologia psichiatrica, UAI, malgrado una richiesta in tal senso dei curanti, non ha ritenuto opp
20 aprile 2007Italiano48 min
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AIUTO
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Numero d'incarto:
32.2006.84
Data decisione, Autorità:
20.04.2007, TCA
Titolo:
Nonostante assicurato sia affetto da una polipatologia internistica e osteomuscolare, oltre che da una patologia psichiatrica, UAI, malgrado una richiesta in tal senso dei curanti, non ha ritenuto opportuno disporre una perizia pluridisciplinare: a torto. Rinvio atti per complemento istruttorio.
GRADO DI INVALIDITÀ
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 4 cpv. 1 LAI
art. 28 cpv. 1 LAI
art. 7 LPGA
art. 8 LPGA
art. 16 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
32.2006.84
cr/sc
Lugano
20 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 aprile 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 marzo
2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto, in
fatto
1.1. RI
1, classe __________, precedentemente attivo quale autista-magazziniere, nel
mese di luglio 2004 ha presentato
una domanda di prestazioni AI per adulti in quanto affetto da “ipertensione,
diabetico, intervento alla caviglia sinistra” (doc. AI 59).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione 10 maggio 2005
l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, ritenendo che dal punto di
vista medico l’assicurato è totalmente inabile nella sua precedente attività di
autista-magazziniere, ma dispone ancora di una totale capacità lavorativa in
attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. AI 32).
1.2. A
seguito dell’opposizione dell’assicurato - con la quale ha contestato la decisione
dell’amministrazione, che non tiene sufficientemente conto delle sue precarie
condizioni di salute, rilevando di avere dovuto interrompere la precedente
attività a causa dei suoi problemi di diabete e di ipertensione, che gli hanno
provocato diversi malesseri e problemi alla vista; di essere inoltre affetto da
dolori insistenti alla caviglia sinistra, anche dopo l’intervento cui si è
sottoposto nel febbraio 2004; di assumere quattordici pastiglie al giorno,
oltre a due iniezioni quotidiane di insulina (doc. AI 30) - con decisione su
opposizione 13 marzo 2006 l’amministrazione ha confermato il rifiuto di
prestazioni, ritenuto che la documentazione medica prodotta dall’interessato
non ha apportato nuovi elementi oggettivi atti a modificare la valutazione
relativa alla residua capacità lavorativa del 100% in attività adeguate (doc.
AI 11).
1.3. Contro
la succitata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’RA 1, ha
presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita.
Sostanzialmente
egli contesta la valutazione del SMR, rilevando:
"
(...)
Nella valutazione della fattispecie, vi sono nuovi
elementi da considerare.
In tal senso, il dottor __________, psichiatra e
psicoterapeuta, nel suo rapporto medico del 6 aprile 2006, effettua le seguenti
considerazioni:
" Procedura ricorsuale nei confronti
della decisione dell'AI del 13.03.06 che ha respinto l'opposizione del mio
paziente contro la decisione del 10.05.05 dell'UAI. Al fine di appoggiare la
procedura ricorsuale presso il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, facente
seguito alla decisione negativa dell'AI del 13 marzo u.s, con il presente
certificato è mio intento illustrare la complessità e la gravità
del quadro clinico e psicopatologico del sig. RI 1 che seguo dal 19.10.05 in
qualità di psichiatra curante.
Il mio paziente presenta infatti una
grave compromissione delle facoltà cognitive, volitive, affettive e
comportamentali che ipotecano pesantemente qualsiasi recupero sul piano
valetudinario e clinico.
In particolare si segnala come questo stato
psicopatologico sia ulteriormente aggravato e complicato dalla sua polipatologia
internistica (grave disturbo metabolico e vascolare) ed osteomuscolare.
Si è infatti instaurato un circolo vizioso pernicioso dove la componente
somatica (algica, dismetabolica e vascolare) ha attivato una retroazione
patologica di tipo somatopsichico che a sua volta aggrava la componente
psicosomatica presente in questo soggetto e legata alla sua strutturazione
personalogica.
L'effetto sul piano psicopatologico e
clinico è esploso in maniera esponenziale e ora il quadro clinico complessivo è
dei più preoccupanti. Le stesse preoccupazioni e riserve le esprimo anche rispetto
alla componente valetudinaria."
Anche i dottori __________ e __________, specialisti
FMH in medicina interna, ritengono inadeguata la decisione dell'assicurazione
invalidità per quanto riguarda la valutazione della residua capacità di lavoro
dell'assicurato.
(Vedi rapporti del 26 gennaio e del 30 marzo
2006)." (Doc. I)
1.4. Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece
postulato la reiezione del ricorso, rilevando di avere sottoposto la nuova documentazione
medica prodotta pendente causa al vaglio del SMR, concludendo:
"
(...)
In sostanza, in merito alla problematica del diabete
l'assicurato è ritenuto inidoneo alla guida professionale di un autoveicolo,
non comportando la patologia danni secondari con influsso sulla capacità
lavorativa residua (visus tuttora 1,0 bilateralmente, l'incipiente nefropatia
diabetica non ha conseguenze funzionali (funzione renale tuttora intatta)).
Pertanto non vi sono elementi oggettivi clinici atti a
modificare la valutazione precedentemente posta per quanto concerne la capacità
lavorativa residua (incapacità lavorativa totale nella precedente attività di
autista-magazziniere, ma capacità lavorativa residua totale in attività
adeguate, cfr. rapporto del consulente in integrazione professionale del
06.05.2005, doc. Al n. 33 agli atti).
Per quanto concerne il certificato del Dr. __________,
questo rapporto non permette di evidenziare una patologia psichiatrica precisa
e non fornisce elementi chiari in favore di un'incapacità lavorativa dal punto
di vista psichiatrico. Si rileva come in precedenza non è stata mai accennata
un'eventuale patologia psichiatrica.
Infine, lo scrivente Ufficio rileva come l'attuale
documentazione medica presentata in fase di ricorso non permette di oggettivare
una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurato. Dal punto di
vista somatico vengono confermati i limiti funzionali ben noti, mentre dal lato
psichiatrico lo scritto del Dr. __________, che ha in cura l'assicurato dal
19.10.2005, non permette di evidenziare una patologia psichiatrica chiara né
permette di rendere verosimili eventuali limiti funzionali dal punto di vista
psichiatrico.
Visto quanto sopra, si chiede che codesto lodevole
Tribunale voglia confermare la decisione impugnata e, conseguentemente,
respingere il ricorso." (Doc. III)
1.5. In
data 9 giugno 2006 il rappresentante dell’interessato ha prodotto attestazioni
mediche del dr. __________, del dr. __________ e del dr. __________ (doc. V).
1.6. Con
scritto 16 agosto 2006 l’Ufficio AI ha comunicato al TCA di avere sottoposto la
nuova documentazione medica prodotta dall’insorgente al vaglio del SMR, il
quale, confermando la precedente annotazione 22 maggio 2006, ha aggiunto che il rapporto del dr. __________
non porta nuovi elementi clinici con influsso sulla capacità lavorativa residua
(doc. IX).
1.7. In
data 18 dicembre 2006 il patrocinatore ha trasmesso al TCA il certificato medico
7 dicembre 2006 del dr. __________, che descrive un quadro clinico in via di
ulteriore peggioramento (doc. XI).
1.8. Con
scritto 11 gennaio 2007 l’Ufficio AI ha trasmesso a questo Tribunale un certificato
medico del dr. __________, inviato direttamente all’amministrazione, con la
relativa presa di posizione del medico SMR (doc. XIII).
Tale
presa di posizione è stata trasmessa alle parti (doc. XIV), con la facoltà di
presentare osservazioni scritte.
in
diritto
In
ordine
2.1. La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2. Oggetto
del contendere è la questione a sapere se l’assi-curato ha diritto ad una rendita
d’invalidità.
2.3. Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre
2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno
al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto
di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal
1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv.
1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato
(RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure
reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la
valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi,
dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno
stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore
raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF
129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5. Nel caso di specie, rispondendo alle domande poste
dall’Ufficio AI in merito alla capacità lavorativa dell’interessato nella sua
precedente professione e in attività leggere adeguate (ossia prevalentemente
sedentarie, nelle quali non debba rimanere in piedi oltre l’ora, senza
effettuare lunghi spostamenti e portare carichi pesanti, doc. AI 38), con
rapporto 8 marzo 2005 il PD dr. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, poste le diagnosi “un anno dopo osteotomia
sopramalleolare di valgizzazione della gamba sinistra; diabete mellitus e
glaucoma destro secondario; ipertensione arteriosa; ipercolesterolemia”, ha
osservato:
"
(...)
VALUTAZIONE:
paziente polimorbido, obeso, di 56 anni, in via di
perdere il suo posto di lavoro.
Dal punto di vista della statica, la gamba sinistra è
equilibrata, ma vi sono dolori residuali a livello del tallone che necessita
una calzatura morbida adattata.
Ho prescritto un trattamento fisioterapico di
stretching dell'Achille e della fascia plantare insieme ad un trattamento di
iontoforesi.
Non vi sono altre indicazioni terapeutiche a questo
livello.
In merito alle domande formulate dall'ufficio
dell'assicurazione invalidità posso rispondere nel seguente modo:
l'assicurato in un'attività adeguata, prevalentemente
sedentaria, nell'ambito della quale non debba rimanere in posizione eretta
oltre 1 ora, senza lunghi spostamenti o senza dover portare carichi pesanti, è
da considerare abile in misura completa. La precedente abilità non può più
essere esigibile dall'assicurato.
Controllo da noi alla richiesta. " (Doc. AI 35-3)
Con
scritto 12 maggio 2005 indirizzato all’Ufficio AI il dr. __________, specialista
FMH in medicina interna, ha comunicato:
"
Vi scrivo su desiderio
del paziente, per far notare che effettivamente egli non riesce a camminare per
più di un'ora, dopo di che deve sedersi e assumere degli antinfiammatori per i
dolori ai piedi. Data l'età e le patologie associate, ritengo che il paziente
non possa essere più impiegabile in alcun tipo di lavoro, fermo restando alla
valutazione del Dr. __________ che, dal lato ortopedico, riteneva il paziente
abile in misura completa in lavori nei quali non deve rimanere in posizione
eretta per più di un’ora, senza lunghi spostamenti o spostare carichi pesanti.
Mi chiedo quale lavoro possa essere proposto oggettivamente a questo paziente
che riceve anche una massiccia terapia anti-ipertensiva e anti-diabetica che in
determinate occasioni gli causano frequenti malesseri su valori leggermente
ipotensivi e/o su ipoglicemie. Questi fatti rendono totalmente inabile il paziente
alla guida di un autoveicolo, se non per brevi spostamenti a titolo personale,
vi prego quindi di considerare questa lettera come un annuncio di peggioramento
dello stato clinico del paziente e consiglio una rivalutazione complessiva di
tutte le patologie del paziente nell'ambito di un ricovero presso il SAM."
(Doc. AI 31-1)
In
data 23 maggio 2005 il dr. __________, specialista FMH in medicina interna, si
è rivolto al dr. __________ del SMR, osservando:
"
Non senza sorpresa ho
preso conoscenza della decisione dell'AI concernente il Paziente citato a
margine, secondo la quale le condizioni valetudinarie attuali non darebbero
nessun diritto ad una rendita d'invalidità.
Mi permetto di dissentire contro tale decisione per 3
motivi:
1.) il piede sin. operato con osteotomia valgizzante sopra-malleolare
il 11.02 2004 è sempre doloroso alla deambulazione a livello del calcagno. Per
saperne di più e nonostante il parere dell'operatore Dr. __________ che nel suo
rapporto del 8.03 u.s. considerava l'intervento tecnicamente perfettamente
riuscito, sulla base delle radiografie e dell'esame clinico, ho fatto eseguire
il 4.04.u.s una risonanza magnetica che, come è noto, permette di valutare
anche le parti molli e non soltanto i segmenti osteo-articolari. Orbene,
l'indagine ha evidenziato (vedi rapporto allegato) la presenza di un edema peri-malleolare
ed un linfedema a livello retro e infra calcaneare, ma senza lesioni focali.
Pur ammettendo il buon esito del pregresso intervento, viene formulata
l'ipotesi di turbe neurodistrofiche. La loro attendibilità, ad oltre un anno
dall'intervento, sembra confermare la persistenza dei dolori segnalati dal
paziente che, per la loro cronicità, assumono una dignità invalidante, in
quanto limitativi della sua autonomia deambulatoria.
2.) Il Paziente soffre d'un diabete di tipo 2 insulino-richiedente,
difficile da equilibrare. Infatti, pur aumentando le dosi d'insulina a 50 U. al
dì in associazione con 3 x 2 mg di Novonorm e 1 pastiglia di Actos di 45 mg,
l'Hb A1c è di nuovo risalita, a testimonianza d'una importante insulino-resistenza.
Si tratta d'una situazione che impone la massima
prudenza, in presenza d'una retinopatia prolifertiva e d'una nefropatia
diabetica. Ovviamente, l'insulino-resistenza è condizionata dall'obesità,
notevole con un BMI a 38 Kg./m2, che necessiterebbe d'un movimento
regolare e quotidiano, purtroppo impedito dall'insorgenza di forti dolori al
calcagno dopo appena 500 m di marcia, condannando così il Paziente
alla sedentarietà. Inutile sottolineare l'importanza, nel caso specifico,
dell'osservanza delle norme dietetiche, impartite a suo tempo da una dietista
diplomata, ma di difficile attuazione per lo stimolo dell'appetito esercitato
dall'insulina con relativo rischio di ipoglicemia. Si tratta di una situazione
di disagio non indifferente, che necessita, tra l'altro, il controllo
quotidiano di almeno 3 glicemie.
3.) L'ipertensione arteriosa costituisce un’ulteriore
situazione di disagio che crea non poche difficoltà e che può essere tenuta
sotto controllo con ben 4 pastiglie diverse ossia: Nebilet, Enatec, Dilzem 240
e Torem 125 mg/die.
In queste condizioni, non sorprende il sopraggiungere
improvviso di malesseri con cali tensionali momentanei, che hanno sconsigliato
il proseguimento della sua attività d'autista ed il successivo licenziamento
dal suo posto di lavoro. D'altra parte, una terapia anti-ipertensiva adeguata è
assolutamente indispensabile per evitare un ulteriore peggioramento sia della
retinopatia, sia della nefropatia diabetica.
Conclusione.
Di fronte a questa situazione, con i vari disagi
segnalati, mi sembra necessario rivedere la vostra decisione, assegnando un
grado d'invalidità almeno pari al 50%.
Questa valutazione, che in parte sembra in contrasto
con quanto precedentemente affermato, in modo troppo ottimistico, è la
conseguenza d'una rivalutazione più oggettiva dell'insieme del quadro clinico attuale.
Con la speranza che le istanze competenti vogliano
prendere buona nota di quanto sopra, Le presento, Egregio Collega, i miei più
distinti saluti."
(Doc. AI 28-1+2)
Nelle
sue annotazioni 23 giugno 2005 il dr. __________ del SMR ha indicato:
"
Trattasi di un A. che
presenta: - stato dopo operazione piede sinistro
-
obesità
- diabete
mellito insulino dipendente
-
ipertensione arteriosa
per tali affezioni viene giudicato totalmente inabile
nella sua precedente professione di autista-magazziniere.
Viene considerato totalmente abile in un’attività
adeguata. Questa è prevalentemente di tipo sedentaria, senza necessità di
mantenere la posizione eretta oltre l'ora, senza lunghi spostamenti o carichi
pesanti.
In fase di opposizione viene presentato un rapporto dal
dott. __________ e dott. __________.
Questi documenti elencano le stesse diagnosi e
richiedono il riconoscimento di una mezza rendita (senza essere a conoscenza
"sembra" dell’iter amministrativo per la valutazione della CR!!!).
La nostra presa di posizione prende in considerazione
tutti gli aspetti delle affezioni presenti:
-
un’attività senza impegno fisico e carichi pesanti rispetta in maniera
sufficiente la problematica diabetica e ipertensiva.
- Per
la problematica ortopedica viene definito che si consiglia un’attività
prevalentemente sedentaria, senza lunghi spostamenti e senza il mantenimento
della posizione eretta oltre l'ora.
Con tale valutazione si definisce una CGR del 71% che
non giustifica un diritto a prestazioni.
Le informazioni mediche inviate non sono in contrasto
con la nostra valutazione come sostenuto dal dott. __________. Si tratta
probabilmente di una disconoscenza del modo di valutare la CGR!!
Il dott. __________ considera l'A. non più abile alla guida
di autoveicoli per la sua malattia all’infuori di brevi spostamenti. Per tale
motivo l'A. è stato ritenuto completamente inabile nella sua professione di
autista-magazziniere. Per questo la sua affermazione non può essere considerata
un peggioramento dello stato di salute.
Per tali motivi l'attività adeguata determinata è
sempre valida.
Ritengo che non sono stati presentati elementi
oggettivi di mezzi di prova atti a sconfessare l'operato dell'amministrazione.
La decisione può essere riconfermata." (Doc. AI
24-1)
Nel
rapporto 11 ottobre 2005 il dr. __________, poste le diagnosi di “calcaneodinia
residuale e esiti dopo osteotomia sopramalleolare a sinistra” e dopo aver
rilevato un peggioramento della situazione generale, ha osservato:
"
(...)
ANAMNESI:
vedi rapporti precedenti, l'ultimo il 04.03.2005.
Nel frattempo peggioramento della situazione generale
con un aumento del peso corporale a 102 kg con un'altezza di 162 cm (significa
un aumento di 10 kg in 1 anno). Paziente polimorbido con una polimedicazione a
causa di un diabete mellito trattato con insulina.
Il piede non presenta cedimenti oppure dolori a livello
della caviglia come prima del riorientamento, ma si lamenta di dolori al
tallone; apparentemente il paziente non effettua esercizi di stretching in modo
individuale a casa. Diversi altri dolori al contatto al lato laterale del piede
e sensibilità ridotta nel terreno del peroneus superficialis pars latearlis.
STATUS:
edema diffuso della gamba sinistra che non si riscontra
a destra, iperpigmentazione della pelle, probabilmente di stasi venosa. La mobilità
del retropiede è normale.
PROPOSTA:
nuova prescrizione per lo stretching dell'Achille e
della fascia plantare con autoterapia a casa per la quale necessita
un'istruzione, insieme ad una tallonette di Silastic.
Non credo che scarpe ortopediche possano aiutare
ulteriormente in questo caso. Controllo alla richiesta." (Doc. AI 19-1+2)
Al
riguardo, il dr. __________, nelle sue osservazioni 10 novembre 2005, ha indicato:
"
La documentazione
inviata dà informazione sulla problematica presente.
Nessun elemento per modificare la precedente
proposta." (Doc. AI 15-1)
In
data 26 gennaio 2006 il dr. __________, rivolgendosi all’Ufficio AI, ha osservato:
"
Faccio riferimento alla
mia lettera del 12 maggio 2005 inoltrata quale ricorso contro la vostra decisione
negativa del 10 maggio 2005. Non posso che ribadire che sia le malattie
internistiche (diabete, ipertensione) sono invariate, vi sono anzi delle
ipoglicemie sia diurne che notturne che sono purtroppo il prezzo da pagare per
avere un controllo glicemico soddisfacente. Queste ipoglicemie, che possono
essere confermate anche dal Dr. __________ diabetologo che segue il paziente,
sono sicuramente pericolose nel caso di guida di un autoveicolo a motore,
inoltre vi è la problematica osteomuscolare con sempre degli importanti dolori
al piede sinistro che limitano di molto la possibilità di marcia e di mantenere
la stazione eretta del paziente. Per tutto questo insieme di cause, ritengo
quindi che la decisione riguardo la residua capacità lavorativa del paziente
sia inadeguata. Non avendo avuto nessuna risposta dal 12 maggio '05 a ora mi permetto di sollecitare una vostra presa di
posizione." (Doc. AI 14-1)
Con
scritto 9 febbraio 2006 all’attenzione dell’Ufficio AI l’assicurato ha autorizzato
il suo curante, dr. __________, a richiedere all’amministrazione la documentazione
concernente il suo caso (doc. AI 13).
In
data 13 marzo 2006 l’Ufficio AI, esaudendo una richiesta dello specialista, ha
inviato al dr. __________ gli atti componenti l’incarto AI (doc. AI 12).
Nella
stessa data, l’Ufficio AI ha inoltre emesso la decisione su opposizione che
conferma il rifiuto di prestazioni, rilevando che dalla documentazione
presentata in fase di opposizione non sono emerse diagnosi diverse rispetto a
quelle già considerate dal SMR, che ha tenuto conto di tutti gli aspetti delle
affezioni dell’interessato (doc. AI 11).
In
sede ricorsuale l’assicurato ha trasmesso nuovi certificati medici e meglio:
- il referto 30 marzo 2006 del dr. __________, del seguente tenore:
"
Al fine di appoggiare la
procedura ricorsuale presso il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, facente
seguito alla decisione negativa dell'AI del 13 marzo u.s., mi permetto di
presentare le mie ulteriori osservazioni in qualità di medico curante.
Per quello che attiene le diverse patologie di cui
soffre il Paziente, mi rimetto ai miei precedenti rapporti del 3.09.2004 e del
23.05.2005.
In effetti, la situazione attuale rimane
sostanzialmente invariata per quello che concerne la capacità lavorativa del
Paziente, anche se, nel corso di questi ultimi mesi, il diabete e l'equilibrio
glico-metabolico sono migliorati ed i valori dell'emoglobina glicata si sono
stabilizzati attorno al 7%, tuttavia non senza rischi di crisi ipo-glicemiche,
a causa della terapia insulinica che comporta pur sempre due iniezioni di
Novomix 30 al giorno. Persistono invece le difficoltà deambulatorie, l'ipertensione
arteriosa instabile e l'obesità corporea (in aumento!).
Pertanto, il problema prioritario resta quello della
riqualifica professionale, il Paz. non essendo più idoneo a lavorare quale
autista (per motivi di sicurezza) e dovendo beneficiare d'una attività sedentaria,
a causa dei dolori al piede. Una riqualifica che deve consentire al Paziente un
reinserimento nel processo lavorativo: a questo proposito, non va dimenticato
che questo reinserimento dovrebbe essere il compito più importante dell'AI, che
nella mente del legislatore venne creata, non tanto per erogare delle pensioni,
ma per ridare dignità a coloro che, per malattia od infortuni, non fossero più
in grado di attendere alla loro attività primitiva, facilitando il loro
reinserimento nel processo lavorativo.
Da questo punta di vista, debbo esprimere la mia
delusione nel constatare che le valutazioni dell'AI si sono basate
esclusivamente su dei calcoli economici, trascurando completamente il problema
dell'integrazione professionale.
Fatte queste considerazioni, ritengo ampiamente
giustificato l'avvio di un procedimento ricorsuale, nella speranza di
addivenire ad una soluzione che permetta al Signor RI 1 di ritrovare un lavoro
confacente alle sue condizioni valetudinarie, tramite un adeguato periodo di
riqualifica e con il sostegno finanziario dell'AI." (Doc. D)
- il rapporto 6 aprile 2006 del dr. __________, FMH in psichiatria
e psicoterapia, in cui lo specialista ha rilevato:
"
(...)
Al fine di appoggiare la procedura ricorsuale presso il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, facente seguito alla decisione
negativa dell'AI del 13 marzo u.s., con il presente certificato è mio intento
illustrare la complessità e la gravità del quadro clinico e psicopatologico del
sig. RI 1 che seguo dal 19.10.05 in qualità di psichiatra curante.
Il mio paziente presenta infatti una grave compromissione
delle facoltà cognitive, volitive, affettive e comportamentali che ipotecano
pesantemente qualsiasi recupero sul piano valetudinario e clinico.
In particolare si segnala come questo stato
psicopatologico sia ulteriormente aggravato e complicato dalla sua polipatologia
internistica (grave disturbo metabolico e vascolare) ed osteomuscolare. Si è
infatti instaurato un circolo vizioso pernicioso dove la componente somatica
(algica, dismetabolica e vascolare) ha attivato una retroazione patologica di
tipo somatopsichico che a sua volta aggrava la componente psicosomatica
presente in questo soggetto e legata alla sua strutturazione personologica.
L'effetto sul piano psicopatologico e clinico è esploso
in maniera esponenziale e ora il quadro clinico complessivo è dei più
preoccupanti. Le stesse preoccupazioni e riserve le esprimo anche rispetto alla
componente valetudinaria." (Doc. B)
A
fronte di tali certificati medici, il dr. __________, nelle sue annotazioni 22
maggio 2006, ha osservato:
"
(...)
Valutazione:
per quanto concerne la problematica del diabete questa,
come attestato dal dr. __________, lo rende inidoneo alla guida professionale
di un autoveicolo, per il resto il diabete finora non ha comportato danni
secondari che possano influenzare la capacità lavorativa residua (visus tuttora
1,0 bilateralmente, l'incipiente nefropatia diabetica non ha conseguenze
funzionali (funzione renale tuttora intatta). L'attuale rapporto del dr. __________
in pratica conferma la valutazione circa la capacità lavorativa residua
dell'assicurato, stesso vale per la lettera del dr. __________.
Per quanto concerne la lettera del dr. __________
questo rapporto non permette di evidenziare una patologia psichiatrica precisa
e non fornisce elementi chiari in favore di un'incapacità lavorativa dal punto
di vista psichiatrico. Faccio pure notare che in passato non si è mai accennato
ad un'eventuale patologia psichiatrica.
Conclusione: l'attuale documentazione medica presentata in fase di
ricorso non permette di oggettivare una modifica sostanziale dello stato di
salute dell'assicurato. Dal punto di vista somatico vengono confermati i limiti
funzionali ben noti. La lettera del dr. __________ non permette di evidenziare
una patologia psichiatrica chiara (avendo il dr. __________ l'assicurato in
cura da oltre 6 mesi ci si potrebbe attendere che questa venga indicata con
precisione, premesso che una vera patologia psichiatrica, oltre ad una
problematica reattiva alla decisione UAI e la relativa problematica
socio-lavorativa, sia effettivamente presente) e permette ancor meno di rendere
verosimili eventuali limiti funzionali dal punto di vista psichiatrico."
(Doc. III/bis)
L’assicurato
ha prodotto ulteriori certificati medici a commento delle osservazioni del dr. __________,
ossia:
"
A tal proposito e quale
presa di posizione nei confronti della risposta presentata dall'Ufficio
dell'assicurazione invalidità, inviamo i seguenti rapporti allestiti dai medici
curanti del nostro assistito, in particolare:
● rapporto dr. __________ - psichiatra e
psicoterapeuta - 1° giugno 2006;
● rapporto
dr. __________ - FMH medicina interna - 1° giugno 2006;
● rapporto dr. __________ - FMH medicina interna
- 9 giugno 2006." (Doc. V)
-
rapporto 1° giugno 2006 del dr. __________
indirizzato al patrocinatore, del seguente tenore:
"
La ringrazio delle
documentazioni fattemi pervenire in copia tramite il mio paziente.
La presente a commento dello scritto del Dr. __________
(Annotazioni del medico) del 22.5.2006.
Nel mio certificato medico ho illustrato la psicopatologia
del mio paziente che - per quanto mi consta - è l'elemento più importante nelle
situazioni in cui allo specialista si chiede una valutazione clinica e
valetudinaria. A complemento di ciò possiamo specificare poi gli elementi nosografici
caratterizzati da una sindrome ansioso-depressiva con somatizzazioni d'ansia
nel quadro di un disturbo misto di personalità NAS, la presa a carico in corso
di tipo psicoterapeutico combinata a psicofarmacoterapia antidepressiva
(Fluoxetin, Saroten), neurolettica (Clopixol) e ansiolitica (Xanax). Le
limitazioni funzionali, infine, sono state chiaramente enunciate nel mio
certificato medico del 6.4.06. Evidentemente bisogna avere la volontà di voler
accogliere senza pregiudizi il parere dello psichiatra curante per poter esprimere
una valutazione serena da parte del Dr. __________. Condizione questa che non
mi sembra in ogni caso rispettata quando si ritrovano valutazioni sommarie e
sprezzanti come quelle riportate nel documento del Dr. __________ laddove, in
particolare, egli scrive "(...) premesso che una vera patologia psichiatrica,
oltre ad una problematica reattiva alla decisione UAI e la relativa problematica
socio-lavorativa, sia effettivamente presente..."." (Doc. F1)
-
certificato medico 1° giugno 2006 del dr. __________,
in cui si legge:
"
Dalla lettera ricevuta
dal paziente in risposta al suo ricorso alla decisione del 13.3.2006 dell'Al si
rileva una incongruenza nella frase in cui si dice che per la problematica del
diabete il paziente è ritenuto inidoneo alla guida professionale di un
autoveicolo, nonostante il diabete non abbia compromesso la vista.
Il paziente è da me e dal Dr. __________ ritenuto
inidoneo alla guida di un autoveicolo soprattutto a causa delle ipoglicemie
frequenti che la terapia puntigliosa del diabete purtroppo causa. Non vi è
infatti altra possibilità di curare con successo il diabete se non rischiando
ogni tanto delle ipoglicemie che si sono puntualmente verificate avendo portato
anche ad un ricovero in urgenza al PS dell'Ospedale __________.
Si tace completamente nelle argomentazioni sui problemi
ai piedi che limitano in maniera molto importante la capacità di salire e
scendere dall'autoveicolo varie volte al giorno, e della capacità di portare
pesi e stare in piedi a lungo. Abbiamo dovuto infatti, d'accordo con il Dr. __________,
aumentare in maniera importante la terapia antidiabetica perchè l'attività
fisica del paziente rappresenta, insieme alla dieta, l'altro pilastro
importante su cui si basa la terapia antidiabetica (dieta, movimento e farmaci).
Dato l'attuale mercato del lavoro e le patologie che presenta il paziente,
ritengo aleatorio pretendere che egli possa trovare un posto di lavoro al 100%.
Ritengo quindi più che giustificata l'assegnazione di una mezza rendita con
possibilità nel tempo, a seconda dell’evoluzione e della comparsa di nuove
patologie, di adattarla ad un grado superiore." (Doc. F2)
-
certificato medico 9 giugno 2006 del dr. __________,
che indica quanto segue:
"
In relazione al
procedimento ricorsuale facente seguito alla decisione dell'AI che nega
qualsiasi elemento invalidante, mi permetto di appoggiare l'istanza di ricorso
con le seguenti considerazioni e motivazioni, in aggiunta a quelle già espresse
nel mio rapporto del 30 marzo u.s.
Diabete mellito:
Per quello che concerne il diabete mellito, mi permetto
di sottolineare le difficoltà incontrate per ottenere un equilibrio ottimale,
che mi hanno costretto ad utilizzare delle iniezioni d'insulina a dosi
progressive necessarie per vincere l'insulino-resistenza che accompagna
invariabilmente un diabete di tipo 2 associato all'obesità corporea.
L'insulinoterapia che è stata associata a degli antidiabetici orali (Novonorm),
come si è solito curare queste forme di diabete. Inevitabilmente, in queste
condizioni, si corre il rischio di provocare delle crisi di ipo-glicemia, allorquando
si raggiungono degli equilibri soddisfacenti: ed è, appunto, quanto occorso al
nostro paziente, per cui l'instabilità del diabete ha sconsigliato la
prosecuzione della sua attività professionale, quale autista.
Ipertensione arteriosa:
La cura dell'ipertensione arteriosa si è pure rivelata
di difficile esecuzione, necessitando un aumento progressivo del numero dei
medicamenti e delle loro dosi, ottenendo un risultato soddisfacente soltanto
con l'applicazione d'una triplice terapia, ossia con Amlodipina 10, 1/di,
Enatec 20, 3 x 1/dì e con Nebilat, 2 x 1/dì. Uno spiegamento terapeutico a dir
poco eccezionale, che analogamente all'insulina, ha provocato episodi di
malesseri, con calo improvviso dei valori pressori, una situazione che a sua
volta, precludeva, per motivi di sicurezza, la professione di autista e che
comporta ancora oggi una situazione di instabilità pressoria.
Fatti
I dolori al piede sin.
Nonostante il successo dell'intervento chirurgico, l'instabilità
dell'articolazione della caviglia provoca dolori dopo una stazione eretta
prolungata o dopo un periodo di marcia di circa 30 min., obbligando il Paziente
a sedersi o ad interrompere lo sforzo.
Riassumendo
Mi sembra giustificato, tenendo presente l'insieme
delle condizioni valetudinarie, che venga riconosciuta una oggettiva e
definitiva incapacità lavorativa parziale di almeno il 50% e sussidiariamente
la necessità di procedere ad un processo di reintegrazione professionale, come
da me già sottolineato nel precedente rapporto del 30 marzo u.s." (Doc.
F3)
Nelle
sue annotazioni mediche 10 luglio 2006 il dr. __________ ha indicato:
"
Vedi nota del 22.5.2006
a cui si aggiunge:
- lettera dr. __________ del 30.3.2006
valutazione:
da questo rapporto non risultano nuovi elementi clinici
con influsso sulla capacità lavorativa residua. Vengono in pratica confermati i
noti limiti funzionali." (Doc. IX/bis)
In
data 7 dicembre 2006 il dr. __________ ha inviato al patrocinatore il seguente
scritto:
"
La presente a
complemento dei miei precedenti certificati concernenti il mio paziente in
epigrafe, che presenta la seguente diagnosi:
- Grave sindrome ansioso-depressiva con importanti
somatizzazioni.
- Grave disturbo di personalità NAS.
- Complesso disturbo organico.
Questo quadro clinico è in via di ulteriore
peggioramento come ho già avuto modo di illustrare nei miei certificati medici
precedenti. Paziente a rischio e in situazione di cronicità conclamata con
totale inabilità lavorativa.
Censurabili le osservazioni riportate nella risposta
dell'UAI al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni del 23.5.2006, in
particolare a pag. 2, terzo paragrafo, nonché nelle ultime due righe del quarto
paragrafo.
Altrettanto censurabili le annotazioni del medico UAI,
Dr. __________, del 22.5.2006, in particolare laddove si fa riferimento al mio
operato e alle mie valutazioni."
(Doc. XI/bis)
Con
certificato medico 22 novembre 2006 inviato direttamente all’Ufficio AI il dr. __________
ha osservato:
"
Mi permetto nuovamente di
segnalarvi un peggioramento dello stato di salute del paziente che ha raggiunto
attualmente i 105 kg e con ciò un peggioramento della situazione
dei piedi innestando un circolo vizioso in cui i dolori ai piedi causano
inattività, e l'inattività causa a sua volta un aumento ponderale. Il diabete è
ben controllato con una massiccia terapia insulinica che contribuisce anche lei
all'aumento ponderale con addirittura circa tre ipoglicemie settimanali
asintomatiche che il paziente riesce a controllare con l'assunzione di
tavolette di glucosio. L'HbA1C si mantiene a valori accettabili. Queste
ipoglicemie rendono praticamente impossibile l'impiego del paziente come
fattorino alla guida di un autoveicolo, e i dolori ai piedi inibiscono la
possibilità d'impiegarlo più del 50% in qualsiasi altro lavoro che non fosse
completamente seduto. Data la scarsa scolarità del paziente, penso che un
lavoro d'ufficio non entri in considerazione. Ultimamente il paziente ha
lamentato anche una forte cefalea con della dispnea da sforzo e senso di
costrizione al torace, sono in corso accertamenti cardiologici per smascherare
una coronaropatia. La cefalea sembra essere diminuita con la sospensione di
Actos. Stranamente, anche la dispnea è leggermente diminuita con sospensione di
questo medicamento. Vi prego perciò, di riconsiderare la decisione negativa e
di eventualmente far convocare il paziente dai vostri servizi per testare in
quale attività il paziente potrebbe essere ancora effettivamente impiegato. A
questo punto, negata una rendita, mi sembra che un aiuto al reinserimento sia
importante." (Doc. XIII1)
Al
riguardo, nelle sue annotazioni 9 gennaio 2007 il dr. __________ del SMR si è
così espresso:
"
La certificazione del
dr. __________ non certifica alcun aggravamento, anzi per quanto gli compete
certifica dei miglioramenti dovuti a delle modifiche apportate alla terapia. Le
difficoltà descritte (non un peggioramento) riguardano l'aspetto clinico legato
all'aumento del peso innescante un circolo vizioso, questo non è conseguente
alla patologia (il diabete è definito come ben controllato) evidentemente è
conseguente alla mancata, ed esigibile, buona volontà nel curare anche gli
aspetti secondari della vita quotidiana che essendo in comune con tutti i soggetti
diventano più importanti in un portatore della patologia suddetta ancorché
affetto dalla condizione clinica di cui è portatore.
Non vi sono quindi le condizioni per rientrare in
merito ad una rivalutazione dal punto di vista medico-assicurativo; per quanto
riguarda la richiesta di valutare una eventuale attività adeguata, questa è la
conseguenza della valutazione di altri uffici Al che giudicheranno se
opzionabile a seconda dei loro parametri di giudizio." (Doc. XIII2)
2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I
162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14
aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del
24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e
332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita
il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire
dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto
sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
1997, p. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui
questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
Considerandi
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA
inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo
2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre
2004, I 384/04, consid. 1.2).
2.7
Nell’evenienza concreta, questo TCA, chiamato a verificare innanzitutto
se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato
dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione qui impugnata, deve
osservare che dalla documentazione medica agli atti emerge che nonostante
l’interessato sia affetto da una polipatologia internistica (grave disturbo
metabolico e vascolare) ed osteomuscolare (con ipotesi di turbe
neurodistrofiche), cui si aggiunge anche una patologia psichiatrica e
nonostante un’esplicita richiesta in tal senso da parte dei curanti (doc. AI
31), l’Ufficio AI non ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurato ad una
perizia pluridisciplinare che potesse tener conto di tutte le varie affezioni,
delle loro implicazioni e del loro influsso sulla capacità lavorativa residua.
L’amministrazione, al contrario, basandosi unicamente sul rapporto medico 8 marzo
2005.
del dr. __________ - che considera l’assicurato pienamente abile in
attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali - e ignorando completamente
le prese di posizione, estremamente critiche al riguardo, dei curanti (dr. __________,
dr. __________ e dr. __________), ha ritenuto, seguendo il parere del SMR -
secondo il quale le attestazioni dei curanti non apportano nuovi elementi
oggettivi in grado di inficiare le conclusioni del dr. __________ - che
l’interessato possa svolgere a tempo pieno un’attività adeguata, di tipo sedentario.
Tale
modo di procedere non può essere ritenuto corretto.
Già
solo a fronte dello scritto 12 maggio 2005 del dr. __________, che criticava le
conclusioni dell’ortopedico, rilevando che l’assicurato, oltre alla problematica
ai piedi, che gli impedisce di stare in piedi per più di un’ora, presenta altre
importanti patologie, per le quali riceve una massiccia terapia
antipertensiva e antidiabetica, che a sua volta gli provoca frequenti
malesseri, l’amministrazione avrebbe dovuto approfondire l’aspetto medico,
tramite una rivalutazione complessiva (a mezzo di perizia pluridisciplinare) di
tutte le affezioni dell’inte-ressato, così come esplicitamente richiesto dal
dr. __________. Il medico ha infatti indicato che “consiglio una rivalutazione
complessiva di tutte le patologie del paziente nell’ambito di un ricovero
presso il SAM” (doc. AI 31, sottolineature della redattrice).
Tale
conclusione non può essere smentita dalla valutazione del dr. __________, su
cui si è basato l’Ufficio AI per respingere la richiesta di prestazioni. Il
medico SMR, infatti, dopo aver elencato le diverse patologie presentate
dall’assicurato, che coinvolgono diversi organi (stato dopo operazione al piede
sinistro; obesità; diabete mellito insulino-dipendente; ipertensione arteriosa),
ha confermato la bontà dell’apprezzamento dell’ortopedico, dr. __________,
limitandosi ad osservare che il dr. __________ ha giudicato che l’assicurato, a
causa delle sue patologie, non è più abile alla guida di autoveicoli, circostanza
che non può essere considerata un peggioramento dello stato di salute, visto
che anche l’amministrazione ha ritenuto l’interessato completamente inabile al
lavoro nella precedente professione di autista-magazziniere (doc. AI 24).
Il
medico SMR, a fronte delle polipatologie dell’insorgente, non avrebbe dovuto
considerare sufficiente il giudizio espresso da un ortopedico, ma avrebbe
dovuto suggerire di ordinare una perizia pluridisciplinare.
Tale
conclusione si giustifica a maggior ragione se si pon mente al fatto che anche
il dr. __________, nel suo certificato medico 23 maggio 2005, ha contestato le conclusioni del dr. __________,
apportando diverse motivazioni. Innanzitutto il medico ha indicato che
dall’esame di risonanza magnetica da lui fatta eseguire nell’aprile 2005 (esame
che permette di valutare anche le parti molli e non soltanto i segmenti
osteo-articolari) è emersa la presenza di un edema perimalleolare e di un
linfedema a livello retro- e infra-calcaneare, i quali, pur ammettendo il
buon esito del pregresso intervento di osteotomia valgizzante sopramalleolare
al piede sinistro, portano all’ipotesi di turbe neurodistrofiche. Il dr.
__________ ha quindi concluso che “la loro attendibilità, ad oltre un
anno dall’inter-vento, sembra confermare la persistenza dei dolori segnalati
dal paziente che, per la loro cronicità, assumono una dignità invalidante,
in quanto limitativi della sua autonomia deambulatoria” (doc. AI 28,
sottolineature della redattrice). La presenza di tali edemi, scoperti grazie
alla risonanza magnetica fatta eseguire dal dr. __________ e quindi non
conosciuti dal dr. __________, avrebbe senz’altro dovuto spingere
l’amministrazione a procedere ad ulteriori accertamenti medici. Il medico SMR,
al contrario, si è limitato a commentare che non sono stati presentati elementi
oggettivi atti a sconfessare l’operato dell’amministrazione e che il certificato
medico del dr. __________ elenca le stesse diagnosi che sono già state
considerate (doc. AI 24).
Il
dr. __________ ha poi rilevato che il paziente soffre di un diabete di tipo 2 insulino-richiedente,
difficile da equilibrare, ciò che impone la massima prudenza a causa della
presenza anche di una retinopatia prolifertiva e di una nefropatia diabetica
(doc. AI 28-2, sottolineatura della redattrice): anche queste patologie avrebbero
dovuto essere ulteriormente approfondite dall’amministrazione.
Infine,
il dr. __________ ha segnalato che anche l’ipertensione arteriosa crea non
poche difficoltà e deve essere tenuta sotto controllo tramite l’assunzione di
numerosi farmaci. Questa situazione provoca notevole disagio, facendo insorgere
improvvisi malesseri con cali tensionali momentanei, che hanno sconsigliato il
proseguimento dell’attività di autista ed il suo successivo licenziamento. Il
medico ha poi aggiunto che “una terapia anti-ipertensiva adeguata è assolutamente
indispensabile per evitare un ulteriore peggioramento sia della retinopatia,
sia della nefropatia diabetica” (doc. AI 28-2, sottolineatura della
redattrice).
Il
dr. __________ ha quindi concluso che, dopo rivalutazione oggettiva
dell’insieme del quadro clinico dell’interessato, con i vari disagi segnalati,
a suo parere l’amministrazione avrebbe dovuto rivedere il caso, assegnando un
grado di invalidità del 50% (doc. AI 28-2).
Infine,
un riesame approfondito dello stato di salute dell’assicurato, tramite perizia
pluridisciplinare, si giustifica anche con riferimento alla problematica psichiatrica.
Nel suo certificato medico 6 aprile 2006 il dr. __________ ha illustrato la
complessità e la gravità del quadro clinico e psicopatologico dell’interessato,
in cura presso di lui dal 19 ottobre 2005. Lo specialista ha constatato la
presenza di una grave compromissione delle facoltà cognitive, volitive, affettive
e comportamentali dell’assicurato, rilevando inoltre che “questo stato
psicopatologico è ulteriormente aggravato e complicato dalla sua
polipatologia internistica (grave disturbo metabolico e vascolare) ed
osteomuscolare. Si è infatti instaurato un circolo vizioso pernicioso dove la
componente somatica (algica, dismetabolica e vascolare) ha attivato una
retroazione patologica di tipo somatopsichico che a sua volta aggrava la componente
psicosomatica presente in questo soggetto” (doc. B, sottolineature della
redattrice).
Il
dr. __________ ha criticato tale attestazione, evidenziando che il dr. __________
non indica l'esistenza di una patologia psichiatrica precisa e non fornisce
elementi chiari in favore di un’incapacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico,
motivo per cui non si può ritenere che sia stata oggettivata una modifica
sostanziale dello stato di salute dell’interessato. Il dr. __________ ha
inoltre rilevato che in precedenza l’assicurato non aveva mai accennato ad
un’eventuale patologia psichiatrica (doc. III bis).
Al
riguardo, questo Tribunale deve innanzitutto evidenziare che con scritto 9 febbraio
2006.
all’attenzione dell’Ufficio AI l’interessato aveva autorizzato il suo curante,
dr. __________, a richiedere all’amministrazione gli atti componenti l’incarto
AI (doc. AI 13), documentazione che l’Ufficio AI ha inviato allo specialista
curante in data 13 marzo 2006, giorno in cui ha emanato pure la decisione su
opposizione impugnata (doc. AI 11), senza quindi attendere una presa di posizione
dello psichiatra.
Inoltre,
il referto del dr. __________ certifica l’inizio del trattamento specialistico
a causa della compromissione delle facoltà cognitive, volitive, affettive e
comportamentali dell’assicurato a partire dal 19 ottobre 2005 (doc. B). Nei successivi certificati medici 1° giugno 2006 (doc. F1) e 7
dicembre 2006 il dr. __________ ha precisato che le diagnosi che affliggono il
suo paziente sono quelle di “grave sindrome ansioso-depressiva con
importanti somatizzazioni, grave disturbo di personalità NAS; complesso
disturbo organico”, indicando di avere instaurato una terapia consistente
in psicoterapia combinata a psicofarmacoterapia antidepressiva, neurolettica e
ansiolitica (doc. F1).
Va
al riguardo osservato come per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente
al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121
V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che il succitato atto medico 6 aprile 2006 del dr. __________
(doc. B), così come i successivi, che evidenziano la gravità e la complessità
del quadro clinico e psicopatologico dell’interessato, in cura presso il suo
studio dal 19 ottobre 2005, possono essere presi in considerazione, poiché attestanti
una situazione di fatto antecedente alla decisione contestata 13 marzo 2006.
2.8
Secondo
la giurisprudenza del TFA, per determinare il grado di inabilità lavorativa di
un assicurato che soffre di diverse patologie non si devono semplicemente
sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale
che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti
interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la questione a sapere se i
singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del caso in quale misura è
una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette
in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D, I 338/01
pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). In una sentenza inedita del 19 agosto
2005.
nella causa D. (I 606/03) lo stesso TFA ha inoltre precisato che il
giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito
nell’ambito di una perizia.
In
particolare, l’Alta Corte ha rilevato:
"
La fattispecie in esame,
infine, differisce da quella di cui alla sentenza pubblicata in RDAT 2002 I no.
72.
pag. 485. A prescindere dal fatto che, in
quell'occasione, le inabilità lavorative erano comunque state parzialmente
sommate, va rilevato che il giudizio si fondava, in quella vertenza, su una
perizia pluridisciplinare in cui la situazione valetudinaria era stata
attentamente esaminata dai periti nel suo complesso, e non su due perizie
indipendenti tra loro come nel caso ora in esame." (STFA citata, consid.
5.
)
Per
questo motivo, il TFA ha disposto il rinvio all’istanza giudiziaria inferiore
degli atti “affinché con l'ausilio di un perito, sulla base dei rapporti medici
all'inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno dei gradi di
inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito reumatologico, e si
pronunci nuovamente sul grado d'invalidità” (STCA citata, consid. 6).
In simili
condizioni, visto tutto quanto precede e alla luce della giurisprudenza federale
citata, si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli
atti all’Ufficio AI perché, ordinata una perizia pluridisciplinare che valuti
tutte le patologie di cui è affetto l’assicurato, stabilisca la capacità lavorativa
globale e si pronunci nuovamente sulla sua domanda di prestazioni.
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il
ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su
opposizione 13 marzo 2006 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione perchè proceda conformemente ai considerandi.
2. Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurato fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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