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Minorenne con infermità congenita 121 OIC (ipocondroplasia). Provvedimento sanitario per l'allungamento delle gambe

28 gennaio 2009Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

i provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono

attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione

professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora

momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità, se,

senza queste misure - che possono essere subitanee (ad es. un'operazione)

oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non

illimitate (RCC 1984 pag. 523) -, si otterrebbe una guarigione incompiuta o

sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la

formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 v 21 consid. 4.2

con riferimenti, 105 V 20; VSI 2003 pag. 105 consid. 2). Dev'essere, in altre

parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro

esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato

stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STFA

23 settembre 2004 nella causa Z, I 23/04, consid. 2)”.

Vengono

quindi ad esempio posti a carico dell'AI i trattamenti psichiatrici relativi ad

una malattia psichica che evolverà con grande verosimiglianza in uno stato

patologico stabile difficilmente correggibile, che danneggerà in maniera

rilevante la formazione e la capacità lavorativa dell'assicurato (DTF 105 V 19;

100 V 41). L’assicurazione invalidità non si fa invece carico della psicoterapia

per malattie e anomalie la cui prognosi è incerta ed il trattamento costituisce

un provvedimento sanitario di durata illimitata, anche se si tratta di

minorenni (ad esempio: anoressia: Pratique VSI 2000 pag. 65, disturbo

ipercinetico: Pratique VSI 2003 pag. 104).

2.4. Secondo

l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno

diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite.

Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta

(art. 3 cpv. 2 LPGA).Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente

dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento

delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite

per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere

le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo

uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato

l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa

autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare

per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei

criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli

aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173

consid. 2b con riferimenti).

Giusta l'art.

1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il

Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché

le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non

eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.

Sono

reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita

tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a

conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.

3 OIC).

Nel

capitolo riguardante le affezioni allo scheletro, la cifra 121 allegato OIC

elenca in generale, quale infermità congenite riconosciuta, la condrodistrofia,

tra cui l’acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla.

2.5. Nel caso in

esame, come visto (cfr. consid. 1.2), sulla base degli accertamenti medici eseguiti,

con nota 20 marzo 2007 la dottoressa __________ del SMR (Servizio medico

regionale dell’AI) ha escluso la presenza di un’infermità congenita 121 per i

seguenti motivi:

Visto l'esame clinico, che, a parte il

raccorciamento relativo delle estremità inferiori, risulta assolutamente

normale, l'esame radiologico dello scheletro che non presenta nessuna

alterazione tipica per ipocondrodisplasia e il risultato della ricerca di

mutazioni del gene FGFR 3 risultati normali, si conclude che la diagnosi

di ipocondrodisplasia non può in nessun modo essere confermata (…) (doc.

AI 22)

diverso avviso è invece il dr. __________, specialista in ortopedia pediatrica

e medico aggiunto presso il “__________” di __________, il quale già nel citato

rapporto 26 luglio 2006 aveva sospettato una condrodistrofia (doc. AI 9-1).

Nel

successivo rapporto 25 gennaio 2008 il succitato specialista ha fatto presente

di aver vistato la ragazza l’11 gennaio 2008 insieme a dr. __________

(specialista in medica genetica ) ed all dr.ssa __________ (specialista in

malattie osteo-articolari) e che unanimemente tutti i tre hanno diagnosticato

una ipocondroplasia (XVI).

Al riguardo,

nella nota 13 febbraio 2008 il dr. __________, attivo presso il SMR, ha ammesso

che la citata patologia genetica è “sovente difficile da diagnosticare dove

anche l’analisi genetica da una risposta chiara solo nel 50%”, motivo per

cui “ si dovrà basare su chiare certificazioni specialistiche”.

In questo

senso, il medico del SMR ha proposto di richiedere, tramite il tribunale, la

valutazione dei due specialisti coinvolti insieme al dr. __________ (XVVII).

Interpellato

direttamente dal TCA, con scritto 13 agosto 2008 il dr. __________ ha spiegato

i motivi per cui, nei casi complessi come quello dell’assicurata, solo lui ha

steso un rapporto, referto che comunque riporta le riflessioni anche da parte dei

due citati colleghi (XXIII).

Nella

presa di posizione 27 ottobre 2008 il dr. __________ ha pertinentemente

spiegato che l’ipocondroplasia, rispetto all’affezione simile di acondroplasia,

Considerandi

è caratterizzata da sproporzioni strutturali meno marcate e che la trasmissione

non è solamente dovuta alla mutazione del gene FGRFR3. Egli ha poi evidenziato

come l’assicurata presenti una lieve forma di ipocondroplasia ("Je dois signaler que je ne partage pas leur analyse de la situation. Il faut savoir que dans le groupe des ostéochondrodystrophies, les

affections peuvent montrer des formes à expressions variables qu'il est

difficile de faire rentrer dans le cadres rigides. L'hypochondrodysplasie par

exemple est une affection voisine de l'achondroplasie mais de prévalence

moindre. L'insuffisance de taille et la disproportion sont nettement moins marquées.

Il n'y a pas de particularité du visage, ni de complication orthopédique ou

neurologique hormis la petite taille. La transmission est à caractère dominant

autosomique. Il s'agit de mutation différente du même gène FGFR3, mais il

existe probablement d'autres gènes impliqués. Plusieurs formes d'hypochondroplasie

peuvent être individualisées dans la forme la plus sévère, il s'agit

effectivement d'un nanisme très disgracieux avec une grosse tête et des membres

très cours. Ce nonobstant, des formes moins sévères peuvent être présentes et

je pense qu'RI 1 fasse partie de ce groupes" ; XXXIII).

In effetti, l’ipocondroplasia (ICD 10 – Q 77.4), facente parte delle

condrodistrofie (malattie genetiche che

provocano disturbi alla crescita

della struttura ossea), è simile all'acondroplasia, anche se la sua prevalenza

è inferiore (1/30.000). Il nanismo e la sproporzione del corpo sono molto meno

pronunciati. Non sono presenti né dismorfismi facciali né anomalie ortopediche

o neurologiche. La malattia si trasmette con modalità autosomica dominante ed è

dovuta a una mutazione differente dello stesso gene, ossia FGFR3, ma

probabilmente sono coinvolti anche altri geni. I segni clinici comprendono

bassa statura e arti sproporzionati, anche se quest'ultima caratteristica non è

molto marcata (cfr. www.orpha.net ).

Nel referto 25 novembre 2008 il dr. __________, specialista in medicina

genetica e medico aggiunto presso il “__________ di __________, ha peraltro

confermato la diagnosi di ipocondroplasia, anche se nel caso in esame non è

stata evidenziata una modifica del gene FGFR3 (cfr. doc. XXXIX).

2.6

Alla luce di

quanto esposto al consid. precedente il TCA deve concludere che siamo

effettivamente in presenza di un'infermità congenita secondo l'art. 13 LAI. Non

è così necessario, diversamente da quanto vale nell’ambito dell’art. 12 LAI, stabilire

se il danno alla salute (in casu: l’ipocondroplasia) cagionerà probabilmente

un'incapacità di guadagno (art. 12 LAI in relazione dall’art. 5 cpv. 2 LAI;

cfr. 2.3.). Non occorre nemmeno esaminare se l’altezza di 144 cm (143 cm,

secondo la madre dell’assicurata) può rappresentare per l’interessata un

ostacolo alla futura carriera professionale (cfr. al riguardo nota 13 febbraio

2008.

del SMR, che nega l’aspetto invalidante di tale ridotta statura; doc.

XVIII bis). Altrettanto irrilevante è accertare se la bassa statura provoca

all’assicurata una patologia psichiatrica invalidante.

Per quel

che riguarda la terapia, nel citato rapporto 26 luglio 2006 il dr. __________

aveva parlato di un allungamento delle gambe mediante l’apposizione di speciali

chiodi, cosiddetti chiodi d’Albiggia (doc. AI 9-3).

Tale provvedimento è stato ribadito dal succitato specialista che, rispondendo

al quesito del TCA in merito alla corretta ed adeguata terapia, nello scritto

13.

agosto 2008 ha affermato: «vous nous demandez par ailleurs de stipuler

quelle est la thérapie correcte et souhaitable pour l'assurée; il est prévu

pour cette demoiselle d'effectuer de façon séquencée des allongements des

tibias et des fémurs pour obtenir, en fin de correction, une taille qui soit

acceptable pour cette jeune femme. De ce fait, nous avons prévu de mettre en

place des clus d'allongement progressif, ce qui pourrait lui faire gagner,

entre le tibia et le fémur, quinze centimètres" (doc. XXIII). Circa i

rischi di tale operazione nella lettera 27 ottobre 2008 egli ha concluso che la

ragazza ne è pienamente consapevole (“….elle ne se lance pas dans la chirurgie

de façon évasive, elle est parfectement au courant des risques qu’elle encoure

et a décidé de les assumer…”; doc. XXXIII).

Quanto

alla domanda se l’assicurata sia in grado di affrontare psichicamente l’allungamento

degli arti, valutazione espressamente chiesta dal dr. __________, con rapporto

18.

gennaio 2006 (recte: 2007) la dr.ssa __________ del Servizio __________ di __________

ha dato risposta affermativa “viste le buone capacità introspettive e

relazionali e dunque le risorse che la ragazza sembra avere” (doc. AI

20-1). Riserve sono state comunque espresse sulle motivazioni ad affrontare una

simile operazione ("ritengo che le motivazioni che spingano la giovane

all'intervento, così come ho già discusso con la paziente stessa, siano

infantili e non sufficentemente elaborate, nel senso di un'attenta valutazione

costi/benefici e di una presa di coscienza delle origini della richiesta. Forse

tali origini andrebbero ricercate nella difficoltà, caratteristica dell'età di RI

1, ad accettare la propria immagine corporea, piuttosto che nella realtà del

difetto staturale, visto l'aspetto gradevole della ragazza. In tutto ciò la

madre sembra altrettanto confusa e forse troppo attiva nel fornire una risposta

concreta alle problematiche portate dalla figlia”; doc. AI-20-1).

Fatto sta

che, come detto sopra, stando a quanto recentemente attestato dal dr. __________,

l’assicurata è pronta ad essere sottoposta a simile operazione, come pure a

seguire il conseguente lungo periodo di riabilitazione. Inoltre, la circostanza

che il prospettato intervento possa essere risolutivo dal punto di vista psicologico

trova conferma nel rapporto 31 ottobre 2007 della psicologa curante, __________,

la quale ha concluso che “il problema della bassa statura, e ancora di più

della disarmonia corporea, potrà incidere in modo determinante nello sviluppo

psico-affettivo di questa giovane, verosimilmente arrivare ad essere in futuro

donna tendente alla depressione, disadattata e ritirata socialmente” (doc.

XIIbis).

Infine, va

ricordato che sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di

un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza

medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico

(art. 2 cpv. 3 OIC). Sotto questi aspetti l’intervento di allungamento non comporta

alcuna problematica, questo in particolare per quanto concerne la scientificità

dell’operazione eseguibile presso “__________” di __________. In merito allo

scopo terapeutico è stato detto poc’anzi. Non vi sono poi in casu altri

provvedimenti sanitari “più semplici”.

In questo

contesto va ricordato il marginale no. 1035 della Circolare sui provvedimenti

sanitari d’integrazione dell’AI riguardante l’osteotomia, avente il seguente

tenore: “Se sussistono postumi di disturbi della crescita, in particolare

delle estremità interiori, l’osteotomia, volta ad eliminare una ineguaglianza

importante della lunghezza delle membra, può essere considerata come

provvedimento sanitario d’integrazione (…..). Ciò vale pero solo se nessun

altro provvedimento semplice (p.es. rialzamento del tacco) è adatto allo scopo”.

2.7

In queste

circostanze, visto quanto sopra, è da ritenere dimostrato, con il grado della

verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali

(DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113

V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l’assicurata

è portatrice di un’ipocondroplasia rientrante nelle infermità congenite delle condroplasie,

di cui alla cifra 121 dell’allegato OIC. Essa ha pertanto diritto ai relativi

provvedimenti sanitari, in particolare all’allungamento degli arti.

2.8

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

§ La

decisione 24 agosto 2007 è annullata.

§§ RI 1

ha diritto ai provvedimenti sanitari volti al trattamento dell’infermità

congenita di cui alla cifra 121 dell’allegato OIC conformemente ai

considerandi.

2. Le spese

di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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