32.2007.366

L'UAI non poteva negare i provvedimenti sanitari all'assicurato alla luce delle divergenze mediche agli atti. Rinvio atti all'amministrazione per un approfondimento neuropediatrico

23 ottobre 2008Italiano25 min

Source ti.ch

Fatti

I controlli medici

nell’ambito di un’infermità congenita riconosciuta, in particolare nel caso di

un vizio cardiaco, che non necessita ancora di un trattamento o non può essere

ancora curata, rientrano nella cura di un’infermità congenita (marg. 16 CPSI).

In tale contesto, il marg. 313 CPSI specifica che gli assicurati che soffrono

di una malformazione al cuore che non necessita (ancora) di una cura e vera

proprio hanno diritto alla presa a carico delle spese dei controlli medici

necessari.

una sentenza pubblicata in Pratique VSI 1999 pag. 43, il TFA ha stabilito che i

procedimenti diagnostici (in casu: esame cromosomico) non contano come

provvedimenti sanitari ai sensi dell'art. 12 seg. LAI poiché non hanno

carattere terapeutico.

Per quel che concerne le

vaccinazioni, il testo in italiano del marg. no. 1023 CPSI

recita (le successive sottolineature sono del redattore): “Di regola,

l’AI non prende a carico le vaccinazioni, anche se sono a carattere

“terapeutico”. Lo stesso tenore ha anche la versione in tedesco della

citata direttiva (“Impfungen werden von der IV grundsätzlich nicht

übernommen, auch wenn diese einen “therapeutischen “Charakter haben),

quella francese esclude invece categoricamente una presa a carico di

vaccinazioni ( “ Les vaccinations ne sont pas prises en charge par

l’AI, même lorsqu’elles ont le caractère thérapeutique”).

2.6. Le direttive

amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il

giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STFA C 124/06 del 25 gennaio 2007).

Quest’ultimo deve tenerne

conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime

permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata

nel caso di specie (cfr. DTF 132 V125 consid.4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2;DTF 131 V 286 consid. 5.1.; DTF 131 V 45 consid. 2.3; DTF 130

V 229 consid. 2.1.; DTF 127 V 57 consid. 3a; STFA del 22 agosto 2000

nella causa C.-G., I 102/00, DTF 125 V 377, consid. 1c, pag. 379 e riferimenti;

SVR 1997 ALV Nr. 83 consid. 3d, pag. 252, ALV Nr. 86 consid. 2c, pag. 262, ALV

Nr. 88 consid. 3c, pag. 267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127 e ALV

Nr. 98 consid. 4a, pag. 300).

Il giudice deve invece

scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (cfr.

DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA dell'8 maggio 2001 nella causa Z., H 183/00;

DTF 126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate; SVR

1997 ALV Nr. 86, consid. 2c, pag. 262, SVR 1997 ALV Nr. 88, consid. 3c, pag.

267-268 = DLA 1998 N. 24, consid. 3c, pag. 127, SVR 1997 ALV Nr. 98, consid.

4a, pag. 300; DTF 120 V 163 consid. 4b, DTF 119 V 65 consid.

5a; RCC 1992 pag. 514, RCC 1992 pag. 220 consid. 16; DLA 1992 N. 5, consid. 3b,

pag. 91; DTF 117 V 284 consid. 4c, DTF 116 V 19 consid. 3c, DTF 114 V 16

consid. 1, DTF 112 V 233 consid. 2a, DTF 110 V 267 consid. 1a, DTF 109 V 4

consid. 3a; vedi inoltre Bois, "Procédures

applicables aux requérants d'asile" in RSJ 1988 pag. 77ss; Duc-Greber:

"La portée de l'art. 4 de la Constitution fédérale en droit de la sécurité

sociale" in RDS 1992 II pag. 527; Cattaneo, "Les mesures préventives

et de réadaptation de l'assurance-chômage", Ed. Helbing &

Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 296-297).

Secondo la giurisprudenza,

infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una

pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze

(DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

2.7. L’Ufficio AI

ha fondato la decisione del 17 ottobre 2007 sulla base delle indicazioni del

Dr. Med. __________ che nel rapporto medico del 9 agosto 2006 (doc. AI 65-1)

dopo aver posto la diagnosi di “Ritardo psicomotorio. Sospetta sindrome

disformologica non classificabile. Strabismo convergente. Cifosi toracale” ha

indicato la presenza di un’infermità congenita n° 403 ai sensi dell’OIC

(oligofrenia congenita).

Il medico

del SMR, Dr.ssa __________ nelle proprie annotazioni del 14 novembre 2006 ha rilevato quanto segue:

Il ragazzo presenta effettivamente una

oligofrenia congenita (OIC-Nr. 403 come annunciato dal Dr. __________) per la

quale però l'AI assume le spese solo per trattamenti di stati eretistici o

apatici (e qui non sembra essere il caso).

Altrimenti la situazione è invariata rispetto a

prima:

presenta una sindrome dismorfologica non oltre

classificabile, con ritardo psicomotorio per il quale gode già di trattamenti

psicoeducativi (frequenta la scuola speciale).

La fisioterapia, la psicoterapia e la ergoterapia

non possono essere assegnati secondo l'articolo 12 della LAI, perchè tutt'al

più servono da sostegno alle sue disarmonie neuromotorie.

Unica cosa che potrebbe andare a carico dell'AI è

la cifoscoliosi toracale, ma solo se necessiterà di un corsetto correttore! È

prevista valutazione da parte del Dr. __________." (Doc. AI 68-1)

Da parte

sua il ricorrente ha prodotto il rapporto del 7 novembre 2007 del Dr. Med. __________,

FMH Pediatra e spec. Neuropediatria, nel quale, questo specialista dopo aver

posto la diagnosi di “encefalopatia non progredente di tipo congeniale con

deficit mentale”, illustrato l’anamnesi e i risultati dell’esame neurologico,

ha espresso la seguente valutazione (doc. A2):

(…)

RI 1 è un ragazzo di 16 anni e 2 mesi che

presenta un ritardo globale nel suo sviluppo causato da un encefalopatia non

progrediente di tipo congeniale i cui accertamenti fin ora non hanno potuto

determinare la causa precisa. In primo luogo si pensa ad una problematica di

tipo genetico.

Per questo motivo ritengo che RI 1 abbia diritto

all’OIC 403.”

Successivamente

il rappresentante legale del ricorrente ha prodotto la seguente dichiarazione

del 21 gennaio 2008 della psicoterapeuta __________:

__________ ha iniziato una psicoterapia con me

nel mese di maggio del 1997. È stato l'istituto __________ di __________ che,

viste le difficoltà dell'allora bambino ha ritenuto che una psicoterapia

potesse aiutarlo nella sua evoluzione. Dal mese di novembre 1997 ho visto RI 1

per due volte alla settimana, fino al mese di settembre 2006. A quel punto la psicoterapia è stata

interrotta dai genitori per difficoltà organizzative e a causa del maggiore

carico finanziario.

In tutti questi anni RI 1 ha sempre reagito molto

bene al trattamento psicoterapico, si è instaurato con lui un rapporto di

fiducia. Con i genitori è pure stato possibile un rapporto di grande collaborazione.

Ciò ha permesso uno scambio di vedute regolare, dandoci la possibilità di

valutare man mano l'evoluzione del ragazzo e anche le sue difficoltà, cercando

strategie comuni per aiutarlo a superarle.

Anche con la docente delle scuole speciali è

stato possibile una proficua collaborazione.

Durante tutti questi anni ho potuto vedere in RI

1 passi molto importanti nella sua evoluzione.

Da bambino spaventato, senza linguaggio, chiuso

nel suo mondo, difficilmente comprensibile nei suoi bisogni, è diventato sempre

più strutturato nell'espressione e, pur con le sue difficoltà, riesce ora ad

esprimere suoi pensieri, bisogni, paure e gioie. Il suo rapporto con le persone

è diventato più facile; qualche anno fa qualunque cambiamento lo spaventava

moltissimo minacciando ogni volta una regressione, ora è in grado di affrontare

cambiamenti e imprevisti più tranquillamente.

La sua vita quotidiana ha sicuramente molto

beneficiato di tutti gli apporti che man mano si sono affiancati alla scuola

speciale e alla psicoterapia: la fisioterapia, l'ergoterapia, oltre al grande e

costante lavoro dei genitori per sviluppare in lui capacità di autonomia e di

adattamento alla realtà quotidiana.

Ritengo che per RI 1 ci sia ancora spazio per

molti miglioramenti sia per la conquista di una sempre maggiore autonomia, sia

nella capacità di relazionarsi con gli altri. È comunque sempre presente il

rischio di una regressione ad un atteggiamento di apatia, ciò che finora è si è

potuto contrastare, grazie ai numerosi e continui stimoli da lui ricevuti dalle

terapie e dai genitori.

La continuazione della psicoterapia gli

permetterebbe di avere ancora uno spazio nel quale esprimere paure, di poter

pensare a ciò che gli succede, al suo futuro, alle sue relazioni con gli altri,

con una persona che, proprio perchè non della famiglia e quindi non coinvolta

direttamente nel processo educativo, può aiutarlo a capirsi maggiormente. Ciò

appare particolarmente importante in questo delicato periodo della sua vita,

l'adolescenza, che lo mette di fronte a nuove problematiche e cambiamenti

psico-fisici, che possono compromettere le conquiste fatte finora." (Doc.

B1)

Il medico

curante dell’assicurato, Dr. __________, il 24 gennaio 2008 aggiunge poi quanto

segue:

Gli accertamenti eseguiti alla fondazione __________

e le valutazioni eseguiti dalla signora __________, psicoterapeuta che ha

seguito RI 1 in questi ultimi anni dimostrano che RI 1 come caratteristica

mostra uno stato apatico che deve essere continuamente stimolato.

Per questo motivo ritengo giustificato il

riconoscimento dell’OIC 403 e della relativa terapia” (doc. B2).

2.8. Affinché un

rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed

esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami

approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia

stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro

nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della

Considerandi

situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate

(Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag.

31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.

3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid.

2b).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA

del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa

G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS

1988.

pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

Nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità

e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze

severe (DTF 122 V 157).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo

fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con

l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986.

pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

Per

quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta

a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).

Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso

sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito

dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente

considerazione:

(…)

3.2

L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y

a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui

préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service

médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen

clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne

relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un

doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien

valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)

2.9

Nel caso

concreto questa Corte, conformemente alla giurisprudenza in materia di valore probatorio

di rapporto medici suenunciata, ritiene che sulla base degli atti di causa

l’Ufficio AI non poteva negare i provvedimenti sanitari all’insorgente. È

invece necessario che l'amministrazione effettui ulteriori accertamenti.

premesso innanzitutto che la presenza dell’oligofrenia congenita OIC 403 non è

di per sé oggetto della presente vertenza, in quanto sia l’amministrazione che

i medici curanti di RI 1 ne confermano la presenza.

Dr. Med. __________, spec. FMH in pediatria, lo ha già indicato nel

rapporto medico del 9 agosto 2006 all’indirizzo dell’UAI (doc. AI

65-1). La Dr.ssa __________ del SMR lo ha confermato

nelle proprie annotazioni datate 14 novembre 2006: “Il ragazzo

presenta effettivamente una oligofrenia congenita (OIC-Nr.

403.

come annunciato dal Dr. __________)” (doc. AI 68-1).

Il medico

del SMR, Dr. __________, nelle proprie annotazioni del 1° febbraio 2008 ha confermato che “nel presente caso

siamo confrontati senza dubbi con una patologia che adempie i criteri per il

riconoscimento di una OIC 403”

(doc. XII bis). Il Dr. __________ nel certificato del 24 gennaio 2008 ha ribadito che la patologia di cui

soffre il ricorrente è riconducibile all’oligofrenia congenita OIC 403 (doc.

B2).

Appurato

che il ricorrente soffre dell’infermità congenita nr. 403 OIC (oligofrenia

congenita), va stabilito ora se l’UAI è tenuto ad assumere i provvedimenti

sanitari necessari alla cura di tale patologia, in particolate il trattamento

ergoterapico, fisioterapico e psicoterapeutico.

La cifra

403.4

della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione

dell’assicurazione per l’invalidità (CPSI), stato 1° gennaio 2008, prevede che sono

a carico dell’AI le cure mediche riconosciute come semplici e adeguate per il

trattamento specifico ed esclusivo del comportamento apatico e eretistico.

Nelle

proprie annotazioni del 14 novembre 2006 la Dr. ssa __________, medico SMR, ha

precisato che per l’infermità congenita dell’assicurato l’AI assume le spese

solo per trattamenti di stati eretistici o apatici e ha aggiunto: “…e qui non

sembra il caso” (doc. AI 68-1).

Il 5

dicembre 2007 il Dr. __________ ha confermato tale valutazione indicando: “Per

quanto concerne l’ergoterapia ecc. naturalmente valgono i criteri elencati

(stati eretistici e/o apatici), criteri non presenti nel caso in questione”

(doc. AI IV bis).

valutazione del dr. __________ non trova tuttavia riscontro in quanto indicato

dalla psicoterapeuta __________ la quale con dichiarazione del 21 gennaio 2008 ha rilevato che la vita quotidiana del

paziente “ha sicuramente molto beneficiato di tutti gli apporti che man mano si

sono affiancati alla scuola speciale e alla psicoterapia: la fisioterapia,

l'ergoterapia, oltre al grande e costante lavoro dei genitori per sviluppare in

lui capacità di autonomia e di adattamento alla realtà quotidiana”. Per

l’assicurato vi è ancora spazio per molti miglioramenti sia per la conquista di

una sempre maggiore autonomia, sia nella capacità di relazionarsi con gli

altri. La psicoterapeuta ha precisato poi che “È comunque sempre presente il

rischio di una regressione ad un atteggiamento di apatia, ciò che finora è si è

potuto contrastare, grazie ai numerosi e continui stimoli da lui ricevuti dalle

terapie e dai genitori.” (la sottolineatura è del redattore).

Anche il Dr.

__________ nello scritto del 24 gennaio 2008 ha succintamente indicato che dagli

accertamenti della Fondazione __________ e dalle valutazioni della psicoterapeuta

__________ emerge uno stato apatico del paziente, "che deve essere

continuamente stimolato" (cfr. Doc. B2)

Alla luce

di tali divergenze, questo Tribunale ritiene che non è possibile, senza

procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità

che RI 1 non può beneficiare dei provvedimenti sanitari richiesti in quanto non

manifesta un comportamento eretistico / apatico.

2.10

Secondo la

giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento.

Un rinvio

all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità

della procedura né il principio inquisitorio.

In una

sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito

che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare

quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale

basterebbe a chiarire un fatto.

Tale

giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.

particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,

p. 560.

L'autore

ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui

è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario

disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).

risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di

ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della

procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito

temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.

Nemmeno

l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una

parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una

perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di

diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere

tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai

Tribunali (e, quindi, allo Stato).

scrivente TCA non può che condividere tali critiche.

In una

sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,

p. 196s., la nostra Corte

federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in

RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente

giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,

in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.

Nella

concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come

detto, si rivela lacunoso.

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché metta in atto un ulteriore approfondimento a livello neuropediatrico

inteso a delucidare le conseguenze sul suo comportamento dell’infermità congenita

di cui soffre l’assicurato.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul diritto ai provvedimenti sanitari previsti dall’assicurazione

invalidità.

2.11

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la

procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al

rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è

soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

La decisione del 17 ottobre 2007 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.10..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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