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32.2007.371

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

7 gennaio 2009Italiano78 min

Source ti.ch

Fatti

I miei medici curanti Dr. __________, Dr. __________,

con i quali nel corso di tanti anni ho instaurato una forte fiducia, loro sanno

molto bene la mia situazione di salute, perché solo a loro riesco a dire

esattamente tutto, di come io mi senta, riguardo la vita privata della mia

famiglia, dei miei sentimenti, sono stata sempre chiusa a parlarne, e ci sono

delle cose che neanche ai miei medici curanti riesco a dire.

Ritengo non appropriato al mio caso aprire delle

ferite che non sono ancora risanate e non lo saranno mai, e non sono una

persona superficiale come descritta dal medico perito, ma non mi sentivo e non

mi sentirei di parlare dei miei sentimenti più profondi con una persona

sconosciuta e di rivivere nuovamente i traumi. Questo è quello che riesco a

dire a lei, riguardo il mio stato d'animo.

Per quello che riguarda la mia salute, vorrei dire

che già dal 2003 quando è stata inoltrata la domanda d'aumento del grado di

invalidità, già allora la mia salute era peggiorata e con il passare del tempo,

mese per mese sto peggiorando sempre di più.

Sono sempre stata una persona che ha sempre lavorato

e da sempre mi è piaciuto farlo, in questo momento non è mio desiderio non

lavorare, ma non lavoro perché proprio non sono in grado di fare qualsiasi tipo

di lavoro, come anche a casa sono aiutata dalle mie amiche per lavare, stirare,

fare le pulizie...

Sono consapevole che in questi periodi si stanno

scoprendo casi d'invalidi falsi, e che ci sono stati degli abusi, da questo

punto di vista capisco che lavorate per molto tempo ad ogni caso che vi si

presenta, ma ad ogni modo penso che cinque anni sono tanti. I falsi invalidi si

presentano dai periti dell'AI e fingono di essere malati, conosco anche io quei

casi.

Io, quando mi sono presentata dal perito e quando

mi ha chiesto come sto, gli ho risposto "le hanno già detto i

medici", doveva strapparmi le parole dalla bocca per farmi parlare.

Tengo a precisare che io non faccio nessun abuso,

e non è neanche nella mia personalità e non mi fa neanche piacere di non essere

in grado di lavorare di più, ma purtroppo questa è la verità. E ha anche la mia parola, con quella dei

medici, alla nostra è da fidarsi.

La mia salute non è compromessa solo da alcune

problematiche ma sono veramente tante e il giudice del Tribunale Cantonale

d'Appello delle Assicurazioni, questo ha annotato bene, bisogna avere una

visione globale.

Spettabile dr. __________, chi può conoscere

meglio il grado di salute di una persona nonché il suo medico curante!

Forse è anche la mia colpa che il mio caso è

andato così a lungo, ma con tutti questi medici periti non sono stata in grado

di parlare di ogni problematica che ho. Così anche risulta che il mio cuore va

bene ma se lo ascoltava veramente bene poteva sentire il fischio che ho dalla

nascita, oppure gridare un numero che solo una persona sorda non può sentirla,

risulta che il mio udito va bene anche se certe frequenze non le sento

significa che tante parole non le capisco parlando a voce normale, naturalmente

il fischio è il udito non ha ripercussioni sulla incapacità lavorativa ma le do

solo l'esempio della superficialità.

Le dico ancora solo che sto male, male, male,

male da morire. Quando lavoravo nelle case per anziani, adesso mi rendo conto,

che lì ho visto ottantenni che stavano molto meglio che io adesso.

Cent'anni anagraficamente non ne ho, ma il mio

corpo è come se li avesse.

Mi sembra di essere stata lunga nel scriverle ma

in realtà le ho detto solo un ottavo delle cose che ho pensato di dire.

Confido che la giustizia sarà fatta è sarà dalla

mia parte."

(Doc. XXVI/bis)

2.11. In corso di

causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, invitandola a valutare se

gli scritti del dr. __________ prodotti dall’assicurata sono atti a modificare

le sue conclusioni peritali e chiedendole inoltre di prendere specificatamente

posizione riguardo alle critiche mosse al suo referto peritale da parte dello

psichiatra curante (XXVIII).

Con

scritto del 22 novembre 2008 la dr.ssa __________ ha risposto:

"

Ho avuto modo di leggere la relazione del

collega Dr. __________ sulla signora e le sue notazioni.

Premetto che i nostri ruoli sono ovviamente

diversi: a lui il compito di clinico-terapeuta-curante, che non può non

considerare il piano non solo clinico, ma sociale, familiare, relazionale e il

senso della perdita del lavoro sulla qualità di vita della signora e del figlio.

Egli pone una diagnosi, ma evidentemente è

spettatore di fatti di vita drammatici che coinvolgono la signora, che la

scrivente non manca di riconoscere e per i quali mi rammarico. C'è però da

ricordare appunto che il mio ruolo è di clinico-perito e non di curante.

A me nello specifico si chiede di stabilire la

relazione tra lo stato clinico della signora e i limiti nell'espletamento

dell'attività lavorativa.

Mi riferirò passo a passo alla relazione da Lei

inviatami per consentire un miglior chiarimento. Breve registrazione dei fatti:

- 1992 arrivo in Ticino.

- 1997 Giugno trauma al braccio di destra.

- 1997 dicembre prova rientro senza

successo.

- 1998 separazione II°.

- 1998 giugno riprende il lavoro di

infermiera al 50%.

-

1999 settembre presa a carico del Dr. __________ che diagnostica in prima

battuta: "Disturbo reattivo misto ansioso-depressivo", si tratta

quindi di una reazione a un fatto occorso.

- Dal 1998 al 2003 lavora al 50%.

- 2004 incidente al figlio che resta

paraplegico.

-

05.2004 relazione del Dr __________ in cui egli diagnostica: "disturbo

depressivo ricorrente", cioè una sindrome depressiva caratterizzata da

ripetuti episodi depressivi nel corso degli anni. Per quanto siano possibili

anche casi di sindromi "ricorrenti", che assumono i tratti di una

depressione persistente, solitamente tale diagnosi interessa quadri affettivi

che si manifestano per un certo periodo per poi migliorare-guarire e tornare a

ripresentarsi in seguito. La signora nel nostro colloquio ha negato in modo

esplicito di aver mai più recuperato uno stato psichico pari a quello

presentato prima della comparsa del disturbo. Questo la collocherebbe in modo

più adeguato all'interno di quadri "persistenti", cioè quadri in cui:

si evidenzia un "disturbo persistente e di solito fluttuante dell'umore

nei quali i singoli episodi sono raramente o mai sufficientemente gravi".

-

2006, morte per impiccagione della figlia maggiore: un dramma di vita che

non fatico a immaginare profondamente destabilizzante. Dal mese di dicembre

dello stesso anno il Dr. __________ inserisce in terapia I'antidepressivo

(Cymbalta) a dosaggio base (60 mg) e nel febbraio 2007 lo aumenta a 2 cp/die

dosaggio pieno.

Evidentemente la

reazione da lutto della signora ha messo in campo una quota depressiva più

rilevante.

-

In merito alla diagnosi del collega Dr. __________, confermo la mia

impressione che sia poco condivisibile una diagnosi di "disturbo

dell'adattamento" (e fin qui nulla da eccepire) "postraumatico".

-

Torno a proporre una riflessione sugli aspetti che secondo il ICD

caratterizzano un quadro postraumatico: "risposta ritardata e/o protratta

a un evento stressante o a situazioni di natura eccezionalmente minacciosa o

catastrofica in grado di provocare un diffuso malessere in quasi tutte le persone...".

Già in partenza pare non rispondere al requisito base. Sembrano mancare anche

sintomi tipici del quadro (flashback, evitamenti, incubi, idea che il disastro

stia per ripresentarsi,ecc).

-

Il collega Dr. __________, nel 2004, ravvede gli estremi per un quadro

depressivo maggiore. Al momento non ho elementi per dire che non sussistesse

all'epoca, posso solo dire che la persona da me incontrata non li presenta.

A proposito delle notazioni fattemi dal collega

Dr __________, preciso, seguendo la relazione da Voi fornitami:

-

pag 2/3 Il collega conferma che la pz abbia un disturbo depressivo

ricorrente e corregge la mia relazione nella parte in cui scrivo che la pz

"nega di aver mai più presentato un recupero totale dello stato di

benessere durato almeno due mesi". Questa precisazione voleva chiarire in

termini diagnostici che la signora presenta un quadro persistente (cioè senza

interruzioni) e non ricorrente (con episodi subentranti a distanza).

Evidentemente non posso sapere quanto la signora non denuncia e come tale mi

attengo alla sua risposta in merito.

Immagino che gli

eventi di vita, soprattutto la morte della figlia, abbiano toccato la signora

ma, torno a dire, anche grazie agli interventi farmacologici intrapresi e al

sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle competenze e risorse che andrebbero

tenute presenti.

-

Ricordo che la signora non ha mai effettuato ricoveri e che la terapia

attuale è a pieno dosaggio ma non "importante". Quadri di depressione

maggiore (vedi Dr. __________) e depressivi gravi solitamente richiedono

trattamenti ben più consistenti e politerapie nonché ricoveri in ambiente

protetto. Mi chiedo peraltro come si possa "monitorare" un quadro

grave con colloqui a cadenza mensile: tale ritmo meglio si adatta a situazioni

complessivamente più compensate-meno gravi.

-

Condivido la sottolineatura del collega quando dice: "ella esprime le

sue argomentazioni perché non conosce la storia clinica e l'evoluzione in

questi anni": c'è da dire che spesso le nostre argomentazioni si basano su

un'attenta analisi dei fatti di vita, dello status attuale, ma soprattutto dei

dati storici e dei tipi e modalità di intervento che inevitabilmente traducono

la gravità dello stato di un soggetto. Non posso non chiedermi perché non si

sia mai reso necessario un ricovero in uno stato così compromesso? E come si

possa gestire un così complesso caso con incontri mensili?

-

Sottolineo che io non ravvedo (come dallo status registrato nella mia

perizia) una depressione "grave", ma un quadro umorale deflesso di

grado lieve-medio. Considero che tale quadro possa compromettere il

funzionamento lavorativo della signora in ragione del 25%.

-

Riconosco appunto un disturbo affettivo, come già precisato registrando

quanto indicato in merito dal ICD 10, di natura persistente. Quando registro in

uno status un umore deflesso di grado "lieve-medio" sottintendo che

la qualità prevalente è lieve. Concordo con il collega che il disturbo

somatoforme sia il correlato concreto di un quadro affettivo che non sa trovare

le parole per dire e si "traduce" impropriamente in termini fisici.

Preciso, nel caso non fosse chiaro, che ho valutato anche tale disturbo nel

decidere in merito alla percentuale di incapacità lavorativa.

-

Preciso anche che solitamente nel nostro lavoro siamo portati a effettuare

fondamentalmente colloqui clinici per registrare le impressioni cliniche che ci

consentono di porre diagnosi: i test psicodiagnostici non sono la routine e non

hanno valenza maggiore dell'esame clinico effettuato, ma possono contribuire a

confermare quanto registrato e ad agevolare a volte diagnosi differenziali.

-

Allo stato dei fatti la mia posizione e quella del Dr. __________ appaiono

discordanti e non trovano possibilità di ridefinizione altra, credo soprattutto

visto il diverso ruolo rivestito nel caso in oggetto." (Doc. XXIX)

Nelle annotazioni del 4 dicembre 2008, il dr. __________

e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:

"

Abbiamo preso atto della risposta della dr.ssa __________

e non abbiamo niente da aggiungere.” (Doc. XXXV/1)

Con

scritto del 16 dicembre 2008, indirizzato al patrocinatore dell’interessata, il

dr. __________ ha ancora osservato:

"

Le riconfermo, in merito alla vicenda della mia

paziente sopraccitata con l’assicurazione invalidità, quanto già scritto nel

mio rapporto del novembre 2007.

In merito alle osservazioni della dr.ssa __________

del 29.11.2008, mi limito a sottolineare come i fatti luttuosi siano stati

eventi assolutamente patogeni per la paziente e che non possiamo metterli via

con solo “la comprensione umana”.

Le riconfermo che la signora RI 1 riceve un

trattamento farmacologico a pieno dosaggio e che in merito alla polemica su una

mancata ospedalizzazione, sostengo che è un argomento specioso, in quanto non

tutti i quadri psichiatrici richiedono una cura stazionaria (vedi per esempio

quadri psicotici acuti o depressioni maggiori, che possono essere gestiti

adeguatamente grazie alla disponibilità dello psichiatra a recarsi al domicilio

del paziente).” (Doc. XXXIII/1)

2.12. Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997

pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la

Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano

indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.

109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto

2006 concernente un caso di assicurazione

per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio

delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione

per l'invalidità, sottolineando

che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per

principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione

l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

3.2 L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

Considerandi

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur

probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence

consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat

d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4

p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I

514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée

par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du

seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.

Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294;

cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203

e segg. (249-254).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.13

In una

sentenza I 65/07 del 31 agosto 2007, il Tribunale federale ha ritenuto non

probante la perizia effettuata da un medico SMR, a causa di irregolarità

formali legate alla sua persona e all’esercizio della sua attività. In quel caso,

il medico SMR aveva infatti effettuato una valutazione psichiatrica, apponendo,

accanto alla sua firma, l’indicazione “specialista FMH in psichiatria”. L’Alta

Corte ha tuttavia sottolineato che, al momento di esprimere la sua valutazione,

il medico SMR non era in possesso del titolo di “specialista in psichiatria e

psicoterapia” ai sensi della legislazione federale in materia. Pur avendo

seguito la formazione completa in psichiatria e psicoterapia, ricevendo una

attestazione dalla FMH, egli non aveva conseguito il titolo postgrado di

specialista, dato che non possedeva un diploma federale di medicina o un

diploma di medicina riconosciuto in Svizzera. Per le medesime ragioni egli non

era nemmeno titolare del titolo di “psichiatra FMH”, posto che la sigla FMH è esclusivamente riservata ai membri della Federazione dei medici svizzeri (FMH) in

possesso di un titolo postgrado federale o di un titolo di formazione

postgraduata riconosciuto.

Inoltre, nel caso in esame, il medico SMR, oltre a non essere

abilitato ad esercitare la professione di medico a titolo indipendente, non era

neppure abilitato ad esercitare a titolo dipendente, in mancanza di un diploma

federale svizzero o di un diploma straniero riconosciuto, requisiti necessari

per ottenere un’autorizzazione in tal senso.

In una sentenza 32.2007.162 dell’8 maggio 2008

questo Tribunale ha già avuto modo di rilevare, sulla base delle precisazioni

richieste in quell’occasione al SAM, che la dr.ssa __________, è in

possesso, dal 16 novembre 2005, sia di un certificato di riconoscimento a

livello federale del titolo in psichiatria e psicoterapia, sia di un

certificato di riconoscimento a livello federale del diploma di laurea in

medicina e chirurgia e del diploma di abilitazione all’esercizio della medicina

e della chirurgia conseguiti all’estero (cfr. doc. XII e i relativi allegati

presenti nell’inc. 32.07.162).

Pertanto, il rapporto peritale del 6 luglio 2007 allestito dalla

dr.ssa __________ per conto del SAM può essere preso in considerazione da parte

del TCA.

2.14

Nella

concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute

della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione

della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica

agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in

quanto la problematica psichica non è stata chiarita in modo soddisfacente.

Nell’ambito

della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia

neurologico, sia reumatologico, che oftalmologico, grazie ai consulti

specialistici del dr. __________, del dr. __________ e della dr.ssa __________,

dai quali è emerso che ella non presenta, né dal profilo neurologico, né da

quello oftalmologico, delle patologie invalidanti - di modo che, da tali punti

di vista, va considerata pienamente abile al lavoro – mentre che dal profilo

reumatologico è da considerare inabile al lavoro al 20% nella sua precedente

professione, ma è ancora abile al lavoro al 90% in attività adatte alle sue

condizioni di salute.

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non sono del

resto state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle

patologie neurologiche e oftalmologiche invalidanti, in grado di influire sulla

capacità lavorativa residua dell’interessata.

L’interessata

ha per contro trasmesso al TCA numerosi certificati della dr.ssa __________,

attestanti un insieme di patologie somatiche che, a suo avviso, giustificano

un’inabilità lavorativa, dal solo profilo fisico, del 75%.

Al

riguardo, questo Tribunale constata innanzitutto che le patologie elencate

dalla dr.ssa __________ nei diversi certificati prodotti agli atti erano già

state indicate dalla curante in certificati precedenti alla valutazione

peritale del SAM, in base ai quali il TCA, nella sentenza 32.2005.213 del 21

dicembre 2006, aveva annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti

all’UAI al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare in grado di

valutare tutte le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla sua

capacità lavorativa residua.

L’UAI,

conformemente a quanto stabilito dal TCA, ha quindi ordinato una perizia SAM

che, contrariamente a quanto preteso dal patrocinatore dell’interessata in sede

ricorsuale, ha approfondito tutte le patologie dell’assicurata, sottoponendola

a vari esami di laboratorio (esame ematologico e esame ematochimico, cfr. doc.

173-11), esami radiologici (cfr. doc. 173-12), oltre a quattro consulti

(psichiatrico, reumatologico, neurologico e oftalmologico, cfr. doc.

173/21-60). Non si può quindi concludere che l’amministrazione abbia omesso di

prendere in considerazione determinati disturbi dell’assicurata.

I referti della dr.ssa __________ non apportano

quindi nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire

sulla valutazione specialistica approfondita e ben motivata del dr. __________.

Le conclusioni della curante vanno quindi intese nel senso di una diversa

valutazione delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua

capacità di lavoro residua.

A fronte della dettagliata disamina delle

patologie dell’interessata operata dai medici del SAM, il TCA ritiene pertanto

che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo reumatologico, sia stato

dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dal dr. __________.

Si

ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica

eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per

l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento

impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V

140.

e 129 V 4).

Nell’ambito

della perizia SAM, l’assicurata è stata pure sottoposta, in data 6 luglio 2007,

ad un esame psichiatrico, grazie al consulto specialistico della dr.ssa __________,

dal quale è emerso che ella, "affetta da sindrome somatoforme da dolore

persistente e da sindrome affettiva persistente altra in disturbo di

personalità non specificato", va considerata inabile al lavoro al 25%

(cfr. doc. 173-24). La dr.ssa __________ ha espressamente indicato che,

rispetto al precedente esame peritale del dr. __________, l’interessata è

migliorata, grazie alla terapia farmacologica della quale beneficia, che ha

anche contenuto il rischio di un netto peggioramento dei disturbi a seguito

della morte della figlia (doc. 173-24).

Queste

conclusioni sono state contestate dall’assicurata, attraverso numerosi

certificati medici dello psichiatra curante, dr. __________ (cfr. doc. D, doc.

F1, doc. L1, doc. XXXIII/1), il quale ha ripetutamente attestato una totale

incapacità lavorativa dell’interessata, a causa del grave disturbo depressivo

ricorrente che la affligge. In

particolare, il dr. __________ ha criticato le conclusioni peritali alle quali

è giunta la dr.ssa __________, rilevando che la perita “riconosce la presenza

di un disturbo affettivo maggiore, ma non ne riconosce la gravità, perché ha

avuto un unico incontro con la paziente e non ha effettuato alcun test

psicodiagnostico” (doc. D).

Il dr. __________

ha inoltre contestato il fatto che le condizioni psichiatriche dell’interessata

siano migliorate, dopo l’esame peritale del dr. __________, sottolineando che

la perizia del dr. __________ è stata effettuata ben prima delle gravi disgrazie

familiari che hanno colpito l’assicurata (infortunio occorso al figlio,

rimasto da allora paraplegico e morte, per suicidio, della figlia) (doc. D). Il

dr. __________ ha per contro attestato un peggioramento delle condizioni

psichiatriche dell’interessata, nel corso degli ultimi anni (indicando che “la

paziente necessiterà di cure psichiatriche e psicofarmacologiche a vita,

rimanendo comunque assolutamente incerta la prognosi della malattia. In

conclusione, la paziente è fortemente limitata dal grave disturbo timico in

tutte le proprie competenze lavorative, avendo assistito nel corso di questi

ultimi anni ad un peggioramento del quadro clinico iniziale, che

determina attualmente un’incapacità effettiva al guadagno nella misura

completa”, cfr. doc. D, il corsivo è della redattrice).

Per

costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la

legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto

esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 23 ottobre 2007 – quando si ritenga

che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR

2003.

IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid.

1, 121 V 366 consid. 1b).

In concreto, i referti del dr. __________ del 20 novembre 2007

(doc. D), del 7 gennaio 2008 (doc. F1), del 26 giugno 2008 (doc. L1) e del 16

dicembre 2008 (doc. XXXIII/1) sono successivi alla decisione impugnata: essi vanno

tuttavia presi in considerazione, dato che in tali referti il dr. __________ attesta

la presenza di un grave disturbo depressivo, come già certificato in precedenza

(già nel novembre 2004, cfr. doc. 133-6), sottolineando che le condizioni

psichiatriche dell’assicurata hanno subito inoltre un peggioramento negli

ultimi anni e quindi prima della decisione impugnata.

Pertanto,

potendo questi referti permettere di accertare lo stato di salute

dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tali rapporti sono

rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in

evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la

decisione del 2 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).

Il TCA,

constatata la divergenza di valutazione esistente fra la dr.ssa __________ e il

dr. __________ in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso

che le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua, ha interpellato la

dr.ssa __________ per ottenere i necessari chiarimenti dal profilo

psichiatrico.

La dr.ssa

__________, nel suo scritto del 22 novembre 2008, ha ribadito che, a suo parere,

l’assicurata presenta un disturbo depressivo persistente e non ricorrente, come

invece indicato dal dr. __________, in quanto l’assicurata durante la visita

peritale avrebbe negato di avere presentato dei periodi di stato di benessere.

Al

riguardo, il dr. __________ ha sottolineato che l’assicurata aveva ottenuto un

recupero della situazione affettiva, quando il grave infortunio subito dal

figlio, prima e la morte della figlia, poi, hanno determinato di nuovo un grave

sconvolgimento timico (doc. D). Su tale punto, la dr.ssa __________ si è

limitata ad affermare che “evidentemente non posso sapere quanto la signora non

denuncia e come tale mi attengo alla sua risposta in merito”, senza aggiungere

altro (doc. XXIX).

La perita

ha poi nuovamente osservato che lo stato di salute dell’assicurata è

caratterizzato da un quadro umorale deflesso di grado lieve-medio,

contrariamente a quanto preteso dallo psichiatra curante (il quale ha

attestato, al contrario, una depressione grave). Quanto alla critica del dr. __________

relativa al fatto che lo stato di salute dell’interessata non possa essere

migliorato dopo la valutazione peritale del dr. __________ del 2004, anche a

seguito del suicidio della figlia e dell’incidente che ha reso il figlio dell’assicurata

paraplegico, la dr.ssa __________ ha osservato che sicuramente questi eventi

hanno “toccato la signora, ma, torno a dire, anche grazie agli interventi

farmacologici intrapresi e al sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle

competenze e delle risorse che andrebbero tenute presenti” (doc. XXIX).

Secondo

questo Tribunale, le risposte fornite dalla dr.ssa __________ al TCA non

consentono di fugare i dubbi sollevati dal dr. __________ in merito alle

conclusioni peritali, che necessitano quindi di ulteriori approfondimenti

specialistici.

Innanzitutto,

quanto alla mancata presa in considerazione dell’influsso nefasto che hanno

avuto sulle condizioni psichiatriche dell’interessata la paraplegia del figlio

e la morte, per suicidio, della figlia, evidenziata a più riprese dal dr. __________,

va rilevato che la stessa dr.ssa __________, nel suo referto peritale del 6

luglio 2007, ha evidenziato che

“colpisce che la signora abbia manifestato una tale compromissione

successivamente a quella che dagli atti risulta una “distorsione”. Ella non

consente un approfondimento clinico su eventuali fatti di vita che abbiano potuto

determinare una risposta emotiva così intensa” (doc. 173-23, il corsivo è

della redattrice). La specialista ha inoltre affermato “che la terapia

farmacologica ha anche contenuto il rischio di un netto peggioramento

successivo alla morte della figlia” (doc. 173-24). Nelle risposte del 22

novembre 2008, inoltre, la perita si è limitata ad indicare che sicuramente

questi eventi di vita hanno “toccato” l’interessata, affermando tuttavia

che la farmacoterapia in atto ha prevenuto un peggioramento, senza tuttavia

spiegare i motivi per i quali, contrariamente a quanto attestato dallo

psichiatra curante, non si debba ritenere che tali eventi abbiano influito

sulle sue condizioni psichiatriche già precarie.

Il dr. __________, nel suo scritto del 16

dicembre 2008, ha nuovamente

evidenziato che i fatti luttuosi e invalidanti che hanno colpito la famiglia

dell’assicurata sono stati per l’interessata “eventi assolutamente patogeni”

(doc. XXXIII/1, il corsivo è della redattrice).

La dr.ssa

__________ ha inoltre considerato che l’interessata presenti un quadro umorale

deflesso di grado lieve-medio.

A tale

proposito, il TCA constata che oltre al medico curante, anche il dottor __________

aveva rilevato già nel 2001 l’esistenza di una depressione grave.

Ora,

ritenuto che già nel rapporto peritale del 24 gennaio 2001 il dr. __________

aveva riscontrato l’esistenza di un quadro depressivo grave, lo stato di salute

dell’interessata avrebbe dovuto subire un miglioramento per giustificare il

riconoscimento di uno stato depressivo lieve-medio, come ritenuto dalla dr.ssa __________.

Tale circostanza è tuttavia stata contestata dallo psichiatra curante.

Questo

Tribunale sottolinea inoltre che lo stesso medico SMR, dr. __________, nel suo

rapporto medico del 10 settembre 2007, si è distanziato dalle conclusioni dei

medici del SAM e in particolare della dr.ssa __________, in merito ad un

presunto miglioramento delle condizioni psichiatriche dell’interessata (che la

renderebbe inabile al lavoro al 25% rispetto al 50% posto in precedenza dal dr.

__________, cfr. doc. 73-12), osservando che “a mio avviso la situazione non

è variata significativamente, in maniera tale da determinare un cambio di

grado AI così importante (da 50% a 25%). Si conferma l’attuale grado AI” (doc.

177-2).

Da notare, pure, che i medici del SMR, invitati a

prendere posizione in merito alle risposte fornite dalla dr.ssa __________ al

TCA, nelle annotazioni del 4 dicembre 2008 non hanno potuto formulare alcuna

osservazione, limitandosi ad indicare di non avere niente da aggiungere a

quanto esposto dalla dr.ssa __________ (doc. XXXV/1).

Alla luce

della perizia e delle risposte della dr.ssa __________ al TCA, vista la

discordanza esistente tra la valutazione della perita e quella dello psichiatra

curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e

all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua e ritenuta

inoltre la presa di posizione del SMR, il quale si è lui stesso distanziato

dalle conclusioni della perizia amministrativa, indicando che non si giustifica

un miglioramento del grado di invalidità dell’assicurata, secondo questo

Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,

concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico, RI

1.

sia inabile al lavoro soltanto in misura del 25% in tutte le professioni da lei

ragionevolmente esigibili. Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici.

Secondo

la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non

viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il

principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.

136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un

diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o

una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza

è stata criticata dalla dottrina.

In

particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p.

560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF

che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare

d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora,

secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è

quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della

gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte

abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli

assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della

procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore

che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa

giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad

essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie

lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo

scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA

35.2004.100

del 9 marzo 2005).

D’altra

parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA

2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia

apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente

giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,

in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.

Nella

concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come

detto, si rivela lacunoso.

La

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro

peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto

diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della

ricorrente.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.

Le

richieste di audizione testimoniale del dr. __________ (XXXIII/1) e di espletamento

di una perizia giudiziaria pluridisciplinare formulata dal patrocinatore

dell’interessata (I) sono quindi superate, quanto all’aspetto psichiatrico, dal

rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica; per

quanto concerne sia l’edizione delle cartelle mediche della dr.ssa __________ e

l’audizione testimoniale della stessa curante (doc. IX), sia gli aspetti

reumatologico-neurologico e oftalmologico, per contro, va nuovamente ribadito che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,

si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo

1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda

pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344

consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di

essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con riferimenti).

In

concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la

fattispecie, dal profilo reumatologico-neurologico e oftalmologico,

sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere né all’edizione

delle cartelle mediche, né all’audizione testimoniale, né agli

altri accertamenti medici richiesti.

2.15

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese

di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 23 ottobre 2007 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.14..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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