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Numero d'incarto:

32.2007.378

Data decisione, Autorità:

13.11.2008, TCA

Titolo:

UAI ha attribuito all'assicurata una mezza rendita di invalidità a partire dal 1° aprile 2005. Valutazione medica non sufficientemente probante (SAM). La problematica psichica e quella dermatologica vanno ulteriormente approfondite. Rinvio atti all'amministrazione

AFFEZIONE PSICHICA

DIRITTO ALLA RENDITA

PERIZIA

RENDITA

art. 4 cpv. 1 LAI

art. 28 cpv. 1 LAI

art. 69bis cpv. 1 LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2007.378

LG/DC/sc

Lugano

13 novembre

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Luca Giudici, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 28 novembre 2007

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 25 ottobre 2007 emanata

da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel __________, precedentemente attiva quale assistente di cura, in data 4

marzo 2005 ha presentato

domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita),

segnalando di essere affetta da “problemi alla colonna lombare e cervicale”

(doc. AI 3-1/5).

1.2. Esperiti gli

accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia

pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione

invalidità (SAM), con decisione del 25 ottobre 2007 (doc. AI 39-1), preavvisata

con progetto del 6 luglio 2007 (doc. AI 33-1), l’Ufficio AI ha attribuito

all’assicurata una mezza rendita d’invalidità (grado d’invalidità del 53%) a

partire dal 1° aprile 2005.

1.3. Contro

questa decisione l’assicurata, rappresentata dallo studio legale avv. RA 1, ha

inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando il riconoscimento di un grado

d’invalidità almeno pari al 61% con conseguente diritto a percepire tre quarti

di rendita AI a far tempo dal 1° aprile 2005.

Sostanzialmente

la ricorrente ha contestato le conclusioni alle quali sono giunti i medici del

SAM, in particolare per quanto riguarda la capacità lavorativa residua di RI 1.

Viene inoltre confutato il calcolo del reddito da valido e quello da invalido e

il tasso di riduzione applicato dall’UAI.

A

sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto i certificati

medici del Dr. __________, del Dr. __________ e della Dr.ssa __________ (doc.

I).

1.4. L’UAI, in

risposta, ha confermato la correttezza del proprio provvedimento indicando che

il peggioramento evidenziato dalla ricorrente si riferisce ad un periodo

successivo alla decisione impugnata e dunque estraneo alla presente procedura.

L’UAI ha anche confermato il calcolo del reddito da valido e da invalido e

postulato la reiezione integrale del ricorso (doc. IV).

1.5. Con scritto

21 gennaio 2008 il rappresentante dell’assicurata ha rilevato che i problemi di

salute dell’assicurata si sono aggravati e ha prodotto a tal proposito il

referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. __________ (doc. H) e relativi allegati

(doc. H1-H5), il certificato medico del 15 gennaio 2008 del Dr. __________

(doc. I), quello del 10 luglio 2007 del Dr. __________ (doc. L) e il rapporto

medico del 21 gennaio 2008 del Dr. __________ (doc. M).

1.6. Con

osservazioni del 4 febbraio 2008 l’UAI ha ribadito che il peggioramento dello

stato di salute della ricorrente è successivo alla decisione oggetto del

ricorso e dunque eventualmente oggetto di una nuova procedura amministrativa.

L’UAI ha così riconfermato la propria risposta al ricorso (doc. VIII).

in

diritto

In ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H

180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA

H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H

220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98

del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Il 1°

gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).

Occorre

qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza

di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono

determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la

fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.

1).

Dal momento

che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è

realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione

della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati

in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo

la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

Secondo

l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno

diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che

gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al

70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi

almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto

dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se

ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione

fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Al

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.4. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali

propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono

considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono

turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità

di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

In

una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri

per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca

un’incapacità di guadagno duratura.

Tali criteri sono stati

così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:

"

6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo

da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,

per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente

necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una

incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2,

destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF

130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un

disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a

determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa

suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit

und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den

Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz

Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76

segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a

questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il

disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una

gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla

persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato

del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V

165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298

consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi

eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità

psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata

di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche

croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili

o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale

dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto

"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi

profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza

di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore

somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i

riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare

ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero

delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno

ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29

gennaio 2003 in re P., I

129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

In tale contesto, l'esperto chiamato ad

esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione

riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei

criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa,

rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000

pag. 155 consid. 2c)."

Questa

giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza

9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22

luglio 2008.

Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:

"

5.2 In una recente

sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità

presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica

di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa

di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni

organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi

stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione

sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,

senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso

tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto

psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer

Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o

stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi

a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del

12 marzo 2004 in re N., consid.

2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit

und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den

Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz

Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76

segg. e 80 segg.)."

In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131

V 49 l'Alta Corte, dopo avere

confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore

somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei

criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi

a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione

per l'invalidità.

Pertanto,

se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione

dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà

diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è

una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.

Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

La nostra

Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata

nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,

rilevando:

" (…)

Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente

sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione

nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che

non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione

la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli

ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose

similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal

profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia

Fatti

i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore

somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una

fibromialgia.

Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve

presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere

sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131

V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve

comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati

fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di

fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi

negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante

per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un

processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe

croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le

manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure

ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo

nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di

una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato

psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di

un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto

tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di

disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno

alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni

legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.

(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)

In una sentenza 9C_35/2007

del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:

" (...)

Quanto agli effetti invalidanti della

fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo

giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il

rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme

da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una

limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per

eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in

concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:

sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una

(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V

65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352

consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che

“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in

particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui

criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente

(cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale

delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4

luglio 2007, I 384/06).

2.5. Nella decisione del 25 ottobre

2007 l’UAI ha riconosciuto all’assicurata il diritto a una mezza rendita intera

d’invalidità (grado 53%) a far tempo dal 1° aprile 2005 fondandosi sulla

perizia del 20 marzo 2007 del Servizio Accertamento Medico (SAM).

L’UAI

ha motivato il suo provvedimento con il fatto che:

“Dall’esame di tutta la documentazione acquisita

agli atti, ed in particolare dalla valutazione peritale pluridisciplinare

eseguita presso il Servizio Accertamento Medico dell’AI nel corso del mese di

gennaio 2007, risulta medicalmente oggettivata un’inabilità lavorativa del 70%

nella sua precedente attività di assistente di cura. Tuttavia, dal mese di

aprile 2004 lei presenta una capacità lavorativa del 55% (inteso come tempo di

lavoro pieno ma con rendimento ridotto) in attività adeguate al suo stato di

salute e rispettose di tutti i limiti funzionali.”

Nella

perizia pluridisciplinare ad opera del SAM è stata valutata sia la patologia psichiatrica

(Dr. Med. __________), sia quella reumatologica (Dr.

Med. __________), sia infine quella neurologica (Dr.

Med. __________).

L’aspetto psichiatrico è

stato vagliato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, il quale, nel suo referto del 2 febbraio 2007 ha posto la diagnosi di depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla

somatizzazione.

In merito alle conseguenze

sulla capacità lavorativa dell’assicurata il Dr. __________ ha specificato

quanto segue:

"

(...)

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Nelle condizioni attuali l'A. presenta una

incapacità lavorativa psichiatrica che stimo essere del 40-50% circa.

EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE

Lo stato depressivo dell'A. è risultato

sostanzialmente invariato dal momento della sua insorgenza ad oggi nonostante i

trattamenti specialistici effettuati.

FATTORI CHE RIDUCONO LA CAPACITÀ LAVORATIVA.

Lo stato psico-affettivo dell'A. influisce in

maniera significativa sulla capacità operativa e sulla capacità di autogestione

della stessa.

POSSIBILITÀ DI MIGLIORARE LA CAPACITÀ

LAVORATIVA

È importante che I'A. continui la presa a carico

specialistica onde prevenire un ulteriore slivellamento della timia .

INDICAZIONI CIRCA L'EFFETTUAZIONE DI

PROVVEDIMENTI DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE

Non entrano a mio avviso in linea di conto

provvedimenti di integrazione professionale in questo caso.

POSSIBILITÀ DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITÀ

La possibilità di effettuare lavori a tempo

parziale come ausiliaria di cure e in misura maggiore come casalinga potrebbe a

mio avviso giovare all'A. permettendole di attingere alle sue risorse e

ritrovando se stessa a partire dal suo limite." (Doc. AI 25-35+36)

L’aspetto

reumatologico è stato invece vagliato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in

reumatologia, che nel suo referto peritale del 31 gennaio 2007 ha posto la diagnosi di “sindrome

lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare irritativa S1 a

sinistra; ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di medie dimensioni,

bulging discale L4/L5 (IRM del 18.3.2005).

Il Dr. __________

ha poi espresso le seguenti considerazioni:

"

(...)

2. DISCUSSIONE

L'assicurata mostra dolori cronici generalizzati.

In presenza di 18/18 punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi a una

pressione digitale di ca. 4 kg,

può essere ritenuta la diagnosi di fibromialgia secondo i criteri di

classificazione ACR 1990.

Si conferma così la diagnosi del Dr. __________,

FMH reumatologia.

Tenendo conto dei dolori ubiquitari, delle

cefalee croniche, dei disturbi digestivi e della sofferenza che questi problemi

generano nonché della richiesta di attenzioni mediche, si conferma a mio avviso

anche la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ritenuta in

precedenza.

Problematiche locali sono più difficili da

valutare in pazienti con fibromialgia e sindrome somatoforme. Queste tendono

infatti a confondersi con la sindrome algica generalizzata e vi sono

regolarmente difficoltà nel realizzare i normali gesti dell'esame clinico.

La paziente mostra attualmente il quadro clinico

di una sindrome lombospondilogena cronica a conferma delle valutazioni del Dr. __________,

FMH reumatologia, e del Dr. __________, FMH reumatologia. Viste le difficoltà

precedentemente esposte, non posso escludere né confermare con sicurezza la

presenza di una sindrome radicolare S1, a sinistra irritativa nell'ambito della

grossa ernia discale L5/S1 evidenziata alla IRM del 18.3.2005. Questa indagine

neuroradiologica mostra inoltre avanzate alterazioni degenerative a livello L4/L5

senza neurocompressione.

La paziente mostra ancora una calcaneodinia

cronica. Una radiografia standard realizzata dal Dr. __________ avrebbe

mostrato anamnesticamente uno sperone calcaneare a sinistra a 8/2006.

Recentemente è stata diagnosticata clinicamente

dal Dr. __________, FMH dermatologia, e istologicamente una pannicolite settata

e lobulare agli arti inferiori nella cui DD rientra anche un eritema nodoso. Si

tratta abitualmente di una problematica benigna e autolimitante con alcune

associazioni particolari che non sono però state evidenziate in questa

paziente. Non ho evidenza per una relazione tra quanto discusso in precedenza e

la pannicolite.

3. INFLUENZA DELLE DIAGNOSI ELENCATE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

NELL'ATTIVITÀ DA ULTIMO SVOLTA DELL'ASSICURATO/A (PRECISARE SE POSSIBILE LE ORE

AL GIORNO O LA RIDUZIONE DEL RENDIMENTO SUL LAVORO).

Dal punto di vista reumatologico teorico, come

assistente di cura e in altri lavori simili che comportino regolarmente compiti

mediamente pesanti a pesanti, l'assicurata è da ritenere definitivamente

inabile al lavoro nella misura del 70 %.

4. DESCRIVERE L'EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO/A

DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO RIGUARDO ALLE PROBLEMATICHE SEGNALATE AGLI

ATTI E LA PROGNOSI A MEDIO-LUNGO TERMINE.

Dare un giudizio sull'evoluzione nel tempo

risulta particolarmente difficile visto il sovrapporsi di importanti elementi

soggettivi legati alla fibromialgia e alla sindrome somatoforme e di elementi

oggettivi. La paziente ha infatti sviluppato probabilmente attorno al 2004

dolori cronici generalizzati che hanno portato a queste diagnosi. Da un punto

di vista soggettivo tali dolori sono progressivamente peggiorati e continuano

tuttora a peggiorare. Si tratta di un riscontro molto frequente in pazienti con

fibromialgia e sindrome somatoforme.

Da un punto di vista oggettivo la IRM del

18.3.2005 mostra un netto peggioramento dell'ernia discale L5/S1 rispetto alla

IRM del 9.4.2004. Radiologicamente vi è una compressione della radice S1 a

sinistra che, fino a prova del contrario, potrebbe spiegare la presenza di una

componente radicolare irritativa S1 a sinistra tuttora presente ma, in base

agli atti, assente nel 2004 quando la paziente era stata valutata dai dottori __________,

__________ e __________, quindi ricoverata a__________. Questa componente

radicolare viene citata per la prima volta nel rapporto Dr. __________ del

16.3.2005. La situazione può essere ritenuta stabile da allora per quanto

riguarda la capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.

5. COME Sl GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA?

QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?

La diminuzione della capacità lavorativa è

determinata soprattutto dalla presenza di un'ernia discale di medie dimensioni

con possibile neurocompressione e di avanzate alterazioni degenerative tra L4 e

S1. In secondo luogo riteniamo un certo influsso sulla capacità lavorativa

della fibromialgia a causa dei dolori cronici generalizzati, dei disturbi del

sonno e della stanchezza ad essa associati.

6. POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA

DELL'A.? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA?

Non ci sono possibilità terapeutiche per

migliorare la capacità lavorativa. In accordo con le valutazioni precedenti un

intervento chirurgico è controindicato.

7. RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE

PROFESSIONALE PRESSO QUEST'A.? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO ANCORA

DISPONE.

Dal punto di vista reumatologico sarebbe indicato

effettuare provvedimenti d'integrazione professionale. L'attitudine

dell'assicurata e la problematica psichiatrica rendono però tale opzione

probabilmente al momento irrealizzabile.

8. RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE

ATTIVITÀ?

SE

SÌ, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITÀ LAVORATIVA Di TALE ATTIVITÀ

ADATTA (ORE/DIE O RIDUZIONE DEL RENDIMENTO).

Dal punto di vista reumatologico l'assicurata è

in grado di svolgere un'attività leggera, che permetta il rispetto delle regole

di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione

indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno e con un rendimento

ridotto al massimo del 25 %.

9. PER ASSICURATI DI SESSO FEMMINILE: IN CHE MISURA L'A. PUÒ

SVOLGERE.

L'ATTIVITÀ

DI CASALINGA (DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI).

Come casalinga, nella situazione attuale,

l'assicurata è inabile al lavoro al massimo nella misura del 25 %." (Doc.

AI 25-25+26+27)

Infine,

l’aspetto neurologico è stato valutato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in

neurologia, che nella sua perizia datata 1° febbraio 2007 si è così espresso:

"

(...)

CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:

Da circa tre anni questa paziente ha sviluppato

dolori dapprima a livello lombo-sacrale bilaterale con estensione verso la

gamba sinistra, nel frattempo estesi anche a tutta la colonna vertebrale e in

parte alle braccia.

La sintomatologia algica alla colonna vertebrale

è riproducibile alla pressione sulla muscolatura paravertebrale. All'esame

neurologico dettagliato non vi sono altrimenti deficit significativi. La

documentazione radiologica dimostra effettivamente una moderata ernia discale a

livello L5-S1 a sinistra: questa potrebbe essere stata all'origine di una

sindrome radicolare piuttosto di tipo S1 a sinistra ma attualmente non vi sono

assolutamente reperti oggettivi che facciano sospettare una componente

irritativa o deficitaria radicolare agli arti inferiori. I dolori e disturbi

descritti dalla paziente alla gamba sinistra sono diffusi, non hanno

connotazione radicolare né vi sono reperti oggettivi in tal senso. Penso

piuttosto che si tratti di dolori di tipo essenzialmente fibromialgico senza

una spiegazione neurologica sottogiacente. Quale secondo reperto neurologico vi

è un tremore fine posturale insorto poco più di un anno alla mano destra e nel frattempo

anche alla sinistra. Si tratta di un tremore ben visibile anche all'esame

odierno alle dita di entrambe le mani. Non vi sono altri reperti significativi

in proposito e si può sicuramente ritenere esclusa una sindrome extrapiramidale

di tipo parkinsoniano.

Viste le caratteristiche del tremore è probabile

che si tratti di un lieve tremore essenziale. Questo potrebbe eventualmente

rendere difficoltose attività particolarmente fini e di precisione con le mani

ma altrimenti non costituisce un motivo di inabilità lavorativa, come pure gli

altri aspetti neurologici più sopra citati. Dal punto di vista neurologico

dunque l'A. può essere considerata abile al lavoro al 100%.

Non ho proposte terapeutiche per ora, se il

tremore dovesse accentuarsi vi sono cure proponibili tra cui betabloccanti,

benzodia-zepine oppure I'antiepilettico Mysoline. (...)" (Doc. AI

25-29+30)

Alle

domande poste dall’UAI il perito ha dato le seguenti risposte:

"

(...)

Posso così rispondere alle vostre domande secondo

il questionario base:

1. Diagnosi dal suo punto di vista

specialistico.

Dolori diffusi a

livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba sinistra, attualmente non

spiegabili con una lesione neurologica.

Possibile pregressa

sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica. Lieve

tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.

Considerandi

2.

Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa

nell'attività da ultimo svolta . dall'assicurato/a (precisare se possibile le

ore al giorno o, la riduzione del rendimento sul lavoro).

Dal punto di vista

neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.

3.

Descrivere l'evoluzione dello stato di salute

dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle

problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.

Vedi anamnesi.

4.

Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?

Quali sono le limitazioni funzionali constatate?

Non vi è diminuzione

della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.

5.

Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità

lavorativa dell'A.? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità

lavorativa?

Nessuna proposta terapeutica dal punto

di vista neurologico.

6.

Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione

professionale presso quest'A.?

Descrivere le risorse di cui

l'assicurato/a ancora dispone.

Sì, senza limitazioni dal punto di vista

neurologico.

7.

Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre

attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in

tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).

Sì, senza limitazioni dal punto di vista

neurologico.

8.

Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può

svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).

In misura completa." (Doc. AI

29-30+31)

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 20 marzo 2007 i medici del SAM hanno ritenuto

l’assicurata abile al lavoro nella misura del 30% nell’attività finora svolta

di ausiliaria di cure ed altri lavori simili che comportino regolarmente compiti

mediamente pesanti e pesanti.

La

patologia reumatologica, caratterizzata da una sindrome fibromialgica e da una

sindrome lombospondilogena cronica con pregressa componente radicolare

irritativa S1 a sinistra, è considerata predominante e comporta un’incapacità

lavorativa del 70%. La patologia psichiatrica influisce in ragione del 40-50%

sulla capacità lavorativa di RI 1 e i periti hanno ritenuto sostanzialmente

invariato il decorso della malattia dal momento della sua insorgenza alla data

della perizia. Infine, la patologia reumatologica è considerata invariata dal

marzo 2005 in avanti. Come

casalinga l’assicurata è considerata abile al 60%.(doc. AI 25-20).

Il

rapporto peritale in merito alla capacità d’integrazione ha poi aggiunto quanto

segue:

"

(...)

9.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

In un'attività lavorativa leggera che permetta il

rispetto delle regole di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi

o cambiare posizione, indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno

e con rendimento ridotto, l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 55%.

Ciò è dovuto soprattutto alla patologia psichiatrica, in quanto in un'attività

leggera ed adatta l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 75% per la

problematica reumatologica, mentre presenta un'incapacità lavorativa del 45%

per la problematica psichiatrica. Riteniamo che la problematica psichiatrica e

quella reumatologica non debbano essere sommate poiché entrambe prendono in

considerazione i disturbi principali dell'A., ossia il dolore cronico, la

stanchezza cronica e l'insonnia." (Doc. AI 25-20)

2.6

A seguito della

decisione con la quale l’amministrazione ha attribuito all’assicurata una mezza

rendita d’invalidità dal 1° aprile 2005, l’assicurata, per il tramite del

proprio patrocinatore, nella procedura ricorsuale ha trasmesso al TCA nuova

documentazione medica e meglio:

- il certificato medico del 27 novembre 2007 del Dr. Med. __________,

del Servizio cantonale di dermatologia, il quale ha attestato che la paziente

soffre di una malattia cutanea cronica che contribuisce ad invalidare il suo

stato generale di salute (doc. C).

-

lo scritto del 28 novembre 2007 del Dr. Med. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal seguente tenore:

" Come

convenuto telefonicamente in data 27.11.2007, con il consenso della signora RI

1, le confermo che le condizioni di salute psico-fisiche della stessa, sono peggiorate

negli ultimi mesi.

Dal punto di vista

fisico-dermatologico, in seguito ad ulteriori accertamenti, il Dr. __________

dermatologo, ha diagnosticato una grave malattia (eritema indurato di Bazin),

che necessita di terapia consistente quadrivalente per un lungo periodo e di

regolari

controlli clinici.

Tutto ciò, ha avuto

una ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico della

signora, aggravandolo.

Va da sè che tali

patologie (psichica e somatica), portano attualmente a un'inabilità lavorativa

completa e a un peggioramento prognostico." (Doc. D)

-

il certificato medico del 15 novembre 2007 della

Dr.ssa __________ del Servizio cantonale di dermatologia che ha diagnosticato

un eritema indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo e ipertensione

arteriosa (doc. E).

Con lo

scritto del 21 gennaio 2008 (doc. VI) il rappresentante delll’assicurata ha poi

prodotto l’ulteriore seguente documentazione:

- il

referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. __________ dal seguente tenore:

" Rispondo

al suo scritto del 07.01.2008, nel quale mi allegava anche la procura firmata

dalla paziente che mi svincolava dal segreto medico.

Le allego gli atti

riguardo la paziente in epigrafe, che forse ha già in suo possesso, per

completezza del dossier.

Riassumo brevemente

la storia clinica. Abbiamo esaminato per la prima volta la paziente in data

20.12

, quando presentava una pannicolite alla gamba destra in sede

mediale. Una biopsia in un primo tempo aveva lasciato intendere la possibilità

di un eritema nodoso. Tutti gli accertamenti non hanno dato esiti particolari,

come sovente è il caso per questa affezione. Un trattamento con farmaci

anti-infiammatori non steroidali non dava che risultati parziali. Perciò, in

data 13.07.2007 abbiamo iniziato una corticoterapia sistemica con Prednisone

che ha portato ad una remissione delle lesioni. Purtroppo all'arresto del

corticosteroide sistemico sono recidivate. Abbiamo quindi rivalutato tutta la

diagnostica nel corso del mese di ottobre 2007 e il risultato definitivo, come

apportato nel nostro rapporto del 31.10.2007 conferma la diagnosi di una

pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con un eritema

indurato di Bazin.

Si tratta di una

diagnosi dermatologica rara ai nostri giorni. Abbiamo quindi valutato

globalmente il caso, alla ricerca di un eventuale focolaio tubercolotico.

L'esame del Quantiferone è risultato positivo e quindi vuoi dire che la

paziente è venuta a contatto col microbo del Mycobacterium tuberculosis. Questo

ci impone una cura tubercolostatica, che è stata prescritta dopo aver anche

consultato il pneumologo Dr. __________. In data 31.12.2007, visto che

precedentemente la paziente era assente all'estero, abbiamo iniziato una cura

con Rimstar (un farmaco combinato di 4 tubercolostatici: Rifampicina,

Isoniazide, Pyrazinamide e Ethambutolo).

Si tratta di una

terapia non priva di effetti secondari, come la spossatezza, che la paziente

lamenta già anche per il suo stato naturale di depressione cronica o altri

effetti secondari, che ci obbligano controlli ematologici ed oftalmologici

ravvicinati. Questa cura durerà almeno 2 mesi con questa posologia ed in

seguito, in base all'evoluzione, decideremo se prolungare per ulteriori 6-9

mesi una cura tubercolostatica con meno farmaci.

L'evoluzione

dell'eritema indurato di Bazin è capricciosa e tante volte indipendente alla

cura. Tuttavia, avendo trovato un test Quantiferone positivo siamo obbligati a

praticare una cura tubercolostatica per un minimo di 6 mesi.

Dal punto di vista

professionale la paziente era fino al 21.04.2004 impiegata presso l'__________

di __________ come assistente di cura. Per questo tipo di professione oggi la

paziente beneficerebbe di un'incapacità lavorativa al 100%, visto le lesioni

invalidanti agli arti inferiori." (Doc. H)

-

lo scritto datato 15 gennaio 2008 del Dr. Med. __________,

medico generalista:

" La

summenzionata paziente come Lei è a conoscenza, ha fatto domanda per una

rendita Al per il quale gli è stata riconosciuta il 50% (tutta la

documentazione si, trova presso l'ufficio AI).

D'altra parte il suo

stato mostra un netto progressivo peggioramento sia fisico che psichico. Vi è

stato pure un aumento dei dolori muscolari ed articolari, per il quale il Dott.

__________ gli ha diagnosticato una pannicolite granulomatosa e necrotizzante

infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin.

Tutto questo ha

portato la paziente a recarsi da diversi specialisti, per il quale è tutt'ora

in cura (Dott. __________, Dott. __________, Dott. __________, Dott. __________)

Allego copia dei

rapporti in mio possesso." (Doc. I)

-

il referto del 10 luglio 2007 del Dr. Med. __________,

spec. FMH in medicina interna e cardiologia che ha espresso la seguente

valutazione:

“(…)

Valutazione e procedere: si tratta

di una paziente di 48 anni senza noti fattori di rischio cardiovascolari,

ansiosa, che riferisce l'insorgenza di palpitazioni della durata di 2-3 ore, di

giorno. caratteristiche

sostanzialmente atipiche. Dopo aver intrapreso un trattamento con Verapamil la

paziente ha notato un miglioramento della sintomatologia.

Clinicamente

buone condizioni generali, compenso cardiocircolatorio, normocardica,

normotesa, non soffi cardiaci.

Ecg

basale in ritmo sinusale regolare con alterazioni aspecifiche della

ripolarizzazione.

La

cicloergometria, eseguita in terapia, è risultata clinicamente ed

elettrocardiograficamente negativa per ischemia e/o aritmie; lieve ipertensione

arteriosa diastolica da sforzo. Consiglio di escludere un distiroidismo.

Dal

punto di vista terapeutico propongo di proseguire con il Verapamil, aumentando

eventualmente il dosaggio (ad esempio Isoptin 80 mg 1/2-1/2-1/2)." (Doc.

L)

- il

rapporto medico del 21 gennaio 2008, oltre a quello del 9 gennaio 2006, del Dr.

Med. __________ che si è così espresso:

" Le

rispondo in merito alla sua richiesta di inviarle un referto dettagliato della

situazione medica, della paziente citata in epigrafe, da febbraio 2007 a oggi;

specificando la relativa inabilità lavorativa ed una eventuale presa di

posizione sulla valutazione del Dr. __________, il tutto con il consenso della

diretta interessata.

Come già espresso nel

mio breve rapporto del 28.11.2007, le condizioni dì salute psico­fisica della

paziente sono peggiorate, poiché l'impatto della grave malattia dermatologica e

la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti collaterali e

di continui controlli-esami, ha destabilizzato ulteriormente il già grave stato

di salute della stessa.

Si tratta di una

persona che è afflitta in maniera continuativa e significativa da problemi di

salute già da diversi anni (vedi perizia SAM).

La signora viene da

me vista su indicazione del Dr. __________ per, a suo dire, lo sviluppo di una

"chiara depressione".

Nel rapporto inviato

all'AI, che allego, descrivo "uno stato di grave depressione e che con

terapia alto-dosata e con sostegno psicologico, si ottiene solo una modica e

parziale regressione del marcato disagio, persistendo tuttavia le algie

ribelli, che influenzano comunque l'umore, rendendolo fluttuante".

Considero riservata

la prognosi e ritengo che l'assegnazione di una rendita AI al 70% sia

giustificata.

Il collega

psichiatra, che perita la paziente per conto dell'AI, nella sua perizia conferma

la "depressione di media gravità". Parla di sintomatologia depressiva

risultata piuttosto resistente ai trattamenti psichiatrici proposti; riprende

le considerazioni di ferita narcisistica, già da me espresse, e concorda con il

conflitto irrisolvibile intrapsichico che ha paralizzato progettualità e

risorse, Inoltre lo stesso scrive che "lo stato psico-affettivo

dell'assicurata, influisce in maniera significativa sulla capacità operativa e

sulla capacità di autogestione della stessa".

Quindi sin qui, il

perito concorda appieno con le valutazioni del mio rapporto, salvo che nel

valutare percentualmente il grado d'incapacità lavorativa, che egli stima

attorno al 40-50%, dicendo infine, che riprendere il lavoro "potrebbe

giovare all'assicurata, permettendole di attingere alle sue risorse e ritrovare

se stessa a partire dal suo limite". (Ma come, è proprio questa una delle

sofferenze della paziente: non poter fare quello che prima svolgeva ed è questo

profondo cambiamento fra le cause del disagio!).

Quindi valutazioni

diagnostiche, fenomenologiche, prognostiche simili, ma percentuali d'inabilità

diverse.

Uno stato depressivo

severo, che dopo due anni di tentativi di terapia psico­farmacologica

importanti, si riesce solo in modica parte a ridurre, persistendo una depressione

di media gravità (come descritto nel ICD-10: "presenza di due dei tre

sintomi più tipici: depressione del tono dell'umore, perdita degli interessi e

della capacità di provare piacere; riduzione dell'energia con aumentato affaticabiIità

e diminuito attività. È inoltre comune una stanchezza marcata dopo ogni sforzo

anche minimo. Più l'aggiunta di almeno tre , ma preferibilmente quattro sintomi

di grado marcato. Un soggetto con un episodio depressivo di media gravità

presenterà generalmente una considerevole difficoltà e continuare le attività

sociali, lavorative e famigliari").

Stato depressivo maggiore

resistente quindi, altro fattore prognostico sfavorevole, in comorbilità con

una sindrome somatoforme da dolore persistente, con una fibromialgia, con una sindrome

lombospondilogena cronica su alterazioni strutturali del rachide lombare.

Tale ragionamento

clinico porterebbe pertanto, a mio parere, a considerazioni più vicine alle mie

percentuali (70%) e non a quelle del perito, che inoltre descrive come "significativa

l'influenza sulla capacità operativa, che stando al vocabolario della lingua

italiana Zingarelli descrive che per "significativo" si intende:

"importante per quel che rivela, per ciò che implica, che comporta".

Mi è parso

considerevole sin qui, fare questo excursus, riprenderlo, per sottolineare

alcune, a mio parere riflessioni e deduzioni cliniche e anche eventuali

incongruenze, già presenti ma non considerate.

Veniamo quindi allo

stato attuale della paziente, che è peggiorato, soprattutto negli ultimi mesi,

nonostante la presa a carico, il sostegno psicologico e la continuazione delle

cure, in relazione alla persistenza della malattia dermatologica, al

cambiamento diagnostico e terapeutico, all'elevata componente di stress

presente nelle cura: esami regolari del sangue, oculistici, effetti collaterali

importanti della terapia quadri­valente.

Tutto ciò ha

rafforzato nella persona la convinzione di impotenza, rovina, impossibilità a

fare fronte alle continue vessazioni della sfortuna (suo dire), potenziando il

disagio di per sè già importante con umore costantemente deflesso, lamentele

continue, anedonia, stanchezza, spossatezza, astenia, apatia-abulia, stati di

allarme, ansietà, tensione con peggioramento delle somatizzazioni e della sintomatologia

algica, peggioramento del sonno, stati di angor e momenti di distraibilità

riduzione dell'autostima, visione pessimistica del futuro, aprogettualità,

istinto vitale indebolito, angoscia mattutina, mancanza di reattività emotiva

piacevole, stati di agitazione interna, condotta di isolamento.

Si è instaurato uno

scivolamento in uno stato depressivo grave.

Tutto diviene

complicato sia nella cura, sai nella gestione di tale stato, dovuto alla

resistenza del quadro sindromico, all'abbattimento del narcisismo con

indebolimento ulteriore delle motivazioni interne, alle convinzioni-credenze pessimistiche

del soggetto, alla comorbilità e alle diverse importanti cure farmacologiche,

che comunque vanno monitorate e usate con cautela, per non provocare ulteriori

danni.

Rispetto a quanto

dice il collega Dr. __________, sull'evoluzione prognostica: "scombussolamento

che sarà però limitato nel tempo.,..", direi che tale previsione è

ottimistica e piuttosto lineare, mentre in psichiatria causa ed effetto non

sempre lo sono. Inoltre, già le condizioni prognostiche del collega (Dr. __________),

effettuate nella perizia, parlavano di possibilità di ulteriore slivellamento

dello timia, e le mie considerazioni precedenti, descrivevano un rischio

evolutivo di non facile risoluzione, vista la gravità e complessità del quadro.

Attualmente,

perlomeno dal mese di ottobre 2007, è visibile un peggioramento clinico con

inabilità totale, la prognosi futura è incerta e riservata." (Doc. M)

2.7

Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997

pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il

cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze

specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.

Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio

la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,

altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108

consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del

25.

aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la

Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una

decisione del 24 agosto 2006 concernente

un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,

sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR

non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In

quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

3.2

L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351

consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A

cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la

jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170

consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références

[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise

ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations

du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion

contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état

d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de

l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les

conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294;

cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203

e segg. (249-254).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti

medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in

base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.8

Attentamente esaminata la

documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata

la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr.

consid. 2.7), questo Tribunale non può confermare l’operato

dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica e quella dermatologica

non sono state sufficientemente chiarite.

Dal

profilo della patologia reumatologica l’assicurata, nell’ambito della perizia

del SAM, è stata sottoposta ad un accurato esame da parte del Dr. Med. __________,

il quale dopo aver illustrato l’anamnesi della paziente, le limitazioni

soggettive, lo status e riassunto gli esami radiologici ha diagnosticato una

sindrome lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare

irritativa S1 a sinistra; un’ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di

medie dimensioni e bulging discale L4/L5. Il perito ha valutato la paziente

inabile al lavoro nella misura del 70 % nella precedente attività di assistente

di cura e in altri lavori simili che comportano regolarmente compiti mediamente

pesanti a pesanti. Per contro, in attività leggere adeguate che permettono il rispetto delle regole di ergonomia della schiena e

brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione indicativamente per alcuni

minuti ogni ora a tempo pieno, il Dr. __________ ha ritenuto un rendimento

ridotto al massimo del 25%. Anche nell’attività di casalinga l’assicurata è

inabile al lavoro al massimo nella misura del 25%.

Va qui

ricordato che se, da una parte, la

procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i

fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,

dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la

sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione

della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende

in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente

esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai

fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le

conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

Il

giudizio espresso dal Dr. __________ in merito alla patologia residua

dell’assicurata, dal profilo reumatologico, va considerato completo e

esaustivo. La conclusione a cui è giunto lo specialista interpellato dall’UAI

non è stato del resto contraddetto in sede ricorsuale da certificati

medico-specialistici attestanti patologie maggiormente invalidanti e, dunque,

può essere fatta propria dal TCA.

2.8.2

La patologia

neurologica è stata vagliata dal Dr. Med. __________, spec. FMH in

neurologia, che nella perizia del 1° febbraio 2007 ha diagnosticato dolori diffusi a livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba

sinistra, attualmente non spiegabili con una lesione neurologica, una possibile

pregressa sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica e

un lieve tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.

Lo

specialista ha ritenuto che dal punto di vista neurologico non vi è una

diminuzione della capacità lavorativa.

Il TCA,

non ha motivi per scostarsi nemmeno da questa valutazione specialistica,

approfondita e motivata.

2.8.3

La patologia

psichiatrica è stata oggetto di approfondimento peritale da parte del Dr. Med.

__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che il 2 febbraio 2007 ha diagnosticato all’assicurata una

depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla somatizzazione. Lo

psichiatra ha valutato la ricorrente inabile al lavoro, dal punto di vista

psichiatrico, nella misura del 40-50% circa.

L’insorgente

da parte sua ha prodotto una prima certificazione datata 28 novembre 2007 del

Dr. Med. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che ha riferito come

le condizioni psico-fisiche di RI 1 siano peggiorate negli ultimi mesi con

particolare riferimento alla patologia dermatologica che ha avuto una

ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico

dell’assicurata. Il Dr. __________ ha certificato un’inabilità lavorativa

completa e un peggioramento prognostico.

Con il

rapporto datato 21 gennaio 2008 il Dr. Med. __________ ha ribadito quanto

sostenuto nel proprio precedente referto del 28 novembre 2007, ovvero che il

quadro valetudinario della paziente è peggiorato a causa della patologia

dermatologica e la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti

collaterali. Lo psichiatra ha poi confermato la diagnosi di “depressione di

media gravità” posta dal Dr. Med. __________, ma per quanto riguarda la

valutazione del grado d’incapacità lavorativa il Dr. __________ lo ha stimato

vicino al 70% in considerazione di uno “stato depressivo severo, che dopo

due anni di tentativi di terapia psico-farmacologica importanti, si riesce solo

in modica parte a ridurre, persistendo una depressione di media gravità”.

Il medico

curante ha poi ribadito che lo stato attuale è peggiorato, soprattutto negli

ultimi mesi, instaurandosi uno scivolamento in uno stato depressivo grave con

inabilità totale.

Per consolidata

giurisprudenza il giudice delle

assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla

situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga

che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa

(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93

consid. 3, 99 V 102).

In

concreto, il referto del Dr. Med. __________ datato 28 novembre 2007, pur

essendo di poche settimane posteriore alla decisione impugnata del 25 ottobre

2007, fa riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata constatata già

precedentemente al provvedimento dell’amministrazione. Il

Dr. __________ infatti ha riferito di un peggioramento delle condizioni

psico-fisiche dell’assicurata “negli ultimi mesi”. Vista la stretta vicinanza tra l’emanazione della

decisione impugnata e la redazione del rapporto medico da parte del Dr. __________,

questa Corte non può escludere che l’eventuale peggioramento dello stato di

salute psichica di __________ sia antecedente

all’emanazione della decisione impugnata. Di conseguenza il rapporto del Dr. __________

è da considerare rilevante ai fini del presente giudizio.

Medesimo

discorso per il rapporto datato 21 gennaio 2008, nel quale viene specificato

che la situazione medica illustrata fa riferimento al periodo tra il mese di

febbraio 2007 e la data della perizia.

Tali

referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza

elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione

del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).

Alla luce

di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza

esistente tra le valutazioni specialistiche del Dr. __________, e quelle del Dr.

__________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,

concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario

dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una capacità

lavorativa del 40-50%, come stabilito dal Dr. __________.

2.8.4

La patologia

dermatologica è stata diagnosticata il 31 ottobre 2007 dal Dr. __________

che nel proprio referto (doc. H4) ha indicato una “pannicolite granulomatosa

e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin”. Il

dermatologo ha specificato nella missiva dell’11 gennaio 2008 (doc. H) che la paziente

è stata esaminata per la prima volta il 20 dicembre 2006. Nell’occasione è

stata osservata una pannicolite alla gamba destra in sede mediale che a seguito

di biopsia è stata considerata come un’eritema nodoso. Solo nell’ottobre del

2007.

il quadro clinico è stato rivisto e diagnosticata la pannicolite

granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di

Bazin. A mente dello specialista l’incapacità lavorativa è piena (100%) per la

precedente professione di assistente di cura.

Il 15

novembre 2007 la Dr.ssa __________ ha, a sua volta, diagnosticato un “eritema

indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo” (doc. H5). Malattia

cutanea che è stata confermata dal Dr. Med. __________ nel certificato del 27

novembre 2007 ritenendola ulteriormente invalidante per la paziente (doc. C).

Il medico curante Dr. Med. __________ il 28 novembre 2007 l’ha poi messa in

relazione con l’aggravamento dello stato psicologico dell’insorgente.

Anche

per la patologia dermatologica i referti del Dr. Med. __________ del 31 ottobre

2007, del 27 novembre 2007 e dell’11 gennaio 2008 e quello della Dr.ssa __________

del 15 novembre 2007, pur essendo posteriori alla decisione impugnata del 25

ottobre 2007, fanno riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata

constatata già precedentemente al provvedimento dell’amministrazione come, in

particolare, dimostra lo scambio epistolare agli atti tra il Dr. Med. __________

e il Dr. Med. __________, dal quale emergono gli accertamenti eseguiti e le

terapie messe in atto per curare la pannicolite. Lo stesso Dr. __________ ha

poi indicato nel proprio referto dell’11 gennaio 2008 che la pannicolite alla

gamba destra è stata valutata la prima volta nel dicembre del 2006.

Anche

tali referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza

elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione

del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).

Il medico del SMR, Dr. __________,

nella annotazioni datate 20 dicembre 2007, per contro, ha precisato che “L’eritema

indurato tipo Bazin è una eruzione cutanea di dimensioni limitate di regola

presente a livello d’un arto inferiore come nel presente caso. Questa patologia

comporta unicamente disturbi a livello locale ma non comporta disturbi nel

resto del corpo. Essendo la lesione locale già presente in occasione della

perizia SAM nella medesima forma non si può parlare d’una modifica dello stato

di salute” (doc. IV). Il Dr. __________ ha poi indicato un possibile

peggioramento passeggero della capacità lavorativa a partire dal mese di

novembre 2007, in relazione al trattamento medicamentoso.

Tuttavia,

la Dr.ssa __________, già il 15 novembe 2007, ha diagnosticato l’eritema indurato

di Bazin e il __________, Dr. __________, il 27 novembre 2007 ha certificato che tale patologia “contribuisce

ad invalidare il suo stato generale di salute”.

Il Dr. __________

il 28 novembre 2007 ha da parte

sua affermato che le condizioni di salute psico-fisiche della paziente sono “peggiorate

negli ultimi mesi” a seguito della patologia dermatologica

diagnostica e alla conseguente ripercussione negativa sul suo stato

psicologico.

Va poi

precisato che lo stesso Dr. __________ nelle proprie annotazioni ha confermato il

peggioramento dello stato di salute collocandolo a “fine ottobre 2007 /

inizio novembre 2007” e ritendolo posteriore alla decisione del 18 settembre 2007.

Il TCA

constata tuttavia che la decisione impugnata è datata 25 ottobre 2007 e non 18

settembre 2007. Vi è dunque una ancora maggiore vicinanza temporale tra l’emanazione della decisione

impugnata e la redazione dei rapporti medici da parte del Dr. __________ e del

Dr. __________ che non permette a questa Corte di fare propria l’opinione

dell’UAI circa un peggioramento del quadro valetudinario unicamente dopo

l’emanazione della decisione in questione.

Alla luce

di quanto qui sopra esposto, secondo il TCA, non può essere condiviso il parere

dell’UAI secondo cui la patologia dermatologica non costituisce una modifica

dello stato di salute rispetto alla valutazione del SAM e il peggioramento

riscontrato è unicamente posteriore alla decisione impugnata.

2.9

Secondo la

giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento.

Un rinvio

all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità

della procedura né il principio inquisitorio.

In una

sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito

che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare

quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale

basterebbe a chiarire un fatto.

Tale

giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.

In

particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,

p. 560.

L'autore

ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui

è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario

disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).

Il risultato

della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere

sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a

carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per

leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.

Nemmeno

l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una

parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una

perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di

diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere

tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai

Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo

scrivente TCA non può che condividere tali critiche.

In una

sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,

p. 196s., la nostra Corte

federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in

RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente

giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,

in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.

Nella

concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come

detto, si rivela lacunoso.

La

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché metta in atto un ulteriore approfondimento a livello psichiatrico e

dermatologico, inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le

ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente, al fine

di stabilire se vi è realmente stato un peggioramento dello stato di salute.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.

2.10

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la

procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al

rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è

soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 25 ottobre 2007 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.9..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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