Problematica psichiatrica dell'assicurato non è stata sufficientemente chiarita. Atti rinviati a UAI al fine di predisporre una perizia specialistica presso il CPAS

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Numero d'incarto:

32.2008.197

Data decisione, Autorità:

25.05.2009, TCA

Titolo:

Problematica psichiatrica dell'assicurato non è stata sufficientemente chiarita. Atti rinviati a UAI al fine di predisporre una perizia specialistica presso il CPAS

AFFEZIONE PSICHICA

GRADO DI INVALIDITÀ

PERIZIA

RIFIUTO DELLA PRESTAZIONE

RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI

art. 4 cpv. 1 LAI

art. 28 cpv. 1 LAI

art. 69 cpv. 1bis LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2008.197

cr/sc

Lugano

25 maggio

2009

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa

Somaini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2008

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 23 settembre 2008

emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nato

nel 1947, in precedenza attivo

in qualità di addetto alla consegna di mobili, in data 14 febbraio 2008 ha presentato una domanda volta

all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetto da

“sindrome mista ansioso-depressiva” (cfr. doc. 19/1-7).

Esperiti

gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI, con progetto di

decisione del 23 luglio 2008 (cfr. doc. 7/1-2), poi confermato con decisione

del 23 settembre 2008, ha respinto la richiesta di prestazioni, dato che

l’assicurato è stato inabile al lavoro solo durante dodici mesi, mentre a

partire dal 1° marzo 2008 è da considerare pienamente abile al lavoro in

qualsiasi attività professionale (doc. B).

1.2. Contro tale

decisione l’assicurato, per il tramite del RA 1, ha inoltrato un ricorso al

TCA, chiedendo “il riconoscimento della prestazione di inabilità; una perizia

medica neutra, a carico AI (qualora la ritenesse utile, a seguito recente e

ulteriore ospedalizzazione); qualora si ritenesse, comunque, l’assicurato

abile, si chiede un supporto AI al collocamento e reinserimento professionale”.

La

rappresentante dell’assicurato ha, in particolare, contestato la valutazione

espressa dal dr. __________ per conto dell’assicuratore infortuni e fatta

propria dai medici del SMR, facendo presente che lo psichiatra curante, dr. __________

ha a più riprese attestato una completa inabilità lavorativa dell’interessato.

La

rappresentante ha pure indicato che, dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008,

l’assicurato è stato degente presso la Clinica __________. In tale contesto, il

dr. __________ ha certificato l’esistenza di una importante regressione e

un’angoscia primaria, che continuerebbero a sussistere nonostante le terapie

intraprese (I).

1.3. In data 31

ottobre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA nuova

documentazione medica, osservando nel contempo che “la sede __________ di __________

(seppur l’__________ si è sempre dimostrata restia a concedere l’invalidità

soprattutto nell’ambito di malattie psicologiche), ha riconosciuto inabile il

signor RI 1, accordando l’assegno di invalidità, con decorrenza dal 1° marzo 2008” (VI + 1-3).

1.4. Con risposta

del 21 novembre 2008, l’UAI - alla luce della necessità, secondo i medici del

SMR, di procedere ad una rivalutazione del caso, visto il probabile

peggioramento dello stato psichico dell’interessato rispetto alle precedenti

valutazioni peritali - ha proposto “il rinvio degli atti all’Ufficio AI per gli

accertamenti di cui alle annotazioni del SMR del 17 novembre 2008” (IX + bis).

1.5. Con scritto

del 3 dicembre 2008, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una

nuova valutazione dello psichiatra curante, dr. __________, a comprova del

fatto che l’interessato è affetto da una grave psicopatologia (X + C1-C5).

1.6. Con

osservazioni del 17 dicembre 2008, l’UAI - dopo avere sottoposto la nuova

documentazione medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, il quale ha

ribadito quanto già indicato nelle annotazioni del 17 novembre 2008 - ha

confermato quanto già esposto nella risposta di causa (XII + 1).

1.7. In data 23

gennaio 2009, la rappresentante dell’interessato ha ribadito l’importanza delle

certificazioni del dr. __________, che, a suo avviso, non sarebbero state

sufficientemente considerate dall’UAI (XVI).

Tale

scritto è stato trasmesso all’amministrazione (XVII), con la facoltà di

presentare osservazioni scritte.

1.8. In data 6

febbraio 2009, la rappresentante dell’assicurato, a ulteriore conferma della

grave psicopatologia che affligge l’interessato, ha trasmesso al TCA un nuovo

referto medico del dr. __________ (XVIII + bis).

1.9. Con

osservazioni del 2 marzo 2009, l’UAI ha nuovamente ribadito che, come già più

volte indicato dai medici del SMR, nel caso di specie risulta necessaria una

perizia psichiatrica da parte del Centro peritale (XX + bis).

1.10. In data 27

marzo 2009, la rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA una nuova

presa di posizione da parte del dr. __________ (XXII + bis).

Tali

documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (XXIII), con la facoltà di

presentare eventuali osservazioni scritte.

in

diritto

In

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF

9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;

STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002;

STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U

347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H

304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Il TCA è

chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha negato

all’assicurato il diritto ad una rendita di invalidità.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo

la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati

hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre

quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono

invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore

dal 1° gennaio 2008.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto

dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale

dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al

guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado

dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è

possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle

circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Al

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze

esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i

redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base

temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi

di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime

di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla

rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr.

STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio

2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002

nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto

2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno

2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

2.3. Per quanto

riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,

possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono

essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le

anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno

stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico

dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno

cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di

quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini.

In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui

ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di

guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo

accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;

di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che

l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui

pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;

RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.

3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische

Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi

(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella

causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio

2007, I 384/06).

2.4. Dal profilo

medico, l’UAI - basandosi sia sulle annotazioni mediche del 7 agosto 2008 (cfr.

doc. 10/1-2) del dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei

medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), sia su quelle del 28 agosto 2008

della dr.ssa __________, psichiatra del SMR (cfr. doc. 25-1) - ha considerato l’assicurato pienamente abile al lavoro nella sua

precedente attività, a partire dal 3 marzo 2008, conformemente a quanto

stabilito nella perizia psichiatrica svolta in data 4 marzo 2008, per conto

dell’assicuratore malattia, dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia.

In tale

referto, il dr. __________, posta la diagnosi di “lieve sintomatologia

ansioso-depressiva”, ha indicato che “al momento attuale non sussistono dei

sintomi psicopatologici di rilevanza clinica che in qualche modo potrebbero

interferire sulla sua capacità lavorativa e sul suo funzionamento sociale,

valutato anche che il senso di abbattimento e di preoccupazione, riscontrato

durante l’esame clinico, può essere inquadrato a livello diagnostico in una

sintomatologia ansioso-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive

adeguate, ma non attribuibile ad un’evoluzione psichica patologica”.

Per tali

ragioni, il dr. __________ ha considerato “ragionevolmente proponibile ed

esigibile la ripresa completa di un’attività lavorativa, come quella

precedentemente svolta, in misura completa, al più tardi a partire dal 3 marzo 2008”.

Il dr. __________

ha pure indicato che una ripresa lavorativa sarebbe indicata “anche dal punto

di vista terapeutico (più che la somministrazione di farmaci)” (doc. 1-11 inc.

Cassa malati).

2.5. L’assicurato

ha contestato la valutazione dei medici del SMR, basata sulla perizia eseguita

dal dr. __________, trasmettendo al TCA i seguenti referti medici:

-

referto del 2 ottobre 2008 concernente la

degenza dal 5 settembre 2008 al 2 ottobre 2008 presso la Clinica __________,

redatto dal dr. __________, medico responsabile, indirizzato allo psichiatra

curante, del seguente tenore:

" (...)

Motivo del

ricovero:

Una sindrome

depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia.

Dati anamnestici:

Non torniamo

sull'anamnesi remota in quanto a Lei nota.

Anamnesi recente:

Licenziato nel marzo

2007, dopo 18 anni d'attività lavorativa in qualità di montatore di mobili

presso la ditta __________, il pz - originario della __________ - sviluppa una severa sintomatologia

depressiva. Il motivo addotto dal datore di lavoro, motivo che il pz ritiene

ingiusto ed ingiustificato, sarebbe stata la "scarsa vendita". Le

prime avvisaglie di un disagio psichico da parte del pz risalirebbero però già

all'anno precedente; infatti, in seguito al licenziamento di un suo collega e

amico che aveva da poco compiuto i 60 anni, il pz avrebbe iniziato a lamentare

disturbi del sonno e ansia. Pure il divorzio della figlia, madre di due bambini

e abbandonata dal genero, avrebbe contribuito allo scompenso psichico del pz.

Tale avvenimento risale a poco prima del licenziamento del pz. Ricordando quel

periodo il pz riferisce essere stato "in uno stato confusionale".

Ricoverato anche alla

Clinica __________, dal marzo 2007 - segnala lo psichiatra curante Dr. __________

- il pz soffre di continue lipotimie, amnesie, disturbi del ritmo sonno-veglia

con fenomeni di sonnambulismo, forti idee di inutilità, irritabilità e

intolleranza a voci e rumori.

Inabile per malattia

dal 1. Marzo 2007, il pz ha inoltrato domanda per una rendita AI.

Stato

psicopatologico all'entrata:

Lucido e orientato,

la mimica ipomobile, il pz - che

è claustrofobico - lamenta

mancanza di concentrazione, sonno disturbato da risvegli frequenti e incubi

notturni, nonché ansia

anticipatoria ("vado a letto già con la paura degli incubi che

verranno"). Si rilevano irritabilità, sentimenti d'inutilità e di colpa

nei confronti della moglie, paure relative al futuro. Il tono dell'umore

risulta marcatamente deflesso e si riscontra un'importante quota d'ansia.

Lamenta dolore alle spalle e iperacusia. Si rileva isolamento sociale. Si

riscontrano ideazioni suicidali strutturate.

Diagnosi:

- Sindrome

depressiva persistente (F 34.9)

- Disturbo non organico

del ritmo sonno-veglia (F 51.2)

- Incubi (F 51.5)

- Sonnambulismo (F

51.3)

- Terrori da sonno

(F 51.4)

- Diabete mellito

- Ipertensione

arteriosa

- Stato dopo

trattamento antitubercolare

Evoluzione e

decorso:

Il pz ha beneficiato

di un trattamento combinato con misure farmacologiche, colloqui di sostegno e

fisioterapia.

Per quanto riguarda

l'evoluzione, se in un primo tempo il pz soggettivamente riferiva una

diminuzione dell'ansia e un leggero miglioramento timico, in un secondo tempo

descriveva il suo stato come invariato. Leggermente migliorato invece, negli

ultimi giorni, il sonno.

Da segnalare che

durante la degenza il pz è stato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo.

A più riprese ha poi lamentato amnesie e incubi notturni e abbiamo riscontrato

uno stato di disorientamento al risveglio.

Possiamo ipotizzare

che le difficoltà che il pz si è trovato a dovere affrontare negli ultimi anni

abbiano riattivato una problematica infantile di "pavor nocturnus". Pertanto

ci troviamo confrontati con un'importante regressione e un'angoscia primaria

che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.

D'altronde a livello

farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione adatta in

questo caso. La terapia attuale, alquanto complessa, ci è parsa la più

indicata.

Terapia

all'uscita:

- Remeron 30 mg (- -

- 1)

- Depakine 300 (1 - 1 -)

- Dalmadorm 15 mg (- - - 1)

- Leponex 100 mg (- - - 1) FSC

- Synfona forte (1 -

- -)

- Edronax 4 mg (1/2

1 /2 - -)

- Melatonina 3 mg (-

- - 1)

- Omega 3 (1 - - -)

- Vit B 6 (1 - - -)

- Glucophage 850 (1

- 1)." (Doc. A2, sottolineature della redattrice)

-

rapporto medico del 14 luglio 2008 del dr. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato alla rappresentante

dell’interessato, del seguente tenore:

" In seguito alla nostra conversazione dei giorni scorsi, la aggiorno

sulla situazione clinica del signor RI 1.

Il signor RI 1 soffre

di una marcata sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico

del ritmo sonno-veglia.

Nel marzo del 2008 è

stata inoltrata una richiesta all'Ufficio AI per una rendita di invalidità

completa a causa del suo marcato stato psico-patologico in cui versa.

Egli continua ad

avere crisi lipotimiche, disturbi del ritmo sonno-veglia con fenomeni di

sonnambulismo ed amnesie.

Inoltre, dal punto

di vista psichiatrico sono forti anche le idee di inutilità, con isolamento

sociale e sviluppo di una irritabilità e di una intolleranza a tutti i rumori.

Spesso si sente

fortemente confuso e non tollera più gli stress.

Questa grave

situazione psichiatrica ha creato un forte stress famigliare e la consorte

da alcune settimane è caduta in una crisi depressiva, che l'ha portata ad

essere seguita dal lato psichiatrico anch'ella.

Considerato il grave

stato psichico in cui egli versa è stato previsto un ricovero in una

clinica psichiatrica per le cure del caso. Dal lato lavorativo egli è inabile

al lavoro in maniera completa e

continuativa." (Doc. A4, sottolineature della

redattrice)

La rappresentante dell’assicurato ha poi

trasmesso al TCA i seguenti referti:

-

breve lettera di dimissione, in data 23 ottobre

2008, dal Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di __________,

redatto dal dr. __________, medico assistente PS chirurgia, del seguente

tenore:

" Il

paziente citato è stato visitato presso il nostro servizio di Pronto Soccorso il 23/10/2008.

DIAGNOSI: Trauma contusivo polso sinistro.

Anamnesi: Il paziente riferisce di caduta accidentale ieri. Riferisce trauma

contusivo polso sinistro. Viene valutato dal curante ieri e dopo controllo

clinico-radiologico viene applicata una stecca palmare in velcro. In data odierna, per il persistere della

sintomatologia, si reca in P.S. per accertamenti.

Esame obiettivo: tumefazione al polso ed al dorso mano sinistra, con dolore alla

palpazione. Stato neurovascolare nella norma, motilità distale mano e dita

presenti.

Esami radiologici:

RX polso sinistro: nei

limiti di norma.

Terapia: Stecca palmare.

Procedere:

Stecca palmare da

tenere per almeno 7 giorni.

Tenere arto sollevato

ed applicare ghiaccio 10 min max, 5-6 volte al giorno.

Nessun carico e

nessun movimento contro resistenza al polso sinistro. Controllo clinico presso

medico curante tra 7 giorni.

Terapia alla

dimissione

- Mephadolor 500 mg 1-

1- 1- 0 per 5 gg.

- Pantozol 20 mg 1-0-0-0.

- Tramal gtt in R 20 gtt max 3x die." (Doc. VI/2)

-

certificato del 23 ottobre 2008, redatto dallo

stesso dr. __________, che attesta una inabilità lavorativa del 100% dal 23

ottobre 2008 al 30 ottobre 2008 (cfr. doc. VI/1);

-

certificato medico, datato 24 ottobre 2008, del

dr. __________, spec. FMH in medicina interna, del seguente tenore:

" Attesto

che il paziente a margine si è presentato il 22.10.08 dopo essere caduto di notte durante un episodio di sonnambulismo

e d'aver riportato una distorsione con sospetta frattura del navicolare al

polso destro. Si nota un leggero gonfiore nella zona della tabatière con forte

dolenzia alla palpazione nella stessa zona. Ho prescritto una stecca volare e

prevedo una seconda radiografia di controllo a circa 2-3 settimane dall'evento.

Allego altresì la copia della lettera indirizzata al Dr. __________, per

chiarire se vi siano o meno dei disturbi del ritmo che possano favorire le

cadute. II paziente è anche a beneficio di una massiccia terapia

psichiatrica condotta dal Dr. __________ di __________."

(Doc. VI/3, sottolineatura della redattrice)

Nelle

loro annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ del SMR, spec.

FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno

osservato:

"

Assicurato 61enne, addetto alle consegne di

mobili, licenziato 3.2007 per mancanza di lavoro

IL dal 1.3.2007 in pratica in seguito al

licenziamento

Valutazione dr.ssa __________ del 18.4.2007:

abile a lavoro al 100% dal 1.5.2007

Degenza __________ dal 24.5.2007 al 22.9.2007

Rivalutazione dr.ssa __________ del 13.10.2007:

abile al 100% presso altro datore di lavoro

Perizia dr. __________ 4.3.2008 (visita del

26.2.2008): abile al 100% dal 3.3.2008

14.7.2008 il dr. __________ conferma presenza di

marcata sindrome depressiva persistente con disturbo non organico del ritmo

sonno-veglia

Decisione UAI del 23.9.2008: nessun diritto a

rendita, decisione basata su perizia dr. __________

Ricorso:

assicurato degente clinica __________ dal

5.9.2008 al 2.10.2008

Diagnosi:

- Sindrome

depressiva persistente F 34.9

- Disturbo non

organico del ritmo sonno-veglia F51.2

- Incubi F 51.5

- Sonnambulismo F

51.3

- Terrori da sonno

F 51.4

- Diabete mellito

- Ipertensione

arteriosa

- Stato dopo

trattamento antitubercolare

Certificato pronto soccorso __________,

23.10.2008:

- trauma contusivo polso sinistro

Certificato dr. __________ del 24.10.2008:

-

caduta accidentale il 22.10.2008 (sonnambulismo) con contusione polso

sinistro (vedi sopra)

Valutazione:

dal rapporto di degenza della Clinica __________

(degenza precedente la decisione impugnata) risulta un probabile

peggioramento dello stato psichico dell'assicurato rispetto alle precedenti

valutazioni peritali.

Indicata quindi una rivalutazione del caso con esecuzione di visita

specialistica psichiatrica."

(Doc. IX/bis, sottolineatura della redattrice)

La rappresentante dell’assicurato ha poi

trasmesso al TCA nuovi referti medici e meglio:

-

presa di posizione dell’11 novembre 2008,

indirizzata alla rappresentante dell’assicurato, in merito alla perizia del dr.

__________ da parte del dr. __________, il quale ha osservato:

" Ho accusato ricevuta della Sua del 05.11.2008, ove mi inviava copia

della valutazione peritale del Dr. __________ per il sig. RI 1 del 04.03.2008.

Finalmente ho potuto

accedere a codesto fondamentale documento clinico. In effetti anche il

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del

06.10.2008, alla pagina 14, scriveva che "nessuno fra i medici curanti

ha contestato compiutamente tanto la valutazione della dr.ssa __________ quanto

quella del Dr. __________".

D'altronde era

impossibile contestarle poiché non avevo avuto accesso alla documentazione.

Il Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni, nella sua presa di posizione del 06.10.2008 (n.d.r.: STCA

36.2008.62 del 06 ottobre 2008 in materia di assicurazione contro le malattie),

scriveva anche "in particolare, a proposito dell'ultimo esame

psichiatrico a cui l'interessato si è sottoposto, il suo medico curante, Dr.

med. __________, anziché confrontarsi con lo stesso (leggi rapporto medico del

Dr. __________ n.d.r.), ha semplicemente redatto un nuovo (breve) rapporto

tuttavia identico al precedente di quattro mesi prima".

A tale proposito

rammento che i rapporti medici che ho stilato non sono mai stati identici l'uno

all'altro. Una lettura attenta dei rapporti medici inviati permette di

evidenziare facilmente l'evoluzione clinica e temporale del signor RI 1.

Rammento inoltre che

l'analisi della clinica del soggetto non deve essere valutata sulla lunghezza

del rapporto medico ma sulla descrizione aggiornata e concreta dei sintomi:

realtà oggettiva che tale era!

Nella valutazione

peritale del Dr. __________ egli sintetizza i documenti clinici in suo possesso

ovvero lo scritto del Dr. __________ del 22.05.07, lo scritto della Dr.ssa __________

del 18.04.07 e del 13.10.07, nonché lo scritto della Clinica __________ del

24.05.07 e il mio certificato dell'11.01.08.

Fatti

I certificati del Dr.

__________ e dello scrivente, erano attestati medici dei medici curanti mentre

quelli della Dr.ssa __________ erano attestati medici come perita

dell'assicurazione.

Nella sua descrizione

dei documenti clinici in suo possesso, il Dr. __________ non descrive in

maniera cronologica la documentazione clinica. In effetti, anticipa la

certificazione dell'11.08 dello scrivente a quella del 13.10 della Dr.ssa __________.

Concretamente ciò che

scriveva la Dr.ssa __________ era da ricondurre alla valutazione del 13.10.07,

anche se questa andava contro le valutazioni dei medici della Clinica __________

e del suo medico curante.

La valutazione più

recente che il Dr. __________ quindi aveva a disposizione era quella della mia

certificazione dell’11.01.08. Certificazione ove vi era la descrizione della

sintomatologia clinica specifica del signor RI 1 e

dell'inabilità lavorativa completa di cui egli era portatore.

Nei dati soggettivi

della sua perizia, il Dr. __________ descriveva anche una parte oggettiva, a

sua detta, quando si legge "accenna anche a dei momenti di panico

quando si è trovato in un ascensore che si era bloccato (è tuttavia riuscito a

salire nel mio studio al quinto piano, utilizzando l'ascensore senza alcun

problema)".

In questa riflessione

si evince come il perito, verosimilmente, non ha la certezza dell'affidabilità

del racconto del signor RI 1. Ma nello scritto stesso vi è la contraddizione

del perito. In effetti il signor RI 1 aveva raccontato dei momenti di panico in

un ascensore bloccato, non che non riusciva a prendere l'ascensore.

Pertanto, considerato

che il signor RI 1 non soffre di un disturbo di attacco di panico o di fobia

dell'ascensore, la riflessione del perito diventa inconseguente.

Il Dr. __________

nella sua valutazione peritale scrive "dichiara che sarebbe disposto ad

andare "di corsa" a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro

qualsiasi come operaio manovale". A pagina 5, nell'esame clinico, fra

le altre cose, si può leggere "personalità semplice e poco

differenziata, con tratti ansiosi-evitanti".

Proprio la

presenza di questi tratti di personalità spiega perché il signor RI 1, di

fronte al Dr. __________, non è riuscito ad esprimere effettivamente la sua

sofferenza e la sua angoscia.

In effetti una

personalità semplice con tratti ansiosi ed evitanti ha come caratteristica

psicopatologica una bassissima capacità assertiva, soprattutto quando è

confrontato con le autorità. Ricordo che il medico

perito assicurativo viene vissuto da questo tipo di personalità come

un'autorità con capacità decisionali sulla propria vita.

Pertanto è alquanto

improbabile che una personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto

opporsi all'induzione del perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.

Il signor RI 1 ha

avuto infatti un vissuto dell'incontro peritale particolarmente frustrante.

Ricordo inoltre che una personalità semplice e poco differenziata, con anche

difficoltà nella conoscenza e nell'espressività della lingua italiana, viene

facilmente annullata all'interno di una dinamica peritale, a meno che

intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.

Il sig. RI 1 non

avendo una personalità manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo

fittizio, né tantomeno da una simulazione o da una nevrosi da rendita non ha

cercato di esagerare i suoi sintomi, anzi li ha contratti e sviliti.

Nella perizia del Dr.

__________ a pagina 4 si legge "è sposato dal 1954 ...".

Sicuramente si tratta di un errore di trascrizione o di una disattenzione,

poiché il signor RI 1 è nato nel 1947. Pertanto è impossibile che egli possa

essersi sposato nel 1954. Si tratterà quindi di una distrazione, ma è

altrettanto vero che all'interno di una valutazione peritale è auspicabile che

ciò non avvenga.

Nella valutazione

peritale "conclusione ed esigibilità" il Dr. __________

scriveva "in base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo

aver valutato attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato

che al momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza

clinica che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità

lavorativa sul suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di

abbattimento e di preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può

essere inquadrata a livello diagnostico in una sintomatologia

ansiosa-depressiva lieve, corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad

un'evoluzione psichica patologica

...".

Il Dr. __________

parla quindi di esame clinico odierno e di momento attuale per arrivare alle

conclusioni. Considerata quindi la presenza di una personalità semplice e

poco differenziata, con elementi ansiosi ed evitanti, è verosimilmente

ipotizzabile che il signor RI 1 abbia cercato di presentare la parte più

positiva della sua persona.

In effetti è ciò che

succedeva nei primissimi incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel

mio studio.

Solamente

l'instaurarsi di una dinamica di alleanza terapeutica ha permesso al signor RI

1 di potersi esprimersi e di poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è

portatore.

È dunque verosimile

che il perito abbia osservato una parte della realtà psichica del signor RI 1.

Egli quindi è

arrivato alla conclusione di una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che

non trova conferma nella clinica del signor RI 1, né precedente alla

valutazione peritale, né successiva alla stessa. In effetti nella valutazione

peritale precedente a quella del Dr. __________ sia i medici della Clinica __________,

sia lo scrivente, avevano posto diagnosi di sindrome depressiva di entità

media-grave. Successivamente alla valutazione peritale del Dr. __________

tutti i miei certificati hanno messo in evidenza la presenza di una sindrome depressiva

persistente grave con un disturbo non organico del ritmo sonno-veglia. Anche

la Clinica __________, ove egli è stato ricoverato dal 05.09 al 02.10.2008 poneva la diagnosi di: Sindrome

depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia. Nello stesso rapporto medico del

02.10.2008, i medici della Clinica

__________ scrivevano "da segnalare che durante la degenza il paziente

è stato sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato

amnesie, incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al risveglio. Possiamo

ipotizzare che la difficoltà che il paziente si è trovato a dover affrontare negli ultimi anni abbiano

riattivato una problematica infantile di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo

confrontati con un'importante regressione o angoscia primaria che, nonostante

le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.

D'altronde a

livello farmacologico risulta estremamente difficile trovare una combinazione

adatta in questo caso. La terapia attuale è alquanto complessa".

Pertanto, anche i

medici della Clinica __________, che non avevano mai conosciuto il signor RI 1

in precedenza e che quindi non sono di parte, hanno messo in evidenza la

gravità del quadro clinico del paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si

rifanno dunque anche a una tematica storica, ovvero la presenza di questa

psicopatologia già negli ultimi anni.

Queste riflessioni

coerenti e medicalmente sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr.

__________ della sua perizia quando scrive "ribadisco infine che la

ripresa di un'attività lavorativa è indicata anche dal punto di vista

terapeutico (più che la somministrazione di farmaci!)".

È evidente come il

perito esprima una sua valutazione molto soggettiva ove si evince una

relativizzazione e superficializzazione della gravità della psicopatologia del

signor RI 1. Pertanto è evidente come vi sia una chiara scissione di

valutazione da parte del medico perito assicurativo e dello scrivente, ma anche

della Clinica __________.

Clinica __________

che in modo autonomo e indipendente sottolinea la psicopatologia del signor RI

1 come importante e che necessita una complessa farmacoterapia, a causa della

gravità del disturbo depressivo, nonché dei disturbi

del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.

Status

psicopatologico:

Si tratta di un

soggetto che apparentemente dimostra la sua età. Orientato nei quattro domini.

Presenta evidenti alterazioni delle capacità evocative. L'eloquio è ridotto,

rallentato, mai spontaneo. Il flusso del pensiero risulta a tratti rallentato,

con dei momenti di inibizione. Il contenuto del pensiero è incentrato sui

propri disturbi. La tematizzazione degli stessi è difficoltosa. Spesso presenta

ruminazioni del pensiero. Presenta una timia ridotta con anedonia, apatia,

inquietudine endopsichica, irritabilità. Dal lato affettivo emerge un marcato

impoverimento con ritiro sociale, ideazione di inutilità e di fallimento.

Conclusioni:

Pertanto dal lato

medico-psichiatrico ci troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave

psicopatologia: Sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico

del ritmo sonno veglia.

Pur essendo a

beneficio di una complessa farmacoterapia egli non riesce a trovare un

equilibrio timico adeguato.

Egli spesso presenta

dei disturbi del sonno marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e

fatica mattutina. In effetti egli presenta una riduzione delle capacità di

concentrazione, di attenzione e di vigilanza.

Elementi che

controindicano qualsiasi tipo di attività lavorativa, anche nelle mansioni più

semplici. Inoltre la presenza degli stati di ansia

e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un modo amplificato a

qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano elementi fortemente

frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa lucrativa.

Durante la giornata

spesso necessita di momenti ove si riposa per recuperare un minimo di

tranquillità timica.

Egli pertanto rimane

inabile a lavoro al 100% e questo per un periodo di tempo indeterminato." (Doc. C1, sottolineature della redattrice)

-

certificato del 4 novembre 2008 del dr. __________,

attestante l’inabilità lavorativa dell’assicurato, al 100%, dal 22 ottobre 2008

al 30 novembre 2008 (doc. C2);

-

richiesta di consulenza infermieristica per

pazienti diabetici del 4 novembre 2008 dell’Ospedale regionale di __________

(doc. C3);

-

decisione del 20 ottobre 2008 __________, sede

di __________, che accoglie la domanda di assegno ordinario di invalidità

presentata dall’assicurato il 14 febbraio 2008 (doc. C4).

Nelle loro annotazioni del 16 dicembre 2008, il

dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:

"

Vedi nota riassuntiva del 17.11.2008

Attuale nuova documentazione:

- lettera

dr. __________ del 11.11.2008 nella quale viene in particolare criticata la

perizia del dr. __________ e viene confermata l'inabilità lavorativa completa

per sindrome depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo

sonno veglia.

-

Certificato medico del dr. __________ attestante una IL del 100% dal

22.10.2008 al 30.11.2008

-

Richiesta di consulenza infermieristica per pazienti diabetici del 4.11.2008

Valutazione: non possiamo che confermare la

presa di posizione del 17.11.2008. L'attuale documentazione medica non

apporta nuovi elementi di rilievo." (Doc. XII/1, sottolineatura della

redattrice)

La rappresentante dell’interessato ha poi

trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________, datato 4 febbraio 2009,

del seguente tenore:

"

(...)

Rispetto alla presa di posizione della __________

del 14 gennaio 2009, susseguente alla visita specialistica del 09.12.2008 da

parte del Dr. __________, mi permetto di entrare in un confronto critico con il

rapporto medico che lo stesso Dr. __________ aveva stilato il 04.03.2008.

Presuppongo, non avendo avuto accesso all'ultimo rapporto medico che egli ha

redatto, che egli abbia confermato il suo scritto precedente.

Il Dr. __________ nella sua valutazione peritale

scriveva "dichiara che sarebbe disposto ad andare "di corsa"

a lavorare se qualcuno gli offrisse un lavoro qualsiasi come operaio

manovale". A pagina 5, nell'esame clinico, fra le altre cose, si può

leggere "personalità semplice e poco differenziata, con tratti

ansiosi-evitanti".

Proprio la presenza di questi tratti di

personalità spiega perché il signor RI 1, di fronte al Dr. __________, non è

riuscito ad esprimere effettivamente la sua sofferenza e la sua angoscia.

In effetti una personalità semplice con tratti

ansiosi ed evitanti ha come caratteristica psicopatologica una bassissima

capacità assertiva, soprattutto quando è confrontato con le autorità.

Ricordo che il medico perito assicurativo viene

vissuto da questo tipo di personalità come un'autorità con capacità decisionali

sulla propria vita.

Pertanto è alquanto improbabile che una

personalità come quella del signor RI 1 avesse potuto opporsi all'induzione del

perito che lavorare è la cosa più opportuna da farsi.

Ricordo inoltre che una personalità semplice e

poco differenziata, con anche difficoltà nella conoscenza e nell'espressività

della lingua italiana, viene facilmente annullata all'interno di una dinamica

peritale, a meno che intenzionalmente non cerchi di amplificare i suoi sintomi.

Il sig. RI 1, non avendo una personalità

manipolatoria, né essendo affetto da un disturbo fittizio, né tanto meno da una

simulazione o da una nevrosi da rendita, non ha cercato di esagerare i suoi sintomi,

anzi li ha contratti e sviliti.

Nella valutazione peritale del 04.03.2008

"conclusione ed esigibilità" il Dr. __________ scriveva "in

base alle risultanze del mio esame clinico odierno, dopo aver valutato

attentamente tutti gli atti clinici a disposizione, ho constatato che al

momento attuale non sussistono i sintomi psicopatologici di rilevanza clinica

che in qualche modo potrebbero interferire sulla sua capacità lavorativa sul

suo funzionamento sociale, valutato anche il senso di abbattimento e di

preoccupazione riscontrato durante l'esame clinico, può essere inquadrata a

livello diagnostico in una sintomatologia ansiosa-depressiva lieve,

corrispondente a modalità reattive adeguate, ma non attribuibile ad

un'evoluzione psichica patologica ...".

Il Dr. __________ parla quindi di esame clinico

odierno e di momento attuale per arrivare alle conclusioni. Considerata quindi

la presenza di una personalità semplice e poco differenziata, con elementi

ansiosi ed evitanti, è verosimilmente ipotizzabile che il signor RI 1 abbia

cercato di presentare la parte più positiva della sua persona.

In effetti è ciò che succedeva nei primissimi

incontri ambulatoriali, quando egli si presentava nel mio studio.

Solamente l'instaurarsi di una dinamica di

alleanza terapeutica ha permesso al signor RI 1 di potersi esprimersi e di

poter esternare tutta la sofferenza di cui egli è portatore.

È dunque verosimile che il perito abbia osservato

una parte della realtà psichica del signor RI 1.

Egli quindi è arrivato alla conclusione di una

sintomatologia ansiosa-depressiva lieve che non trova conferma nella clinica

del signor RI 1, né precedente alla valutazione peritale, né successiva alla

stessa. In effetti nella valutazione peritale precedente a quella del Dr. __________

sia i medici della Clinica __________, sia lo scrivente, avevano posto diagnosi

di sindrome depressiva di entità media-grave. Successivamente alla valutazione

peritale del Dr. __________ tutti i miei certificati hanno messo in evidenza la

presenza di una sindrome depressiva persistente grave con un disturbo non

organico del ritmo sonno-veglia. Anche la Clinica __________, ove egli è stato

ricoverato dal 05.09 al 02.10.2008 poneva la diagnosi di: Sindrome

depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.

Nello stesso rapporto medico del 02.10.2008 i medici della Clinica __________

scrivevano "da segnalare che durante la degenza il paziente è sfato

sorpreso durante un episodio di sonnambulismo. A più riprese ha poi lamentato

amnesie, incubi notturni e abbiamo riscontrato uno stato di disorientamento al

risveglio. Possiamo ipotizzare che la difficoltà che il paziente si è trovato a

dover affrontare negli ultimi anni abbiano riattivato una problematica infantile

di pavor nocturnus. Pertanto ci troviamo confrontati con un'importante regressione,

o angoscia primaria che, nonostante le terapie intraprese, non sono a tutt'oggi state superate.

D'altronde a livello farmacologico risulta

estremamente difficile trovare una combinazione adatta in questo caso. La

terapia attuale è alquanto complessa".

Pertanto, anche i medici della Clinica __________,

che non avevano mai conosciuto il signor RI 1 in precedenza e che quindi non

sono di parte, hanno messo in evidenza la gravità del quadro clinico del

paziente stesso. Nelle loro conclusioni essi si rifanno dunque anche a una

tematica storica, ovvero la presenza di questa psicopatologia già negli ultimi

anni.

Queste riflessioni coerenti e medicalmente

sostenibili, contraddicono anche l'ultima frase del Dr. __________ della sua

perizia quando scrive "ribadisco infine che la ripresa di un'attività

lavorativa è indicata anche dal punto di vista terapeutico (più che la

somministrazione di farmaci!)".

È evidente come il perito esprima una sua

valutazione molto soggettiva ove si evince una relativizzazione e

superficializzazione della gravità della psicopatologia del signor RI 1. Pertanto

è evidente come vi sia una chiara scissione di valutazione da parte del medico

perito assicurativo e dello scrivente, ma anche della Clinica __________.

Clinica __________ che in modo autonomo e indipendente sottolinea la

Considerandi

psicopatologia del signor RI 1 come importante e che necessita una complessa

farmacoterapia, a causa della gravità del disturbo depressivo, nonché dei

disturbi del ritmo sonno-veglia e dei disturbi cognitivi.

Il signor RI 1 è stato valutato dal Dr. __________,

Capo-Servizio dell'__________ di __________ il 16.12.2008. II Dr. __________

nel suo rapporto medico del 19 dicembre 2008 scriveva:

"Diagnosi: malesseri di origine

indeterminata. In questa diagnosi descrittiva intendo ricordare la complessità

nella quale si inseriscono i disturbi sviluppati dal signor RI 1 nell'ambito di

un'intricata situazione psicosociale, la quale è venuta a crearsi dopo il suo

licenziamento ... menzionerei per cominciare lo stato depressivo

(talvolta correlato da talune idee suicidali!), la precarietà finanziaria rivelatami

(in filigrana) dal paziente e i complessi disturbi del sonno (con

frammentazione dello stesso, risvegli anomali associati a sentimenti angosciosi

ed impellente, consecutivo, desiderio di uscire all'esterno, del proprio

domicilio, per delle gite a piedi, sorta d'equivalente di una

"dromomania", o ancora in automobile!). Queste "fughe

notturne" risultano probabilmente da meccanismi psichici... . Esiste

poi in effetti il problema legato a questo sonnambulismo ... possibile che il

paziente sia vittima di vere e proprie scorribande sonnambule poiché osservato

dalla signora __________ ... il paziente riferisce ancora dei sogni a contenuto

angoscioso relativamente stereotipati con consecutivi risvegli ed eventualmente

... desiderio di abbandonare la camera ... . ... ho comunque l'impressione

che la maggior parte dei disturbi possa essere collocato nell'ambito della

psicopatologia ... ". Pertanto il Dr. __________

sottolineava in un modo marcato

la grave psicopatologia di cui soffre il signor RI 1.

Pertanto dal lato medico-psichiatrico ci

troviamo confrontati con un soggetto che soffre di una grave psicopatologia: Sindrome

depressiva persistente con un disturbo non organico del ritmo sonno veglia.

Pur essendo a beneficio di una complessa

farmacoterapia egli non riesce a trovare un equilibrio timico adeguato.

Egli spesso presenta dei disturbi del sonno

marcati, con incubi notturni, sonnambulismo e astenia e fatica mattutina. In

effetti egli presenta una riduzione delle capacità di concentrazione, di

attenzione e di vigilanza.

Elementi che controindicano qualsiasi tipo di

attività lavorativa, anche nelle mansioni più semplici. Inoltre la presenza

degli stati di ansia e dei disturbi emozionali che lo portano a reagire in un

modo amplificato a qualsiasi tipo di stress o di frustrazione diventano

elementi fortemente frenanti a qualsiasi tipo di introduzione lavorativa

lucrativa.

Durante la giornata spesso necessita di momenti

ove si riposa per recuperare un minimo di tranquillità timica.

Egli pertanto rimane inabile a lavoro al 100% e

questo per un periodo di tempo indeterminato." (Doc. XVIII/bis, sottolineature

della redattrice)

Nelle annotazioni mediche del 27 febbraio 2009,

il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno nuovamente osservato:

"

Come già indicato nella presa di posizione

del 17.11.2008 riteniamo necessario che si proceda a perizia psichiatrica da

parte del centro peritale." (Doc. XX/bis sottolineature della redattrice)

La rappresentante dell’assicurato ha pure

trasmesso al TCA il rapporto medico del 24 febbraio 2009 del dr. __________,

del seguente tenore:

"

In riferimento alla Sua richiesta dell'11

febbraio 2009, ricevuta il 12 febbraio, mi pregio di comunicarLe le mie

annotazioni mediche relative all'ultimo rapporto peritale redatto dal Dr. __________

del 29 dicembre 2008. Il rapporto attuale completa quello del 4 febbraio 2009.

Nella sua valutazione peritale il Dr. __________

alla pagina 4 scrive che "nel colloquio che avevo avuto con lo

psichiatra curante Dr. __________ non erano peraltro emersi degli elementi

nuovi, tali da invalidare le mie conclusioni". La frase scritta dal

Dr. __________ non corrisponde a quanto realmente discusso, poiché sottolineai

a più riprese la gravità della psicopatologia del signor RI 1, gravità che non

fu considerata dal perito. Nell'esame clinico che il Dr. __________

descrive a pagina 6 della sua valutazione peritale egli scrive "...

atteggiamento collaborante, non evidenzia particolari segni di disagio, di

irrequietezza. Appare piuttosto timido ed insicuro, rallentato (molto

probabilmente per l'effetto degli psicofarmaci) ... marcati tratti

ansiosi-evitanti...". Nell'esame clinico del Dr. __________ emergono

quindi delle contraddizioni quando scrive che non vi sono segni di disagio e

di irrequietezza e subito dopo parla di un paziente timido ed insicuro con

marcati tratti ansiosi-evitanti. Pertanto si evince la presenza di chiari

segni di disagio, di inquietudine e di angoscia. Il Dr. __________ pone ancora

una volta diagnosi di: Lieve sintomatologia ansioso-depressiva reattiva con somatizzazioni diffuse e disturbo del sonno. Confermo ulteriormente che tale diagnosi non corrisponde allo

stato clinico del signor RI 1. È una diagnosi dal punto di vista psichiatrico

inesatta. Di conseguenza anche tutta la valutazione conclusiva e l'esigibilità

di cui il Dr. __________ discute viene inficiata da questa diagnosi non

corrispondente alla psicopatologia del signor RI 1.

Egli infatti scrive alla pagina 7 "un

simile disturbo dell'adattamento di tipo ansioso-depressivo può limitare per un

periodo circoscritto la resistenza per quanto riguarda il compimento e il tempo

dedicato al lavoro, come peraltro lo indicano le direttive medico-assicurative

riconosciute in Svizzera, ma non indicano necessariamente un disturbo psichico

invalidante di lunga durata". In effetti non è un disturbo

dell'adattamento ma è una Sindrome depressiva persistente marcata con un disturbo

nel ritmo sonno-veglia. Pertanto si giustificano tutte le limitazioni

dell'attività lavorativa per il signor RI 1, che è inabile al lavoro in misura

completa. Egli continua "le cure farmacologiche o le

ospedalizzazioni non portano quasi mai (come nel caso di un disturbo

dell'adattamento) a dei miglioramenti significativi, come lo confermano i

risultati terapeutici nel caso presente! Come avevo già osservato nel mio

ultimo rapporto, andrebbe ridiscussa tutta l'impostazione terapeutica in corso,

visto anche l'impressionante carico farmacologico con cui il paziente è stato

dimesso recentemente dalla Clinica __________". Il perito poggia tutta

la sua disanima su una diagnosi erronea, per cui fa delle affermazioni

che non sono corrispondenti alla realtà della situazione psicopatologica del

signor RI 1. Proprio perché la patologia di cui soffre il signor RI 1 è una

depressione persistente, quindi anche difficile da curare, che le cure

farmacologiche e le ospedalizzazioni non hanno ancora dato il risultato sperato.

Ricordo che la letteratura scientifica afferma che circa un terzo delle

depressioni persistenti sono resistenti alle cure farmacologiche e alle cure

ospedaliere. Pertanto ci troviamo confrontati con una psicopatologia ancora più

complessa di quella di una Sindrome depressiva ricorrente. Il perito

attraverso le sue riflessioni, paradossalmente, giustifica e spiega, attraverso

l'insuccesso delle cure farmacologiche e delle ospedalizzazioni, la diagnosi di

Sindrome depressiva persistente marcata. Pertanto non bisogna

ridiscutere l'impostazione terapeutica, ma il perito dovrebbe ridiscutere

completamente la sua impostazione di valutazione della psicopatologia del

signor RI 1. Sempre alla pagina 7 il perito scrive "... in base ad un

caso clinico come quello diagnosticato dallo stesso psichiatra curante

(disturbo dell'adattamento) ... ". Tutti i miei ultimi rapporti

clinici parlano di una Sindrome depressiva persistente e non di un disturbo

dell'adattamento. Le diagnosi di Sindrome da disadattamento con reazione

ansioso e depressiva risalgono al 2007 e parte al 2008. Dopo il trascorrere

dei due anni necessari per correggere la diagnosi, seguendo l'ICD-10, questa

è stata modificata evolvendosi in una Sindrome depressiva persistente.

Pertanto il rapporto peritale del Dr. __________, non corrisponde assolutamente

alla psicopatologia di cui soffre il signor RI 1, così come anche le sue

conclusioni sono figlie dell'errore diagnostico iniziale. Il signor RI 1

quindi è inabile al lavoro in misura completa al 100% a causa della grave Sindrome

depressiva persistente, con i disturbi del sonno, di cui soffre."

(Doc. XXII/bis, sottolineature della redattrice)

2.6

Quanto alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997

pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la

Corte federale ha ribadito che ai

rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto

2006.

concernente un caso di assicurazione

per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio

delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione

per l'invalidità, sottolineando

che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per

principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione

l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

3.2

L'on ne saurait certes

mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante.

A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la

divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un

mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les

références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause

une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de

nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont

une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins

traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans

le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en

cause les conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294;

cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203

e segg. (249-254)).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.7

Nel caso di

specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del

ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima

dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della

documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato

dell’amministrazione, in quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita

in modo soddisfacente.

Il TCA

sottolinea, del resto, che gli stessi medici del SMR, dr. __________ e dr.ssa __________,

hanno a più riprese attestato la necessità di procedere ad una valutazione

psichiatrica peritale delle condizioni di salute dell’interessato da parte del

Centro peritale per le assicurazioni sociali (cfr. doc. IX/bis, doc. XII/1 e doc. XX/bis, il corsivo

è della redattrice).

Nelle

annotazioni mediche del 17 novembre 2008, il dr. __________ e la dr.ssa __________

del SMR hanno infatti rilevato che “dal rapporto di degenza della Clinica __________

(degenza precedente la decisione impugnata) risulta un probabile

peggioramento dello stato psichico dell’assicurato rispetto alle precedenti

valutazioni peritali”, considerando quindi “indicata una rivalutazione

del caso con esecuzione di una visita specialistica psichiatrica” (doc.

IX/bis, il corsivo è della redattrice).

La

necessità di una nuova valutazione psichiatrica peritale, da affidare al Centro

peritale, è stata ribadita dai medici del SMR nelle annotazioni del 16 dicembre

2008.

(cfr. doc. XII/1) e in quelle del 27 febbraio 2009 (cfr. doc. XX/bis).

Il TCA,

alla luce dei numerosi referti specialistici prodotti dall’assicurato, con

riferimento in particolar modo alle attestazioni del dr. __________ e a quella

del dr. __________ della Clinica Fondazione __________, non può che condividere

queste considerazioni dei medici del SMR.

Secondo

la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non

viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il

principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.

136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un

diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o

una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza

è stata criticata dalla dottrina.

In

particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p.

560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF

che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare

d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora,

secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è

quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della

gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte

abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli

assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della

procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore

che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa

giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad

essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie

lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo

scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA

35.2004.100

del 9 marzo 2005).

D’altra

parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA

2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia

apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare

generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,

ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente

accertati.

Nella

concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come

detto, si rivela lacunoso.

La

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica, ad opera del

Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto

diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del

ricorrente.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurato.

La richiesta dell’assicurato di procedere ad una

perizia “neutra” (I) è quindi superata dal rinvio degli atti

all’amministrazione per nuovi accertamenti psichiatrici.

2.8

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese

di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 23 settembre 2008 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.7..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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