32.2008.5

Domanda di revisione. Perizia multidisciplinare

9 gennaio 2009Italiano24 min

Source ti.ch

Fatti

principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto

il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art.

17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).

la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che

il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto

a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato

perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato

tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a

durare (art. 88 a cpv. 1 OAI).

Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre

tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena

esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI).

costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a

revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha

un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è

rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno

subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P.

P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia

possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni

cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da

influire sulla perdita di guadagno.

2.6. Nel

caso in esame, nell’ambito della domanda di revisione l’Ufficio AI ha ordinato

una perizia multidisciplinare presso il SAM. Dal referto 28 febbraio 2007 (doc.

Al 51) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l'anamnesi,

riportate le indicazioni soggettive e le constatazioni obiettive, hanno fatto

capo a consultazioni specialistiche d’ordine psichiatrico (dr. __________),

reumatologico (dr. __________) e neurologico (dr. __________).

Sulla

base delle risultanze dei singoli consulti specialistici nonché dei rilevamenti

eseguiti durante la degenza presso il SAM, i periti hanno posto le seguenti

diagnosi:

(...)

5 DIAGNOSI

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa:

Fibromialgia.

Cervicotoracolombalgia nell'ambito della problematica

fibromialgica, nonché su minime alterazioni di tipo degenerativo in particolar

modo una discopatia L4-L5 lombare.

Stato dopo interventi a livello della spalla sinistra

per lussazione recidivante, il 23.02.1998 con refissazione secondo Banckhart,

nonché intervento artroscopico di adesiolisi, capsulotomia e borsectomia alla

spalla sinistra in data 09.03.2000.

Tendinosi dell'inserzione del gluteo medio con

possibile lesione dell'inserzione del tendine nella sua porzione

anterolaterale.

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità

lavorativa:

Cefalee probabîlmente in parte emicraniche.

Vitiligo.

Ipercolesterolemia.

Stato dopo pancreatite acuta idiopatica (1999, OSG

Bellinzona).

Stato dopo apprendicectomia e tonsillectomia."

(Doc. AI 51-14)

Valutata

la capacità medico-teorica globale del 50% nell’attività d’infermiera e come

casalinga e dell’80% in attività adeguate, riguardo al merito alle conseguenze

del danno alla salute sulla residua capacità lavorativa i periti hanno concluso:

(...)

Predominante appare la patologia reumatologica,

caratterizzata soprattutto dalla problematica postraumatica a livello della

spalla sinistra (a seguito della quale l'A. è a beneficio di una rendita __________

e d'invalidità del 50%). In associazione si sono poi sviluppati dei dolori a

carattere generalizzato nell'ambito di un quadro fibromialgico, associato a

disturbi del sonno, emicrania cronica ed altri disturbi di tipo funzionale.

Pertanto vi sono delle limitazioni funzionali per

quanto riguarda l'attività lavorativa svolta, in particolar modo da riferire

alla problematica della spalla sinistra, che vanno ritenute invariate rispetto

alle valutazioni antecedentemente eseguite, persistendo quindi dei disturbi

nell'utilizzo del braccio sinistro, in particolar modo nei lavori da svolgere

con il braccio alzato sopra l'orizzontale, nei lavori ripetitivi di movimento

del braccio sinistro, nel fare forza con il braccio sinistro e nel tenere gli

oggetti.

La capacità lavorativa quale infermiera è ridotta dal

13.01.1998 (all'ultimo episodio di lussazione della spalla destra). In seguito

la capacità lavorativa è stata nella misura del 50% fino a giugno 2000 (peggioramento

e ricovero presso la Clinica __________ di __________), dopodiché è stata nella

misura dello 0% fino al 01.02.2002, quando è ritornata al 50%.

Da allora lo stato di salute non ha mostrato modifiche

importanti ed in futuro non ci si può attendere a cambiamenti significativi.

Le patologie psichiatrica e neurologica non concorrono

a ridurre la capacità lavorativa dell'A. (...)" (sottolineatura del

redattore; doc. AI 51-19)

Con

il presente ricorso l’assicurata contesta la esposta valutazione medico-teorica

della residua capacità lavorativa, facendo in particolare riferimento ai

certificati 1° ottobre 2007 (presentato in sede amministrativa; doc. AI 75-8) e

7 gennaio 2007 (recte: 2008; doc. A3) del medico curante dr. __________.

2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio

è determi-nante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,

si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si

lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti

(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o

nell'apprezzamen-to della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono

inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella

causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U

329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM

1989, p. 31; Pratique VSI

2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria

piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile

1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA 24 dicembre

1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986

p. 189).

In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato

rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il

l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel

senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in

particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione

invalidità (STFA 22 maggio 1995 nella causa A. C; cfr. anche DTF 123 V 178;

Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle

prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare

la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per

quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono

tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

In DTF

125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte

federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che

il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,

non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF

125 V 354).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

Per quel

che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle

cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).

Se vi

sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura

senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,

U 329/01 e S., U 330/01).

Considerandi

Infine,

va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto

affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia

del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag.

628-629, in particolare la nota

158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare

la DTF 127 V 294).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gu-tachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le

lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto

(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12

marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23

settembre 2004, I 384/04).

2.8

Ritornando

alla fattispecie concreta, questo TCA non ha motivi per

mettere in dubbio la valutazione effettuata dai periti del SAM. Essi hanno

debitamente tenuto conto delle singole affezioni di cui l’assicurata è portatrice,

giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni circa la capacità

lavorativa del 50% nella sua abituale attività lucrativa, ciò che conferma

l’assenza di un peggioramento dell’incapacità lucrativa.

Con

scritto 1° ottobre 2007 il medico curante, dopo aver preso visione della

perizia SAM – della quale egli ha condiviso la valutazione neurologica e

psichiatrica - ha rimarcato come il perito reumatologico abbia descritto

unicamente i deficit funzionali, sottolineando:

(...)

Ma la sua vera sofferenza, i dolori continui e pesanti,

i suoi continui e ripetuti tentativi terapeutici (fisioterapia, ergoterapia,

terapie termali in __________), il consumo molto elevato di analgesici,

antiinfiammatori e calmanti, non vengono considerati.

È assolutamente impensabile che la paziente venga

nuovamente inserita in un processo lavorativo al 50% come infermiera.

Potrebbe marcare presenza, ma non svolgere il lavoro

costante e fisicamente molto pesante come il suo.

Conosco la paziente dal 1992 e la considero una persona

molto forte che non simula mai.

Ex - colleghi sul lavoro e parenti mi confermano la volontà

della paziente di voler stare bene, ma il fisico non regge più.

Mi rendo conto delle difficoltà di oggettivare il

dolore di una persona.

Ma l'anamnesi così complessa (esami, consultazioni,

terapie, medicamenti) non può che confermare la credibilità della

paziente." (Doc. AI 68-1+2)

Orbene,

quanto scritto dal dr. __________ non permette di evidenziare elementi medici idonei

a mettere in discussione la perizia del SAM né tantomeno di oggettivare una

modifica sostanziale dello stato di salute rispetto alla citata valutazione

multidisciplinare. La differente valutazione circa il grado d’incapacità

lavorativa si scontra con la dettagliata ed esaustiva perizia multidisciplinare,

alla quale, come verrà detto in seguito, va dato valore probatorio pieno essendo

esaustiva e priva di contraddizioni. Va poi ricordato che per quel che riguarda i rapporti concernenti il

medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve

tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il

paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (cfr. consid. 2.7).

Nemmeno il successivo rapporto 7 gennaio 2008 del dr. __________,

prodotto con il ricorso, apporta ulteriori e nuovi validi elementi oggettivi.

In quello scritto egli ha evidenziato:

Con la presente contesto

la decisione AI di non aumentare il grado di rendita.

Conosco la paziente dal 1992.

L'ho conosciuta anche nella funzione di infermiera

dinamica e apprezzata presso la casa per anziani a __________.

Vedendo la signora RI 1 adesso, sembra un'altra

persona.

La fibromialgia, gli interventi alla spalla sinistra,

la tendinosi d'inserzione del gluteo, la pancreatite, l'insonnia e l'emicrania

e la durata di questi disturbi hanno cambiato la persona.

Non ci sono più riserve.

Ho potuto osservare la paziente più volte (parcheggi,

in città) con le sue difficoltà alla deambulazione.

Non ha più un passo normale.

Non può più alzare un peso, neanche uno leggero.

Le difficoltà di una perizia sono evidenti.

Ogni specialista guarda il suo campo e cerca di dare un

giudizio teorico con una percentuale.

Ma rimane sempre una valutazione sulle capacità

funzionali.

Una valutazione della sofferenza reale e vera non può

essere fatta dallo specialista.

Quale medico curante non posso immaginarmi la signora RI

1.

a fare l'infermiera a tempo parziale o in un'altra occupazione lavorativa

qualsiasi." (Doc. A3)

medico curante sostiene, basandosi su quanto da lui osservato, che “vedendo

la signora RI 1 adesso, sembra un’altra persona….”, senza tuttavia spiegare,

dal punto di vista oggettivo, il motivo per cui la sua paziente non abbia “più

riserve”. Va al riguardo va fatto presente che nell’ambito della perizia

SAM l’assicurata è stata visitata da tre specialisti. Inoltre, va ricordato che

dalla perizia psichiatrica – tra l’altro, come evidenziato sopra, condivisa dal

medico curante – non risulta che la fibromialgia abbia delle ripercussioni

invalidanti, motivo per cui le limitazioni alla capacità lavorativa risultano essere

d’origine somatica. Né d’altronde la ricorrente ha prodotto documentazione

medica specialistica comprovante un aggravamento dello status psichico.

Inoltre,

secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il grado di inabilità lavorativa

di un assicurato che soffre di diverse patologie non si devono semplicemente

sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale

che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti

interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la questione a sapere se i

singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del caso in quale misura è

una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette

in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D, I 338/01,

pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485, confermata nella STFA del 19 agosto

2005.

nella causa D., I 606/03), ciò che i periti del SAM hanno fatto. Per

questi motivi non può essere data adesione a quanto sostenuto nel ricorso,

ossia che “le conseguenze di ogni problema di salute della paziente sommati

tra loro rendono completamente e totalmente debilitato il soggetto”.

Quanto

alla censura di parzialità, va ricordato che, come evidenziato al consid. 2.6,

secondo la giurisprudenza del TFA, il SAM non può essere considerato parte in

causa, nel senso che

sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in

particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione

invalidità (STFA 22 maggio 1995 nella causa A. C; cfr. anche DTF 123 V 178;

Pratique VSI 2001 p. 110).

conclusione, sulla base della perizia del SAM, alla quale va

dato valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.7), richiamato inoltre l'obbligo

che incombe all'assicurato di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente

esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal

danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e

riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,

1999, pp. 57, 551 e 572), è da ritenere dimostrato, con il grado

della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni

sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid.

8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che

l’insorgente, sino al momento della decisione contestata (per costante

giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle

decisioni in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la decisione

impugnata è stata resa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato

questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo atto

amministrativo ; cfr. fra le tante DTF 130 V 138), presenta un’abilità

lavorativa del 50% nella sua abituale professione d’infermiera.

Non

presentando dunque l’assicurata una modifica della residua capacità lavorativa,

rispettivamente al guadagno, la domanda di revisione è stata correttamente respinta.

Ne consegue la reiezione del ricorso.

2.9

Infine,

questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi

chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino

all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi

necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti. Al riguardo, va fatto presente che se

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, p. 47

n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274; si veda pure DTF

122.

II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con

riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente

all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al

previgente art. 4 cpv. 1 vCost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

2.10

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito del ricorso, le spese per fr. 200.-- sono a carico della ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Le

spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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