32.2009.203

Assicurato minorenne portatore di infermità congenite (oligofrenia e paralisi cerebrale). Provvedimenti sanitari: psicoterapia. Rinvio degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici

17 maggio 2010Italiano17 min

Source ti.ch

Fatti

i presupposti per il riconoscimento di provvedimenti sanitari sia per infermità

congenite ex art. 13 LAI che per minori di 20 anni ex art. 12 LAI (doc. AI

33-1).

1.3. A seguito

del rapporto 11 agosto 2009 del dr. __________, (attestante una encefalopatia

statica con importanti difficoltà nella motricità fine e generale in un quadro

di leggera atassia, presenza delle infermità congenite di oligofrenia congenita

[OIC 403] e paralisi cerebrale congenita [OIC 390], con l’indicazione di trattamento

di ergoterapia e psicoterapia; doc. AI 41), con annotazioni 1° settembre 2009

il medico del SMR ha riconosciuto l’infermità congenita OIC 390 (con presa a

carico dell’ergoterapia per due anni) ma non l’infermità congenita OIC 403, proponendo

pertanto di non assumere i costi per la psicoterapia (doc. AI 44-1).

Annullato

il progetto di decisione 27 aprile 2009, con decisioni 3 settembre 2009 l’amministrazione

ha assunto i costi per la cura dell’infermità OIC 390, per gli apparecchi di

cura prescritti dal medico, come pure per la terapia ergoterapica ambulatoriale

(doc. AI 45 e 46).

Con

decisione del 13 ottobre 2009, preavvisata il 3 settembre 2009, l’Ufficio AI ha

per contro negato il riconoscimento dell’infermità OIC 403, rifiutando l’assunzione

dei costi relativi alla psicoterapia ai sensi dell’art. 12 LAI sulla base della

seguenti motivazioni:

(...)

Il PD Dr. med. __________, nel suo rapporto

medico, indica la presenza dell'infermità congenita cifra 403 (oligofrenia

congenita, solo per la cura del comportamento eretistico o apatico).

Dalla documentazione in nostro possesso non

risulta la presenza di un comportamento né di tipo eretistico né di tipo

apatico, motivo per cui l'infermità congenita cifra 403 annunciata non può

venir riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità.

Tramite il nostro Servizio Medico Regionale (SMR)

è stata ulteriormente valutata l'eventuale presenza di infermità congenite ai

sensi dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) e la possibilità di

riconoscere eventualmente la psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI.

Dopo attenta valutazione della pratica non

risultano essere presenti altre infermità congenite ai sensi OIC e non

risultano nemmeno assolte le condizioni per il riconoscimento dei costi per la

psicoterapia in forza dell'art. 12 LAI. (...)" (doc. AI 48-1)

1.4. Contro la

succitata decisione di rifiuto, l’assicurato, rappresentato dai genitori, ha

inoltrato il presente ricorso postulando il riconoscimento del diritto alla

psicoterapia a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI.

Fondandosi

sulla documentazione medica allegata al gravame, i genitori evidenziano come il

loro figlio necessiti di un sostegno psicoterapeutico per poter affrontare un apprendimento

ed una formazione professionale futura, oltre che per raggiungere un grado di

autonomia indispensabile per l’integrazione stessa.

1.5. Con la

risposta di causa l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso.

Facendo presente come la nuova documentazione sia stata sottoposta all’esame

presso il SMR, l’amministrazione ha confermato che non sussistono i presupposti

per assumere i costi della chiesta psicoterapia.

considerato in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è sapere se l’assicurato, minore di 20 anni, ha diritto ad un

trattamento psicoterapeutico.

2.2. Secondo

l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno

diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità

congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a

nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste

indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o

di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite

per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere

le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo

uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato

l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa

autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare

per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei

criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli

aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173

consid. 2b con riferimenti).

Giusta

l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in

allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni

anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione

non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.

Sono

reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita

tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a

conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.

3 OIC).

Per quel

che concerne l’oligofrenia congenita (trattasi in sostanza di una sindrome

congenita o acquisita in primissima età caratterizzata da un deficiente sviluppo dell'intelligenza il cui grado di

gravità è valutato in base al test IQ; cfr. STFA I 309/05 del 1°

dicembre 2005 consid. 2.2.2), l’AI assume i provvedimenti sanitari unicamente

per la cura del comportamento eretistico o apatico (cfr. OIC 403 e succitata STFA

I 309/05 consid. 2.2.1, I 617/01 del 28 agosto 2002 consid. 2.2).

Ai sensi

del marginale 403.4 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione

dell’assicurazione invalidità (CPSI), nel tenore attualmente in vigore,

riguardante l’oligofrenia congenita, “sono a carico dell’AI le cure mediche

riconosciute come semplici ed adeguate per il trattamento specifico ed

esclusivo del comportamento apatico o eretistico (…). Di regola, la

psicoterapia non è considerata come una terapia semplice ed adeguata per i casi

di oligofrenia (rapporto costi/ricavi)”. Ciò non significa che a priori una

psicoterapia sia da escludere. Determinante è infatti la valutazione medica

circa l’idoneità, la necessità e l’adeguatezza di tale terapia per la cura del

comportamento eretistico o apatico (STFA I 617/01 del 28 agosto 2002 menzionata

nella citata STFA I 309/05 consid. 2.2.1.).

Nel caso

in esame, pacifico è che l’assicurato non ha diritto al chiesto trattamento

quale cura per l’infermità congenita OIC 403. Benché l’oligofrenia causi al

bambino notevoli difficoltà di apprendimento, dagli atti non risultano (anche)

disturbi sul suo comportamento eretistico o apatico. Tale risultanza non è del

resto stata contestata, tant’è che i genitori basano la richiesta di

psicoterapia sull’art. 12 LAI.

2.3. Quale misura

integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti

sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente

all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e

sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di

tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la

guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione

per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure

terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o

perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione

che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai

sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi

citati; Pratique VSI 2000, p. 301 consid. 2a).

succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di

applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione

contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio

secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla

durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione

contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid.

1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a).

Dal

requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente

stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di

assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv.

2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano

un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8

Considerandi

capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni

senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute

fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno

totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati

minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo

prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il

carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per

l'invalidità se, senza queste misure si otterrebbe una guarigione incompiuta o

sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la

formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2

con riferimenti).

Dev'essere, in altre

parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro

esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato

stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STF

I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2).

Secondo costante

giurisprudenza, riassunta in STF I 32/06 del 9 agosto 2007 consid. 6.1.2., (anche)

per gli assicurati minori di 20 anni non entrano in linea di conto

provvedimenti sanitari per la cura di affezioni psichiche che, secondo le

conoscenze specialistiche, sono suscettibili di essere durevolmente migliorate grazie

ad una costante terapia. Questo tuttavia non significa che siano esclusi tutti

i provvedimenti che durano per un certo lungo lasso di tempo. Non è infatti

determinante se si tratti di un provvedimento immediato o durevole (ma non

illimitato), poiché le misure sanitarie applicate a bambini per prevenire un

danno o stati patologici stabili possono invero durare un certo periodo. Tuttavia,

l’AI non si prenderà a carico i provvedimenti durevoli, senza limitazione di

tempo, come ad esempio in caso di diabete, di schizofrenia o psicosi maniaco-depressive.

In questi casi i provvedimenti sanitari non servono ad impedire un futuro danno

alla salute stabile. Diverso è il caso se dalla certificazione specialista dovesse

risultare che la continuazione della terapia serva ad evitare, totalmente o in

parte, un danno con ripercussioni negative sulla vita formativa e professionale

dell’assicurato; nel concreto deve sussistere una prognosi favorevole.

Nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si

attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi

dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo

importante della vita attiva futura. La questione di sapere se il successo

integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una

prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima

dell'operazione (rispettivamente dell’intervento) in discussione. Tale

prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a

verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche

fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di

stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la

formazione futura e per la capacità lucrativa (STF

I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti).

2.4

Nella

fattispecie concreta, l’assicurato ha dapprima beneficiato di prestazioni AI

per l’educazione precoce e adesso per la scolarizzazione

speciale. Dal 2004 egli è seguito dal __________ __________) presso cui frequenta

una terapia di psicomotricità (cfr. i vari rapporti del __________ presenti

agli atti, il primo del 14 giugno 2004 in doc. AI 1-1). Dopo due anni di scuola

d’infanzia ed un anno di prescuola, dall’anno scolastico 2007/2008 il bambino è

seguito dal sostegno pedagogico della scuola elementare. Nel rapporto di gennaio

2008.

l’incaricato del citato servizio rileva che gli esami svolti “indicano

una fragilità globale, sia sul piano cognitivo che senso motorio”, ritenendo

opportuno valutare a medio termine un inserimento del bambino in una scuola

speciale dove “possa beneficiare di un programma e di un sostegno

individuale per sostenere ulteriormente lo sviluppo globale e psico-affettivo” reputando

indicato un sostegno psicologico ed eventualmente un intervento di tipo

ergoterapico (doc. AI 22-11).

Con

scritto 16 luglio 2009 e rapporto 28 luglio 2009 il dr. __________ parimenti

sostiene la necessità di ergoterapia e di psicoterapia (doc. AI 40 e 41).

Necessità nuovamente ribadita dal succitato neuropediatra nel certificato 28

ottobre 2009 allegato al ricorso, in cui egli ha evidenziato:

(...)

Seguo __________ ragazzo che presenta un

encefalopatia statica con importanti difficoltà nella motricità fine e

generale. Questa encefalopatia statica causa da una parte delle difficoltà

motorie che vanno aiutate con l'ergoterapia e dalla parte anche delle

difficoltà comportamentali che possono causare un grosso rischio all'età

evolutiva, ed inibire pesantemente i processi di apprendimento. Per questo

motivo ritengo necessario un sostegno con psicoterapia.

Vi chiedo quindi di garantire a __________ la

copertura con psicoterapia." (doc. A3)

Risulta

inoltre dagli atti che il bambino è seguito dallo psicologo e psicoterapeuta __________,

il quale nell’arco di cinque mesi (luglio – settembre 2009) lo ha visto per

colloqui investigativi. Nel rapporto 26 ottobre 2009, seppur rimarcando la

difficoltà nel fornire una descrizione organica e dettagliata del funzionamento

mentale del bambino (non gli è stato possibile procedere ad un esame

psicodiagnostico), lo psicoterapeuta ha potuto costatare un funzionamento

mentale caratterizzato da inibizione massiccia e da aspetti regressivi toccanti

diverse aree, comportanti “un rischio evolutivo molto marcato (…) che

possono portare a strutturare disturbi maggiori della personalità ed inibire

pesantemente i processi di apprendimento”. Circa l’evoluzione osservata

durante gli incontri, egli l’ha considerata favorevole, poiché “… la pesante

chiusura ed inibizione iniziale si sono lievemente attenuate, lasciando

emergere, anche se in modo discontinuo, modalità di funzionamento più evolute

ed adeguate”. Per questi motivi lo psicologo e psicoterapeuta __________ ha

ritenuto assolutamente indispensabile “proporre al bambino un sostegno

psicoterapeutico regolare, con una frequenza minima di una seduta settimanale”

(doc. A2).

In merito

alla documentazione prodotta con il ricorso, nelle annotazioni 24 novembre 2009

il dr. __________ del SMR ha fra l’altro evidenziato:

(...)

per quanto concerne assunzione psicoterapia

nell'ambito OIC 403 si conferma rifiuto in assenza dei criteri richiesti (ch.m.

403.

)

la psicoterapia può essere assunta nell'ambito

art. 12 LAI dopo 1 anno di trattamento adeguato in presenza d'una prognosi

favorevole. Nel presente caso non vi è finora stato trattamento per 1 anno,

quindi la psicoterapia non può essere assunta.

Faccio presente che la psicoterapia in caso di

oligofrenia difficilmente rispetta i criteri del trattamento semplice e adeguato

(vedi marginale 403.4). (…)” (doc. IV/bis)

In merito

a quanto sostenuto dal SMR riguardo all’assunzione della psicoterapia dopo un

anno di trattamento adeguato ed in presenza di una prognosi favorevole, va

fatto presente che effettivamente il marginale 645-647/845-847.5 CPSI prevede:

Le condizioni poste per l'assunzione delle spese

sono soddisfatte nei casi seguenti:

- affezioni psichiche acquisite, quando un trattamento

specialistico e intensivo della durata di una anno non ha portato ad un

miglioramento sufficiente e quando, secondo il parere del medico specialista,

con il proseguimento del trattamento si può sperare di ovviare totalmente o in

misura considerevole all'impedimento latente che influisce negativamente sulla

formazione professionale e sull'esercizio di un'attività lucrativa. La durata e

l'intensità delle cure devono essere dimostrate con rapporti, onorari del

medico e altri documenti simili. Le spese sono assunte a partire dal 2° anno di

trattamento. La psicoterapia può essere prescritta al massimo per 2 anni. I

provvedimenti psicoterapeutici non sono a carico dell'AI se la prognosi è

incerta e il trattamento costituisce un provvedimento medico di durata

indeterminata.”

prescindere dal (ridotto) valore giuridico delle direttive (in argomento: DTF

131.

V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1), va osservato che il succitato marginale si riferisce al capitolo relativo

alle psicopatie, nevrosi e tossicomanie, fattispecie ben diverse da quella in

esame. Infatti, l’assicurato non è affetto da una patologia psichiatrica e

quindi non si pone la questione, determinante per il riconoscimento di

provvedimenti sanitari, a sapere se si tratta di un danno alla salute che necessita

di una terapia di durata illimitata o meno.

Certo

che, come riportato al consid. 2.2, la prassi amministrativa (cfr. marg. 403.4

CPSI) non ritiene (in linea generale) la psicoterapia un provvedimento

sanitario semplice ed adeguato per la cura dell’oligofrenia. Non va tuttavia

dimenticato che nel caso concreto la psicoterapia non è rivolta al trattamento

dei disturbi eretistici ed apatici dell’oligofrenia (che non sono stati

evidenziati), ma piuttosto mirata a risolvere le inibizioni che il bambino

riscontra nei vari ambiti (mentale, relazionale, identitario e

dell’apprendimento). Di fondamentale importanza è che la chiesta terapia

permette al bambino di far fronte il più adeguatamente possibile ad un

apprendimento, rispettivamente, in futuro, ad una formazione professionale. Infatti,

come già riportato, lo psicologo curante intravede un rischio evolutivo molto marcato

con conseguenti gravi disturbi della personalità e pesante inibizione dei

processi di apprendimento.

Va poi

evidenziato che la necessità del provvedimento sanitario in parola è stata

postulata da diverse persone che seguono l’assicurato (sostegno pedagogico e

neuropediatra curante). Inoltre, lo psicologo e psicoterapista __________ ha

intravisto un’evoluzione favorevole del trattamento, quantificando l’intervento

ad una seduta settimanale. Difettano tuttavia indicazioni sulla durata del

sostegno psicoterapeutico, manca pure una precisa valutazione dei riscontri della

terapia sanitaria in ambito scolastico, visto che l’assicurato è beneficiario

di provvedimenti di scolarizzazione speciale. Di questi accertamenti se ne farà

carico l’Ufficio AI, al quale vanno rinviati gli atti. Non va infatti dimenticato

che il SMR non ha provveduto a valutare la concreta fattispecie sotto l’aspetto

dell’art. 12 LAI, limitandosi ad osservare che la psicoterapia non superava

l’anno.

2.5

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é accolto ai sensi dei considerandi.

§ La

decisione 13 ottobre 2009 è annullata e gli atti sono rinviati all’Ufficio AI

per gli accertamenti di cui al consid. 2.4.

2. Le spese

per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster