32.2010.182

Richiesta di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per ulteriori accertamenti in seguito al peggioramento dello stato di salute

10 dicembre 2010Italiano49 min

Source ti.ch

Fatti

I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.

consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002

nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003

nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

4.In concreto dagli atti emerge che il

medico SMR, dr. med. __________, dopo aver esaminato tutta la documentazione

medica prodotta ha ritenuto necessario far allestire una perizia

pluridisciplinare ad opera del SAM.

Dal

referto, datato 2 aprile 2009 (doc. AI 47-1), risulta che i periti hanno fatto

capo a 3 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr. med. __________),

reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________).

Sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente

presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con

influenza sulla capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombovertebrale

con componente spondilogena a destra più che a sinistra su/con osteocondrosi

L5/S1, pregressa sindrome radicolare S1 (eventualmente L5) su ernia discale

paramediana L5-S1 a destra (MRI del 14 febbraio 2006), attualmente poco

sintomatica, periartropatia omero-scapolare tendinopatia nell’ambito di una

leggera tendinopatia del tendine del muscolo sub scapolare a sinistra, reazione

di disadattamento depressiva in fase di recupero (ICD-10 F43.21) e la diagnosi

senza influenza sulla capacità lavorativa di condropatia retrorotulea di grado

Considerandi

II al ginocchio destro e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10

F45.4).

Dalla

perizia emerge che dal punto di vista neurologico non c’è alcuna incapacità

lavorativa. Il consulente dr. med. __________, specialista FMH neurologia, ha

evidenziato come dalla documentazione radiologica emerge la presenza di

un’ernia discale a livello L5-S1 a destra che può avere causato in passato una

sindrome radicolare S1 o L5 a destra e non si può del tutto escludere che anche

attualmente vi sia talvolta una componente radicolare alla gamba destra.

D’altro canto predominano attualmente dolori diffusi di tipo principalmente

fibromialgico ed eventuali problematiche focali neurologiche sono assolutamente

in secondo piano e possono essere considerate poco rilevanti dal punto di vista

funzionale, almeno nella situazione attuale. In assenza di reperti neurologici

maggiori e viste le caratteristiche dei sintomi il consulente ha ritenuto

l’assicurato per quanto concerne gli aspetti neurologici abile al lavoro al

100%.

Dal

punto di vista reumatologico il dr. med. __________, FMH reumatologia e

riabilitazione, ha diagnosticato la presenza di una fibromialgia. Sono presenti

tutti i tenders points necessari per questa diagnosi, nonché i dolori a

carattere diffuso alle estremità superiori ed inferiori ed alla colonna

vertebrale. Sulle radiografie convenzionali persiste una discopatia osteocondrotica

L5-S1. L’interessata ha sviluppato una problematica di periartropatia della

spalla sinistra con attualmente una leggera sintomatologia d’impigement. La

patologia principale a carattere fibromialgico è da mettere in relazione con

uno sviluppo depressivo, per il quale l’assicurata è stata in cura psichiatrica

e che attualmente ha interrotto, non traendone un grosso beneficio. Vi sono

delle limitazioni in attività non ergonomiche per la colonna vertebrale, in

particolar modo il passaggio lombosacrale, dove è presente questa discopatia

osteocondrotica. Vi sono quindi delle limitazioni in attività non ergonomiche

per la colonna vertebrale, in cui l’assicurata deve svolgere dei movimenti di

flessione e rotazione del tronco, deve mantenere delle posizioni statiche in

piedi per un periodo superiore ai 30 minuti, deve alzare dei pesi superiori ai

7,5-10 kg e deve mantenere delle posizioni sedute tra i 45-60 minuti. Come

infermiera presso una casa anziani l’assicurata è da considerare inabile al

lavoro nella misura del 50%. Come infermiera in un settore nel quale non debba

alzare pazienti e nel quale vengono tenute in considerazione le limitazioni

sopra indicate l’interessata sarebbe ancora abile al lavoro nella forma

completa. Anche per altri lavori che tengano in considerazione le limitazioni

sopra elencate, vi sarebbe una capacità lavorativa del 100%. Nell’attività

lavorativa di casalinga vi è una riduzione del 10% da riferire ad attività

particolarmente pesanti, come quella del passare l’aspirapolvere o del lavare i

pavimenti ed i vetri. L’assicurata può comunque trarre aiuto dagli altri membri

della famiglia, che partecipano sostanzialmente al buon andamento

dell’economica domestica.

Infine,

per quanto concerne l’aspetto psichiatrico, la dr.ssa __________, medico

chirurgo, specialista in psichiatria, ha precisato che l’ansia è stata

particolarmente evidente nel periodo d’uscita dall’ultima attività lavorativa,

dove la relazione con la “capa” le risultava particolarmente difficile e

dolorosa; oggi la rileva di meno e appare meno evidente all’interlocutore. La

consulente ha posto la diagnosi di reazione di disadattamento depressiva in

fase di recupero (ICD-10 F43.21) e sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD-10 F45.4). L’assicurata presenta gli strascichi di una reazione di

disadattamento, che pare essersi progressivamente migliorata dall’esordio nel 2007 a oggi, anche se non completamente risolta. Ha mostrato comunque una discreta capacità reattiva,

mettendo in campo le sue risorse e arrivando a ridurre in modo rilevante i

sintomi della pregressa reazione di disadattamento. Risulta inabile al lavoro,

dal punto di vista psichico, al 10% in relazione ai temi di deflessione

umorale, ai lievi contenuti d’ansia, alla tensione emotiva che sperimenta sui

temi lavorativi dopo il vissuto di inadeguatezza sperimentato nel 2007 e le

reazioni di non comprensione dei suoi colleghi e sovrapposti. Come casalinga è

capace nella percentuale del 100%.

Alla

luce dei tre consulti specialistici, i periti hanno valutato la capacità

lavorativa dell’insorgente nella misura del 50% come infermiera presso una casa

anziani (lavoro a tempo pieno, con una diminuzione del rendimento nella misura

del 50%), ciò a partire dal 25 settembre 2007. Come casalinga l’assicurata

presenta una capacità lavorativa del 90% per i motivi reumatologici già

evidenziati.

Per

quanto concerne le conseguenze sulla capacità d’integrazione, i periti hanno

affermato:

" (…) Dal

lato reumatologico vi sono delle limitazioni in attività lavorative

particolarmente pesanti, nelle quali l’A. debba sollecitare in modo

significativo la colonna vertebrale, in particolar modo il passaggio

lombosacrale. Vi sono delle limitazioni in attività non ergonomiche per la

colonna vertebrale, in cui l’A. deve svolgere dei movimenti di flessione e

rotazione del tronco, deve mantenere delle posizioni statiche in piedi per un

periodo superiore ai 30 minuti, deve alzare dei pesi superiori ai 7,5-10 kg e deve mantenere delle posizioni sedute tra i 45-60 minuti.

Per quanto riguarda

un’attività lavorativa come infermiera in un settore nel quale l’A. non debba

alzare pazienti e nel quale vengono tenute in considerazione le limitazioni

sopra elencate, l’A. presenta una capacità lavorativa del 90% (limitazione del

10% per i motivi psichiatrici citati al capitolo 8), valida a partire dal

25.09.2007

Anche per altri lavori

che tengano in considerazione le limitazioni reumatologiche sopra elencate, vi

è una capacità lavorativa del 90% a partire dal 25.09.2007.

Dal lato psichiatrico

il rientro nel mondo lavorativo è auspicabile anche perché la struttura di

personalità dell’A. mal sopporta il confronto con limiti e incompetenze,

potendone derivare un più rilevante insulto all’autostima con peggioramento

della prognosi.” (doc. AI 47-18)

medico SMR dr. med. __________, sulla base della citata perizia ha posto la

diagnosi principale di fibromialgia, sindrome lombovertebrale con componente

spondilogena su osteocondrosi L5/S1, pregressa sindrome radicolare S1 destra

attualmente poco sintomatica, l’ulteriore diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa di reazione da disadattamento depressiva in fase di recupero, periartropatia

omero scapolare tendinopatia sinistra (leggera tendinopatia del sub scapolare),

condropatia retro rotulea grado II ginocchio sinistro (doc. AI 48-2). Quali

limiti funzionali ha indicato la possibilità di cambiare posizione, posizioni

statiche: eretta 30 minuti, seduta 45 minuti, flessioni e rotazioni del tronco

ripetute da evitare, posizione eretta con tronco flesso in avanti ridotta, pesi

normali fino 10 kg ed ha indicato un’incapacità lavorativa del 50% come

infermiera in casa per anziani e del 10% in attività adeguata dal settembre

2007.

(doc. AI 48-2).

7.

dicembre 2009 è stata esperita l’inchiesta economica per le persone che si

occupano dell’economia domestica di cui si dirà, laddove necessario, in seguito

(doc. AI 58-1).

Pendente

causa la ricorrente ha prodotto un attestato del 30 giugno 2010 del dr. med. __________,

psichiatria e psicoterapia FMH, da cui emerge:

" (…) Sia

nella forma che nei contenuti la valutazione psichiatrica è da considerare

adeguata e conforme alle regole dell’arte, e molto verosimilmente rispecchia la

situazione bio-psico-sociale della paziente al momento dell’esame clinico lo

scorso febbraio 2009, circa 17 mesi dopo l’inizio della totale incapacità

lavorativa.

Mi permetto comunque

di esprimere all’attenzione della collega Dr.essa __________ alcune

osservazioni:

La prima critica, di

natura clinica, si riferisce alla descrizione del tipo di

funzionamento/organizzazione di personalità della paziente, descrizione che

ritengo di definire troppo stringata ed essenziale; se la collega avesse

sviluppato maggiormente questa valutazione avrebbe certamente potuto meglio

definire il particolare registro di funzionamento psicosomatico della signora RI

1.

(alessitimia o estrema difficoltà, a volte impossibilità, di percepire il

proprio vissuto emozionale-affettivo con conseguente deficit introspettivo,

pensiero concreto-operatorio, tendenza a fissare sul soma i conflitti intrapsi-chici

o gli stress esistenziali con produzione o no di patologie fisiche, incapacità

di far fronte alle crisi contestuali o personali a causa della rigidità del

funzionamento psicocognitivo, ecc).

La seconda critica, di

natura prognostico-prospettiva, riguarda il fatto che la Dr.essa __________

avrebbe dovuto insistere maggiormente sulla necessità di un sostegno-accompagnamento

nella ripresa dell’attività professionale (risposte N. 6, 7,9 e 10 della

perizia) specificandone le modalità sul piano psicosociale.

(…)

La signora RI 1

presenta una inquietante patologia psichiatrica mista assimilabile a:

ICD 10 – F 32.11

Episodio depressivo di

media gravità, con sintomi biologici, di registro cronico involutivo.

Associato a:

ICD 10 – F 45.4

Sindrome somatoforme

da dolore persistente sviluppatasi su problematiche somatiche algiche ben

repertoriate, essenzialmente di natura vertebrale.

Che la rendono a mio

avviso:

Temporaneamente, ma per un periodo attualmente

non determinabile che potrebbe però prolungarsi per molti mesi ancora,

totalmente inabile al lavoro;

Senza un massiccio, accurato e consistente sostegno

reintegrati-vo professionale da parte di professionisti specializzati in questo

genere di intervento, totalmente e definitivamente incapace di trovare una

attività confacente alle sue competenze e rispettose delle limitazioni fisiche

ben conosciute.” (doc. B2)

Sulla

base di quanto sopra la dr.ssa med. __________, medico SMR, psichiatra, ha

affermato:

(…)

Rispetto quindi alla

valutazione SAM ora si cita la diagnosi di un episodio depressivo maggiore. Non

viene specificata da quanto tale diagnosi sarebbe emersa, si presume

posteriormente alla perizia SAM dato che il Dr __________ non era lo psichiatra

curante dell’A nel periodo antecedente e durante la valutazione SAM in cui è

scritto che l’A aveva da mesi sospeso la presa a carico psichiatrica della

Dr.ssa __________. Inoltre lo stesso Dr __________ ritiene che la valutazione

della Dr.ssa __________ rispecchiasse la situazione presente in quel momento.

La diagnosi di

disturbo somatoforme viene invece confermata.

Inoltre la nuova

documentazione medica non descrive la sintomatologia presente, il quadro

clinico obiettivabile e le conseguenze che la patologia psichiatrica ha sulla

CL dell’A.

Per tali motivi

considero che l’attuale certificazioni non porti elementi medici che possano

modificare le conclusioni basate sulla perizia SAM.” (doc. VI/Bis)

Con

certificato del 31 agosto 2010 il dr. med. __________ ha affermato:

Con il presente certifico di avere in cura la

paziente sopraccitata dal 17.5.2010, la presa a carico è stata richiesta dal

medico curante a causa del massiccio aggravamento di una sintomatologia

depressiva nel corso dei primi mesi del corrente anno.

Tenendo conto della

mia assenza per ferie (tre settimane) l’ho vista 8 volte (l’incontro più

recente è del 26 c.m.) per dei colloqui psicoterapeutici di 30-40 minuti,

attualmente la signora RI 1 assume SEROPRAM liquido (6 gocce/12 mg il 26.8) a

dosi progressive e TRYPtizol 10 mg.

Sulla base delle

informazioni anamnestiche raccolte e le osservazioni clinico-diagnostico-prognostiche

accumulate in questi primi tre mesi di cura, sono in grado di affermare quanto

segue:

. La signora RI 1 è

una 47enne di origini __________, coniugata e madre di tre figli, in Ticino da

oltre 20 anni; infermiera di formazione, nel nostro cantone ha sempre lavorato

presso la __________.

Dalla fine degli anni

’90 presenta una problematica dorsalgica che nel tempo si è progressivamente

aggravata.

Nel settembre 2007 è

stata dichiarata totalmente inabile al lavoro a causa delle problematiche

dorsali, la totale incapacità lavorativa è tutt’ora presente.

Nel corso del 2008

(febbraio-luglio) è stata seguita sul piano psichiatrico psicoterapeutico dalla

Dr.essa __________ a __________ a seguito dell’emergenza di una sintomatologia

ansioso-depressiva di natura reattiva, in correlazione diretta con l’assenza di

miglioramento clinico sul piano somatico e del perdurare dell’incapacità di

lavoro; stando al meglio e sentendosi contemporaneamente a disagio con la

specialista, questa presa a carico è stata interrotta dalla stessa paziente.

In un contesto di

persistenti algie dorsali con conseguente mancata ripresa delle attività

professionali, alla fine del 2008 la signora RI 1 inoltra una regolare

richiesta di prestazioni AI, nei primi mesi del 2009 subisce una perizia

multidisciplinare presso il __________ dell’Ospedale __________ di __________,

in seguito verrà valutata sul piano riabilitativo professionale e delle

capacità nell’esecuzione delle attività domestiche da parte degli esperti

dell’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità/UAI) di __________.

Alla fine dell’estate

2009.

esaurisce i 24 mesi di totale assenza dal lavoro e di conseguenza viene

interrotta l’erogazione dell’indennità di malattia-perdita di guadagno.

Negli ultimi 3-4 mesi

del 2009 presenta una emergenza ansioso-disforico-depressiva che si associa

alle dorsalgie croniche e ad altri disturbi algici (cefalee, dolori muscolari

diffusi, mal digestione, ecc.).

Il suo stato clinico

misto, psicosomatico, si aggrava ulteriormente nel corso dei primi mesi del

corrente anno; il peggioramento clinico è stato tra l’altro accelerato dalla

ricezione della decisione dell’UAI che gli riconosce ¼ di rendita AI.

Già nella prima metà

del mese di aprile il Dr. __________ aveva sollecitato una presa a carico alla

mia consultazione, ma è soltanto dal 17.5.2010 che seguo regolarmente questa

paziente.

. Dal nostro primo

incontro nel mese di maggio a tutt’oggi la paziente presenta una evidente e

marcata sintomatologia ansioso-disforico-depressiva caratterizzata da abulia,

anedonia, astenia-affaticabilità, marcata apprensività, tensione motoria

(irrequietezza, incapacità di rilassarsi), iperattività vegetativa (sensazione

di testa vuota, tachicardia, tachipnea, malessere epigastrico, capogiri),

labilità emozionale con frequenti momenti di abbattimento-commozione con o

senza pianto, diminuzione delle competenze psicocognitive (attenzione,

concentrazione, memoria ecc) che la rendono incapace di assicurare

senso-coerenza-continuità alla maggior parte delle mansioni quotidiane, perdita

di piacere-slancio-iniziativa, sentimenti di

colpa-incapacità-nullità-indegnità, pessimismo con tendenza ad immaginare un

futuro catastrofico-fallimentare per sé e per i famigliari.

Parallelamente a

questa sintomatologia che tocca affetti e vissuto emozionale, la signora RI 1

presenta una evidente fissazione sulle problematiche somatiche aggravata da un

persistente-continuo stato di angoscia che focalizza gran parte della sua

attenzione.

Presenta inoltre un

registro di funzionamento della personalità di tipo psicosomatico con estrema

difficoltà, a volte impossibilità, di percepire (aver coscienza o

consapevolezza) il proprio vissuto emozional-affettivo (alessitimia) con

conseguente deficit introspettivo, pensiero concreto-operatorio, tendenza a

fissare sul soma i conflitti intrapsichici o gli stress esistenziali,

incapacità di far fronte con efficacia agli stress contestuali o personali a

causa della rigidità del funzionamento psicocognitivo.

. Sul piano

diagnostico presenta dunque:

ICD 10- F32.11

Episodio depressivo di media gravità, con sintomi biologici, di registro

cronico-involutivo.

ICD 10 – F 45.4

Sindrome somatoforme da dolore persistente sviluppatasi su problematiche

somatiche ben repertoriate, prevalentemente di natura vertebrale.

ICD 10 – F 60.8

Organizzazione di personalità psicosomatica.

. Sul piano

terapeutico mi trovo confrontato con una paziente attualmente

nell’impossibilità di beneficiare di un approccio psicoterapeutico a causa del

registro di funzionamento psicosomatico e che per di più tollera molto male

l’effetto degli psicofarmaci (ciò che spiega l’attuale prescrizione in dosi

lentamente progressive del SEROPRAM e l’impossibilità di prescrivere oltre i 10

mg di TRYPTIZOL, antidepressivo che già con una presa di 25 mg la paziente non

riesce a tollerare). Tutto ciò rende estremamente difficile l’amministrazione

della cura specialistica e concorre ad una ulteriore

cronicizzazione-involuzione del disturbo.

. La prognosi

clinico-esistenziale è a mio avviso estremamente riservata con rischio di

definitiva cronicizzazione della patologia affettiva e psicosomatica, e di

ulteriore involuzione del funzionamento bio-psico-sociale.

. La prognosi

socio-occupazionale è altrettanto inquietante con, a mio avviso, un

prolungamento per svariati mesi, dell’attuale totale incapacità lavorativa e,

nel caso di un recupero della stessa, una totale e definitiva incapacità di

reintegrazione nel mondo del lavoro senza un massiccio, accurato e consistente

intervento reintegrativo professionale da parte di professionisti specializzati

in questo tipo di intervento.” (doc. C)

14.

settembre 2010 la dr.ssa med. __________, medico SMR, ha affermato:

(…)

Confermo la mia precedente annotazione del

20.07.2010

Dalla nuova

documentazione redatta dal Dr __________ del 31.08.2010 non viene nuovamente

menzionato quando la patologia depressiva sarebbe insorta (ribadisco che si

presume posteriormente alla perizia SAM dato che il Dr __________ non era lo

psichiatra curante dell’A nel periodo antecedente e durante la valutazione SAM.

Inoltre lo stesso Dr __________ riteneva che la valutazione della Dr.ssa __________

rispecchiasse la situazione presente in quel momento), quando sarebbe iniziata

la completa IL e in che modo la patologia psichiatrica menzionata abbia

ripercussioni sulla CL.” (doc. AI XII)

5.

Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso

valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli

esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta

l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)

e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento

della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate

(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.

3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001

pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo

2002.

nella causa M [I 162/01], consid. 2b).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA

del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa

G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS

1988.

pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia

giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio

non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo

per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli

interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22

maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001

pag. 110 consid. 3c).

Nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito

all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di

giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità

e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze

severe (DTF 122 V 157).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che

ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto

esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come

oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF

125.

V 354 consid. 3b/bb).

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK

1986.

pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa

G.C., I 355/03, consid. 5).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle

cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,

pag. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere

la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui

egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio

2003.

nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

6.

In concreto, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è

stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della

decisione impugnata, questo Tribunale non ha motivo per mettere in dubbio la

perizia pluridisciplinare del SAM del 2 aprile 2009.

Per

quanto concerne le valutazioni del dr. med. __________ (neurologo) e del dr.

Med. __________ (reumatologo), univoche e convincenti, esse non sono sovvertite

da alcun atto medico contrario e il TCA non ha nessun elemento per non poterle

ritenere fedefacenti ritenuto come rispettano le condizioni poste dalla

giurisprudenza per dare ad un referto piena forza probatoria.

L’insorgente

contesta le conclusioni del dr. med. __________ nella misura in cui ritiene che

in attività leggere l’interessata, tenuto conto delle limitazioni descritte

nella perizia, sarebbe abile al 100%.

ricorrente tuttavia non produce alcun certificato medico atto a sovvertire

l’approfondito esame peritale dello specialista FMH in reumatologia e

riabilitazione il quale, dopo aver descritto nei particolari l’anamnesi

famigliare, personale remota, sociale ed attuale, aver descritto le affezioni

attuali e i dati oggettivi ha posto la diagnosi con ripercussione sulla

capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombovertebrale con componente

spondilogena prevalentemente sul lato destro più che a sinistra su

un’ostecondrosi L5/S1 in stato dopo ernia discale paramediana a destra L5/S1

con compressione radicolare S1 a destra (RM del 14.02.2006), periartropatia

omero scapolare tendinopatia nell’ambito di una leggera tendinopatia del

tendine del muscolo sub-scapolare a sinistra ed ha motivato in maniera

approfondita e convincente per quale motivo, tenuto conto delle limitazioni ivi

descritte, in attività pesanti, quali quella precedente di infermiera l’incapacità

lavorativa raggiunge il 50%, mentre in attività più leggere vi è una capacità

lavorativa del 100% (doc. AI 47-32). Lo specialista ed i periti del SAM hanno

indicato in maniera precisa i limiti funzionali entro i quali la ricorrente è

capace al lavoro al 100% in ambito reumatologico, al 90% tenuto conto della

limitazione per motivi psichiatrici (cfr. doc. AI 47-17).

qui rilevato che l’invalidità, concetto essenzialmente

economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non

secondo il grado di menomazione dello stato di salute.

D'altro

canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui

dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone

preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in

questione.

Spetta

al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato

e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra

nell'esplicare determinate funzioni.

medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua

professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in

altre analoghe.

Egli

valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti

provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente

confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02 e la STFA del

18.

marzo 2002 nella causa M., I 162/01).

Tuttavia

l'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura

raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse

divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo

l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).

giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella

determinazione dell'invalidità, non c'é la possibilità di fondarsi su una

valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che

occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.

concreto il dr. med. __________, ha effettuato una precisa descrizione dello stato

di salute dell'assicurata, ha tracciato un esatto quadro degli impedimenti che

l’insorgente incontra nell'esplicare determinate funzioni ed ha indicato in che

misura l'assicurata può ancora svolgere la sua professione e attività più

leggere, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in

altre analoghe.

Va a questo

proposito rammentato che il principio dell’esigibilità

configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina

questo principio permette di pretendere da una persona un determinato

comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination

der Invalidenrente, Schultess 1997 p. 71 e dottrina ivi citata), anche in

virtù del principio della riduzione del danno.

fini dell'accertamento

dell'invalidità ci si deve fondare su un mercato del lavoro equilibrato e

dunque fittizio; ci dev'essere cioè un certo equilibrio tra domanda e offerta

di posti di lavoro e un'offerta di posti diversificati in relazione con le capacità

professionali, intellettuali e fisiche. Si tratta pertanto di un concetto

teorico e astratto (DTF 110 V 276; Meyer‑Blaser, Rechtsprechung

des Bundesgerichts, 1997, p. 212). Un assicurato

non può pertanto avvalersi dell'impossibilità congiunturale di trovare un posto

di lavoro per pretendere una rendita (ZAK 1984 p. 347). Ciò non è il caso se

l'attività ammissibile è possibile solo in forma talmente limitata, che il

mercato generale del lavoro praticamente non la conosce o se il suo esercizio è

reso possibile solo grazie alla collaborazione irrealistica di un datore di

lavoro medio (ZAK 1989 p. 322; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,

2003, p. 124).

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene

conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione

professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC

1989.

p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le

droit suisse de la sécurité sociale, 1991, p. 232). La misura dell'attività

ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale

dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La

situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno.

In relazione alle

conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa ‑ conformemente a un

principio generale vigente anche nel diritto delle assicurazioni sociali ‑

all'assicurato incombe l'obbligo di diminuire il danno (DTF 123 V 233,

117.

V 278 e 400 e i ivi riferimenti; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,

1999, pp. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen

Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 61). In virtù di tale obbligo, l'assicurato

deve intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare nel

miglior modo possibile alle conseguenze di una sua "invalidità",

segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se

necessario in una nuova professione (DTF 113 V 28 e sentenze ivi citate; cfr.

anche Meyer-Blaser, op. cit., p. 221).

Come detto, tutte le circostanze d’ordine sociale e personale

dell’assicurato di per sé non sono determinanti per la valutazione dell'invalidità, ma sono piuttosto

rilevanti di principio per la fissazione, se del caso, del reddito ipotetico da

invalido (DTF 126 V 78; STFA 14 febbraio 2004 nella causa T, I 594/04; Pratique VSI 2002 p. 64).

concreto va evidenziato che esiste un ventaglio relativamente ampio di

professioni possibili che non richiedono necessaria-mente la messa in atto di

particolari misure di reintegrazione professionale (cfr. pure la sentenza del

Tribunale federale delle assicurazioni U 463/00 del 28 ottobre 2003, consid.

3.

). Il TF ha così già ripetutamente statuito che esiste un mercato del lavoro

sufficiente in cui realizzare la propria capacità lavorativa residua (consid.

2b non pubblicato della sentenza DTF 119 V 347; Pratique VSI 1998 pag. 293

consid. 3b pag. 296; si veda anche la sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 401/01 del 4 aprile 2002, consid. 4c). Si tratta segnatamente

del mercato occupazionale aperto a personale non qualificato o semi qualificato

(RCC 1989 pag. 328 consid. 4a pag. 331), in cui vi è una sufficiente offerta di

occupazioni, in particolare nell'industria, in cui possono venir eseguite

mansioni di sorveglianza e controllo, che non comportano aggravi fisici (RCC

1980.

pag. 481 consid. 2 pag. 482; cfr. inoltre la sentenza del Tribunale

federale delle assicurazioni U 329/01 del 25 febbraio 2003, consid. 4.7).

A ciò si aggiunge che, tramite la riduzione del reddito ammessa

dalla giurisprudenza (DTF 126 V 75) si tien conto delle limitazioni

riconducibili al danno alla salute, come ad esempio dell'impossibilità di

portare pesi superiori ad una certa misura e quindi anche del fatto che la

persona può, in realtà svolgere, solo lavori leggeri ("leidensbedingte

Einschränkung", DTF 129 V 472 consid. 4.2.3 pag. 481 con riferimenti,

sentenza I 418/06 del 24 settembre 2007, consid. 4.3).

concreto, ritenuto che, come si vedrà meglio in seguito, gli atti vanno comunque

rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti, spetterà all’UAI, dopo

aver effettuato gli ulteriori approfondimenti medici ordinati da questo

Tribunale, chinarsi nuovamente sulla questione delle professioni esigibili ed

indicare alla ricorrente le attività nelle quali realizzare la capacità

lavorativa residua.

7.

Per

quanto concerne la patologia psichiatrica va evidenziato che se le valutazioni

della Dr.ssa __________ sono in sostanza contestate dal dr. med. __________, FMH

in psichiatria e psicoterapia e medico curante della ricorrente, in particolare

per quanto concerne la stringatezza della descrizione del tipo di

funzionamento/organiz-zazione della personalità della paziente e l’assenza da

parte della specialista di una richiesta di accompagnamento nella ripresa

dell’attività professionale, mentre le conclusioni sono sostanzialmente

condivise (cfr. doc. B2. ”sia nella forma che nei contenuti la valutazione

peritale psichiatrica è da considerare adeguata e conforme alle regole

dell’arte, e molto verosimilmente rispecchia la situazione bio-psico-sociale

della paziente al momento dell’esame clinico lo scorso febbraio 2009, circa 17

mesi dopo l’inizio della totale incapacità lavorativa”), d’altra parte lo

specialista ha accertato che successivamente la patologia psichica ha subito un

netto peggioramento.

Questo

Tribunale, alla luce delle valutazioni peritali e delle affermazioni del medico

curante, dr. med. __________, non ha motivo per non ritenere motivate e

convincenti le conclusioni cui è giunta la dr.ssa __________ al momento

dell’allestimento della perizia che va pertanto anch’essa ritenuta conforme ai

dettami richiesti dalla giurisprudenza. La specialista, seppur in maniera

succinta, ha infatti valutato attentamente i mali di cui si lamentava la

ricorrente, ha compiutamente motivato le proprie conclusioni e non sussistono

indizi che possano far ritenere inattendibili le valutazioni della dr.ssa __________.

Successivamente

lo stato di salute psichico della ricorrente ha tuttavia subito un netto

peggioramento (cfr. doc. C).

Come

a nota giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso

alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la

decisione impugnata (in concreto il 27 maggio 2010), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente

possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione

anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno

modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo

provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid.

1a).

dr.ssa med. __________, medico SMR, afferma che il dr. med. __________ non

avrebbe menzionato quando la patologia depressiva sarebbe insorta, quando

sarebbe iniziata l’incapacità lavorativa completa e in che modo la patologia

psichiatrica menzionata abbia ripercussioni sulla capacità lavorativa (doc.

XII).

concreto il dr. med. __________ ha affermato di aver in cura la paziente dal 17

maggio 2010, che la presa a carico è stata chiesta dal medico curante nella

prima metà del mese di aprile a causa del massiccio aggravamento di una

sintomatologia depressiva “nel corso dei primi mesi del corrente anno” (doc.

C) ed ha diagnosticato la presenza di un episodio depressivo di media gravità,

con sintomi biologici, di registro cronico-involutivo, ICD 10 - F 32.11 non

presente al momento della perizia SAM (doc. VI/Bis e B2). Il 31 agosto 2010 ha inoltre evidenziato che l’interessata soffre anche di “organizzazione di personalità

psicosomatica, ICD 10 – F 60.8.” (doc. C).

Dalle

affermazioni, motivate, del medico curante, specialista FMH in psichiatria e

psicoterapia, da cui il TCA non ha motivo di dipartirsi, emerge che vi è stato

un netto peggioramento dello stato valetudinario della ricorrente dal punto di

vista psichico che è avvenuto prima dell’emanazione della decisione impugnata e

deve pertanto essere ritenuto.

dr. med. __________ in particolare ha sottolineato come “dal nostro primo