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Numero d'incarto:

32.2010.236

Data decisione, Autorità:

14.02.2011, TCA

Titolo:

Decisione con la quale UAI ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata non può essere confermata dal TCA,in mancanza di sufficienti approfondimenti dal profilo medico.Necessità di una perizia pluridisciplinare.Atti rinviati per complemento istruttorio

AFFEZIONE PSICHICA

GRADO DI INVALIDITÀ

PERIZIA

RIFIUTO DELLA PRESTAZIONE

RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI

art. 4 cpv. 1 LAI

art. 28 cpv. 2 LAI

art. 69 cpv. 1bis LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2010.236

cr/DC/sc

Lugano

14 febbraio

2011

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa

Somaini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 3 settembre 2010

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 10 agosto 2010 emanata

da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel 1962, di professione addetta alle pulizie, in data 11 gennaio 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-8).

Esperiti

gli accertamenti del caso, tra cui l’esecuzione di una perizia

pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione

Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 25 agosto 2008 (doc. 39/1-2),

poi confermato con decisione del 19 novembre 2008, l’UAI ha respinto la

richiesta di prestazioni, appurato un grado di invalidità inferiore al 40%

(doc. A).

Con

sentenza 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha annullato la decisione

impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una

perizia pluridisciplinare in ambito internistico, neurologico e psichiatrico (doc.

70/1-23).

1.2. Esperiti,

conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici

ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a

cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc.

81), con progetto di decisione del 7 aprile 2010 (doc. 83/1-3), poi confermato

con decisione del 10 agosto 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto a

prestazioni essendo il grado di invalidità dell’assicurata inferiore al 40%

(doc. A).

1.3. Contro la

citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha

presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di almeno tre quarti di

rendita d’invalidità.

Sostanzialmente

il legale dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione,

criticando in particolare le risultanze della perizia del SAM, sia con

riferimento all’aspetto psichiatrico - in contrasto con quanto valutato dallo

psichiatra curante, dr. __________ - sia per quanto concerne l’aspetto somatico

– preannunciando l’invio di nuova refertazione medica al riguardo.

Il

patrocinatore ha poi contestato la valutazione economica operata

dall’amministrazione, criticando l’ammontare del reddito da invalido stabilito

dall’UAI, senza prendere in considerazione, a suo avviso a torto, il cosiddetto

gap salariale e una ulteriore riduzione percentuale del 15% per altri fattori

(doc. I).

1.4. L’UAI, in

risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione

pluridisciplinare del SAM - ha postulato un’integrale reiezione

dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei

considerandi di diritto (doc. IV + bis).

1.5. In data 14

ottobre 2010 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo

certificato medico del dr. __________ (doc. VIII + F1-3).

1.6. Con

osservazioni del 20 ottobre 2010 l’UAI, dopo avere indicato che la

documentazione medica prodotta dall’assicurata non apporta nuovi elementi che

possano modificare la decisione impugnata, ha nuovamente chiesto la reiezione

del ricorso (doc. X).

1.7. In data 23 dicembre

2010, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico

redatto dal dr. __________ (doc. XVI + bis).

1.8. Con

osservazioni del 10 gennaio 2011, l’Ufficio AI, sulla base di quanto indicato

dal dr. __________ del SMR – il quale ha considerato che il dr. __________ non

fa che confermare il suo punto di vista già discusso in precedenza, mentre il

dr. __________ segnala dei dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM,

con una esigibilità lavorativa complessiva invariata (doc. XVIII/bis) - ha

ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XVIII).

Queste

considerazioni dell’amministrazioni sono state trasmesse all’assicurata (doc.

XIX), per conoscenza.

in

diritto

In

ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e

non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o

della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge

sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF

H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;

STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H

220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98

del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Per costante

giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la

questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla

decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.

Se il

Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di

conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio

possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).

In

particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla

base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad

un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte

(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U

46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF

117 V 241; DTF 113 V 159).

Quando

una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,

quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.

sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).

2.3. Il TCA è

chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la

richiesta di prestazioni dell’assicurata.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre

quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità

di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per

l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno

diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di

rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi

almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto

dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se

ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione

fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Al

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.4. Per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165=RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA

Fatti

I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali

propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono

considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono

turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità

di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del

29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;

STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182

consid. 2a con riferimenti).

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4

luglio 2007,).

2.5. Nella

precedente perizia pluridisciplinare del 19 aprile 2007, i medici del SAM

avevano valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella

psichiatrica (dr. __________).

L’aspetto neurologico era stato vagliato dal dr. __________,

specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 22 marzo 2007,

posta la diagnosi di “cefalea tensionale insorta nell’ambito di una più importante

sindrome depressiva”, aveva considerato che, dal punto di vista neurologico,

l’assicurata non presentasse alcuna diminuzione della capacità (doc. 29-20).

L’aspetto psichico era invece stato vagliato dal

dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo

referto del 22 marzo 2007, posta la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente

non specificata, da lieve a media gravità (ICD10-F33.9)” (doc. 21-16), aveva

ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, che l’assicurata fosse

inabile al lavoro nella misura del 40% a partire dal 2005 (doc. 21-17).

Dal profilo internistico, i medici del SAM, nel

loro referto del 19 aprile 2007, avevano poi rilevato che l’assicurata

presentava un’ipercolesterolemia che avrebbe necessitato di una dieta adeguata,

ma che non riduceva la sua capacità lavorativa (doc. 29-11).

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 19 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base

delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente

presso il citato centro d’accertamento, avevano posto la diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente non specificata,

da lieve a media gravità”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla

capacità lavorativa avevano indicato quelle di “cefalea tensionale; stato dopo

doppia cistectomia con colecistectomia e revisione delle vie biliari

intraoperatoria con presenza di echinococcosi epatica al lobo destro

(04.07.2003); ipercolesterolemia” (doc. 29-9).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM

avevano ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente

attività di ausiliaria di pulizie, sia in altre attività adeguate ed abile al

70% come casalinga (doc. 29-12).

Come

visto in precedenza (cfr. consid. 1.1.), con sentenza 32.2008.230 del 18 giugno

2009, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 19 novembre 2008 impugnata,

rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia

pluridisciplinare per approfondire gli aspetti internistico, neurologico e

psichiatrico (doc. 70/1-23).

2.6. L’UAI,

conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di

accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha

affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale

ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),

quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).

L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,

specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 23 novembre 2009, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome del dolore

cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia; 2. sindrome lombospondilogena

cronica con reperti clinici e radiografie nella norma; 3. sindrome cervico e

dorsospondilogena cronica con reperti clinici nella norma, radiografie

convenzionali della colonna cervicale con alterazioni degenerative da iniziali

a mediamente importanti a livello C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7; 4. periartropatia

dell’anca sinistra” (doc. 81/40).

Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________

ha considerato l’assicurata abile al lavoro al 100%, ma con un rendimento ridotto

del 20%, nella sua ultima attività di ausiliaria di pulizie, sottolineando che “non

ho evidenza per cambiamenti di rilievo nel corso degli ultimi anni. Non sono da

prevedere cambiamenti di rilievo a medio e lungo termine” (doc. 81-41).

Quanto alla possibilità di compiere altre

attività, il dr. __________ ha rilevato che “l’assicurata è in grado di svolgere

un’attività leggera a mediamente pesante come quella di ausiliaria di pulizia,

che possa richiedere anche compiti relativamente inergonomici ma permetta in generale

il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, che richieda movimenti

ripetitivi di flessione/estensione o rotazione del tronco, permetta una certa

varietà di posizioni e brevi pause al bisogno, a tempo pieno ma con un

rendimento ridotto fino al 20%. In un’attività leggera, che rispetti gli stessi

criteri, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento

ridotto al massimo nella misura del 10%” (doc. 81-42).

L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal

dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 10

novembre 2009, ha posto le diagnosi di “cefalee croniche di tipo tensionale,

con più rare crisi di emicrania senza aura; dolori al braccio destro e alla

gamba sinistra non imputabili a patologia neurologica” (doc. 81-46).

Lo specialista ha rilevato che “anamnesticamente

l’evoluzione delle cefalee è caratterizzata da dolori giornalieri, le crisi più

intense e limitanti si manifestano solo due o tre giorni al mese, sembrano

inoltre reagire in modo soddisfacente all’assunzione di analgesici. La paziente

stessa ammette che le cefalee croniche giornaliere sono relativamente

sopportabili e non le impediscono di svolgere le usuali attività quotidiane.

Possiamo dunque ritenere che per due o tre giorni al mese la paziente possa

essere limitata per un’eventuale attività lavorativa dalle cefalee più intense

di tipo emicranico, ma che queste non rappresentano motivo per un’inabilità

lavorativa rilevante a lungo termine” (doc. 81-46).

Il dr. __________ ha quindi concluso che, dal

punto di vista strettamente neurologico, non vi è una diminuzione della

capacità lavorativa (doc. 81-46).

Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dal

dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo

referto del 30 novembre 2009, poste le diagnosi di “sindrome depressiva non

specificata di grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore

persistente (ICD10-F45.4)” (doc. 81-34), ha ritenuto, sotto il profilo

strettamente psichiatrico, l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 40%

(doc. 81/36-37).

Lo specialista ha considerato che il quadro

clinico sia rimasto inalterato rispetto alla precedente valutazione peritale,

con un decorso “fluttuante, caratterizzato da momenti di peggioramento seguiti

da miglioramenti. Gli attacchi di panico si sono chiaramente attenuati rispetto

al passato e pertanto come detto sopra non va riconosciuta come diagnosi. La

sindrome algica che presenta dal 2008 è come detto sopra di lieve entità e non

incide sulla capacità lavorativa dell’assicurata” (doc. 81-36).

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 16 febbraio 2010, i medici del SAM, sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della

ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con

influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva non specificata di

grado lieve medio (ICD10-F33.9); sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD10-F45.4); sindrome del dolore cronico non specifica con tendenza alla fibromialgia;

sindrome lombospondilogena cronica con reperti clinici e radiografie

convenzionali nella norma; sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica con

reperti clinici nella norma, radiografie convenzionali della colonna cervicale

con alterazioni degenerative da iniziali a mediamente importanti a livello

C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7; periartropatia dell’anca sinistra”, mentre quali

diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di

“cefalee croniche di tipo tensionale, con più rare crisi di emicrania senza

aura; dolori al braccio destro e alla gamba sinistra non imputabili a patologia

neurologica; ipercolesterolemia” (doc. 81/23).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM

hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nella sua precedente

attività di ausiliaria di pulizie (doc. 81-27), sia in altre attività (doc.

81-29) e abile nella misura del 70% come casalinga (doc. 81-29).

I medici del SAM hanno rilevato che “predominante

appare la patologia psichiatrica caratterizzata dalla sindrome depressiva di

grado medio e dal dolore somatoforme. È inoltre presente un comportamento

pseudoregressivo dell’assicurata”, in grado di influire sulla capacità

lavorativa, mentre “dal punto di vista neurologico ed internistico non vi sono

patologie tali da giustificare una riduzione della capacità lavorativa”.

Essi hanno sottolineato come “di per sé il quadro

clinico non si è sostanzialmente modificato dalla precedente perizia SAM.

Praticamente i dolori addominali che lamentava l’assicurata nel 2007 ora si

sono “spostati” a livello locomotorio, con la presenza della sindrome dolorosa

non specifica, con tendenza alla fibromialgia. Il quadro clinico a livello

della gamba era già presente nel 2007 come tuttora. Nel 2007 l’assicurata non è

stata sottoposta ad una valutazione reumatologica che attualmente conferma una

sintomatologia dolorosa su alterazioni degenerative iniziali mediamente

importanti con tendenza alla fibromialgia” (doc. 81-28).

I medici del SAM hanno concluso che

“complessivamente, dunque, il quadro clinico è sovrapponibile al 2007; i dolori

sono ora localizzati a livello dell’apparato locomotorio, mentre in precedenza

erano maggiormente localizzati a livello dell’apparato addominale. Il dr. __________,

nella sua valutazione, ha considerato anche il dolore cronico che ha motivato

una riduzione della capacità lavorativa quale espressione della problematica

anche depressiva, oltre che somatoforme” (doc. 81-28).

Essi hanno ritenuto di non dovere sommare le

incapacità lavorative indicate dai consulenti incaricati di valutare

l’interessata dal profilo psichiatrico e reumatologico, indicando espressamente

che “l’incapacità lavorativa del 20% attestata dal dr. __________ a causa della

problematica dell’apparato locomotorio va integrata e non sommata a quella

valutata a livello psichiatrico dal nostro consulente __________” (doc. 81-28).

In conclusione, quindi, i medici del SAM hanno

considerato che “complessivamente dunque lo stato di salute dell’assicurata non

ha mostrato né miglioramenti, né peggioramenti che abbiano potuto modificare in

modo significativo lo stato di salute dell’assicurata e quindi la capacità

lavorativa di quest’ultima”. Essi hanno raccomandato, come del resto

evidenziato dal dr. __________, di sottoporre l’assicurata ad un ricovero

ospedaliero per meglio organizzare il trattamento psicofarmacologico e

fisioterapico.

Quanto alla prognosi, i medici del SAM l’hanno

ritenuta stazionaria ed eventualmente suscettibile di miglioramento “qualora i

trattamenti potessero essere meglio improntati. Ricordiamo che anche il medico

curante ha attestato una cattiva compleance da parte dell’assicurata” (doc.

81-28).

Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state

confermate dal dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul

diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,

cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), il quale, nel suo rapporto medico del 22 febbraio 2010, ha osservato che “l’attuale perizia SAM conferma le precedenti conclusioni con stato di salute

in pratica invariato rispetto al 2007” (doc. 82-3).

In sede di osservazioni contro il progetto di

decisione del 7 aprile 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurata

ha trasmesso all’amministrazione un referto del 22 aprile 2010, indirizzato

all’avv. RA 1, redatto dal dr. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, del seguente tenore:

"

(…)

Non rivengo sulla sua anamnesi medica che a Lei è

ben nota.

Per quel che riguarda l’evoluzione della sua

patologia psichiatrica, come avevo già accennato nelle mie lettere precedenti,

la paziente soffriva all’inizio di vari disturbi e criteri diagnostici di una

sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) che grazie alla cura e

all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione “pochi attacchi

di panico mensili”.

Per quel che riguarda invece la sua patologia

essenziale è oramai una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica

di gravità media (ICD10-F33.11) che non accenna a migliorare, anzi, con l’andare

del tempo vi è un rischio di peggioramento se la sua situazione

socio-affettiva-familiare ed economica non migliora.

Per quel che concerne la suddetta patologia, essa

è regolarmente in cura ed assume regolarmente i suoi psicofarmaci anche se non

volentieri, ragion per la quale cercherò di prescrivere il minimo dosaggio per

avere il massimo beneficio.

Già da qualche tempo ho cercato di stimolarla il

più che potevo per farla uscire dal proprio domicilio, visto che anche la

situazione familiare è abbastanza complicata ed essa da qualche tempo svolge

un’attività saltuaria come badante presso una coppia di anziani che sono quasi

autosufficienti.

Quest’attività è piuttosto una compagnia per la

coppia ed anche per la paziente che si sente utile svolgendo qualche attività.

Per quel che riguarda l’ennesimo rapporto del dr.

med. __________, in particolar modo nella sua valutazione del 30.11.2009 dove

dà importanza ad interpretare indirettamente quello che racconta il marito

della paziente a riguardo a quante volte passa l’aspirapolvere durante il

giorno od a quanti bucati il marito riesce a fare essendo un portoghese con una

cultura ben differente da quella del Nord Europa, il collega faceva bene a

sottolineare meglio la patologia psichica della paziente giudicandola inabile

al lavoro nella misura del 50%.

Per quel che riguarda la diagnosi fatta dal dr.

med. __________, non sono d’accordo, secondo me molto semplicemente la paziente

presenta come già accennato, una sindrome depressiva ricorrente di media

gravità (ICD10-F33.11) visto che presenta sufficienti criteri per porre tali

diagnosi, ma non una sindrome depressiva non specifica di grado lieve come

propone il dr. med. __________.

Per quel che riguarda anche la sua terapia, come

il collega nel suo rapporto descrive non è corretta, ma vedi terapia descritta

sotto e tengo a precisare di non avere mai proposto a nessuno di prendere

Efexor al bisogno, casomai Xanax al bisogno.

In effetti, per quel che riguarda la sua

inabilità lavorativa, essa presenta puramente dal punto di vista psichiatrico

un’inabilità lavorativa nella misura del 50% a partire dall’ultimo anno con

tanta fatica da parte sua malgrado tutta la sua sofferenza psicofisica e

l’impegno da parte sua.

Inoltre, come avevo già accennato nelle mie

lettere precedenti, a causa delle sue paure ed incertezze essa non vuole essere

ricoverata in un luogo psichiatrico e vista la sua compleance medicamentosa

ridotta “per la paura che essa ha riguardo agli psicofarmaci”, i risultati sono

molto più difficili da ottenere.

Terapia in corso:

- Saroten 25 mg 0-0-2-0

- Efexor 75 mg 1-0-0-0

- Xanax 0.25 1-1-0-0

- Temesta 1.0 mg al bisogno

- Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. 87/2-3)

Nelle annotazioni mediche del 26 maggio 2010, il

dr. __________ del SMR ha indicato di ritenere opportuno sottoporre il referto

del dr. __________ al SAM per una presa di posizione (cfr. doc. 93-1).

Con scritto del 21 luglio 2010, indirizzato al

dr. __________ del SMR, il dr. __________ del SAM ha risposto:

"

In risposta alla sua richiesta di una nostra

presa di posizione in merito agli aspetti critici espressi dal dr. med. __________,

psichiatra curante della persona suindicata, nei confronti delle conclusioni

psichiatriche a cui era giunto il nostro consulente dr. med. __________

nell’ambito della perizia interdisciplinare SAM del 16.2.2010, a lui ci siamo

rivolti per una sua replica, che alleghiamo (rapporto del 20.7.2010).

Alla luce delle esaurienti e complete

argomentazioni del dr. med. __________, che condividiamo pienamente e,

considerata l’assenza dal servizio della dr.ssa med. __________, riteniamo

inutili ulteriori commenti e ciò anche per evitare ulteriori lungaggini."

(Doc. 96-1)

Nella sua presa di posizione del 20 luglio 2010,

il dr. __________ si è così espresso a proposito delle critiche formulate dallo

psichiatra curante dell’assicurata:

"

Rispetto alla lettera del 22.4.2010 inoltrata

dal collega dr. __________, attuale medico psichiatra dell’assicurata, rispondo

quanto segue:

Nella mia valutazione peritale del 18.11.2009 le

mie conclusioni diagnostiche così come la percentuale di incapacità lavorativa

che ho riconosciuto all’assicurata sono state precisate e definite da diversi

aspetti. Da un lato l’esame clinico diretto eseguito sulla persona, dall’altro

lato il confronto della documentazione medica e infine l’informazione raccolta

dal marito dell’assicurata. L’insieme di questi elementi mi hanno permesso di

arrivare alle mie conclusioni. Pertanto l’osservazione che fa il collega nella

quale dichiara che ho dato importanza alla versione del marito mi sembra

riduttiva e poco consistente.

Rispetto alla diagnosi psichiatrica di sindrome

depressiva, poco importa se si tratta di una sindrome depressiva ricorrente

specificata o non specificata, quello che conta è se nella valutazione clinica

sono riscontrabili chiari segni di sofferenza biologica, se il quadro presenta

caratteristiche passive e pseudoregressive che non sono giustificate dal quadro

stesso e se la persona, come lo richiede la giurisprudenza in materia, ha

veramente eseguito un trattamento con il rigore dell’arte medica per risolvere

il suo problema.

Nel caso specifico della signora RI 1 non era

evidente un deterioramento delle funzioni biologiche in modo importante, il

comportamento che esprimeva era di tipo passivo e pseudoregressivo (evidenziato

anche dalla discrepanza riscontrata fra la sua versione e quella del marito per

quanto riguarda la raccolta delle sue capacità residue), non era evidente una

astenia, né un’apatia importante. Le funzioni cognitive erano conservate.

Inoltre come espresso chiaramente nel mio

rapporto non è giustificato che la stessa non si possa sottoporre ad un

adeguato trattamento medico in ambito ospedaliero: “ancora una volta ribadisco

che è inammissibile il rifiuto dell’assicurata di accettare un trattamento di

tipo ospedaliero, dove poter verificare meglio le risposte ad un aumentato

dosaggio di psicofarmaci, nonché alla luce dell’insorgenza della sintomatologia

algica somatoforme così che possa eseguire un corretto trattamento di tipo

psicofisico (fisioterapico e gruppi di rilassamento per il dolore). La paura e

la rabbia che cova nei confronti dei medici, come elemento che potrebbe

giustificare il suo rifiuto ad un eventuale ricovero, non è un argomento

sufficientemente importante per accettare questa posizione negativa da parte

della paziente.”

Infine l’osservazione che il collega fa sul

trattamento psicofarmacologico è infondato in quanto in nessun momento ho

dichiarato che egli ha prescritto Efexor al bisogno. Nella mia raccolta dati ho

fatto riferimento all’informazione che mi è stata fornita dall’assicurata la

quale ha dichiarato che “il dr. __________ le avrebbe detto che prende troppi

farmaci e per quello lei stava diminuendo l’uso dell’Efexor, usandolo a quel

momento cioè al bisogno, secondo il suo stato dell’umore”. Questa descrizione

fa riferimento all’allora scarsa compleance che l’assicurata aveva al

trattamento medicamentoso che è confermato anche nell’attuale rapporto scritto

dal collega __________.

Da quanto è stato espresso sostengo che non è

ammissibile riconoscere un grado di incapacità lavorativa che sia superiore al

40% come da me è stato definito nelle mie conclusioni del rapporto del

18.11.2009." (Doc. 96/2-3)

Nelle annotazioni del 27 luglio 2010, il dr. __________

del SMR ha osservato che “in considerazione dell’esauriente risposta del dr. __________

si conferma la validità delle precedenti conclusioni” (doc. 97-1).

2.7. In sede

ricorsuale, l’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________,

datato 26 agosto 2010 e indirizzato al legale dell’assicurata, del seguente

tenore:

"

(…)

Non rivengo sull’anamnesi medica e la procedura

degli ultimi controlli da parte dell’assicurazione invalidità a proposito della

paziente a margine, che è seguita in modo regolare presso il mio studio medico

dal 21.06.2005 a tuttora.

Grosso modo, confermo il contenuto della mia

lettera del 22.04.2010, a proposito della valutazione del dr. med. __________,

della sua inabilità lavorativa e la decisione finale da parte

dell’assicurazione invalidità del 31%, non sono affatto d’accordo.

Insisto sulla sua inabilità lavorativa, dal punto

di vista psichiatrico, nella misura del 50% e l’impossibilità che questa

paziente riesca a rendere più del 50% in qualsiasi attività lavorativa, confermando

anche la diagnosi di una sindrome depressiva ricorrente con sindrome biologica

attualmente di gravità media (ICD10-F33.11) ed una sindrome da attacchi di

panico (ICD10-F41.0).

Tengo a precisare che la paziente a causa della

sua patologia psichiatrica, le paure e gli importanti stati d’ansia, la

mancanza di concentrazione a volte accompagnata da un’importante diminuzione

della sua stima sociale, con tutti gli sforzi e l’aiuto da parte dei medici

curanti, non ce la fa attualmente a rendere più di quello che sta facendo (40%

di abilità lavorativa al massimo); tutto ciò comunque grazie alla

psicofarmacoterapia ed i colloqui di sostegno, una situazione precaria dal

punto di vista psichiatrico, effettivamente nel caso di un peggioramento uno

scompenso importante con un ricovero quasi coatto, visto che essa ha paura di

essere ricoverata in una clinica psichiatrica, forse sarà necessario.

Invece con un po’ di buon senso e riconoscimento

della sua inabilità lavorativa almeno nella misura del 50%, essa si sentirà più

sicura di sé e continuerà a rendere quel 40%-50%, probabilmente in futuro le

cose possono anche cambiare in senso positivo che è quello che tutti ci

auguriamo.

Non mi rimane che confermare ancora la sua

inabilità lavorativa nella misura del 50% e contare sulla sua competenza poiché

essa possa beneficiare di una mezza rendita e che il restante della sua

capacità lavorativa possa migliorare fino al 50% in modo costante.

Terapia in corso:

-

Saroten 25 mg 0-0-2-0

-

Efexor 75 mg 1-1-0-0

-

Xanax 0.25 1-1-0-1

-

Considerandi

Temesta 1.0 mg al bisogno

-

Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno.” (Doc. E)

Nelle annotazioni mediche del 13 settembre 2010,

il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________,

psichiatra del SMR, hanno osservato:

"

Assicurata peritata in ambito SAM fine 2009 dopo

sentenza TCA

Vedi ance risposta dr. __________ (GED 23.7.2010)

Decisione UAI del 10.8.2010:

nessun diritto a rendita in presenza di grado AI

del 31%

Ricorso:

lettera dr. __________ indirizzata al legale

dell’assicurata del 26.8.2010:

-

viene confermata l’IL del 50% per motivi psi

Nella sua valutazione peritale del 30.11.2009 il

dr. __________ si era espresso circa la sua differente valutazione diagnostica

rispetto allo psichiatra curante, sottolineando come la sintomatologia riferita

fosse oligosintomatica per quanto riguarda l’attacco di panico e pertanto non

potesse essere considerata come una diagnosi attuale ai sensi dell’ICD10. Ciò è

in linea con quanto espresso nel suo scritto dal dr. __________ (22.04.2010) in

cui riporta che all’inizio l’assicurata soffriva di vari disturbi e criteri

diagnosticati in una sindrome da attacchi di panico che grazie alla cura ed

all’assunzione regolare dei farmaci attualmente è in remissione.

La nuova documentazione del dr. __________ del

26.08.2010

non apporta nuovi elementi medici che possano modificare la

decisione AI basata sulla perizia SAM del 16.02.2010.”

(Doc. IV/bis)

In corso di causa, l’assicurata ha poi trasmesso

al TCA i seguenti referti:

- referto

dell’11 ottobre 2010 del dr. __________, indirizzato al suo patrocinatore, del

seguente tenore:

" (…)

Per quel che concerne

la data precisa dell’inabilità della paziente, risale praticamente dal gennaio

2008.

nella misura del 50% (vedi mia lettera del 21.10.2008).

Per la diagnosi, come

avevo già descritto nella mia lettera del 26.08.2010, si tratta di una sindrome

depressiva ricorrente con sindrome biologica (ICD10-F33.11) ed una sindrome da

attacchi di panico (ICD10-F41.0).

Essa è regolarmente

seguita presso il mio studio medico ed è al beneficio oltre che di colloqui di

sostegno anche di una psicofarmacoterapia.

Terapia in corso:

o

Saroten 25 mg 0-0-2-0

o

Efexor 75 mg 1-1-0-0

o

Xanax 0.25 1-1-0-1 (1-2 al bisogno)

o

Temesta 1.0 mg al bisogno

o

Dafalgan 500 mg 4x1 al giorno

Comunque, la sua

situazione rimane precaria ed essa sta facendo il suo massimo per rendere

qualche ora alla settimana, con tanta fatica e diversi stimoli da parte mia,

con una prognosi a medio-lungo termine poco favorevole.” (Doc. F1)

- referto

del 13 ottobre 2010 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna,

indirizzato al legale dell’assicurata, del seguente tenore:

" Ho

rivisto la sopraccitata paziente il 21.09.2010.

La paziente continua

a presentare una poli-patologia e in particolare, come certificato anche dal

dr. med. __________ FMH in psichiatria, una sindrome depressiva ricorrente e

una sindrome da attacchi di panico che appaiono sempre più frequenti malgrado

un trattamento con Efexor, Saroten e Xanax. Inoltre, la paziente lamenta una

importante sintomatologia dolorosa in sede lombare, ragione per la quale la

paziente è stata nuovamente indirizzata al reumatologo dr. med. __________ e

sottoposta a delle indagini radiologiche che hanno evidenziato una scoliosi

dorso-lombare e una spondilolistesi L5-S1.

Infine, segnalo pure

l’insorgenza nel corso dell’ultimo anno di una fascite plantare a sinistra,

persistente malgrado una terapia antiinfiammatoria.

In queste condizioni

ritengo che la paziente debba essere considerata inabile al lavoro perlomeno

nella misura del 40% in ogni attività.” (Doc. XVI/bis)

Al

riguardo, nelle annotazioni mediche del 10 gennaio 2011, il dr. __________ del

SMR ha osservato:

"

Assicurata nata nel 1962, peritata in ambito SAM

fine 2009 su richiesta del TCA

-

stato di salute ritenuto invariato rispetto al

2007.

-

diagnosi:

o

sindrome depressiva non specificata di grado

lieve-medio

o

sindrome somatoforme da dolore persistente

sindrome del dolore cronico non specificato con tendenza alla fibromialgia

o

sindrome lombospondilogena cronica

o

sindrome cervico- e dorsospondilogena cronica

o

periartropatia dell’anca sinistra

progetto di decisione del 7.4.2010: grado AI 31%

segue rapporto dr. __________ del 22.4.2010 e

relativa risposta dr. __________

decisione UAI del 10.8.2010: rifiuto in presenza

di grado AI 31%

Ricorso:

segue nuovo rapporto dr. __________ del

26.08

:

-

egli conferma la sua valutazione già espressa in

precedenza

vedi risposta SMR del 13.9.2010

nuovo certificato dr. __________ del 11.10.2010:

-

il dr. __________ riconferma la sua valutazione

già espressa in precedenza

certificato dr. __________ del 13.10.2010:

-

viene attestata una IL del 40% in ogni attività

-

è riferita problematica lombare e fascite

plantare

Valutazione:

-

per quanto concerne il lato psichiatrico il dr. __________

conferma il suo punto di vista già discusso in precedenza

-

per quanto concerne il rapporto dr. __________

sono riferiti dolori lombari già noti e valutati in ambito SAM. La problematica

di fascite plantare è da vedersi nel contesto della fibromialgia. L’esigibilità

lavorativa complessiva rimane invariata.”

(Doc. XVIII/bis)

2.8

Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007

del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01

del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui

permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient

de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un

mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.9

Attentamente

esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché

richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio

AI, in quanto sia la problematica somatica, sia quella psichica, non sono state

sufficientemente chiarite.

Nonostante l’amministrazione,

conformemente a quanto stabilito dal TCA nella precedente STCA 32.2008.230 del

18.

giugno 2009, abbia fatto esperire una nuova valutazione pluridisciplinare,

questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale del 16

febbraio 2010 dei medici del SAM per stabilire quali siano i disturbi

dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità

lavorativa residua.

Va infatti sottolineato

che, dal referto peritale pluridisciplinare del SAM del 16 febbraio 2010,

risulta che sia il consulto peritale psichiatrico, sia quello neurologico, sono

stati affidati agli stessi specialisti - rispettivamente dr. __________ e dr. __________

- che avevano già avuto modo di visitare l’interessata nell’ambito della

perizia SAM del 19 aprile 2007, che non era stata considerata pienamente probante

e che aveva quindi indotto il TCA a rinviare gli atti all’amministrazione per

ordinare una nuova perizia pluridisciplinare.

Questo modo di procedere

dell’amministrazione non può essere considerato corretto da parte del TCA.

Nella precedente sentenza STCA

32.2008.230

del 18 giugno 2009, il TCA aveva, in particolare, rilevato di non

potere considerare pienamente probante né il consulto peritale psichiatrico

eseguito nell’ambito della perizia SAM da parte del dr. __________ – contestato

fornendo sufficienti elementi divergenti dallo psichiatra curante, dr. __________

– né quello neurologico eseguito, sempre nell’ambito della perizia SAM, da

parte del dr. __________ – in contrasto con quanto attestato dal dr. __________.

Il TCA aveva pure ritenuto opportuno approfondire l’aspetto internistico, dato

che il dr. __________ aveva diagnosticato la presenza di una sintomatologia

dolorosa lombosciatalgica sinistra e di cervico-brachialgie a sinistra, oltre che

di una sintomatologia dolorosa a livello dell’ipocondrio destro, che non erano

state considerate in ambito peritale SAM (cfr. STCA

32.2008.230

del 18 giugno 2009, consid. 2.7.1-2.7.3.).

È vero che nella

precedente sentenza il TCA non ha indicato, in maniera esplicita, la necessità

per l’UAI di sottoporre l’assicurata ad una valutazione peritale

pluridisciplinare da affidare a degli specialisti diversi rispetto a quelli che

avevano già avuto modo di esprimersi nell’ambito della contestata perizia SAM

del 19 aprile 2007 e la cui opinione era stata oggetto di contestazione da

parte degli specialisti curanti.

Ciò doveva comunque

apparire evidente all'amministrazione.

Infatti, in caso

contrario, se cioè fossero state necessarie unicamente delle precisazioni

rispetto ai consulti peritali in questione, il TCA - anziché disporre il rinvio

dell’incarto all’Ufficio AI, “affinché faccia allestire al più

presto una perizia pluridisciplinare, al fine di chiarire sia l'aspetto

diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della

ricorrente. Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione

si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata”

(cfr. doc. 70-22) - avrebbe richiesto all’amministrazione di emettere

una nuova decisione riguardo al diritto a prestazioni dell’interessata, dopo

avere chiesto un complemento peritale agli stessi specialisti che avevano già

valutato l’assicurata.

Nella sentenza STCA

32.2008.230

del 18 giugno 2009, al contrario, il TCA ha espressamente indicato,

a proposito dell’aspetto psichiatrico, che “vista la

discordanza esistente tra la valutazione del perito e quella dello psichiatra

curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e

all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua, secondo

questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,

concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico,

l’assicurata sia abile al lavoro al 60% sia nella sua professione, che in altre

attività adeguate. Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici” (doc.

70-18).

Di tutta evidenza, questi

“nuovi accertamenti psichiatrici” non potevano essere compiuti

dallo stesso dr. __________, il cui giudizio era stato criticato dal dr. __________

con argomentazioni ritenute valide da questo Tribunale e che imponevano nuovi

approfondimenti.

Del

resto, dall’attento esame della documentazione agli atti, il TCA non può che

constatare, da una parte, che, nel referto peritale psichiatrico del 30

novembre 2009, il dr. __________ ha posto le medesime diagnosi ed è giunto alla

medesima quantificazione della capacità lavorativa residua dell’assicurata alle

quali era già pervenuto nel precedente referto peritale del 22 marzo 2007 (cfr.

doc. 29/14-18) e, d’altra parte, che il dr. __________, con i suoi scritti del

22.

aprile 2010 (doc. 87/2-3), del 26 agosto 2010 (doc. E) e dell’11 ottobre

2010.

(doc. F1), ha nuovamente contestato le risultanze peritali adducendo le

medesime critiche già sollevate in passato nei confronti del precedente referto

peritale del dr. __________ del 22 marzo 2007.

Alla luce di questi

elementi, l’UAI non poteva considerare corretta la valutazione operata dal dr. __________

e contestata dal dr. __________, tramite le stesse argomentazioni già sollevate

in passato, ma avrebbe dovuto sottoporre l’assicurata ad una valutazione

peritale “terza”, svolta da un altro specialista in psichiatria e psicoterapia,

in grado di esprimersi a proposito del differente apprezzamento delle patologie

dell’interessata e all’influsso delle stesse sulla sua

capacità lavorativa residua espresse dal dr. __________, da una parte e

dal dr. __________, dall’altra.

Già solo per questi motivi

gli atti devono essere nuovamente rinviati all’UAI affinché faccia

allestire al più presto una

perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali.

Analogo discorso vale con riferimento all’aspetto neurologico. Nella

sentenza STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009, il TCA ha espressamente indicato

che “poiché la decisione impugnata è del 19 novembre 2008,

mentre la perizia neurologica del dr. __________ risale al 22 marzo 2007, il

TCA non è in grado di verificare se, nel frattempo, dopo la visita peritale, lo

stato neurologico dell’interessata abbia subito delle variazioni, in grado di

influire sulla sua capacità lavorativa residua. In particolare, senza prima

procedere ad ulteriori accertamenti, non è possibile stabilire se le cefalee

croniche dell’interessata possano essere peggiorate al punto da rappresentare

una patologia “molto invalidante”, come indicato dal dr. __________. Anche

questo aspetto dovrà quindi essere approfondito” (doc. 70-19).

Anche in

questo caso, l’ulteriore approfondimento richiesto dal TCA nella sentenza

STCA 32.2008.230 del 18 giugno 2009 non poteva essere affidato nuovamente al

dr. __________, ma avrebbe dovuto essere svolto da un altro specialista in

neurologia, in grado di esprimersi a proposito delle differenti valutazioni

delle patologie dell’interessata espresse dal dr. __________, da una parte e

dal dr. __________, dall’altra.

Anche questo aspetto dovrà quindi essere

approfondito tramite una perizia specialistica affidata ad un perito diverso

dal dr. __________.

Pertanto, visto quanto

sopra esposto, secondo questo Tribunale, alla luce della

discordanza esistente, come già accaduto in precedenza (cfr. STCA 32.2008.230

del 18 giugno 2009, con la quale il TCA aveva già rinviato gli

atti all’UAI per l’esecuzione di una nuova perizia pluridisciplinare), tra le

valutazioni specialistiche del dr. __________ e del dr. __________ espresse

nell’ambito della perizia SAM del 16 febbraio 2010, da una parte, e, d’altra

parte, il parere degli specialisti curanti dell’interessata, dr. __________ e

dr. __________, gli atti vanno nuovamente rinviati all’UAI affinché faccia

allestire una perizia pluridisciplinare, da affidare a degli specialisti

diversi rispetto a coloro che si sono già occupati del caso di specie, al fine

di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla

capacità lavorativa della ricorrente.

2.10

Secondo la

giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non

sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due

soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio

o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non

viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il

principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.

136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un

diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o

una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza

è stata criticata dalla dottrina.

In

particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p.

560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF

che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare

d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora,

secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è

quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della

gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte

abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli

assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della

procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore

che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa

giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad

essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie

lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).

Lo

scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA

35.2004.100

del 9 marzo 2005).

D’altra

parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA

2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a

una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio

all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i

fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li

avrebbe comunque puntualmente accertati.

Nella

concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come

detto, si rivela lacunoso.

La

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare (reumatologica,

neurologica e psichiatrica) - affidata a degli specialisti nelle materie citate

che non abbiano già avuto modo, in precedenza, di esprimere il loro parere in

merito alla fattispecie concreta - al fine di chiarire sia l'aspetto

diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della

ricorrente.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.

2.11

Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di

ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di

prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a

spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in

funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133

V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre

2008).

Visto

l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell'Ufficio AI.

Vincente

in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto ad un'indennità

per ripetibili (cfr. STF K 63/06 del 5 settembre 2007 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 10 agosto 2010 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.10..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA

inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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