32.2010.256

Revisione. Non è ravvisabile alcun peggioramento del quadro valetudinario dell'assicurata. Confermato diritto a quarto di rendita

9 giugno 2011Italiano68 min

Source ti.ch

Fatti

I doc. VI

e VII sono stati trasmessi alle parti per osservazioni (doc. VIII).

1.10. L’UAI ha

preso posizione l’8 marzo 2011, mentre l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA

1, ha risposto in data 29 marzo 2011 producendo il certificato medico del 28

marzo 2011 del Dr. __________ (doc. XI+C).

1.11. Il 31 marzo

2011 il legale dell’assicurata ha quindi prodotto il referto del 29 marzo 2011

del Dr. __________ (doc. XII+D).

I doc.

XI+C e XII+D sono stati inviati all’UAI per osservazioni (doc. XIV).

1.12. L’UAI ha

presentato le proprie osservazioni il 13 aprile 2011 (doc. XV+bis).

I doc. XIV,

XV+bis sono stati trasmessi all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).

1.13. Il 18 aprile 2011

il TCA ha interpellato anche la Dr.ssa __________ del SAM, in merito al grado

d’inabilità lavorativa dell’assicurata (doc. XVII).

1.14. Il SAM ha

risposto in data 17 maggio 2011 producendo la risposta della Dr.ssa __________

(doc. XIX+1/2).

scritto del SAM e gli allegati sono stati inviati all’avv. RA 1 e all’UAI per

osservazioni (doc. XX).

1.15. L’UAI ha

risposto il 26 maggio 2011 (doc. XXI), il legale è rimasto silente.

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio

2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;

STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Oggetto del

contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento

delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di

revisione, l’aumento del grado d’invalidità.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno.

Occorre

quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità

di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per

l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la

sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati

hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre

quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono

invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto

dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se

ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione

fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.3. Se

il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che

incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,

aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta

(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di

una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande

invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della

rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si

ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del

grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è

stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il

grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è

modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3

OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno

per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era

insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova

richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni

previste nel capoverso 3.

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di

ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o

parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il

miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione

allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente

continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di

aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento

determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi

senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo

(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).

costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a

revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha

un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è

rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno

subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994

nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).

Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che

le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una

modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.

D'altra

parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista

astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.

In ogni

caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla

pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente

mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,

sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;

STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).

Per

stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista

temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della

decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia

della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita

a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369

consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268;

Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.

258).

Circa gli

effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un

assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la

riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è

messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la

notifica della decisione.

2.4. Per quanto

riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V

165= RCC

1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180;

ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.

3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,

possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono

essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le

anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno

stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico

dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno

cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di

quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.

1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.

3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische

Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi

(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella

causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).

una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri

per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca

un’incapacità di guadagno duratura.

Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza

I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così

espresso:

6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo

da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,

per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente

necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una

incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:

pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente

confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di

regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della

capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI

(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3;

Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine

Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in

der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],

Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare

pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in

linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme

presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica

oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della

sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò

risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225

consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una

simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone

tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole

gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,

quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche

accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione

senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,

un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto

"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi

profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza

di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore

somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da

notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel

novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di

guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1

LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

In tale contesto, l'esperto chiamato ad

esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della

ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato

(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."

Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:

5.2 In una recente

sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità

presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica

di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa

di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni

organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi

stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione

sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,

senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso

tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto

psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer

Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o

stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi

a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del

12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich

Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in

der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der

Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz

und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore

somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei

criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi

a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione

sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le

limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei

sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;

l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza

in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i

lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;

l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante

il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im

Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:

Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno

studio approfondito di Winchkler e Foerster).

A proposito dell'esame dei

criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27

gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:

" (...)

3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de

recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble

somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation

de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).

3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen

sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que

deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence

d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur

plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état

psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant

simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit

psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que

les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale

dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements

thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et

de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de

la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes

douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas

de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine

intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble

somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.

Le recourant invoque une constatation des faits

manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les

avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au

dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet

2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du

tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre

pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration

sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la

vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens

collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des

traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié

l'existence.

En ce qui concerne l'appréciation globale de

l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses

douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le

recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point

l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces

derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls

deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la

reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne

convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble

somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le

docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait

état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre

l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il

en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers

juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui

n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21

juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision

du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables

en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second

rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,

l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."

La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella

propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,

rilevando:

" (…)

Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente

sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione

nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che

non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione

la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli

ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose

similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal

profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per

analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da

dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di

una fibromialgia.

Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve

presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere

sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131

V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve

comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati

fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di

fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi

negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante

per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un

processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe

croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le

manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure

ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo

nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di

una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato

psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di

un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto

tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di

disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno

alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni

legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.

(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I

621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).

2.5. Con la

decisione del 22 novembre 2006 (doc. AI 41-1) l’assicurata è stata messa al

beneficio di un quarto di rendita d’invalidità, a far tempo 1° ottobre 2004,

fondandosi per quanto riguarda l’aspetto medico, sulla valutazione

pluridisciplinare SAM del 12 dicembre 2005.

In questo

ambito l’assicurata è stata valutata dal punto di vista psichiatrico (Dr. __________)

e reumatologico (Dr. __________).

I periti

del SAM hanno quindi posto la seguente diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa:

(…)

5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa

Sindrome lombospondilogena bilaterale di grado

moderato su

discopatie plurisegmentali da L3 a S1,

spondilartrosi, non irritazione / deficit radicolare clinico attuale;

miniscoliosi lombare sin.‑convessa (non

significativa).

Cervicobrachialgie croniche, predominanti a ds.,

di carattere spondilogeno e tendomiopatico su

discopatie C5‑6, C4‑5 con uncartrosi

corrispondente;

assenza di deficit radicolare sensomotorio

clinico attuale;

disfunzione delle articolazioni temporomandibolari

(reperto minore).

Tendovaginite stenosante con pollice a scatto a

ds..

Disturbo ansiosodepressivo nel quadro di una

sindrome da disadattamento in paziente con un complesso disturbo misto di

personalità, dove si evidenziano significativi tratti di immaturità,

dipendenza, unitamente a tratti anaclitico ‑ ipocondriaci.

5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa

Anemia normocitaria evidenziata già nell'ottobre

2004 di tipo ferriprivo, non completamente sostituita (attualmente nessun trattamento

a base di ferro).” (doc. AI 22-8)

Per

quanto riguarda la capacità lavorativa RI 1 è stata ritenuta globalmente abile

nella misura del 40% nell’attività da ultimo svolta di collaboratrice presso il

ristorante __________. In altre attività da leggere fino a medio-leggere l’assicurata

è stata valutata abile al 60%, mentre quale casalinga al 75% (doc. AI 22/11-12).

In sede

di revisione del diritto alla rendita l’Ufficio AI ha sottoposto l’assicurata

ad un nuovo accertamento peritale pluridisciplinare presso il SAM.

I medici

del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. ssa __________), quella

reumatologica (Dr. __________), e quella neurologica (Dr. __________).

Dal

profilo psichiatrico la Dr.ssa __________, medico chirurgo, specialista in

psichiatria, nel referto peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi

della paziente, i dati soggettivi, la farmacoterapia e lo status

psichico, ha posto la diagnosi di “Sindrome somatoforme da dolore

persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41.2)”.

specialista è quindi giunta alle seguenti conclusioni:

(…)

5 CONCLUSIONI:

Dalla perizia del 2005 di fatto, pur avendo

registrato una diagnosi allora non inclusa, ella in realtà appare stabile nel

suo quadro. I sintomi esorditi dal 2004 come reattivi‑ come indicato dai

colleghi di __________‑ si sono stabilizzati nel corso degli anni in un

quadro misto.

Già presente allora, il quadro somatoforme non

veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza psichiatrica ma, ritengo avrebbe

dovuto esserlo. Credo che nonostante queste modifiche di fatto la percentuale

di IL della signora sia la medesima (IL 40%) visto che già allora il quadro

somatico fu ampiamente descritto e ad oggi appare sovrapponibile anche per

l'espressività e l'emotività ad esso collegata.

In merito al quadro somatoforme, registro che la

signora rispetto ai criteri di Foster appare collocarsi in una dimensione in

cui:

esiste una patologia psichica ma non di grave

intensità

non esiste un reale ritiro sociale.

c'è una patologia fisica indagata, riconosciuta

da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni

manifesta un certo disagio psico‑emotivo

ma questo non è a mio avviso tale da compromettere l’esigibilità di uno sforzo

per recuperare almeno in parte un funzionamento lavorativo. Peraltro non

procedere in tale direzione vorrebbe dire rischiare di colludere con un

movimento di regressione con peggioramento della prognosi futura.

si è proceduto a una presa a carico

specialistica psichiatrica ma, anche a detta del collega Dr. med __________,

pare senza rilevatiti modifiche del quadro. C'è anche però da notare che non si

è proceduto neanche a grandi modifiche della terapia farmacologia.

non si rileva un aggravamento del quadro nel

corso degli anni, dal punto di vista psichiatrico: già dal 2004 esistevano i

quadri somatoforme e misto come indicato dai colleghi di __________.

6 Influenza della diagnosi psichiatrica sulla capacità di lavoro

nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, specificando se possibile se

dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito a un rendimento del

100%

Appare ansiosa, affaticabile, depressa, meno

reattiva e pronta: IL al 40% come limite funzionale.

7 Esordio ed evoluzione dello stato

di salute dell'assicurato/a dal punto di vista strettamente psichiatrico e

prognosi a medio‑lungo termine.

Esordio fin dal 2004 come quadro reattivo evoluto

poi e stabilizzato nel presente quadro: prognosi al momento non passibile di

rilevanti modifiche visto l'intervallo di tempo già intercorso.

8 Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?

Quali sono le limitazioni funzionati constatate?

Si presenta ansiosa, affaticabile, depressa, meno

reattiva e pronta anche nelle prassie: meno capace anche di programmare e

organizzare l'azione.

9 Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa

dell'assicurato? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?

Consiglio di rivedere ed adeguare la terapia

farmacologia per tentare di produrre quella differenza che fino ad oggi non è

stato possibile mettere in atto.

10 Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione

professionale c/o riformazione professionale presso questo assicurato?

Descrivere le residue risorse

Non esistono elementi di pertinenza psichiatrica

che li rendano auspicabili ma neanche che li controindichino.

11 Ritiene che l'assicurato sia capace di svolgere altre attività?

Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività

adatta (ore/die o ho riduzione del rendimento) specificando da quando

Capace di svolgere tutte le altre attività

lavorative teoricamente esigibili compatibili con stato fisico, età, livello

culturale e competenze presentate nella stessa percentuale già detta (CL 60%).

12 In che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga/o

(motivare la percentuale)

Nella percentuale del 100%.

13 L'ambiente di lavoro può sopportare ì disturbi psichici

dell'assicurato/a

Sì." (doc. AI 92/40-41)

Dal

profilo neurologico il Dr. __________, spec. FMH in neurologia, nel referto

peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente e lo

stato neurologico ha così concluso:

(…)

CONCLUSIONE E VALUTAZIONE

Questa paziente presenta da 6-7 anni una

sintomatologia dolorosa diffusa ormai a tutto il corpo. I sintomi sono

nettamente provocabili alla pressione locale. L’esame neurologico risulta

altrimenti normale, in particolare non trovo reperti, né vi sono d'altronde

elementi anamnestici in tal senso, sospetti per una sindrome radicolare agli

arti superiori e inferiori. In passato era stata constatata una sindrome del

tunnel carpale, recentemente rivalutata: questa è attualmente poco sintomatica

e non è all'origine di deficit o reperti tali da determinare un'incapacità

lavorativa anche solo parziale. Complessivamente dunque dal punto di vista

neurologico non trovo reperti significativi che possano determinare un'inabilità

lavorativa, come d'altronde era già stato il caso in occasione della precedente

valutazione pluridisciplinare nel dicembre 2005. Per quel che riguarda dunque

gli aspetti strettamente neurologici l'A. può essere considerata abile al

lavoro al 100%. Non ho proposte terapeutiche.

Posso così rispondere alle vostre domande secondo

il questionario base:

1. Diagnosi dal suo punto di vista

neurologico:

‑ con influsso sulla

capacità lavorativa:

‑ senza influsso sulla

capacità lavorativa:

· Sindrome dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di

rilievo.

· Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale

anamnestica.

Considerandi

2.

Valutazione della capacità lavorativa (in percentuale)

nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, se possibile specificando se

dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito ad un'attività al 100

La paziente può essere considerata abile al

lavoro al 100%.

3.

Da quando esiste una riduzione della capacità lavorativa

prolungata dal vostro punto di vista specialistico e come si è evoluta fino al

momento dell'attuale perizia?

Dal

punto di vista neurologico non vi è mai stata incapacità lavorativa.

4.

Riguardo alle diagnosi da Lei esposte qual è secondo Lei la

prognosi a medio‑lungo termine?

A medio e lungo

termine è probabile che i dolori persisteranno vista l'evoluzione fino ad oggi.

5.

Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?

Quali sono le Imitazioni funzionali constatate?

Non vi è incapacità lavorativa dal punto di

vista neurologico.

6.

Vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di

salute? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?

Nessuna proposta terapeutica.

7.

Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione

professionale c/o riformazione professionale? Descrivere le risorse di cui

l'assicurato/a ancora dispone.

Sì, senza limitazioni dal punto di vista

neurologico.

8.

Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre

attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in

tale attività adatta, specificando da quando.

Sì, senza limitazioni dal punto di vista

neurologico.

9.

In quale misura l'A. può svolgere l’attività di casalingo/a

(motivare la percentuale).

Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.

10.

L'ambiente di lavoro

dell'assicurato/a è in grado di sopportarne i disturbi psichici?

Da valutare in ambito psichiatrico.” (doc.

AI 92/34-36).

Dal

profilo reumatologico il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel referto

peritale del 7 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, lo status

e la radiologia ha posto la seguente diagnosi e valutazione:

(…)

1.

DIAGNOSI DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO CON INFLUSSO

SULLA CAPACITA LAVORATIVA

Sindrome lombospondilogena cronica

- frattura fresca di

L3 (04/2010)

- osteocondrosi

erosiva L3/L4. L4/L5 e L5/S1

- stato

dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003

Sindrome cervicospondilogena cronica

‑ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza

neurocompressione

Severa osteoporosi

- frattura spontanea

fresca di L3 (04/20109)

- T‑Score

lombare ‑4.1, collo del femore ‑2.5 (densitometria 15.04.2010)

- fattori di

rischio: nessuno noto

- tasso della 25‑0H‑vitamina

D: sconosciuto

- terapia

con Evista da 1 mese, supplementazione in calcio e vitamina D

Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore

persistente

- catastrofismo,

importanti distorsioni cognitive

Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale

documentata all'ENG del 04.02.2010

DISCUSSIONE

Come in precedenza la paziente lamenta dolori

cronici panvertebrali che corrispondono alla definizione di sindrome

lombospondilogena cronica (dolori con irradiazione non radicolare agli arti

inferiori) e cervicospondilogena (dolori con irradiazione non radicolare agli

arti superiori). Le diverse indagini neuroradiologiche a disposizione mostrano

un'ernia discale di almeno medie dimensioni a livello L5/S1 nel 2003,

completamente regredita in controlli successivi. Per contro vi è una lieve e

costante progressione (secondo una dinamica naturale) di osteocondrosi erosive

a livello L3/L4, L4/L5 e L5/S1 con edema sottocondrale a livello L5/S1

(alterazioni MODIC I). L'unica RM a disposizione della colonna cervicale mostra

modiche alterazioni degenerative a livello C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione.

Può essere utile rilevare come un'ernia discale

di almeno medie dimensioni e osteocondrosi erosive MODIC I siano lesioni

strutturali con una chiara associazione a dolori lombari contrariamente ad

alterazioni degenerative aspecifiche di altra natura dove quest'associazione è

molto meno evidente. La paziente ha dunque lesioni strutturali che spiegano la

presenza di dolori lombari.

Non si può dire altrettanto per la situazione

cervicale dove vi sono solo modiche alterazioni degenerative aspecifiche senza

una chiara associazione a sindromi dolorose.

Un nuovo problema è una severa osteoporosi con un

T‑Score molto basso a livello della colonna lombare e già una sicura

frattura spontanea fresca di L3 documentata alla RM dell'aprile di quest'anno.

Non sono noti fattori di rischio per osteoporosi. Non è noto il tasso della 25‑0H‑vitamina

D. La paziente è trattata in modo del tutto insufficiente con Evista, mentre in

accordo con la valutazione del Dr. __________, è assolutamente necessario

introdurre un bifosfonato.

Da ultimo si conferma anche la diagnosi di

fibromialgia secondo i criteri di classificazione ACR 1990. La paziente lamenta

infatti dolori cronici generalizzati e 18 su 18 tender points sono

eccessivamente dolorosi a una pressione digitale di ca. 4 kg.

Sono verosimilmente riempiti anche i criteri ICD

10.

per la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ma farà stato

a riguardo la valutazione psichiatrica prevista.

In questo ambito la paziente presenta un chiaro

catastrofismo e distorsioni cognitive molto importanti, elementi caratteristici

delle sindromi del dolore cronico.

Su questi fattori varrebbe senz'altro la pena di

intervenire mediante una terapia cognitivo-comportamentale e spiegazioni

adeguate che tengano conto delle difficoltà linguistiche della paziente.

Da ultimo è presente una modica sindrome del

tunnel carpale bilaterale documentata recentemente all'ENG.

2.

VALUTAZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA (IN PERCENTUALE)

NELL'ATTIVITA DA ULTIMO SVOLTA DALL'ASSICURATO/A, SE POSSIBILE SPECIFICANDO SE

DOVUTA A LIMITAZIONE FUNZIONALE O DI RENDIMENTO RIFERITO AD UN'ATTIVITA AL

100%.

Dal punto di vista reumatologico teorico, come

ausiliaria in un ristorante l'assicurata resta inabile al lavoro netta misura

del 60% in accordo con la valutazione precedente del Dr. __________, FMH

reumatologia.

3.

DA QUANDO ESISTE UNA RIDUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA PROLUNGATA

DAL VOSTRO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO E COME SI EVOLUTA FINO AL MOMENTO

DELL'ATTUALE PERIZIA?

Un'incapacità lavorativa prolungata è presente

almeno dalla data dell'ultima perizia SAM del 12.12.2005. Dopo la perizia SAM

del 12.12.2005 la situazione è progressivamente gradualmente peggiorata in

misura tuttavia relativamente lieve, determinando a mio avviso un leggero peggioramento

della capacità lavorativa in attività adatte. Il Dr. __________ aveva parlato

di un'incapacità lavorativa del 10% mentre attualmente l'incapacità lavorativa

in attività leggere e adatte raggiunge il 40%. Questo peggioramento è

determinato soprattutto

dalla severa osteoporosi con frattura recente di

L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi erosive MODIC I e dallo sviluppo

di una fibromialgia.

4.

RIGUARDO ALLE DIAGNOSI DA LEI ESPOSTE QUAL È SECONDO LEI LA PROGNOSI A MEDIO‑LUNGO TERMINE?

Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a

medio e lungo termine.

5.

COME SI GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA? QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?

La diminuzione della capacità lavorativa è legata

alla problematica lombare e alla presenza di una fibromialgia/sindrome

somatoforme, in misura minore alla modica sindrome del tunnel carpale.

6.

VI SONO POSSIBILITA TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LO STATO DI

SALUTE? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITA LAVORATIVA?

Non vi sono possibilità terapeutiche per

migliorare la capacità lavorativa. La paziente deve assolutamente beneficiare

di una cura con bifosfonati verosimilmente per 10 anni. Questo può prevenire

ulteriori fratture. Non sono indicati interventi neurochirurgici vista la problematica

psichiatrica e l'osteoporosi (un'eventuale spondilodesi avrebbe importanti

possibilità di non tenere su un osso gravemente osteoporotico).

7.

RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE

PROFESSIONALE E/O RIFORMAZIONE PROFESSIONALE? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI

L'ASSICURATO/A ANCORA DISPONE.

Dal punto di vista reumatologico teorico è

possibile offrire all'assicurata provvedimenti d'integrazione professionale.

Una particolare attitudine catastrofista e la presenza di una concomitante

patologia psichiatrica relativizza però molto questa possibilità.

8.

RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE

ATTIVITA?SE SI, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITA LAVORATIVA IN TALE ATTIVITA ADATTA, SPECIFICANDO DA QUANDO.

Dal punto di vista reumatologico teorico

l'assicurata è in grado di svolgere un'attività leggera che possa anche

saltuariamente implicare qualche compito mediamente pesante, permetta il rispetto

delle regole di ergonomia della schiena, cambiamenti di posizione e brevi pause

al bisogno a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del 40%.

9.

IN QUALE MISURA L'A. PUÒ SVOLGERE L'ATTIVITA Di CASALINGO/A

(MOTIVARELA PERCENTUALE).

Come casalinga l'assicurata è inabile al lavoro

nella misura del 25%.

10.

L'AMBIENTE

DI LAVORO DELL'ASSICURATO/A È IN GRADO DI SOPPORTARNE I DISTURBI PSICHICI?

Farà stato a riguardo la valutazione psichiatrica

prevista.”

(doc. AI 92/29-31)

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 16 gennaio 2009 i medici del SAM, sulla base

delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della

ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi con

influenza sulla capacità lavorativa di “Sindrome lombo-spondilogena

cronica con: - frattura fresca di L3 (aprile 2010); - osteocondrosi

erosiva L3/L4, L4/L5 e L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza

neurocompressione nel 2003. Sindrome cervico-spondilogena cronica su: ‑

osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione. Severa osteoporosi con: -

frattura spontanea fresca di L3 (aprile 2010); T‑Score lombare ‑4.1,

collo del femore ‑2.5 (densitometria 15.4.2010); fattori di rischio:

nessuno noto; tasso della 25‑0H‑vitamina D: sconosciuto; terapia

con Evista da un mese, supplementazione in calcio e vitamina D. Fibromialgia

con sindrome somatoforme da dolore persistente con: catastrofismo; importanti

distorsioni cognitive. Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4). Sindrome mista ansioso depressiva (ICD-10 F 41.2).

Quale

diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa i periti hanno posto

quella di “Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica. Modica

anemia normocitaria e normo-cromica di tipo ferriprivo già evidenziata

nell’ottobre 2004 e in occasione della precedente perizia SAM di dicembre 2005,

finora non completamente sostituita” (doc. AI 92-16+17)

Quanto alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici

del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 40%

nell’attività di collaboratrice presso il ristorante __________, mentre in

attività leggere l’abilità è valutata al 60% (doc. AI 92-24+25).

2.6

Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire

se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,

né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del

25.

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui

permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient

de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un

mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008.

IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze

tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei

dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,

le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle

risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino

l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante

un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc.

32.1999

2.7

Nella

concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute

della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione

della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica

agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione

peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi

rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.

2.7.1

Per quanto

riguarda la patologia neurologica l’assicurata è stata sottoposta ad un

accurato esame specialistico, in data 15 luglio 2010, nell’ambito della perizia

SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in neurologia, che nel referto del 16 luglio

2010.

non ha posto alcuna diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa,

mentre senza influsso sulla capacità lavorativa ha indicato una “Sindrome

dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di rilievo e una lieve

sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica” (doc. AI 92-35).

Secondo

lo specialista la paziente può essere considerata abile al lavoro al 100%, non

essendovi incapacità lavorativa dal punto di vista

neurologico (doc. AI 92-35).

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________,

che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici

attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla

capacità lavorativa residua dell’interessata.

2.7.2

Per quanto

riguarda la patologia reumatologica l’assicurata è stata sottoposta ad

un accurato esame specialistico in data 6 luglio 2010, nell’ambito della

perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, che nel referto del

7.

luglio 2010 ha posto la diagnosi di “Sindrome lombospondilogena cronica con:

- frattura fresca di L3 (04/2010); - osteocondrosi erosiva L3/L4, L4/L5 e

L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003.

Sindrome cervicospondilogena cronica ‑ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza

neurocompressione. Severa osteoporosi - frattura spontanea fresca di L3 (04/20109);

T‑Score lombare ‑4.1, collo del femore ‑2.5 (densitometria

15.4

); fattori di rischio: nessuno noto; tasso della 25‑OH‑vitamina

D: sconosciuto; terapia con Evista da un mese, supplementazione in calcio e

vitamina D. Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore persistente -catastrofismo;

importanti distorsioni cognitive. Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale

documentata all’ENG del 04.02.2010” (doc. AI 92-29).

Il Dr. __________

ha quindi indicato che dal punto di vista reumatologico l’assicurata,

nell’ultima attività esercitata, resta inabile al lavoro al 60% come valutato

dal Dr. __________ nel 2005 (cfr. doc. AI 22-13).

un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è invece del 40%, mentre quale

casalinga l’incapacità è valutata al 25% (doc. AI 92-31).

valutazione del Dr. __________ è dunque sostanzialmente sovrapponibile a quella

del Dr. __________ del 21 novembre 2005, sia per quanto riguarda la diagnosi

che la capacità lavorativa residua. Il Dr. __________ ha rilevato un

progressivo e graduale peggioramento in misura tuttavia relativamente lieve per

quanto riguarda la capacità lavorativa in altre attività adeguate (dal 10% al

40% d’incapacità). Il peggioramento è determinato soprattutto dalla severa

osteoporosi con frattura recente di L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi

erosive MODIC I e dallo sviluppo di una fibromialgia (cfr. doc. AI 22-13; 92-30).

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________,

che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici

attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla

capacità lavorativa residua dell’interessata.

I referti

del medico curante Dr. __________, medico generalista e dunque non specialista

in reumatologia, non permettono a questa Corte una diversa valutazione della

fattispecie.

Il Dr. __________

nel certificato medico del 16 marzo 2009, antecedente alla perizia SAM, ha

infatti posto una diagnosi che non si scosta da quella del perito

dell’amministrazione indicando “ernia discale C5-C6; ernia discale L4-5/L5-S1;

spondiloartrosi col.lombare; stato ansioso-depressivo; stato emorroidale;

fibromialgia” e valutato la paziente inabile al 100%, senza distinzione

alcuna tra ultima attività lavorativa esercitata e attività adeguate (doc. AI

61-5).

Medesimo

discorso per il referto del 28 marzo 2011 (doc. C), posteriore di sei mesi alla

decisione impugnata, che non pone una diagnosi differente da quella del perito

e si limita in maniera succinta a rilevare un peggioramento “negli ultimi

anni” (doc. C). Peggioramento che è stato accertato anche dal Dr. __________

nella sua valutazione peritale (cfr. doc. AI 92-30).

Anche la

lettera di dimissione della Clinica di __________ di __________ del 7 novembre

2008.

non inficia la valutazione del perito dell’amministrazione. Nello scritto

viene infatti posta una diagnosi sovrapponibile a quella del Dr. __________ e senza

dare indicazioni sulla capacità lavorativa residua (cfr. doc. AI 79-9; 92-30).

2.7.3

Per quanto

riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta ad un

accurato esame specialistico in data 10 luglio 2010, nell’ambito della perizia

SAM, dalla Dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, che

nel rapporto del 16 luglio 2010 ha posto la diagnosi di “Sindrome

somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista

ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)”.

A mente

della Dr.ssa __________ l’assicurata è da ritenere inabile al 40% nell’ultima

attività svolta e in attività adeguate, mentre quale casalinga è pienamente

abile (doc. AI 92-40+41).

Per

quanto riguarda l’evoluzione della patologia secondo la Dr.ssa __________ “dalla

perizia del 2005 di fatto, pur avendo registrato una diagnosi allora non

inclusa, ella in realtà appare stabile nel quadro”. La Dr.ssa __________ ha

quindi aggiunto che “I sintomi esorditi dal 2004

come reattivi ‑ come indicato dai colleghi di __________ ‑ si sono

stabilizzati nel corso degli anni in un quadro misto. Già presente allora, il

quadro somatoforme non veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza

psichiatrica ma, ritengo avrebbe dovuto esserlo. Credo che nonostante queste

modifiche di fatto la percentuale di IL della signora sia la medesima (IL

40%) visto che già allora il quadro somatico fu ampiamente descritto e ad oggi

appare sovrapponibile anche per l'espressività e l'emotività ad esso collegata” (doc. AI 92-40; 22-23, la sottolineatura è

del redattore).

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale della Dr.ssa __________,

che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici

attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla

capacità lavorativa residua dell’interessata.

referto del 16 marzo 2009 del medico curante Dr. __________ __________, spec.

FMH in psichiatria e psicoterapia, antecedente comunque alla valutazione della

Dr.ssa __________, non consente al TCA di modificare le proprie conclusioni.

Nello stesso viene infatti posta la medesima diagnosi di “sindrome mista

ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)” presente nella perizia della Dr.ssa __________

(cfr. doc. AI 79-7; 92-39). Il medico curante indica poi un’incapacità

lavorativa completa con un peggioramento dello stato psichico (doc. AI 61-3).

Tale

referto è stato tuttavia preso in considerazione nella perizia SAM da parte

della Dr.ssa __________, la quale riferisce che il Dr. __________ “registra

un peggioramento che pure però non motiva ed esplicita oltre pur conservando inoltre

la diagnosi di base: richiede una IL totale (aumenta del 50% senza

approfondimento dei contenuti del peggioramento clinico fatto salvo

l’affermazione di un aumento della terapia farmacologica): in quella occasione

afferma di poter escludere un periodo di ricovero che però non avvenne mai,

quindi non fu mai necessario” (cfr. doc. AI 92-38).

Alla luce

di quanto esposto e della giurisprudenza in materia di valore probatorio

(consid. 2.6) il TCA ritiene che lo stato di salute dell’assicurata, dal

profilo psichiatrico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato

dalla Dr.ssa __________ e che il referto del Dr. __________ non apporta nuovi

elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla

valutazione specialistica del perito dell’amministrazione. Le conclusioni del

Dr. __________ seppur parzialmente divergenti per quanto riguarda la

valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata non apportano nuovi

elementi oggettivi ignorati dal referto peritale del SAM e vanno quindi intese nel

senso di una diversa valutazione delle conseguenze che le patologie

dell’interessata hanno sulla sua capacità di lavoro.

Giova

inoltre ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima

Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche

se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno

un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega

al suo paziente (cfr.

RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF

124.

I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.).

Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico

assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si

può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista

(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007

consid. 2).

Ad esempio, nella sentenza

9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:

(...) Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au

vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un

mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les

nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175),

on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou

le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou

plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va

différemment que si ces méde-cins traitants font état d'éléments objectifs

ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment

pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette

hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste

titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer

le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision

attaquée. (...)"

successivo scritto del Dr. __________ del 29 marzo 2011, posteriore di sei mesi

alla decisione impugnata, ha confermato la diagnosi di “sindrome mista

ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)” aggiungendo quella di “stato

depressivo ricorrente” e indicando un graduale peggioramento della

patologia psichiatrica con inabilità completa (doc. D).

Per consolidata

giurisprudenza il giudice delle

assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla

situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, – in concreto il 18 agosto

2010.

– quando si ritenga

che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa

(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93

consid. 3, 99 V 102).

certificazione del Dr. __________ del 29 marzo 2011 (doc. D) prodotta dalla

ricorrente in corso di causa, fa riferimento ad una situazione clinica

dell’assicurata posteriore di ben sei mesi alla decisione impugnata e dunque,

non è rilevante nella presente procedura.

Sebbene i

medici del SMR, Dr. __________ e Dr.ssa __________, nelle annotazioni del 12

aprile 2011 hanno rilevato che “la documentazione attuale non comprova un

effettivo peggioramento rispetto alla valutazione SAM”, l’assicurata assume

infatti gli stessi medicamenti anti depressivi con i medesimi dosaggi (doc.

XVbis), il TCA ritiene opportuno trasmettere comunque all’amministrazione gli

atti affinché proceda ad una revisione d’ufficio (cfr. art. 87 cpv. 2 OAI).

2.7.4

Quanto infine alla questione della valutazione globale delle patologie di cui

soffre l’assicurata, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare

il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse

patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si

deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione

plenaria fra tutti gli esperti interessati.

questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se

del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di

principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001

nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).

una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha

inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità

lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare,

ciò che nella causa in esame è stato fatto.

In una sentenza

I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il

Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse

inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in

occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle

peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo

esiguo”.

Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le

perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,

Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).

Nel

referto peritale del 5 agosto 2010 il Dr. __________ e il Dr. __________ hanno

evidenziato che le conseguenze sulla capacità lavorativa si manifestano

nell’ambito delle menomazioni dovute ai disturbi a livello reumatologico e

psichiatrico. “Le limitazioni descritte in ambito reumatologico e

psichiatrico vanno integrate e non sommate in modo aritmetico, in quanto

entrambe considerano principalmente la riduzione del rendimento sul lavoro a

causa dei dolori cronici” (doc. AI 92-24).

I periti

del SAM hanno quindi confermato la capacità lavorativa residua del 40%, dal mese

di ottobre 2003, nell’ultima attività svolta di collaboratrice presso il

ristorante __________, mentre in altre attività di tipo leggero la capacità

lavorativa è del 60%.

patologia psichiatrica, insorta nel 2003/2004, si è stabilizzata e non presenta

sostanziali e/o duraturi mutamenti nel tempo.

Il danno

alla salute a livello reumatologico è gradualmente peggiorato, ma in misura

lieve e non determina un peggioramento del giudizio valetudinario per l’ultima

attività lavorativa svolta; in attività adeguate vi è invece stata una

diminuzione della capacità lavorativa.

Secondo

l'amministrazione “in considerazione tuttavia delle limitazioni giustificate

dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in tutte le attività

lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste limitazioni non vanno

sommate, bensì integrate a quelle in ambito reumatologico, in una visione

d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in attività lucrative meglio adatte

rimane come definito in occasione della precedente perizia SAM nella misura del

60%” (doc. AI 92-25).

Al fine

di chiarire la questione di un’eventuale cumulabilità, il TCA, in data 23

febbraio 2011, ha interpellato il Dr. __________ ponendogli i seguenti quesiti:

(…)

Nel suo referto reumatologico del 7 luglio 2010,

dopo aver illustrato la diagnosi a pag. 4, ha indicato che dal punto di vista

reumatologico l’assicurata, nell’ultima attività esercitata di ausiliaria

presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura del 60%.

In un’attività leggera adeguata l’inabilità al

lavoro è del 40%, mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.

Lei ha quindi rilevato un progressivo e graduale

peggioramento, in misura tuttavia relativamente lieve, per quanto riguarda la

capacità lavorativa in attività adeguate (dal 10% al 40% d’incapacità).

Dal profilo psichiatrico il perito

interpellato dall’amministrazione ha posto la diagnosi di “Sindrome

somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista

ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)” e ritenuto l’assicurata inabile al 40%

nell’ultima attività svolta e in attività adeguate, e pienamente abile quale

casalinga.

I periti del SAM, valutando globalmente le

patologie di cui soffre l’assicurata, hanno evidenziato che le limitazioni

descritte in ambito reumatologico e psichiatrico vanno integrate e non sommate

in modo aritmetico, in quanto entrambe considerano principalmente la riduzione

del rendimento sul lavoro a causa dei dolori cronici.

Nell’ultima attività lavorativa RI 1 è ritenuta

abile al 40%.

Per quanto riguarda le attività adeguate i

periti del SAM hanno confermato il peggioramento del danno alla salute in

ambito reumatologico e precisato che benché tale peggioramento non abbia

influito in modo sostanziale sulla capacità lavorativa nell’ultima attività

svolta, esso ha invece un influsso sulla capacità lavorativa in attività

adeguate. Essi hanno così concluso: “In considerazione tuttavia delle

limitazioni giustificate dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in

tutte le attività lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste

limitazioni non vanno sommate, bensì integrate a quelle in ambito

reumatologico, in una visione d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in

attività lucrative meglio adatte rimane come definito in occasione della

precedente perizia SAM nella misura del 60%”.

Con la presente la invito a comunicarci quanto

segue:

1) Condivide la valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente

confermato l’abilità lavorativa dell’assicurata in attività adeguate al 60%,

pur confermando il graduale peggioramento della patologia reumatologica (dal

10% al 40% d’inabilità), rispetto alla perizia del 2005 ?

2) A suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo

reumatologico (40%) e quello dal lato psichiatrico (40%) possono essere

cumulati oppure si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale)

?" (doc. VI)

Il Dr. __________

ha così risposto:

La ringrazio della Sua gentile lettera del

23.2.201

1 con la quale mi chiede alcune precisazioni a riguardo del mio consulto

di reumatologia del 6.7.2010 per la perizia multidisciplinare SAM redatta dal

Dr. __________ il 5.8.2010.

In particolare mi chiede se condivido la

valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente confermato l'abilità

lavorativa dell'assicurata in attività adeguate al 60 % (90 % nel 2005) e mi

chiede inoltre di dare un mio parere a riguardo della possibilità di cumulare

almeno parzialmente la problematica reumatologica e quella psichiatrica.

Per quanto riguarda la problematica

reumatologica, i periti del SAM si sono allineati alla mia valutazione con

un'incapacità lavorativa in attività leggere e adatte del 40 %, peggiorata

rispetto al 2005 (allora 10 %).

Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, la

Dott.ssa __________ ha posto le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore

persistente e sindrome mista ansioso-depressiva.

La sindrome somatoforme da dolore persistente si

sovrappone perfettamente con la diagnosi di fibromialgia e l'eventuale ruolo

invalidante di entrambe le sindromi deve essere valutato con gli stessi

criteri.

La sindrome mista ansioso-depressiva non si

sovrappone con le diagnosi reumatologiche sebbene si ritrovi con frequenza

molto maggiore (almeno nella misura del 50 %) in pazienti affetti da

fibromialgia o da sindrome somatoforme da dolore persistente.

La parte di incapacità lavorativa psichiatrica

dovuta alla sindrome ansioso-depressiva e come questa problematica interagisca

con le diagnosi reumatologiche dovrebbe a mio avviso essere discusso

soprattutto con la Dott.ssa __________.

Dal mio punto di vista la sindrome

ansioso-depressiva è un problema separato, di cui non si tiene conto per la

valutazione della capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.

Resto a disposizione in ogni momento per

discuterne a voce se Lei lo ritenesse utile."

(doc. VII)

Il TCA,

18.

aprile 2011, ha quindi interpellato la Dr.ssa __________ ponendole i

seguenti quesiti:

(…)

Nel suo referto psichiatrico del 16 luglio 2010,

lei ha posto la diagnosi di “Sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)” e

ritenuto l’assicurata inabile al 40% nell’ultima attività svolta e in attività

adeguate, e pienamente abile quale casalinga.

Il perito reumatologico, da parte sua, nel

rapporto del 7 luglio 2010, dopo aver illustrato la diagnosi (perizia del 7

luglio 2010, pag. 4) ha indicato che l’assicurata, nell’ultima attività

esercitata di ausiliaria presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura

del 60%. In un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è del 40%,

mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.

Alla luce di tali valutazioni, la invito a

comunicarci se a suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo

psichiatrico e quello dal lato reumatologico possono essere cumulati oppure se

si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale) ?

In particolare, lei ritiene che il grado d’incapacità lavorativa riconducibile alla Sindrome mista

ansioso-depressiva (ICD10 F41,2) è sovrapponibile (totalmente o almeno in

maniera parziale) con le problematiche reumatologiche ?” (doc. XVII).

Il SAM ha

risposto il 17 maggio 2011 trasmettendo la presa di posizione della Dr.ssa __________:

Come da sua richiesta

del 18.4.2011 abbiamo sottoposto il quesito riguardante

la cumulabilità delle limitazioni valetudinarie

d'ordine psichiatrico alla nostra consulente psichiatra Dr.ssa med. __________, di cui riportiamo in extenso la

sua risposta, con la quale

concordiamo pienamente.

" La signora fa risalire

l'esordio clinico al 2002-03 con dolori muscoloscheletrici.

Riferisce che i

dolori erano in realtà già presenti da anni ma con il 2002 la qualità divenne

meno tollerabile.

Nel corso degli

anni le diagnosi di fatto identificate sono nell'ordine di un quadro misto

ansioso-depressivo e di un quadro somatoforme.

Ritengo, in

accordo con quanto registrato dal ICD, che per un quadro misto non sia

possibile riconoscere percentuali di IL elevate: per definizione tali quadri

misti non dovrebbero assumere qualità tali da compromettere in maniera

rilevante il funzionamento del soggetto altrimenti, forse, ci dovremmo porre la

questione che si tratti di un quadro più grave e che vada ridefinito come

doppia diagnosi in asse l: umorale e ansiosa.

Assume la

seguente, di fatto limitata, terapia di interesse psichiatrico:

Saroten Retard 25 mg (1 cp la sera)

Mirtazapina 30 mg

cp (1 cp la sera), nel sangue 83 su un range di 150-300

Tranxilium 20 mg (1/2 cp la sera).

L'umore al

colloquio si mostrava deflesso e appariva cronicamente tale da anni (2004 __________

prima menzione oggettivabile); si registrava la presenza di ansia libera e in

parte somatizzata a livello retrosternale.

In merito al

quadro somatoforme, registravo che la signora

rispetto ai criteri di Foster appariva collocarsi in

una dimensione in cui:

- esisteva una

patologia psichica ma non di grave intensità

- non esisteva un

reale ritiro sociale

- c'era una patologia fisica indagata,

riconosciuta da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni

- manifestava un certo disagio psico-emotivo ma

questo non appariva tale da compromettere

l'esigibilità di uno sforzo per recuperare almeno in parte un funzionamento

lavorativo

- scarsa e ottimizzabile,

appariva la terapia psichiatrica assunta

Le riconoscevo una IL del 40% fin dal 2004.

merito alla Vostra richiesta: se il grado di IL dal profilo psichiatrico e

quello reumatologico possano

essere cumulati oppure se si sovrappongano (totalmente o almeno

in maniera parziale)? la mia risposta è che

gli effetti della copresenza in questo soggetto, del quadro somatico

oggettivo e di quello somatoforme a mio avviso si sovrappongono per la

percentuale del 40% riconosciutale per attività medio-leggere (il quadro

reumatologico produce un'eccedente percentuale di IL del 20% come azione

autonoma specifica nell'attività da ultimo svolta).

Non ritengo che le percentuali di

IL registrate per ciascuna diagnosi vadano sommati.

Di fatto, gli

effetti del quadro somatoforme si sovrappongono totalmente a quello del

disturbo somatico che ha un'eccedenza di percentuale di IL del 20% per

l'attività da ultimo svolta; il quadro misto a mio avviso in questo soggetto ha

un peso minore nell'economia funzionale delle sue prestazioni e non va

ulteriormente conteggiata. Ritengo che il peso maggiore della IL registrata nel

soggetto vada imputata alla presenza di limiti funzionali determinati dalla

sindrome dolorosa cronica somatoforme; scarsa è la ripercussione del quadro

misto che per definizione dello stesso lCD non può essere caratterizzato da rilevante

qualità espressiva. "I sintomi d'ansia e di depressione sono

contemporaneamente presenti ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da

giustificare una diagnosi se considerati separatamente" cioè a dire che la

loro qualità è lieve e poco rilevante.

Le limitazioni

registrate per il profilo psichiatrico e reumatologico a mio avviso non vanno

sommate in modo aritmetico ma considerate sovrapposte per il 40%: la patologia

reumatologica sembra eccedere in limite funzionale quella psichiatrica del 20%

nell'attività da ultimo svolta." (doc. XIX/1)

risposta della Dr.ssa __________ ha dunque permesso di chiarire la questione

controversa (cfr. STF 9C_2003/2008 del 26 marzo 2009).

Il TCA

non ha quindi nessuna ragione per scostarsi dalla valutazione del SAM, che si

basa su un’esauriente discussione fra tutti i medici periti.

Alla luce

di quanto sopra esposto, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze

del SAM, le quali hanno permesso di vagliare accuratamente lo stato di salute

dell’interessata e richiamato inoltre l'obbligo che incombe all'assicurata di

intraprendere tutto quanto sia

ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico

cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi

citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999,

pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen

Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer

Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), il

TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimi-glianza preponderante valido

nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2

e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V

32.

consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l'assicurata

è tuttora abile in misura del 40% nell’ultima attività esercitata,

mentre in attività adeguate l’abilità è del 60%.

Questa

Corte ritiene dunque che dalla documentazione medica agli atti non sia

oggettivabile un globale peggioramento del quadro valetudinario rispetto a

quanto era stato valutato dall’amministrazione in occasione della decisione del

22.

novembre 2006.

Nella

misura in cui l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata ad un quarto di

rendita d’invalidità, la decisione 18 agosto 2010 deve, perciò, essere

confermata.

2.8

L’insorgente

nel proprio atto ricorsuale ha chiesto l’esecuzione di ulteriori

approfondimenti medici (doc. I).

qui ricordato che, quando

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.

47.

n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure

DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c

con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito

conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con

riferimenti).

concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la

fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere

ad altri accertamenti medici.

2.9

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- vanno poste a

carico della ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Gli atti

vengono trasmessi all’UAI affinché avvii una revisione d’ufficio come indicato

al consid. 2.7.3.

3. Le spese

per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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