Perizia SAM dopo sentenza di rinvio all'Ufficio AI. Conferma della valutazione medica ed economica

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Numero d'incarto:

32.2010.92

Data decisione, Autorità:

29.11.2010, TCA

Titolo:

Perizia SAM dopo sentenza di rinvio all'Ufficio AI. Conferma della valutazione medica ed economica

ASSISTENZA GIUDIZIARIA

RICUPERO DI PRESTAZIONI

art. 4 LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2010.92

BS/sc

Lugano

29 novembre

2010

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Marco Bischof, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 6 aprile 2010 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 10 marzo 2010 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI

1, classe 1954, professionalmente attiva nel passato quale venditrice, operaia

e, da ultimo, ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare, nel marzo 2004 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 2). Una precedente domanda di

prestazioni era stata respinta, con decisione 16 febbraio 1993, per mancanza

dell’anno di attesa ex art. 29 cpv. 1 lett. b LAI (doc. AI 1-7).

Emerso

che l’assicurata, senza il danno alla salute, per motivi economici avrebbe

voluto riprendere un’attività lucrativa perlomeno nella misura del 50%,

l’Ufficio AI ha predisposto un’inchiesta per persone che si occupano

dell’economia domestica. Dal relativo rapporto 3 maggio 2005 è risultato un

grado globale d’impedimenti pari al 33,5% (doc. AI 23).

Per

quel che concerne l’accertamento dell’incapacità lavorativa, l’assicurata è

stata peritata dal SAM. Indagate le patologie di natura psichiatrica (dr. __________),

pneumologica (dr. __________) e reumatologica (dr. __________), nel rapporto 2

gennaio 2006 i periti hanno concluso per un’abilità lavorativa (con decorrenza

dal 1° marzo 2004) nelle attività di venditrice, operaia non qualificata ed

ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare. Dal 1° agosto 2003 al 28

febbraio 2004 l’assicurata è stata valutata inabile al 50% in qualsiasi

attività. Da ultimo, il SAM non ha condiviso la conclusione dell’inchiesta economica

poiché gli impedimenti evidenziati dall’assistente sociale non erano giustificati

dal punto di vista muscolo-scheletrico (doc. AI 35).

Tenuto

conto delle risultanze mediche, con decisione 23 marzo 2006 l’Ufficio AI ha

respinto la domanda di prestazioni non presentando l’assicurata, ininterrottamente

e per almeno un anno, un’incapacità al lavoro con una media almeno del 40% (doc.

AI 42-1).

1.2. Con

sentenza 4 dicembre 2008 (inc. 32.2007.387) questo TCA ha parzialmente accolto il

ricorso dell’assicurata. Considerata l’insorgente quale salaria, la scrivente

Corte ha annullato la succitata decisione amministrativa, rinviando gli atti

all’Ufficio AI “affinché proceda al suddetto accertamento psichiatrico al

fine di chiarire sia l’aspetto diagnostico sia le ripercussioni dei disturbi

sulla capacità lavorativa della ricorrente nella propria professione come in

altre attività adeguate. In esito a tale complemento istruttorio, tenuto conto

della valutazione del dr. __________, l’amministrazione si determinerà

nuovamente sul grado d’invalidità dell’assicurata, da considerare quale

salariata, rispettivamente sull’entità della rendita” (consid. 2.10).

1.3. Ritornati

gli atti, l’Ufficio AI ha disposto una perizia psichiatrica presso il __________.

Tenuto

conto dell’esito della perizia, con decisione 10 marzo 2010 (preavvisata il 13

novembre 2009) l’amministrazione ha nuovamente negato il diritto a prestazioni

in quanto:

"

(…)

La sentenza TCA del 4.12.2008 ha pure decretato che la

Signora RI 1 deve essere considerata unicamente salariata, poiché, in considerazione

della situazione economica difficile e l'età della figlia, si può ritenere

verosimile che senza il danno alla salute ella avrebbe ripreso un'attività

lucrativa anche a tempo pieno.

Dall'esame di tutta la documentazione medico

specialistica acquisito agli atti (in particolare dalla perizia

pluridisciplinare del Servizio Accertamento Medico del 02.01.2006 e

dall'attuale perizia psichiatrica del __________ de! 02.04.2009), si evince che

quale salariata la Signora RI 1 presenta le seguenti inabilità lavoratíve: 50%

dal mese di agosto 2003, 10% dal mese di marzo 2004 e 20% dal 14.12.2007,

dovuto alla problematica psichiatrica. Dal lato reumatologico non sussiste per

contro alcun impedìmento funzionale.

Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40 %, il

diritto alla rendita non esiste.

Per quanto concerne le osservazioni inoltrate avverso

il progetto di decisione del 13.11.2009, rileviamo che con scritti del

18.11.2009, del 14.12.2009 e de! 21.12.2009 non sono stati presentati nuovi

elementi dal lato medico (compresi il rapporto del Dr. __________ datato

26.102009 e il rapporto della Dr.ssa __________ datato 17.12.2009, presentati

in sede di progetto di decisione e adeguatamente valutati – cfr. in tal senso

le annotazioni del Servizìo Medico Regionale dell'Al del 05.03.2010) che

depongano per un'incapacità lavorativa superiore a quella già attestata nelle

precedenti valutazioni effettuate dall'amministrazione." (Doc. 102-2)

1.4. Con

il presente tempestivo ricorso l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha postulato il riconoscimento di una rendita intera. In sostanza, fondandosi sul certificato della

psichiatra curante (dr.ssa __________), essa contesta la perizia psichiatrica.

Per quanto concerne la problematica internistica, l’insorgente sostiene una

modifica delle condizioni di salute rispetto alla precedente decisione, così

come attestato dal suo reumatologo curante (dr. __________).

Contestualmente essa ha chiesto di essere posta al beneficio

dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

1.5. Con

la risposta di causa l’Ufficio AI propone invece la reiezione del ricorso, confermando

le valutazioni mediche poste alla base della decisione contestata.

1.6. Pendente

causa, l’insorgente ha trasmesso un altro certificato medico del dr. __________

(XIII).

Interpellata

dal TCA, con osservazioni 17 giugno 2010 l’amministrazione ha sostenuto che il

nuovo atto medico non attesta una modifica dello stato di salute dell’insorgente

(XIII).

considerato in

diritto

In ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LOG (STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;

STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).

Nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita d’invalidità.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione

della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione

per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007,

p. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati

hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre

quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono

invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)

e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse

diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato

deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può

conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare

in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e

la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il

reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto

invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando

la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in

condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali

provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V

30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

2.4. In

merito alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,

secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è tanto né l'origine

del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF

125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob

Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, p. 266).

Occorre

ricordare che in caso di divergenza di opinioni tra periti e

medici curanti non occorre necessariamente disporre una nuova perizia. In

particolare, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti

(cfr. ad esempio sentenza 9C_482/2008 del 18 maggio 2008 consid. 3.3 con

riferimenti).

Infine,

la giurisprudenza ha confermato che in ragione della

diversità dell'incarico assunto

(a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di

regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007,

consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con

il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).

2.5. Va

ricordato che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata

in DTF 132 V 65, ha stabilito che per valutare le incidenze sulla capacità

lavorativa di una fibromialgia è necessario, di regola, un apprezzamento

del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72) ed ha ritenuto di

applicare per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali

sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72).

Dal

punto di vista psichiatrico occorrerà quindi esaminare se sono dati o meno, nel

caso di specie, i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere

eccezionalmente inesigibile dall'assicurata, affetta da

una fibromialgia, lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del

lavoro.

La

giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una

"comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".

Tale

requisito è adempiuto se sussiste uno stato depressivo grave. Al riguardo va

ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo

medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità

psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni

d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA I 567/04 del 16

novembre 2005, DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).

In

caso di assenza di una comorbidità psichica di notevole

gravità, intensità e durata dovrà pure essere analizzata la presenza

qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es. l'esistenza

di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso

patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione

duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come

pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti

riabilitativi (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla

giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore

somatoforme comporti una limitazione duratura della

capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, cfr. la

sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF

130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre 2007; STF I 404/03 del

23 aprile 2004 e I 702/03 del 28 maggio 2004. Sulla non

applicabilità di tali principi in caso di revisione della rendita, cfr. la

sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre 2007).

2.6. Nel

caso in esame, a seguito della STCA di rinvio 4 dicembre 2008, l’Ufficio AI ha

esperito una perizia psichiatrica presso il __________.

Dal

referto 2 aprile 2009 (doc. Al 88) risulta che il dr. __________ (direttore del

__________), dopo aver esposto dettagliatamente l'anamnesi, riportate le indicazioni

soggettive e le constatazioni obiettive, ha posto le diagnosi di sindrome mista

ansioso depressiva (ICD 10: F 41.2), oltre a sindrome somatoforme da dolore

persistente (ICD10:45.4) e fibromialgia.

Nella

dettagliata discussione dei dati raccolti, il succitato specialista ha sostenuto

che non si tratta di una depressione maggiore, ma piuttosto di una tonalità depressiva

dell’umore, con andamento cronico ed entità lieve.

Il

dr. __________ ha concluso per un’incapacità lavorativa del 20% sia nelle precedenti

attività lucrative che in attività adeguate, ciò che rappresenta un lieve

peggioramento rispetto alla perizia 10 novembre 2005 del dr. __________.

La

ricorrente contesta la suddetta valutazione fondandosi sullo scritto 17 dicembre

2009 della psichiatra curante dr.ssa __________:

"

Con la presente rispondo

al suo scritto del 26.11.2009 in merito allo stato di salute della paziente

summenzionata.

In sostanza confermo e ribadisco innanzitutto quanto

già trasmessole nel mio rapporto del febbraio 2008.

Tengo però a far notare, dopo attenta lettura del

rapporto della perizia del SAM, un'importante contraddizione che emerge nelle

seguenti osservazioni (trascritte letteralmente):

" ... questa assicurata ha una scarsa

capacità di mentalizzazione rispetto ai propri stati emotivi, che non

favorisce la risoluzione del processo di somatizzazione ...Gran parte

dell'astenia e dell'apatia si risolverebbero, se la donna riuscisse ad uscire

dal suo ruolo di malata, e organizzasse una serie di attività progressive."

È come se si dicesse, a mio avviso, che la paziente

dovrebbe riuscire a fronteggiare il suo problema, ma nello stesso tempo si

ammette anche che non ha mezzi sufficienti per affrontarlo.

In merito alla sintomatologia ansioso-depressiva ormai

cronica, mi preme sottolineare quanto la situazione famigliare grave

contribuisca a mantenere tale stato e presumibilmente anche a peggiorarlo.

In particolar modo il conflitto con il compagno (che

non adempirebbe ai suoi doveri né di marito, né dì padre soprattutto a livello

finanziario; sarebbe un "padre padrone" e di recente avrebbe anche

dato un pugno in faccia alla paziente che per questo l'ha denunciato), ma

soprattutto i problemi riguardanti il figlio (abuso di sostanze ed indebitamenti

vari) e la figlia (anoressica).

L'esagerata apprensione che emerge nella paziente non

è, a mio modo di vedere, unicamente da interpretare come desiderio di mantenere

il vincolo con i figli, ma è presumibilmente dettata da una situazione di reale

gravità.

Contrariamente a quanto scritto nella perizia del SAM,

Fatti

i vissuti di colpa e di rovina sono presenti in modo evidente, in particolar

modo in relazione al ruolo di madre (ma anche di moglie).

Ribadisco che il quadro ansioso-depressivo è tutt'altro

che lieve, certamente cronicizzato come detto in precedenza, ma ripeto, importante.

In conclusione ancora una osservazione in mento alla

terapia farmacologica; ho tentato a più riprese dl sostituire l'attuale

antidepressivo con altri al fine di migliorarne l'efficacia, ma con effetto negativo

In quanto la paziente presentava effetti collaterali. Nello stesso tempo va

comunque notato che la stessa riferisce effetto positivo parziale dal Fluctine

che assumerebbe regolarmente; accetta quindi di buon grado l'antidepressivo che

soggettivamente le porterebbe un po' di beneficio." (Doc. AI 99/1-2)

Orbene,

secondo questo TCA, il succitato parere della psichiatra curante non è idoneo a

mettere validamente in discussione le conclusioni peritali.

In

particolare, i passaggi della perizia riportati dalla dr.ssa Domenighini, che

la stessa definisce come contradditori, s’inseriscono nella discussione della componente

psichiatrica dell’assicurata. Il dr. __________ ha evidenziato come il processo

di somatizzazione dell’insorgente non sia favorito dalla sua scarsa capacità mentale

nell’affrontare i propri stati emotivi, facendo presente che gran parte

dell’astenia e dell’apatia verrebbero risolte se la stessa riuscisse ad uscire

dal suo ruolo di malata e se organizzasse delle attività. Egli ha poi spiegato

i motivi che ostacolano la scelta di uscire dalla condizione di malata, ossia

il desiderio di ottenere il riconoscimento di una rendita AI che confermerebbe

la sua condizione di malata e di permettersi di essere esageratamente apprensiva

verso i figli, dissimulando un desiderio di controllo su di essi.

È

in questo contesto e non nella seppur difficile situazione familiare che il dr.

__________ (lo stesso perito ha del resto tenuto conto delle gravi difficoltà

di convivenza dell’assicurata con l’attuale compagno, riportate nell’anamnesi) ha

individuato la problematica psichica dell’insorgente. Decisive sono poi le

conclusioni, frutto di un’accurata discussione, che il perito ha così riassunto:

"

(…)

La signora presenta una fibromialgia e numerosi meccanismi

di conversione somatica dei conflitti intrapsichici, che configurano pure una

sindrome somatoforme.

Non vi è una comorbidità con disturbi psichiatrici di

maggiore gravità.

Le relazioni sociali sono lievemente ridotte, ma non vi

è isolamento sociale. Anzi la signora mantiene strettamente vincolati attorno a

sé i figli e le amiche, che l'aiutano persino nelle faccende di casa.

Lo stato psicopatologico pare cristallizzato e dura da

molti anni, nonostante una terapia idonea ad opera della psichiatra curante.

Questo aspetto effettivamente va tenuto in considerazione, ma non va ponderato

eccessivamente. Nel mantenere il ruolo di malato sono implicati spesso dei

forti vantaggi secondari, non da ultimo la convinzione, in questo caso, di

meritare una rendita Al e la volontà di vincolare gli altri attorno a sé.

Si tratta perciò di riconoscere il peggioramento

rispetto a questo ultimo criterio, ma non è opportuno dargli un peso eccessivo

nella valutazione del caso. (…)" (Doc. AI 88-11)

2.7. Per

quanto concerne l’aspetto internistico, nella sentenza di rinvio questo TCA non

aveva ritenuto che andavano esperiti ulteriori accertamenti.

In

particolare questo Tribunale aveva evidenziato:

"

Per quanto concerne

l’indagine pneumologica, rimasta incontestata, va ricordato che nel rapporto 19

dicembre 2005 il perito (dr. __________) aveva valutato che “non sussistono

segni di instabilità tali da giustificare un grado d’incapacità lavorativa per

lavori leggeri o sedentari come quelli espletati dall’A. fino al 1993. In qualità di casalinga valuto l’A. completamente abile al lavoro” (doc. AI 35-21).

La patologia reumatica è stata esaminata dal dr. __________,

il quale nel rapporto 14 novembre 2005, diagnosticata una fibromialgia, aveva

concluso come segue:

" Per quanto riguarda la patologia a

livello dell'apparato muscolo-scheletrico, questa paziente presenta un quadro

clinico tipico di una fibromialgia.

Sono presenti dei dolori piuttosto diffusi a tutto

l'apparato muscolo-scheletrico, nonché ad un'evoluzione piuttosto cronica, con

persistenza della sintomatologia e resistenza della stesa a tutte le terapie

fino a qui instaurate. Vi è in associazione anche la presenza clinica di tutti

i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia. Le indagini

radiologiche non mostrano patologie di rilievo né a livello della colonna

vertebrale né alle articolazioni periferiche indagate. Gli esami di laboratorio

mostrano dei reperti compatibili unicamente con un'iniziale anemia di tipo

microcitario. Gli altri esami di laboratorio erano nella norma. Si tratta in

questa paziente di una fibromialgia di tipo primario. Non sono state evidenziate

attualmente altre patologie che possano spiegare questi dolori cronici. Anche

le indagini di laboratorio eseguite dai colleghi che l'hanno visitata

antecedentemente non hanno posto dei sospetti per altre malattie. Per quanto

riguarda quindi la problematica muscolo-scheletrica, ritengo che questa paziente

non presenti incapacità lavorativa in nessuna professione svolta finora. In

particolar modo nelle attività svolte di venditrice, impiegata operaia presso

il servizio biancheria della ditta inpharzam e nemmeno quale aiuto domiciliare.

Anche per quanto riguarda l'attività professionale attuale di casalinga, non vi

sono limitazioni di sorta." (Doc. AI 35)

In

replica, l’assicurata contesta la valutazione reumatologica:

" Del resto, le conclusioni cui è

giunto il reumatologo dottor __________ nell'ambito del referto del 14.11.2005

(oltre due anni fa….) non sono sostenibili. Ciò in quanto, da un lato (cfr.

perizia, dati oggettivi):

a) il dottor __________ cita una ridotta mobilità

delle cervicali e della schiena in generale;

b) certifica i dolori a livello della

colonna vertebrale in tutti i movimenti ed in tutte le direzioni;

c) certifica parecchie dolenzie muscolari un po' in

tutto il corpo.

Prosegue poi precisando che "sono presenti dolori

piuttosto diffusi a tutto l'apparato muscolo-scheletrico, nonché un'evoluzione

piuttosto cronica, con persistenza della sintomatologia e delle resistenza della

stessa a tutte le terapie" - quest'ultimo aspetto sottolineato pure dalla

dottoressa __________.

Il dottor __________ conclude però in senso molto

sorprendente e criticabile (a dire poco), nel senso che, secondo lui, la

paziente non presenta alcuna inabilità lavorativa. Francamente una conclusione

non logica, in contrasto con le constatazioni da lui stesso effettuate. Del

resto, non si può certo sostenere (richiamata anche tutta la documentazione

medica presente nell'incarto AI) che non vi sarebbero patologie né al livello

della colonna vertebrale, né a livello delle articolazioni periferiche.

La valutazione del dottor __________ è quindi

tutt'altro che approfondita, esauriente e motivata, ma è anzi del tutto contraddittoria."

(Doc. IX)

Orbene, questa Corte non ha motivo di discostarsi dalla

completa e dettagliata perizia. Va qui fatto presente che di per sé i punti di

dolenza riscontrati dal dr. __________ non costituiscono fattori invalidanti,

ma permettono di diagnosticare un’eventuale fibromialgia (cfr. cosiddetti punti

diagnostici), patologia caratterizzata da “dolori diffusi” (in argomento: www.suisse-fibromyalgie.ch). Il perito, come

riportato sopra, ha ben spiegato che a livello muscolo-scheletrico

oggettivamente non vi è la presenza di dolori invalidanti e non sono state

evidenziate altre sintomatologie. Del resto la valutazione reumatologica non è

stata smentita da altri certificati presenti nell’inserto.

L’assicurata sostiene inoltre che, rispetto alla

perizia SAM (gennaio 2007), vi è stato un peggioramento delle condizioni

somatiche. Al riguardo essa ha prodotto il certificato 10 dicembre 2007 del suo

medico curante (dr.ssa __________), la quale ha evidenziato:

" Per quanto riguarda le sue problematiche

internistiche, le segnalo:

1. una malattia da reflusso

gastro-esofageo, con ernia iatale esofagite stadio II, nonostante una terapia

cronica con Agopton 30 mg ed esiti da ulcera duodenale, in concomitanza la

presenza di un colon irritabile ed stipsi cronica. I sintomi sono caratterizzati

da dolori addominali, che purtroppo la terapia medicamentosa non riesce a controllare.

In parte sono anche aggravati dallo stato psichico della paziente.

Considerandi

2.

Asma bronchiale: la paziente ha

un'insufficienza respiratoria, dispnea-ortopnea e purtroppo non rinuncia al

consumo delle sigarette, sempre anche in relazione alla problematica

psicologica, che ho segnalato.

Segnalo oltretutto un'ipovitamitosi B-12, in sostituzione parenterale, associata ad un difetto di omocisteina, per la quale la paziente si

sottopone regolarmente alle cure prescritte.

La paziente presenta un colesterolosi delle cistifelia

e subisce regolarmente valutazioni anche di tipo ecografico e nel trascorso ha

anche una valutazione chirurgica, che ha sconsigliato l'exeresi dell'organo.

Segnalo altresì un'epatopatia diffusa ed una talassemia minor.

3.

La paziente presenta diversi problemi

osteo-articolari ed è in cura regolarmente dalla specialista in reumatologia e

dalla specialista in chirurgia ortopedica. La problematica è caratterizzata

soprattutto da una tendinite del sovraspinato con borsite deltoidea. La

paziente è limitata funzionalmente nei movimenti.

Da un punto di vista della sola problematica

internistica posso valutare l'incapacità lavorativa don una percenutale attuale

del 60%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla

problematica psichica, sia pari se non superiore all'80%, ma per questo mi

riferisco alla collega specialista, che ha in cura la paziente.

Le faccio rilevare che la paziente, quando è in fase

acuta, non è in grado di attendere neanche alla sua persona e ai di lei

famigliari, malgrado le terapie prescritte." (Doc. C)

Con annotazioni 27 dicembre 2007 il dr. __________,

attivo presso il SMR, ha pertinentemente evidenziato che dal succitato

certificato non emergono, rispetto alla valutazione del SAM, modifiche rilevanti

ai fini della capacità lavorativa, spiegando che:

" la curante continua ad elencare

patologie di scarso rilievo funzionale (affezioni reumatologiche già accertate

in ambito SAM, reflusso gastro-esofageo) o prive di manifestazioni clinica

(colesterolosi della cistifellea: si tratta di referto sono grafico

asintomatica; pure senza sintomi la sostituzione di vitamina B12 salvo la somministrazione

ogni 3 mesi di una iniezione)." (Doc. VIIbis)

Pertanto, l’incapacità lavorativa del 60% per motivi

internistici non è giustificabile.

Nemmeno dal rapporto 18 maggio 2007 del dr. __________

(prodotto con la replica), presso il quale l’assicurata è stata in cura dal 20

aprile al 15 maggio 2007, si evincono peggioramenti di affezioni causanti una

rilevante modifica della capacità lavorativa. Al riguardo, rettamente nella

nota 7 febbraio 2008 il SMR ha evidenziato che il succitato specialista, confermando

la presenza di una sindrome da fibromialgia primaria, ha riscontrato, quali

patologie secondarie, “una periatropatia omeroscapolare destra con allo status

motilità passiva intatta, senza arco dolente, senza segni per una lesione della

cuffia rotatoria”….”una tendopatia meccanica al flessore del dito medio a

destra trattato con infiltrazione” (doc. XI bis; sottolineature del redattore).

L’assicurata ha prodotto il rapporto 6 dicembre 2007

del dr. __________ relativo all’escissi di un ateroma a livello toracico ed un

lipoma ascellare sinistro di circa 1 cm (doc. F2), intervento che, come

sottolineato nella nota 17 aprile 2008 del SMR, “comporta di regola una

incapacità lavorativa inferiore alle due settimane” (XIX bis).

Infine, con certificato 2 aprile 2008 la dr.ssa __________

ha certificato una fibromialgia generalizzata, artrosi multiplantare (in

particolare rizoartrosi, artrosi alle mani e gonartrosi, spondiloscoartrosi con

discopatia C5-C6, L4-L5 e L5-S1), turbe statiche in deficit posturale e

scoliosi dorso-lombare e stato dopo periartrite scapolo-omerale a destra. Essa

ha poi concluso:

" Il dolore riferito ai tessuti molli,

alle inserzioni muscolo-tendinee e alla masse muscolari, in parte associate a

contratture, causano una importante ipostenia antalgica con scarsa resistenza

allo affaticamento. Questo disturbo porta ad una rilevante disabilità motoria

con marcata limitazione nella attività di vita quotidiana, anche se solo in

parte è dimostrabile un danno oggettivo dell'apparato locomotore. La

paziente non riesce a gestire la propria persona e non sempre riesce a far

fronte alle piccole attività domestiche. I trasferimenti risultano estremamente

dolorosi con difficoltà e insicurezza nella marcia e disturbi dell'equilibrio.

Visto l'effettiva presenza di questa disabilità la vedo incapace di affrontare

qualsiasi attività lavorativa, anche leggera." (Doc. F1, sottolineatura

del redattore).”

Trattandosi comunque di una valutazione dello stato di

salute successivo alla decisione contestata del 14 novembre 2007 (per costante

giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle

decisioni in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la

decisione impugnata è stata resa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno

modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo atto

amministrativo; cfr. DTF 130 V 138 consid. 2), la stessa non può essere presa

in considerazione. “ (STCA 4 dicembre 2008 consid. 2.9). "

2.8

Con

il presente ricorso l’assicura ha prodotto il certificato 26 ottobre 2009 del

dr. __________, specialista in reumatologia (doc. 96-1). Egli ha diagnosticato

una sindrome del dolore cronico, rispettivamente quale diagnosi differenziata

una sindrome fibromialgica primaria. Quest’ultima diagnosi era stata già posta

dal dr. __________ nella perizia del 14 novembre 2005.

Quale

principale problematica il dr. __________ ha evidenziato “una diffusa dolenzia

alla palpazione praticamente dell’intero sistema locomotore, ben oltre ai

classici tender points fibromialgici”. La colonna vertebrale è stata

riscontrata ben mobile, ma dolente in ogni direzione a livello lombare, senza evocazione

di dolori irradianti alle gambe”. Situazione sostanzialmente sovrapponibile

a quella riscontrata dal dr. __________ (“Sono presenti dei dolori piuttosto

diffusi a tutto l’apparato muscolo-schelettrico, nonché ad un’evoluzione

piuttosto cronica, con persistenza della sintomatologia e resistenza della

stessa a tutte le terapie fino a qui instaurate. Vi è in associazione anche la

presenza clinica di tutti i tender points necessari per la diagnosi di una

fibromialgia”; doc. AI 35-31).

Il

dr. __________ ha anche diagnosticato una periartropatia omero-scapolare, tendinopatia

cronica a destra con acromion tipo II e artrosi acromio-clavicolare senza

particolari conseguenze sulla capacità lavorativa (“I movimenti della spalla

destra sono liberi, con evocazione però di un discreto crepito; nessuno segno

per un conflitto sottoacrominale”), così come era stato evidenziato dal dr.

__________ il 18 maggio 2007 (“una periartropatia omeroscapolare destra con

allo status motilità passiva intatta, senza arco dolente, senza

segni per una lesione della cuffia rotatoria”…; cfr. consid. 2.7).

Certo

che con scritto 28 aprile 2010 il dr. __________ ha sostenuto un’incapacità

lavorativa del 30% (e non oltre) in attività fisicamente medio-leggere e del

50% in attività fisicamente più pesante, quale donna di pulizia, a causa della

tendinopatia cronica alla spalla destra (doc. XIII). A mente del TCA, come

visto sopra, si tratta di una diversa valutazione di una situazione reumatologica

rimasta sostanzialmente invariata. Nello stesso scritto il dr. __________ ha

fatto presente la difficoltà nel rilevare un peggioramento dal novembre 2007 non

avendo a quel tempo visitato l’assicurata. Tuttavia, con riferimento a quanto

esposto sopra, non risulta una notevole modifica dello stato di salute, così

come sostenuto dal dr. __________ del SMR il quale nelle annotazioni 5 marzo

2010, facendo riferimento al rapporto 26 ottobre 2009 del dr. __________, ha osservato

che “non risulta una sostanziale modifica dello stato di salute rispetto

alle valutazioni precedenti “ (doc. AI 101-1). Non da ultimo va fatto

presente che nel citato scritto 28 aprile 2010 il dr. __________ ha pure evidenziato

di non aver “rilevato nuovi eventi clinici che possano modificare le

precedenti decisioni dell’AI”.

Il

tutto a conferma di una piena abilità lavorativa dell’assicurata.

Infine,

questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi

chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino

all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario

l'esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dalla ricorrente.

Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà

ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner,

Verwaltungs-verfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, p. 47 n. 63,

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II

469, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo

di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29

cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art.

4.

cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con riferimenti).

2.9

In

conclusione, tenuto conto delle perizie SAM e __________, con annotazione 7

aprile 2009 il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile in qualsiasi

attività al 50% dal marzo 2003, al 10% dal mese di marzo 2004 ed al 20% dal 14

dicembre 2007 (data del certificato del medico curante) per motivi

psichiatrici, non sussistendo dal lato reumatologico alcun impedimento della

capacità lavorativa.

Alla

luce di tutto quanto esposto, visto che l'assicurata presenta un’incapacità lavorativa, rispettivamente un’invalidità

del 20% (sul cosiddetto raffronto percentuale dei redditi cfr. DTF 114 V 313

consid. 3a e riferimenti; STF 9C_294/2008 del 19 marzo 2009 e 8C_558/2008 del

17.

marzo 2009), rettamente l’Ufficio AI non ha riconosciuto il diritto alla

rendita.

2.10

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità

delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della vertenza le spese per fr. 200.-- vanno

poste a carico della ricorrente, la quale ha tuttavia

chiesto l'assistenza giudiziaria (cfr. consid. 1.4).

Ai

sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere

garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,

il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge

rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,

in relazione con l’art. 69 LAI, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il

quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi

patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA

mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione

dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,

mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF

110.

V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Basilea, ad art. 61, n. 86, p. 626).

I

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –

rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.

88s; SVR 2004 no. 5 p. 17 consid. 2.1; cfr. anche STFA I 134/067 maggio 2007

consid. 5.1) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr.

anche art. 3 Legge cantonale sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza

giudiziaria [in seguito: Lag]), se l’intervento dell’avvocato è necessario o

perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è

palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V

202.

e 372 con riferimenti).

Nella

fattispecie, dal certificato per l'ammissione all'assistenza giudiziaria e

dalla documentazione allegata, risulta che l’insorgente, classe 1954, è

divorziata e convive con i suoi figli __________ (nata nel 1993) e __________

(nato nel 1979; l’assicurata ha dichiarato che suo figlio vive provvisoriamente

con lei) insieme al suo compagno. Non percepisce alcuna entrata, non possiede

sostanza e vive grazie al reddito da attività lucrativa percepito dal compagno (cfr.

doc. XII).

Rispetto

alla precedente STCA 4 dicembre 2008 (cfr. consid. 2.12 della citata sentenza) la

situazione d’indigenza è rimasta sostanzialmente invariata.

L’insorgente

non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento

di un legale appariva giustificato e di primo acchito il ricorso non poteva

essere considerato privo di esito favorevole.

Essendo

dunque nella fattispecie soddisfatti i requisiti cumulativi

per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, il

gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di

rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse in futuro

migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.

61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella

procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella

causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U

234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.

6).

Ne

consegue che la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese

processuali che sarebbero a suo carico nella misura della rispettiva soccombenza

in lite (cfr. art. 69 cpv. 1bis LAI; STF I 885/06 del 20 giugno 2007).

Per

questi motivi

dichiara

e pronuncia

1.

Il

ricorso è respinto.

2.

L'istanza

di assistenza giudiziaria è accolta.

3.

Le

spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurata. A seguito

della concessione dell’assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte

dallo Stato.

4.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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