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Richiesta di assunzione delle spese di un intervento di chiusura percutanea di un difetto interatriale eseguito all'estero. Richiesta negata

2 maggio 2012Italiano20 min

Source ti.ch

Fatti

provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):

a) i provvedimenti sanitari;

b) i provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima

formazione e riformazione professionale, collocamento);

c) l'istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi

invalidi;

d) la somministrazione di mezzi ausiliari;

e) il pagamento di indennità giornaliere.

particolare gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari

necessari per la cura delle infermità congenite.

Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali

provvedimenti. (Art. 13 cpv. 1 e 2 LAI).

2.3. Secondo

l’art. 9 LAI i provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo

eccezionalmente anche all’estero.

L’art.

23bis cpv. 1 OAI (Provvedimenti d’integrazione all’estero per le perone

assoggettate all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che

" se

l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente impossibile

in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o di

personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere

eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le

spese per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”

Secondo dottrina e giurisprudenza questa disposizione si applica se,

in Svizzera, a causa del carattere particolare e insolito della misura, non

esiste (o non esiste ancora) un istituto corrispondente né personale

specializzato in grado di effettuare l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid.

4 parzialmente pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69),

se, inoltre, durante un soggiorno all’estero, si rivelano necessarie delle

misure mediche d’urgenza oppure nell’ipotesi in cui dei motivi straordinari

fanno concludere a favore dell’assunzione della misura all’estero (ad esempio

perché il medico opera solo all’estero; cfr. Valterio, Droit et pratique

de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, p. 86).

L’art. 23 bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione

semplice e razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza

all’estero.

capoverso 3 dell’art. 23bis OAI (nel tenore valido dal 1° gennaio 2001 che

corrisponde letteralmente al previgente art. 23bis cpv. 2 OAI) prevede che

" se

un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi,

l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto da

tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”

Riguardo

alla nozione di “altri motivi ritenuti validi”, in una sentenza del 22 ottobre

2007, pubblicata in DTF 133 V 624, il TF ha così riassunto la propria

giurisprudenza:

" (…) gli

altri motivi validi devono essere di un certo peso e rivestire un'importanza

considerevole. Altrimenti, non soltanto il cpv. 1 dell'art. 23bis

OAI (attualmente cpv. 1 e 2), ma anche l'art. 9 cpv. 1 LAI, stante il quale

solo eccezionalmente un provvedimento applicato all'estero può essere assunto,

verrebbero svuotati del loro significato (VSI 1997 pag. 311, consid. 1b, pag.

312 con riferimenti, I 472/96). Del resto, l'assicurazione per l'invalidità non

deve assumersi i costi del miglior provvedimento d'integrazione possibile, ma

deve farsi carico delle spese per una misura necessaria e sufficiente in un

Considerandi

singolo caso di specie (DTF 110 V 99 consid. 2 pag. 102). Di conseguenza, il

fatto che una clinica specializzata all'estero disponga di una più grande

esperienza in un determinato settore rispetto a una struttura svizzera o ancora

la circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro tipo di

approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella scelta di un

provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art. 23bis

cpv. 3 OAI (sentenza inedita del Tribunale federale delle assicurazioni I

155/95 del 26 gennaio 1996). Motivi validi sono stati per contro, ad esempio,

riconosciuti a un bambino in tenera età colpito da una forma rara e complessa

di epilessia, per la quale l'amministrazione non aveva dimostrato che gli

specialisti in Svizzera disponessero di un'esperienza sufficiente per applicare

i provvedimenti sanitari richiesti (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 740/99 del 21 luglio 2000).

Infine, nella succitata

DTF 133 V 624 l’Alta Corte ha concluso che un assicurato non può fare

riferimento alla giurisprudenza della CGCE (Corte di giustizia delle Comunità

europee) sulla libera prestazione dei servizi ed all’ALC (Accordo di libera

circolazione tra Confederazione e Unione Europea; RL 0.142.122.681) per

pretendere da parte dell’Ufficio AI l’assunzione (parziale) delle spese di un

trattamento ambulatoriale dispensato all’estero (Germania).

Nel caso

in esame è pacifico che l’intervento di occlusione del difetto interatriale (Il

Difetto Inter-Atriale, altrimenti abbreviato con l'acronimo DIA, definisce

un'anomalia cardiaca congenita in cui l'atrio destro comunica con il sinistro

determinando un aumento del flusso di sangue nelle sezioni destre del

cuore, che lavorano di più rispetto al normale; da: ww.panvascular.com/

info/pazienti/common/DIA) è eseguibile in

Svizzera.

Nelle

annotazioni 21 giugno 2011 la dr.ssa __________, attiva presso il SMR, ha

infatti qualificato tale intervento come “di routine in qualsiasi

cardiochirurgia svizzera degna di tale nome” (doc. AI 31). Nel rapporto 22

giugno 2011 il dr. __________, cardiologo al Kinderspital di __________, ha rilevato

che il chiesto intervento in __________ è eseguibile a Zurigo e in tutta la

Svizzera (doc. AI 33/2). Di conseguenza l’art. 23bis cpv. 1 OAI non è

applicabile.

Neppure

si tratta di un provvedimento sanitario eseguibile all’estero per motivi d’urgenza

ex art. 23bis cpv. 2 OAI, in quanto da una parte è dalla nascita che

l’assicurata presenta tale difetto, d’altra parte non si tratta di una cura di

emergenza resasi necessaria in un momento in cui essa si trovava all’estero.

2.5

Occorre

esaminare se vi sono “altri validi motivi” ex art. 23bis cpv. 3 OAI per

riconoscere le spese dell’intervento cardochirurgico in parola eseguito in __________.

Richiamata

la rigorosa giurisprudenza in merito (cfr. consid. 2.3), sicuramente i motivi

linguistici e logistici invocati nella richiesta 6 giugno 2011 non sono

sufficienti.

Va ora esaminato

se vi sono validi motivi medici per ricorrere alla tecnica proposta dal dr. __________

(applicazione del dispositore “Figulla Flex”; cfr. www.occlutech.com ) rispetto a quanto eseguito in Svizzera

(utilizzo di un “Amplatzer-Device; cfr. www.international.amplatzer.com).

Come

risulta dallo scritto 6 giugno 2011 del dr. __________, la chiusura percutanea

di tale vizio cardiaco congenito avviene in una sala emodinamica, in anestesia

locale con monitoraggio intracardiaco, per un ricovero di soli due giorni (doc.

AI 27/1). Nel successivo scritto 1° settembre 2011 il succitato sanitario __________

ha dettagliatamente descritto tale intervento, sottolineando la diversità del

trattamento eseguito in Svizzera:

(…)

Questa tecnica di correzione percutanea prevede

l'utilizzo di un dispositivo occlusore ("ombrellino") che viene

introdotto attraverso una vena femorale (cateterismo cardiaco destro), previa

semplice anestesia locale, e rilasciato in sede intracardiaca a chiusura della

comunicazione interatriale. Il monitoraggio di tale intervento percutaneo viene

eseguito, sempre in sala emodinamica, mediante sonda ecografica intracaradiaca

introdotta dalla vena femorale contro laterale, in sostituzione della "convenzionale"

(di routine nel territorio elvetico) ecocardiografica transofagea che

necessita, di intubazione endotracheale e anestesia generale.

La durata del ricovero viene stimata in soli due

giorni ed il recupero è pressoché immediato e non richiede ulteriori periodi di

degenza.

A questo proposito ribadisco come la scelta di

Dispositivo

dispositivi occlusori con tecnologia di ultima generazione, come da noi

impiegata (Dispositivo Occlusore Figulla Flex – Occlutech International), sia

determinante ai fini di una completa chiusura del difetto e di ottimi risultati

immediati e a lungo termine." (Doc. B)

Al fine

di avere un quadro completo della fattispecie, il TCA si è rivolto al dr. __________,

cardiologo infantile (cfr. doc. AI 22/1, 27/5), al quale è stato trasmesso il succitato

scritto 1° settembre 2011 del dr. __________ e sottoposto le seguenti domande:

1. Come si svolge esattamente la correzione del

difetto interatriale

mediante l’utilizzo di

un “Amplatzer –Device”, così come da lei indicato nel succitato suo rapporto 22

giugno 2011? Come viene eseguito il monitoraggio?

2. Quale è la differenza rispetto all’utilizzo di un dispositivo

occlusore “Figulla Flex” della ditta Occlutech International, incluso il

monitoraggio, come da scritto 1° settembre 2011 del dr. __________?

3. Dal punto di vista del risultato, qual è la differenza tra le due

succitate tecniche?

4. Dove in Svizzera è utilizzato il dispositivo

occlusore “Figulla Flex”?" (Doc. XVIII)

Con

scritto 23 febbraio 20121 il dr. __________, dopo aver consultato lo

specialista di interventi cardiaci infantili al Kinderspital di __________ PD

Dr. med. __________, ha in primo luogo considerato:

I commenti fatti dal dr. __________ sono giusti

ma si riferiscono in generale ad interventi fatti su adulti e non su

pazienti in età pediatrica o giovani. In Svizzera sugli adulti si procede in

modo molto simile, anche se forse con una scelta differente dell'ombrellino.

__________ ha 14 anni e non si può ancora

considerare come una persona "medicalmente" adulta, anche se per

statura e peso si avvicina alla realtà degli adulti.

Nei bambini e negli adolescenti si ricorre

ad una narcosi o anestesia generale, perchè di regola non sono ancora in grado

di subire un intervento di anestesia locale. Sono facilmente spaventati,

terrorizzati e soprattutto agitati. La narcosi o anestesia generale è molto ben

sopportata a queste età ad anche facile da realizzare. Negli adulti si procede

in Svizzera come negli stati europei con anestesia locale.

L'applicazione dell'Amplatzer-Device"

avviene come per il "Figula Flex" con un catetere introdotto nella

vena femorale (cateterismo cardiaco destro) e applicato all'altezza del difetto

interatriale sviluppandolo con un filo e rilasciato in sede cardiaca al momento

che occlude il difetto. Il tutto sotto controllo ecocardiografico transofageale,

senza applicazione di raggi Rx. (…)" (carattere corsivo introdotto dal

redattore; doc. XX)

In merito

alle differenze tra i due dispositivi di occlusione, il dr. __________ ha

rilevato:

(,..)

L'ombrellino "Figulla-Flex" è una copia

dell' "Ampatzer-Ocluder". A causa di diritti di produzione è sorto un

litigio legale fra i due produttori. In Europa il "Figulla-Flex" è

stato proibito, ciò che ha causato uno spostamento della produzione della __________

alla __________?. Dopo un cambiamento nel sistema di attacco del filo sul

Device, la produzione e la vendita sono state riaperte in certi paesi europei.

Il grande vantaggio del "Figulla-Flex" è che costa ca. 1000.- Fr.

meno dell' "Ampatzer-Ocluder". Il grande svantaggio è nella sua

rigidità. È molto meno malleabile dell' "Ampatzer-Ocluder" ed è per

questo che vien raramente usato nei bambini e nei giovani.

L'applicazione è uguale nei due devices.

(…)" (Doc. XX)

Per quel

che concerne il monitoraggio:

(,..)

Monitoraggio:

Negli adulti vien scelto il monitoraggio

con una seconda sonda d'ecocardiografia endovenosa anche in Svizzera. Il

vantaggio risiede nel fatto che si può evitare la narcosi e l'ecocardiografia

transofagea. Nei bambini e nei giovani si sceglie la narcosi per altri

motivi e si procede di conseguenza con l'ecocardiografia transofagea. Il

vantaggio della transofagea risiede nella qualità delle immagini molto più

chiare e nitide nei confronti dell'endovenosa. Facilita di conseguenza il

controllo e aumenta la qualità e non è costosa. La sonda endovenosa costa

3500.- Fr. e se si segue il consiglio del produttore è di monouso!

La durata del ricovero è uguale in tutta l'Europa

e si estende da 2-3 giorni. (…)" (carattere corsivo introdotto dal

redattore; doc. XX)

Riguardo

al risultato:

(,..)

È più che probabile, che negli adulti i risultati

a lunga distanza siano paragonabili indipendentemente dalla scelta del Device.

Nei bambini si sceglie il Device più flessibile, a causa di complicazioni di

per sé rare ma possibili. L'ombrellino tocca spesso, soprattutto se di una

certa dimensione la parete posteriore dell'aorta. All'altezza del contatto si

forma uno strofinamento cronico dipendente dal movimento del cuore. Col tempo

può causare una rottura della parete dell'aorta. È chiaro che si voglia evitare

una complicazione, che può essere letale. Negli adulti il Device ha più spazio

e queste complicazioni sono ancora più rare. (…)" (Doc. XX)

Il dr. __________

ha rilevato che il “Figulla Flex” probabilmente non viene utilizzato in

Svizzera.

Egli ha

poi concluso:

(,..)

Non possiamo condividere l'ultima affermazione

del collega ____________________! Con l' "Ampatzer-Ocluder" si

ottengono ottimi risultati a corto e lungo termine. Resta l'ombrellino più usato

a livello mondiale nei bambini e nei giovani adolescenti per interventi con

chiusura di difetti interatriali." (Doc. XX)

Dai due

succitati atti medici risulta quindi che per l’assicurata il dr. __________ ha

proposto (poi eseguito il 26 ottobre 2011; cfr. rapporto di dimissione del 28

ottobre 2011; doc. XIX/D3) un intervento di occlusione interartriale previsto

per gli adulti (innesto dell’ombrellino in anestesia locale, monitoraggio con

una seconda sonda ecocardiografica), mentre secondo il dr. __________ andrebbe eseguito

quello per pazienti in età pediatrica o giovani (innesto dell’ombrellino in

narcosi totale; monitoraggio con narcosi ed ecocardiografia transofagea). Infine,

per quanto riguardo l’uso del dispositivo occlusore “Figulla Flex” utilizzato

dal dr. __________, ma non in Svizzera, il dr. __________ l’ha ritenuto, seppur

meno caro del dispositivo “Amplatzer Device”, non idoneo e più rischioso per i

pazienti giovani a causa delle rigidità dello stesso.

Non

spetta al TCA pronunciarsi in merito al diverso modo di procedere né confutare

o meno quanto sostenuto dal dr. __________ sul dispositivo “Figulla Flex”

applicato ai bambini ed ai giovani. Determinante ai fini del presente giudizio,

è che i difetti interatriali, che non costituiscono una rarità, posso essere

corretti chirurgicamente in Svizzera. Non va dimenticato che il dr. __________

ha sostenuto come con l' "Ampatzer-Ocluder" si ottengono ottimi

risultati a corto e lungo termine e che resta l'ombrellino più usato a livello

mondiale nei bambini e nei giovani adolescenti per interventi con chiusura.

Questo

TCA non misconosce che l’intervento cardiaco in questione, eseguito a __________,

è andato a buon fine ed il difetto interatriale è stato corretto (cfr. rapporto

di dimissioni 28 ottobre 2011 e rapporto 23 novembre 2011 del dr. __________;

doc. XIX/D6). Tuttavia, come detto sopra, è innegabile che lo stesso risultato

si avrebbe avuto presso un servizio di cardiochirurgia infantile in Svizzera.

Nelle

osservazioni 21 marzo 2012 i genitori dell’assicurata sostengono, fra l’altro,

che i costi dell’operazione eseguita in Italia sono minori rispetto ad un analogo

intervento in Svizzera (XXV).

Va qui ricordato

che l’art. 9 LAI dispone che i provvedimenti d’integrazione sono applicati in

Svizzera e solo eccezionalmente anche all’estero. Le eccezioni sono elencate

all’art. 23bis OAI (cfr. consid. 2.4). Trattandosi poi in casu di provvedimenti

sanitari, appare pertinente considerare in via analogica il principio di

territorialità vigente nell’assicurazione obbligatoria contro le malattie

(LAMaL) secondo cui sono riconosciuti i costi di prestazioni mediche elargite

in Svizzera ed il Consiglio federale può decidere quali possono essere invece eseguiti

all’estero per motivi d’ordine medico (cfr. art. 34 cpv. 2 LAMal; cfr. Eugster,

Krankenversicherung, in “Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale

Sicherheit, n. 175). Secondo la giurisprudenza i “motivi d’ordine medico” vanno

interpretati in maniera rigorosa poiché “occorre infatti evitare che i

pazienti ricorrano su grande scala a una forma di “turismo medico” a carico

dell’assicurazione malattia obbligatoria” (DTF 134 V 334 consid. 2.4 con

riferimenti; fondandosi su motivazioni di politica sanitaria, il TF ha poi concluso che nel caso concreto l’assicurato, “… in

assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente

delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in

Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla

sostituzione della prestazione”; DTF 134 V 334 consid. 2.4

con riferimento a DTF 131 V 271 consid. 3.2).

Pertanto,

ragioni strettamente di natura economica o di risparmio non giustificano un’eccezione

al principio della territorialità, ma solo motivi di natura medica che, come

visto sopra, non sono dati. Infatti, come visto, gli interventi di

correzione interatriale in Svizzera sono più che adeguati.

Per

questi motivi la decisione contestata va confermata. Il ricorso è di

conseguenza respinto.

2.6. Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità

delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- vanno

poste a carico dell’insorgente, la quale ha tuttavia

chiesto l'assistenza giudiziaria (cfr. consid. 1.4).

2.7. Ai sensi

dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere

garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,

il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge

rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,

in relazione con l’art. 69 LAI, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il

quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi

patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA

mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione

dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,

mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF

110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, 2009, ad art. 61, n. 102, p. 788).

A norma dell’art. 3 cpv. 1 della Legge

sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in

vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione

dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali;

all’ammissione al gratuito patrocinio.

presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria

gratuita – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit.,

art. 61, n. 102, p. 788, ; SVR 2004 no. 5 p. 17 consid. 2.1; cfr. anche STFA I

134/06 del 7 maggio 2007 consid. 5.1) - se il

richiedente si trova nel bisogno, se le sue conclusioni non sembrano dover

avere esito sfavorevole e se l'assistenza di un avvocato è necessaria o

perlomeno indicata (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Accertato

che con l’istanza di assistenza giudiziaria i genitori dell’assicurata non

hanno provato la loro indigenza, con scritto 12 marzo 2012 questa Corte ha

chiesto a quest’ultimi di compilare ed inviare il relativo formulario

municipale (XXIV). Il 21 marzo 2011 essi hanno fatto sapere di pagare il loro

legale a rate (XXV) e non hanno trasmesso quanto richiesto, ciò che non

consente di evadere positivamente la richiesta di assistenza giudiziaria nella

misura in cui avente ad oggetto l’eventuale esonero delle spese di giustizia.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. L'istanza

di assistenza giudiziaria è respinta.

3. Le spese

per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

4. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004

Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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