32.2011.244

Viste le risultanze della perizia SAM (attestante una capacità lavorativa del 50% nell'attività abituale), sulla base di un confronto percentuale dei redditi va confermato il diritto ad una mezza rend

23 maggio 2012Italiano58 min

Source ti.ch

Fatti

I 870/02 del 21 aprile 2004, consid. 3.3.2; Pratique

VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsun-fähigkeit

und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich

in der Invaliditäts-bemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],

Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).

Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria

giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65;

STFA I 873/05 del 19 maggio 2006).

2.6. Nel

caso in esame dagli atti di causa risulta che – vista la domanda di

prestazioni del luglio 2007 e conformemente alla STCA di rinvio del 23 aprile

2010 (cfr. consid. 1.1 e doc. AI 69/1-5) – l’Ufficio AI ha ordinato

una perizia pluridisciplinare a cura del SAM (doc. AI 73/1 e 74/1-2).

Dalla

perizia plurisciplinare 29 novembre 2010 (doc. AI 95/1-69) risulta che i periti,

dopo aver elencato i numerosi atti medici, esposto dettagliatamente l’anamnesi

e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a quattro consultazioni

specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica

(dr. __________), neurologica (dr. __________) e cardiologica (dr. __________)

Viste

le risultanze dei singoli consulti e del soggiorno del ricorrente presso il citato

centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:

(…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa:

Episodio depressivo (ICD-10 F 32.1).

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4).

Sindrome toracovertebrale con/su:

- importanti alterazioni statiche con

scoliosi sinistro-convessa al passaggio toracolombare con angolazione di Cobb

di 80°, punto massimo Th12-L1;

- iniziali alterazioni degenerative

senza compressioni midollari o delle radici con osteocondrosi L2-L3.

Malformazione di Arnold-Chiari di tipo I.

Tendenza allo sviluppo di un quadro di reumatismo delle

parti molli.

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità

lavorativa:

Dolori toracali di origine extracoronarica.

Fattori di rischio cardiovascolari: abuso nicotinico,

dislipidemia.

Varicosi C2 agli arti inferiori bilateralmente.

(…)" (doc. AI 95/17)

Considerati

tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione e posta la seguente

valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…)

l’A. presenta una capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il

giorno, ma con rendimento ridotto), come operaio. (…)” (doc. AI 95/24), il

SAM ha concluso:

(…)

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ

LAVORATIVA

Dal punto vi vista psichiatrico l'A. presenta una

capacità lavorativa del 50%, la diminuzione della capacità lavorativa è dovuta

al fatto che l'A. appare rallentato, affaticabile, regredito, rigido

nell'utilizzo del corpo, che vive come un santuario da proteggere dal rischio

di attacchi esterni. L'A. è triste, ansioso, sofferente e manifesta un aumento

della latenza di risposta dei tempi di reazione in genere. Dal punto di vista

terapeutico si consiglia di aumentare la posologia dell'antidepressivo e

l'introduzione di un modulatore dell'umore, anche per la gestione del quadro

somatico (gabapentin). La prognosi psichiatrica è passibile di peggioramento.

Dal punto di vista reumatologico l'A. presenta

un'importante scoliosi idiopatica sinistro-convessa al passaggio toracolombare.

È limitato in attività pesanti in cui debba alzare pesi superiori a 5-7.5 kg ripetutamente, in attività in cui deve piegare spesso la colonna e soprattutto nell'eseguire

dei movimenti di rotazione della stessa e di flessione sul lato sin., in

attività lavorative da svolgere prevalentemente ed unicamente seduto o in

posizione statica, soprattutto se con la parte superiore del corpo leggermente

piegata in avanti. Vi sono limitazioni anche in attività in cui debba camminare

per periodi prolungati (più di trenta minuti). Come operaio (fabbrica di ferri

da stiro) l'A. presenta una capacità lavorativa del 70%, dovendo svolgere un

lavoro in piedi al banco, senza possibilità di spostamenti e di cambiamenti

sostanziali della posizione e con necessità di svolgere attività in posizioni

non particolarmente ergonomiche per la colonna vertebrale (rotazione o

flessioni del tronco ripetutamente).

Dal punto di vista neurologico l'A. è totalmente abile

al lavoro; non si può porre nessuna diagnosi neurologica e non vi è nessuna

oggettività per una siringomielia o una mielopatia cervico-dorsale.

Dal punto di vista cardiologico l'A. è totalmente abile

al lavoro. Statisticamente l'A. è a rischio di eventi cardiovascolari in modo

superiore alla media. Non vi sono però indizi per una cardiopatia ischemica o

per un'altra patologia cardiovascolare.

Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa del

50% come operaio (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto).

Non si constata né un miglioramento né un peggioramento

rispetto alla decisione dell'Ufficio AI del Canton Ticino (grado di invalidità

al 50% dall'1.10.2008, precedentemente al 100% e dall'1.1 al 30.9.2008).

In futuro non è da prevedere un miglioramento, anzi è

possibile un peggioramento della patologia psichiatrica.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ

D'INTEGRAZIONE

Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta una

capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento

ridotto).

Dal punto di vista reumatologico l'A. può svolgere

un'attività rispettosa dei limiti descritti precedentemente, ergonomica per la

colonna vertebrale, che permette all'A. di alternare la posizione seduta a quella

in piedi e alla deambulazione e che permetta di svolgere dei lavori non alzando

dei pesi superiori ai 5 kg. In questo tipo di attività l'A. raggiunge una

capacità lavorativa dell'85% (rimane una diminuzione della redditività e la

necessità di pause più prolungate). Questa capacità lavorativa è presente dal

4.5.2010 (dimissione dalla Clinica __________); per il periodo precedente il

nostro consulente in reumatologia fa riferimento alla valutazione del Dr. med. __________

del 28.2.2008.

Dal punto di vista neurologico e cardiologico l'A. è

totalmente abile al lavoro.

Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa del

50% (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto) in un'attività

rispettosa dei limiti appena descritti. Non si constata né un miglioramento né

un peggioramento rispetto alla decisione dell'Ufficio AI del Canton Ticino

(invalidità al 50% dall'1.10.2008, al 100% dall'1.1 al 30.9.2008). La prognosi

dal punto di vista psichiatrico non è favorevole.

10. OSSERVAZIONI e RISPSOTE a DOMANDE

PARTICOLARI

Le conclusioni peritali si fondano su

un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.

Domande particolari non sono poste.

Dal punto di vista terapeutico si consiglia potenziare

il dosaggio dell'antidepressivo e l'introduzione di un modulatore dell'umore

tipo gabapentin. La prognosi psichiatrica non è favorevole e non si prevede un

miglioramento né della situazione valetudinaria né lavorativa dell'A.

Non si constata né un miglioramento né un peggioramento

rispetto alla decisione dell’Ufficio AI del Canton Ticino.

Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente

all'Ufficio AI, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico

curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali.

(…)" (doc. AI 95/24-26)

Nell’ambito

delle osservazioni al progetto di decisione 9 marzo 2011 l’insorgente ha

prodotto, tra l’altro, il rapporto 9 aprile 2011 nel quale il dr. __________,

FMH in neurologia, poste le diagnosi note, si è così espresso:

(…)

Sul piano funzionale, il paziente appare gravemente

limitato già nelle attività della vita quotidiana, in un quadro di dolori

multifocali e d'origine multi-fattoriale.

Il paziente stesso non riesce a comprendere e a

differenziare le differenti componenti.

L'esame è reso difficoltoso a seguito dei sintomi

depressivi (rallentamento psicomotorio, ecc.).

Il quadro clinico può in ogni modo essere chiarito,

dopo se non dopo un attento approfondimento di riscontri anamnestici (che

debbono essere attentamente ricercati, a seguito delle limitazioni culturali),

dei segni clinici e dei correlati radiologici.

Con una certa confidenza possono indicare:

1. che abbiamo dunque importanti

alterazioni strutturali a livello del rachide con compromissione neurologica

consistente, molto rara, dovuta innanzitutto ad una disrafia o malformazione

del sistema nervoso centrale, tipo Chiari I (o Arnold Chiari I), dove

abbiamo una dimostrata abnorme discesa delle tonsille cerebellari

all'interno del canale spinale, ciò che provoca, come ben conosciuto in

letteratura, a partire dalla II e III decade tende a sviluppare, un dolore inizialmente

ricorrente poi più fisso, al rachide, dipendente dal movimento, dallo sforzo,

dalle prove di Valsalva e cioè dalla crescita della pressione addominale, rispettivamente

della tosse o dello starnuto, con evidente incremento del dolore dopo il

sollevamento di pesi anche minimi (come in parte nel caso specifico descritti

prevalentemente nell'anamnesi psichiatrica).

Considerandi

2.

L'esame neurologico non è normale,

vi sono segni oggettivi di disfunzione midollare, lievi e riproducibili (per

es. Riflessi miotattici e cutaneo addominali – vedi esame del perito dr. __________

- ) e concordanti, con quanto riscontrabile in una sindrome sintomatica di

Chiari I.

3.

Il meccanismo di discesa delle

tonsille cerebellari, porta ad un intermittente disfunzione midollare con un

quadro neurologico variabile, con sfumati variabili segni clinici. L'evoluzione

clinica della malattia, come ben descritto in letteratura, è purtroppo

caratterizzata da una lenta progressione sia clinica sia radiologica.

4.

Vi è poi l'alterazione del segnale

intramidollare centrale, sospettato nel 2007 e confermato nel controllo RM del

2009, espressione di una formazione di un canale intramidollare che progressivamente,

se sottoposto ad aumentata pressione intracavitaria, danneggia il midollo

spinale, (dove si conferma pure che le tonsille sono discese di 9 mm) dove si conferma l'iperintensità di segnale intramidollare tra C4-C5 e D2, ed un midollo discretamente

atrofico tra C7 e toracale I, quadro compatibile con un'idromielia

secondaria, quindi meno probabilmente riferibile ad una siringomielia primaria.

Questo tipo di malformazioni si associano tipicamente alla malformazione di

Chiari I e sono presenti in 40% rispettivamente 20% di questi casi.

5.

Gli esami dei potenziali evocati,

eseguiti nel 2007 e 2010, sono risultati nel contesto poco contributivi, in

quanto i PESS non avevano potuto dimostrare alterazioni sulle vie cordonali

posteriori (vie normalmente poco toccate dalla siringomielia, in quanto le vie

più colpite sono le vie al centro del midollo e cioè le vie spino-talamiche) e

neppure i potenziali evocati motori PEM hanno dimostrato disfunzioni sulle vie

corticospinali. Queste indagini sono poco sensitive, non specifiche, in

particolari nel contesto di disfunzioni di tipo assonale come queste, essendo

poi limitate allo studio di singoli fascicoli nervosi a destinazioni di

determinati territori. Non hanno carattere diagnostico ma sono solo ev.

elementi di sostegno in caso di riscontri positivi, ma non in caso di negatività.

6.

Quale ulteriore patologia

associata alle disrafie del sistema nervoso centrale abbiamo occasionalmente

una scoliosi.

Per quanto si

attiene alla roto-scoliosi, trattasi di una patologia primariamente ortopedica,

o meglio neuro-ortopedica, per la quale non posso esprimermi, e che necessiterebbe

una valutazione in una clinica specialistica in ambito universitario (per es. __________).

Le valutazioni reumatologiche nel preciso contesto, non risultano di nessuna utilità

in quanto, non si tratta né di una patologia infiammatoria, né di una patologia

degenerativa del sistema locomotore.

In quest'ambito

ricordo quanto indicato dal Dr. __________ nel suo rapporto del 2007, che la presenza

di un Chiari I, potrebbe risultare una controindicazione ad un intervento di

decompressione ortopedica del segmento dorso-lombare, e questo principalmente a

seguito dei rischi della modifica della circolazione liquorale associati

all'intervento e non solo per ragioni psichiatriche, come indicato agli atti.

I commenti formulati

da alcuni reumatologici all'ev. operabilità del paziente, restano dunque

possibile espressione più di pregiudizi, che non reale conoscenza delle

concrete problematiche della gestione di pazienti affetti da patologie

midollari.

7.

Le patologie sopra evocate, hanno

portato ad un quadro di doloro cronico non più controllato in modo adeguato

con in farmaci antalgici, per il quale il paziente ora ricorre a derivati

della Morfina, terapia di per sè purtroppo associata a note ripercussioni

sistematiche più diffuse, sia a livello neuropsicologico sia funzionale.

L'unico esperto

in terapia del dolore che ha esaminato il paziente – dr. __________ – e che

regolarmente valuta paziente del servizio di neurochirurgia, si è chiaramente

espresso per una consistente incapacità lavorativa (100%).

A seguito poi

della sua cronicità, la sintomatologia algica è evidentemente evoluta in una sindrome

di dolore cronico, oggi difficilmente modulabile (memorizzazione centrale

del dolore …).

8.

La coesistente problematica

psichiatrica, nel particolare contesto, apporta evidentemente notevoli

difficoltà al paziente per un'adeguata comprensione della sua malattia, e per

un'adeguata presa a carico da parte dei medici e rende evidentemente molto

problematica ogni terapia chirurgica, per un elevato rischio di insuccesso.

Le patologie sopraesposte, m'inducono a ritenere che,

per quanto si attiene alle problematiche neurologiche (per ragioni

neurologiche e rischio di progressione della patologia midollare), il

paziente deve essere ritenuto inabile al sollevamento di pesi superiori

tra i 2 a 4 Kg. a dipendenza della meccanica del movimento di

sollevamento e all'esecuzione di qualsiasi movimento ripetuto,

che abbia ripercussioni sul rachide e conseguentemente anche sul midollo cervicale

o dorsale.

È parimenti controindicato il mantenimento prolungato

(30) della posizione seduta, in quanto produce un'accentuazione del dolore

nelle ore successive.

I riscontri oggettivi dell'esame neurologico, il

correlato radiologico osservato, la sovrimposta patologia psichiatrica,

m'inducono a ritenere verosimile che attualmente e nel futuro a medio termine, non

vi siano attività produttive, da un punto di vista medico, per proporre un

reinserimento duraturo del paziente nel libero mercato del lavoro.

Una volta riconosciuto il sostegno da parte degli enti

assicurativi, sarebbe auspicabile ritrovare una regolare occupazione lavorativa

in ambito protetto, strutturata ed accompagnata.

Questa sul medio termine potrebbe condurre ad un ricupero

della sua capacità produttiva sino a ca. ¼ di quella anteriore di operaio generico.

In assenza di un adeguato ed efficace riposo notturno e

solo parziale controllo del dolore, in particolare oggi, la presenza sul

luogo di lavoro non deve superare il 50% (ca. 4 ½ h/d).

Queste misure potrebbero permettere sul medio termine

di portare a migliorare la componente psichiatrica, così da favorire le possibilità

di una successiva una presa a carico delle patologie neuro-ortopediche.

Il paziente necessita in ogni caso, di un'accurata

rivalutazione medica, Neurochirurgica, Neuroortopedica ed un parallelo

accompagnamento di supervisione psichiatrica, per rivalutare la reale comprensione

complessiva del suo quadro clinico e delle misure mediche necessarie.

Resto a disposizione, per l'accompagnamento degli

aspetti neurologici del paziente o per discussione di altre misure.

(…)" (doc. AI 112/12-14)

Detto

rapporto è stato sottoposto al SAM (doc. AI 115/1 e 116/1) che, sulla base

della presa di posizione 2 giugno 2011 del dr. __________ del seguente tenore:

(…)

Ho preso atto dell'esteso rapporto del Dr. med. __________

del 9.4.2011. Ho inoltre riguardato la mia consulenza della SAM del 19.8.2010

nonché le valutazioni neurologiche precedenti effettuate dai vari colleghi.

Rivedendo la mia valutazione effettivamente per errore

non avevo messo nella voce della diagnosi la malformazione di Arnold Chiari

tipo I, non vi è dubbio sull'esistenza della stessa che è ben documentata

tramite MRI.

Rimangono invece i dubbi sulla natura del segnale

intramidollare visibile alla MRI cervicale tra C5 e D2, a riguardo il Dr. med. __________

a pagina 1 del suo rapporto descrive che si tratta molto probabilmente di

un'alterazione di tipo siringomielico mentre a pagina 4 descrive che il quadro

è compatibile con una idromielia secondaria quindi meno probabilmente

riferibile ad una siringomielia primaria. Effettivamente le immagini MRI

parlavano piuttosto per una dilatazione del canale centrale midollare ossia

un'idromielia e meno per una siringomielia. D'altra parte la malformazione di

Arnold Chiari si associa tra il 30 e il 70% dei casi (a secondo della

letteratura) ad una siringomielia. L'idromielia in genere non crea problemi

neurologici, per contro la siringomielia può dare deficit neurologici se è

estesa e anche importanti. I classici sintomi soprattutto nelle forme lievi

sono il classico deficit "dissociato" della sensibilità, ossia

un'anestesia termo dolorifica associata ad una normalità della sensibilità

tattile superficiale e profonda. Inoltre classicamente la siringomielia da

origine a problemi motori alle mani e in questa sede disturbi trofici della

pelle. Questi segni nel paziente non sono presenti quindi anche se vi dovesse

essere effettivamente una siringomielia non vi è obiettività di segni clinici

ad essa connessi.

Solo nella fase avanzata la siringomielia può

determinare anche una compressione delle vie motorie discendenti e quindi dare

origine ad una sintomatologia piramidale con riflessi vivaci e paresi motori

distalmente dalla siringomielia. Una siringomielia di tale rilevanza nel caso

del paziente può essere del tutto esclusa tenendo conto delle immagini MRI. I

segni piramidali presenti allo stato neurologico con riflessi vivaci, l'assenza

dei riflessi cutanei addominali e il dubbio segno di Babinski, descritti anche

dal Dr. med. __________, possono essere piuttosto legati all'assottigliamento

del midolllo spinale tra C7 e D1. Proprio per valutare anche questa ipotrofia

limitata del midollo spinale avevo richiesto i potenziali evocati motori e

somatosensoriali, esame che è risultato nella norma escludendo quindi problemi

rilevanti delle vie piramidali ma anche dei cordoni posteriori per alcuni

disturbi soggettivi della sensibilità profonda accusati dal paziente ma non

oggettivabili. Come giustamente descritto dal Dr. med. __________ nel suo rapporto

i potenziali evocati somatosensoriali non valutano le vie spinotalamiche, ma

non era neanche questo l'obiettivo ma si voleva escludere tramite questo esame

proprio un danno significativo dei cordoni posteriori e delle vie piramidali.

In pratica non vi è quindi nessuna evidenza di un

significato clinico ed elettrofisiologico sia della, seppur dubbia,

siringomielia sia dell'ipotrofia del midollo spinale tra C7 e D1. Inoltre i

dolori accusati dal paziente ai 4 arti non sarebbero spiegabili con queste

alterazioni in sede del midollo spinale. La malformazione di Arnold Chiari tipo

I non si associa ai dolori ai 4 arti lungo il rachide come descritto dal

paziente. A questo punto bisogna anche ricordare che la sovrapposizione

funzionale del paziente è molto importante, constatata non solo da parte mia ma

anche in precedenza dai colleghi neurologici all'Ospedale __________ di __________o,

dal Dr. med. __________ e dal Dr. med. __________ di __________.

Riassumendo per quanto riguarda i 4 arti vi sono

effettivamente dei lievi segni corticospinali allo stato clinico, che

potrebbero portare anche ad una lieve emisindrome sensomotorica sinistra, i

potenziali evocati eseguiti escludono comunque che si tratta di una lesione

significativa e che la stragrande maggioranza dei sintomi accusati dal paziente

ai 4 arti è da considerarsi di origine somatoforme/funzionale. Questa ipotetica

al massimo minima emisintomatologia sensomotorica sinistra non avrebbe nessuna

influenza sulla capacità lavorativa del paziente nel suo lavoro abituale o per

lavori analoghi. Sull'influenza delle problematiche ortopediche e

reumatologiche della capacità lavorativa si è già espressa la consulenza

reumatologica.

Unicamente la sindrome di Arnold Chiari di tipo I

potrebbe effettivamente causare le cefalee del paziente e l'accentuazione delle

cefalee con manovre di tipo Valsalva, dove però il paziente stesso descrive i

dolore cefalici come molto meno importanti rispetto ai dolori lungo la colonna

vertebrale e ai 4 arti. Questa cefalea potrebbe effettivamente influenzare la

capacità lavorativa valutabile al massimo al 20% nell'attività che il paziente

ha svolto abitualmente.

Per lavori medio-pesanti invece vi sarebbe

un'incapacità lavorativa maggiore sia per un presumibile aumento delle cefalee

come anche il rischio della progressione della sindrome di Arnold Chiari. Non

concordo però col Dr. med. __________ sulla valutazione dell'incapacità

lavorativa in lavori che richiedono un sollevamento di pesi superiori tra 2 a 4 kg e l'esecuzione di qualsiasi movimento ripetuto, dal lato neurologico non vedo problemi nel

sollevare pesi fino a 10 kg e neppure nei movimenti ripetuti soprattutto se

richiedono sforzi minori e il sollevamento solo di piccoli pesi.

Riassumendo in una professione adeguata vedo al massimo

un'incapacità lavorativa del 20% per le cefalee del paziente, dolori che

comunque fanno parte del quadro globale del paziente di un dolore cronico.

(…)" (doc. AI 118/4-6)

nel

complemento peritale 27 giugno 2011 (doc. AI 118/1-3) ha ancora puntualizzato:

(…)

Ricordiamo che nella nostra perizia al punto 5.1

abbiamo riportato la diagnosi di “malformazione di Arnold-Chiari di tipo I”.

Nel rapporto medico del 2.6.2011, il Dr. __________

codifica un’incapacità lavorativa al massimo del 20% per le cefalee. Questa

riduzione della capacità lavorativa è inglobabile in quella del 50% descritta

nella nostra perizia del 29.11.2010. Inoltre, facciamo notare che i limiti

funzionali descritti nella nostra perizia sono “più stretti” di quelli valutati

dal Dr. med. __________.

In conclusione si conferma la capacità lavorativa del

50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come operaio

e in attività rispettose dei limiti descritti nella nostra perizia.

(…)" (doc. AI 118/3)

L’Ufficio

AI – viste le risultanze peritali, il rapporto 7 dicembre 2010 e le

annotazioni 13 maggio e 12 luglio 2011 del medico SMR dr. __________ (doc. AI

102/1-2, 115/1 e 119/1) nonché il complemento peritale 27 giugno 2011 del SAM

corredato dalla valutazione 2 giugno 2011 del dr. __________ (doc. AI 118/1-6) – con decisione

15.

luglio 2011 ha confermato il diritto ad una mezza rendita dall’ottobre 2008.

2.7

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto

si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente,

che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano

ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore

di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del

25.

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici

specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,

fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V

176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332;

ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003,

pag. 453).

In una

sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli

assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o

a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su

indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza

probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa

la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità,

l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un

Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere

osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).

merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza,

dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata

in DTF 136 V 376 il TF ha specificato che la qualità

formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità

nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare

ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti

di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

Nella

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V

210.

e segg., il TF ha preso posizione sulle critiche alla giurisprudenza federale

relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico

(art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e

del Dr. iur Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.

L'Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure

giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea

(consid. 2.1-2.3).

D'altra

parte il TF ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in

pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi

dell'attività dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò

anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza

ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:

livello amministrativo

- assegnazione a caso dei

mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze

minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento

dei diritti di partecipazione:

-- in caso di divergenze

l'amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale

impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale

federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza

secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona

assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura

(ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento

della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

livello dell'autorità giudiziaria di prima istanza

caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o

il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare

una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 pag. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell'assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

TF ha inoltre concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale

non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere

nel contesto dell'esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche

e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente

sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no

conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema vedi STF 9C_113/2012 del 14

marzo 2012,8C_426/2011 del 29 settembre 2011,9C_87/2011 del 1. settembre 2011

e 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Giova

qui ricordare che il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai

medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

3.2

L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant

d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a

admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de

l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le

SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion

entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des

autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)"

(STFA I 938/05 del 24 agosto 2006, consid. 3.2)

Va poi evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;

Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29

settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

inoltre ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice

non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i

motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Infine va rilevato che, affinché un esame medico in ambito

psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni.

DTF 127 V 294 l'Alta Corte ha infatti fatto proprie le considerazioni di Mosimann.

In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und

[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico

l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta

e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele

molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di

grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27

settembre 2001, inc. 32.1999.124).

2.8

Nell’evenienza

concreta, richiamata la suesposta giurispru-denza in materia di valore

probatorio di rapporti medici e in particolare le STF 9C_113/2012 del 14 marzo

2012,8C_426/2011 del 29 settembre 2011,9C_87/2011 del 1. settembre 2011 e

9C_120/2011 del 25 luglio 2011 per quanto riguarda le perizie raccolte secondo

il vecchio standard processuale, questo Tribunale non intravede ragioni che gli

impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del SAM, i

quali hanno compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurato

è portatore, giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni che

stabilisce, sia quale operaio che in un’attività adeguata rispettosa del limiti

funzionali posti, una capacità lavorativa del 50%.

Quanto

all’evoluzione nel tempo, i periti hanno precisato che “(…) non si constata

né un miglioramento né un peggioramento rispetto alla decisione dell’Ufficio AI

del Canton Ticino (grado d’invalidità al 50% dall’1.10.2008, precedentemente al

100% dal 1.1.al 30.9.2008). (…)” (doc. AI 95/25).

particolare il TCA rileva innanzitutto che nel complemento 27 giugno 2011 i periti

hanno puntualmente preso posizione sul rapporto 9 aprile 2011 del dr. __________

(doc. AI 118/1-6 riprodotto in esteso al consid. 2.7) e motivato per quale ragione

l’incapacità lavorativa non va cumulata (“(…) riassumendo in una professione

adeguata vedo al massimo un’incapacità lavorativa del 20% per cefalee del

paziente, dolori che comunque fanno parte del quadro globale del paziente di un

dolore cronico.” […] Questa riduzione della capacità lavorativa è inglobabile

in quella del 50% descritta nella nostra perizia del 29.11.2010. (…)”; doc.

AI 118/3).

Per

il solo fatto che il dr. __________ nel consulto 19 agosto 2010 (doc. AI

94/43-47) ha evidenziato che “(…) si presenta un quadro di non facile

interpretazione anche per una collaborazione limitata durante l’esecuzione

dello stato neurologico (in ambito della sintomatologia algica? Componente psicogena

aggravante?). In pratica non era valutabile la forza muscolare in nessuna sede

per attivazione solo minima dei muscoli durante l’esame e continui costanti

cedimenti al primo movimento senza comunque chiare paresi evidenti nei movimenti

spontanei, la prova tallone-ginocchio e le manovre di Mingazzini II non erano

possibili in ambito dei dolori accusati come anche la marcia sulle punte e sui

piedi, da ricordare che il paziente in genere cammina con una stampella, riferisce

importanti difficoltà a fare le scale ma il giorno della visita nel mio studio

è riuscito a fare 4 piani di scale (per la riparazione in atto dell’ascensore).

Egli descrive inoltre un’ipoestesia facio-brachio-toraco-crurale sinistra

globale senza distribuzione dermatogena, quindi un disturbo sensitivo che

coinvolgerebbe anche tutto l’emitronco sinistro. (…)” (doc. AI 95/46), non è possibile – come

pretenderebbe l’insorgente (“(…)

il dr. __________ non aveva approfondito la sua valutazione, non avvedendosi

così che in realtà il ricorrente soffriva e soffre di affezioni neurologiche

gravi che riducono a zero la sua capacità lavorativa attuale. Il

dr. med __________ si era lasciato fuorviare da considerazioni che non avevano

alcuna base scientifica, erano certamente fuori luogo e denotavano una

superficialità totale ed erano atte ad inficiare la validità scientifica

e la fedefacenza di tale valutazione medica. Si fa qui riferimento alle considerazioni

del dr. med. __________ circa le rampe di scale fatte dall’assicurato per

recarsi alla visita medica; considerazioni che lasciavano e lasciano alquanto

perplessi perché poggiavano solo su pregiudizi nei confronti del qui ricorrente

che veniva tacciato (anche se non espressamente) da simulante, senza che un medico

psichiatra, neppure il perito del SAM, avesse mai posto una simile diagnosi. (…)”; doc. AI 124/7) – scostarsi

dalle conclusioni del consulente. Va qui rilevato che anche la dr.ssa __________

nel consulto 17 luglio 2010 (doc. AI 95/37-42) ha evidenziato che “(…) il

quadro esordisce nel 2007 sulla scia di una reazione emotiva probabilmente a corto

circuito, a un sollevamento di un peso che scatena dolore violento alla

colonna. Egli reagisce accusando un insulto alla sua incolumità e inizia a

sviluppare una convinzione (idea prevalente) che il movimento sia foriero di

minaccia e possibilità di trasformarlo in un handicappato fragile e dipendente.

Tale idea si insinua e infiltra tutto lo spazio di pensiero e lo coarta e

limita: tale quadro ideico sostiene il ritiro dall’uso del corpo e quella sorta

di ritiro che osserviamo (non lavora, ha quasi eliminato la guida, non fa

alcuno sforzo) e che viene proposto con enfatica drammatizzazione come a voler

convincere tutti – anche se stesso – che non deve muoversi … pena la fine! (…)”

(doc. AI 95/41).

Nemmeno

è possibile concludere differentemente avuto riguardo al consulto 19 agosto

2010.

del dr. __________ il quale ha concluso che “(…) ne consegue che da un

punto di vista strettamente neurologico non posso porre una diagnosi, la

sintomatologia algica del paziente sarà valutata dalla consulenza reumatologica

e la problematica somatoforme dalla valutazione psichiatrica. (…)” (doc. AI

95/47). Infatti – oltre ad evidenziare che nel consulto in parola lo specialista aveva

già rilevato che “(…) inoltre rivalutando le immagini MRI vi è effettivamente

una malformazione Arnold Chiari di tipo I che però in genere è asintomatica e

non comporta problemi futuri. Se vi sia effettivamente una siringomielia o piuttosto

una dilatazione del canale centrale midollare (quest’ultima più frequente e che

non comporta dei deficit) ed anche la questione di un assottigliamento del

midollo spinale cervicale basso sono molto dubbi in quanto la lettura

dell’esame della MRI stessa è resa difficile dai movimenti continui del paziente.

In ogni caso, come suddescritto non vi è oggettività che vi sia effettivamente

una siringomielia o una mielopatiaa cervico-dorsale. (…)” (doc. AI 95/47) – nella presa

di posizione 2 giugno 2011 (doc. AI 118/4-6), lo specialista ha puntualizzato

che “(…) rivedendo la mia valutazione effettivamente per errore non avevo

messo nella voce della diagnosi la malformazione di Arnold Chiari tipo I, non

vi è dubbio sull’esistenza della stessa che è ben documentata tramite MRI. (…)”

confermando comunque che “(…) unicamente la sindrome di Arnold Chiari di

tipo I potrebbe effettivamente causare le cefalee del paziente e

l’accentuazione delle cefalee con manovre di tipo Valsalva, dove però il paziente

stesso descrive i dolori cefalici come molto meno importanti rispetto ai dolori

lungo la colonna vertebrale e ai 4 arti. Questa cefalea potrebbe effettivamente

influenzare la capacità lavorativa valutabile al massimo al 20% nell’attività

che il paziente ha svolto abitualmente. […] Riassumendo in una professione

adeguata vedo al massimo un’incapacità lavorativa del 20% per le cefalee del

paziente, dolori che comunque fanno parte del quadro globale del paziente di un

dolore cronico. (…)” (doc. AI 118/6).

Non

va poi dimenticato che, a differenza del dr. __________, i periti del SAM

avevano già riportato la diagnosi di malformazione di Arnold-Chiari di tipo I

quale diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa (doc. AI 95/17 e 118/3).

Quanto

al rapporto 8 settembre 2011 (doc. AI 124/15-16) nel quale il dr. __________,

oltre a preavvisare l’organizzazione di una nuova rivalutazione neurochirurgica,

si è così espresso:

(…)

Constato che parte delle osservazioni sul piano medico

da me formulate, sono state sostanzialmente accettate, ma con molta sorpresa

queste non hanno portato a nessuna rivalutazione delle decisioni mediche,

portando così l'ufficio AI a modificare solo marginalmente le sue decisioni,

riconoscendo sul piano neurologico un'incapacità lavorativa al 20%, di per sé

per una cefalea non meglio classificata e nel contesto di affermazioni

di per sé molto contraddittorie, indicando per es. che i dolori cefalici sono

molto meno intensi dei dolori alla colonna vertebrale e ai quattro arti, dolori

per i quali apparentemente non sarebbero state riconosciute delle cause

organiche sottogiacenti.

Nelle conclusioni non si accetta neppure di modificare

l'effettiva capacità lavorativa ed adattare i limiti funzionali per il

sollevamento di pesi, alle diagnosi che finalmente anche il Dr. __________ ha

accettato di considerare.

Voglio qui precisare che le patologie del midollo

spinale di cui questo paziente è portatore, sono patologie mal conosciute, che

molti segni descritti come tipici da parte del Dr. __________ per una siringomielia,

non vengono praticamente mai riscontrati nella pratica medica quotidiana, ma

fanno parte della descrizione di casi unici della letteratura medica (i

disturbi trofici della pelle sono descritti per es. nel 2% dei pazienti e le

alterazioni muscolari nel 5%) mentre la maggior parte dei pazienti (52%)

presenta sintomi detti solo "soggettivi", quali:

disturbi della sensibilità, dolore, parestesie e nel

30% una diminuzione solo soggettiva della forza.

Nel 6% dei casi vengono invece descritte delle

artropatie di origine neurogena, del tipo per es. della cifoscoliosi,

deformazione che il nostro paziente ha in effetti, sviluppato, problematica

questa che invece l'esperto dell'AI non ha neppure messo in possibile relazione

con le alterazioni del sistema nervoso riscontrate.

Non posso dunque che riaffermare quanto da me già

descritto nel rapporto del 9.4.2011 e indicare che ritengo, che la valutazione

neurologica del dr. __________, non descriva e non considerava le reali

condizioni del paziente, che invece ho cercato di descrivere.

Debbo dunque confermare che siamo confrontati, con un

paziente che presenta delle rilevanti problematiche oggettive di tipo sia somatico,

sia psichiatrico.

Per queste ultime non è mia competenza esprimermi,

anche se debbo ricordare, che proprio queste (patologie psichiatriche),

provocano rilevanti interazoni e limitazioni nella presa a carico somatica,

limitando l'accesso a quelle cure di cui il paziente avrebbe bisogno in ambito

neuro ortopediche, dove abbiamo una malformazione Arnold Chiari I, delle

alterazioni del midollo cervicale (atrofia e siringomielia) ed un'importante

roto-scoliosi dorso-lombare.

Non posso dunque che riaffermare, che il paziente

presenta rilevanti problemi neurologici, che certamente sono, indipendentemente

dalla problematica psichiatrica, già di per sé di difficile presa a carico e

per i quali il paziente necessita sia di un importante trattamento antalgico

(derivati della morfina, ecc.), che di misure di protezione, alfine di evitare

un'ulteriore compromissione del sistema nervoso e del suo stato clinico.

Non posso dunque che anche riaffermare, ancor più, dopo

aver ricontattato tutti i medici curanti ed ottenuto da loro conferma, che i

limiti funzionali descritti nella mia lettera di valutazione del 9.4.2011 sono

indicati e necessari.

Nonostante le limitazioni della problematica

psichiatrica sottogiacente, organizzerò una nuova rivalutazione

neurochirurgica, in quanto ritengo necessario che, alla presenza di profonde

divergenze di valutazione in ambito neurologico, queste patologie, di per sé

molto rare e per le quali abbiamo una limitata esperienza clinica, siano

ulteriormente da approfondire.

(…)" (doc. AI 124/15-16)

questo

Tribunale – ricordato anche che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni

sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire

nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto

conto delle opinioni mediche (STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e

rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234) e evidenziato come lo stesso

dr. __________ ammetta che si tratta sostanzialmente di divergenze di valutazione

– deve fare proprie le valutazioni del dr. __________ che (esprimendosi

anche sul rapporto del 30 marzo 2011 del dr. __________) ha concluso:

(…)

Da questi rapporti non emergono nuovi fatti dal lato

neurologico, in particolare il Dr. med. __________ non descrive nuovi aspetti e

riafferma le sue considerazioni descritte nell’aprile 2011, riportando, tra

l’altro soprattutto dati statistici senza nuovi elementi neurologici

riguardanti il paziente stesso. Non vi è accenno nella discussione se vi sia

effettivamente una siringomielia, piuttosto di un’idromielia, basa la sua

diagnosi su sintomi “soggettivi” che secondo il Dr. med. __________ sarebbero i

sintomi statisticamente più frequenti, ma senza evidenzia che vi sia effettivamente

una siringomielia né dal punto di vista clinico, né elettrofisiologico e

neppure sicuro neuroradiologico. Ricordo inoltre che le mie considerazioni per

quanto riguarda un’importante sovrapposizione funzionale sono state condivise

in precedenza anche dai colleghi neurologi dell’Ospedale __________, dal Dr.

med. __________ neurologo di Lugano e dal Dr. med. __________ primario della Clinica

__________.

Non vedo neanche contraddittoria, come descritto dal

Dr. med. ____________________, la mia affermazione che i dolori cefalici siano

molto meno intensi alla colonna vertebrale e ai 4 arti, ciò mi è stato proprio

riferito dal paziente.

Il Dr. med. __________ descrive inoltre che in 6% casi

di pazienti con siringomielia vi sarebbero delle artropatie di origine

neurologiche come per esempio cifoscoliosi, lasciando intendere che essa nel

caso del paziente sia legata alla siringomielia (sempre che ci sia

quest’ultima). Si tratta di un’affermazione un po’ azzardata in quanto gli

studi sulla associazione tra alterazioni cifoscoliotiche e una siringomielia

sono tutt’altro che conclusivi, è molta aperta la domanda se una di esse può essere

all’origine dell’altra, in che misura, oppure se si tratta di un quadro globale

di disrafismo in pazienti che hanno anche una malformazione di Arnold-Chiari

come nel caso del paziente.

In tal senso non vedo la necessità di dover modificare

le mie considerazioni espresse nel mio rapporto del 2.6.2011.

(…)" (XVII/bis)

questo senso, tanto la richiesta audizione del dr. __________ e del dr. __________

quanto la domanda di una perizia giudiziaria comprensiva di una nuova

rivalutazione neurochirurgica (cfr. consid. 1.5) vanno respinte. In effetti, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso

delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve

essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non

potrebbero più modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi,

Bundesver-waltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid.

469.

consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art.

29.

cpv. 2 Cost. (STF

9C_18/2010 del 7 ottobre 2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162

consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

inoltre ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo

cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal

giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso

che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione

della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle

parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove

necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,

ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della

carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

ricorrente non ha del resto prodotto l’ulteriore documentazione medica preannunciata

anche se sollecitata (doc. C e XXI con allegato doc. D; cfr. consid. 1.10 e

1.

). Alla luce del tempo trascorso nel frattempo e considerato il fatto che

fosse lecito attendersi che i documenti medici preannunciati venissero prodotti

“entro un termine ragionevole”, si deve concludere che l'insorgente ha

rinunciato alla produzione di ulteriori atti medici (cfr., al riguardo, STF 8C_45/2010 del 26 marzo 2010, con la quale il TF ha confermato la

STCA 35.2009.86 del 10 dicembre

2009).

conclusione, rispecchiando la perizia pluridisciplinare 29 novembre 2011 del

SAM con i suoi complementi 27 giugno, 21 e 28 ottobre 2011 (doc. AI 118/1-6, IX

con allegato doc. 125 e XVII/bis) tutti i criteri di affidabilità e completezza

richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.7) e non essendo provato un

peggioramento duraturo con conseguenze sulla capacità lavorativa dopo il mese

di novembre 2010 e prima del 15 luglio 2011, a ragione l’Ufficio AI ha confermato una capacità lavorativa, tanto nell’abituale quanto in un’altra attività

adeguata, del 50% dall’ottobre 2008.

2.9

Quanto

alla valutazione economica, potendo l’insorgente lavorare ancora nella sua

attività abituale al 50% è indicato procedere ad un raffronto percentuale

dei redditi (DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14

agosto 2008 e I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die Invalidität in der

obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag. 154). In effetti,

per la giurisprudenza se il danno alla salute non è tale – come in casu, in

base alle risultanze peritali – da imporre un cambiamento di professione, di

regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà valori superiori

all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che

esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa

medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità

di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168, pag. 100; DTF 114 V

313, consid. 3b).

Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al

massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività,

presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è

arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato

inabile al lavoro al 50% nella sua professione.

consegue che va confermato anche il grado d’invalidità del 50%.

2.10

simili circostanze, visto tutto quanto precede, a ragione l’Ufficio AI ha confermato

il diritto alla mezza rendita dall’otto-bre 2008.

2.11

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà

al prossimo considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del

ricorrente.

2.12

L’insorgente

ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

I presupposti (cumulativi) per la concessione

dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel

bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se

il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF

125.

V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3

Lag.).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza

federale, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del

minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag.

48.

consid. 7b, pag. 48 consid. 7c).

minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (STFA

U 102/04 del 20 settembre 2004 consid. 4.1.2).

casu il ricorrente non si trova nel bisogno.

Dal

certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e dalla relativa documentazione

acclusa (XVI/bis) risulta infatti quanto segue.

ricorrente, coniugato con __________ e padre di due figlie, dispone, quali entrate,

di una rendita AI di fr. 1'251.--, di una rendita LPP di fr. 1'289.90 e di una

PC di fr. 2'748.--. Oltre all’importo complessivo delle entrate pari a fr.

5'288.90 il ricorrente ha pure segnalato, sotto la voce risparmi, un “(…)

versamento da cassa malati per arretrati circa fr. 9'000.-- da restituire a API

(…)” (vedi il punto 5 del certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria nonché l’avviso di accredito 6 settembre 2011 dal quale risulta un

versamento della cassa malati a suo favore di fr. 8'988.50).

Quanto

alle uscite, l’assicurato deve far fronte a fr. 2500.--quale importo base

mensile per sé e la sua famiglia (importo base mensile per coniugi pari a fr.

1'700.-- più fr. 400.-- per la figlia __________ nata nel 2005 e fr. 400.-- per

la figlia __________ nata nel 2009, stabiliti per il calcolo del minimo

esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale Autorità di

vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso. Questi importi

comprendono già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene,

cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas; cfr.

Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo).

Bisogna

poi computare il canone di locazione e le spese per complessivi fr. 1'380.--

mensili (vedi il punto 4 del certificato per l’ammissione all’assistenza

giudiziaria e il contratto di locazione del 29 dicembre 2008) nonché fr. 3.33

quale imposta personale comunale (fr. 40.-- annui diviso 12 = fr. 3.33).

Non

possono invece essere ritenute le spese per il posteggio e per l’auto. A tale

proposito va rilevato che è principio giurisprudenziale e dottrinale indiscusso

che le spese fisse e correnti connesse all’uso di un’automobile rientrano nel

minimo di esistenza del debitore solo se il veicolo viene dichiarato

impignorabile in virtù dell’art. 92 n. 3 LEF, ossia se gli è necessario per

l’esercizio della sua professione (DTF 117 III 22, 104 III 73, 97 III 52; Guidicelli/Piccirilli,

Il pignoramento di redditi ex art. 93 LEF nella pratica ticinese, Lugano 2002,

n. 171 ss), ciò che non corrisponde al caso in esame.

concreto, aggiungendo all’importo di base di fr. 2'500.-- il supplemento del

15-25%, a cui si fa riferimento nella suevocata giurisprudenza federale,

risultano uscite per 4'258.33 rispettivamente 4'508.33, e quindi, nel primo

caso, un eccedenza di fr. 1'030.57 e, nel secondo caso, di fr. 780.57 al mese.

Con

una tale eccedenza, anche avuto riguardo al debito di fr. 11'602.-- (importo

chiestogli in restituzione con decisione 26 luglio 2011 dalla Cassa cantonale

di compensazione per gli assegni famigliari per assegni di prima infanzia

versati indebitamente; al quale lo stesso assicurato ha indicato di dover far

fronte con il versamento della cassa malati di circa fr. 9'000.-- e di cui può

in ogni caso essere chiesta una rateizzazione) l’indigenza non può essere ammessa.

Non

essendo dunque adempiuto il primo presupposto (cumulativamente necessario)

dell’indigenza, l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria

va respinta.

Per

questi motivi

dichiara

e pronuncia

1.

ricorso è respinto.

2.

L'istanza

tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è

respinta.

3.

spese, per fr. 500.--, sono poste a carico del ricorrente.

4.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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