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28 novembre 2011Italiano72 min

Source ti.ch

Fatti

I medici del SAM hanno risposto con scritto del

26 ottobre 2011, con allegati rapporti del dr. __________ e del dr. __________

(doc. XII + 1-2), che sono stati immediatamente sottoposti alle parti per una

presa di posizione (doc. XIII).

1.8. Con scritto

del 7 novembre 2011, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un referto

del dr. __________, a mente del quale l’interessato avrebbe dovuto essere

sottoposto ad una valutazione specialistica da parte di un neurochirurgo ,

rispettivamente da parte di specialisti del dolore e ad una valutazione della

componente psichica (doc. XIV + bis).

1.9. In data 9

novembre 2011, i medici del SAM hanno inviato al TCA un complemento di

valutazione da parte del consulente reumatologo dr. __________ (doc. XV + 1).

Tale

complemento è stato trasmesso alle parti (doc. XVII, XVIII), per conoscenza.

1.10. Con

osservazioni del 7 novembre 2011, l’UAI, “in considerazione dell’esauriente

complemento reso dai medici specialisti chiamati ad esprimersi, considerata

approfondita la valutazione medica da loro resa come affermato dal Servizio

medico regionale (SMR)”, ha ribadito le conclusioni già indicate in sede di

risposta di causa (doc. XVI + 1).

I doc.

XIV e XVI con i relativi allegati sono stati trasmessi alla rispettiva

controparte (doc. XVII, XVIII), per conoscenza.

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio

2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21

dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio

2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;

STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;

STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Il TCA è

chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta

di prestazioni dell’assicurato.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo

la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno

diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di

rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi

almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto

dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei

all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini

fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;

Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente

esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e

dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione

personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua

capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge

il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se

ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione

fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.3. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente

dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati

effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a

carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di

guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4

luglio 2007).

2.4. Nel caso di

specie, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di

salute dell’assicurato, ha ritenuto opportuno far esperire una perizia

pluridisciplinare affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la

patologia reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e

psichiatrica (dr.ssa __________).

L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________,

specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 4 ottobre 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2.

sindrome dolorosa panvertebrale cronica (sindrome cervico, dorso e

lombospondilogena cronica): incipiente discopatia tra C4 e C7; incipiente

discopatia e incipiente spondilartrosi a livello L4/L5 e L5/S1; sovraccarico

delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, stato dopo diverse

infiltrazioni delle faccette articolari con successo temporaneo; 3. stato dopo

distorsione del ginocchio destro nel 1988: stato dopo meniscectomia parziale

mediale nel 2001; live instabilità anteriore residua; 4. piedi cavi con meta tarsalgie” (doc. 78-22).

Il dr. __________ ha ritenuto che l’interessato

sia affetto da una “fibromialgia “primaria” associata ad una sindrome

depressiva e ansiosa, con compromissione biopsicosociale”, aggiungendo che “i

dolori del paziente sono da interpretare principalmente in questo ambito. I

problemi a livello della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche

sono oggettivamente in secondo piano irrilevanti” (doc. 78-22).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________

ha considerato l’assicurato abile al lavoro a tempo pieno, ma con un rendimento

che può essere ridotto fino ad un massimo del 15%, sia come docente o impiegato

d’ufficio e in altre attività simili (doc. 78-23), sia in altre attività leggere

e adatte alle sue condizioni di salute (doc. 78-24).

Nello svolgimento di attività pesanti e

mediamente-pesanti, ma che evitino nei limiti del possibile movimenti

eccessivamente ripetitivi di flessione/estensione o rotazione del tronco,

permettendo il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, lo specialista

ha considerato l’assicurato abile al lavoro a tempo pieno, con una riduzione

del rendimento fino al 25% (doc. 78-24).

Quanto all’evoluzione dello stato di salute

dell’assicurato, il dr. __________ ha indicato che “dal mio punto di vista è

verosimile che la capacità lavorativa dell’assicurato non sia variata nel corso

degli ultimi anni nonostante alcune divergenze minori con la valutazione del

dr. __________, FMH ortopedia del 2006 e nella valutazione del dr. __________,

FMH reumatologia del 2007. A mio avviso molto probabilmente non vi sono stati

cambiamenti rilevanti per quanto riguarda lo stato di salute dell’assicurato.

Si tratta dunque solo di alcune lievi divergenze nella valutazione dell’impatto

dei problemi di salute dell’assicurato sulla capacità lavorativa. La diagnosi

di fibromialgia non rappresenta un cambiamento rilevante per quanto riguarda lo

stato di salute del paziente. Questa patologia coincide probabilmente con il

disturbo somatoforme di cui si parla già nella perizia pluridisciplinare SAM

del 19.06, sia per quanto riguarda la sovrapposizione delle due diagnosi di

fibromialgia e sindrome somatoforme, sia per quanto riguarda la rilevanza delle

due diagnosi sulla capacità lavorativa dell’assicurato” (doc. 78-23).

L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal

dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 7

ottobre 2010, posta la diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome

dolorosa cronica diffusa non spiegata da patologia neurologica”, ha considerato

l’assicurato, dal profilo strettamente neurologico, abile al lavoro al 100%

(doc. 78-28).

L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato

dalla dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo

Servizio del Servizio di __________, la quale, nel suo referto del 29 ottobre 2010, ha posto le diagnosi di “distimia (ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0)” (doc.

78-31).

La dr.ssa __________ ha indicato che “il

colloquio clinico conferma un abbassamento del tono dell’umore, che tuttavia

non soddisfa i criteri per un episodio depressivo di media gravità, come invece

certificato dal curante”, elencando i criteri non soddisfatti nel caso di

specie (rallentamento psicomotorio o, al contrario, una chiara agitazione;

peggioramento mattutino della depressione; mancanza di reattività nei confronti

delle circostanze; incuranza della propria persona) (doc. 78-31).

La dr.ssa __________ ha ritenuto che “si tratta

piuttosto, in linea con il curante dr. __________, che ha avuto modo di seguire

l’assicurato dal 2002 sino al 2007 circa, di una cronica deflessione del tono

dell’umore, di lunga durata e correlata ad un difficile contesto sociale

presenta da quasi 10 anni: precarietà finanziaria, lavorativa e, in ultimo,

affettiva”.

La specialista ha dunque concluso che, “per tali

motivi, si è in linea con la valutazione sia del curante, dr. __________, che

del perito, dr. __________, secondo cui dal punto di vista psichiatrico non

sussiste un’inabilità al lavoro; il disagio psicologico è la conseguenza del

contesto socio-professionale di precarietà in cui l’assicurato è calato, ma non

la causa (l’ultima interruzione del posto di lavoro sarebbe legata a dolori

alla schiena). È altresì vero, sempre in linea con i colleghi sopraccitati, che

qualora perseverasse l’attuale precarietà professionale, si assisterebbe ad un

sicuro peggioramento in termini depressivi” (doc. 78-31).

La dr.ssa __________, infine, ha raccomandato,

“viste le difficoltà di inserimento lavorativo che negli anni l’assicurato ha

incontrato sul suo percorso nonostante la formazione accademica in possesso,

che possa essere supportato nella sua ricerca lavorativa dagli uffici di

integrazione competenti” (doc. 78-32).

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 30 novembre 2010, i medici del SAM, sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali

dell’assicurato presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2. sindrome

dolorosa panvertebrale cronica (sindrome cervico-, dorso- e lombo-spondilogena

cronica) con/su: incipiente discopatia C4 e C7; incipiente discopatia e

incipiente spondilartrosi a livello L4-L5 e L5-S1; sovraccarico della

articolazioni intervertebrali L4-L5 e L5-S1, stato dopo diverse infiltrazioni

delle faccette articolari con successo temporaneo; 3. stato dopo distorsione

del ginocchio ds nel 1988 con/su: stato dopo meniscectomia parziale mediale nel

2001; lieve instabilità anteriore residua; 4. piedi cavi con metatarsalgie”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa

hanno indicato quelle di “distimia (ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di

panico (ICD10-F41.0)” (doc. 78-13).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM

hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro al 75% nell’attività da ultimo

esercitata di operaio tuttofare, addetto alla manutenzione di appartamenti

(doc. 78-16) e in tutte le altre attività da pesanti a medio-pesanti (doc.

78-17).

L’assicurato va per contro considerato, secondo i

medici del SAM, abile al lavoro all’85% nelle attività abituali esercitate in

precedenza di docente ed impiegato d’ufficio (doc. 78-16), così come in altre

attività che non implichino sforzi fisici (doc. 78-17).

I medici

del SAM hanno sottolineato che “la valutazione attuale della capacità

lavorativa residua si discosta leggermente da qualla formulata in occasione

della precedente perizia SAM del 2006. Queste divergenze non sono da imputare

ad una modifica del quadro clinico, ma piuttosto ad una differente

interpretazione da parte dei diversi periti dell’impatto dei problemi di salute

sulla capacità lavorativa” (doc. 78-17).

Nelle annotazioni mediche del 9 dicembre 2010, il

dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina interna (sul diritto per

gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR

2008 IV Nr. 13), ha osservato:

In questa nuova richiesta di prestazioni AI si è

proceduto a riesame neutrale presso il SAM procedendo a valutazione psi, reuma

e neuro e potendo paragonarsi a SAM del 6.2006.

È stato pertanto obiettivato uno stato clinico

globalmente da ritenersi paragonabile all’antecedente ritenendo giustificate

pertanto realisticamente le limitazioni come già ad oggi per noi conosciute non

essendo intercorsi dei miglioramenti significativi da allora.

Come al punto 8 pag. 17 del SAM le divergenze di

% ivi poste sono da imputare a differenti interpretazioni e non a modifiche

sostanziali del quadro clinico.

Ulteriori accertamenti a questo punto non sono

necessari.

Revisione d’ufficio solo sul lungo termine non

aspettandosi miglioramenti significativi delle esigibilità lavorative sul lungo

periodo.”

(Doc. 80-1)

In sede di osservazioni contro il progetto di

decisione del 10 dicembre 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni,

l’assicurato ha prodotto i seguenti referti medici:

certificato del 23 gennaio 2011 del dr. __________,

spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:

" Il

sopraccitato paziente, dopo avere ricevuto la vostra decisione, si è

immediatamente precipitato dal suo medico di famiglia, ovvero dal sottoscritto,

completamente agitato e insoddisfatto proprio per la delibera

dell’assicurazione invalidità. Non è per niente d’accordo e quindi come prima

cosa ha richiesto tutto il proprio incarto AI in quanto inoltrerà ricorso

contro la vostra decisione.

Mi ha espressamente

richiesto di ricontrollare tutte quelle patologie di cui soffre, in particolar

modo quelle della schiena, questo poiché gli ultimi esami risalgono al

30.01.2008 e al 3.07.2009. Il dubbio del paziente è che l’assicurazione AI – in

assenza di esami più recenti – non abbia potuto valutare al meglio la gravità

della malattia e la reale sofferenza lamentata dal paziente.

Ho così lasciato

effettuare ora una nuova risonanza magnetica di tutta la colonna vertebrale (cervicale,

dorsale e lombare) con un apparecchio ad alta risoluzione (3 Tesla). La

risonanza è stata valutata da uno dei migliori radiologi a livello nazionale,

ossia dal dr. __________, il quale in definitiva riscontra una patologia

degenerativa della colonna cervicale e soprattutto di quella lombare (vedi

referto allegato). Il dr. __________ descrive in modo molto chiaro l’importante

patologia della colonna vertebrale del signor RI 1 con diverse ernie,

discopatie, faccettopatie, capsuliti, sinoviti, ecc. Tutte queste patologie ben

si associano con i disturbi lamentati ormai da anni dal paziente.

Naturalmente per la

vostra decisione non potevate essere in possesso di questo referto. In ogni

caso le risonanze magnetiche degli scorsi anni mostravano già, seppure in

misura minore, i segni dell’attuale sofferenza.

Anche le mie

considerazioni sullo stato di salute del paziente, pur senza nuove e ulteriori

risonanze magnetiche, erano ben chiare. Ho sempre ritenuto il paziente inabile

al lavoro in misura maggiore di quanto da voi proposto, considerando nella

migliore delle ipotesi un rendimento lavorativo del 20-40% (vedi mio rapporto

medico AI datato 14.02.2010) o come scritto nell’ultima mia lettera del

14.10.2010 indirizzata al Servizio di accertamento medico con “un rendimento

massimo del 30-40%, penso però che un’incapacità lavorativa completa rispecchi

di più la realtà della situazione”.

Ricordo che – senza

nulla togliere ai colleghi medici che hanno anche visitato il paziente o ai

periti del servizio medico SAM – mi ritengo il medico che ha più esperienza

nella valutazione del paziente, questo dopo averlo visitato negli ultimi 4 anni

per la bellezza di 79 volte, con solamente per l’anno 2007, 28 tra

consultazioni e visite a domicilio.” (Doc. 86-1)

referto del 20 gennaio 2011 redatto dal dr. __________, spec. FMH in radiologia medica, concernente

l’esame di MR-rachide intero (sequenze anche dopo contrasto), recante le

seguenti conclusioni:

" (…)

Conclusioni a

livello cervicale:

osteocondrosi proliferativa tra C5 e C7. Più

significativa l’indentazione di focalità erniaria nel neuro forame di C7

sinistro. A livello C5-C6 substenosi foraminale e protrusione globale del disco

intervertebrale con prevalentemente uncartrosi.

(…)

Conclusioni a

livello dorso-lombare:

stato dopo erniazione discale lussata a livello

TH12-L1 con frammento sublegamentare estruso rostralmente dal lato destro e una

ripercussione sul sacco tecale e discretamente anche all’ingresso del neuro

forame di TH12 destro.

Non compressione

diretta sul midollo spinale.

A livello lombare discopatia degenerativa agli

ultimi tre livelli con diverse sporgenze discali da contatto particolarmente al

livello L5-S1, ove l’ernia di moderata entità risulta leggermente lussata sotto

il legamento longitudinale posteriore dal lato sinistro. Non si oggettiva

attuale compressione sulle diverse radici.

Faccettopatia sotto forma di capsuliti tra L3-S1

da ambo i lati.

Sinoviti notasi a carico delle faccette L5-S1

sinistro.

Assenza di sacro-ileiti.” (Doc. 86/2-3)

certificato del 2 febbraio 2011 del dr. __________,

spec. FMH in neurochirurgia, del seguente tenore:

" Il

soprannominato paziente è sofferente da oltre dieci anni di dolori lombari

recidivanti e ultimamente anche importanti cervico-brachialgie.

Già nel 2003 egli

accusava dolori lombari con irradiazione alle gambe in presenza di importanti

discopatie L4/L5 e L5/S1, ma a quell’epoca senza conflitti radicolari.

Per un lungo periodo

la situazione si è stabilizzata con una nuova esacerbazione nel 2007 e nel 2008

con riapparizione di forti dolori lombari ed alle gambe per cui il paziente

riusciva a camminare solo con due canne. L’esame clinico a quell’epoca

confermava una sintomatologia lombovertebrale importante con mobilità lombare

ridotta e fortemente dolente. Palpazione dolente e diffusa del rachide lombare

e della muscolatura paraspinale e dei glutei. L’esame neurologico tuttavia non

mostrava deficit radicolari. Una nuova RM effettuata nel 2008 confermava le

importanti discopatie L4/L5 e L5/S1 senza però conflitti radicolari.

Nuova esacerbazione

nel 2011 con dolori lombari ed alle gambe importanti e dal 2010 apparizione

anche di una sintomatologia dolorosa cervicale con irradiazione alle braccia,

in particolare a sx. L’esame clinico attuale conferma una sintomatologia

lombovertebrale come già presente da anni senza però disturbi neurologici.

L’esame clinico a livello cervicale conferma una mobilità della testa leggermente

ridotta e dolente in fase terminale. Palpazione leggermente dolente della

muscolatura del cinto cervico-scapolare. L’esame neurologico delle estremità

superiori risulta normale.

La RM del rachide

lombare conferma discopatie importanti da L3/L4 a L5/S1 con notevole artrosi

delle faccette articolari, ma nessun conflitto radicolare. La RM del rachide

dorsale conferma processi degenerativi non eccessivi e presenza di una grossa

ernia D12/L1 a dx con un lussato craniale ma una compressione midollare non è presente

ed anche una compressione radicolare D12/L1 non è accertata.

La RM del rachide

cervicale conferma una grave discopatia C5/C6 e C6/C7 con importante

obliterazione dello spazio intersomatico e reazione spondilotica ed uncartrosi

con lieve restringimento dei recessi ma non compressioni evidenti midollari e

radicolari.

Dal 2003 ad oggi la

situazione è quindi progressivamente peggiorata per quel che riguarda i fastidi

soggettivi e comunque è accertato anche un peggioramento oggettivo confermato

nelle diverse RM lombare, cervicale e dorsale.

Date le circostanze,

ritengo che un accertamento approfondito sia indispensabile per valutare la

capacità lavorativa residuale che a mio avviso non dovrebbe superare il 50%.” (Doc.

89/1-2)

Nelle annotazioni del 3 febbraio 2011, il dr. __________

del SMR ha osservato:

Ho riconsiderato il SAM attuale nelle loro

valutazioni cliniche specialistiche e personalmente l’aver eseguito una nuova

indagine RMI della colonna non porta a cambiamenti dello status clinico già

noto o può variare le esigibilità ivi poste.

In definitiva, la nuova documentazione attuale

radiologica apportata dal medico curante non varia la funzionalità documentata

clinica funzionale del perito specialista del SAM che è di per sé neutrale

nella sua attività.

In conclusione, le nuove osservazioni mediche

attuali al nuovo progetto di decisione del 10.12.2010 non permettono dal lato

medico di variare le funzionalità esposte dal SAM che per noi restano ancora

attuali e vincolanti.” (Doc. 90-1)

2.5. In sede ricorsuale,

l’assicurato ha nuovamente criticato la decisione di rifiuto delle prestazioni

dell’UAI, trasmettendo, oltre ad una serie di certificati medici già presenti

all’incarto, i seguenti referti:

scritto del 26 febbraio 2011 del dr. __________,

indirizzato al legale dell’assicurato, del seguente tenore:

" Come

da lei richiesto le trasmetto delle informazioni complementari – cercando nel

contempo di utilizzare un linguaggio medico comprensibile – al fine di potere

effettuare il ricorso contro la decisione dell’assicurazione invalidità.

Si presume che

l’assicurazione invalidità abbia preso la propria decisione in base a referti

risalenti a qualche anno fa e per la precisione alle risonanze magnetiche del

30.7.2007 e del 30.01.2008.

Presumo che oltre a

questi esami siano state anche utilizzate delle perizie pure di vecchia data,

nel caso specifico sospetto che sia stata utilizzata la perizia del dr. __________,

specialista in reumatologia e medico fiduciario dell’assicurazione __________,

effettuata il 14.09.2007.

Sono ora stati

effettuati degli esami recenti comprendenti una risonanza magnetica di tutta la

colonna vertebrale eseguita il 20 gennaio 2011. Inoltre consultazione

specialistica presso il dr. med. __________, FMH in neurochirurgia, effettuata

il 30.01.2011.

In medicina è di

solito sempre difficile effettuare un confronto tra esami passati e esami

attuali.

Lo stato clinico

potrebbe inoltre non corrispondere ad un eventuale peggioramento riscontrato

nel confronto dei vari esami. Questo significa però che anche minime differenze

nei risultati delle indagini possono tradursi come importanti peggioramenti

dello stato di salute. Questo è proprio il caso del paziente in questione.

Il confronto delle

immagini è secondo me difficile, la persona più idonea per effettuare tale

confronto sarebbe un medico radiologo, possibilmente il medesimo che ha

effettuato l’ultima risonanza magnetica. In ogni caso, i referti parlano per

una grave situazione a livello lombare dove sono soprattutto presenti dei

fenomeni degenerativi dei dischi vertebrali e delle articolazioni tra le varie

vertebre. Queste articolazioni si chiamano articolazioni faccettarie e sono

quelle che negli anni scorsi il paziente ha dovuto trattare con infiltrazioni

di anestetici e cortisone per cercare di influenzare la sintomatologia

dolorosa. Tutti questi fenomeni degenerativi sono sull’ultima risonanza

magnetica del 20.01.2011 leggermente peggiorati.

Come detto un lieve

peggioramento sulle immagini radiologiche non deve necessariamente corrispondere

ad un lieve peggioramento di salute. In questo caso il peggioramento dello

stato di salute è molto più importante della “variazione” radiologica. Credo

anche che la situazione descritta sia già abbastanza grave e corrisponde molto

bene a quanto posso oggettivare con l’esame clinico durante le consultazioni.

A questo proposito

segnalo che un esame clinico non è evidentemente documentabile come un’immagine

radiologica. In ogni caso, ho visto negli ultimi 4 anni ben 79 volte il

paziente. La situazione non cambia, anzi peggiora continuamente. Durante tutte

queste consultazioni ho potuto oggettivare la sofferenza del paziente. A titolo

di esempio cito la quasi impossibilità del paziente a stare seduto. Tutte le

consultazioni si svolgono difatti con il paziente in posizione eretta o supina.

Tornando ancora agli

esami radiologici faccio notare questa volta un peggioramento più importante

per quel che concerne la colonna cervicale. La risonanza magnetica del

20.01.2011 mostra infatti una progressione dei fenomeni degenerativi a livello

cervicale. Questo peggioramento radiologico potrebbe corrispondere al

peggioramento clinico con disturbi delle braccia e delle spalle.

Ritengo comunque che

non vi sia solamente da ricercare un peggioramento radiologico, la situazione è

di per sé già clinicamente abbastanza grave. È però soprattutto importante

segnalare come non vi sia stata alcuna regressione né dei sintomi né delle

degenerazioni sulle immagini radiologiche. Infatti l’ernia discale (visibile

sulle risonanze) in generale dopo qualche tempo (circa un anno) dovrebbe venire

riassorbita (e quindi scomparire, o meglio le immagini radiologiche dovrebbero

mostrare un miglioramento). Le discopatie riscontrate con sporgenze dei dischi,

sono in principio da considerare come delle ernie. Queste non sono scomparse

sulla risonanza magnetica del 20.01.2011. anche l’ernia toraco lombare a

livello del corpo vertebrale TH12-L1 è ancora presente. Queste immagini

mostrano quindi come la la situazione non migliori e un non miglioramento radiologico

può corrispondere in definitiva ad un peggioramento clinico.

Tutte queste

patologie della colonna vertebrale oggettivabili come detto con le numerose

visite mediche ed anche con la risonanza magnetica si traducono in definitiva

in una incapacità lavorativa praticamente del 100%. Il paziente non è in grado

di effettuare piegamenti con la schiena, stare a lungo seduto (stimo circa 5-15

minuti di posizione continua seduta), flettere il tronco, ecc. Il paziente ha

un mal di schiena cronico che irradia anche alle gambe. Per capire questi

dolori bisognerebbe immaginarsi di avere noi stessi una lombalgia acuta e

pensare a quali lavori si possono svolgere in questa situazione. Il signor RI 1

questa situazione di mal di schiena ce l’ha ogni giorno, a volte anche di

notte, al punto da non riuscire nemmeno a dormire, questo utilizzando anche

pastiglie analgesiche.

In conseguenza di

questo continuo logorio con dolori cronici si è in seguito anche sviluppata una

importante depressione, pure questa limitante per la capacità lavorativa. Il

paziente è così limitato, oltre che nelle attività fisiche, anche in quelle

intellettuali. Soprattutto non è motivato, non ha più energie e non ha più

voglia. Non riesce a concentrarsi e non ha interessi. L’attività di pittore,

che teoricamente potrebbe svolgere in posizione eretta, è ferma da anni. Non

dipinge più e non riesce più a produrre nessun quadro, non disegna, questo

poiché gli manca l’energia, le idee e la voglia per produrre dei quadri.

Per quel che

concerne l’incapacità lavorativa faccio notare che se l’assicurazione AI si è

basata sul rapporto del dr. __________ del 14.09.2007 siamo attualmente

largamente fuori misura (non sono però a conoscenza se l’AI abbia fatto una

recente valutazione della capacità funzionale residua e della capacità

lavorativa). In ogni caso mi sembra che questi formulari siano fatti a favore

delle assicurazioni, valutando spesso in eccesso la capacità lavorativa

residua. Per esempio quando si parla di sollevare e trasportare pesi molto leggeri

si pensa a pesi fino a 5 kg (vedi rapporto del dr. __________). Da questo

rapporto si evidenzia come il signor RI 1 fosse in grado nel 2007 di sollevare

pesi molto leggeri fino a 5 kg in misura normale.

Dal medesimo

rapporto risulta che anche la posizione inginocchiata era possibile e solamente

lievemente ridotta. Questa situazione oggi non corrisponde assolutamente alla

realtà. Per pesi molto leggeri si dovrebbe pensare a qualche busta o qualche

foglio di carta e non a pesi di qualche chilo.

Per dimostrare

l’assurdità di queste capacità funzionali residue porto l’esempio del lavoro

come piastrellista. Teoricamente il signor RI 1 potrebbe posare delle

piastrelle sul pavimento, in quanto potrebbe lavorare in posizione

inginocchiata e poiché una piastrella singola è da considerarsi come un peso

leggero. Niente di più sbagliato: questo lavoro non è proponibile, malgrado una

capacità funzionale residua teorica. Come si può vedere la pratica è quindi

molto lontana da questa realtà teorica e penso quindi di non sbagliare se

ritengo il signor RI 1 inabile praticamente al 100%.

Come ho già detto

altre volte teoricamente lavoretti con un rendimento complessivo massimo tra il

20% e il 40% sono ipotizzabili ma questo non rispecchia la realtà della vita

quotidiana.

Allego ancora dei

documenti che probabilmente non sono tutti a disposizione dell’assicurazione

invalidità, con i quali descrivevo la situazione del paziente già quanche anno

fa. Vedi risposta al punto 8 del certificato indirizzato all’assicurazione __________

del 16.09.2008. Vedi anche la descrizione fatta con il certificato indirizzato

all’assicurazione __________ del 1.09.2008 ma pure la lettera del 14.09.2010

indirizzata al dr. __________. Completo gli allegati con il rapporto del dr. __________

del 14.09.2007 per l’assicurazione __________.” (Doc. I)

scritto del 27 gennaio 2011 del dr. __________,

indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:

" Esame:

complemento al referto del 20.01.2011 dopo paragone con le lastre del 30

gennaio 2008

Referto:

le alterazioni

descritte erano grosso modo già presenti sull’esame precedente del 2008 senza

alcuna regressione.

In generale vi è una

leggera progressione dei fenomeni degenerativi a livello cervico-lombare.”

(Doc. J)

Nelle annotazioni del 12 aprile 2011, il dr. __________

del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:

Perizia SAM 10.2010:

diagnosi:

fibromialgia

sindrome dolorosa panvertebrale cronica

incipiente discopatia C4-C7

incipiente discopatia e incipiente

spondilartrosi L4/5 e L5/S1

sovraccarico delle articolazioni intervertebrali

L4/5 e L5/S1, stato dopo diverse infiltrazioni delle faccette articolari con

successo temporaneo

stato dopo distorsione del ginocchio destro

nel 1988

stato dopo meniscectomia parziale mediale nel

2001

lieve instabilità anteriore residua

piedi cavi con meta tarsalgie

distimia F34.1

sindrome da attacchi di panico

referto RM rachide intero del 20.01.2011:

cervicale:

osteocondrosi C5-C7, midollo spinale perfettamente normale

dorsale: D12-L1

erniazione discale senza interessamento del

midollo spinale

lombare: discopatia

degenerativa con diverse sporgenze discali, non si oggettiva attuale

compressione sulle diverse radici

complemento del 27.1.2011: le alterazioni

descritte erano grosso modo già presenti sull’esame del 2008, in generale vi è una leggera progressione dei fenomeni degenerativi a livello cervico-lombare

dr. __________ 2.2.2011:

esame clinico attuale

conferma una sintomatologia lombovertebrale come già presente da anni senza

però disturbi neurologici

esame neurologico

delle estremità superiori risulta normale

RM del rachide dorsale

mostra presenza di una grossa ernia D12/L1 a destra con lussato craniale ma una

compressione midollare non è presente, pure non accertata una compressione

radicolare D12/L1

Decisione 7.2.2011: richiesta di prestazioni

respinta

Rapporto dr. __________ del 26.2.2011:

valutazione:

a livello radiologico

viene espressamente confermata una situazione poco variata rispetto al 2008

l’esame clinico attuale

fornito dal dr. __________ indica pure una sintomatologia stabile senza segni

per sofferenza neurologica

conclusione:

assenza di sostanziale

modifica dello stato di salute rispetto a valutazione SAM.” (Doc. IV/bis)

In corso di causa, l’assicurato ha ancora

trasmesso al TCA un referto, datato 26 aprile 2011, del dr. __________, indirizzato

al legale dell’interessato, del seguente tenore:

Come da lei richiesto formulo qui di seguito le

mie considerazioni a riguardo della lettera “Ufficio assicurazione invalidità

al tribunale d’appello datata 12.04.2011” e “annotazione per/da SMR, datata

12.04.2011, firmata dr. __________”.

Rimando anche alla mia lettera del 26.02.2011

indirizzata a avvocato RA 1.

Come già detto nella mia precedente lettera del

26.02.2011 le alterazioni radiologiche non devono necessariamente corrispondere

ad un disturbo clinico, detto in altre parole ad una anche piccola variazione

radiologica può corrispondere una variazione clinica di intensità variabile,

ossia può non esserci nessun disturbo ma può esserci – come nel caso del

paziente in questione – anche un disturbo molto grande, appunto da venire

considerato come invalidante. Nella lettera AI del 12.04.2011, firmata __________,

a pagina 2, riga 3, si legge proprio il contrario di quello che affermo io,

ossia “risulta uno stato poco variato a livello radiologico”, inoltre “sintomatologia

stabile”. Anche 2 righe sotto si legge “assenza di sostanziale modifica”. Tutto

questo non corrisponde secondo me alla situazione reale. Come detto, ad una

variazione radiologica, anche piccola, può corrispondere una grande variazione

dello stato di salute.

Considerandi

Mi piacerebbe inoltre sapere chi si nasconde

dietro la sigla SMR, ossia Servizio Medico Regionale. Sembra che si tratti di

una valutazione fatta da medici specialisti. Ho il sospetto che la valutazione

sia stata effettuata solamente dal dr. __________, quest’ultimo non ha né una

specializzazione reumatologica, né ortopedica, né neurochirurgica, importanti

per la valutazione del caso in questione. Inoltre nelle annotazioni per/da SMR

del 12.04.2011, firmata appunto dal dr. __________, c’è anche un palese errore

di trascrizione: circa a ½ pagina, dove si descrive il referto RM rachide

intero del 20.01.2011, la frase “cervicale: osteocondrosi C5-C7, midollo

spinale perfettamente normale” non corrisponde a quanto scritto dal radiologo

nella valutazione della RM del 20.01.2011. La frase “midollo spinale

perfettamente normale” corrisponde al livello dorsale e non al livello

cervicale.

Il referto a livello cervicale è nettamente più

complesso e ben più dettagliato per rapporto a quanto “minimizzato” dal dr. __________

nella sua annotazione.

Come si può vedere ci sono già abbastanza punti

da contestare senza dover richiedere nessuna ulteriore perizia da altri

specialisti. In fondo penso che sia il dr. __________ che il sottoscritto siano

dei medici abbastanza specialistici e corretti per poter valutare lo stato di

salute di un paziente.

Ricordo ancora che grazie alle numerose

consultazioni e visite fatte al signor RI 1n questi anni ho ora accumulato una

grande esperienza da capire solamente dallo stato clinico l’importante

sofferenza del paziente. Gli esami aggiunti quali la risonanza magnetica non

fanno altro che confermare lo stato clinico del signor RI 1. Con questo voglio segnalare

l’importanza della valutazione clinica per rapporto alla valutazione

radiologica, in fondo non stiamo valutando una radiografia con “poche o tante

variazioni” ma la salute di un paziente, oggi molto sofferente, contrariamente

a quanto vuol dimostrare l’Ufficio AI.

Le “patologie” radiologiche riscontrate sono

secondo il sottoscritto già largamente sufficienti per giustificare una

prestazione di invalidità, forse anche in misura completa. In ogni caso non

vorrei avere io stesso una colonna vertebrale (lombare e cervicale) con delle

patologie come quelle del paziente.” (Doc. R)

2.6

Pendente

causa, il TCA ha interpellato i medici del SAM, chiedendo le seguenti

precisazioni:

(…)

Dal referto peritale del 30 novembre 2010, emerge

che l’assicurato, nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM, è stato

sottoposto a diversi consulti specialistici: neurologico (dr. __________,

reumatologico (dr. __________) e psichiatrico (dr.ssa __________).

In esito alle valutazioni peritali specialistiche

del caso – che hanno concluso che l’assicurato presenta, dal profilo

reumatologico, una abilità lavorativa a tempo pieno, ma con una riduzione del

rendimento del 15%, come docente, impiegato d’ufficio e in altre attività

leggere adeguate, mentre dal profilo neurologico e psichiatrico è da

considerare totalmente abile al lavoro – nel referto peritale del 30 novembre

2010, avete indicato che l’interessato va considerato abile al lavoro al 75%

nella professione da ultimo esercitata di operaio tuttofare, addetto alla manutenzione

di appartamenti e in qualsiasi altra attività da pesante a medio-pesante,

mentre va ritenuto abile al lavoro all’85% nella professione abituale di

docente di educazione visiva, quale impiegato d’ufficio e in ogni altra

attività che non implichi sforzi fisici.

In sede ricorsuale l’assicurato ha contestato le

risultanze della valutazione specialistica neurologica e di quella

reumatologica, trasmettendo, a comprova delle sue allegazioni, dei referti

medici del dr. __________ (cfr. doc. G, doc. I, doc. R), del dr. __________

(cfr. doc. H, doc. J) e del dr. __________ (cfr. doc. P), qui allegati in

copia.

Al fine di evadere la causa citata a margine, Vi

invitiamo a sottoporre la documentazione medica prodotta dall’assicurato in

sede ricorsuale e qui allegata in copia al vaglio del dr. __________ e del dr. __________,

al fine di verificare se quanto attestato dal dr. __________, dal dr. __________

e dal dr. __________ è in grado di modificare o meno e per quali motivi le

risultanze peritali.

Vi invitiamo inoltre, in esito alle risposte

ricevute dai periti citati, ad esprimere una valutazione globale del grado di

inabilità lavorativa dell’interessato, precisando se gli eventuali gradi di

inabilità lavorativa in ambito neurologico e reumatologico possano essere

cumulati, eventualmente anche solo in maniera parziale. Vogliate cortesemente

motivare la Vostra risposta.” (Doc. X)

Con scritto del 26 ottobre 2011, i medici del SAM

hanno risposto:

Dando seguito alla sua richiesta del 15.9.2011,

abbiamo preso atto della documentazione proposta, che abbiamo sottoposto ai

nostri consulenti dr. med. __________, specialista FMH neurologia, e dr. med. __________,

specialista FMH reumatologia, per valutazione e presa di posizione, “al fine di

verificare se quanto attestato dal dr. med. __________, dal dr. med. __________

e dal dr. med. __________ è in grado di modificare o meno e per quali motivi le

risultanze peritali”.

Sia il dr. med. __________, sia il dr. med. __________

ritengono che la nuova documentazione medica prodotta non sia tale da

modificare la loro precedente valutazione del 6.10.2010 rispettivamente

1.10.2010

I nuovi documenti confermano infatti le patologie già note e

valutate nell’ambito della perizia del 30.11.2010.

Sulla base della nuova documentazione prodotta,

possiamo quindi riconfermare integralmente la nostra precedente valutazione, in

modo particolare per quanto riguarda l’influenza delle varie patologie sulla

capacità lavorativa.

Questa valutazione è valida, a condizione che nel

frattempo non siano subentrati cambiamenti rilevanti sul piano clinico. Se

questo fosse il caso, sarebbe necessario rivedere il paziente per una

valutazione clinica.

In merito alla sua seconda domanda, relativa

all’eventuale cumulabilità delle percentuali di incapacità lavorativa per la

patologia reumatologica e per la patologia neurologica, essendo solo la

patologia reumatologica influente sulla capacità lavorativa, il problema non si

pone.” (Doc. XII)

Tale presa di posizione si basa sulle

informazioni fornite ai medici del SAM da parte del dr. __________ e del dr. __________,

consulenti peritali in ambito reumatologico, rispettivamente neurologico.

Il dr. __________, con scritto del 17 ottobre

2011, si è così espresso:

(…)

Abbiamo contattato una prima volta l’assicurato

chiedendo di procurarci le nuove immagini e le vecchie in modo da poterle

confrontare direttamente. L’assicurato ha inizialmente gentilmente acconsentito

ma in seguito non abbiamo più avuto sue notizie. Abbiamo cercato di contattarlo

per telefono e per iscritto senza successo.

Nonostante non ritenga ideale prendere posizione

sulla base di referti e non direttamente sulle immagini, do ora una mia

valutazione in base a quello che ho a disposizione.

Alla IRM del 30.1.2008 descrivevo discopatie di

media importanza a livello C4/C5, C5/C6 e C6/C7, nessuna anomalia di rilievo a

livello della colonna dorsale mentre a livello della colonna lombare vi era

un’incipiente discopatia L4/L5 e L5/S1 con incipiente spondilartrosi agli

stessi 2 livelli.

Il referto della IRM del rachide intero del

20.1.2011

del dr. __________, FMH radiologia, descrive a livello cervicale

alterazioni degenerative a livello C5/C6 e C6/C7 con “focalità erniaria” nel

neuro forame C7 di sinistra e sub stenosi dei neuro forami a livello C5/C6. per

quanto riguarda la colonna dorsale è descritta un’ernia a livello D12/L1 con

ripercussione sul sacco durale e sul neuro forame D12 di destra. Per quanto

riguarda la colonna lombare è descritta una discopatia agli ultimi 3 livelli

con un’ernia di moderata entità a livello L5/S1, inoltre spondilartrosi tra

L3-S1 e una sinovite a livello delle faccette articolari L5/S1 di sinistra.

Non potendo paragonare direttamente le immagini,

dobbiamo confrontare questo rapporto con quello dello stesso radiologo, dr. __________,

del 30.1.2008. La descrizione delle immagini è infatti variabile a seconda di

chi la legge per cui un confronto è possibile soltanto se chi legge 2 immagini

è la stessa persona. Nel caso particolare, i 2 rapporti sono sostanzialmente

sovrapponibili.

Non vi sono dunque verosimilmente, da un punto di

vista radiologico, differenze significative rispetto al mio consulto di

reumatologia dell’1.10.2010.

È utile al riguardo ricordare ancora come la

clinica sia determinante mentre la radiologia sia solo un aiuto.

A meno che il quadro clinico non sia cambiato in

modo drammatico, particolarmente nel senso di una chiara neurocompressione, si

può dunque affermare che la situazione è sostanzialmente invariata rispetto al

mio consulto dell’1.10.2010 per quanto riguarda la capacità lavorativa del

signor RI 1.” (Doc. XII/1)

Il dr. __________, dal canto suo, con scritto del

29.

settembre 2011, ha rilevato:

Ho ricevuto la documentazione più recente

concernente questo assicurato, che avevo esaminato per una valutazione

pluridisciplinare il 6.10.2010.

Allora il paziente presentava una sindrome

dolorosa alla colonna vertebrale e a tutti gli arti che si era sviluppata

sull’arco di dieci anni, senza reperti neurologici deficitari. Anche la

documentazione radiologica concernente una RM lombare del luglio 2007 e una RM

di tutta la colonna vertebrale del gennaio 2008 non aveva mostrato lesioni

delle strutture nervose.

Nel frattempo è pervenuta documentazione più

recente.

Il medico curante del paziente, dr. __________,

FMH medicina generale, era stato ricontattato dal paziente stesso dopo aver

ricevuto la delibera dell’Assicurazione Invalidità richiedendo una

rivalutazione della sua situazione.

Il paziente è stato così sottoposto ad una RM di

tutta la colonna vertebrale il 20.1.2011. A questo esame si descrivono: a

livello cervicale osteocondrosi proliferativa tra C5 e C7. Più significativa

l’indentazione di focalità erniaria nel neuro forame di C7 a sinistra. A

livello di C5/6 substenosi foraminale e protrusione globale del disco

intervertebrale con prevalentemente uncartrosi.

A livello dorsale noduli di Schmorl e in sede di

DH12/L1 erniazione discale lussata subligamentare rostralmente al lato destro,

inglobata da una reazione flogistica con impronta sullo spazio subaracnoidale

ma non direttamente sul midollo spinale. A livello lombare discopatia

degenerativa agli ultimi 3 livello con diverse sporgenze discali da contatto

particolarmente a livello L5-S1, ove l’ernia di moderata entità risulta

leggermente lussata sotto il legamento longitudinale posteriore dal lato

sinistro.

Non si oggettiva una attuale compressione sulle

diverse radici. Faccettopatia sotto forma di capsuliti tra L3 e S1 da ambo i

lati, sinoviti a carico delle faccette L5-S1.

Il midollo spinale è descritto sia a livello

cervicale che dorsale come normale.

Il dr. __________ descrive nel 2011

un’esacerbazione con dolori lombari e alle gambe, inoltre sintomatologia

dolorosa cervicale con irradiazione alle braccia in particolare a sinistra.

Descrive un esame neurologico normale agli arti superiori e agli arti

inferiori. Ritiene che si sia verificato un peggioramento oggettivo alle

diverse RM lombari, cervicale e dorsale.

Il dr. __________ riprende in dettaglio la

documentazione radiologica e descrive un progressivo peggioramento dei sintomi

del paziente.

In pratica si mette l’accento sulla

sintomatologia algica soggettiva e sulle alterazioni descritte dal radiologo

all’ultima RM della colonna vertebrale.

Per quel che riguarda dunque gli aspetti

neurologici la documentazione più recente non fa emergere aspetti rilevanti: in

particolare non sono descritti segni neurologici focali netti che possano

essere messi in relazione con i reperti radiologici descritti. Si possono

ragionevolmente escludere lesioni midollari ma non sembrano esservi neppure

chiare sindromi radicolari e tutto sommato la situazione anamnestica sembra

simile a quanto mi era stato riferito dal paziente in occasione della mia

valutazione del 6.10.2010.

Non penso dunque che, almeno per quel che riguarda

gli aspetti neurologici, la nuova documentazione faccia emergere elementi che

modifichino la mia precedente valutazione. Non mi posso esprimere in modo più

preciso non avendo riesaminato direttamente il paziente.” (Doc. XII/2)

In data 9 novembre 2011, i medici del SAM hanno

poi trasmesso al TCA un nuovo scritto, del seguente tenore:

Ci riferiamo al nostro precedente scritto del

26.10.2011

in risposta alla sua richiesta del 15.9.2011.

A tale proposito, le comunichiamo di avere

ricevuto in un secondo tempo un ulteriore complemento di valutazione da parte

del nostro consulente reumatologo dr. med. __________, che per completezza ha

preferito visionare personalmente la documentazione radiologica, che secondo il

nostro consulente evidenzia un lieve peggioramento delle osteocondrosi

cervicali come è normale attendersi in tre anni di evoluzione. Il dr. med. __________

segnala inoltre la presenza di un’ernia discale D12-L1, rimasta invariata nel

tempo.

Anche dopo avere esaminato personalmente la

documentazione radiologica, il dr. med. __________ conferma integralmente la

sua valutazione precedente per quanto riguarda la capacità lavorativa.

Questo complemento di informazioni fornito dal

dr. med. __________ avvalora ulteriormente la nostra precedente valutazione del

26.10

, che mantiene la sua completa validità.” (Doc. XV)

Nel suo complemento del 28 ottobre 2011, il dr. __________

ha espresso le seguenti considerazioni:

Il 27.10.2011 ho ricevuto le immagini richieste

che riguardo e confronto.

IRM lombare del 3.7.2007: a livello L4/L5 il

disco è leggermente disidratato e assottigliato, nessun edema sottocondrale,

nessuna degenerazione grassa dell’osso sottocondrale (nessuna alterazione di

tipo Modic), nessuna ernia, modico bulging discale a base larga senza

neurocompressione. A livello L5/S1 il disco è leggermente disidratato e

assottigliato, nessuna alterazione di tipo Modic, nessuna ernia, modico bulging

discale senza neurocompressione. Incipiente spondilartrosi a entrambi i

livelli.

IRM della colonna vertebrale intera del

30.1

: a livello cervicale discopatie di media importanza a livello C4/C5,

C5/C6 e C6/C7 senza un restringimento del canale spinale. Non abbiamo a

disposizione immagini assiali per valutare i neuro forami. Nessuna ernia. La

colonna dorsale è normale fino a D12/L1. A questo livello vi è un’ernia discale

di nuova insorgenza nel recesso laterale di destra, lussata verso craniale,

senza neurocompressione.

L’ernia non era presente nella precedente IRM del

3.7.2007

A livello lombare la situazione è invariata rispetto al controllo

precedente.

IRM del rachide intero del 20.1.2011: a livello

cervicale incipiente discopatia C4/C5 e avanzata osteocondrosi C5/C6 e C6/C7

senza un restringimento significativo del canale spinale. Lieve progressione

rispetto al controllo precedente. La situazione a livello dorsale è invariata

compresa la presenza dell’ernia D12/L1 con lussato craniale. A livello lombare

la situazione è invariata rispetto al controllo precedente.

In sintesi vi è un lieve peggioramento delle

osteocondrosi cervicali secondo una dinamica naturale di evoluzione in oltre 3

anni. Mi scuso di aver omesso di segnalare nel mio consulto di reumatologia

dell’1.10.2010 l’ernia discale D12/L1 che era già presente alla IRM del

30.1.2008

ed è invariata al controllo del 20.1.2011. All’epoca del consulto

l’ernia non esercitava clinicamente alcuna neurocompressione e non vi è

radiologicamente alcuna neurocompressione.

La nuova IRM del 20.1.2011 non aggiunge alcun

nuovo elemento rilevante rispetto a quelle a disposizione per il mio consulto

di reumatologia dell’1.10.2010. Confermo dunque la mia precedente valutazione

per quanto riguarda la capacità lavorativa.” (Doc. XV/1)

Con scritto del 1° novembre 2011 indirizzato al

patrocinatore dell’assicurato, il dr. __________ ha osservato:

Mi ha inviato le prese di posizione dell’AI da

esaminare per mie eventuali ulteriori osservazioni.

È stata rifatta una valutazione reumatologica dal

dr. __________ che mi va bene e trovo corretta, se non che basata esclusivamente

sulle immagini radiologiche. Mi sembra infatti di capire che il dr. __________

non ha visitato di recente il paziente (ultimo consulto il 1.10.2010). A questo

proposito è molto importante la frase (detta dallo stesso dr__________) nel

penultimo paragrafo di pagina 4: “È utile a riguardo ricordare ancora come la

clinica sia determinante mentre la radiologia è solo un aiuto”. Questa

affermazione del dr. __________ riassume pienamente quanto da me espresso nelle

lettere del 26.02.2011 e 26.01.2011.

Sottolineo infatti proprio l’importanza clinica

di una perizia, specialmente in questo caso dove le immagini radiologiche

possono anche non mostrare la reale sofferenza del paziente.

Viene inoltre fatta anche una valutazione

neurologica da parte del dr. __________. Anche in questo caso nulla da dire sulla

valutazione del dr. __________, anche lui sempre molto competente. Anche in

questo caso però il dr. __________ non ha esaminato clinicamente il paziente.

Non sarebbe comunque stato necessario in quanto il paziente non soffre di un

disturbo neurologico all’infuori dei dolori. Non mi va quindi bene che si sia

interpellato un medico, in questo caso un neurologo, che non può fare

nient’altro che testimoniare l’assenza di disturbi neurologici (ma questo si

sapeva già) sulla base di una immagine radiologica.

C’è quindi da contestare la scelta dello

specialista che fa le perizie. Nel caso di dolori della colonna vertebrale

bisogna richiedere il parere di un esperto neurochirurgo come per esempio lo è

il dr. __________. Mi domando come l’AI non abbia richiesto il parere appunto

ad un secondo neurochirurgo (immagino che quest’ultimo avrebbe confermato

quanto espresso dal dr. __________. D’altra parte, visto che si tratta di

valutare una sindrome dolorosa, si poteva anche richiedere il parere di uno

specialista del dolore.

In questo caso si sarebbe trattato di un medico

specialista in anestesia, che è spesso coinvolto nella gestione dei dolori,

oppure ancora una volta di un neurochirurgo.

I dolori della colonna vertebrale sono comunque

solo una parte delle malattie che limitano la capacità lavorativa. C’è una

seconda importante malattia ed è quella della depressione. In questo caso la valutazione

deve essere fatta da uno specialista in psichiatria, oppure da un medico che ha

occasione di vedere frequentemente il paziente, per poter apprezzare anche

quelle sfumature dello stato d’animo non facili da scoprire con un’unica visita

specialistica.

Riassumendo mi sembra che l’AI abbia indirizzato

il paziente a medici che non sono accreditati come specialisti della colonna

vertebrale. Per delle perizie difficili e/o che possono dar luogo a

contestazioni come in questo caso indirizzerei il paziente a dei centri di

trattamento della colonna vertebrale come per esempio potrebbe essere il caso

della __________.” (Doc. XIV/bis)

Il dr. __________ del SMR, dal canto suo, nelle

annotazioni del 3 novembre 2011, ha osservato che “prendo atto della risposta

del SAM che conferma la mia nota del 12.4.2011” (doc. XVI/1).

2.7

Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel

che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione

invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,

devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7).

In merito

al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF

136.

V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura

giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in

materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte

le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del

Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio

2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività

dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

livello amministrativo)

assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.

3.

rafforzamento dei diritti di partecipazione:

-- in

caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla

persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla

procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2

; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine,

il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto

si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Nella

sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particlare precisato quanto

segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:

2.2.2

Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie

die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen

Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im

Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und

Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein

Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem

Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach

den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat.

Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im

prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an

die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und

Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn

Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die

Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das

heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen

des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher

nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der

gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des

Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über

sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des

Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt

eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz

vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist

aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt,

wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich

verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im

gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert

werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden)

nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer

(formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die

Verfassung oder die EMRK verstiesse.

2.2.3

Die grundsätzliche Verfassungs- und

Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen

durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung

bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in

die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die

medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber

liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.

(…)

2.3

Im Hinblick auf die Ermittlung des

medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)

vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie

gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen

und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der

Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS

gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz

verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf

unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder

fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall

weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung

gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage

zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E.

3.1

Unter diesen Umständen kann das Gebot der

Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass

gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem

Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage

für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption,

wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise

abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt

grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im

europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über

streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens

abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,

wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal

verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (ATF

137.

V 232-233 e 236-237)

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur

probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence

consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat

d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les

références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause

une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de

nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont

une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins

traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans

le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en

cause les conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.8

Questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della

decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli

atti, deve concludere che non vi è motivo per distanziarsi dalla valutazione

peritale pluridisciplinare dei medici del SAM, da considerare dettagliata,

approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra

ricordati.

Nel

rapporto peritale del 30 novembre 2010, i medici del SAM, tenuto conto delle

affezioni somatiche e psichiche accertate in sede peritale, hanno ritenuto

l’interessato abile al lavoro al 75% nell’ultima attività di operaio tuttofare

e abile al lavoro all’85% nelle attività esercitate in precedenza di docente di

educazione visiva e di impiegato di ufficio, così come in qualsiasi altra attività

leggera adatta (doc. 78/16-17), sottolineando che “la valutazione attuale della

capacità lavorativa residua si discosta leggermente da qualla formulata in

occasione della precedente perizia SAM del 2006. Queste divergenze non sono da

imputare ad una modifica del quadro clinico, ma piuttosto ad una differente

interpretazione da parte dei diversi periti dell’impatto dei problemi di salute

sulla capacità lavorativa” (doc. 78-17).

Il TCA,

nonostante le contestazioni dell’assicurato, non ha motivo di distanziarsi da

queste conclusioni dei medici del SAM, per i motivi di seguito esposti.

L’assicurato ha contestato queste conclusioni

peritali, trasmettendo due referti del dr. __________, nei quali il medico

curante ha attestato una totale inabilità lavorativa, a causa di un

peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato a livello della

colonna vertebrale, comprovato da “esami recenti comprendenti una risonanza

magnetica di tutta la colonna vertebrale eseguita il 20 gennaio 2011. Inoltre

consultazione specialistica presso il dr. med. __________, FMH in

neurochirurgia, effettuata il 30.01.2011” (doc. I e doc. P).

Al riguardo, il dr. __________, nelle annotazioni

del 12 aprile 2011, ha rilevato che “a livello radiologico viene espressamente

confermata una situazione poco variata rispetto al 2008. L’esame clinico

attuale fornito dal dr. __________ indica pure una sintomatologia stabile senza

segni per sofferenza neurologica”, concludendo quindi per l’assenza di una

sostanziale modifica dello stato di salute dell’interessato (doc. IV/bis).

Questa conclusione del medico del SMR è poi stata

confermata dai medici del SAM, chiamati dal TCA a prendere espressamente posizione

riguardo alle critiche del dr. __________, a proposito dei nuovi esami

radiologici e in merito alla visita specialistica del dr. __________

Sulla base dell’apprezzamento della nuova

documentazione medica prodotta dall’assicurato fornito, come richiesto dal TCA,

sia dal dr. ____________________, sia dal dr. __________ - i quali, dopo avere

attentamente vagliato i nuovi referti trasmessi al TCA, hanno confermato

integralmente quanto già stabilito in sede peritale (cfr. doc. XII/1, XII/2 e

XV/1) – i medici del SAM, con scritto del 26 ottobre 2011 e del 9 novembre 2011,

hanno ribadito la correttezza della valutazione peritale delle patologie

dell’interessato e dell’influsso che le stesse hanno sulla sua capacità

lavorativa residua, confermando integralmente le risultanze peritali (doc. XII

e doc. XV).

Il TCA

condivide queste considerazioni degli specialisti del SAM, espresse sulla base

delle accurate e ben motivate prese di posizione del dr. __________ e del dr. __________,

i quali hanno riscontrato una situazione sostanzialmente invariata rispetto al

momento della loro valutazione peritale.

Giova qui

inoltre ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima

Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche

se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno

un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega

al suo paziente (cfr.

RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF

124.

I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des

assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,

Basilea 2000, p. 269s.).

Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico

assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si

può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista

(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007

consid. 2).

Ad esempio, nella sentenza

9C_289/2007 del 29 gennaio 2008, il Tribunale federale ha sottolineato che:

" (...) Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence

consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat

d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux

arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne

saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le

juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs

médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que

si ces méde-cins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés

dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre

en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas

donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont

fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont

confirmé la décision attaquée. (...)"

Questa

Corte ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurato sia stato

dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dai medici del SAM.

Quanto alla critica del dr. __________ a

proposito del fatto che le patologie alla colonna vertebrale che affliggono

l’interessato non avrebbero dovuto essere oggetto di valutazione peritale da

parte di specialisti in reumatologia, rispettivamente in neurologia, bensì

venire approfondite da uno specialista in neurochirurgia (cfr. doc. XIV/bis), il

TCA rileva che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_965/2008 del 23

dicembre 2009, confermando la precedente sentenza 36.208.126 di questa Corte,

ha già avuto modo di sottolineare, che “come in altri settori specialistici

della medicina, i confini dell’area di competenza del neurologo,

dell’ortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale,

dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata” (cfr. RtiD 2010 II

pag. 208 [9C_965/2008] consid. 4).

quell’occasione, l’Alta Corte, contrariamente a quanto preteso dal ricorrente –

a mente del quale essendo le ernie discali di competenza di un neurochirurgo,

la valutazione del caso non poteva essere affidata a un reumatologo e a un

chirurgo ortopedico - ha confermato la correttezza delle valutazioni peritali

effettuate da un reumatologo, rispettivamente da uno specialista in chirurgia

ortopedica, concludendo che “per quanto concerne più precisamente la

problematica relativa all’ernia discale – comunque convincentemente esclusa dai

medici interpellati dall’opponente – va inoltre precisato che essa non

necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza

ortopedica”.

Tribunale federale ha ribadito gli stessi concetti anche nelle sentenze 9C_856/2010

del 27 giugno 2011 e 9C_906/2010 del 5 aprile 2011, pubblicata in SVR 2011 IV

nr. 67.

Il TCA,

alla luce della sentenza federale 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, non può quindi

concordare con la critica espressa dal curante dell’assicurato.

Infine, a proposito della critica ricorsuale

circa la mancata presa in considerazione di quanto attestato dallo psichiatra

curante, dr. __________, questo Tribunale non può che rilevare che

l’interessato è stato sottoposto, nell’ambito della perizia pluridisciplinare

del SAM, anche ad un’accurata valutazione psichiatrica da parte della dr.ssa __________.

La specialista, poste le diagnosi di “distimia

(ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0)”, ha ritenuto

l’interessato, dal profilo psichiatrico, totalmente abile al lavoro,

sottolineando che “il colloquio clinico conferma un abbassamento del tono

dell’umore, che tuttavia non soddisfa i criteri per un episodio depressivo di

media gravità, come invece certificato dal curante” (doc. 78-31).

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi da queste conclusioni, che, del resto, non sono

state smentite da altre certificazioni medico-specialistiche attestanti delle

patologie maggiormente invalidanti.

Va qui

inoltre ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo

cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal

giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso

che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare

all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con

riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende

in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente

esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai

fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze

della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

ricorda tuttavia al ricorrente che il presente giudizio non pregiudica

eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per

l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento

impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V

140.

e 129 V 4).

conclusione, rispecchiando la perizia dei medici del SAM i criteri di

affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.7.), alla

stessa può essere fatto riferimento.

Inoltre, richiamato l'obbligo che incombe all'assicurato

di intraprendere tutto quanto sia

ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico

cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi

citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999,

pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweiz. Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag.

61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), è da ritenere dimostrato, secondo

il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore

delle assicurazioni sociali, che lo stato di salute dell’assicurato non

ha subito modifiche significative rispetto a quanto già stabilito nella

precedente perizia SAM del 19 giugno 2006 - come espressamente indicato in sede

peritale dagli stessi medici del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR

nelle annotazioni mediche del 9 dicembre 2010 (doc. 80-1, nel quale ha indicato

che “come al punto 8 pag. 17 del SAM le divergenze di % ivi poste sono da

imputare a differenti interpretazioni e non a modifiche sostanziali del quadro

clinico”) – motivo per il quale l’interessato continua ad essere abile al

lavoro al 70% nell’attività di docente di educazione visiva e come impiegato

presso il soccorso operaio svizzero, così come in altre attività leggere

adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali, mentre va considerato

abile al lavoro al 50% nell’attività di operaio ed in altre attività pesanti.

Essendo

il grado di incapacità lavorativa dell’interessato invariato rispetto a quanto

valutato nella precedente perizia SAM del 19 giugno 2006, anche il grado di

invalidità dello stesso non subisce variazioni e continua ad essere, in

applicazione del cosiddetto raffronto percentuale, del 30%, come già stabilito

nella precedente decisione del 4 dicembre 2006 (doc. 26/1-2), cresciuta

incontestata in giudicato.

riguardo, va infatti rilevato che conservando l’interessato una capacità

lavorativa residua del 70% nella sua precedente attività di insegnante di

educazione visiva, nella quale è in grado di conseguire, mettendo a frutto la

sua capacità lavorativa residua, un reddito corrispondente al 70% del reddito

realizzabile senza il danno alla salute (100%), l’incapacità lucrativa del

ricorrente ammonta, come indicato dall’UAI nella risposta di causa, al 30%

(cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a pag. 313 con riferimenti; STF

9C_776/2007 del 14 agosto 2008), percentuale che non dà diritto ad una rendita

d’invalidità.

Va qui

rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al

massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività,

presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è

arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato

inabile al lavoro al 50% nella sua professione.

Nella

misura in cui l’UAI ha negato all’assicurato il diritto ad una rendita di

invalidità (grado del 30%), la decisione del 7 febbraio 2011 deve, perciò,

essere confermata.

2.9

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell'assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Le spese

per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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