32.2011.94

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

28 novembre 2011Italiano52 min

Source ti.ch

Fatti

I medici

del SAM hanno risposto con scritto del 27 ottobre 2011 (doc. XII), che è stato

immediatamente sottoposto alle parti (doc. XIII), per una presa di posizione.

1.8. Con scritto

del 4 novembre 2011, il patrocinatore ha ribadito che la situazione

dell’interessata è nel frattempo peggiorata, motivo per il quale occorre una

nuova valutazione delle patologie dell’assicurata (doc. XIV).

1.9. L’UAI, dal

canto suo, con osservazioni del 14 novembre 2011, preso atto della risposta dei

medici del SAM, condivisa dal SMR (doc. XV/bis), ha ribadito la richiesta di

reiezione del ricorso (doc. XV).

Il doc.

XIV e il doc. XV+bis sono stati trasmessi alla relativa controparte (doc. XVI,

XVII), per conoscenza.

diritto

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011;

STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre

2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002;

STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U

347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H

304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Il TCA è

chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurata un

quarto di rendita di invalidità o se, al contrario, come da lei richiesto, ella

ha diritto ad una rendita intera di invalidità.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo

la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno

diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di

rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi

almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente

esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di

eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;

DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la

giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,

come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche

e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,

p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra

parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di

applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è

essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il

TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di

guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete

(SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.3. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali

propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono

considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono

turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità

di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da

lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità

di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo

accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;

di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che

l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui

pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;

RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4

luglio 2007).

2.4. Nel caso di

specie, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di

salute dell’assicurata, ha fatto esperire una perizia pluridisciplinare

affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica

(dr. __________), neurologica (dr. __________), gastroenterologia (dr. __________)

e psichiatrica (dr.ssa __________).

L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________,

specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 15 agosto 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. spondilolisi

anamnestica L5-S1; 2. gonalgia aspecifica a sinistra di non chiara eziologia

con esiti da trauma anamnestico il 10.4.2010; esiti da meniscectomia parziale

mediale nel 2002”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità

lavorativa quella di “osteopenia” (doc. 52-47).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________

ha considerato l’assicurata abile al lavoro a tempo pieno, con un rendimento del

100%, sia nella sua precedente attività di aiuto medico, sia in qualsiasi altra

attività adeguata, rispettosa delle sue limitazioni funzionali, a decorrere dal

2008 (doc. 52/48-49).

Lo specialista ha infine aggiunto che “è

giustificata un’inabilità lavorativa completa dal giorno della perizia del

6.7.2010 fino alla definizione radiologica della sospettata patologia al

ginocchio sinistro tramite risonanza magnetica dello stesso realizzata il

22.7.2010” (doc. 52-49).

L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal

dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 27

maggio 2010, posta la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “emicrania

con evoluzione cronica, associata a consumo elevato di analgesici” (doc.

52-34), ha considerato l’assicurata, dal profilo strettamente neurologico, inabile

al lavoro al 30%, perlomeno da febbraio 2010 (doc. 52-35).

L’aspetto gastroenterologico è stato valutato dal

dr. __________, specialista FMH in gastroenterologia, il quale, nel suo referto

del 14 giugno 2010, ha posto la diagnosi di “sindrome dell’intestino irritabile

(IBS) in una paziente con emicrania cronica e abuso di medicamenti con effetto

stimolante sull’intestino (Arthrotec, Magnesio, Motilium, Almogran) nonché con

abuso etilico con consumo di una bottiglia di vino rosso al giorno (con effetto

negativo sia per una sintomatica da reflusso gastroesofageo che per un

intestino irritato)” (doc. 52-31).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________

ha considerato che “in seguito ai disturbi gastroenterologici c’è stata una

riduzione della capacità lavorativa del 25% dal 2004 al 2007 e del 30% circa a

partire dal 2007” (doc. 52-31).

L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato

dalla dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, la quale,

nel suo referto del 27 maggio 2010, ha posto le diagnosi con influsso sulla

capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2);

disturbo borderline di personalità in fase di parziale compenso (ICD10-F60.31)”

(doc. 52-40).

La dr.ssa __________ ha indicato che “il quadro

messo in luce nel colloquio clinico appare complessivamente sovrapponibile nei

tratti principali a quello evidenziato dal dr. med. __________ nel 1998; da

allora però la signora ha sì lasciato il lavoro (elemento giudicato negativo

dalla scrivente) ma ha anche definito e chiuso alcuni rapporti che

rappresentavano l’espressione concreta del suo disagio emotivo e

l’impossibilità di vivere se non in relazioni dolorose e violente. Questo a mio

avviso è un dato importante che può essere letto come indicativo di un processo

maturativo che ella sembra aver presentato”.

Alla luce di queste considerazioni, la dr.ssa __________

ha considerato l’assicurata inabile al lavoro in misura non superiore al 25% per

gli aspetti di pertinenza psichiatrica, precisando che non vi è “nessuna

modifica sostanziale al momento rispetto a quanto definito dalla precedente

perizia alla quale è opportuno rifarsi per definire l’inizio della stessa

incapacità” (doc. 52-40).

Infine, la specialista ha consigliato una presa a

carico specialistica con psicoterapia a cadenza sostenuta (doc. 52-40).

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM, sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali

dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome mista ansioso-depressiva

(ICD10-F41.2); 2. disturbo borderline di personalità in fase di parziale

compenso (ICD10-F60.31); 3. spondilosi anamnestica L5-S1; 4. gonalgia

aspecifica a sin. di non chiara eziologia, con/su: esiti da trauma anamnestico

il 4.10.2010; esiti da meniscectomia mediale nel 2002; 5. emicrania con

evoluzione cronica associata a consumo elevato di analgesici; 6. sindrome

dell’intestino irritabile (IBS) in parte su abuso di medicamenti con effetto

stimolante sull’intestino (Arthrotec, Magnesio, Motilium, Almogran), con/su:

uso inadeguato di alcool, con consumo di una bottiglia di vino rosato al

giorno”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa hanno

indicato quelle di “osteopenia; esito di frattura del processo spinoso C6” (doc.

52/17-18).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM

hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nell’attività da ultimo

esercitata di aiuto medico, sia in qualsiasi altra attività adatta, rispettosa

delle sue limitazioni funzionali (doc. 52/17-18).

Nel rapporto medico del 4 ottobre 2010, il dr. __________

del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la

specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:

(…)

Indicato sostegno psichiatrico

Eventualmente terapia di disassuefazione dai

medicamenti

Perizia SAM 29.9.2010 (visite tra maggio e giugno

2010) con valutazioni specialistiche:

- reumatologica, - neurologica, - psichiatrica e

- gastroenterologica.

Non vi sono limitazioni nella sua abituale

attività dal punto di vista reumatologico.

La situazione psichica è sovrapponibile a quella

della precedente valutazione SAM (07/1998).

Le crisi di cefalea determinano una IL del 30%,

valutando intensità e frequenza, ma in più non sono prevedibili e comportano

delle assenze non pianificabili, di cui tener conto nella valutazione di

attività proponibili, per cui è importante una flessibilità dell’orario di

lavoro.

I disturbi gastroenterologici sono valutati dallo

specialista tenendo anche conto degli altri problemi (cefalea).

Ne consegue una valutazione globale con una IL

del 40% (tempo di lavoro).” (Doc. 53-2)

2.5. In sede

ricorsuale, l’assicurata ha criticato la decisione con la quale l’UAI le ha

attribuito un quarto di rendita di invalidità, trasmettendo al TCA i seguenti

referti:

certificato medico del 2 settembre 2010, indirizzato

al dr. __________, redatto dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia

ortopedica e traumatologia, del seguente tenore:

" Rivedo

in controllo la tua paziente a distanza di quasi 5 mesi dopo un urto diretto

anteriore sul ginocchio sx, due mesi dopo questo trauma aveva ripreso a forzare

il suo ginocchio, con comparsa di dolore ma senza gonfiore né bloccaggi,

un’infiltrazione in sede antero-laterale ha poi ulteriormente peggiorato i

dolori, tanto che è poi stata fatta una nuova RNM, nel frattempo rimangono dei

dolori anteriori a mediali, intermittenti, soprattutto sotto sforzo, tali da

impedire passeggiate di più di 1-2 km.

Clinicamente stamane

deambulazione senza zoppia, ritrovo un ginocchio sx non arrossato, non caldo e

senza versamento, atrofia del quadricipite, dolore alla palpazione

dell’inserzione del quadricipite sulla rotula, così come dolore alla palpazione

della faccetta mediale fra femore e rotula, rime indolori e test meniscali

negativi.

Ho visionato la RNM,

esiti da meniscectomia, senza chiari sospetti per una nuova rilesione al

menisco mediale, assenza di contusioni ossee, nessuna borsite, irregolarità con

assottigliamento nella cartilagine a livello femoro-tibiale.

Il quadro attuale è

quello di una condropatia femoro-rotulea in associazione a tendinite del

quadricipite, ho mostrato come fare lo stretching, IANS gel, una infiltrazione

peritendinea è stata declinata dalla paziente, ho proposto un ciclo di FT con

rinforzo del quadricipite ed eventualmente agopuntura, vista la situazione

particolare con il probabile abbassamento della soglia del dolore recente, in

relazione alle problematiche di emicranie.

La rivedo in

controllo fra un mese.” (Doc. A3)

certificato medico del 9 marzo 2011 del dr. __________,

spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, del seguente tenore:

" Si

certifica che la sopraccitata paziente in seguito a trattamento con Cortisone

per emicrania, ha presentato nel 2008 e nel 2010 un calo del visus.” (Doc. A2)

Al riguardo, nelle annotazioni mediche del 5

aprile 2011, il dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha

osservato:

Assicurata, assistente di studio medico,

peritata in ambito SAM 6.2010

Diagnosi: emicrania

con evoluzione cronica associata a consumo elevato di analgesici

Sindrome mista ansioso-depressiva

Disturbo di personalità

borderline

Gonalgia a sinistra

Sindrome dell’intestino

irritabile

Si valuta un impedimento complessivo del 40% (psi

25%, reuma 0%, 30% neurologico, 30% gastro).

Decisione UAI del 17.2.2011. grado AI 40%

Ricorso:

nuova documentazione:

certificato generico del dr. __________ indicando

un calo del visus (non meglio specificato) nel 2008 e nel 2010 su trattamento

con cortisone

rapporto dr. __________ del 2.9.2010:

dolori al ginocchio sinistro impediscono

passeggiate oltre 1-2 km

deambulazione senza zoppia, assenza di atrofia

muscolare

RM senza chiari sospetti per una rilesione

meniscale

Quadro attuale di condropatia femoro-rotulea

Si consiglia stretching e applicazione locale di

pomata oltre a fisioterapia

Valutazione:

il generico certificato del dr. __________ non

permette di trarre alcun elemento clinico o funzionale

il rapporto del dr. __________ evidenzia una

situazione ben nota. La descrizione dello staro clinico è identico a quello

fornito dal perito dr. __________. Da notare che i disturbi insorgono dopo 1-2 km, limite ben compatibile con l’attività lavorativa di assistente di studio medico.”

(Doc. VI/bis)

2.6. Pendente

causa, il TCA ha interpellato i medici del SAM al fine di ottenere le seguenti

precisazioni:

(…)

Nel referto peritale del 29 settembre 2010 - dopo

avere indicato che l’assicurata va considerata, dal profilo psichiatrico,

inabile al lavoro al 25%; dal profilo reumatologico, totalmente abile al

lavoro; dal profilo neurologico, inabile al lavoro nella misura del 30% e, dal

profilo gastroenterologico, inabile al lavoro nella misura del 30% - avete

concluso che l’interessata va ritenuta complessivamente inabile al lavoro nella

misura del 40% sia nella sua precedente attività di aiuto medico, sia in altre

attività adatte, aggiungendo che “le incapacità per motivi psichiatrici,

reumatologici, neurologici e gastroenterologici vanno parzialmente e

globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore

cronico”.

Con la presente Vi invitiamo a volerci comunicare

che cosa significa che le diverse incapacità lavorative “vanno parzialmente e

globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore

cronico”.

Vi invitiamo inoltre a precisare per quali ragioni il cumulo

parziale delle incapacità lavorative dell’assicurata nei diversi ambiti porta

ad una percentuale globale del 40% e non ad una percentuale superiore.

Vogliate per cortesia motivare in ogni caso le Vostre risposte.”

(Doc. X)

Con scritto del 27 ottobre 2011, i medici del SAM

hanno risposto:

Con la presente diamo risposta al vostro scritto

del 29.9.2011, nel quale ci veniva richiesto di specificare:

- le

diverse incapacità lavorative “vanno parzialmente e globalmente sommate per

considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”;

- a

precisare per quali ragioni il cumulo parziale delle incapacità

lavorative dell’assicurata nei diversi ambiti porta ad una percentuale globale

del 40% e non ad una percentuale superiore.

La prima

affermazione va corretta in “vanno parzialmente sommate”.

L’assicurata soffre di disturbi nella sfera

reumatologica (lombalgie e gonalgie), neurologica (emicranie) e gastroenterologica

(sindrome del colon irritabile). Tutte queste varie patologie si esprimono con

un dolore cronico di origine in parte somatica, in parte psichica.

La sindrome del colon irritabile è per

definizione una sintomatologia di origine psicosomatica, quindi di origine

psicogena. Il dolore somatico di lombalgia e gonalgie, nonché emicranie, è

influenzato nell’espressione dalla componente psicologica e pertanto la stessa

non va sommata, ma integrata, perché ben considerata dai vari specialisti.

Infatti le valutazioni della sintomatologia

dolorosa da parte dei medici somatici (reumatologo, gastroenterologo e

neurologo) fanno riferimento all’anamnesi dell’assicurata e alla modalità di

espressione di quest’ultima.

La patologia del colon irritabile di per sé non

giustifica un’incapacità lavorativa. Il gastroenterologo ne ha considerato

l’espressione con peggioramento dei dolori addominali in relazione all’abuso di

medicamenti che usa per le emicranie e il consumo di bevande alcoliche.

Anche il neurologo ha valutato la sintomatologia

dolorosa nell’espressione della stessa e in base ai dati anamnestici,

esattamente come la dr.ssa med. __________.

Inoltre la diagnosi di sindrome

ansioso-depressiva di per sé significa che non ci sono disturbi depressivi e

ansiosi tali da determinare una diagnosi a sé stante, quindi è una patologia di

lieve entità che non giustifica una incapacità lavorativa.

Pertanto le valutazioni non possono essere

sommate ma integrate nella valutazione d’insieme, sulla base delle diagnosi

agli atti non possono assolutamente giustificare un’incapacità lavorativa

complessiva superiore al 40%, che è già stata valutata per eccesso e in maniera

generosa.

Le varie patologie non sono tanto gravi da

precludere all’assicurata la mobilizzazione delle sue risorse residue,

sicuramente presenti.

Nella valutazione complessiva della capacità

lavorativa queste percentuali di incapacità lavorativa non devono, a nostro

avviso, essere sommate, perché tutte considerano la sintomatologia dolorosa

cronica sotto vari aspetti e quindi vengono solo parzialmente sommate arrivando

ad un 40% d’incapacità lavorativa che si avvicina più ad un’integrazione delle

percentuali di incapacità lavorativa che ad una somma, proprio perché, come

detto, il problema limitante la capacità lavorativa è quello del dolore cronico

multidimensionale, con influsso sul rendimento lavorativo.” (Doc. XII)

Nelle annotazioni del 14 novembre 2011, il dr. __________

del SMR ha osservato:

Vedi nota riassuntiva del 5.4.2011

Attuale risposta del SAM alla richiesta di

complemento informativo in merito alla cumulabilità delle IL da parte del

Tribunale.

Valutazione: condivido la risposta fornita dal

SAM.” (Doc. XV/bis)

2.7. Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

Considerandi

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel

che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione

invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,

devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7).

In merito

al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF

136.

V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura

giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in

materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte

le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del

Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio

2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività

dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

livello amministrativo)

assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.

3.

rafforzamento dei diritti di partecipazione:

-- in caso

di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla

persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla

procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2

; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a livello

dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine,

il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto

si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Nella

sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato

quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:

2.2.2

Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie

die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen

Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im

Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität

verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren

angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller

als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des

Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum

Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur

Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen

Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und Neutralität

verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn

Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die

Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das

heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen

des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher

nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der

gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des

Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über

sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des

Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt

eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz

vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist

aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt,

wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich

verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im

gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert

werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden)

nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer

(formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die

Verfassung oder die EMRK verstiesse.

2.2.3

Die grundsätzliche Verfassungs- und

Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen

durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung

bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in

die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die

medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber

liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.

(…)

2.3

Im Hinblick auf die Ermittlung des

medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)

vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie

gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen

und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der

Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS

gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen,

selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen

Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt

(vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten

werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV

auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich

ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).

Unter diesen Umständen kann das Gebot der

Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass

gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem

Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage

für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach

ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen

und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich

vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im

europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über

streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens

abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,

wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal

verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (ATF

137.

V 232-233 e 236-237)

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

(…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato

quanto segue:

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur

probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée

par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les

références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause

une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de

nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont

une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants

font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre

de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les

conclusions de l'expert. (…)"

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità

dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di

cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle

risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino

l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante

un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc.

32.1999

2.8

Nella

concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute

della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione

della decisione qui impugnata, questo Tribunale, dopo attenta analisi della

documentazione medica agli atti, deve concludere che se, da una parte, non vi è

motivo per distanziarsi dalle risultanze delle singole valutazioni peritali

specialistiche eseguite dai medici del SAM - da considerare dettagliate,

approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali sopra

ricordati – d’altra parte occorre un approfondimento circa il grado di

inabilità lavorativa globale dell’assicurata, da stabilire tramite una

ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.

2.8.1

Nel rapporto

peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM hanno preso in considerazione

tutte le patologie di origine reumatologica, neurologica, gastroenterologica e

psichiatrica dell’interessata, giungendo alla conclusione che ella vada

considerata totalmente abile al lavoro con riferimento alle patologie di

origine reumatologica; inabile al lavoro nella misura del 30% dal profilo

neurologico; inabile al lavoro al 25% per quanto riguarda gli aspetti psichici

e, infini, inabile al lavoro al 30% dal punto di vista gastroenterologico (doc.

52/1-28).

Il TCA

non ha motivo per distanziarsi da queste conclusioni specialistiche, che, del

resto - nonostante le critiche ricorsuali riguardo ad un presunto peggioramento

dello stato di salute dell’interessata - non sono state smentite da altre

certificazioni medico-specialistiche attestanti delle patologie maggiormente

invalidanti.

Il TCA

rileva, infatti, che l’assicurata si è limitata a criticare le conclusioni

peritali dei medici del SAM producendo un referto del dr. __________, datato 2

settembre 2010, nel quale lo specialista in chirurgia ortopedica, senza esprimere

una valutazione in merito alla capacità lavorativa residua della ricorrente, ha

indicato che “il quadro attuale è quello di una condropatia femoro-rotulea in

associazione a tendinite del quadricipite”, proponendo all’interessata di

sottoporsi ad una infiltrazione peritendinea (rifiutata dalla stessa), ad un

ciclo di fisioterapia con rinforzo del quadricipite ed eventualmente ad

agopuntura (doc. A3).

Tale certificato medico non apporta nuovi

elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla

valutazione specialistica approfondita e ben motivata del dr. __________.

A tale

riguardo, nelle annotazioni mediche del 5 aprile 2011, il dr. __________ del

SMR ha espressamente indicato che “il rapporto del dr. __________ evidenzia una

situazione ben nota”, aggiungendo che “la descrizione dello stato clinico è

identico a quello fornito dal perito dr. __________” (doc. VI/bis).

Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste

considerazioni Va infatti ricordato che, nel suo referto peritale del 15 agosto

2010, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “spondilosi anamnestica L5-S1;

gonalgia aspecifica a sinistra di non chiara eziologia, esiti da trauma

anamnestico il 10.4.2010, esiti da meniscectomia parziale mediale nel 2002;

osteopenia”, raccomandando di sottoporre la paziente ad un intenso programma di

ricondizionamento muscolare (doc. 52-48).

L’assicurata

ha poi trasmesso a questo Tribunale un referto, datato 9 marzo 2011, con il

quale il dr. __________ ha attestato una diminuzione del visus nel 2008 e nel 2010, a seguito dell’assunzione di cortisone per il trattamento dell’emicrania (doc. A2).

Contrariamente a quanto preteso dal patrocinatore

dell’assicurata – a mente del quale il referto del dr. __________ dimostrerebbe

l’esistenza di patologie oftalmologiche ignorate dai medici del SAM - questo

referto, del tutto generico, privo di diagnosi e di una dettagliata descrizione

dei fattori che avrebbero portato ad una diminuzione del visus e delle eventuali

conseguenze di questa diminuzione sulla capacità lavorativa residua, non

adempie ai requisiti richiesti dalla giurisprudenza per ritenere che un

rapporto medico abbia valore probatorio (cfr. consid. 2.7.) e non è quindi atto

a mettere in dubbio le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM.

Come indicato dal dr. __________ nelle

annotazioni del 5 aprile 2011, “il generico certificato del dr. __________ non

permette di trarre alcun elemento clinico o funzionale” (doc. VI/bis).

Il TCA condivide queste considerazioni del medico

del SMR.

Inoltre, a proposito della presunta

contraddittorietà della valutazione psichiatrica della dr.ssa __________,

questo Tribunale rileva che la dr.ssa __________, dopo avere indicato che “il

quadro messo in luce nel colloquio clinico appare complessivamente

sovrapponibile nei tratti principali a quello evidenziato dal dr. med. __________

nel 1998”, ha spiegato l’evoluzione dei disturbi dell’interessata,

caratterizzata da un certo peggioramento (“da allora però la signora ha sì

lasciato il lavoro (elemento giudicato negativo dalla scrivente)”, ma anche da

aspetti positivi (“ma ha anche definito e chiuso alcuni rapporti che

rappresentavano l’espressione concreta del suo disagio emotivo e

l’impossibilità di vivere se non in relazioni dolorose e violente. Questo a mio

avviso è un dato importante che può essere letto come indicativo di un processo

maturativo che ella sembra aver presentato”).

Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste

conclusioni peritali, peraltro non smentite da ulteriori certificati medici

specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti.

proposito, poi, del presunto ulteriore peggioramento delle condizioni di salute

dell’interessata, la quale avrebbe subito “nel frattempo ulteriori tre

interventi all’utero”, come indicato dal patrocinatore nello scritto del 4

novembre 2011 (cfr. doc. XIV), questo Tribunale non può che constatare che il

legale non ha prodotto alcun certificato medico a comprova di quanto asserito.

Va qui ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio

inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere

accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non

è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di

collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210

consid. 6c con riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende

in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente

esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai

fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le

conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

ricorda tuttavia che il presente giudizio non pregiudica eventuali diritti

dell’assicurata nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità

insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il

quale delimita il potere cognitivo del giudice.

In simili

condizioni non è necessario procedere a ulteriori atti istruttori, segnatamente

alla perizia medica postulata dal patrocinatore della ricorrente (cfr. doc. VIII).

riguardo, giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria

da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U

349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa

R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo

2003.

nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio

2002.

nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H

103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26

novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa

P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202

consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F.

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das

Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., Zurigo

1998, p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.8.2

Globalmente, nel

referto peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM hanno considerato

l’interessata inabile al lavoro nella misura del 40% sia nella sua precedente

attività di aiuto medico, sia in altre attività adatte, aggiungendo che “le

incapacità per motivi psichiatrici, reumatologici, neurologici e

gastroenterologici vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare

adeguatamente l’espressione del dolore cronico” (doc. 52-27).

Chiamati dal TCA a precisare cosa debba

intendersi con l’espressione “parzialmente e globalmente sommate per

considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”, la dr.ssa __________

della Direzione medica del SAM, spec. FMH in medicina interna e la dr.ssa __________,

spec. FMH in medicina interna e medico aggiunto del SAM, come visto in

precedenza (cfr. consid. 2.6.), hanno precisato che “nella valutazione

complessiva della capacità lavorativa queste percentuali di incapacità

lavorativa non devono, a nostro avviso, essere sommate, perché tutte

considerano la sintomatologia dolorosa cronica sotto vari aspetti e quindi

vengono solo parzialmente sommate arrivando ad un 40% d’incapacità lavorativa

che si avvicina più ad un’integrazione delle percentuali di incapacità

lavorativa che ad una somma, proprio perché, come detto, il problema limitante

la capacità lavorativa è quello del dolore cronico multidimensionale, con

influsso sul rendimento lavorativo” (doc. XII).

patrocinatore dell’assicurata ha contestato la risposta fornita dalla dr.ssa __________

e dalla dr.ssa __________ del SAM, rilevando che “non comprendo come una

specialista in medicina interna possa esprimere giudizi sulle diagnosi di

sindrome ansioso-depressiva. Non è sua competenza, come pure non è competenza

definire detta diagnosi una patologia di lieve entità che non giustificherebbe

un’incapacità lavorativa o una diagnosi a sé stante. Come detto sopra la

situazione della signora __________ è peggiorata per diversi motivi e se questi

devono essere esaminati vanno sottoposti a dei medici competenti del loro

settore e non generici” (doc. XIV).

riguardo, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado

di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non

si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo

ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra

tutti gli esperti interessati.

questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se

del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di

principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001

nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).

In una

sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il

giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito

nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.

una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15,

pag. 43-45, il Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di

diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in

occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle

peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo

esiguo”.

Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le

perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,

Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).

Chiamato

a pronunciarsi, il TCA rileva che, nel caso in esame, nel referto peritale del

29.

settembre 2010, la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________ hanno ritenuto

l’assicurata globalmente inabile al lavoro nella misura del 40% in qualsiasi

attività, aggiungendo che “le incapacità per motivi psichiatrici,

reumatologici, neurologici e gastroenterologici vanno parzialmente e

globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore

cronico”, senza tuttavia precisare se tale conclusione è stata presa dopo

ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.

Inoltre,

che anche nei singoli rapporti peritali stilati in ambito reumatologico,

neurologico, gastroenterologico e psichiatrico, i consulenti interessati non

hanno affrontato tale questione, peraltro di fondamentale importanza al fine

della determinazione del grado di inabilità lavorativa globale

dell’interessata.

Infine,

questo Tribunale sottolinea che - nonostante un’esplicita richiesta di

precisazioni da parte del TCA proprio sul tema specifico della cumulabilità o

meno dei gradi di incapacità lavorativa stabiliti in ambito

neurologico-gastroenterologico e psichiatrico - con scritto del 27 ottobre

2011, la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________ del SAM hanno illustrato le

ragioni che, a loro avviso, impediscono nel caso di specie di procedere ad un

cumulo dei gradi di incapacità lavorativa accertati dal profilo neurologico

(30%), gastroenterologico (30%) e psichiatrico (25%), senza tuttavia previamente

interpellare al riguardo gli autori dei consulti peritali specialistici

interessati e procedere, conformemente a quanto richiesto dalla giurisprudenza

ricordata in precedenza, ad una ponderata discussione plenaria tra tutti gli

specialisti interessati.

In simili condizioni, secondo questo Tribunale

non è possibile - senza prima procedere ad un complemento peritale atto a

stabilire, dopo approfondita discussione plenaria fra tutti gli specialisti

interessati (autori dei consulti peritali

neurologico-gastroenterologico-psichiatrico) il grado di inabilità lavorativa

globale dell’interessata - concludere con sufficiente tranquillità che lo stato

valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del

60% in qualsiasi attività, come stabilito nell’ambito della perizia pluridisciplinare

del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR.

2.9

Nella già

citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.7.) il Tribunale

federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire

direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti

all'assicuratore per un complemento istruttorio.

L'Alta

Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:

(…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von

der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch

drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten

einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)

medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält

oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht

beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei

Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt

alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -

Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine

Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der

notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.

Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der

Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine

Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen

erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar

2011.

E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,9C_85/2009)”. (ATF

137.

V 263-265)

Nella

concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von

gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio

degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché effettui una valutazione globale dell’incidenza sulla capacità

lavorativa residua di tutte le patologie di cui soffre l’assicurata,

debitamente motivata e si pronunci nuovamente sul diritto alla rendita.

2.10

L’assicurata ha chiesto di essere posta al

beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito

patrocinio (cfr. doc. I).

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.

Secondo

la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva

d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124

V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,

U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999

nella causa E.T.).

2.11

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

La decisione del 17 febbraio 2011 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.9..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria

e gratuito patrocinio del 15 marzo 2011.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster