32.2012.189

Nuova domanda di prestazioni in ambito AI. Conferma della decisione amministrativa con la quale viene respinta la richiesta di rendita AI sulla base della perizia pluridisciplinare del SAM che attesta una situazione valetudinaria stabile

21 febbraio 2013Italiano73 min

proroga alla ricorrente ed ha assegnato un termine di 10 giorni all’UAI per prendere

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Numero d'incarto:

32.2012.189

Data decisione, Autorità:

21.02.2013, TCA

Titolo:

Nuova domanda di prestazioni in ambito AI. Conferma della decisione amministrativa con la quale viene respinta la richiesta di rendita AI sulla base della perizia pluridisciplinare del SAM che attesta una situazione valetudinaria stabile

AFFEZIONE PSICHICA

APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE

ASSISTENZA GIUDIZIARIA

DIRITTO ALLA RENDITA

GRADO DI INVALIDITÀ

NUOVA DOMANDA

RENDITA

art. 4 LAI

art. 28 cpv. 2 LAI

art. 7 LPGA

art. 8 LPGA

art. 16 LPGA

art. 17 LPGA

art. 88a OAI

Raccomandata

Incarto n.

32.2012.189

Lugano

21 febbraio

2013

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 luglio 2012 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 30 maggio 2012 emanata

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nata nel 1958, con decisione del 14 giugno 2006 è stata posta al beneficio

di una rendita d’invalidità al 50% dal 1° ottobre 2005 al 31 maggio 2006 a causa di una “sindrome depressiva ricorrente attualmente in remissione F33.4” (doc. AI

46-9). La successiva decisione su opposizione del 25 ottobre 2006 è cresciuta

incontestata in giudicato (doc. AI 63-1).

B. Il

9 luglio 2007 l’interessata ha presentato una nuova domanda tendente

all’assegnazione di prestazioni d’invalidità. La richiesta è stata respinta con

decisione del 16 aprile 2008 (doc. AI 87-2).

successivo ricorso dell’assicurata è stato accolto dal TCA con sentenza del 6

aprile 2009 (inc. 32.2008.84), nel senso che, annullata la decisione impugnata,

l’incarto è stato rinviato all’ammi-nistrazione per ulteriori accertamenti.

C. Esperiti

gli accertamenti medici, tra cui una perizia pluridisciplinare del SAM del 27

gennaio 2010 (doc. AI 110-1), con due distinte decisioni del 26 agosto 2010

l’UAI, dopo aver accertato che RI 1 è stata inabile al lavoro al 100% dal 23

febbraio 2010 al 18 maggio 2010 a causa di un infortunio, ha stabilito che

l’interessata ha diritto ad un quarto di rendita dal 1° maggio 2009 e ad una

rendita intera dal 1° agosto 2009 al 31 maggio 2010 in applicazione della cifra marginale 4016 della circolare sull’invalidità e la grande

invalidità (doc. AI 128).

D. RI

1 è insorta al TCA contro le predette decisioni. Con sentenza del 14 marzo 2011

(inc. 32.2010.265), cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha

respinto il ricorso.

E. Il

24 maggio 2011 RI 1 ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni dell’AI (doc.

AI 154).

Dopo

aver esperito ulteriori accertamenti, tra cui una perizia pluridisciplinare ad opera

del SAM (doc. AI 179-1), con decisione del 30 maggio 2012, preavvisata dal

progetto del 20 aprile 2012 (doc. AI 181-1), ha respinto la richiesta di

prestazioni (doc. AI 190-1).

F. Con

ricorso del 4 luglio 2012 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione,

contestandone il contenuto e chiedendo di essere esonerata dal pagamento delle

spese (doc. I).

G. In

seguito all’ingiunzione del vicepresidente del TCA di completare il ricorso

entro 15 giorni con la comminatoria che altrimenti il medesimo sarebbe stato

dichiarato irricevibile (doc. II), RI 1, ora rappresentata dall’avv. RA 1, ha

inoltrato un’inte-grazione al ricorso con domanda di ammissione all’assistenza

giudiziaria (doc. IV).

L’insorgente

contesta la conclusione dei periti del SAM secondo i quali “rispetto la

precedente perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento”

e rinvia alle prese di posizione dei suoi medici curanti, che, unanimemente, avrebbero

accertato un peggioramento del suo stato di salute.

ricorrente chiede in via principale il riconoscimento di una rendita intera

d’invalidità ed in via subordinata la retrocessione degli atti all’UAI al fine

di procedere mediante una nuova istruttoria per quanto concerne l’aspetto

medico-economico.

H. Con

risposta del 30 agosto 2012 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni

che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).

Fatti

I. Con

scritto del 5 ottobre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione

medica, ha domandato l’allestimento di una perizia ed ha chiesto una proroga di

30 giorni, ritenuto che l’interessata era in attesa di un ricovero presso

l’Ospedale __________ per vagliare in modo dettagliato il suo stato di salute

psichiatrico, nonché per ottenere un rapporto di una visita medica effettuata

presso l’Ospedale __________ (doc. IX). L’8 ottobre 2012 il TCA ha concesso la

proroga alla ricorrente ed ha assegnato un termine di 10 giorni all’UAI per prendere

posizione in merito ai referti allegati (doc. X e XI).

L. Dopo

aver chiesto (doc. XII) ed ottenuto (doc. XII), una proroga, l’UAI si è

riconfermato nella sua risposta, producendo la presa di posizione dei periti

del SAM (doc. XIV), trasmessa per conoscenza all’insorgente (doc. XV).

M. Il

15 novembre 2012 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione ed ha chiesto

una nuova proroga (doc. XVI), concessa (doc. XVII), non essendo ancora in possesso

di tutti gli atti medici di cui era in attesa. L’interessata ha inoltre

informato il TCA di essere stata licenziata con effetto al 15 settembre 2012,

ovvero allo scadere dei 720 giorni di assenza per malattia.

N. Il

10 dicembre 2012 l’insorgente ha inoltrato ulteriori osservazioni, allegando

altra documentazione medica (doc. XVIII).

O. Tramite

osservazioni del 21 dicembre 2012 l’UAI, dopo aver sottoposto gli atti al

medico SMR, dr. med. __________, ha mantenuto la richiesta di respingere il

ricorso (doc. XX). L’amministrazione ha evidenziato che il dr. med. __________

ha attestato un eventuale peggioramento dello stato di salute a partire dal 3

ottobre 2012, ossia successivamente alla data di emissione della decisione

impugnata che determina il potere cognitivo del Giudice. Per l’UAI l’eventuale

peggioramento deve pertanto essere fatto valere con una nuova procedura.

diritto

In ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione

giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7

novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del

21 luglio 2003).

Nel

merito

Considerandi

2.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L'art.

28.

cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera

se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno

al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)

e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse

diventato invalido (reddito da valido).

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI

2000.

p. 84 consid. 1b).

Nella

DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione

per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione

della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di

apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione

(giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa U 156/05, consid. 5).

La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra

parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di

applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è

essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.

Secondo

il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale)

i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di

guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze

concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,

per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio

dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su

opposizione).

L’Alta

Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di

pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo

successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una

modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità

essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di

decidere.

Tale

principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF

129.

V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno

2003.

nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,

I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.

consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002

consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I 475/01).

3.

Secondo

l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita

subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o

ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.

Qualsiasi

cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado

d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione

giusta l’art. 17 LPGA.

rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica

sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso

sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano

subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.

1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una

semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente

invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA

(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per

sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione

di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con

quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid.

3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare

una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.

268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.

41, pag. 258).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di

ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o

parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il

miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in

considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che

presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento

determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi

senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono

applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di

assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo

(STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).

Circa

gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad

un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI

stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o

dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno

del secondo mese che segue la notifica della decisione.

L’art.

88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della

rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente

dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione

illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato

o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente

dall’arti-colo 77 OAI.

4.

Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC

1992.

pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

(…)

Tra i danni alla

salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità

ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie

mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non

sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non

costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni

della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di

buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata

nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale

misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale,

esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto

conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale

attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza

di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è

quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102.

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,

le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre

1999.

nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S.

F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con

riferimenti).

5.

Nel caso concreto, in seguito alla nuova domanda inoltrata nel corso

del mese di maggio 2011, l’UAI ha esperito ulteriori accertamenti ed ha fatto

allestire una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM.

Dal

referto, datato 2 aprile 2012 (doc. AI 179), risulta che i periti hanno fatto

capo a 4 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr. med. __________),

reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________) e

diabetologica (dr. med. __________).

Sulla

base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente

presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con

influenza sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente, episodio

attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome

del tunnel carpale medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso

intervento a destra e cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e

episodi plurimensili d’emicrania senz’aura.

Essi

hanno inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di diabete

mellito di tipo 2b, diagnosticato nel 1995 circa con/su insulinorichiedenza secondaria

a partire dal gennaio 2002, scompenso glicemico cronico, obesità permagna (BMI

ca 43 kg/m2), microalbuminuria, sospetta intolleranza al Rosiglitazone, Metformina

e Liraglutide, distorsione recidivante ad entrambe le caviglie con/su lieve

degenerazione capsulo-legamentare a sinistra, pregresso intervento per

instabilità a sinistra, 18.8.2009, pregressa frattura Weber B a destra,

febbraio 2010, ipertensione arteriosa sotto trattamento, dislipidemia,

ipoacusia (trattata con apparecchio acustico), aumento della VES eziologia

sconosciuta, epatopatia, pregressi interventi a causa di epicondilopatia al gomito

destro (secondo intervento il 18.1.2010), pregressa osteotomia correttiva del

primo metatarsale a causa di alluce valgo a destra, 26.3.2008 e pregresso

trauma contusivo al piede destro, senza lesioni ossee (doc. AI 179-15/16).

Dal

punto di vista psichiatrico i periti affermano che il consulente ha accertato

un’incapacità lavorativa del 30% e che il decorso clinico si è mantenuto

stazionario e non è verificabile un peggioramento rispetto alla valutazione

eseguita dalla Dr.ssa med. __________. L’assicurata ha mantenuto e mantiene

un’incapacità lavorativa per ragioni psichiatriche nella misura del 30%.

L’attitudine passiva e regressiva, unita alla debolezza fisica ed alla

compromissione delle funzioni volitive, rendono l’interessata lenta,

inaffidabile, con una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad

ogni compito. L’interessata deve continuare un trattamento psichiatrico a lungo

termine.

Per

quanto concerne la patologia reumatologica il consulente ritiene l’assicurata come

ausiliaria di pulizia capace al lavoro al 70% e fa notare che a suo avviso la

presenza di un’ernia discale e di una sindrome del tunnel carpale in

un’assicurata gravemente obesa riducono la capacità lavorativa in un lavoro

manuale in misura leggermente maggiore.

Dal

punto di vista oggettivo la situazione è sostanzialmente invariata per quanto riguarda

la fibromialgia, la sindrome lombo-spondilogena e la sindrome del tunnel

carpale, mentre è migliorata la sintomatologia alla mano destra.

un’attività adatta l’insorgente raggiunge una capacità lavorativa dell’80%.

Circa

la patologia neurologica, il consulente conferma l’incapacità lavorativa

attestata nel 2009: incapacità del 25% nella professione d’ausiliaria di

pulizia a causa del tunnel carpale residuale bilaterale, più a sinistra che a

destra con capacità lavorativa normale per lavori che non richiedono l’utilizzo

forzato delle mani e nei lavori casalinghi. Non vi è nessuna incapacità

lavorativa dovuta alle cefalee (se non dell’incapacità lavorativa temporanea in

caso di crisi d’emicrania più intensa). Dal lato prognostico il consulente non

ha visto un sostanziale cambiamento dello stato neurologico dell’anamnesi

rispetto al 2009 e quindi la situazione appare stabile. Unicamente l’assicurata

stessa riferisce di un miglioramento delle parestesie alla mano destra dopo

l’intervento di decompressione. Il consulente consiglia un intervento di decompressione

anche sul nervo mediano sinistro.

proposito della patologia diabetologica, il consulente ritiene che l’interessata

deve avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la

terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico

in qualsiasi momento, la possibilità di trattare eventuali ipoglicemie in

qualsiasi momento. Sono da escludere i turni notturni di lavoro, le ore di punta

(stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi. Dal punto

di vista diabetologico l’assicurata è totalmente abile al lavoro.

I periti

hanno poi affermato:

" (…)

L’A. presenta un

sovrappeso ed auspicabile sarebbe un calo ponderale a prevenzione delle

malattie cardiovascolari, per migliorare il metabolismo del diabete mellito e

per diminuire il carico sulla schiena e sull’apparato locomotorio.

E’ sempre presente

un’epatopatia già constatata nel febbraio 2006 con valori leggermente

migliorati rispetto a quelli constatati nel 2009 per la redazione della perizia

del 27.1.2010.

Nel febbraio 2006 si è

constatata una VES a 26 mentre attualmente raggiunge 52. Lasciamo al medico

curante ricontrollare questo valore (come la funzione epatica) e intraprendere

gli accertamenti del caso. Al momento attuale non vi sono indizi per una malattia

infiammatoria sistemica. E’ possibile che sia in relazione con i recidivanti

infetti delle vie respiratorie superiori.

Le sopraccitate

patologie e quelle citate al punto 5.2 non hanno nessun influsso sulla capacità

lavorativa dell’A.

Il consulente in

psichiatria ha posto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente

e il reumatologo quella di fibromialgia. Nell’allegato consulto il Dr. med. __________

si sofferma sui criteri di Förster, rispettivamente del Tribunale Federale.

Non sono fattori

medici la situazione economica e sociale dell’A.” (doc. AI 179-21/22)

periti hanno accertato che l’assicurata presenta una capacità lavorativa del

70% (presenza durante il giorno ma con rendimento ridotto) come ausiliaria di

pulizia.

Circa

le conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno affermato:

" Dal

punto di vista psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70%. Non

si constata nessun peggioramento rispetto alla precedente valutazione SAM.

L’attitudine passiva e regressiva unita alla debolezza fisica e alla

compromissione delle funzioni evolitive rendono l’A. lenta, inaffidabile, con

una minore resistenza ed una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito. Si

consiglia di continuare il trattamento psichiatrico a lungo termine.

Dal punto di vista

reumatologico l’A. raggiunge una capacità lavorativa del 70% come ausiliaria di

pulizie. La situazione è rimasta sostanzialmente invariata dal punto di vista

reumatologico. Rispetto alla precedente valutazione reumatologica del Dr. med. __________

(per la perizia SAM redatta il 27.1.2010) il nostro consulente codifica una

maggiore limitazione della capacità lavorativa dovuta all’ernia discale e alla

sindrome del tunnel carpale; il reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche

della grave obesità che limita l’A. nella sua attività lavorativa. Non vi sono

provvedimenti terapeutici atti a migliorare la capacità lavorativa dal punto di

vista reumatologico.

Dal punto di vista

neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa del 75%. Vi è stato un

miglioramento a livello della mano destra dopo l’intervento per sindrome del

tunnel carpale a sinistra. Dal lato neurologico non è presente nessuna sindrome

radicolare e nessuna polineuropatia periferica.

Dal punto di vista

diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro. Sul posto di lavoro l’A. deve

avere la possibilità di seguire la dieta diabetica, spuntini inclusi e la

terapia antidiabetica prescritta, la possibilità dell’autocontrollo glicemico

in qualsiasi momento, la possibilità di trattare delle eventuali ipoglicemie in

qualsiasi momento; sono esclusi i turni di lavoro notturni, le ore di punta (di

stress) e l’uso di apparecchi pericolosi per sé stessa o per terzi.

Ricordiamo che il

reumatologo nella sua valutazione tiene conto anche della sindrome del tunnel

carpale. La diminuzione del rendimento a livello psichiatrico permette di tener

conto della limitazione del rendimento anche a livello somatico.

Globalmente l’A.

presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma

con rendimento ridotto) come ausiliaria di pulizie e come già codificato nella

precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010, Rispetto al 2010 non si constata

nessun peggioramento e nessun miglioramento. In futuro non è da prevedere un cambiamento

dello stato di salute e della sopraccitata capacità lavorativa. Ciò nonostante

è importante che l’A. continui la presa a carico psichiatrica.” (doc. AI

179-22/23)

proposito delle conseguenze sulla capacità d’integrazione, i periti hanno osservato:

" Non

vi sono impedimenti ad una riformazione/riqualifica professionale.

Dal punto di vista

psichiatrico l’A. presenta una capacità lavorativa del 70% in altre attività e

dell’80% come casalinga.

Dal punto di vista

reumatologico l’A. presenta una capacità lavorativa dell’80% in attività

rispettose dei limiti che descriveremo nelle prossime righe e come casalinga.

(…)

Dal punto di vista

diabetologico l’A. è totalmente abile al lavoro, rispettando le “condizioni sul

posto di lavoro” descritte precedentemente.

Dal punto di vista

neurologico l’A. presenta una capacità lavorativa totale in attività dove non

sia richiesto l’utilizzo forzato delle mani e nei lavori casalinghi.

Globalmente l’A.

presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno ma

con rendimento ridotto) in attività rispettose dei limiti funzionali

reumatologici e diabetologici descritti precedentemente e dell’80% come

casalinga (presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto) come già

valutato nella precedente perizia SAM redatta il 27.1.2010.

Rispetto la precedente

perizia SAM non si è constatato né un miglioramento né un peggioramento."

(doc. AI 179-25)

19.

aprile 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha in sostanza confermato le

valutazioni peritali (doc. AI 180-1).

Pendente

causa la ricorrente ha prodotto numerosa documentazione medica.

3.

settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna,

endocrinologia e diabetologia ha evidenziato:

" (…)

La perizia del Dr. __________

si basa su anamnesi, esame clinico, esami di laboratorio, riferimenti a

precedenti esami specialistici. Ha perciò preso in considerazione ogni rilevante

aspetto medico-specialistico e non ritengo siano stati omessi esami paraclinici

di rilievo.

(…)

La conclusione del

perito è ben motivata e fondata, senza contraddizioni con le sue precedenti

perizie.

(…)

Non condivido le

conclusioni del collega Dr. __________ per quanto riguarda la capacità

lavorativa. Confermo ciò che certificavo nel mio rapporto AI dell’11.8.2011:

“Ritengo la paziente inabile al lavoro nella misura del 30-50% principalmente a

causa dell’obesità e del diabete mellito. A questo proposito vanno considerate

le limitazioni legate al rischio ipoglicemico sotto insulinoterapia intensiva,

alla necessità di avere del tempo per pause regolari sul lavoro e per eseguire

gli autocontrolli glicemici ogni qual volta ve ne sia la necessità.

Nell’attività di ausiliaria di pulizie vanno comunque tralasciati i compiti più

faticosi quale trasportare o spostare pesi oltre i 10 KG, lavorare in posizioni scomode o richiedenti un senso dell’equilibrio stabile”.

La differente

valutazione è da ricondurre da un lato all’inevitabile soggettività di una valutazione

clinica, che si tratti di perizia o meno. Più nello specifico, mi sembra che il

collega valuti dettagliatamente le conseguenze del diabete mellito in sè

sulla capacità lavorativa (ribadendo il concetto, in generale corretto e

condivisibile, che vi è limitazione rilevante della capacità lavorativa solo in

caso di complicanze gravi del diabete, assenti finora nella signora RI 1 salvo

una polineuropatia periferica con sintomi e segni clinici, per ora senza

conferma strumentale). Personalmente invece non disgiungo nella valutazione

della capacità lavorativa la combinazione di diabete e obesità. Ritengo infatti

che con un BMI >40 kg/m2 vi siano inevitabilmente limitazioni in un’attività

lavorativa quale ausiliaria di pulizia, che si sommano agli elementi evocati

sopra.

Non sono in grado di

definire con una percentuale esatta il grado di incapacità lavorativa della

signora RI 1. Ribadisco unicamente che fino al 2010 e all’inizio del 2011

stimavo l’incapacità lavorativa del 30% a partire dalla seconda metà del 2011

tra il 30 e il 50%. Giustifico questo peggioramento della capacità

lavorativa con le mie constatazioni oggettive (vedi risposta 4).

(…)

La riduzione della

capacità lavorativa va intesa a mio avviso come ridotto numero di ore

lavorative esigibili. Non è realistico e mi sembra poco confacente alla

situazione clinica della signora RI 1 immaginare una riduzione del

"rendimento" sull'arco dell'intera giornata.

(…)

Riscontro alcuni dati

oggettivi che indicano un peggioramento della situazione di salute della

signora RI 1.

a. Peso corporeo

Tra il 2008 e il 2010

la paziente aveva un peso medio di 114 kg

(media di 7 misurazioni alle mie consultazioni). Tra il 2010 e il 2012 118 kg (media di 6 misurazioni).

b. Valore di HbA1c (esame di

laboratorio che è proporzionale alla media delle glicemie in un soggetto

nell'arco del 2-3 mesi precedente la misurazione. Normale se <5.6%; il diabete è ben compensato se HbA1c 6-7%, mal

compensato 8-9%, gravemente scompensato se >

9%).

Periodo 2008-2010

(media di 6 misurazioni): 11 %

Periodo 2010-2012

(media di 5 misurazioni): 12.8 %.

c. Dose insulinica

totale su 24 ore

Periodo 2008-2010: 94-154

U/24 h.

Periodo 2010-2012: 174-198

U/24 h.

I tre parametri peso

corporeo, gravità media del diabete e quantità di insulina necessaria alla cura

sono coerentemente peggiorati nei 2 periodi presi in esame.

Aggiungo inoltre che

un ulteriore peggioramento (da me evocato nel rapporto dell'11.8.2011) è dato

dall'insorgenza di ipoglicemie nel periodo più recente (come evidenziato

soprattutto nei valori a digiuno nei grafici che riassumono le auto misurazioni

della paziente, che allego). È inoltre negli anni più recenti che la paziente

ha avuto più traumi, distorsioni, interventi chirurgici (frattura caviglia

destra 2/2010; intervento mano desto 1/2010; reintervento nella prima metà del

2011.

per complicanze (dato anamnestico, non ho i documenti relativi che sono da

richiedere al Dr. __________); 2 piccole ferite al piede destro 6/2012)."

(doc. B1)

5.

settembre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, specialista

chirurgo dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva, ha rilevato:

" Si

certifica che la Signora RI 1 è affetta da un quadro patologico complesso.

Difficile sintetizzare tutta la situazione di salute della stessa.

Va comunque

sottolineato che è affetta da diabete mellito scompensato, con valori glicemici

che spesso superano i 20 mmol/I e che causano stati confusionali con anche

perdita di coscienza.

Deve aggiungersi che

altro quadro patologico invalidante è l'obesità (120 kg) che le impedisce di effettuare le normali e semplici attività quotidiane.

Da un punto di vista

ortopedico presenta un'ernia discale L4 L5, una periartrite scapolo omerale

destra e sinistra, una sindrome lombo spondilogena cronica che francamente

limitano in modo significativo i movimenti e causano costanti dolori. È

presente anche una fibromialgia generalizzata probabilmente secondaria al

diabete insulino dipendente.

Gli esami ematologici

inoltre, mettono in evidenza una dislipidemia che pur trattata non è di facile

compensazione.

Il quadro clinico si

completa con una forma di ipertensione arteriosa, anche questa di non facile

equilibrio nonostante i farmaci assunti.

C'è da aggiungere che

al di sopra di tutta la complessa situazione è da evidenziare un grave stato

depressivo multifattoriale.

La Signora RI 1 è per

questo in cura da anni dallo psichiatra.

La paziente, è persona

precisa, che segue in modo attento le disposizioni sanitarie, assume

regolarmente i farmaci consigliati, ma nonostante ciò è da ritenere che non sia

assolutamente in grado di svolgere attività lavorativa di qualsiasi genere."

(doc. B4)

21.

agosto 2012 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:

(…)

Le riconfermo che la

paziente è completamente incapace al guadagno a causa di un disturbo depressivo

ricorrente, e una sindrome somatoforme da dolore persistente. Ella presenta

inoltre innumerevoli altre patologie di carattere organico, tra cui, un diabete

difficilmente controllabile, una sindrome metabolica con obesità grave, un

ipertensione arteriosa e diverse problematiche all'apparto osteoarticolare, con

cadute recidivanti legate alla non sana costituzione fisica.

Rispetto alle

valutazioni effettuate per conto dell'amministrazione, ribadisco la mia opinione

di accertamenti superficiali effettuati in modo sommario con un atteggiamento

preconcetto ed accusatorio-colpevolizzante sull'assicurata rea di non fare

abbastanza sforzi per guarire.

La paziente da

moltissimi anni è stata seguita in terapia psichiatrica dal sottoscritto e in

precedenza da altri colleghi, seguendo scrupolosamente le terapie proposte. La

paziente nonostante questo ha sempre lavorato dando prova di grande forza

d'animo, seppure i disturbi sono divenuti via via più invalidanti.

La paziente da anni

lamenta sintomi depressivi e dolori generalizzati, con fasi fluttuanti, senza

che mai si sia assistito ad una remissione completa dei sintomi.

Ricordo che il

calvario della paziente è iniziato con la morte della figlia appena nata nel __________,

seguita otto anni dopo dalla morte improvvisa del marito, rimanendo sola all'età

di 35 anni. Nel 2006 è scomparsa anche la madre della paziente, alla quale era

molto legata.

Le valutazioni

effettuate per conto dell'amministrazione, non mettono in discussione le

diagnosi cliniche poste dai medici curanti e dalla Clinica __________,

limitandosi a non riconoscere l'influenza delle patologie sofferte, sulla

capacità al guadagno dell'interessata." (doc. B5)

6.

settembre 2012 il dr. med. __________ ha osservato:

" (…)

Purtroppo le

condizioni della paziente sono sempre in fase calante, per l'intrecciarsi delle

malattie somatiche con il disturbo depressivo ricorrente, che affligge da molti

anni la signora.

La paziente ha subito

ancora un infortunio all'inizio del mese di febbraio di quest'anno, infortunio

determinato dalle cattive condizioni generali della signora. A causa di questo

infortunio la paziente tutt'ora risente dei gravi deficit alla deambulazione e

dolori con una zoppia ed è sotto fisioterapia intensiva.

Forse anche a causa di

questo ultimo infortunio, la paziente ha manifestato ulteriore depressione del

tono dell'umore con perdita d'interessi per le attività solite, con una notevolissima

riduzione delle energie vitali ed una estrema affaticabilità che determina un

profondo stato di prostrazione, con ulteriore riduzione delle attività normali.

A causa di questo ulteriore peggioramento abbiamo dovuto adeguare la terapia

antidepressiva con Duloxetina 120 mg die ed una copertura benzodiazepinica con

Tranxilium, 40-60 mg die. La paziente riceve anche un ipnotico per la notte,

Normison, a causa di un disturbo del sonno accentuato con incubi notturni.

A causa di questi

peggioramenti evidenti dello stato clinico del paziente, abbiamo programmato un

ennesimo ricovero presso la Clinica di __________ che dovrebbe essere attuato

quanto prima, non appena vi sarà la disponibilità di un posto. " (doc. B6)

9.

novembre 2012 i periti del SAM hanno preso posizione, affermando:

" Caro

collega,

volentieri prendiamo

posizione sui certificati medici del Dr. med. __________ (specialista FMH

medicina interna, endocrinologia e diabetologia) del 3.9.2012, del Dr. med. __________

(specialista FMH chirurgia) del 5.9.2012, del __________ (specialista FMH psichiatria

e psicoterapia) del 21.8 e 6.9.2012.

A disposizione abbiamo

le nostre perizie SAM dell'1.3.2006, 27.1.2010 e del 2.4.2012 (con gli allegati

consulti), tutto il dossier dell'Ufficio Al e anche il rapporto medico dell'Ospedale

di __________ del 20.2.2007 (citato dal __________ nei sopraccitati certificati

medici).

I nostri consulenti

Dr. med. __________ (specialista FMH reumatologia e medicina interna), Dr. med.

__________ (specialista FMH medicina interna, diabetologia, endocrinologia) e

Dr. med. __________ (specialista FMH psichiatria e psicoterapia) confermano le

valutazioni espresse precedentemente. Alleghiamo in extenso le loro prese di

posizione.

Dr. med. __________

"Volentieri

prendo posizione ca. la Sua lettera del 24. Mi si chiede se i nuovi documenti modifichino le mie conclusioni a riguardo della capacità lavorativa nel consulto

di reumatologia del 23.1.2012.

Prima di prendere

posizione faccio notare 2 piccole imprecisioni a pagina 4 che ho notato

rileggendo le diagnosi e confrontandole con i documenti originali. La prima

riguarda la data dell'intervento per sindrome del tunnel carpale nel paragrafo

1.

L'intervento è

stato realizzato a 1/2011. La seconda, sempre al paragrafo 1 B, riguarda la

degenerazione capsulolegamentare dell'articolazione sternoclavicolare a destra

(per errore nel mio consulto compare la caviglia sinistra). Le diagnosi

corrette compaiono nella mia successiva lettera al Dr. __________ del 4.6.2012

(vedi allegato). La paziente mi era stata infatti ri-presentata dai medico di

famiglia per una nuova valutazione.

Per quanto riguarda

i nuovi documenti a disposizione, abbiamo una lettera del Dr. __________ del

5.9.2012

che riassume il quadro clinico evidenziando problemi di ordine

reumatologico, internistico e psichiatrico. Nella lettera del Dr. __________

non compaiono elementi nuovi dal punto di vista reumatologico.

Ulteriori nuovi

documenti sono stati inviati al diabetologo e allo psichiatra in quanto riguardano

esclusivamente i loro rispettivi ambiti."

Dr. med. __________

"Le riferisco

in merito alla Sua lettera del 24 ottobre 2012, con la quale mi richiede una

presa di posizione in merito alla divergenza tra la mia perizia del 26.1.2012 e

il rapporto del collega endocrinologo/diabetologo Dott, med, __________ del 3

settembre 2012 a riguardo delle ripercussioni del diabete mellito sulla

capacità lavorativa. La mia valutazione si basa sulle visite del 13.2.2006, del

10.9.2009

e del 26.1.2012 presso il mio studio e sulle informazioni disponibili

in quel momento,

Premessa:

Un’incapacità

lavorativa non viene giustificata da qualsiasi patofisiologia, ma esclusivamente

da una limitazione funzionale. Il diabete di tipo 2B è causato in primis da una

resistenza periferica all'insulina (peggiorata dell'obesità), seguito da una

insulinorichiedenza secondaria, dovuto all'effetto glucotossico. La terapia

antidiabetica attuale (come la terapia del diabetico di tipo 1) è composta da

un'insulinoterapia intensificata, con 4-5 iniezioni d'insulina per giorno,

oltre alla dieta diabetica quantitativa.

Per bilanciare

un'eventuale presenza di una restrizione della funzionalità mi permetto di

analizzare in dettaglio:

1.

Dieta

diabetica quantitativa:

La dieta diabetica è

indispensabile per un buon controllo glicemico, è composta da un'alimentazione

sana, consigliata anche per le persone senza diabete.

L'insulinoterapia

intensificata non obbliga a fare degli spuntini, di conseguenza la paziente

deve mangiare tre pasti principali per giorno. Oggi vengono sconsigliati i

prodotti speciali per i diabetici, la paziente quindi può mangiare gli alimenti

"normali" e i costi finanziari per l'alimentazione di una persona

diabetica quindi non sono differenti da quelli di una persona senza diabete. L'alimentazione

di conseguenza non pone dei limiti alla funzionalità lavorativa.

2.

lnsulinoterapia intensificata:

Alla presenza di

una notevole riduzione della secrezione endogena dell'insulina è indispensabile

l'insulinoterapia intensificata, con dell'insulina lenta e dell'insulina

rapida.

L'iniezione

insulina oggi viene fatta con le cosiddette "penne" che contengono

sia l'insulina sia un disinfettante. Una disinfezione eseguita dal paziente

quindi è superflua. L'azione di quattro iniezioni quotidiane (1x insulina lenta

e 3x insulina rapida) richiede meno di cinque minuti di tempo per giorno. La

lenta viene iniettata prima di coricarsi, le rapide prima dei tre pasti

principali, momenti quando la paziente non deve lavorare. Di conseguenza non

vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.

3.

Autocontrollo

glicemico

L'autocontrollo

glicemico è indispensabile per il dosaggio adeguato dell'insulina e contribuisce

in maniera notevole alla riduzione dell'amplitudine glicemica, che permette una

riduzione della frequenza e dell'intensità delle ipoglicemie e - a lungo

termine - una prevenzione per le complicanze diabetiche. La paziente

autocontrolla le glicemie di regola circa una volta per giorno. I glucometri

moderni presentano il risultato già dopo pochi secondi. I controlli di regola

si eseguono prima dell'iniezione d'insulina, quindi prima dei pasti e prima di

coricarsi, momenti quando la paziente non lavora. Dei controlli supplementari

sono necessari nel caso d'ipoglicemie sintomatiche. Il tempo dedicato per

l'autocontrollo glicemico lo valuto su meno di 5 minuti per giorno. Quindi non

ne vedo dei limiti alla funzionalità lavorativa.

4.

Complicanze

diabetologiche:

Nel suo rapporto

del 2012 il neurologo Dott. __________ esclude la presenza di una polineuropatia

periferica. Di conseguenza vi è solo una microalbuminuria dovuta al diabete,

patologia asintomatica e quindi irrilevante per la capacità lavorativa,

5.

Osservazione

soggettiva mia:

La paziente,

apparentemente inabile a reagire al "peggioramento della salute",

"soffre" dell'obesità. Il problema ponderale non viene causato dal

diabete, ma peggiora il diabete, e quindi non lo valuto nel mio consulto, Non

ne vedo un'origine patofisiologia ormonale, ma piuttosto nella personalità

della paziente.

In conformità a

queste riflessioni non vedo motivo che richiede una modificazione della mia

valutazione espressa nel mio referto del 26.1.2012. Per l'aspetto strettamente

diabetologico e in assenza di complicanze diabetiche, vedo il diabete

come patologia assolutamente senza ripercussione sulla sua abilità

lavorativa."

Dr. med. __________

"Ho ricevuto

il vostro scritto di data 24.10.2012 in cui mi viene richiesto un parere sui

certificati medici stilati dai colleghi che hanno in cura l'assicurata, in

particolare i rapporti del Dr med. __________.

Nel suo rapporto

del 21.08.2012 il collega pone l'accento sulla trascuratezza della nostra

valutazione in quanto non si sarebbe tenuto conto della degenza dell'assicurata

presso l'Ospedale __________. Ebbene nella perizia eseguita da parte della

collega Dr.ssa med. __________ è stata valutata tale degenza. Inoltre faccio

notare che nel rapporto di dimissione di tale degenza i colleghi hanno

verificato un netto miglioramento della sintomatologia depressiva.

Nel suo rapporto

del 06.09.2012 il collega pone l'accento sull'infortunio, subito nel mese di

febbraio di quest'anno come fattore aggravante del suo stato depressivo. Ebbene

in occasione della mia valutazione avevo già fatto osservare tale condizione

fisica e mi risultava chiaro che la stessa assumeva un atteggiamento passivo e

regressivo comportamentale che non era congruo alla gravità della sintomatologia

che allora presentava.

Per tanto ritengo

che alla luce di quanto descritto dal collega __________ nei suoi rapporti non

ci siano nuovi elementi di rilievo che possano modificare il mio punto di vista

riguardante la capacità lavorativa dell'assicurata.

Per tanto ribadisco

che la stessa presenta una incapacità lavorativa nella misura del 30 % come

espresso in sede peritale."

In conclusione

confermiamo le conclusioni espresse nella nostra perizia SAM redatta il

2.4.2012

Nella nostra

valutazione abbiamo tenuto conto sia dell'obesità (descrivendo i limiti funzionali

e di carico), sia delle altre patologie di cui soffre l'A." (doc. XIV/1)

26.

ottobre 2012 la dott.ssa __________ della Clinica __________ ha posto la

diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità

(F 33.1) e probabile sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4) ed ha

affermato che “la paziente al momento è inabile al lavoro al 100%. L’abilità

lavorativa verrà valutata dai medici curanti” (doc. C1).

5.

ottobre 2012 il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia

e diabetologia, ha attestato:

" (…)

Diagnosi: 1. Diabete mellito tipo 2 (diagnosi circa 1995)

- terapia

insulinica dal 1/2002

- pessimo controllo glicemico con

terapia insulinica e antidiabetici orali

- microalbuminuria

- obesità

di grado estremo (BMI 46.7 kg/m2)

- dislipidemia

non trattata

- polineuropatia

periferica; arteriopatia asintomatica

- sospetta intolleranza al rosiglitazone

(allergia cutanea)

- inefficacia e intolleranza della

metformina 2007 e 2010

inefficacia del ploglitazone 9-10/2012

- intolleranza

al liraglutide 6-11/2011

2.

St.

depressivo

3.

St. d. cura di varici agli arti inferiori 1991

4.

Acanthosís nigricans nucale

5.

Isterectomia totale 27.2.2002

6.

Sindrome lombospondilogena cronica

ernia distale L5/S1 (RM 12/2008)

7.

Sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale

8.

Ferita con guarigione molto lenta

Decorso: negli ultimi mesi la paziente è costantemente molto stanca, dolori

alle gambe specie a riposo a sinistra, dolori anche al piede destro, le

glicemie oscillano tra 9 e 30 mmol/l.

Esame oggettivo: paziente 54enne in stato generale ridotto, 121 kg, PA 130/90 mmhg, P 98/min. regolare, minimi edemi declivi.

Terapia attuale: Actos 45 1-0-0, insulina Novomix 30 26-26-16 U, insulina Lantus 00-0-120

U. Co-Aprovel, Furospir, Pantozol, Pravastax, Tranxilium, Cymbalta.

Esami di

laboratorio: allegati.

Valutazione e

procedere: perdura un gravissimo scompenso iperglicemico

ormai da oltre 4 anni. Le glicemie migliorano solo transitoriamente quando la

paziente passa qualche giorno in __________ con i parenti. Non abbiamo più

margini di movimento con antidiabetici orali né analoghi del GLP-1; una volta

consumata la riserva di Novomix avevo raccomandato alla paziente di passare a

Humalog Mix 50 alla posologia di 30,30-20 U (iniezione prima dei 3 pasti). Ho

appreso oggi che è ricoverata presso il servizio di psichiatria della Clinica __________:

sappiamo che in ambito stazionario in molti casi le glicemie migliorano

massicciamente, consiglio quindi di proseguire con la terapia elencata sopra

senza ancora introdurre Humalog Mix 50 (Actos 45 già sospeso perché inefficace)

e di inviarmi ogni 2-3 giorni il foglio dei profili glicemici per gli

adattamenti del caso." (doc. XIV/1)

26.

novembre 2012 il dr. med. __________ ha attestato che l’insorgente è inabile

per malattia al 100% (doc. D5).

6.

dicembre 2012 il dr. med. __________, circa il ricovero presso la Clinica __________,

ha affermato che la paziente “è stata dimessa con una terapia molto

importante con la conferma delle diagnosi già poste in passato dal sottoscritto

e con una valutazione di un’incapacità lavorativa completa che rimanda al sottoscritto

per il proseguimento. In conclusione le condizioni della paziente sono tali da

determinare una completa incapacità lavorativa durevole nel tempo” (doc.

D4).

Dal

referto dell’Ospedale __________ del 27 novembre 2012 emerge:

" Diagnosi:

Sindrome depressiva

ricorrente. episodio attuale di media gravità (F 33.1)

Sindrome somatoforme

da dolore persistente (F 45.4)

Motivo di ricovero.

Nel 2007 la paziente

veniva ricoverata nel nostro reparto nell'ambito di una sindrome depressiva

ricorrente.

Da allora però la

sintomatologia depressiva si sarebbe esacerbata, dopo diversi infortuni, che

l'avrebbero limitata nella quotidianità.

Circa tre anni fa,

avrebbe avuto un trauma alla caviglia dx con conseguente intervento. L'anno

seguente avrebbe avuto una nuova distorsione alla caviglia di sx e l'anno

scorso si sarebbe sottoposta ad un intervento di decompressione del tunnel

carpale sinistro e di decompressione al nervo ulnare. Il dolore parestesico

sarebbe diminuito ma permane l'ipoestesia.

ll peggioramento della

sintomatologia depressiva avrebbe portato all'aumento della terapia

antidepressiva e ansiolitica senza sostanziali miglioramenti.

Passerebbe le giornate

a domicilio, per le pulizie dell'abitazione la aiuterebbe un'amica.

Viene inviata per la

rivalutazione della terapia farmacologica in regime stazionario.

Anamnesi personale,

famigliare e psichiatrica:

Descritta in dettaglio

in ricoveri precedenti.

La paziente avrebbe

goduto di una rendita d'invalidità al 46% dal 01.05.09 al 31.07.2009, dal

01.08.2009

al 31.05.2010 e a febbraio 2012 al 100%, dovuti ai traumi susseguiti

nel tempo.

Negli ultimi due anni

la paziente sarebbe stata impiegata all'Ospedale __________ come ausiliaria

delle pulizie, ma da circa due anni sarebbe stata in malattia, fino ad un mese

fa. Attualmente è in assistenza e beneficia dell'assegno di vedovanza.

Ad aprile 2012 le avrebbero

negato la richiesta di AI, e attualmente è in atto il ricorso a tale

provvedimento.

(…)

Esame psichico:

La paziente si

presenta trascurata nella persona e nell'igiene. Orientata nei tre domini.

Calma, collaborante, disposta al colloquio.

Si esprime

spontaneamente con linguaggio adeguato al livello culturale, sostanzialmente

povero ma corretto. La postura è indifferente, la gestualità tradisce la

presenza di ansia con stereotipati movimenti delle mani. Facies espressiva,

consona all'ideazione espressa. Flusso ideativo nella norma, contenuto

dell'ideazione caratterizzato da pensieri negativi, tendenzialmente

monotematico (disturbi somatici), Sono presenti pensieri autolesivi ma non

accompagnati da progettualità. Il tono dell'umore è deflesso, ridotto lo

slancio vitale. Non si apprezzano alterazioni mnesiche. Coscienza di malattia

presente, "insight" assente. Comprensione pronta e libera da errore.

Non alterazioni della senso-percezione. Non segni o sintomi psicotici.

Esame fisico

Paziente obesa,

lamenta dolori generalizzati a tutto il soma. Collo con dolorabilità ai movimenti

di latero e antero-retro flessione. N. C senza particolarità. Romberg negativo.

Esiti traumatici al piede dx.

Toni cardiaci ben

auscultabili, pause libere. Auscultazione polmonare senza particolarità. Peristalsi

addominale presente, non si rilevano punti frigger.

Esami di

laboratorio: vedi allegato

ECG del 04.10.2012:

nei limiti di norma

Valutazione e

decorso:

L'evoluzione clinica

durante la tre settimane di degenza è stato progressivamente positivo,

caratterizzato da miglioramento del tono dell'umore e della sintomatologia

algica, dovuto a diversi fattori.

In primis il distacco

dall'ambiente famigliare, dove la paziente soprattutto ultimamente lamentava

solitudine. La buona integrazione nelle dinamiche di reparto e la partecipazione

nelle varie attività svoltosi l'hanno motivata ad attivarsi. Ha potuto

usufruire come in passato della fisioterapia antalgica. Nonostante ne

necessitasse non l'abbiamo potuta inserire come indicato in una adeguato

programma in piscina visti gli esiti traumatici al piede destro.

La degenza è stata

complicata da sciatalgia sinistra e dolori all'anca destra. Abbiamo eseguito

una radiografia di controllo che non evidenziava traumi, ma minimi segni artosici.

La sintomatologia dolorosa a questo livello veniva preponderantemente

influenzata dall'importante sovrappeso della paziente. Questo si rifletteva

anche in un'importante variabilità del profilo glicemico, che nonostante la

dieta diabetica e la terapia in corso, non veniva ben controllato. Come da

contatti col Dr. __________ endocrinologo, abbiamo modificato la terapia con

Humalog Mix. Questa terapia verrà rivalutata dal Dr. __________ nelle prossime

settimane.

Visto che la terapia

con Cymbalta veniva ben sopportata, beneficiando così anche sulla

sintomatologia algica non è stato necessario cambiare la psicofarmacoterapia.

Alla luce dei miglioramenti

sopradescritti e dei congedi svoltosi senza particolari problemi abbiamo

dimesso la paziente in data 27.10.12. La paziente al momento è inabile al lavoro

al 100%. L'abilità lavorativa verrà valutata dai medici curanti." (doc.

D3)

un referto del 30 novembre 2012 della dr.ssa __________ del servizio di radiologia

della Sede di __________ risulta inoltre un’importante tendinosi con verosimile

lesione intra-tendinea del sovraspinoso, associata ad impingement sul passaggio

mio-tendineo dello stesso, secondaria ad artrosi acromion-claveare. Sinovite

del capolungo del bicipite (doc. D2).

E’

inoltre stata prodotta una consultazione del piede diabetico del 26 settembre

2012.

presso l’__________ di __________ (doc. D1).

Sulla

base della nuova documentazione medica prodotta dall’insorgente, il 18 dicembre

2012.

il dr. med. __________, medico SMR, ha affermato che “dall’attuale

valutazione risulta un peggioramento dello stato generale databile con il

3.10.2012, data entrata clinica __________, peggioramento sia psichico che

fisico (sciatalgia, ferita cronica alla caviglia, problematica alla spalla)”

(doc. XX/Bis).

6.

Per

costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o

al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung

des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal

paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),

che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del

perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto

medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,

ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,

il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici

specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni

logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,

fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V

176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329

e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna

1994, pag. 332).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione

deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si

rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di

contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per

quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione

invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,

devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7).

merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi

medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità

del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la

qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per

l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione

a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di

considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente

fase non contenziosa.

una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale

ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al

valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.

72.

bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg

Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle

basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da

istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure

il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla

Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale

federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo

in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi

dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò

anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza

ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:

livello amministrativo)

assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.

3.3),

rafforzamento dei diritti di partecipazione :

in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione

alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o

il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare

una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine,

il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto

si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

" (…)

La valeur probante des

rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard

des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il

n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui

préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service

médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen

clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne

relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un

doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs

rien valoir de tel." (…)

Per

quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto

di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc);

Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,

Zurigo 1997, pag. 230).

L’Alta

Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le

divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati

dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:

" (…)

On ajoutera qu'en cas de

divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de

manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La

valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt

s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a

p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,

il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence

entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4

p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée

par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du

seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.

Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement

vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment

pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

7.

Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della

ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima

dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio

la perizia pluridisciplinare del SAM del 2 aprile 2012, la terza cui è stata

sottoposta l’insorgente nel corso degli ultimi anni (le

altre perizie sono datate 1° marzo 2006 e 27 gennaio 2010), che ha concluso per una capacità lavorativa del 70% nella

precedente attività lavorativa di donna delle pulizie e in attività leggere confacenti

al suo stato di salute con le limitazioni ivi descritte.

Tale

valutazione è da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i

parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.

periti, dopo aver riassunto la documentazione messa loro a disposizione,

aver descritto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale,

patologica e sistemica, le affezioni attuali e le constatazioni obiettive,

hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome

depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD-10 F 33.0), sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), sindrome lombospondilogena cronica con/su ernia discale L4-L5 recessale a ds, sindrome del tunnel carpale

medio-grave a sinistra e lieve a destra con/su pregresso intervento a destra e

cefalea mista con/su componente muscolo-tensiva cronica e episodi plurimensili

d’emicrania senz’aura.