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8 agosto 2012Italiano63 min

Source ti.ch

Fatti

I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così

espresso:

6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo

da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,

per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente

necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una

incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:

pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente

confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di

regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della

capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI

(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3;

Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine

Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in

der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],

Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare

pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in

linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme

presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica

oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della

sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò

risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225

consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una

simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone

tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole

gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,

quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche

accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione

senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,

un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn")

come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti

riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile

il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da

notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel

novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di

guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1

LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

In tale contesto, l'esperto chiamato ad

esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della

ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI

2000 pag. 155 consid. 2c)."

Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:

5.2 In una recente

sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità

presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica

di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa

di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni

organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi

stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione

sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,

senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso

tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto

psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer

Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o

stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi

a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del

12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich

Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in

der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der

Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz

und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore

somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei

criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi

a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione

sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le

limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei

sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;

l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza

in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i

lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;

l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante

il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im

Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:

Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno

studio approfondito di Winchkler e Foerster).

A proposito dell'esame dei

criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27

gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:

" (...)

3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de

recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble

somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation

de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).

3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen

sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que

deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence

d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur

plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état

psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant

simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit

psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que

les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale

dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements

thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et

de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de

la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes

douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas

de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine

intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble

somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.

Le recourant invoque une constatation des faits

manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les

avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au

dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet

2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du

tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre

pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration

sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la

vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens

collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des

traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié

l'existence.

En ce qui concerne l'appréciation globale de

l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses

douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le

recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point

l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces

derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls

deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la

reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne

convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble

somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le

docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait

état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre

l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il

en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers

juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui

n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21

juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision

du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables

en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second

rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,

l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."

Sul

tema confronta la sentenza 9C_1040/2010 del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012

IV Nr. 1, nella quale l’Alta Corte ha ribadito che un episodio depressivo lieve

non costituisce una comorbidità di rilevante gravità e intensità (consid.

3.4.2.1) e che fattori psicosociali e socioculturali che non possono essere

chiaramente distinti dalla problematica psichica, parlano a sfavore del carattere

invalidante del disturbo (consid. 3.4.2).

La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella

propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,

rilevando:

" (…)

Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente

sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione

nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che

non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione

la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli

ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose

similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal

profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per

analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da

dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di

una fibromialgia.

Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve

presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere

sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131

V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve

comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati

fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di

fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi

negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante

per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un

processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe

croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le

manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure

ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo

nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di

una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato

psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di

un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto

tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di

disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno

alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni

legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.

(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)

Il TF, in

una sentenza 9C_871/2010 del 25 febbraio 2011 pubblicata in DTF 137 V 64, ha esteso l’applicazione della giurisprudenza relativa ai disturbi somatoformi all’ipersonnia

(sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di

sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed

eziologico.

tale contesto l’Alta Corte si è così espressa:

(…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen

Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der

Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4

S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.

45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches

Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010

E. 2.3,9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008

E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.

April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE

136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten

Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung

(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend

wirkt. (…)”

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I

621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

2.4. Nel caso in

esame, l’Ufficio AI, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato

di salute dell’assicurata, ha affidato il compito di esperire una perizia pluridisciplinare

ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),

neurologica (dr. __________), oncologica (dr. __________) e psichiatrica

(dr.ssa __________).

L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________,

specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 4 aprile 2011, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2.

sindrome dolorosa panvertebrale cronica principalmente nell’ambito della

fibromialgia; 3. sindrome del tunnel carpale a destra nota da circa 1 anno,

senza deficit neurologici con ENG 02.09.2010: discreto rallentamento della

conduzione segmentale sensitivomotoria del nervo mediano a livello del tunnel

carpale a destra”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità

lavorativa ha indicato quelle di “sindrome somatoforme da dolore persistente;

stato dopo asportazione di un melanoma alla coscia destra; stato da Herpes

Zoster addominale 2 settimane fa’” (doc. 123-41).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________

ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento

ridotto al massimo nella misura del 10% nelle attività da ultimo svolte di

commessa, ausiliaria di pulizia, aiuto-cucina, venditrice, così come in

qualsiasi altra attività da leggera a medio-pesante, precisando che “questa

diminuzione della capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico esiste

da anni ed è invariata rispetto alla perizia multidisciplinare del 06.02.2009”

(doc. 123/41-42).

L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal

dr__________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 18

maggio 2011, ha posto le diagnosi di “probabile neurinoma del N. safeno destro

con associati dolori e disestesie nel territorio d’innervazione del N. safeno

destro; cefalee croniche principalmente di tipo psicogeno con eventuale

componente vasomotoria minore; minima-incipiente sindrome del tunnel carpale

destra” (doc. 123-26).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________

ha considerato l’assicurata inabile al lavoro al 50% sia nella sua precedente

attività, sia in qualsiasi altra attività adeguata, a partire dal mese di

maggio 2010 (doc. 123-26).

Dal lato prognostico e terapeutico, il dr. __________

ha ritenuto che “vista la persistenza dei dolori e dei sintomi all’arto

inferiore destro entra sicuramente in considerazione l’asportazione del

neurinoma del N. safeno destro che potrebbe portare alla risoluzione della

sintomatologia. Senza intervento sarebbe invece piuttosto da aspettarsi una

stabilità del quadro attuale o una sua lenta progressione nel corso degli anni.

La minima-incipiente sindrome del tunnel carpale invece non richiede un

approccio chirurgico, vista la scarsa efficacia utilizzando una stecca

semirigida al polso destro avrei la proposta di un’infiltrazione del nervo in

corrispondenza del tunnel del carpo. Infine, le cefalee per la loro modalità

sembrano stabili da numerosi anni e non mi aspetto significativi cambiamenti in

futuro anche per esempio utilizzando trattamenti di prevenzione della cefalea”

(doc. 123-26).

L’aspetto oncologico è stato valutato dal dr. __________,

specialista FMH in medicina interna, oncologia-ematologia, il quale, nel suo

referto dell’8 aprile 2011, ha posto la diagnosi di “melanoma maligno della

coscia destra, tipo SSM, Breslow 1.1 mm, Clark III, con crescita verticale,

stadio pT2a pN0 sn 0/6 M0 stadio IB, prima diagnosi settembre 2009: resezione

chirurgica in toto della lesione localizzata a livello della faccia interna

della coscia di destra in data 21.09.2009; escissione precicatriziale

complementare, ricerca e escissione dei linfonodi sentinella in data

13.10.2009; dolori cronici post-operatori, con caratteristiche di dolore

neuropatico sulla faccia interna della coscia destra; nessuna evidenza di

recidiva neoplastica a tutt’oggi, ultimo controllo PET-CT in data13.01.2011;

persistenza di piccola struttura linfonodale fusiforme centimetrica, invariata

nel tempo in sede inguino-femorale destra, di origine non chiara, considerata

non neoplastica; difficoltà di coping di fronte all’esperienza della diagnosi e

della terapia oncologica; linfedema di grado lieve all’arto inferiore destro”

(doc. 123-27).

A proposito della capacità lavorativa, il dr. __________

ha rilevato che “le sequele della resezione chirurgica hanno determinato dei

disturbi soggettivi importanti, la cui ripercussione sulla capacità lavorativa

nell’attività da ultimo svolta di venditrice o nelle altre attività svolte di

ausiliaria di pulizia e di aiuto-cucina non è valutabile senza l’ausilio della

consulenza del collega specialista FMH neurologia. I disturbi riferiti dalla

paziente sono compatibili con delle disestesie e dei dolori neuropatici

successivi al trauma chirurgico. Le altre possibili sequele sono un lieve

linfedema dell’arto inferiore destro, che non ha ripercussione sulla capacità

lavorativa e un possibile aggravamento dei disturbi psichiatrici preesistenti.

L’evento della malattia oncologica e della terapia oncologica non sembra aver

aggravato in modo significativo i disturbi pischiatrici per quanto eruibile in

base all’anamnesi della paziente” (doc. 123-27).

L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato

dalla dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, la

quale, nel suo referto del 29 aprile 2011, ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva

(ICD10-F43.22); sindrome da dolore somatoforme (ICD10-F45.4); disturbo di

personalità misto (ICD10-F61.0)” (doc. 123-34).

La specialista ha rilevato che “grazie ad un

adeguato supporto psicoterapeutico da parte dello psichiatra curante, non vi è

stata un’evoluzione del disturbo verso quadri più gravi e persistenti nel senso

di un disturbo depressivo maggiore o di tipo endoreattivo. Le condizioni

psichiche sono andate quindi gradualmente migliorando, l’assicurata non ha

necessitato di una psicofarmacoterapia” (doc. 123-35).

Quanto alla capacità lavorativa, la dr.ssa __________

ha ritenuto che “per l’aspetto psichico si può constatare nel 2009 un

miglioramento dello stato di salute psichica, al punto che l’assicurata nel

mese di novembre 2009 ha iniziato a lavorare nella misura del 100% come

venditrice presso un negozio di merceria”, precisando che “l’assicurata ha

quindi cercato grazie a tale opportunità di lavoro di superare l’evento legato

alla malattia tumorale, ma il subentrare dei disturbi fisici conseguenti

all’intervento chirurgico hanno portato l’assicurata ad interrompere l’attività

come venditrice, trovando un nuovo impiego come cameriera ai piani ed ausiliaria

di lavanderia nella misura del 50% presso un albergo” (doc. 123-35). La

specialista ha aggiunto che “il riacutizzarsi in seguito della sintomatologia

ansioso-depressiva come sopradescritto ha comportato un disagio clinicamente

significativo, con importante compromissione della funzionalità

socio-lavorativa, comunque transitorio di breve durata: a partire dal 14 agosto

2010 fino al 28 febbraio 2011 è possibile pertanto giustificare un’incapacità

lavorativa nella misura completa. Dal 1° marzo 2011 si riconferma un’incapacità

lavorativa nella misura del 30% per qualsiasi attività medicalmente adeguata,

in quanto il quadro psicopatologico ed i limiti funzionali rilevabili

attualmente sono sovrapponibili a quelli riscontrati nella perizia SAM di febbraio

2009” (doc. 123.35).

Globalmente,

quindi, nel rapporto peritale del 1° luglio 2011, i medici del SAM, sulla base

delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali

dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi

con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome algica dell’arto

inferiore ds e disestesie nel territorio di innervazione del nervo sapheno su

probabile neurinoma del nervo sapheno ds; 2. melanoma maligno della coscia ds,

tipo SSM, Breslow 1.1 mm, Clark III, con crescita verticale, stadio pT2a pN0 sn

0/6 M0 stadio IB, prima diagnosi settembre 2009 con resezione chirurgica in

toto della lesione localizzata a livello della faccia interna della coscia di

destra in data 21.09.2009; escissione precicatriziale complementare, ricerca e

escissione dei linfonodi sentinella in data 13.10.2009; nessuna evidenza di

recidiva neoplastica a tutt’oggi, ultimo controllo PET-CT in data13.01.2011;

linfedema di grado lieve all’arto inferiore destro; 3. cefalee croniche

principalmente di tipo psicogeno con eventuale componente vasomotoria minore;

4. sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva

(ICD10-F43.22); 5. sindrome da dolore somatoforme (ICD10-F45.4); 6. disturbo di

personalità misto (ICD10-F61.0); 7. fibromialgia; 8. sindrome dolorosa

panvertebrale cronica principalmente nell’ambito della fibromialgia”, mentre

quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle

di “incipiente (minima) sindrome del tunnel carpale a ds; stato dopo Herpes

Zoster addominale ds, marzo 2011” (doc. 123/15-16).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM

hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 50% nelle attività abituali

svolte in precedenza di ausiliaria di pulizie, aiuto-cucina e venditrice (doc.

123-19), così come in qualsiasi altra attività adeguata, a partire dal mese di

marzo 2011 (doc. 123-20).

A proposito dell’evoluzione dello stato di salute

dell’interessata i medici del SAM hanno indicato che “in conclusione, dopo la perizia

SAM di febbraio 2009 e la decisione Al del 14 luglio 2009, il quadro clinico è

peggiorato, influendo sulla capacità lavorativa nel modo seguente: incapacità

lavorativa del 30% sino al 14 settembre 2009; incapacità lavorativa del 100%

dal 15 settembre 2009 al 1° novembre 2009; incapacità lavorativa del 30% dal 2

novembre 2009 al 30 aprile 2010; incapacità lavorativa del 50% dal 1° maggio

2010 al 14 agosto 2010; incapacità lavorativa del 100% dal 15 agosto 2010 al 28

febbraio 2011; incapacità lavorativa del 50% dal 1° marzo 2011” (doc. 123-20).

I medici del SAM hanno aggiunto che “l’incapacità

lavorativa del 50% presente dal 1° marzo 2011 è dovuta principalmente alla

sintomatologia neurologica alla gamba ds, che potrebbe migliorare ed

eventualmente anche risolversi in modo completo con un intervento chirurgico

(asportazione del neurinoma del nervo sapheno). Se questo problema si

risolvesse, il quadro clinico tornerebbe ad essere sostanzialmente

sovrapponibile a quello riscontrato in occasione della precedente perizia SAM

di febbraio 2009 e l’assicurata tornerebbe ad essere abile al lavoro nella

misura del 70%” (doc. 123-20).

Infine, i medici del SAM hanno considerato che “le

percentuali di incapacità lavorativa per le varie patologie non devono essere sommate

perché si compensano vicendevolmente, essendo tutte incentrate su una

problematica di dolore cronico che implica una diminuzione del rendimento

lavorativo” (doc. 123-20).

Nel

rapporto finale dell’11 luglio 2011, il dr. __________ del SMR, laureato in

medicina e chirurgia (sul diritto per gli assicurati di conoscere la

specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), dopo avere

elencato le patologie poste dai medici del SAM, ha considerato che in qualsiasi

attività l’assicurata vada ritenuta inabile al lavoro al 100% dal 15 settembre

2009 al 1° novembre 2009, al 30% dal 2 novembre 2009 al 30 aprile 2010, al 50%

dal 1° maggio 2010 al 14 agosto 2010, al 100% dal 15 agosto 2010 al 28 febbraio

2011 e, infine, al 50% dal 1° marzo 2011 (doc. 125-2).

L’assicurata

ha contestato il progetto di decisione dell’amministrazione di assegnarle un

quarto di rendita dal 1° maggio 2010, una mezza rendita dal 1° agosto 2010, una

rendita intera dal 1° novembre 2010 e una mezza rendita dal 1° giugno 2011,

trasmettendo all’Ufficio AI una serie di referti medici e meglio:

referto del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________,

spec. FMH in medicina interna e oncologia, attestante “un continuo

peggioramento dello stato di salute della paziente sopracitata” (doc. 143/6-7);

referto del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________,

medico aggiunto del Servizio di dermatologia dell’Ospedale regionale di __________

(doc. 143/8-9);

rapporto angiologico riassuntivo dell’8 luglio

2011 del dr. __________ del Servizio di cardiologia e angiologia diagnostica

dell’Ospedale regionale di __________ (doc. 143-10);

referto del 30 settembre 2011 del dr. __________,

spec. FMH in neurochirurgia, il quale, posta la diagnosi di “sospetta

metatarsalgia a destra coinvolgente soprattutto la testa del metatarso II”, ha

rilevato che “i dolori lamentati all’avampiede destro, persistenti da alcuni

mesi, sono probabilmente dovuti ad un’irritazione delle teste metatarsali, in

particolare della II del piede destro. Di conseguenza abbiamo posto la diagnosi

di metatarsalgia e lo stesso giorno ho proceduto a denervazione transcutanea

funzionale durante 20 minuti” (doc. 143-1);

referto del 13 settembre 2011, concernente la

radiografia del piede destro del 12 settembre 2011, redatto dal PD dr. __________,

Primario del Servizio di radiologia diagnostica e interventistica dell’Ospedale

regionale di __________, il quale ha potuto constatare “normale morfologia

delle strutture ossee del piede, in particolare non si notano alterazioni

degenerative, processi distruttivi o fratture. Contenuto calcico nella norma.

Tessuti molli nei limiti della norma ad eccezione di un lieve ispessimento

medialmente dell’articolazione metatarso-falangea I” (doc. 143-12);

referto del 1° settembre 2011, concernente la

radiografia della colonna cervicale del 1° settembre 2011, redatto dal dr. __________,

medico ospedaliero del Servizio di radiologia diagnostica e interventistica

dell’Ospedale regionale di __________, il quale ha concluso che “si apprezzano

iniziali segni di unco-cervicoartrosi. Minima riduzione di ampiezza dello

spazio intersomatico C5-C6. riduzione della fisiologica lordosi, di tipo

antalgico” (doc. 143-13);

referto concernente l’esame di

elettroneurografia-elettromiografia del 15 settembre 2011, del dr. __________,

il quale ha indicato “1) controllo, compressione cronica del n. mediano destro

nel canale carpale (cfr. esame del 2.9.2010), ora meno sintomatico con riposo,

Ipestesia relativa palmare I-III, non deficit motorii, Phalen e Tinel pos.,

Tinel anche a sinistra. Cervicale s.p. Periartropatia incipiente alla spalla

destra. ROT s.p. ai 4 membri, non segni piramidali; 2) lesione da

coinvolgimento cicatriziale del n. safeno destro e del ramo genitale del n.

genito-femorale destro, dopo intervento di estirpazione di un melanoma in situ

e biopsie linfonodali all’inguine. Persistono disestesie, dolori locali. Non

segni di neuroma; 3) metatarsalgia destra ev. tipo Morton”, concludendo: “migliorata

rispetto all’anno scorso la conduzione segmentale sensitivo-motoria del n. mediano

destro nel canale carpale, continuare con atteggiamento conservativo. Da tenere

controllato. Ad 2) ho prescritto Neurodol Tissugel sopra le cicatrici 2x12h. Ad

3) chiedere ad un ortopedico competente per i piedi” (doc. 143-14);

referto del 6 ottobre 2011 del dr. __________,

spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, dopo avere attestato di

avere in cura l’assicurata dal 7 dicembre 2007, ha aggiunto che “per quel che riguarda la sua attuale depressione necessita di una

psicofarmacoterapia e colloqui di sostegno, ma la sua situazione psichica

attuale sta peggiorando, in gran parte dovuto ad un conflitto che essa ancora

deve affrontare con l’ex marito, che a quanto mi riferisce la paziente, la

disturba continuamente e tutto ciò complica una situazione psichica già

precaria e delicata. È assolutamente importante che quest’ultimo non importuni

la paziente, inoltre dovrebbe autorizzare la signora a beneficiare di visite

regolari al figlio, il quale vive con il padre” (doc. 143-16).

A fronte

di questi referti prodotti dall’assicurata, nelle annotazioni del 27 ottobre

2011, il dr. __________ del SMR ha indicato che “le informazioni mediche

pervenute agli atti, rispettivamente della dr.ssa __________, dr.ssa __________,

dr. __________, dr. __________, dr. __________, dr. __________, dr. __________

e dr. __________ non apportano alcun nuovo elemento medico, influente sulla

capacità lavorativa dell’assicurata, che non sia già stato constatato e

valutato. Si conferma il rapporto medico SMR dell’11 luglio 2011” (doc. 146-1).

Sempre in

fase di osservazioni contro il progetto di decisione del 13 ottobre 2011,

l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione una serie di referti medici (cfr.

doc. 155/29, doc. 156/26), in merito ai quali, nelle annotazioni del 2 dicembre

2012, il dr. __________ ha concluso:

(…)

Procedere:

la nuova documentazione medica pervenuta agli

atti, su citata, non apporta alcun nuovo elemento medico influente sulla CL

dell’assicurata, che non sia già stato da noi valutato

la metatarsalgia (dolori al piede dx) accusata

dall’assicurata, come citato dal suo reumatologo curante, va trattata con l’uso

di plantari e di farmaci antiinfiammatori-antidolorifici

si conferma rapporto medico SMR 11.07.2011

alla luce delle algie al piede dx, le limitazioni

funzionali in attività adeguata subiscono una lieve variazione,

rispettivamente:

posizione di lunga durata:

MOLTO SPESSO seduto; TALVOLTA eretto;

spostamento:

Considerandi

TALVOLTA camminare fino 50 mt; DI RADO oltre i

50.

mt;

MAI lunghi tragitti/su terreni dissestati/salire-scendere

le scale.”

(Doc. 161/1-2)

L’assicurata ha poi trasmesso un ulteriore

certificato medico della dr.ssa __________, datato 19 dicembre 2011 (doc. 163/3-4).

Nelle annotazioni mediche del 3 gennaio 2012, il

dr. __________ del SMR ha rilevato che “le nuove osservazioni mediche pervenute

agli atti del dr.ssa med. __________ del 19.12.2011 non apportano alcun nuovo

elemento medico che non sia già stato appurato e valutato. Si conferma il

rapporto medico SMR dell’11.07.2011” (doc. 167-1).

2.5

In corso di

causa, l’assicurata ha contestato la decisione con la quale l’Ufficio AI le ha

assegnato un quarto di rendita dal 1° maggio 2010, una mezza rendita dal 1°

agosto 2010, una rendita intera dal 1° novembre 2010 e una mezza rendita dal 1°

giugno 2011, trasmettendo nuovi referti medici e meglio:

referto dell’elettroneurografia-elettromiografia

del 14 febbraio 2012, redatto dal dr. __________ (doc. E2).

certificato medico del 17 novembre 2011, redatto

dal dr. __________ (Doc. E3).

certificato medico della dr.ssa __________, del

26.

marzo 2012, attestante una totale incapacità lavorativa dal 1° aprile 2012

al 30 aprile 2012, per malattia (doc. F1) .

certificato del 29 marzo 2012, del dr. __________,

capo clinica di oncologia dell’Istituto __________ (doc. F2).

referto istologico dell’11.04.2012, concernente

“biopsie colon ascendente prossimale: polipo dentellato di tipo sessile, senza

displasia” (doc. F3).

Nelle annotazioni del 25 aprile 2012, il dr. __________

del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:

L’attuale ulteriore documentazione presentata,

in particolare il rapporto medico di controllo oncologico del 29.03.2012 (dove

risulta una situazione di assenza di ripresa della malattia oncologica) ed il

referto istologico di un adenoma benigno dell’intestino dell’11.04.2012 non

mostrano una modifica dello stato di salute dell’assicurata.”

(Doc. XV/4)

Rispondendo ad un’esplicita richiesta del dr. __________

del SMR, con scritto dell’11 maggio 2012, la dr.ssa __________ e il dr. __________i

del SAM hanno osservato:

Dando seguito alla sua gentile richiesta del

12.04

, abbiamo sottoposto il rapporto medico del dr. med. __________ al

nostro consulente neurologo dr. med. __________.

Nella sua valutazione dell’8.5.2012, che trova

allegata, il dr. med. __________ conferma la sua precedente valutazione del

14.4

, in modo particolare per quanto riguarda la capacità lavorativa.” (Doc.

XV/2)

Nella presa di posizione dell’8 maggio 2012, il

dr. __________ ha rilevato:

In merito alla paziente summenzionata, che da

parte mia ho visto per il SAM nell’ambito di una consulenza neurologica in data

14.4

, ho preso atto del rapporto del dr. med. __________, neurologo di __________

e __________, del 14.02.2012.

Nel suo rapporto il dr. __________ descrive che

la paziente accusa disestesie nel territorio del nervo genito-femorale destro

che potrebbero richiedere una revisione chirurgica locale ipotizzando in DD un

intrappolamento in punti di suture, lesione del nervo con bisturi elettrico,

aderenze alla cicatrizzazione. Inoltre la paziente descriveva delle

metatarsalgie con acroparestesie del piede destro con clinicamente riscontro di

un segno di Tinel positivo lungo il percorso del nervo tibiale posteriore

destro nel canale tarsale senza deficit senso-motorici, riflessi ben evocabili

e simmetrici. Il dr. __________ ha effettuato anche un esame ENG del nervo

tibiale motorio destro e sinistro, ad entrambi i lati è risultato nella norma

con lieve differenza dell’ampiezza sinistra > destra dei potenziali di

sommazione, differenza non significativa tenendo anche conto del grafico dei

potenziali allegato alla lettera e dove sono stati messi i markers di

misurazione dell’ampiezza.

Il dr. __________ ipotizza quindi una sindrome

del tunnel tarsale, teoricamente possibile in base alla descrizione dei sintomi

accusati dalla paziente però non oggettivabile all’esame ENG (fatto che

comunque non lo esclude soprattutto nel caso di una sindrome del tunnel tarsale

piuttosto lieve/irritativo). Ritengo quindi che questa diagnosi sia possibile

ricordando che un anno orsono la paziente non ha descritto disturbi che

potevano far pensare ad una sindrome del tunnel tarsale a destra.

Da questa ipotetica diagnosi comunque non risulta

una maggiore incapacità lavorativa rispetto quanto già da me attestato con

incapacità lavorativa del 50% per l’ultima attività svolta come anche per altri

lavori e di un 20% nelle attività casalinghe.

Da quanto descritto dal dr. __________ sembra

invece che la paziente non accusa più dolori e disestesie del nervo safeno di

destra. Ora invece la paziente descrive, secondo il dr. __________, delle

disestesie nel territorio di innervazione del nervo genito-femorale di destra,

ossia in una zona ben delimitata lungo la regione inguinale mediale e poco

oltre, ossia in questo caso del tutto diverse delle disestesie accusate dalla

paziente nel 2011 alla mia visita. In questa sede si tratta di una neuropatia

piuttosto ipotetica del nervo genito-femorale di destra, non documentabile

elettrofisiologicamente.

Globalmente penso che comunque l’interpretazione

delle disestesie accusate dalla paziente sarebbe da effettuare con cautela

proprio per il fatto che un anno orsono accusava disestesie nel territorio del

nervo safeno destro, ora non più descritte dal dr. __________, ma disestesie

nel territorio di altri 2 nervi. Questa migrazione di disestesie ha spesso

piuttosto una base somatoforme quindi bisognerebbe stare molto attenti a nuovi

approcci chirurgici sia in sede inguinale come anche a livello del tunnel

tarsale, in entrambe le sedi si potrebbero eventualmente tentare infiltrazioni

locali. Globalmente i disturbi attualmente accusati dalla paziente mettono

anche in dubbio che vi sia effettivamente una neuropatia sintomatica del nervo

safeno destro come diagnosticato nel 2011 (per assenza di sintomi attualmente

descritti dalla paziente) anche se effettivamente all’esame ENG di allora la

neuropatia del nervo safeno destro era ben documentabile.

Nell’insieme non vedo un cambiamento delle

capacità lavorative da me espresse nel 2011 dopo aver preso atto del rapporto

del dr. __________ del febbraio 2012.” (Doc. XV/3)

Nell’annotazione del 15 maggio 2012, il dr. __________

del SMR ha indicato che “attuale risposta SAM (dr. __________) dell’11.5.2012:

viene fornita una risposta esaustiva; si conferma la validità della perizia

SAM” (doc. XV/1).

L’avv. RA 1 ha nel frattempo trasmesso al TCA i

seguenti referti medici:

referto del 18 aprile 2012 del dr. __________,

indirizzato alla dr.ssa __________ (doc. G1).

certificato del 30 aprile 2012 della dr.ssa __________,

attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° maggio 2012

al 31 maggio 2012 per motivi di salute (doc. G2).

Nelle annotazioni del 15 maggio 2012, il dr. __________

del SMR ha osservato:

Attuale nuova documentazione

Rapporto dr. __________ del 18.04.2012:

paziente inviata per la stessa problematica

dalla curante (con la medesima richiesta)

il dr. __________ ritiene esservi una

problematica nettamente funzionale

certificato generico della dr.ssa __________

attestante una IL del 100%

valutazione:

l’attuale documentazione non mostra una modifica

dello stato di salute dell’assicurata.” (Doc. XV/5)

Il patrocinatore ha poi trasmesso al TCA altri

due referti e meglio:

referto del 3 maggio 2012, redatto dal dr. __________,

spec. FMH chirurgia della mano e chirurgia generale, indirizzato alla dr.ssa __________

(doc. H1).

certificato del 31 maggio 2012 della dr.ssa __________,

attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° giugno 2012

al 30 giugno 2012 per motivi di salute (doc. H2).

Nelle annotazioni del 3 luglio 2012, il dr. __________

del SMR ha osservato:

Ulteriore documentazione presentata:

rapporto dr. __________ del 3.5.2012:

punti di fibromialgia tutti positivi

solo incipiente artrosi di Heberden

bilancio radiologico compatibile con l’età

la possibile sindrome del tunnel carpale non

giustifica un intervento né un’infiltrazione (da notare esami ENMG

ripetutamente negativi)

certificato dr.ssa __________

attestante genericamente una IL del 100% per il mese di giugno.

Valutazione:

l’attuale rapporto

del dr. __________ non evidenzia patologie oggettivabili rilevanti sul piano

funzionale, prevale quadro fibromialgico.

Si conferma quindi

la validità della perizia SAM in assenza di una modifica dello stato di salute

dell’assicurata.” (Doc. XXIII/bis)

Il patrocinatore dell’assicurata ha nuovamente

inviato al TCA della documentazione medica comprendente i seguenti referti:

prescrizione del 29 marzo 2012 da parte della

dr.ssa __________ per 9 sedute di fisioterapia (doc. i1).

nota d’onorario del 20 giugno 2012 da parte del

fisioterapista (doc. i2).

certificato medico del 28 giugno 2012 del dr. __________

(doc. i3).

certificato del 28 giugno 2012 della dr.ssa __________r,

attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° luglio 2012

al 31 luglio 2012 per motivi di salute (doc. i4).

Nelle annotazioni dell’11 luglio 2012, il dr. __________a

e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno osservato:

Ulteriore documentazione medica presentata:

Prescrizione fisioterapia

Breve certificato dr. __________ del 28.06.2012

attestante presa a carico dal 7.12.2007 con diagnosi F45 (sindrome di

somatizzazione) e senza nuovi elementi clinici.

Valutazione:

l’attuale documentazione

non mostra nuovi elementi. Sono menzionate le note diagnosi di linfedema arto

inferiore destro e sindrome di somatizzazione F45, patologie già accertate in

ambito SAM.”

(Doc. XXVI/bis)

Il legale dell’assicurata ha poi ancora trasmesso

al TCA un referto, datato 9 luglio 2012, da parte del dr. __________,

capo-servizio del Servizio di Neurologia del __________ e della dr.ssa __________,

spec. in neurologia, (doc. XXIV/bis).

Al riguardo, nelle annotazioni del 18 luglio

2012, il dr. __________a del SMR ha osservato:

Ulteriore documentazione presentata:

rapporto servizio di neurologia del 25.06.2012:

diagnosi di sospetta neuropatia del nervo safeno

a destra

si prospetta l’esecuzione di un EMNG (come già

eseguito dal dr. __________) ed ev. esame RM

si consiglia assunzione di Lyrica (come già in

passato)

Valutazione:

dall’attuale documentazione non risultano nuovi

elementi, la diagnosi posta è quella già posta in occasione della perizia SAM.

Non vi sono dati oggettivi in merito ad una modifica dello stato di salute.”

(Doc. XXXI/bis)

2.6

Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante

quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine

del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto

(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160

consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che

essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri

di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano

dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi

in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di

metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere

delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente

fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel

che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione

invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,

devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7).

In merito

al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF

136.

V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura

giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in

materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte

le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del

Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio

2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività

dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

livello amministrativo)

assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.

3.

rafforzamento dei diritti di partecipazione:

-- in

caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla

persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla

procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.

3.4.2

; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997

Nr. 18 p.

85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid.

3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid.

4.4

Infine,

il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto

si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Per quel che riguarda i rapporti

del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve

tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il

paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo

paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Va ancora ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.7

Questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della

decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli

atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi sia

di natura somatica, che di natura psichiatrica non sono stati chiariti in modo

soddisfacente.

Il TCA

non può, infatti, considerare esaustiva la valutazione peritale dei medici del

SAM, alla luce dell’ulteriore documentazione medica prodotta dall’assicurata,

che non è stata sottoposta dall’amministrazione al vaglio dei periti del SAM al

fine di verificare se, come sostenuto dai curanti, le condizioni di salute

dell’interessata, per lo meno fino al momento di emanazione della decisione

impugnata, siano peggiorate dopo la valutazione peritale del 1° luglio 2011 del

SAM oppure no, come sostenuto dal SMR.

Il TCA constata,

infatti, che solo il referto del 14 febbraio 2012 del dr. __________, prodotto

dalla ricorrente in corso di causa (cfr. doc. E2), è stato sottoposto dal dr. __________

del SMR al vaglio del dr. __________ (cfr. doc. XV/3 riprodotto per esteso al

consid. 2.5.), mentre tutto il resto della abbondante documentazione medica

trasmessa dal patrocinatore dell’interessata all’amministrazione, prima - in

sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 13 ottobre 2011 (cfr.

consid. 2.4.) - e al TCA, poi - in sede di ricorso contro la decisione del 9

febbraio 2012 (cfr. consid. 2.5.) – è stata valutata dal SMR come ininfluente

sulle conclusioni alle quali sono giunti i periti del SAM, senza tuttavia previamente

interpellare al riguardo i diversi specialisti autori delle consultazioni

peritali in ambito di perizia SAM, al fine di verificare se, nel frattempo

(fino al momento di emanazione della decisione impugnata), le condizioni di

salute dell’interessata fossero effettivamente peggiorate o meno.

E questo

nonostante le esplicite e reiterate richieste da parte del patrocinatore

dell’assicurata - presentate già in sede di audizione contro il progetto di

decisione del 13 ottobre 2011 (cfr. doc. 143, 155, 156, 163) e ripetute poi con

insistenza davanti al TCA (cfr. doc. I, VII, IX, XIII, XVII, XIX, XXI, XXIV,

XXIX) - di volere procedere ad un complemento peritale, alla luce “del numero

di certificati medici prodotti” e “alla loro frequenza”, così da verificare se

fosse effettivamente subentrato un “continuo peggioramento” dello stato di

salute dell’assicurata.

Per

costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la

legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto

esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 9 febbraio 2012 – quando si ritenga

che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR

2003.

IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467

consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

In concreto, il TCA rileva che già prima

dell’emanazione della decisione impugnata, l’assicurata ha prodotto dei referti

medici da parte dei suoi specialisti curanti, attestanti un continuo

peggioramento del suo stato di salute - come ad esempio

il certificato del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________ (doc. 143), i referti

del 6 ottobre 2011 (doc. 143-16) e del 17 novembre 2011 (doc. E3) del dr. __________,

il certificato del 30 settembre 2011 del dr. __________, attestante

l’insorgenza di metatarsalgie (doc. 143-11, solo per citarne alcuni - che l’Ufficio AI, solo sulla base delle considerazioni del SMR, ha

considerato che “non apportano alcun nuovo elemento medico, influente sulla

capacità lavorativa dell’assicurata”.

Il TCA

non può concordare con il modo di agire dell’amministrazione.

Alla luce

della numerosa documentazione medica specialistica prodotta dal patrocinatore

dell’assicurata, il TCA ritiene infatti che l’Ufficio AI avrebbe dovuto

sottoporre tutti i referti medici trasmessi dall’avv. RA 1 – e non solo quello

del 14 febbraio 2012 del dr. __________ - al vaglio dei medici del SAM, al fine

di verificare se lo stato di salute dell’assicurata abbia subìto o meno, fino

al momento di emanazione della decisione impugnata, un peggioramento tale da

incidere sulla sua capacità lavorativa residua.

In simili condizioni, secondo questo Tribunale

non è possibile, senza prima procedere ad un complemento peritale da parte dei

medici del SAM, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato

valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del 50%

dal 1° marzo 2011, come stabilito nell’ambito della perizia pluridisciplinare

del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR (doc. XV/1, 4-5; doc.

XXIII/bis, XXVI/bis, XXXI/bis) .

Tale

soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo trascorso tra la

valutazione peritale eseguita dai medici del SAM (i quali hanno visitato

l’assicurata nel mese di marzo-aprile 2011) e l’emanazione della decisione

impugnata (del 9 febbraio 2012).

2.8

Nella già

citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.6.) il Tribunale

federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire

direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti

all'assicuratore per un complemento istruttorio.

L'Alta

Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:

(…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen

Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c

ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)”. (ATF 137 V 263-265)

Nella

concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von

gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio

degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché metta in atto un approfondimento a livello pluridisciplinare – in

particolare sottoponendo la documentazione medica prodotta dall’assicurata al

vaglio dei medici del SAM - inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia

le eventuali ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’assicurata.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione effettuerà una valutazione

globale di tutte le patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente motivata,

e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita.

2.9

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

un importo di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (art.

61.

cpv. 1 lett. g LPGA).

domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto

priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del

14.

marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF

9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).

2.10

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

La decisione del 9 febbraio 2012 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.8..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria

del 2 marzo 2012.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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