Decisione dell'UAI di negare all'assicurata una rendita non può essere confermata dal TCA,in mancanza di sufficienti approfondimenti dal profilo medico in relazione alle affezioni somatiche.Rinvio per

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Numero d'incarto:

32.2012.84

Data decisione, Autorità:

26.09.2012, TCA

Titolo:

Decisione dell'UAI di negare all'assicurata una rendita non può essere confermata dal TCA,in mancanza di sufficienti approfondimenti dal profilo medico in relazione alle affezioni somatiche.Rinvio per perizia a livello somatico

DIRITTO ALLA RENDITA

GRADO DI INVALIDITÀ

PERIZIA

RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI

RIPETIBILI

art. 4 LAI

art. 28 LAI

art. 69 cpv. 1bis LAI

art. 16 LPGA

art. 61 cpv. 1 let. g LPGA

Raccomandata

Incarto n.

32.2012.84

cr/sc

Lugano

26 settembre

2012

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale

delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa

Somaini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 20 marzo 2012 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 17 febbraio 2012 emanata

da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per

l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel 1972, allora disoccupata, in data 8 marzo 1996 ha presentato una prima domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, a seguito di

“sindrome depressiva nervosa borderline” (doc. 1/1-6).

Esperiti

gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia

psichiatrica a cura del dr. __________ (doc. 17), con decisione del 20 maggio

1997, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha negato il diritto a

prestazioni, ritenendo l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 20%

(doc. 23).

In data 29

aprile 2005 l’assicurata, da ultimo attiva in qualità di operaia di fabbrica,

ha presentato una seconda domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per

adulti, dato che all’“occhio sinistro non vedo più, è un danno da quando ero

piccola e che con il passare degli anni è peggiorato, per questo non vedo più,

solo ombre scure, non si può operare in nessuna maniera” (doc. 24/1-7).

Esperiti

gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione del 4 ottobre 2005

(doc. 30), cresciuta incontestata in giudicato dopo il ritiro dell’opposizione

cautelativa da parte dell’assicurata (doc. 35), l’Ufficio AI ha deciso la non

entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni, non avendo fatto

valere l’interessata elementi nuovi e ritenuto, a titolo abbondanziale, che vi

sono numerose attività che non richiedono una visione binoculare.

1.2. In data 16

giugno 2010, l'assicurata ha presentato all’UAI una nuova domanda di

prestazioni AI per adulti, a seguito di “grave condropatia femoro-patellare su

displasia e torsione tibiale destra-sinistra (peggiorato negli anni)” (doc. 37/1-7).

Esperiti

gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia reumatologica

a cura del dr. __________ (doc. 66) e una perizia psichiatrica affidata al

Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS) (doc. 70), con progetto di

decisione del 2 settembre 2011 (cfr. doc. 73/1-4), poi confermato con decisione

del 17 febbraio 2012, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, non

presentando l’interessata alcun grado di invalidità e ritenuto che “la residua

capacità di guadagno non possa essere apprezzabilmente migliorata mediante

provvedimenti reintegrativi di ordine professionale” (doc. A).

1.3. Contro la

citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha

presentato ricorso al TCA, chiedendo l’annullamento della decisione impugnata e

il rinvio degli atti all’Ufficio AI per lo svolgimento di una perizia

ortopedica e di un aggiornamento della perizia psichiatrica, che tenga conto di

quanto accaduto tra il mese di settembre 2011 e il mese di febbraio 2012 (doc.

I).

La rappresentante

dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria

con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).

Sostanzialmente

la patrocinatrice dell’assicurata ha contestato la decisione dell’Ufficio AI, rilevando

che la stessa non può essere accettata in quanto si basa su accertamenti medici

incompleti.

La

rappresentante legale ha, innanzitutto, criticato la perizia reumatologica

effettuata dal dr. __________, facendo presente che essendo le patologie dell’assicurata

di natura ortopedica, la valutazione peritale avrebbe dovuto essere svolta da

uno specialista in chirurgia ortopedica e non da un reumatologo.

Inoltre,

la patrocinatrice ha sottolineato che la perizia del dr. __________ non tiene

conto del danno cartilagineo a livello condilo-femorale mediale, scoperto solo

nel mese di gennaio 2012.

L’avv. RA

1 ha poi rilevato che “la persistenza del dolore e l’impatto negativo di quanto

occorso il mese di gennaio 2012 hanno chiaramente scosso la ricorrente”, con

conseguenze anche sulla sua salute psichica. Per tale ragione, a mente della

patrocinatrice, appare necessario rinviare gli atti all’amministrazione

affinché predisponga una nuova valutazione peritale psichiatrica, che tenga

conto dell’evoluzione dei disturbi dell’interessata dal mese di settembre 2011

al mese di febbraio 2012.

Quanto

agli aspetti economici, infine, la rappresentante legale ha criticato

l’utilizzo delle tabelle statistiche nazionali, sottolineando come sia del

tutto irrealistico pensare che una operaia di fabbrica, in Ticino, possa

arrivare a guadagnare, nello svolgimento di attività semplici e ripetitive,

senza qualifiche, gli importi indicati dall’amministrazione quale reddito da

invalido, dato che “un salario di tale portata nel nostro Cantone si riferisce

a categorie di lavoratori diplomati e che possono vantare anni di esperienza

lavorativa”.

La

patrocinatrice ha osservato che se si vogliono applicare i dati statistici

nazionali nella fissazione del reddito da invalido, allora occorre apportare

dei correttivi alla determinazione del reddito da valido, dato che “la

differenza tra il salario di riferimento su scala nazionale e quello effettivo

su scala ticinese rappresenta il 30% in meno”.

La

rappresentante dell’assicurata ha, da ultimo, criticato la percentuale di

riduzione del 5% per attività leggera applicata dall’amministrazione al reddito

da invalido, ritenendo maggiormente appropriata una riduzione del 30% (doc. I).

1.4. L’UAI, in

risposta – dopo avere ribadito la correttezza della valutazione del dr. __________

del SMR, basata su perizie complete e concludenti - ha postulato un’integrale

reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,

nei considerandi di diritto (doc. IV).

1.5. In data 11

maggio 2012, l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA che, in data 21 marzo 2012,

l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di protesi totale al ginocchio

destro da parte del dr. __________, trasmettendo al TCA il relativo rapporto

operatorio (doc. VI + N).

Alla luce

di questo intervento, la rappresentante ha ribadito la richiesta ricorsuale di

rinvio degli atti all’amministrazione per eseguire gli accertamenti medici

necessari, “che tengano conto della nuova situazione post-operazione” (doc.

VI).

1.6. Con

osservazioni del 22 maggio 2012, l’UAI – sulla base delle considerazioni

espresse dal dr. __________ del SMR (cfr. doc. VIII/bis) - ha ribadito la

richiesta di reiezione dell’impugnativa, ritenuto che l’eventuale peggioramento

dello stato di salute dell’interessata è da far risalire, al più presto, al 21

marzo 2012, vale a dire in epoca successiva alla data della decisione impugnata

(doc. VIII).

1.7. In data 31

maggio 2012, la patrocinatrice dell’assicurata, dopo avere sottolineato come

l’intervento eseguito dal dr. __________ fosse necessario, ha messo in

discussione le considerazioni del dr. __________ del SMR - non specialista

della materia - sia a proposito della necessità di intervenire, sia riguardo

alla tempistica della ripresa, ribadendo la necessità di una valutazione

peritale da parte di uno specialista in chirurgia ortopedica.

La

rappresentante ha inoltre sottolineato che “le risultanze della perizia

psichiatrica riassunte nell’”annotazione per/da SMR” sono totalmente sbagliate

e hanno toccato la ricorrente in modo profondo”, chiedendo una nuova

valutazione specialistica, da attuare tramite diversi colloqui peritali e non

uno solo, come accaduto in occasione della perizia CPAS (doc. X + O1-2).

1.8. Con

osservazioni del 19 giugno 2012, l’Ufficio AI - dopo avere rilevato che “il

peggioramento dello stato valetudinario dell’assicurata può essere fatto

risalire al più presto al 21 marzo 2012. Di conseguenza, al momento di

emanazione della decisione impugnata, il termine di 3 mesi ex art. 88a cpv. 2

OAI per considerare il peggioramento dello stato di salute di RI 1 non era

dunque ancora scaduto”, motivo per il quale “la censura sollevata esula dalla

presente vertenza - ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XII).

1.9. In data 2

luglio 2012, la patrocinatrice ha rilevato che il peggioramento dello stato di

salute dell’interessata è precedente alla data del 21 marzo 2012, come indicato

dal dr. __________ nel referto del 28 giugno 2012 (doc. XIV + N-S).

1.10. Con

osservazioni del 10 luglio 2012, l’amministrazione, sulla base delle

considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR, ha nuovamente chiesto la

reiezione del ricorso (doc. XVI + 1-3).

1.11. In data 27

luglio 2012, la patrocinatrice – dopo avere invocato una violazione del segreto

medico da parte dell’ex curante dell’assicurata, dr. __________ - ha ancora una

volta ribadito la necessità di esperire una perizia, chiedendo altresì di

“richiamare il dossier presso il dr. __________, rispettivamente assumerlo come

teste” (doc. XVIII + bis).

1.12. Con

osservazioni del 3 agosto 2012, l’Ufficio AI si è riconfermato nei contenuti

della decisione impugnata, rilevando, a titolo abbondanziale, che nella

richiesta di prestazioni del 16 giugno 2010 l’assicurata ha sottoscritto una

procura di svincolo dal segreto professionale, in particolare, per i suoi

medici curanti (doc. XX).

Questo

scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (doc. XXI), per

conoscenza.

in

diritto

In

ordine

2.1. La presente

vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria

(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;

STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF

H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;

STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H

220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98

del 26 ottobre 1999).

Nel

merito

2.2. Il TCA è

chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la

richiesta di prestazioni dell’assicurata.

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo

la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L’art. 28

cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno

diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di

rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi

almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi

dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto

fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza

dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,

nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in

condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del

lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido

(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere

determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante

la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle

affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et

pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,

sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente

esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di

eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;

DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la

giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,

come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche

e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,

p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra

parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di

applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è

essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il

TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di

guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze

concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

Al

proposito va infine ancora rilevato che, secondo la

giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le

circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla

rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla

medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali

modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione

(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili

di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R

consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in

SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01

pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I

26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I

475/01).

2.3. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;

Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.

342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10

consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.

128).

L'Alta Corte ha inoltre

avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i

quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.

4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali

propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono

considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono

turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità

di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la

misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più

oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella

causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,

pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

In una

sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)

il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la

diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti

da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V

396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4

luglio 2007).

2.4. Nel caso di

specie, l’Ufficio AI, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo

stato di salute dell’assicurata, ha dapprima affidato al dr. __________, spec.

FMH in reumatologia, l’incarico di esperire una perizia specialistica.

Nel

rapporto peritale del 18 maggio 2011, il dr. __________ - dopo avere analizzato

lo status dell’interessata (in particolare, il sistema neurologico, lo status

osteo-articolare, la documentazione radiologica e la documentazione medica,

cfr. doc. 66/4-5) – ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa

di “gonartrosi bilaterale predominante a destra con/su: artroscopia e artrolisi

d.d.p., condroplastica, meniscectomia antero-interna destra nell’ottobre 2005

(dr. __________); osteotomia della tibia sec. Emslie-Maquet, artrolisi con

sezione del “aleron” esterno, a destra nel giugno 2006, a sinistra nel gennaio 2007 (dr. __________); artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica

rotule e condilea destra, meniscectomia antero-interna destra,

desinovializzazione rotulea d.d.p. e ablazione del materiale di osteosintesi

tibiale d.d.p. nel marzo 2010 (dr. __________ artroscopia e artrolisi destra,

condroplastica rotule e condilea interna destra, desinovializzazione rotulea

con “VAP” (dr. __________); marcata componente funzionale”, mentre quali

diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa ha indicato quelle di

“lombalgie anamnestiche; ipotireosi sostituita” (doc. 66-7).

Il dr. __________

ha messo in evidenza l’esistenza di “un impressionante stato algico locale”,

“ciò che riflette una componente funzionale molto importante”, aggiungendo che

“clinicamente ho il sospetto di una sindrome ansiosa e/o depressiva associata e

che i dolori possano corrispondere ad una sindrome somatoforme, anche se

effettivamente vi sono dei reperti obiettivi indiscutibili” (doc. 66-9).

Quanto

alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata abile

al lavoro in misura completa in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti

funzionali, sedentarie, da svolgere in posizione seduta oppure in posizioni variate,

a partire dal momento della sua valutazione peritale, mentre per quanto

riguarda attività che si svolgono prevalentemente in posizione eretta, ha

considerato che vi sia una limitazione della capacità lavorativa di 1/3, sempre

a partire dal momento della sua valutazione peritale (doc. 66-10).

L’Ufficio

AI ha poi ritenuto necessario fare esperire una valutazione specialistica

psichiatrica, affidata al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS).

Nel

referto peritale del 10 agosto 2011, la dr. __________, spec. FMH in

psichiatria e psicoterapia e il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e

psicoterapia, hanno escluso l’esistenza di diagnosi con influsso sulla capacità

lavorativa, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità

lavorativa, hanno indicato quella di “disturbo di personalità misto

(ICD10-F61.0)” (doc. 70-14).

Gli specialisti del CPAS hanno rilevato che

l’interessata “da anni non presenta disturbi ansiosi né disturbi depressivi

come da lei affermato e rifiuta medicamenti. Non ha più beneficiato di terapie

psichiatriche da anni”, aggiungendo che il disturbo di personalità di cui è

affetta “non causa comunque importante sofferenza personale, né è associato a

significativa compromissione delle prestazioni sociali o personali” (doc.

70-14).

Gli specialisti del CPAS hanno indicato di non

avere evidenziato sindromi somatoformi (doc. 70-15).

Quanto alla capacità lavorativa, la dr.ssa __________

e il dr. __________ hanno considerato che l’interessata “non presenta alcuna

limitazione della capacità lavorativa né nella precedente attività di operaia,

né quale ausiliaria di pulizie, né come casalinga” (doc. 70-15).

Nel rapporto medico finale del 30 agosto 2011, il

dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale (sul diritto per

gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR

2008 IV Nr. 13), poste le diagnosi principali con influsso sulla capacità

lavorativa di “gonartrosi bilaterale predominante a dx con/su: artroscopia e

artrolisi d.d.p., condroplastica, meniscectomia antero-interna dx nell’ottobre

2005 (dr. __________); osteotomia della tibia sec. Emslie-Maquet, artrolisi con

sezione del “aleron” esterno, a dx nel giugno 2006, a sx nel gennaio 2007 (dr. __________); artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica rotule e

condilea dx, meniscectomia antero-interna dx, desinovializzazione rotulea d.d.p.

e ablazione del materiale di osteosintesi tibiale d.d.p. nel marzo 2010 (dr. __________);

artroscopia e artrolisi dx, condroplastica rotule e condilea interna dx,

desinovializzazione rotulea con “VAP” (dr. __________); marcata componente

funzionale” e, quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, quelle

di “lombalgia anamnestica; ipotireosi sostituita; disturbo di personalità misto

(F61.0)”, ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 100%, a partire dal 24

gennaio 2007, nella sua attività di operaia, ma abile al lavoro al 100% in

attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 71/1-3).

In sede di osservazioni contro il progetto di

decisione del 2 settembre 2011 con il quale l’Ufficio AI le rifiutava il

diritto a prestazioni, l’assicurata ha comunicato all’amministrazione di

doversi sottoporre nel mese di ottobre 2011 ad un nuovo esame di RM (doc. 75).

Con rapporto del 28 ottobre 2011 inviato al

curante dell’assicurata, dr. __________, spec. FMH in medicina generale, il dr.

__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha osservato:

"

La RM del ginocchio destro del 12 ottobre 2011

mostra una condropatia avanzata femoro-rotulea dopo intervento di

riallineamento della rotula. Piccola lesione osteocondrale del condilo femorale

mediale, senza lesioni meniscali.

La paziente lamenta sempre dolori importanti alle

ginocchia, soprattutto al ginocchio destro ed è molto limitata nelle proprie

attività.

Dal punto di vista conservativo non vedo molte

possibilità di miglioramento.

Considerato l’esame clinico, radiologico e la RM,

secondo me l’unica possibilità per risolvere la situazione è l’impianto di una

protesi della femoro-rotulea. Discuterò di questo caso ancora con il PD dr. __________,

specialista della chirurgia del ginocchio della Clinica __________ di __________.

In seguito informerò la paziente ed eventualmente decideremo la data

dell’operazione.” (Doc. 79-1)

Nel referto del 28 gennaio 2012, indirizzato al

dr. __________, il dr. __________ ha indicato di avere eseguito, unitamente al

dr. __________, una artroscopia diagnostica del ginocchio destro in data 27

gennaio 2012, dalla quale è emerso, in particolare, che:

"

(…)

L’artroscopia del ginocchio destro non ha

mostrato un danno cartilagineo tale da giustificare l’impianto di una protesi

femoro-rotulea, onde per cui viene eseguita solo una denervazione della rotula

e l’infiltrazione di un derivato cortisonico. L’artroscopia ha però mostrato un

danno cartilagineo considerevole a livello del condilo femorale mediale. I

dolori lamentati dalla paziente potrebbero quindi essere messi in relazione al

danno cartilagineo mediale e non tanto a quello retrorotuleo. (…)” (Doc. 86-2)

Preso atto del fatto che l’assicurata in data 27

gennaio 2012 è stata sottoposta “solo” ad un’artroscopia diagnostica del

ginocchio destro da parte del dr. __________ (doc. 86-1), il dr. __________ del

SMR, nelle annotazioni del 15 febbraio 2012, ha osservato:

"

Si rimanda alla nota SMR del 30.8.2011 dopo

valutazione peritale reumatologica e psichiatrica.

Assicurata ritenuta abile al 100% in attività

confacente

Il 28.1.2012 l’assicurata si è sottoposta ad

artroscopia diagnostica ginocchio destro (e non ad impianto di protesi come

indicato nei precedenti scritti)

- artroscopia non ha dimostrato un danno cartilagineo tale da

giustificare un impianto di protesi femoro-rotulea

Valutazione:

in considerazione del fatto che l’assicurata si è

unicamente sottoposta ad artroscopia diagnostica, risulta unicamente

giustificata una IL lavorativa per circa 2 settimane dopo l’artroscopia. In

seguito vale nuovamente l’esigibilità come da valutazione peritale in assenza

di una sostanziale modifica dello stato di salute.” (Doc. 89-1)

2.5. In corso di

causa, la patrocinatrice dell’assicurata ha criticato la decisione di rifiuto

delle prestazioni dell’UAI, trasmettendo il referto operatorio, datato 21 marzo

2012, redatto dal dr. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia

ortopedica, relativo all’intervento di artroplastica totale del ginocchio

destro (doc. N).

Al riguardo,

nelle annotazioni del 21 maggio 2012, il dr. __________ del SMR ha osservato:

"

Decisione del 17.2.2012: rifiuto, grado AI 0%

dopo calcolo CGR

attuale nuova documentazione:

- dr. __________: artroscopia diagnostica il 27.1.2012 (e

relativi rapporti con parziale denervazione della rotula e inoculazione

derivato cortisonico; impianto protesi non giustificato. Presenza di un danno

cartilagineo mediale che non necessita ulteriori interventi chirurgici.

Paziente dimessa con carico totale e stampella al bisogno per 2 settimane.

- il 21.3.2012 l’assicurata si è sottoposta a impianto di

protesi al ginocchio destro (dr. __________).

Valutazione:

l’assicurata si è sottoposta il 21.3.2012 ad

impianto di protesi benché lo specialista prima consultato (dr. __________)

ritenesse, sulla base dei fatti accertati oggettivamente tramite artroscopia,

che non vi erano i criteri. Il fatto che l’assicurata si sia sottoposta il

21.3.2012 ad impianto di protesi comporterà una IL del 100% per qualsiasi

attività per circa 3 mesi. Fino all’impianto della nuova protesi vi era una

funzionalità come da perizia reumatologica dr. __________ in assenza di una

oggettivata modifica dello stato clinico.” (Doc. VIII/bis)

La patrocinatrice ha poi trasmesso al TCA il

seguente referto, datato 28 giugno 2012, del dr. __________:

"

Seguo la paziente a margine dal 2004 per dei

dolori sempre più invalidizzanti a livello delle due ginocchia. Dopo un

tentativo di cura conservativa, è stata eseguita in ottobre 2005 un’artroscopia

bilaterale con condroplastica e meniscectomia antero-interna destra con

miglioramento iniziale e poi nuovo aggravamento che ha portato rispettivamente

in giugno 2006 e in gennaio 2007 ad un nuovo intervento con trasposizione della

tuberosità tibiale bilaterale.

Il risultato è stato soddisfacente a sinistra.

Invece a destra ha sempre presentato dei dolori sempre più invalidizzanti,

motivo per il quale un nuovo bilancio artroscopico è stato eseguito in marzo

2011, che confermava già un aggravamento notevole con una condrite II-III della

rotula e III di tutta la zona d’appoggio del condilo interno, lesioni che

spiegavano benissimo le lamentele della paziente.

In seguito è stata tentata ancora una drastica

cura conservativa con anche uno sforzo importante da parte della paziente a

perdere peso, obiettivo che è stato parzialmente raggiunto.

Invece a livello del ginocchio destro, la

situazione dal punto di vista dei dolori e dell’impotenza funzionale con sempre

dei dolori di tipo meccanico, meteodipendenti e difficoltà alla deambulazione,

hanno portato ad una decisione di un intervento maggiore, a sapere

l’artroplastica totale del ginocchio.

Durante l’intervento si è confermato un notevole

aggravamento confronto a marzo 2011 in particolare a livello del condilo

interno con scomparsa completa della cartilagine anche a livello

intercondilare.

Di conseguenza, dal punto strettamente

ortopedico, l’intervento era ampiamente giustificato e le lesioni riportate

hanno confermato la perfetta coerenza dei dolori e dell’impotenza funzionale

presentate dalla Sig.ra RI 1.

Voglio aggiungere che in seguito all’intervento,

la sintomatologia algica si è ridotta drasticamente e la paziente mi ha

confermato che l’intervento non ha portato solamente un beneficio importante ai

suoi dolori e la capacità di camminare, ma anche a livello psicologico.

Questo fatto dimostra chiaramente “il bien fondé”

dell’intervento protetico.

Confermo anche la perfetta coerenza da parte

della paziente che viveva una vera sofferenza sia fisica che psicologica dovuta

alla sua artrosi del ginocchio.

Per quello che concerne i commenti dei Colleghi __________

e __________, il solo fatto che non sono specialisti in materia chiude il

discorso.

Per quello che concerne il parere del Collega __________

(Collega e “concorrente”) metto in chiaro dubbio la sua valutazione tenendo

conto prima del fatto che ho un’esperienza superiore alla sua e che, secondo

me, emettere un parere specialistico solo sugli atti senza colloquio e/o esame

della paziente confermano i miei dubbi sulla capacità professionale del

Collega.” (Doc. S)

L’Ufficio AI ha poi trasmesso al TCA, per

conoscenza, copia del rapporto, datato 27 giugno 2012, redatto dal dr. __________

e indirizzato alla patrocinatrice dell’assicurata, del seguente tenore:

"

Anche se eseguo ogni anno circa 300 interventi

di protesi del ginocchio, a volte mi chiedo se impiantare una protesi anche

solo parziale ad un paziente relativamente giovane sia veramente giustificato.

L’impianto di una protesi articolare è infatti un

intervento molto invasivo perché oltre a distruggere l’articolazione naturale

ha una durata limitata nel tempo ed inoltre non sempre i risultati sono

soddisfacenti.

Nel caso specifico della signora RI 1, paziente

di quarant’anni, mi sono chiesto se ciò che avevo proposto e cioè l’impianto di

una protesi della femoro-rotulea fosse veramente indicato.

Mi sono quindi permesso di consultare il collega

PD dr. med. __________ della Clinica __________ di __________ per una sua

valutazione inviandogli la recente risonanza magnetica.

Il PD dr. med. __________ è un chirurgo

ortopedico molto conosciuto specialista del ginocchio ed è anche membro di un

gruppo internazionale di esperti della patologia della rotula, mi sembrava

quindi la persona più indicata.

La risposta del dr. __________ (vd. allegato) del

3.11.2011 è stata chiara: prima di un’eventuale protesi bisognava procedere ad

un’artroscopia diagnostica per valutare esattamente le condizioni

intra-articolari del ginocchio.

Il dr. __________ come previsto è arrivato nella

nostra clinica il giorno precedente l’intervento e la sera del 26.01.2012

abbiamo visitato insieme la Signora RI 1 in camera e, sempre insieme, abbiamo

spiegato alla paziente il procedere e cioè dapprima una valutazione

intra-articolare del ginocchio destro tramite artroscopia che avrebbe poi

consentito, a dipendenza della gravità delle lesioni cartilaginee, di decidere

se procedere all’impianto della protesi femoro-rotulea oppure no.

La paziente ha dichiarato di essere d’accordo con

questo procedere.

L’artroscopia del ginocchio destro eseguita dal

dr. __________ e da me ha mostrato delle lesioni cartilaginee di grado

moderato, non tali da giustificare l’impianto di una protesi femoro-rotulea

(vd. rapporto operatorio del 27.1.2012).

Apprendo dal Suo scritto che un ortopedico ha

addirittura posto l’indicazione ed eseguito l’impianto di una protesi totale

del ginocchio destro, ciò non mi meraviglia.

Solo il tempo potrà dirci se questa sia stata la

scelta migliore.”

(Doc. XVI/1)

Nelle annotazioni del 10 luglio 2012, il dr. __________

del SMR ha osservato:

"

L’attuale rapporto del dr. __________ e la presa

di posizione in parte polemica e in parte riportando dei dati non oggettivi

(specialmente per quanto concerne il dr. __________) del dr. __________ non

modificano le mie precedenti prese di posizione.” (Doc. XVI/3)

2.6. Per costante

giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al

consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare

quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il

suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998

IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

Fatti

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993 pag. 95).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti,

i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel

che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione

invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,

devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7).

In merito

al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF

136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura

giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in

materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte

le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.

In una

sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V

210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della

giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi

di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della

conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del

Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio

2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo

latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività

dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

(a

livello amministrativo)

-

assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

-

differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),

-

miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.

3.3),

-

rafforzamento dei diritti di partecipazione:

-- in

caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una

decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle

assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona

assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura

(ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a

livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)

In caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza

secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H

355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico

dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).

Infine,

il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio

standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto

si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Occorre

ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse

dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante

ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

(…)

La valeur probante des rapports médicaux des uns et

des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison

d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin

traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui

l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les

médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune

circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de

ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008

del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici

curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto

segue:

"

(…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre

experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de

mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports

médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des

critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui

permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient

de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un

mandat thérapeutique et un mandat

d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR

2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai

2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par

l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul

fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il

n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments

objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui

sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de

l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che,

affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia

ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in

particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni

sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &

Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

In

quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di

Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito

psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una

classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il

perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa

da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,

quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche

croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della

stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a

trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve

essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve

esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di

una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le

divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,

inc. 32.1999.124).

2.7. Questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della

decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli

atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi di

natura somatica dell’assicurata non sono stati chiariti in modo soddisfacente.

Dal

profilo psichiatrico, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione

peritale dei medici del CPAS - dalla quale è emerso che ella, alla luce dei

suoi disturbi, non presenta alcuna incapacità lavorativa dal profilo

strettamente psichiatrico -

le cui

conclusioni, del resto, non sono state smentite da certificati

medico-specialistici attestanti delle patologie invalidanti, in grado di

influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.

Va qui

ricordato che se, da una parte, la

procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i

fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,

dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la

sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione

della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende

in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente

esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai

Considerandi

fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le

conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

Il TCA

non può, per contro, considerare esaustiva la valutazione peritale del dr. __________,

alla luce dell’ulteriore documentazione medica prodotta dall’interessata, che

non è stata sottoposta dall’amministrazione al vaglio del perito al fine di

verificare se, come sostenuto dal dr. __________, le condizioni di salute dell’assicurata,

per lo meno fino al momento di emanazione della decisione impugnata, siano

peggiorate dopo la valutazione peritale del 18 maggio 2011 oppure no, come

sostenuto dal SMR.

Il TCA constata,

infatti, che la documentazione medica redatta dal dr. __________ - autore

dell’intervento del 21 marzo 2012 di protesi totale del ginocchio destro -

prodotta dalla ricorrente in corso di causa (cfr. doc. N, S), è stata valutata

dal dr. __________ del SMR come ininfluente sulle conclusioni alle quali è

giunto il dr. __________ (doc. VIII/bis, XVI/3), senza tuttavia previamente

interpellare al riguardo l’autore della consultazione peritale specialistica in

questione, al fine di verificare se, nel frattempo (fino al momento di

emanazione della decisione impugnata), le condizioni di salute dell’interessata

siano effettivamente peggiorate o meno.

E questo

nonostante le esplicite e reiterate richieste da parte dell’assicurata -

presentate già in sede di audizione contro il progetto di decisione del 2

settembre 2011 (cfr. doc. 75-1) e ripetute poi con insistenza dalla sua

patrocinatrice davanti al TCA (cfr. doc. I, VI, X, XIV, XVIII) - di volere procedere

ad una nuova valutazione peritale, da parte questa volta di uno specialista in

chirurgia ortopedica, al fine di tenere conto del peggioramento (poi sfociato

nell’intervento del dr. __________ del marzo 2012) delle condizioni di salute

dell’interessata nel periodo successivo alla valutazione del dr. __________ e

fino al momento della decisione impugnata.

Il TCA

non può ritenere corretto questo modo di procedere dell’amministrazione.

Se, da

una parte, il TCA non può concordare con le critiche della patrocinatrice a

proposito della presunta incompiutezza della valutazione peritale del dr. __________,

in quanto eseguita da uno specialista in reumatologia e non da uno specialista

in chirurgia ortopedica, d’altra parte, questo Tribunale non può considerare

esaustiva la valutazione somatica del dr. __________, alla luce delle ulteriori

certificazioni mediche prodotte agli atti.

Quanto alla critica della patrocinatrice a

proposito del fatto che le patologie che affliggono l’interessata non avrebbero

dovuto essere oggetto di valutazione peritale da parte di uno specialista in

reumatologia, bensì venire approfondite da uno specialista in chirurgia

ortopedica, il TCA rileva, infatti, che il Tribunale federale, in una sentenza

9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, confermando la precedente sentenza 36.208.126

di questa Corte, ha già avuto modo di sottolineare, che “come in altri settori

specialistici della medicina, i confini dell’area di competenza del neurologo,

dell’ortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale,

dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata” (cfr. RtiD 2010 II

pag. 208 [9C_965/2008] consid. 4).

In

quell’occasione, l’Alta Corte, contrariamente a quanto preteso dal ricorrente –

a mente del quale essendo le ernie discali di competenza di un neurochirurgo,

la valutazione del caso non poteva essere affidata a un reumatologo e a un

chirurgo ortopedico - ha confermato la correttezza delle valutazioni peritali

effettuate da un reumatologo, rispettivamente da uno specialista in chirurgia

ortopedica, concludendo che “per quanto concerne più precisamente la

problematica relativa all’ernia discale – comunque convincentemente esclusa dai

medici interpellati dall’opponente – va inoltre precisato che essa non necessariamente

è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza

ortopedica”.

Il

Tribunale federale ha ribadito gli stessi concetti anche nelle sentenze 9C_781/2011

del 14 maggio 2012,9C_856/2010 del 27 giugno 2011 e 9C_906/2010 del 5 aprile

2011, pubblicata in SVR 2011 IV nr. 67.

L’Alta

Corte ha ancora una volta confermato la propria giurisprudenza nella STF 9C_282/2012

del 29 agosto 2012, concernente proprio, come nella fattispecie qui in esame,

il caso di un’assicurata afflitta, tra le altre diagnosi somatiche, anche da

patologie a livello delle ginocchia (“gonarthrose interne droite débutante sur

status après méniscectomie arthroscopique itérative en 2001, compliquée d’une

arthrofibrose ayant nécessité une libération arthroscopique en 2003”), le quali erano state valutate a livello peritale da uno specialista in neurologia e non, come

preteso dall’assicurata, da uno specialista in reumatologia o in ortopedia.

Il TCA,

alla luce della sentenza federale 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, non può

quindi concordare con la critica espressa dalla patrocinatrice dell’assicurata.

Ciò

detto, questo Tribunale non può tuttavia considerare esaustiva la valutazione

peritale eseguita in data 18 aprile 2011 dal dr. __________, alla luce della

ulteriore refertazione medica prodotta dall’assicurata.

Per

costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la

legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto

esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 17 febbraio 2012 – quando si ritenga

che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR

2003.

IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467

consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

In concreto, il TCA, contrariamente al parere

dell’UAI, rileva che già prima dell’emanazione della decisione impugnata

l’assicurata ha prodotto dei referti che avrebbero dovuto essere sottoposti al

dr. __________ al fine di verificare se, dopo il suo esame peritale, fosse

subentrato o meno un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata.

L’amministrazione,

al contrario, fondandosi unicamente sulle considerazioni del SMR, ha considerato

ininfluenti sulla capacità lavorativa dell’interessata i referti medici da lei

prodotti, “in assenza di una sostanziale modifica dello stato di salute” (doc.

89-1).

Il TCA non può concordare con il modo di agire dell’amministrazione.

Già nel

referto di decorso del 28 ottobre 2011, il dr. __________ constatava la

presenza di importanti dolori al ginocchio destro, proponendo un impianto di

protesi della femoro-rotulea (doc. 79-1).

Nel

successivo referto del 28 gennaio

2012, il dr. __________ ha sì escluso la necessità di

procedere ad un tale impianto (rilevando come dall’esame di artroscopia

diagnostica da lui effettuato sia emersa l’assenza di un danno cartilagineo

tale da giustificare l’impianto di una protesi femoro-rotulea), ma lo stesso

dr. __________ ha tuttavia messo in evidenza come “l’artroscopia ha però

mostrato un danno cartilagineo considerevole a livello del condilo femorale

mediale”, aggiungendo che “i dolori lamentati dalla paziente potrebbero quindi

essere messi in relazione al danno cartilagineo mediale e non tanto a quello

retro-rotuleo”, sebbene egli abbia considerato che “questo danno cartilagineo

mediale comunque al momento non necessita di ulteriori interventi chirurgici”

(doc. 86-2).

In

seguito, in data 21 marzo 2012, il dr. __________ ha eseguito un intervento di

artroplastica totale del ginocchio destro, confermando la presenza di una

“lésion chondritique au niveau du condyle interne avec disparition quasi

complète du cartilage au niveau de la rotule et inter condilyenne” (doc. N).

Infine, nel

referto del 28 giugno 2012, il dr. __________ ha espressamente rilevato che,

durante l’intervento di artroplastica totale del ginocchio destro del 2012, “si

è confermato un notevole aggravamento confronto a marzo 2011 in particolare a livello del condilo interno con scomparsa completa della cartilagine anche a

livello intercondilare” (doc. S).

Alla luce

di questa documentazione medica specialistica prodotta dalla patrocinatrice

dell’assicurata, il TCA ritiene che l’Ufficio AI avrebbe dovuto sottoporre i

referti medici del dr. __________ e del dr. __________ al vaglio del dr. __________

– il quale, occorre sottolinearlo, nel referto peritale del 18 maggio 2011,

preso atto dei referti operatori del dr. __________ fino al 30 marzo 2011, aveva

indicato che “se si considerano i reperti obiettivi, per lo meno come descritti

a parole nei rapporti operatori, non sembra esserci stata una marcata

evoluzione delle alterazioni cartilaginee a partire dal 2005” (doc. 66-9) - al fine di verificare se lo stato di salute dell’assicurata abbia subìto o meno,

fino al momento di emanazione della decisione impugnata, un peggioramento tale

da incidere sulla sua capacità lavorativa residua.

In simili condizioni, secondo questo Tribunale

non è possibile, senza prima procedere ad un complemento peritale da parte del

dr. __________, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato

valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del 100%

in attività adatte, come stabilito dal dr. __________ e confermato dal dr. __________

del SMR (doc. 89-1, VIII/bis, XVI/3) .

Tale

soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo trascorso tra la

valutazione peritale del dr. __________ (il quale ha visitato l’assicurata nel

mese di aprile 2011) e l’emanazione della decisione impugnata (del 17 febbraio

2012).

2.8

Nella già

citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.6.) il Tribunale

federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire

direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti

all'assicuratore per un complemento istruttorio.

L'Alta

Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:

"

(…)

4.4.1.1

Ist das Gutachten einer

versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene

Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das

Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die

Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit

diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines

Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den

kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61

lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen

auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen

Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung

delegieren dürfen.

4.4.1.2

Die Vorteile von Gerichtsgutachten

(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des

Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte

Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko

von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren

multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick

auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche

funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der

Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,

Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation

schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3

Die Einschränkung der Befugnis der

Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die

Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter

Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im

Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;

vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,

derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine

Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo

dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige

Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,

bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger

zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten

(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil

vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4

Freilich ist es weder unter praktischen

noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,

die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts

fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines

Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS

von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.

Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein

Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig

erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich

abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem

rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der

bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die

betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend

reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine

Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt

hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher

vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen

Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache

zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das

Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.

151.

E. 3.5,9C_85/2009)”. (ATF 137 V 263-265)

Nella

concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von

gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio

degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.

La

decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,

affinché metta in atto un approfondimento a livello somatico, inteso a

delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le eventuali ripercussioni sulla

capacità lavorativa dell’assicurata.

Quindi,

in esito a tale complemento istruttorio, tenuto conto anche degli aspetti

psichiatrici, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul diritto alla

rendita dell’assicurata.

2.9

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

un importo di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (art.

61.

cpv. 1 lett. g LPGA).

La

domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto

priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del

14.

marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF

9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).

2.10

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 17 febbraio 2012 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al

considerando 2.8..

2. Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico

dell’Ufficio AI.

L’Ufficio

AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili

(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria

del 20 marzo 2012.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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