32.2013.114

Soppressione della rendita in via di revisione. Perizia reumatologica confermata

17 marzo 2014Italiano46 min

Source ti.ch

Fatti

i dolori aumentano nel corso della giornata, i movimenti sono limitati al di

sopra dell'orizzontale, non riesce a prendere o portare pesi con l'arto superiore

sx e lascia talvolta cadere gli oggetti. Nell'anno in corso i disturbi non hanno

mostrato alcuna evoluzione.

Clinicamente

la spalla sx si presenta calma, senza segni flogistici, né gonfiore. Il trofismo

muscolare dei cingoli scapolari e degli arti superiori è simmetrico. La spalla

è dolente diffusamente alla palpazione sul suo versante anteriore. La mobilità attiva

è limitata dai dolori a 110° per quanto riguarda l'elevazione (flessione) e a

90° per l'abduzione. Le rotazioni sono pressoché simmetriche con solo lieve

limitazione alla presa del grembiule dal basso a sx. Le manovre di Neer e Jobe

sono descritte come dolenti. Le articolazioni acromio-clavicolari e

sterno-costali non sono sintomatiche.

mobilità è dunque chiaramente inferiore a quella descritta nelle ultime visite

da Dr. __________ e Dr. __________ a partire dal maggio u.s., senza che sia

avvertito un peggioramento soggettivo da parte della paz. e senza che sia possibile

ipotizzare particolari cause organiche a questo riguardo. Vi è inoltre una

discreta ma diffusa diminuzione di forza a tutte le prove contro resistenza,

che si accompagnano anche di continui piccoli cedimenti ("lâchages"),

diminuzione di forza riscontrabile però anche alla mano sx, con forza di presa

ridotta di oltre il 50% rispetto a dx (con prove non influenzate da dolori alla

spalla sx!), per cui occorre ritenere la presenza di una certa componente funzionale.

Per

quanto riguarda la diagnostica per immagine le Rx standard eseguite in occasione

della perizia non mostrano particolarità di rilevo, mentre alla TAC 12.04.2012

sono descritti degli aspetti degenerativi a livello del tubercolo maggiore, ma

nessuna lesione muscolare o tendinea. Ricordo che un'indagine RMN risulterebbe

molto problematica a causa di una claustrofobia.

Riassumendo,

la paz. ha dunque presentato una PSH sx post-traumatica con lesione parziale

del sovraspinato, con possibile artrite settica iatrogena (non oggettivata, rispettivamente

oggettivabile), trattata nell'aprile e maggio 2011 con due interventi artroscopici.

Il recupero postoperatorio, seppur lento e prolungato, è risultato tutto sommato

favorevole, per cui persiste ancora una discreta irritabilità della spalla sx

ai movimenti di elevazione e abduzione, soprattutto al di sopra

dell'orizzontale, non di meno associata ad una componente funzionale.

Per

quel che concerne la prognosi, la situazione può senz'altro essere considerata stabilizzata,

con disturbi soggettivamente stabili nell'ultimo anno e scarse possibilità ulteriore

miglioramento in futuro.

(…)"

(doc. AI 88/11-12)

Quanto

alle conseguenze sulla capacità di lavoro e d’integra-zione il perito ha

concluso:

" (…)

B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO

B.1 Menomazioni (qualitative e

quantitative! dovute ai disturbi constatati:

La PSH sx è dunque l'unica problematica reumatologica

rilevante in questo caso.

Considerando anche che si tratta di una paz. destrimane

e di tutto quanto precede si devono considerare i seguenti limiti funzionali:

Può sollevare spesso pesi fino a 10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado fino all'altezza del petto, solo occasionalmente sopra il

piano delle spalle.

Può sollevare talvolta pesi fino a 20 kg fino all'altezza dei fianchi, mai fino all'altezza del petto o sopra il piano delle spalle.

Non

può sollevare pesi superiori.

Può

sollevare solo talvolta pesi fino a 10 kg lontano dal tronco.

Non può eseguire lavori di forza o ripetitivi che

necessitano l'uso dell'arto superiore sx sopra l'orizzontale.

Può maneggiare o manipolare solo di rado attrezzi

pesanti, talvolta attrezzi medi (se richiesto l'uso di entrambi gli arti superiori).

Può maneggiare normalmente attrezzi o oggetti leggeri,

rispettivamente di precisione.

Può rimanere normalmente, senza limitazione, in

posizione seduta, seduta-chinata, eretta ed eretta-chinata, inginocchiata e

accovacciata.

Può

flettere e ruotare normalmente il tronco.

Può camminare normalmente, anche su tragitti lunghi, su

terreni non piani e sulle scale. Non dovrebbe salire su scale a pioli.

B.2 Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale:

A partire dalla data dell'infortunio del 23.3.2010 è

certificata un'inabilità lavorativa completa. Secondo il parere dei medici chirurghi-ortopedici

Dr. __________ e Dr. __________ la sua attività precedente presso la casa per

anziani non è più possibile.

Ritenendo essi che vi sia una scarsa possibilità di

ulteriore miglioramento, tale incapacità lavorativa è probabilmente da ritenere

definitiva.

C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE:

C.1 É possibile effettuare

provvedimenti d'integrazione? Sono in corso o previsti?

Non sono attualmente in corso o previsti provvedimenti

d'integrazione. Le misure riabilitative non hanno portato negli ultimi mesi ad

un miglioramento della situazione clinica. Non ho dunque proposte particolari

inerenti la mia specialità.

C.2 É possibile migliorare la

capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?

No.

C.3 L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?

Un'attività adatta alle condizioni dell'assicurata

sarebbe dunque un'attività leggera o media, che tenga debitamente conto dei

limiti funzionali indicati sopra (B.1).

In attività adatta così definita e dal lato

reumatologico, l'assicurata presenta una capacità lavorativa completa, sia in

termini di tempo che di rendimento, in ogni caso a partire dal 1.1.2013.

Così, anche per l'attività di casalinga, vi e un

rendimento completo.

(…)" (doc. AI 88/13-14)

valutazione del dr. __________ è stata confermata dal dr. __________ nel

rapporto finale SMR del 4 gennaio 2013 (doc. AI 89/1-3). Lo stesso sanitario – avuto

riguardo allo scritto 16 aprile 2013 della dr.ssa __________ indirizzato

all’Ufficio AI (doc. AI 92/2-3) e al rapporto 15 aprile 2013 del dr. __________

(doc. AI 92/5) – nell’annotazione 14 maggio 2013 ha concluso che “(…) dalle osservazioni emesse dai MC non vengono oggettivati nuovi elementi clinici o paraclinici

nel senso di un peggioramento dello stato di salute di natura inabilitanti a

lungo termine. Tali osservazioni non apportano dunque nuovi elementi di natura

medica che giustifichino una rivalutazione clinica, anche in considerazione

della perizia reumatologica espletata alcuni mesi fa. Le differenze riscontrate

sono a nostro avviso riconducibili a una diversa interpretazione della misura

della capacità lavorativa espressa dai MC rispetto al dr. __________ che

espletò la perizia reumatologica, quanto piuttosto a una evoluzione in senso peggiorativo

della malattia dell’Assicurato. (…)” (doc. AI 94/1).

2.8. Per

costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione

(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono

essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito

del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer, Bundesgesetz

über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversiche-rungsrecht,

2010, ad art. 28a, pag. 348).

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto

(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le

conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se

un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né

la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile

2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI

3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli

assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o

a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su

indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza

probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa

la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb; STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; DTF 123 V 176, 122 V

161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986

pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.

453).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33

segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle

dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,

a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,

di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli

indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il

medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da

medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

poi ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/ 2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.9. Nell’evenienza

concreta, richiamata la suesposta giurispru-denza in materia di valore probatorio

di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano

di far proprie le conclusioni a cui è giunto il perito dr. __________, il quale

ha compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurata è

portatrice, giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni

secondo la quale – considerata un’incapacità lavorativa totale in qualsiasi attività

dal 23 marzo 2010 (data dell’infortunio) al dicembre 2012 – dal 1. gennaio

2013 (ovvero dalla perizia del dr. __________) vi è da ritenere un’incapacità

lavorativa totale definitiva nella sua attività abituale di ausiliaria di cura

presso una casa per anziani e una capacità lavorativa del 100% in un’attività

adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti.

particolare, quo al contestato miglioramento dello stato di salute, questo Tribunale

rileva quanto segue.

dr. __________, FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, nella prima valutazione

peritale del 28 settembre 2010 all’intenzio-ne della Swica (doc. 50/1-19 incarto

Lainf) – poste le diagnosi di “(…) • Escoriazioni al ginocchio sinistro ed al membro superiore sinistro

limitatamente al pollice ed al gomito,

guarite normalmente •

Sindrome di impingement sottoacromiale post-contusionale della spalla sinistra

evoluta in sindrome spalla-mano in seguito

ad una complicazione iatrogena verificatasi il 5 maggio (infezione secondaria

all’iniezione del mezzo di contrasto all’occasione dell’esame artro-TAC) senza

l’influenza di eventuali fattori sfavorevoli preesistenti (…)” (doc. 50/1 incarto Lainf) – ha espresso la seguente

prognosi: “(…) ricordo che il decorso infortunistico risulta profondamente

influenzato dall’infezione loco-regiona-le della spalla in seguito all’iniezione

intra-articolare del mezzo di contrasto all’inizio dell’esame artro-TAC e che

prima di affrontare le problematiche dell’impingement sotto-acromiale quale

conseguenza diretta della contusione subita il 23.03.2010 si deve curare la sindrome

spalla-mano, cioè la sintomatologia dolorosa che attualmente si manifesta a sinistra

dal collo alla mano sia all’occasione dei movimenti del braccio che a riposo.

Solo in seguito il Dr. __________ potrà eseguire una prima infiltrazione

sottoacromiale di corticoidi e decidere secondo il risultato se ripeterla o

procedere ad un intervento artroscopico di decompressione sottoacromiale. Non è

quindi possibile, allo stato attuale delle cose, stabilire una prognosi

precisa. Essa potrà comunque venire precisata ulteriormente a dipendenza

dall’esito dei passi intrapresi. Per intanto si può tutt’al più prevedere un

ulteriore periodo di incapacità lavorativa da 2 a 6 mesi. (…)” (doc. 50/17 incarto Lainf).

stesso specialista, nell’ulteriore valutazione peritale del 6 giugno 2012 (doc.

28/1-31 incarto cassa malati) – elencati tutti gli atti medici acquisiti dopo il 28 settembre 2010

e, in particolare, avuto riguardo agli esiti degli interventi artroscopici del

7 aprile e 26 maggio 2011 a cura del dr. __________ – ha rilevato che “(…)

di regola la prognosi dopo decompressione sottoacromiale, tenotomia del

bicipite e reinserzione del tendine del sovraspinato è buona con possibilità di

ripristino normale di attività manuali medio pesanti, a volte anche pesanti 3-6

mesi dopo l’intervento. In questo caso, l’intervento artroscopico è stato

eseguito tardivamente e in due tempi a causa delle complicazioni settiche insorte

a seguito dell’esa-me artro-TAC del 5 maggio 2010. Per questo motivo il decorso

post-operatorio si è procrastinato e lo stato della spalla è finito per stabilizzarsi

con dei disturbi residuali significativi. Nonostante il miglioramento

oggettivo della funzionalità della spalla stabilito dal Prof. __________ nel

maggio di quest’anno i movimenti risultano ancora dolorosi ed associati ad un

importante affaticabilità soprattutto nell’eseguire movimenti al di sopra della

testa. (…)” (doc. 28/30 incarto cassa malati; la sottolineatura è del

redattore).

Dalle

risultanze suesposte emerge dunque che, dopo che l’Ufficio AI aveva riconosciuto

il diritto alla rendita intera prevedendo una revisione a breve (cfr. consid.

2.6), lo stato di salute si è stabilizzato. Va qui rilevato che il TF, nella

STF 8C_662/2012 del 18 settembre 2013 (giudizio, questo, reso nella

composizione a 5 giudici e pubblicato in SVR 2014 IV Nr. 2 pag. 4), ha ritenuto

che se sussiste un residuo (sequele di una malattia) occorre di principio

ammettere un notevole miglioramento delle precedenti condizioni di salute.

L’Alta Corte – chiamata a pronunciarsi in un caso in cui l’Ufficio AI aveva

contestato il riconoscimento del diritto ad un quarto di rendita nell’ambito di

una procedura ricorsuale sfociata nella sentenza con cui era stata riconosciuta

una rendita scalare (intera dal 1. settembre 2001 al 31 dicembre 2005, mezza

dal 1. gennaio 2006 al 30 novembre 2007 e un quarto dal 1. dicembre 2007) – ha, in

particolare, rilevato che “(…) Unter Residuum ist der Restzustand

einer Krankheit zu verstehen, das Vorliegen bleibender Restsymptome nach

Abklingen der akuten Phase einer Erkrankung (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch

2012, 263. Aufl., Berlin 2011, S. 1796). Nach dieser Definition besteht die

zunächst festgestellte Erkrankung in abgeschwächter Form zwar weiter. Dass sie

sich nicht mehr in ihrer ursprünglichen Ausprägung manifestiert, stellt jedoch

eine - auch von der Beschwerdegegnerin nicht in Abrede gestellte - massgebliche

Verbesserung des früheren Gesundheitszustandes dar. Eine solche lässt eine

Rentenreduktion oder gar -aufhebung auf dem Weg einer Revision nach Art. 17

Abs. 1 ATSG grundsätzlich rechtfertigen, sofern die damit einhergehende

Verminderung der beeinträchtigenden Auswirkungen auf das Leistungsvermögen

hinreichend erheblich ist. (…)” (STF 8C_662/2012 del 18 settembre 2013 consid. 3.3.1).

Dal

canto suo il dr. __________ – ritenuta la stabilizzazione dello stato di salute e invitato a

pronunciarsi sullo stato funzionale in un’attività adeguata con la misura della

capacità lavorativa e l’indicazione dei limiti funzionali (cfr. doc. AI 82/1) –, nella

perizia reumatologica del 3 gennaio 2013 ha, in particolare, attestato che “(…) riassumendo, la paz. ha dunque presentato una PSH sx post-traumatica con

lesione parziale del sovraspinato, con possibile artrite settica iatrogena (non

oggettivata, rispettivamente oggettivabile), trattata nell’aprile e maggio 2011

con due interventi artrospopici. Il recupero post-operatorio, seppur lento e

prolungato, è risultato tutto sommato favorevole, per cui persiste ancora

una discreta irritabilità della spalla sx ai movimenti di elevazione e abduzione,

soprattutto al di sopra dell’orizzontale, non di meno associata ad una

componente funzionale. Per quel che concerne la prognosi, la situazione può

senz’altro essere considerata stabilizzata, con disturbi soggettivamente

stabili nell’ultimo anno e scarse possibilità di ulteriore miglioramento in

futuro. (…)” (doc. AI 88/12; le sottolineature sono del redattore).

dr.ssa __________, FMH in medicina generale – visto il progetto di soppressione

della rendita d’invalidità del 14 marzo 2013 (doc. AI 91/1-3) e dopo che nei

precedenti rapporti del 12 novembre 2010 e del 16 luglio 2012 aveva attestato

un’incapacità totale nella sua attività abituale dal marzo 2010 (cfr. doc. AI

22/1-4 e 77/1-7) –, nello scritto 16 aprile 2013 indirizzato all’Ufficio AI (doc. AI

92/2-3), ha inoltre concluso che “(…) dal punto di vista medico la paziente

è ancora sofferente, e appena la spalla viene sollecitata deve prendere degli

antidolorifici e non riesce a dormire. Inoltre c’è la componente depressiva che

però potrebbe regredire allor quando la sua situazione diventasse un po’ più

rosea. Come ulteriore fattore deteriorante credo che il tutto sia stato legato

e peggiorato ad un intervento diagnostico che le ha procurato un’infezione,

dunque una causa iatrogena, di cui ella non ne ha colpa. Sotto quest’ottica vi

chiedo di rivalutare l’invalidità lavorativa e di adeguarla, secondo la mia

valutazione, al 50%. (…)” (doc. AI 92/3, la sottolineatura è del redattore).

merito all’accennato disturbo depressivo va qui rilevato che, oltre a non essere

esperta in materia, la dr.ssa __________ non ha posto alcuna diagnosi secondo

una codificazione internazionale riconosciuta (cfr. consid. 2.4; in argomento

vedi anche la STF 9C_636/2013 del 25 febbraio 2014). Inoltre – ricordato

anche che fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle

affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno (in

argomento vedi la STF 9C_990/2012 del 10 giugno 2013 consid. 1.2 con riferimenti

e la STCA del 17 giugno 2009 inc. 32.2008.216) – secondo la stessa

sanitaria la terapia farmacologica ha avuto effetto positivo: “(…) dal punto

di vista psicosociale tutta questa situazione le ha provocato una sindrome

depressiva di cui non aveva mai sofferto prima; infatti da febbraio 2012 aveva

iniziato una terapia antidepressiva con Cipralex che ha continuato fino a

ottobre 2012, dove vi erano dei segni di miglioramento motivo per cui l’aveva

sospesa. (…)” (doc. AI 92/2).

Riguardo

alla diagnosi di infetto low grade della spalla che, secondo l’insorgente, il

perito dr. __________ avrebbe considerato in modo superficiale, va rilevato

quanto segue.

Innanzitutto

– a prescindere dal fatto che il dr. __________ ha considerato tutta

la documentazione medica agli atti e quindi anche i referti dei sanitari che

hanno posto detta diagnosi e che lo stesso perito ha ritenuto una “(…)

possibile artrite settica post-artroTac (…)” (doc. AI 88/11) – va qui evidenziato

che per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue

conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12

luglio 2012 consid. 6 con riferimenti).

dr. __________, FMH in reumatologia, nel certificato medico 28 giugno 2013, non

si è confrontato puntualmente con la perizia del dr. __________ limitandosi ad

attestare, tra l’altro, che “(…) la paziente aveva un’infezione lenta, è

stata curata con antibioterapia di corta durata (7 giorni). Malgrado i prelievi

bioptici della seconda operazione (un solo prelievo), rilevatisi normali è ben

possibile che attualmente presenti ancora un’infezione lenta. La paziente

sarebbe comunque da rivalutare in ambito specialistico da uno specialista della

spalla eventualmente in ambito universitario o para-universitario. Sicuramente

l’infe-zione lenta ha influito sul deterioramento della spalla. (…)” (doc.

E).

Dal

canto suo il dr. __________, medico presso la clinica ortopedica di __________

e FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotorio – invitato

dalla dr.ssa __________ ad ad esprimersi sulla decisione di soppressione della

rendita –, nel rapporto 3 luglio 2013 ha, in particolare, rivelato che “(…) anlässlich der Arthro CT Untersuchung ist es offenbar innerhalb 24 Stunden

zu einem Status febbrilis gekommen mit starkem Anschwellen der Weichteilstrukturen

und starken Schmerzen der Patientin. Diese

Reaktion ist meines Erachtens durchaus erklärt durch einen Paravasat des Kontrastmittels

das allenfalls toxische oder gar allergiche Reaktionen auslösen kann, aber

nicht typisch ist für das Auftreten einer akuten bakteriellen Infektion, welche

erst nach Tagen Latenz in Erscheinung tritt und dann sicherlich nicht mit einer

kurzzeitigen Dalacin Behandlung zum Abklingen gebracht werden kann. Damit hege

ich auch Zweifel am Vorliegen eines Low-grade-Infektes nach besagter Arthro CT

Untersuchung, insbesondere aber lassen die zur Verfügung gestellten Akten keine

Schluss zu, ob in den von Kollege __________ entnommenen Biopsien, in der

bakteriologischen Untersuchung auch wirklich ein Keim gewachsen ist, der nicht

einer Kontamination sondern reel einem Infekt entspricht. Ich habe keine

Kenntnis über das Resultat einer allfälligen Punktion und Zellzahlbestimmung,

genau so wenig ein Bakteriologie Resultat der Bioptischen Kulturen wo offensichtlich

auch in der Korrespondenz kein konkreter Keim genannt wird. (…)” (doc. F).

riguardo il dr. __________, nel complemento peritale 6 agosto 2013, ha rilevato che “(…) il Dr. __________ ritiene plausibile che la paz. avesse una infezione

batterica “lenta” alla spalla sx, consigliando una valutazione specialistica da

uno specialista della spalla. Inoltre ritiene una inabilità lavorativa totale

in qualsiasi mestiere. Circa un mese fa la paz. è poi stata vista dal Dr. __________,

specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotorio

della clinica __________ (gruppo __________) di __________. Nella sua

valutazione ritiene improbabile che la paz. abbia avuto un infetto della spalla

sx dopo l’esame artro-CT del maggio 2010, pur non potendo a posteriori

esprimersi con assoluta certezza. (…)” (XII/1).

dettagliata ed approfondita valutazione del dr. __________ non é stata del

resto smentita da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti

nuove patologie ed è stata confermata anche dal dr. __________ sia nel rapporto

finale 4 gennaio 2013 che – considerati lo scritto 16 aprile 2013 della dr.ssa __________

indirizzato all’Ufficio AI (doc. AI 92/2-3) e il rapporto 15 aprile 2013 del

dr. __________ (doc. AI 92/5) – nel-l’annotazione 14 maggio 2013 (doc. AI 89/1-3 e 94/1). Inoltre

(anche se non si sono confrontati debitamente con le conclusioni peritali), il

dr. __________, nel complemento peritale del 6 agosto 2013, ha preso posizione sia sul referto 3 luglio 2013 del dr. __________ che sul certificato medico 28

giugno 2013 del dr. __________. Le conclusioni del perito sono poi state

confermate dal dr. __________ nell’annotazione dell’8 agosto 2013 (XII/3).

Va qui ricordato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc); Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art.

28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (STF 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2 e 9C_9/2010 del

29 settembre 2010, consid. 3.4 entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi

menzionati). In particolare, nella STF 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, l’Alta

Corte ha ricordato che “(…) il medico curante, che vede il proprio paziente

quando il disturbo si trova in una fase acuta, tende a farsi un’idea diversa

della gravità del danno alla salute rispetto al perito il cui esame invece non

si focalizza sulla necessità di cura in un dato momento (…)” (STF

9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2 e riferimenti).

Del

resto, la ricorrente non ha prodotto l’ulteriore documentazione medica preannunciata

con lo scritto del 13 novembre 2013: “(…) Al riguardo la mia assistita mi

comunica essere intervenuto un peggioramento del suo stato di salute. Essa si

sottoporrà a breve ad una risonanza ed a una visita medica i cui esiti non

mancherò di comunicarvi. (…)” (XIV). Alla luce del tempo trascorso nel

frattempo e considerato il fatto che fosse lecito attendersi che i documenti

medici preannunciati venissero prodotti “entro un termine ragionevole”,

si deve concludere che l'insorgente ha rinunciato alla produzione di ulteriori atti

medici (cfr., al riguardo, STF 8C_45/2010 del 26 marzo 2010,

con la quale il TF ha confermato la STCA 35.2009.86 del

10 dicembre 2009).

conclusione, ricordato che contestualmente alla decisione con cui ha riconosciuto

il diritto ad una rendita intera l’Ufficio AI aveva già ritenuto necessario procedere

a breve ad una revisione (cfr. consid. 2.6), rispecchiando la perizia reumatologica

3 gennaio 2013 del dr. __________ (doc. AI 88/1-14) tutti i criteri di

affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8) e

non essendo provato un peggioramento dopo il mese di gennaio 2013 e prima del

14 maggio 2013, a ragione l’Ufficio AI ha confermato un’incapacità lavorativa totale

e definitiva nella sua attività abituale di ausiliaria di cure in una casa per

anziani dal marzo 2010 e, dal 1. gennaio 2013 (dopo la visita del dr. __________

il 5 dicembre 2012), una capacità lavorativa del 100% in un’attività adeguata rispettosa

dei limiti funzionali posti.

questo senso – a differenza di quanto attestato dal dr. __________ che (scostandosi,

peraltro, dalla valutazione espressa dalla dr.ssa __________ e confermata dal

dr. __________; cfr. doc. AI 92/2-3 e 92/5), nel certificato medico del 28

giugno 2013, ha concluso che “(…) per il momento la paziente rimane in incapacità

lavorativa totale in ogni qualsiasi mestiere e va rivalutata come detto in

ambito specialistico. (…)” (doc. E) – questo Tribunale non

ritiene necessario procedere ad ulteriori accertamenti medici peritali. In

effetti, quando l'istruttoria da effettuare

d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero più modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre

prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren

und Verwal-tungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundes-verwaltungsrechtspflege,

2a ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223

consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non

lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre

2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344

consid. 3c con

riferimenti).

inoltre ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo

cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal

giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso

che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione

della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).

Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle

parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove

necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,

ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della

carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).

2.10. Quanto

alla reintegrabilità sul mercato del lavoro il consulente in integrazione, nella

valutazione del 14 marzo 2013 (doc. AI 90/1-3), ritenuta una capacità lavorativa

totale in un’attività adeguata dal 1. gennaio 2013, ha concluso che “(…) partendo dalle limitazioni medico-teoriche e tenendo conto della

configurazione della realtà economica del Cantone Ticino, si può ritenere che

(pur tenendo conto delle componenti riduttive) in situazione di equilibrio il

mercato del lavoro accessibile sia ancora apprezzabilmente esteso. Chiaramente

l’abituale attività di ausiliaria di cura/assistente sanitaria non è più idonea

rispetto al problema di salute dell’A. L’A. potrebbe essere reintegrata sul

mercato del lavoro in attività leggere in professioni, ad esempio, con mansioni

d’assemblaggio, stampa, rifinitura, lucidatura, attività di controllo, di

sorveglianza, vendita al dettaglio, ecc.. (…)” (doc. AI 90/2).

L’insorgente

non ha messo in dubbio questa valutazione limitandosi ad evidenziare che “(…)

il perito sostiene che in un’at-tività adeguata la ricorrente presenterebbe una

capacità lavorativa completa, sia in termini di tempo che di rendimento. Lo

specialista non indica però quali lavori sostitutivi potrebbero entrare in

linea di conto. Per l’assenza di formazione da parte della signora RI 1, lavori

d’ufficio o di amministrazione non sono in concreto proponibili. Si ricorda che

la ricorrente, nell’ambito dei provvedimenti messi in atto dall’UAI, aveva iniziato

un corso di base di segretaria che la stessa aveva però dovuto sospendere a

causa dei forti dolori lamentati. Il dr. med. __________ ha inoltre rilevato,

nel proprio rapporto del 15 aprile 2013, come sia estremamente improbabile che

la ricorrente possa, dal punto di vista professionale, trovare un’attività in

cui non debba utilizzare la spalla sinistra. (…)” (I punto 7 pag. 12).

questione relativa alle attività professionali concretamente realizzabili è di

competenza del consulente in integrazione professionale (STF 9C_13/2007 del 31

marzo 2008, consid. 3; Meyer, Bundesgesetz über die

Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 348).

Secondo la giurisprudenza, se è vero che vanno indicate possibilità

di lavoro concrete, all'amministrazione rispettivamente al giudice non vanno

poste esigenze esagerate. È infatti sufficiente che gli accertamenti esperiti permettano

di fissare in maniera attendibile il grado di invalidità. In proposito va rilevato

che il TF ha in particolare già ritenuto corretto il rinvio ad attività nel

settore industriale e commerciale, composto di lavori leggeri di montaggio,

compiti di controllo e sorveglianza (STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008; VSI

1998 pag. 296 consid. 3b; STFA U 329/01 del 25 febbraio 2003 consid. 4.7).

Occorre

inoltre ricordare che le difficoltà del mercato del lavoro rappresentano un

elemento estraneo all’invalidità. In effetti, secondo dottrina e

giurisprudenza, l’assicurato deve compiere ogni sforzo per valorizzare al

massimo le sue capacità di guadagno (DTF 123 V 96 consid. 4c; RAMI 1996 U 240

pag. 96; SVR 1995 UV 35 pag. 106 consid. 5b e riferimenti). Se, malgrado tale

impegno, un’occupazione confacente all’inte-ressato non è reperibile in

concreto, questo è dovuto alla congiuntura del momento, per la quale,

considerata la nozione di mercato equilibrato del lavoro, né l’assicurazione

per l’invalidità né quella contro gli infortuni sono tenute a rispondere (DTF

110 V 276 consid. 4c; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b).

Alla

luce della suenunciata giurisprudenza questo Tribunale

non ha, nel caso concreto, motivo per mettere in dubbio le conclusioni della

consulente che non sono, del resto, nemmeno state puntualmente contestate.

inoltre da ritenere che l’assicurata, tenuto conto anche del-l’obbligo di

diminuire il danno (DTF

123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b e 400 consid. 4b con i riferimenti

ivi citati), possa ragionevolmente sfruttare la sua

residua capacità lavorativa in quei settori d’attività

accessibili a lavoratori non qualificati, con mansioni semplici e ripetitive che

non richiedono una preparazione professionale specifica, ma possono essere

esercitate dopo una semplice introduzione al posto di lavoro ed un breve

periodo di rodaggio. Ad esempio va menzionato il settore dell’industria, in cui

possono essere eseguite attività di controllo e di sorveglianza, fisicamente

assai leggere, oppure quello dei servizi dove vi sono mansioni che non

presuppongono particolari attitudini intellettuali e che non

comportano aggravi fisici e possono essere svolte prevalentemente in posizione

seduta (per es. attività d’incasso, d’assemblaggio, di confezione prodotti, di

controllo ecc.) con la possibilità anche di variare frequentemente la postura.

Va qui inoltre ricordato che l’Alta Corte ha ritenuto completamente abile in

attività leggere, da svolgere all’altezza del banco implicanti unicamente la

manipolazione di oggetti leggeri, un assicurato, di professione muratore, che

soffriva di una sindrome da attrito sottoacromiale ad entrambe le spalle, persistente

malgrado le operazioni eseguite nel frattempo (riparazione cuffia dei rotatori,

acromioplastica a livello della due spalle; STFA I 356/04 del 12 maggio 2005,

consid. 2.2 e 3.1). Con STFA I 27/06 e U 18/06 del 24 agosto 2006, consid.

5.2.3, il TFA ha considerato in grado di svolgere a tempo pieno semplici

mansioni di sorveglianza, rispettivamente, di controllo, così come lavori in un

chiosco nonché attività ausiliarie nel campo della gastronomia o in un

magazzino, un assicurato, nato nel 1948, che soffriva di dolori cronici alla

spalla destra con irradiazione al braccio destro, di un’importante rottura

della cuffia dei rotatori a destra (con rottura completa del tendine dei

muscoli sovra- e infraspinato, rottura parziale del tendine sottoscapolare e

lussazione del tendine del bicipite), di un’artrosi dell’articolazione

acromio-claveare e di una persistente pseudoparalisi del braccio destro

(diagnosi differenziale: spalla congelata post-traumatica).

concreto quindi, alla luce della giurisprudenza sopra riportata, questo

Tribunale ritiene che anche nel caso di specie sul mercato generale del lavoro

esistano delle occupazioni, essenzialmente di controllo e di sorveglianza, che

la ricorrente, nonostante i disturbi che interessano il suo arto superiore sinistro,

sarebbe in grado di esercitare a tempo pieno e con un rendimento completo.

2.11. Quanto

alla valutazione economica il TCA rileva quanto segue.

Nel

2013 (anno in cui viene soppressa la rendita) – partendo da un reddito annuo

per il 2010 di fr. 48'176.30 (vedi il conteggio prestazioni 4 ottobre 2010

della __________; 3'595.10 moltiplicati per tredici mensilità e aumentati

dell’indennità vacanze/giorni festivi di 1'440.-- = 48'176.30; doc. 52/1

dell’incarto Lainf) e aggiornati al 2013 (aumentati dello 0.4% per il 2011 e

del 1.7% per il 2012 [cfr. la tabella B10.2 relativa all’evoluzio-ne dei salari

nominali settore 96 altre attività di servizi personali in La Vie économique

10-2013 pag. 91] + 0.7% per il 2013 [stima trimestrale dell’Ufficio federale di

statistica]) – si ottiene un reddito da valido di fr. 49'535.61.

Nel

2013, utilizzando i dati forniti dalla tabella TA1 elaborata dall'Ufficio

federale di statistica, la ricorrente, svolgendo un’at-tività semplice e

ripetitiva, livello di qualifica 4, avrebbe potuto realizzare un reddito

annuo ipotetico da invalido pari a fr. 54'187.03 (fr. 4'225.--

[ultimo dato disponibile valido per il 2010] aggiornati al 2012 e riportati su

41.7 ore [cfr. tabella B 10.2 e B 9.2, pubblicata in

La Vie économique, 10-2013, pag. 90-91] moltiplicati

per 12 [ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA U

274/98 del 18 febbraio 1999, consid. 3a] + 0.7% per il 2013;

stima trimestrale dell’ufficio federale di statistica).

Stante

una capacità lavorativa del 100% in un’attività adeguata e volendo applicare

(ipotesi questa la più favorevole) la riduzione massima del 25% postulata dalla

ricorrente (I punto 8 pag. 12 e 13), il reddito da invalido ammonta a

fr. 40'640.27 (fr. 54'187.03 ridotti del 25% =

fr. 40'640.27).

Ritenuti

un reddito da valido di fr. 49'535.61 e da invalido di fr. 40'640.27, si ottiene un grado d’invalidità del 18% ([49'535.61 - 40'640.27] x 100 : 49'535.61 = 17.95% arrotondato al 18% secondo la

giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2) che non dà diritto ad

alcuna rendita d’invalidità (cfr. consid. 2.3).

2.12. In

simili circostanze, visto tutto quanto precede – in particolare, la

perizia reumatologica nella quale il dr. __________, ritenuto stabilizzato lo

stato di salute, ha attestato una capacità lavorativa del 100% in un’attività

adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti dal 1. gennaio 2013 (cfr. consid.

2.9) –, il ricorso va dunque respinto e la decisione impugnata confermata.

2.13. Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà

al prossimo considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della

ricorrente.

2.14. L’assicurata

ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

I presupposti (cumulativi) per la concessione

dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel

bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se

il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF

125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3

Lag.).

Nella

presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di

esito favorevole. Tale presupposto difetta quando le possibilità di

vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo

ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese

cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251).

Dopo un esame forzatamente sommario, sulla base degli atti

all’inserto, la presente vertenza appariva sin dall’inizio destinata

all'insuccesso in quanto le prospettive di esito favorevole erano

considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa. In effetti, la

valutazione medico-teorica del dr. __________ e la valutazione della consulente

in integrazione hanno permesso di accertare con la dovuta chiarezza il grado

d’invalidità e l’insorgente, anche se patrocinata da un legale, non ha apportato

alcun valido elemento atto a contraddire o a mettere in dubbio tali valutazioni.

Come visto sopra, nonostante non le potesse sfuggire la necessità di contestare

validamente le conclusioni a cui è giunto il perito dr. __________ chiamato ad

esprimersi dopo che lo stato di salute si era stabilizzato, l’insorgente in

corso di procedura ricorsuale non ha prodotto alcuna documentazione medica idonea

a contestare le valutazioni del perito e dei medici SMR e/o a rendere verosimile

una rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione

impugnata del 14 maggio 2013.

titolo abbondanziale va qui rilevato che la domanda di assistenza giudiziaria

avrebbe dovuto essere respinta anche perché l’assicurata non risulta indigente.

In effetti, dalla documentazione allegata al certificato per l’ammissione dell’assi-stenza

giudiziaria, emerge, tra l’altro, che al 31 maggio 2013 l’insorgente disponeva

di un saldo attivo di fr. 48'711.89 sul suo conto privato PostFinance. Questo

importo supera la "riserva di emergenza" la cui

determinazione, per una persona sola, dipende dall’apprezzamento delle

circostanze del caso concreto e varia, secondo la giurisprudenza, dai 20'000 ai

40'000 franchi circa (STF 4P.158/2002 del 18 agosto 2002 consid. 2.2 e riferimenti

ivi menzionati, giurisprudenza ancora richiamata di recente, ad esempio, nella

STF 8C_1008/2012 del 24 maggio 2013 consid. 3.3.5).

simili condizioni, l'istanza tendente all’esonero delle spese e tasse di

giustizia e all’ammissione del gratuito patrocinio deve essere respinta.

Per

questi motivi

dichiara

e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

Considerandi

2.

domanda d’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è respinta.

3.

spese, per fr. 500.--, sono poste a carico della ricorrente.

4.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente

l'ha ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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