Nuova domanda di prestazioni dopo precedente rifiuto della rendita. UAI nega l'intervento di un peggioramento delle condizioni di salute rilevante. Affezione psichica. Calcolo del grado di invalidità

Raccomandata

Incarto

n.

32.2013.175

fc/sc

Lugano

17 giugno 2014

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il vicepresidente

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2013 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 13 settembre 2013 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in

fatto

1.1. Con

decisione 30 gennaio 2008, l’Ufficio AI, stabilito un tasso d’invalidità del

15%, ha respinto la domanda di prestazioni AI presentata nell’ottobre 2006 da

RI 1 nata nel 1970, già attiva quale venditrice. Nel settembre 2008

l’assicurata ha presentato una nuova richiesta di prestazioni

lamentando un peggioramento delle sue condizioni di salute. Esperiti gli accertamenti

del caso, con decisione 15 dicembre 2008, cresciuta incontestata in giudicato,

l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda dell’assicurata (doc. AI 50).

Un'ulteriore

domanda di prestazioni è stata presentata dall’assicurata nel settembre 2009

(doc. AI 52). La stessa è stata nuovamente respinta mediante decisione 22 marzo

2010 dell’Ufficio AI, il quale non ha ritenuto comprovato un peggioramento

(doc. AI 63). Detto provvedimento è stato impugnato dall’interessata con

ricorso al TCA, il quale, con pronuncia 15 giugno 2010, ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione e rinviato gli atti all’Ufficio AI

per l’esecuzione della perizia pluridisciplinare proposta con la risposta di

causa e, quindi, la resa di una nuova decisione (STCA 32.2010.101). Esperiti gli accertamenti medici del caso, segnatamente una perizia

pluridisciplinare ad opera del SAM, con decisione 9 novembre 2010 l’Ufficio AI

ha nuovamente respinto la richiesta di prestazioni con la motivazione che la

perizia del SAM aveva permesso di accertare un grado di inabilità lavorativa

del 20% in ogni attività lavorativa (doc. AI 79). Questo provvedimento,

contestato dall’assicurata, è stato confermato dal TCA mediante pronuncia del 20

settembre 2011 (STCA 32.2011.353).

1.2. Nel

marzo 2012 l’assicurata ha nuovamente chiesto la concessione di prestazioni (doc. AI 112 ). Valutata la documentazione prodotta e fatta allestire

una nuova perizia dal SAM, con decisione 13 settembre 2013, confermativa di un progetto

del 22 luglio 2013, l’Ufficio AI ha nuovamente negato le prestazioni, in

quanto, pur ammettendo un peggioramento, il conseguente grado di invalidità del

30% da gennaio 2012 non era sufficiente per concedere una rendita di invalidità.

1.3. Contro

tale decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, insorge al TCA,

postulando l’assegnazione di una rendita intera. Produce attestazioni mediche

già agli atti.

1.4. Con

risposta di causa del 25 ottobre 2013 l’Ufficio AI, chiesta la reiezione del

gravame, ha ribadito la completezza e la coerenza della perizia SAM, ritenuto

come la documentazione medica prodotta dalla ricorrente fosse stata già

esaminata dai consulenti del SAM e non documentasse una successiva modifica del

suo stato di salute (IV).

In data 6 novembre 2013 l’avv. RA 1e ha fatto pervenire ulteriori

osservazioni corredate da un certificato del dr. __________, sul quale

l’Ufficio AI si è espresso il 28 novembre 2013 dopo aver consultato il SAM (X).

Su un ulteriore rapporto del dr. __________ datato 9 dicembre 2013, l’amministrazione

si è pronunciata il 23 dicembre seguente (XIV, XVI).

considerato in

diritto

In

ordine

2.1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico

ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF

9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).

Nel

merito

2.2. Oggetto

del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita d'invalidità.

Secondo

la ricorrente, rispetto alla decisione del 9 novembre 2010

che ha statuito il diniego di prestazioni (atto confermato dal TCA mediante

pronuncia del 20 settembre 2011, doc. AI 79), ella presenterebbe

un rilevante aggravamento delle condizioni. L’Ufficio AI, sulla base degli atti

medici acquisiti, pur ammettendo un lieve peggioramento dello stato di salute da

gennaio 2012, ha nuovamente negato le prestazioni avendo concluso per un grado

di invalidità del 30%, insufficiente per l’attribuzione di una rendita.

2.3. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità

congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,

secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o

psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la

conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute

abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso

possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc,

L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n.

46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una

rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono

invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a

un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16

LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito

del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e

dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività

lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del

lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire

se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Il

grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto

del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con

quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore

(Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié

pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto

conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare,

benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente

esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di

eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;

DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84

consid. 1b).

Al

proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto

dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento

dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da

invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la

valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute

fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione

su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V

222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1).

2.4. Qualora

una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità

era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova

richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado

di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni

(art. 87 cpv. 2 e 3 OAI). Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione

non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per

contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il

diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata a entrare nel merito della

richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; 117 V 198 consid. 4b; 109 V 108 consid. 2b;

SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision

in der Invalidenversicherung, 2003, p. 84-86; Valterio, Droit et pratique de

l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, p. 270).

Se

l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la

fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica

del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente

realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni

sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss. OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur

von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen,

Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der

Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).

In particolare, la costante giurisprudenza ha stabilito che le

rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante

dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche

quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla

capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (RCC 1989 p. 323,

consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3

b, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque

necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano

subito una notevole modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.

La modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma

piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la revisione

della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della

decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non

basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia

giudicata in modo diverso (RCC 1987 p. 38 consid. 1a, 1985 p. 336; STFA del 29

aprile 1991 nella causa G.C., consid. 4).

2.5. Per

quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute

psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di

gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della

sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile

per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977

p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; STFA I

148/98 del 29 settembre 1998; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,

2003, p. 128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni

fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,

devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le

anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno

stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico

dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno

cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di

quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.

1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I

148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le

psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del

18 ottobre 1999, I 148/98 del 29 settembre 1998; RCC 1992 p. 182 consid. 2). In

una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che

“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in

particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata

sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente

(cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la STFA I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.

4). (…)”.

2.6. Nella

fattispecie in esame, in occasione delle domande di prestazioni

dell’ottobre 2006 e settembre 2008, l’amministra-zione aveva concluso che

l’assicurata era da considerare incapace al lavoro nella misura del 15% nella

professione precedentemente svolta di venditrice, mentre che in attività leggere

adeguate e rispettose delle limitazioni fisiche dettate dal danno alla salute,

risultava abile nella misura del 90%. Ne discendeva un grado d'invalidità del

15%.

L’Ufficio

AI si era basato sulla documentazione medica agli atti e in

particolare sulla valutazione del 13 febbraio 2006 del dr. __________,

specialista in reumatologia, per il quale l’assicurata era affetta da fibriomalgia,

“eventualmente sindrome somatoforme da dolore persistente nell’ambito di una

sindrome depressiva” e, di conseguenza, inabile “al massimo” nella misura

del 15-20% in un’attività pesante e mediamente pesante, mentre restava in grado

di svolgere nella misura del 85-90% un’attività leggera e adatta (doc. AI 13).

L’amministrazione

si era basata anche sulla perizia psichiatrica 5 luglio 2007 della dr.ssa __________

del CPAS, per la quale non era rilevabile alcuna diagnosi psichiatrica (doc. AI

22; 32; decisioni del 30 gennaio e 15 dicembre 2008, doc. AI 40, 50).

A

seguito di una nuova domanda di prestazioni presentata nel settembre 2009, della

relativa decisione di rifiuto del 22 marzo 2010 e della STCA di rinvio del 15

giugno 2010, l’amministrazione si è rivolta al SAM, il quale, nella perizia del

22 settembre 2010, sulla base di consulti di natura psichiatrica, reumatologica

e neurologica, ha concluso per le diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa di “Emicrania senza aura e Alterazioni degenerative al rachide

cervicale e lombare” e diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa

di “Disturbi statici del rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale),

decondizionamento e sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata

aspecifica, sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e modica anemia normocitaria in trattamento sostitutivo"

(doc. AI 76-20).

Secondo

Fatti

i periti, dal giugno 2009 l’assicurata manteneva una capacità lavorativa

dell’80% nelle attività lucrative svolte quale venditrice e ausiliaria di pulizie

(orario di lavoro normale con possibili assenze in relazione alle crisi di cefalea

emicranica di intensità rilevante). Anche in altri lavori compatibili con le

sue competenze e rispettosi dei limiti funzionali e di carico descritti, l’assicurata

era abile nella misura dell'80%, mentre che come casalinga era abile

completamente (doc. AI 76-25/26). Di conseguenza, sentito anche il medico SMR (doc.

AI 77), l’Ufficio AI, mediante decisione 9 novembre 2010, ha confermato il rifiuto della rendita. Un ricorso avverso a quest’ultimo provvedimento è stato

respinto con pronuncia del 20 settembre 2011 del TCA, il quale ha negato una sostanziale modifica della situazione rispetto

all’epoca dei precedenti dinieghi di prestazioni.

L’assicurata

ha quindi presentato una nuova domanda nel marzo 2012 (doc. AI 112). Valutata

la documentazione medica prodotta, l’Ufficio AI ha fatto allestire una perizia a

cura del SAM, il quale, nel referto del 15 ottobre 2012, fatti esperire

consulti di natura psichiatrica, reumatologica e neurologica, ha concluso per

le diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di “Sindrome somatoforme

da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD 10 F 42.2), Emicrania senza aura associata a cefalee giornaliere di tipo piuttosto tensivo,

alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare” oltre a diagnosi

senza influenza sulla capacità lavorativa quali “Disturbi statici del

rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale), decondizionamento e sbilancio

muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica, dispilipidemia,

sovrappeso, leggera trombocitosi e leucocitosi, varicosi C2 bilateralmente agli

arti inferiori" e una conseguente inabilità lavorativa da gennaio 2012

del 70% come venditrice ed ausiliaria di pulizie e pure in ogni

altra attività professionale rispettosa dei limiti funzionali e di carico

segnalati dal perito reumatologo (presenza durante tutto il giorno, ma con

rendimento ridotto, valutato su un periodo prolungato di settimane) e, infine,

del 90% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come

casalinga. I periti hanno esposto le

seguenti conclusioni:

"

(…)

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta una

capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività da inizio 2012

allorché è subentrato un leggero peggioramento. L'A. appare ipostenica,

difettosa nella caricabilità, bisognosa di recuperare le forze, molto

concentrata sui sintomi dolorosi. La prognosi è dubbia dal punto di vista

psichiatrico. Dal lato terapeutico si consiglia di rivedere la terapia farmacologica

e favorire una maggiore presa di coscienza ed una maggiore presenza e

partecipazione attiva al progetto di cura.

Dal punto di vista reumatologico l'A. è abile al lavoro

al 100% come venditrice ed ausiliaria di cure. Non si constata nessun

peggioramento rispetto alla precedente perizia SAM.

Dal punto di vista neurologico l'A. presenta una

capacità lavorativa dell'80% come già valutato nel 2010. Non si constata nessun

peggioramento.

Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa del

70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto, valutato

nell'arco di più settimane) da gennaio 2012 e continua.

La diminuzione del rendimento del 30% permette di tener

conto della diminuzione del rendimento a livello psichiatrico e neurologico.

In futuro è poco probabile che possa subentrare un

miglioramento della sopraccitata capacità lavorativa. Ciò nonostante si

consiglia di rivedere la terapia farmacologica con psicofarmaci ed inoltre l'A.

deve continuare la terapia già instaurata a livello neurologico.

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Dal punto di vista psichiatrico non si consiglia, al

momento, nessun provvedimento d'integrazione/riformazione professionale. Si

consiglia, però, un rientro in attività lavorative con l'aiuto in particolare

della psichiatra curante.

L'ambiente di lavoro può sopportare in parte i disturbi

psichici dell'A., soprattutto se l'A. ritroverà una maggiore presenza ed una

più attiva partecipazione al programma di cura.

Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta una

capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività e del 90% come

casalinga.

Dal punto di vista reumatologico l'A. è abile al lavoro

al 100%, anche in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico che

riporteremo nelle prossime righe e come casalinga.

" L'assicurata può molto spesso sollevare

e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, molto spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, talvolta tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra

25-45 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltre 45 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurata può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, spesso pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurata può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare

attrezzi di media entità, spesso attrezzi pesanti, talvolta maneggiare attrezzi

molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'assicurata, può talvolta

effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del

tronco, molto spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti,

spesso la posizione in piedi ed inclinata in avanti, molto spesso assumere la

posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia.

L'assicurata può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, spesso la

posizione in piedi di lunga durata. L'assicurata può molto spesso camminare

fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, molto spesso camminare per lunghi tragitti, come pure molto spesso camminare su terreno accidentato, può molto

spesso salire le scale, talvolta salire su scale a pioli."

Dal punto di vista neurologico l'A. raggiunge una

capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività e del 100% come

casalinga.

Globalmente l'A. raggiunge una capacità lavorativa del

70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto, valutato su

un periodo prolungato di settimane) e del 90% (presenza durante tutto il

giorno, ma con rendimento ridotto) come casalinga da gennaio 2012 e continua.

In futuro è poco probabile che possa migliorare la

sopraccitata capacità lavorativa.

Sulle terapie ci siamo già soffermati al nostro

precedente punto.

10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE

PARTICOLARI

Le conclusioni peritali si fondano su

un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.

Alle domande particolari così rispondiamo.

1. Concordano i periti con le

valutazioni del Dr. med. __________ (Dr. med. __________) per una grave forma

di emicrania (refuso per emicrania) cronicizzata e molto difficile da curare?

ln caso di risposta negativa perché non concordano?

Siamo d'accordo con la valutazione del Dr. med. __________

che si tratta di un'emicrania difficilmente trattabile: l'evoluzione cronica

dell'emicrania è dubbia, poiché le cefalee di tipo effettivamente emicranico si

manifestano solo due volte al mese per una durata complessiva di sei giorni e

per definizione un'emicrania cronica deve presentare cefalee per oltre quindici

giorni al mese. Giornalmente l'A. soffre effettivamente di cefalee, ma queste

hanno caratteristiche piuttosto tensive.

(…)

3. Concordano i periti con la

valutazione del Dr. med. __________ (Dr. med. __________) per un'inabilità

lavorativa completa a tempo indeterminato? In caso di risposta negativa perché

non concordano?

No.

Il quadro psichiatrico non è tale da produrre una tale

ripercussione sul funzionamento globale dell'A. La diagnosi si colloca in un

area che è quella delle ex forme nevrotiche e non nell'area ad esempio umorale

ben più invalidante.

Come per i colleghi del centro peritale delle

Assicurazioni Sociali, dal colloquio effettuato la nostra consulente non

registra elementi sintomatici e/o segni diretti od indiretti di un quadro

umorale medio (citato dai colleghi di __________ e dalla curante), ma solo di

un quadro misto, per altro lungamente, riferito anche dalla curante. Se fosse

davvero presente un peggioramento nella direzione di un quadro umorale di

qualità media, non appare comprensibile la riduzione della posologia

dell'antidepressivo occorsa dal 2010 ad oggi.

Dal punto di vista reumatologico l'A. presenta

principalmente il quadro di una sindrome del dolore cronico in gran parte non

spiegato dalle alterazioni strutturali finora evidenziate dai medici curanti,

con un esame clinico sicuramente confermante la presenza di una capacità

funzionale e di carico residua che permette una capacità lavorativa come quella

descritta precedentemente. Dal punto di vista reumatologico non si concorda con

la valutazione del Dr. med. H. __________.

Dal punto di. vista neurologico le cefalee presentate

dall'A. rappresentano un elemento che può causare al massimo un'incapacità lavorativa

del 20%, questo tenendo presente che al, massimo per cinque-sei giorni al mese

vi sono dolori d'intensità tale da costringere almeno in parte ad un'estrema

riduzione di qualunque attività. Nella valutazione clinica da parte

dell'Ospedale Regionale di __________ sede __________, l'A. è stata recentemente

ritenuta abile al lavoro al 100%." (doc. AI 140/22-26)

Le

conclusioni del SAM sono state confermate dal medico SMR dr. __________ nel

rapporto 18 ottobre 2012 (doc. AI 141).

Interpellato

il consulente professionale (doc. AI 147), con progetto di decisione del 22

luglio 2013 l’Ufficio AI ha confermato nuovamente il rifiuto della rendita

(doc. AI 150).

La

documentazione medica prodotta ulteriormente dall’assi-curata (rapporti medici

del dr. med. __________ del 6 agosto 2013, del pronto soccorso dell'Ospedale

Regionale di __________ del 27 aprile e 16 giugno 2013, del dr. med. __________

dell'11 giugno 2013, del dr. med. __________ del 17 dicembre 2012, del dr. med.

__________ del 12 dicembre 2012, del neurocentro dell'Ospedale Regionale di __________

del 3 ottobre 2012 e del 5 dicembre 2012; cfr. doc.

AI 155) è stata trasmessa al SAM (doc. AI 157), il quale, mediante presa di

posizione del 22 agosto 2013, esposte le osservazioni dei tre periti per i

quali andavano confermate le valutazioni della perizia SAM del

15 ottobre 2012, ha concluso che la nuova documentazione non apportava elementi

atti a modificare la precedente valutazione (doc. AI 158/1-3).

Di

conseguenza, mediante la decisione impugnata, l’Ufficio AI ha confermato il

diniego di prestazioni ammettendo un lieve peggioramento delle condizioni, dal

punto di vista psichiatrico, e, quindi, dal gennaio 2012 un’inabilità lavorativa

del 30% e un pari conseguente grado di invalidità (doc. AI 164).

2.7. In

sede ricorsuale l’assicurata contesta nuovamente le conclusioni

dell’amministrazione, sostenendo in sintesi di essere inabile in misura superiore.

Produce documentazione medica già agli atti oltre a certificati del dr. __________,

neurologo, del 14 giugno 2013 (attestante un’inabilità lavorativa completa dal

marzo 2010, doc. B) e del 5 novembre 2013 (certificante un’inabilità tra il 70

e l’80%, doc. B), sul quale il SAM si è espresso il 21 novembre 2013 dopo aver

interpellato il proprio consulente neurologo (doc. X).

La

ricorrente ha prodotto un’ulteriore attestazione del dr. __________ del 9

dicembre 2013 (questa volta certificante un’inabili-tà del 50%, doc. C1), sulla

quale il medico SMR dr. __________ (doc. XVI) si è espresso nel senso che la

stessa non conteneva elementi a favore di una modifica sostanziale dello stato

di salute dell’assicurata.

2.8. Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente,

che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione

del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben

motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di

prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122

V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44

LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore

probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità

del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche

per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti

esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro

utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e

alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si

fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile

2008).

Va infine evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di

fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125

V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3a)cc;

Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozial-versicherungs-echt, 2010, ad art. 28a, p. 353)

e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria

non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Infine,

nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha

fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:

Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in cui questo

autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve

esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.

Secondo

Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi

secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità

dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di

un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto

di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole

deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del

resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,

tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le

allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele

molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di

grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA

32.1999.124 del 27 settembre 2001; DTF 130 V 352 e STFA I 384/04 del 23

settembre 2004).

2.9. Questo

Tribunale, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore

probatorio di rapporti medici, non ha motivo per non far proprie le conclusioni

cui sono giunti i periti SAM nel rapporto del 15 ottobre 2012, i quali, resa

una perizia da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i

parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.8), hanno

compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurata è portatrice,

giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito alla

sua capacità lavorativa dell’80% dal giugno 2009 e del 70% dal gennaio 2012 quale

venditrice (attività da ultimo svolta) e in altre attività adeguate alle

limitazioni poste a livello reumatologico. In particolare, rispetto alle

precedenti valutazioni e in particolare alla valutazione SAM del 22 settembre

2010, i periti hanno ravvisato un leggero peggioramento dal lato psichiatrico, apparendo

ora l’interessata ipostenica, difettosa nella caricabilità,

bisognosa di recuperare le forze, molto concentrata sui sintomi dolorosi

(consigliando peraltro di rivedere la terapia farmacologica), mentre hanno

giudicato invariata la

situazione a livello reumatologico e neurologico.

Per

quanto riguarda la valutazione psichiatrica, la specialista dr.ssa __________

ha effettuato un approfondito esame e ha osservato come

l’interessata continuava a lamentare esclusivamente la presenza

dei dolori cronici all'emisoma ds., stanchezza, facile affaticabilità e ridotta

tolleranza fisica, oltre che, dal punto di vista psicologico, apatia, astenia.

Tuttavia la specialista ha segnalato che nel corso del colloquio essa non

aveva mostrato nessun atteggiamento antalgico, presentando una mimica discretamente

mobile e una motricità solo lievemente ridotta, un eloquio con tono adeguato e

normoprodotto, pur con un umore “sfumatamente deflesso” per la presenza dei

dolori cronicamente presenti, riferita lieve quota di ansia somatizzata con

disfagia e lieve dispnea soprattutto notturna e sonno disturbato. La consulente ha posto quindi le diagnosi di sindrome somatoforme da

dolore persistente e sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F 45.4, rispettivamente 41.2), rilevando quindi un lieve peggioramento a livello di diagnosi (da

stato misto e stato depressivo senza precisazioni a episodio depressivo di

media gravità), che tuttavia era accompagnato da una riduzione della

terapia medicamentosa, fatto questo che alla specialista pareva “poco

compatibile con le denuncia di un peggioramento clinico”, non apparendo tra

l’altro fastidi o effetti collaterali che l'avessero determinata. Essa non ha tralasciato

di osservare come l’assicurata si mostrasse poco attiva nell’autocura, “tendente

all'abuso di antidolorifici che non fanno che acuire i sintomi cefalgici con

effetto rebound e rinforzano l'atteggiamento regressivo e l'assenza di

reattività”. Con riferimento al momento in cui sarebbe intervenuto il

peggioramento, essendo i riferimenti dell’assicurata assai vaghi, la perizia ha

ipotizzato che lo stesso fosse da collocare ad inizio 2012, allorquando i medici

di __________ avevano parlato di un quadro depressivo medio.

Esaminati

poi i criteri di Forster, la dr.ssa __________ ha precisato che non esisteva

una patologia psichica di rilevante intensità,

ma un disagio a tinta mista ansioso-depressiva che per quanto

doloroso da tollerare non motivava rilevanti disfunzionalità e perdite di

capacità lavorativa. Inoltre non esisteva

un ritiro sociale né agorafobia nè franca claustrofobia. Inoltre, pur mostrando

un disagio psico-emotivo da esasperazione per la presenza di un'algia cronica,

secondo la specialista la sofferenza non era tale da compromettere l'esigibilità

di uno sforzo per recuperare almeno in parte un funzionamento lavorativo. Anche

la caricabilità fisica e psichica, pur ridotta dalla sofferenza fisica patita,

non era annullata.

Ha

inoltre rilevato che la terapia era suscettibile di essere migliorata essendo

stata ridotta in modo non coerente, favorendo una maggiore presa di coscienza e

una maggiore presenza e partecipazione attiva al progetto di cura.

Sul

piano valetudinario ha pertanto giudicato l'assicurata capace al lavoro in

qualsiasi tipo di attività nella misura del 80%, e del 90% come casalinga, la limitazione

essendo dovuta all’esauribilità e difettosa caricabilità, essendo l’interessata

bisognosa di recuperare le forze e molto concentrata sui sintomi dolorosi, e

ciò sia per le professioni finora svolte che in altre esigibili (doc. AI

140/16-18)

In

conclusione quindi secondo la perita era registrabile un lieve peggioramento

soprattutto dovuto all'esasperazione causata dai dolori cronici con un lieve

aumento dei sintomi misti ansioso-depressivi, ma era assente una diagnosi

maggiore.

In

proposito non è superfluo ribadire, con riferimento alla sindrome da dolore

somatoforme, che conformemente alla giurisprudenza del TFA, un

disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità

di guadagno duratura solo a determinate, restrittive condizioni poste nella STFA

del 12 marzo 2004, I 683/03, pubblicata in DTF 130 V 352. Tali

criteri sono stati riassunti dal TFA nella sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03). In tale sentenza la nostra Massima Istanza ha

rilevato che un disturbo da dolore somatoforme – che in quanto tale non

è, di regola, atto a determinare una limitazione duratura della capacità

lavorativa suscettibile di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3) – può, eccezionalmente, determinare una

limitazione duratura della capacità lavorativa tale da comportare un'invalidità

nei casi in cui presenta una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente

non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità

lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse

insostenibile per la società. Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto

in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una

comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza

qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti

affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale

con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento

di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla

malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso,

nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.

A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il

disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 p. 155 consid. 2c). Da notare

ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero

delle affezioni suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi

dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. STFA I 129/02 del 29

gennaio 2003, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).

Tale

giurisprudenza è stata ancora confermata nelle STFA I

702/03 del 28 maggio 2004 e I 770/03 del 16 dicembre 2004

pubblicata in DTF 131 V 49, (al riguardo vedi pure Cattaneo,

Assicurazioni sociali: alcuni temi di attualità, in RtiD I 2004, p. 215 seg.

(228-229) in particolare nota 29). In particolare, nella citata sentenza del 16 dicembre 2004, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame

dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una

verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto

che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non

sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da

un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla

salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è

data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster; cfr. anche

STF 9C-111/2008 del 27 gennaio 2009;

I 873/05 del 19 maggio 2006).

Nell’evenienza

concreta, i succitati criteri giurisprudenziali non sono manifestamente dati.

In effetti, secondo la dr.ssa __________ nel caso dell’assicurata “il quadro somatoforme da dolore cronico non si associava ad un quadro

psichiatrico di base di definizione e/o qualità tale da produrre rilevanti ripercussioni

sul funzionamento complessivo del soggetto e sulla capacità lavorativa in

particolare (non diagnosi psichiatrica di rilievo, non ritiro sociale, non

peggioramento clinico dal 2010 al 2012” (doc. AI 158). In sostanza la specialista, sulla base di

un’accurata valutazione, ha qualificato lieve il disturbo somatoforme.

Di

conseguenza, non vi è ovviamente spazio per una presa in considerazione limitante

della medesima patologia in misura superiore a quanto concluso dalla perizia

(20% per motivi psichiatrici, segnatamente a motivo di facile esauribilità e difettosa

caricabilità, doc. AI 140-52 e globalmente del 30% considerando anche i motivi

neurologici e reumatologici).

Da

notare che la specialista ha integralmente confermato le sue conclusioni anche

una volta esaminata la documentazione inoltrata dall’assicurata nel corso della

procedura amministrativa e successivamente alla perizia SAM dell’ottobre 2012. In data 19 agosto 2013 ha in effetti riferito al SAM che dalla stessa non emergevano elementi che potessero motivare

una modifica della sua posizione, i quadri diagnostici definiti in precedenza essendo

in effetti invariati. Con riferimento alla “ sindrome depressiva (non meglio

definita) dal Neurocentro in ottobre 2012 e in Dicembre 2012” la specialista ha ritenuto che la stessa non apparisse “sufficientemente sostenuta e

definita per modificare la mia impressione diagnostica sul caso e non sembra

aver peraltro prodotto una modifica sostanziale delle terapie assunte” (doc.

AI 158).

Sotto

il profilo reumatologico, il dr. __________, specialista FMH in reumatologia,

nel suo rapporto al SAM del 5 settembre 2012, posta la diagnosi con ripercussione

sulla capacità lavorativa di “Alterazioni degenerative al rachide cervicale

e lombare” (oltre disturbi statici del rachide, decondizionamento e

sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica senza influsso

sulla capacità lavorativa), ha nuovamente concluso per una capacità lavorativa

totale con un rendimento massimo del 100%, come ausiliaria di pulizie,

venditrice, casalinga e in attività rispettose dei limiti funzionali e di

carico già descritti nella precedente perizia. Nel suo consulto lo specialista

ha in sostanza rilevato come la situazione sia rimasta “assolutamente” invariata

rispetto alla valutazione dell’agosto 2010. Secondo il reumatologo il dolore ora lamentato risultava più diffuso e meno modulabile

rispetto all'accertamento precedente dell’agosto 2010, aspetto compatibile con

una sindrome del dolore cronico, potendo pure essere confermata la diagnosi di

sindrome algica generalizzata aspecifica. Per contro le patologie recentemente

segnalate dall'ortopedico curante dr. __________ di __________, dopo l'ultima

sua visita dell'assicurata dell'11 giugno 2012, non portavano elementi strutturali

nuovi (doc. AI 140/42-45).

Anche

tale referto appare senza dubbio approfondito e dettagliato e questo

Tribunale non ha motivi per ritenerlo incompleto o lacunoso. Del resto anche il

dr. __________ ha confermato integralmente le sue conclusioni il 16 agosto

2013, dopo aver esaminato la documentazione prodotta nel corso della procedura

amministrativa, osservando che essa conteneva informazioni

mediche che erano già note al momento della valutazione SAM dell’ottobre 2012

e, quindi, non vi erano elementi nuovi atti a modificare le sue conclusioni

(doc. AI 158-8).

Infine,

sotto il profilo neurologico, il dr. __________, specialista FMH in neurologia,

nel suo rapporto al SAM del 11 settembre 2012 posta la diagnosi con influsso

sulla capacità lavorativa di “Emicrania senza aura associata a cefalee

giornaliere di tipo piuttosto tensivo, queste ultime da interpretare

nell’ambito di una sindrome fibromialgica diffusa” ha concluso, dal punto

di vista neurologico, per una (invariata) limitazione della capacità lavorativa

del 20% “al massimo” (doc. AI 140-33). Lo specialista ha rilevato che la

problematica principale della paziente era costituita, come già nel 2010, da

cefalee, con caratteristiche miste in parte tensive e in parte emicraniche, presenti

giornalmente all'emicapo destro, con due crisi al mese della durata di 2-3

giorni caratterizzate da dolori più intensi e diffusi a tutto il cranio, oltre

a dolori a tutto il corpo, a fronte tuttavia di un esame neurologico

sostanzialmente normale. Il perito ha quindi osservato che malgrado vi fosse

stato soggettivamente un peggioramento dei dolori, gli elementi oggettivi

clinici risultavano invariati e praticamente normali, anche i dati anamnestici

concernenti l'evoluzione delle cefalee non mostrando modifiche importanti.

Dette

conclusioni sono state confermate dal perito anche dopo aver esaminato, su

richiesta del SAM, la documentazione prodotta dall’assicurata nel corso della

procedura amministrativa, segnatamente le certificazioni del dr. __________,

del dr. __________ e dei sanitari del Neurocentro dell’__________. Nelle sue

osservazioni del 16 agosto 2013 al SAM egli ha in effetti considerato che dalle

ulteriori valutazioni neurologiche eseguite presso il Neurocentro

dell'Ospedale Regionale di __________, veniva confermata la diagnosi di cefalea

cronica quotidiana con caratteristiche miste, dunque emicraniche e tensive, con

cefalee gravi e particolarmente intense che si manifestavano in modo saltuario.

Il perito ha quindi ritenuto di dover confermare, anche sulla base dei nuovi

elementi forniti, la sua valutazione dell’11 settembre 2012 (doc. AI 158-5).

Anche

questa conclusione specialistica, basata su un accurato esame neurologico, si

rivela completa ed approfondita e questo Tribunale non può metterla in discussione.

Alla luce di

questi consulti e degli esami esperiti, i medici del SAM hanno posto come

diagnosi invalidanti quelle di “Sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD-10 F 45.4), Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD 10 F 42.2), Emicrania senza aura associata a cefalee giornaliere di tipo piuttosto tensivo,

alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare” oltre a diagnosi

senza influenza sulla capacità lavorativa quali “Disturbi statici del

rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale), decondizionamento e

sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica, dispilipidemia,

sovrappeso, leggera trombocitosi e leucocitosi, varicosi C2 bilateralmente agli

arti inferiori" (Doc. AI 140 e sopra al consid. 2.6).

Hanno quindi

ritenuto l’assicurata capace al lavoro nella sua attività lavorativa come

ausiliaria di pulizie e venditrice così come in altre attività adatte e

compatibili con i limiti funzionali e di carico descritti dal perito

reumatologo nella misura dell’80% da giugno 2009 e del 70% da gennaio 2012,

ammettendo quindi rispetto alla situazione valutata nel 2010 un leggero peggioramento

dal lato psichico, ma una situazione invariata dal lato neurologico e

reumatologico. Questo TCA deve confermare queste conclusioni.

Con

specifico riferimento alla valutazione globale delle patologie, va qui ricordato

che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di

un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente

sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale

che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti

interessati (cfr. STF 9C_913/2012 del 9 aprile 2013,9C_330/2012 del 7 settembre

2012; SVR 2008 IV Nr. 15). La questione di sapere se i singoli gradi di

inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica

squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione

(cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p.

485).

In

una sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, l'Alta Corte ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola

eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare. In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata

in SVR 3/2008 IV nr. 15, pp. 43-45, il TF ha ulteriormente osservato che una

semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente

presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può

produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo

consistente oppure troppo esiguo.

Nella

sentenza 32.2011.236 del 17 giugno 2013 il TCA ha nuovamente avuto modo di

sottolineare l’importanza, nel caso di assicurati affetti da diverse patologie,

di determinare il grado complessivo di incapacità lavorativa facendo capo ad un

giudizio globale, scaturente da una ponderata discussione plenaria fra tutti

gli esperti interessati (cfr. anche STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012;

8C_245/2012 del 9 aprile 2013). La giurisprudenza ha inoltre precisato la

discussione fra gli esperti di principio non può essere rimessa in discussione

dal giudice (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012 e 8C_245/2012 del 9

aprile 2013),

Nella

fattispecie, a proposito della valutazione globale delle diverse patologie di

cui è affetta la ricorrente, questo Tribunale deve osservare che in ossequio a

tale giurisprudenza, i diversi specialisti interpellati dal SAM hanno espressamente

dichiarato di aver preso conoscenza dei contenuti e delle conclusioni della

perizia e di concordare con gli stessi mediante espressa sottoscrizione

all’ultima pagina della perizia (doc. AI 140-27segg). Non vi è quindi nella

specie motivo per dubitare che nella fattispecie sia avvenuta una discussione

di consenso tra gli esperti coinvolti atta a valutare in maniera globale le

ripercussioni delle diverse patologie sulla capacità lavorativa residua

dell’assicurata (cfr. anche la STF 9C_262/2013 del 5 giugno 2013 che ha stabilito

che la valutazione globale delle patologie dell’assicurato può anche essere

effettuata per via di circolazione).

2.10. Questa

dettagliata ed approfondita valutazione del SAM non è stata validamente

smentita da altra documentazione medico-specialistica attestante nuove affezioni

o una convincente diversa valenza delle patologie diagnosticate o l’intervento

di un peggioramento duraturo e rilevante subentrato dopo la perizia del 15

ottobre 2012 e entro la data rilevante della decisione contestata (la quale delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali, cfr. DTF 130 V 138

consid. 2; STFA C 75/05 del 23 giugno 2005; C 43/00 del 30 settembre 2002). Già

si è detto nel considerando che precede che in merito alla documentazione

prodotta dalla ricorrente in fase di procedura amministrativa e di osservazioni

al progetto di decisione (segnatamente la valutazione 9 gennaio 2012 del dr. __________,

doc. A2) si è già esaurientemente espresso il SAM nella perizia e nel rapporto

complementare del 22 agosto 2013 (doc. AI 158), sulla base di rapporti

approfonditi dei rispettivi specialisti, alle cui conclusioni questo Tribunale

non ha motivo di non aderire.

Per

quanto riguarda il certificato 6 agosto 2013 del dr. __________, internista

curante della ricorrente, lo stesso, prodotto già in fase di osservazioni al

progetto di decisione (doc. AI 155), rielenca le patologie di cui soffre la

paziente, indicando i medici che l’hanno in cura e si limita in sostanza a

riferire che la stessa “non si sente in grado di svolgere nessuna attività

lavorativa” tralasciando però di esprimersi direttamente sulla capacità

lavorativa (doc. A 4).

Quanto

poi alle certificazioni del dr. __________, neurologo di __________ che ha in

cura l’assicurata da febbraio 2010, le stesse non forniscono elementi

sufficienti per distanziarsi dalle predette conclusioni (doc. A3 e B). A

prescindere dal fatto che le certificazioni del curante sono contraddittorie laddove

in quella dell’11 giugno 2013 ha attestato una completa inabilità lavorativa dal

marzo 2010 (cfr. anche lo scritto 14 giugno 2013, doc. A3), in quella del 5

novembre 2013 un’incapacità del 70-80% (doc. B) e in quella del 9 dicembre 2013

del 50% (doc. C1), come rettamente evidenziato dal SAM il 21 novembre 2013 (sulla

base del proprio consulente dr. __________) e dal medico SMR dr. __________

(doc. XVI), tali certificazioni non mostrano una modifica dello stato di salute

(nella certificazione dell’11 giugno 2013 il curante riferisce

espressamente di una situazione invariata rispetto all’ultima consultazione di

un anno prima, doc. AI 155-7), ma si limitano ad esprimere una diversa

valutazione della capacità lavorativa rispetto a quella del perito, senza

tuttavia fornire elementi che non siano già stati debitamente valutati o indicare

le ragioni per le quali le sue conclusioni si discostano da quelle tratte dai

medici precedentemente consultati. In effetti il dr. __________ persiste

nell’attribuire alle crisi di emicrania una diversa (ossia maggiore) valenza invalidante

rispetto a quanto certificato dal dr. __________ per il SAM. Discrepanza

sussiste in particolare sul numero dei giorni in cui mensilmente la ricorrente

soffrirebbe di cefalee talmente intense da renderla totalmente inabile per ogni

attività lavorativa. Mentre infatti il dr. __________ denuncia la presenza di

5-6 crisi di emicrania mensili di 2-3 giorni cadauna (per complessivi 18 giorni

al mese), e questo riferendosi espressamente a quanto dichiaratogli dalla paziente

(“nach nochmaliger telefonischer Erkundung der Patientin…”, doc. C1) il

dr. __________, nel referto per il SAM 11 settembre 2012, aveva indicato che la

paziente aveva riferito di uno o due attacchi al mese per 2/3 giorni di

inabilità completa (doc. AI 140-31). Interpellato dall’Ufficio AI nel corso

della presente procedura, il dr. __________ ha affermato:

"

(…)Il Dr. __________ descrive al

massimo 5-6 crisi di emicrania al mese. Al momento della mia valutazione il

10.09.2012 l'A. descriveva 2 crisi di cefalee particolarmente intense al mese

che corrispondevano effettivamente ad una emicrania, mentre giornalmente vi

erano dolori cronici al cranio di tipo piuttosto tensivo.

I dati anamnestici della paziente erano a quel momento

molto precisi e convincenti e giungevo alla conclusione che vi erano al massimo

5-6 giorni di cefalea limitante al mese, corrispondenti a due crisi della

durata di 2-3 giorni; mi chiedo se il Dr. __________ abbia frainteso lo scritto

e interpretato 5-6 giorni come 5-6 crisi, moltiplicando poi x 3 e arrivando a

18 giorni al mese.

Considerandi

II calcolo da lui effettuato di 18 giorni al mese con

cefalee non corrisponde dunque a quanto in effetti descritto dalla paziente e

documentato nel mio rapporto.

Penso dunque di non dover modificare la mia valutazione

sulla capacità lavorativa." (doc. X/1)

Ora,

tutto ben ponderato, considerato come la valutazione del dr. __________ è

approfondita e senza dubbio completa, e che le sue risultanze siano state

confermate anche dai colleghi psichiatra e reumatologo, con dati anamnestici

della paziente precisi e convincenti, questo Tribunale non vede motivo di

scostarsi da quanto concluso dall’amministrazione.

Per

quanto in particolare riferito al numero delle crisi di cefalea intensa al mese,

non vi è motivo per dubitare di quanto riportato dal dr. __________, considerato

come le sue conclusioni siano confermate anche da ulteriori risultanze.

Innanzitutto,

anche in occasione della visita del 12 agosto 2010 la paziente aveva descritto allo

specialista la sintomatologia analogamente (doc. AI 76-41).

Inoltre,

anche in occasione del ricovero presso il Neurocentro dell’__________

dal 24 al 31 luglio 2012, la ricorrente aveva riferito di una cefalea

persistente quotidianamente “alternata mensilmente a episodi di grave

cefalea con intensità particolarmente intensa”. Dopo aver eseguito tutti

gli esami del caso, i medici avevano comunque concluso per un’abilità

lavorativa completa, a comprova quindi di una situazione ben sotto controllo

(doc. AI 138). Pure in occasione delle consultazioni del 3

ottobre e 5 dicembre 2012 sempre presso il Centro di neurologia dell’__________

era stata rilevata la presenza di cefalee quotidiane con “episodi saltuari

di grave cefalea” rispettivamente “attacchi acuti a frequenza mensile”

e “circa 2 attacchi al mese più intensi” (doc. AI 155-14, 19). Infine, anche

alla visita ambulatoriale del 17 luglio 2013 (e quindi all’epoca della

decisione qui contestata) la paziente aveva riferito di una crisi di cefalea

intensa al mese della durata di 2/3 giorni (doc. AI 136). Ma

anche in occasione della valutazione al domicilio eseguita dall’assistente

sociale il 26 febbraio 2013, la ricorrente aveva descritto analogamente le

crisi di emicrania, ad affetto invalidante, riferendo di due crisi forti mensili

per 2/3 giorni (doc. AI 143-1).

Resta

inoltre da osservare che il dr. __________ nella sua certificazione dell’11

giugno 2013 riferisce di una situazione invariata rispetto all’ultima

consultazione di un anno prima citando unicamente la cefalea tensiva

quotidiana e ritenendo anzi la situazione leggermente migliorata e, inoltre, il

controllo neurologico nella norma (doc. AI 155-7). Un certo miglioramento della

situazione è del resto stato segnalato anche dal dr. __________ nella certificazione

del 12 dicembre 2012 (doc. AI 155-12).

Dalle

certificazioni del dr. __________, rilevata peraltro la loro parziale contradditorietà,

non risultano quindi elementi che permettano di dedurre una sostanziale

modifica rispetto alla valutazione del SAM del 15 ottobre 2012 o consentano di

scostarsi dalla stessa, segnatamente dalla valutazione circa l’intensità delle

crisi di cefalea effettuata dal perito dr. Bernasconi. Del resto, il curante sottolinea

la sua conclusione di inabilità dal marzo 2010, ma si astiene dal confrontarsi

compiutamente con le differenti conclusioni peritali in punto alla capacità

lavorativa (doc. A3, IV/bis).

Ribadite

le riserve che si impongono in materia di attestazioni del medico curante

(anche se specialista; cfr. sopra consid. 2.8; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio

2009,9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), e premesso che il solo

fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati), la differente valutazione del

dr. __________ in punto alla residua esigibilità lavorativa (come del resto

quella del dr. __________ di cui alla certificazione del 9 gennaio 2012

prodotta nuovamente col ricorso, doc. A2) è peraltro spiegabile con la

diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di

perizia: cfr. STF 9C_949/2010 del 5 luglio 2011) e in ogni modo non è

manifestamente suscettibile di modificare le conclusioni dell’amministrazione

che si fondano, come detto, su un parere specialistico dettagliato e

convincente degli specialisti, i quali avevano comunque espressamente dato atto

che si trattasse di un'emicrania difficilmente trattabile, pur ritenendo

l'evoluzione cronica dell'emicrania dubbia.

Infine,

la critica della ricorrente relativa alla durata delle visite presso il dr. __________,

che si sarebbero a suo dire limitate a meno di mezz’ora (doc. XIV, XII), non

modifica la valutazione giacché il TF ha già avuto modo di rilevare che il

valore probatorio di un rapporto medico non dipende, di massima, dalla durata

della visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. STF

9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009, I 1094/06 del 14 novembre 2007, in RSAS 2008 p. 393 consid. 3.1.1 con riferimenti). Come spiegato in precedenza, nel caso di

specie, il referto del perito SAM risponde alle condizioni poste dalla

giurisprudenza per conferirgli piena forza probatoria, giacchè è il

risultato di un esame clinico approfondito al termine del quale lo specialista,

preso atto dei dati anamnestici, dello status oggettivo e dei disturbi lamentati

dall’assicurata ha reso la propria attenta valutazione sulla capacità lavorativa

(cfr. anche STF 9C_734/2010 del 18 maggio 2011).

In

conclusione, rispecchiando la perizia del SAM tutti i criteri di affidabilità e

completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8) e potendo quindi

alla stessa essere fatto riferimento, non essendo d’altra parte provato un peggioramento

duraturo e incidente sulla capacità lavorativa in maniera rilevante,

intervenuto dopo la valutazione peritale del 15 ottobre 2012 e prima della decisione

contestata del 13 settembre 2013 (la quale, come detto, delimita

il potere cognitivo del giudice delle

assicurazioni sociali, cfr. DTF 130 V 138 consid. 2 e riferimenti), a

ragione l’Ufficio AI, sulla base anche del parere del SMR (sul valore

probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. le STFA 9C-9/2010 e I

938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid. 2.5), e richiamato altresì

l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente

esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal

danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i

riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,

Friborgo 1999, pp. 57, 551 e 572) - segnatamente anche con riferimento alla

raccomandazione formulata dalla dr.ssa __________ di migliorare la

terapia, essendo essa stata ridotta in modo non coerente, e di favorire una

maggiore presa di coscienza e una maggiore presenza e partecipazione attiva al

progetto di cura - ha ritenuto che successivamente al mese di gennaio 2012 sia

subentrato un certo peggioramento delle sue condizioni, segnatamente dal punto

di vista psichiatrico, ma che comunque la ricorrente sia da considerare abile

nella sua attività di venditrice così come in un’attività leggera adeguata,

ossia rispettosa dei limiti elencati dalla perizia, nella misura del 70%.

D’altra

parte, va ricordato all’insorgente che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio

inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati

d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però

assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di

collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210

consid. 6c).

Se

ne deve concludere che la ricorrente non ha in sostanza prodotto alcun

certificato medico atto a dimostrare che, sino al momento dell'emanazione

dell'atto impugnato (il giudice delle

assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla

situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa;

fr. DTF 130 V 140, 129 V 4,

121.

V 366 consid. 1b), i

disturbi di cui è affetta incidano sulla sua capacità lavorativa in maniera

superiore a quanto appurato dai periti.

D’altra

parte, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene

elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno

dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si

renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti.

Ciò

non toglie che, ritenuto come il presente giudizio non pregiudica eventuali

diritti della ricorrente nei confronti dell’AI insorti in epoca successiva alla

data decisiva del provvedimento in lite (DTF 130 V 140 e 129 V 4),

l’interessata ha sempre la facoltà di presentare un’ulteriore nuova domanda di

prestazioni, adducendo e comprovando una rilevante modifica della situazione

valetudinaria.

2.12

Per

quel che concerne l’aspetto economico (rimasto peraltro incontestato), conformemente

al già ricordato principio generale applicabile anche nel diritto delle

assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno

(DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e

riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo

1999, p. 57, 551 e 572). In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve

intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior

modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente

mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una

nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi

citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht,

tesi Zurigo 1995, p. 296 segg). Non è quindi dato alcun diritto ad una

rendita se la persona interessata dovesse essere in grado di percepire un

reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 28 consid. 4a; RCC 1968 p.

434).

Alla

luce di tutto quanto esposto, visto che, secondo le perizie pluridisciplinari

del SAM, l'assicurata presenta dal giugno 2009, una capacità al lavoro nella misura del 80%

e dal gennaio 2012 del 70% nella sua precedente occupazione, ella, per ridurre

il danno, doveva continuare a mettere a frutto questa sua capacità nella sua

precedente professione di venditrice. In questo caso è quindi indicato un raffronto

percentuale dei redditi (DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF I

759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen

Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag. 154). Ritenuto che il grado

corrispondente di incapacità lavorativa del 20% rispettivamente 30% nella

precedente attività non raggiunge il grado minimo di invalidità pensionabile

(40%), non vi sono ancora i presupposti per concederle il diritto a prestazioni,

malgrado l’accertato lieve peggioramento.

La

decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.

2.13

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata

fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza

riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'assicurata.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il vicepresidente Il

segretario

giudice Raffaele Guffi Fabio

Zocchetti