Domanda AI di un'assicurata medico. Esecuzione di una perizia giudiziaria pluridisciplinare. Contestazione di tale perizia. Dagli accertamenti medici eseguiti l'assicurata non presenta un'inabilità la

Raccomandata

Incarto

n.

32.2013.178

BS/sc

Lugano

1 giugno 2016

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Marco Bischof, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 4 ottobre 2013 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 27 agosto 2013 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, classe 1953 e da ultimo

professionalmente attiva quale medico assistente, nell’agosto 2011 ha inoltrato

una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. AI 1).

Acquisita la

documentazione medica necessaria, l’Ufficio AI ha ordinato l’espletamento di

una perizia pluridisciplinare presso il SAM, il quale – anche sulla base degli

specialisti esterni in reumatologia (dr. __________), psichiatria (dr.ssa __________),

neurologia (dr. __________) e neurospsicologia (dott. __________) – con referto

del 15 aprile 2013 ha concluso per un’incapacità lavorativa del 100% dal 28

marzo 2011 e dal 1° novembre 2011 per un’inabilità del 35% (per motivi

psichici) come medico assistente nel reparto di medicina interna o di

psichiatria nonché in altre attività. Quale casalinga l’assicurata è stata

ritenuta totalmente inabile dal 28 marzo 2011 e dal 1° novembre 2011 abile

all’80% (doc. AI 48/29 e 30). Fondandosi sulle risultanze peritali, ritenuti

non attuabili provvedimenti professionali potendo l’assicurata svolgere nella

misura del 65% la sua abituale professione (cfr. rapporto 29 maggio 2013 del consulente

in integrazione professionale; doc. AI 54), con preavviso 29 maggio 2013

l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni presentando l’assicurata un

grado d’invalidità non pensionabile, determinato in applicazione del cosiddetto

raffronto percentuale dei redditi, del 35% (doc. AI 55).

Con osservazioni 1° luglio

2013 l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha contestato la valutazione

medico-teorica del SAM, in particolare l’attendibilità della perizia

psichiatrica anche in considerazione del fatto che è stata svolta in italiano

anziché in tedesco, sua lingua parlata. È pure contestata la valutazione

economica (doc. AI 63).

Sottoposte le citate critiche

all’attenzione del SAM, quest’ultimo con complemento del 19 luglio 2013,

fondandosi anche sulla presa di posizione della perita psichiatrica (dr.ssa __________),

ha confermato la valutazione pluridisciplinare in particolare quella

extrasomatica, ritenendo in particolare come l’assicurata fosse in grado di

sostenere un colloquio in italiano in ambito medico (doc. AI 69).

Con decisione 27 agosto

2013 l’Ufficio AI ha pertanto confermato la reiezione della domanda di

prestazioni (doc. AI 73).

1.2. Contro la succitata decisione

l’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha interposto il presente

tempestivo ricorso, postulandone l’annullamento.

In sintesi, contesta la

valutazione medico - teorica operata dal SAM. Ribadisce le censure riguardo alla

valutazione psichiatrica, facendo riferimento alla perizia privata 2 ottobre

2013 del dr. __________, specialista in psichiatrica e psicoterapia, il quale

ritiene l’assicurata non in grado di esercitare la professione medica, come

pure mansioni medico- amministrativo-burocratiche (doc. S); critica la

valutazione reumatologica eseguita dal dr. __________, preannunciando di

produrre una perizia privata del dr. __________ attivo presso il __________ di __________;

contesta l’esame e le conclusioni neurologiche del dr. __________ rinviando

alla valutazione internistica del 27 settembre 2013 del dr. __________,

specialista in medica interna, che ritiene in generale esigibile l’attività di

medico psichiatra con un orario lavorativo ridotto del 50%, ma con un

rendimento del 75% (doc. Q), preannunciando inoltre una perizia privata

neurologica a cura del dr. __________.

La ricorrente postula che

le spese delle perizie private eseguite (dr. __________ e dr. __________) e

quelle preannunciate (dr. __________ e dr. __________) siano a carico

dell’amministrazione, avendo le stesse dimostrato l’inattendibilità degli

accertamenti medici eseguiti da quest’ultima (cfr. ricorso punto nr. 44).

Dal punto di vista

economico, la ricorrente sostiene che il grado d’invalidità debba essere

determinato sulla base del raffronto dei redditi, quantificando i redditi sia

da valida che da invalida.

Essa conclude, in via

principale, per il riconoscimento del diritto ad una rendita intera, in via

subordinata ad una mezza rendita ed in via ulteriormente subordinata il rinvio

degli atti all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici ed economici.

Infine, chiede di

beneficiare dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

1.3. Con la risposta di causa l’Ufficio

AI, confermando la validità della perizia pluridisciplinare, nonché della

valutazione medica, ha postulato la reiezione del ricorso. Chiede inoltre di

sottoporre al SAM la (nuova) documentazione medica allegata al ricorso.

1.4. In data 14 febbraio 2014

l’assicurata ha prodotto la perizia privata neurologica del 15 gennaio 2014 del

dr. __________, il quale conclude che è “presente un impatto rilevante dei

deficit cognitivi della paziente sulla sua capacità lavorativa. Questo impatto

sulla capacità lavorativa come medico lo valuto essere almeno del 30% (pag.

32, doc. T).

Sulla base della succitata

valutazione e di quella del dr. __________ la ricorrente ha ribadito di “…

volere riconoscere all’assicurata in via principale il diritto ad una rendita

intera d’invalidità ed in via accessoria a ¾ di rendita d’invalidità”

(XIII).

Con scritto della stessa

data la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica, postulando

l’eventuale esecuzione di una perizia giudiziaria (XIV).

Con un terzo scritto del

14 febbraio 2014 l’assicurata ha inoltrato le proprie osservazioni alla

risposta di causa (XV).

1.5. Il 2 aprile 2014 la ricorrente

ha prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la

relativa documentazione (XIX).

1.6. In data 25 luglio 2014 il SAM

ha inoltrato le proprie osservazioni alla documentazione medica prodotta

dall’assicurata con i menzionati scritti del 14 febbraio 2014 e concluso che

tale documentazione non apporta nuovi elementi atti a confutare la perizia

multidisciplinare dell’aprile 2013 (XXVII).

Il 18 agosto 2014

l’Ufficio AI ha fatto propria la summenzionata presa di posizione del SAM

(XXIX).

Con due separate lettere

datate 24 ottobre 2014 il legale della ricorrente ha inoltrato le osservazioni 25

luglio 2014 della sua cliente e quelle dei dr. __________ (datate 1° ottobre

2014), dr. __________ (13 ottobre 2014) e dr. __________ (15 ottobre 2014) al

citato complemento peritale del SAM (XXXIV, XXXVI).

Il 26 novembre 2014

l’Ufficio AI ha inoltrato le annotazioni del SMR in merito alle suddette prese

di posizione (XL)

1.7. Con lettera 10 novembre 2014

l’assicurata ha chiesto di poter essere sentita in “pubblica udienza” (XXXVIII).

1.8. Con ordinanza 28 novembre

2014 il TCA ha incaricato __________ (__________) di __________ di eseguire una

perizia multidisciplinare, fissando alle parti un termine per presentare le

domande da porre ai periti (XLII).

Ricevute le domande

peritali, con decreto 3 marzo 2015 questa Corte le ha sottoposte all’__________

(LII).

1.9. In data 11 agosto 2015 l’__________

ha reso il referto peritale. In estrema sintesi i periti hanno ritenuto l’assicurata,

medico diplomata in medicina interna e psichiatria, totalmente inabile attività

pesanti-medio pesanti, attività mai svolte. In attività leggere fino a

medio-pesanti, come quella di medico abitualmente esercitata, è stata ritenuta

un’abilità lavorativa del 100%. Non sono stati individuati provvedimenti

sanitari per mantenere e migliorare la capacità lavorativa. Provvedimenti

professionali sono stati esclusi (cfr. punto no. 6.9, pag. 35 della perizia;

LXII).

La perizia è stata trasmessa

dal TCA alle parti per una presa di posizione (LXIII).

1.10. In data 15 settembre 2015 il

Vicepresidente del TCA ha respinto la richiesta della ricorrente di tradurre

dal tedesco all’italiano il referto peritale (LXVI).

1.11. Con scritto 8 settembre 2015

l’Ufficio AI, aderendo alle conclusioni peritali, ritenute complete, chiare e

coerenti, non ravvedendo di conseguenza elementi clinici giustificanti

limitazioni nello svolgimento dell’attività di medico e, di conseguenza, alcuna

perdita economica, ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (LXIV).

Allegati a tre scritti

separati di data 5 ottobre 2015 il rappresentante dell’assicurata ha inoltrato

le osservazioni della sua cliente (dell’11 agosto 2015) e dei dr. __________ (datate

13 settembre 2015) __________ (del 25 settembre 2015) e __________ (datate 30

settembre 2015) alla perizia giudiziaria. Contestando l’imparzialità dei

periti, la ricorrente ha chiesto lo svolgimento di una superperizia e di una

nuova valutazione neuropsicologica (LXVII, LXVIII, LXIX).

La nuova documentazione

medica è stata inviata dal TCA all’__________ per una presa di posizione (LXXII).

Fatti

I periti con scritto 22 ottobre 2015, criticando l’operato del legale

dell’assicurata, hanno confermato la propria valutazione peritale (LXXVIII).

L’Ufficio AI, esaminato

quanto prodotto dalla ricorrente il 5 ottobre 2015, con scritto 20 ottobre 2015

ha dapprima rilevato come la ricorrente nonostante il 28 novembre 2014 fosse a

conoscenza della perizia giudiziaria non ha mai sollevato alcuna critica sulla

scelta dell’__________. L’amministrazione ha poi sostenuto che non vi sono

motivi per inficiare la validità della perizia giudiziaria (LXXIII).

Il 26 ottobre 2015

l’assicurata ha inoltrato la sua presa di posizione riguardo alle osservazioni

dall’amministrazione, ribandendo la necessità di procedere ad una nuova valutazione

neuropsicologica ed allegando fra l’altro lo scritto 7 ottobre 2015 del dr. __________

(LXXIV). Tale richiesta è stata ulteriormente ribadita con lettera datata 5

novembre 2015 in cui è stato allegato lo scritto 26 ottobre 2015 del dr. __________

(LXXVI).

Il 5 novembre 2015 l’__________

ha preso posizione in merito al certificato 7 ottobre 2015 del dr. __________

(LXXIX).

1.12. In data 11 novembre 2015 questa

Corte ha chiesto all’__________ delle delucidazioni in merito alla valutazione

neuropsicologica effettuata nell’ambito del mandato peritale (LXXX), ricevendo

risposta il 24 novembre 2015 (LXXXII).

Su richiesta del TCA, con

scritto 20 gennaio 2016 l’assicurata ha preso posizione in merito a tale accertamento,

allegando tre prese di posizione dei dr. __________, __________ e __________,

nonché una valutazione neuropsicologica eseguita il 23 novembre 2015 da __________,

responsabile Unità Operativa di Neuropsicologia e Logopedia presso la Clinica __________

di __________. La ricorrente ha chiesto a questo Tribunale di ordinare

all’Ufficio AI un accertamento circa la sua reale residua capacità lavorativa

mediante l’organizzazione di uno stage in ambito medico, rinnovando inoltre la

richiesta di esperire una superperizia (LXXXVIII).

Con un altro scritto del

20 gennaio 2016 l’assicurata ha prodotto una presa di posizione della di lei

figlia, con formazione medica (LXXXIX).

1.13. Infine, con lettera 22 gennaio

2016 il Vicepresidente del TCA ha invitato l’__________ a prendere posizioni in

merito alla nuova valutazione neuropsicologica ed agli ultimi rapporti stesi

dai dr. __________, __________ e __________ (XC).

Il 26 gennaio 2016 i

periti hanno risposto (XCI).

ritenuto in diritto

2.1. Oggetto del contendere è sapere

se l’assicurata ha diritto o meno ad una rendita d’invalidità.

2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la

surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere

sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in:

Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale

Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).

Giusta l'art. 28 cpv. 1

LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16

LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito

del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e

dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli

avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Al proposito va precisato

che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,

dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono

determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del

diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere

rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di

eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della

decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e

suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01

del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.

4.1).

2.3. Nella concreta fattispecie

l’Ufficio AI ha ordinato al SAM l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare

al fine di valutare l’abilità lavorativa dell’assicurata nella sua professione

di medico assistente in psichiatria e medicina interna e in altre attività adeguate.

Dal

referto datato 15 aprile 2013 (doc. AI 48) risulta che i periti, dopo aver

elencato gli atti ed esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni soggettive

ed obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di

natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________) e

neurologica (dr. __________.

Viste le risultanze dei

singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro d’accertamento,

i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Sindrome toracovertebrale cronica in:

- esiti da

setticemia da stafilococco dorato con spondilodiscite Th5-Th6, ascesso esteso

prevertebrale Th2-Th8, massimo nell'ambito di Th5-Th6 in stretta vicinanza con

l'esofago e l'aorta, con pleuropolmonite, trattati conservativamente, nel 2011,

- quadro di spondilodiscite Th5-Th6 alla MRI dorsale del

2.9.2011,

disturbi statici del rachide

(appiattimento della dorsale con scoliosi sinistro-convessa),

- decondizionamento

muscolare,

- trattamento

analgesico con 60 mg di MST al giorno.

Probabile gonartrosi bilaterale con:

- deficit flessorio ed estensorio alle ginocchia bilaterali.

Poliartrosi delle dita (diagnosi clinica).

Ansia non altrimenti specificata (ICD-10 F 41.9).

Disturbo umorale non altrimenti specificato (ICD-10 F 39).

Disturbo del comportamento da azione iatrogena da morfinici con

alterazione umorale dell'emotività (ICD-10 F 09 e ICD-10 Y 49.8).

5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Dolori cronici interscapolari in:

- stato da

ascesso prevertebrale da Th2 a Th8 e« probabile spondilodiscite Th5-6.

Difficoltà di media entità ai test di memoria e delle funzioni

attivo-esecutive di probabile origine funzionale, non esclusa componente medicamentosa.

(…)”. (doc. AI 48/22-23)

Tenuto conto dei consulti

specialistici, dopo un’attenta valutazione ed una discussione globale i periti

hanno concluso per una capacità lavorativa medico-teorica residua del 65%

nell’ultimo impiego di assistente in medicina nei reparti di medicina interna o

psichiatria (doc. AI 48/28).

Quanto alle ripercussioni

delle patologie sulla capacità lavorativa, i periti hanno rilevato:

“(…)

8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Le menomazioni constatate si situano soprattutto nella sfera

psichiatrica.

La consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________ ritiene che le

patologie di cui soffre l'A. giustificano un'incapacità lavorativa del 35%,

inteso come difetto funzionale e questo a partire dalla primavera del 2011.

Ritiene dubbia la prognosi a medio-lungo termine, dipenderà dalla necessità di

mantenere una terapia con morfinici, dall'evoluzione della patologia

ortopedica, dalla disponibilità dell'A a entrare in una presa a carico

protettiva, capace di monitorare l'andamento clinico e di inserire una congrua

terapia farmacologico volta a contenere le oscillazioni dell'umore non solo

iatrogenicamente indotte e la quota di ansia.

Il nostro consulente in reumatologia Dr. med. __________ ha

ritenuto indicato richiedere una nuova MRI del rachide dorsale con

rappresentazione del mediastino posteriore, il risultato della quale gli ha

permesso di concludere ritenendo una capacità lavorativa, nel suo ultimo

impiego del 100%. Questa valutazione va fatta risalire all’1.11.2011.

Dal punto di vista neurologico l'A. non presenta patologie che

giustificano una riduzione della capacità lavorativa.

Globalmente l'A. va ritenuta completamente inabile al • lavoro dal

28.3.2011 (spondilodiscite), mentre a partire dall'1.11.2011, la stia capacità

lavorativa è del 65% (riduzione del 35% per motivi psichiatrici) (…)”. (doc. AI

48/29)

In merito all’abilità

lavorativa in altre attività, i periti del SAM hanno concluso:

" (…)

9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Non riteniamo indicati provvedimenti di riqualifica professionale.

L'A. ha un ottima preparazione professionale ed una buona capacità lavorativa

residua che può mettere a frutto. Inoltre sul piano psichiatrico presenta

scarsa caricabilità psichica.

Sul piano psichiatrico ma anche in altre attività l'A. raggiunge

una capacità lavorativa massima del 65% e questo a partire dalla primavera del

2011.

Sul piano reumatologico, in un .mestiere che rispetti i limiti

funzionali dettati dal consulente in reumatologia e le regole ergonomiche della

schiena, l'A. può raggiungere una capacità lavorativa residua del 100% e questo

a partire dall'1.11.2011.

Globalmente in un lavoro adatto rispettoso dei limiti funzionali

descritti dal consulente Dr. med. __________, l'A. risulta inabile al lavoro al

100% dal 28.3.2011, abile al lavoro dall'1.11.2011 al 65%.

Come casalinga inabile totalmente dal 28.3.2011, capacità

lavorativa residua dell'80% dall'1.11.2011.

Sul piano terapeutico:

- la Dr.ssa med. __________

ritiene una prognosi dubbia, soprattutto per alla necessità di mantenere una

terapia con morfinici, per l'evoluzione della patologia ortopedica e dalla

disponibilità dell'A. ad entrare in una presa a carico protettiva capace di

monitorare l'andamento clinico ed inserire una congrua terapia farmacologica;

- il consulente

in neurologia Dr. med. __________ non ha proposte terapeutiche;

- il Dr. med. __________

non ha proposte terapeutiche (…)”. (doc. AI 48/29-30)

Con complemento del 19

luglio 2013, fondandosi anche sulla presa di posizione della perita psichiatrica,

il SAM ha confermato la valutazione pluridisciplinare in particolare quella

extrasomatica, ritenendo come l’assicurata fosse in grado di sostenere un

colloquio in italiano in ambito medico (doc. AI 69).

Viste le sostanziali

divergenze tra la perizia del SAM e le perizie private 2 settembre 2013 del dr.

__________ (doc. S), 27 settembre 2013 del dr. __________ (doc. Q) e 14 gennaio

2014 del dr. __________ (doc. T) (cfr. consid. 1.2 e 1.4), nonché la presa di

posizione 25 luglio 2014 del SAM (XXVII) e quelle dei succitati tre sanitari (cfr.

consid. 1.6) che confermano in sostanze le loro rispettive valutazione, questo

Tribunale, con ordinanze 28 novembre 2014 e 3 marzo 2015 (cfr. consid. 1.8) ha conferito

mandato peritale all’__________ di __________.

2.4. Nella perizia giudiziaria dell’11

agosto 2015 (LXXII) i periti dell’__________, durante un soggiorno di due

giorni dell’assicurata, hanno in particolare proceduto ad una visita generale,

nonché ad una valutazione psichiatrica, reumatologica, neurologica e

neuropsicologica, accertamenti eseguiti da cinque rispettivi medici specialisti

attivi presso il centro peritale.

Dopo aver proceduto al

consueto riassunto degli atti (punto no. 2 della perizia), all’anamnesi (punto

no. 3), i singoli periti hanno eseguito la loro valutazione specialistica

(punto no. 4) e posto le seguenti diagnosi con e senza influsso sulla capacità

lavorativa:

" (…)

5.1 Diagnosen mit Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit

1. Chronisches thorakovertebrales

Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.8)

- Status nach Staphylokokken aureus-Infektion nach einer

Pneumonie mit konsekutiv Spondylodiszitis Th5/6 und prävertebralem Abszess

Th2-Th8 im März 2011

- radiomorphologisch bereits im Juni 2013

Wirbelsäulenfehlhaltung/-fehlform (rechtskonvexe thorakale und lumbale

linkskonvexe Skoliose, langgezogene thorakale Kyphose)

- muskuläre Dysbalance mit Abschwächung der abdominellen

und rückenstabilisierenden Muskelgruppen, interskapuläre Myogelose mit

multiplen schmerzhaften Triggerpoints

- Radiomorphologisch (MRT ganze WS nativ und mit KM 5.6./26.6.2015)

Bei St.n. Spondylodiscitits zeigt sich eine Blockwirbelbildung Th 5/6 mit

ossärer Überbrückung ventral und dorsal und zentral schmächtiger. T2

hyperintensive Bandscheibe welche ebenfalls leicht KM aufnehmend ist, whs.

postentzündliche kleine Vascularisation des Nukleus pulposus. Gut erhaltene

Kontur der Deck- und Bodenplatten im Segment Th 5/6. Ein Knochemarksödem liegt

nicht vor, Zeichen einer noch floriden Spondylodiszitits bestehen keine.

Subfusional diskrete Osteochondrose Th 7/8, keine Diskushernie oder

Foraminalstenose thorakal abzugrenzen, unauffälliges thorakales Myelon

- DD Analgetika Abusus bei Opioid

Dauertherapie

Considerandi

2.

Klinisch femoropatelläre sowie mediale Gonarthrose beidseits

(ICD-1 0 M17.0)

- klinisch deutliches Streckdefizit re > li sowie

erhebliche retropatelläre Krepitation

3.

KlinischHeberden-undBouchardarthrosenbeidseits(ICD-10M15.9)

- keine Hinweise für aktive entzündliche Veränderungen am

peripheren Handskelett

5.2

Diagnosen ohne Einfluss auf die

Arbeitsfähigkeit

1.

Psychologische Faktoren bei Status nach

Sepsis (ICD-1 0 F54)

2.

Thorakales Schmerzsyndrom (ICD-10 R52.2)

- Status nach Staphylokokkus aureus-Sepsis mit

Spondylodiszitis Th5/6 sowie ausgedehntem Abszess

prävertebral Th2-8, Maximum Th5/6 03/2011; konservativ antibiotisch behandelt

3.

Leukenzephalopathie unklarer Ursache (MRI 12/2013) (ICD-10

R90.8)

4.

Arterielle Hypertonie (ICD-10 110)

- medikamentös wahrscheinlich ungenügend

behandelt

5.

Übergewicht (BMI 28,5 kg/m2) (ICD-10 E66.0)

6.

Monoklonale Gammopathie IgA-lambda unklarer Signifikanz (MGUS)

(ICD-10 D47.2)

7.

Substituierte Hypothyreose (ICD-10 E89.O)

- Status nach Thyreoidektomie in der

Adoleszenz

- aktuell euthyreot

8.

Medikamenten-Malcompliance(ICD-10291.1)

- geprüft anhand der Schmerzmedikamente

Mydocalm und MST

9.

Leichte, enzymmässige Hepatopathie

- wahrscheinlich bei Steatosis hepatis bei grenzwertiger

Adipositas, DD medikamentös induziert, andere Ursachen. (…)“ (LXII, pag. 31-32)

.

I periti specialisti hanno

poi proceduto ad una valutazione globale dell’abilità lavorativa (punto no. 6).

In particolare, hanno

esaminato tutte le affezioni che l’assicurata lamenta ed hanno valutato le

singole ripercussioni sull’abilità lavorativa in relazione all’attuale attività

ed in altre attività adeguate:

" (…)

6.2

Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in anderen

Tätigkeiten

Die Explorandin beklagt verschiedene Symptome wie

verminderte Leistung, hohen Blutdruck, Rückenschmerzen, verminderte auch

kognitive Leistungsfähigkeit.

Die Situation am Bewegungsapparat und

insbesondere am Rücken wurde primär in der rheumatologischen, ergänzend in der

neurologischen Untersuchung validiert. Diagnostisch kann dabei Das chronische thorakovertebrale

Schmerzsyndrom zugeordnet werden bei Fehlhaltung und Fehlform und muskulärer

Dysbalance. Das aktuell durchgeführte MRI der ganzen Wirbelsäule, ergänzend mit

Kontrastmittel vom Juni 2015 zeigt eine normale postinfektöse Situation ohne

Neurokompression, mit Blockwirbelbildung Th5/6. Es besteht ein ossären

Durchbau, keinerlei Hinweise für eine persistierende floride entzündliche

Affektion. An den Händen zeigen sich beginnende Fingerarthrosen, ohne Hinweise

für eine entzündlich aktive Pathologie. Ebenfalls finden sich leichte bis

mässiggradige degenerative Veränderungen beider Kniegelenke. Insgesamt besteht

bei der Explorandin eine verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule, auch der

Hände und der Knie. Dadurch sind keine körperlich schweren und anhaltend

mittelschweren Tätigkeiten mehr zumutbar. Für körperlich leichte bis

gelegentlich mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten, ohne stereotype

Rotationsbewegungen der Wirbelsäule, ohne Arbeiten in anhaltender

Oberkörper-Vorneigeposition, ohne repetitive Überkopfarbeiten, ohne Heben,

Stossen, Ziehen und Tragen von Lasten bis zur Taille bis 10 kg und darüber bis

5.

kg besteht quantitativ keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Dies trifft

auch auf die angestammte Tätigkeit als Ärztin zu.

In der neurologischen Untersuchung kann bestätigt

werden, dass im Rückenbereich keinerlei radikalere Symptomatik vorliegt. Die

bildgebend dargestellte Leukenzephalopathie unklarer Ursache kann zur Kenntnis

genommen werden. Dieser Befund ist allerdings unspezifisch, dürfte

mikrovaskulären Veränderungen bei arterieller Hypertonie entsprechen.

Wesentliche, organisch erkennbare neurokognitive Defizite sind zum heutigen

Zeitpunkt dadurch jedoch noch nicht erklärbar. Auch ansonsten war der

neurologische Status unauffällig, sodass aus rein neurologischer Sicht keine

Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Bezüglich der durchgemachten

Infektion und der damaligen Hospitalisation besteht sicher kein wesentlicher neurologischer Folgeschaden, auch nicht

kognitiver Art.

In der ergänzend durchgeführten

neuropsychologischen Untersuchung konnte kein valides Testprofil erstellt

werden, die Untersuchungsergebnisse waren zu wenig konsistent. Es kann

dementsprechend auch keine relevante Pathologie festgestellt werden, was

übereinstimmt mit der neurologischen Beurteilung, welche keine Grundlage für

ein mögliches organisches Korrelat findet, wie es auch mit der psychiatrischen

Einschätzung übereinstimmt.

Aus allgemeininternistischer Sicht steht die

schlecht behandelte arterielle Hypertonie im Vordergrund, möglicherweise

Compliance bedingt durch die Nicht-Einnahme der Medikamente. Die Gammopathie

unklarer Signifikanz kann zur Kenntnis genommen werden, ist ohne wesentlichen

Einfluss auf den Gesundheitszustand. Aus allgemeininternistischer Sicht

resultiert keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.

Aus psychiatrischer Sicht kann auf affektiver

Ebene kein Befund hergeleitet werden im Sinne eines depressiven Geschehens. Es

kann auch keine anderweitige, wesentliche Diagnose gestellt werden.

Beschreibend kann das Verhalten der Explorandin psychologischen Faktoren bei

Status nach Sepsis zugeordnet werden. Die Explorandin ist im Alltag nicht

wesentlich eingeschränkt, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung liegt

gemäss Kriterien nicht vor. Sie besitzt eine leistungsfähige und

durchsetzungsfähige Persönlichkeit, unterhält zahlreiche soziale Kontakte und

gestaltet ihren Alltag aktiv. Aus psychiatrischer Sicht besteht keine

Einschränkung der Arbeitsunfähigkeit.

Zusammenfassend resultiert aus

polydisziplinärer Sicht, dass bei der Explorandin in der angestammten Tätigkeit

als Ärztin, allgemein in leichten bis intermittierend mittelschweren, adaptierten

Arbeiten eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit besteht.

Körperlich

schwere, anhaltend mittelschwere und nicht

adaptierte Tätigkeiten sind nicht geeignet, diese übte die Explorandin

allerdings gar nie aus.” (Sottolineatura del

redattore; doc. LXII, pag. 33-34)

I

periti hanno quindi concluso che l’assicurata può svolgere la sua originaria

attività di medico, più in generale un’attività da leggera fino a medio-pesante

(quest’ultima esercitata con intermittenza, con discontinuità) con pieno

rendimento. Non adatte sono attività fisicamente pesanti sino a medio-pesanti

(quest’ultime svolte durevolmente), attività che d’altronde non sono mai state esercitate

dall’interessata.

Essi

ritengono che l’assicurata sia stata inabile da marzo 2011 (sino al massimo a

dicembre di quell’anno) sostenendo che successivamente sono subentrati disturbi

soggettivi aspecifici

(„Aufgrund der anamnestischen Angaben, unserer Untersuchungsbefunde,

der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten

gehen wir davon aus, dass ab März 2011 vorübergehend eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit

bestand. Diese dauerte allerdings nur Wochen bis allenfalls Monate an, nicht länger

dauernd, arbiträr bis maximal Dezember 2011 nachzuvollziehen. Anschliessend

traten die unspezifischen subjektiven Beschwerden der Explorandin in den Vordergrund“; punto

no. 6.3 „Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in

anderen Tätigkeiten“).

I periti

dell’__________ non hanno riscontrato alcuna limitazione nell’espletamento

delle mansioni casalinghe (“Ihren eigenen Haushalt, einen

Einpersonenhaushalt, sollte die Explorandin uneingeschränkt ausüben können. Es

liegen jedenfalls aus gutachterlicher Sicht keine Einschränkungen vor, die eine

Arbeitsunfähigkeit im Haushalt begründen könnten; punto no. 6.4 „Arbeitsfähigkeit

im Haushalt und Stellungnahme zur gemischten Methode“).

I

periti hanno poi preso posizione in merito al fatto che l’assicurata non si

ritiene abile, considerando tuttavia esigibile dal punto di vista somatico e

psichiatrico una continuazione della sua precedente attività di medico

psichiatra ed internista. Hanno rilevato diverse contraddizioni (in particolare

riguardo all’assunzione di medicamenti e di oppiacei), escludendo quindi

qualsiasi limitazione dovuta alle alte dosi di medicinali. Retrospettivamente

evidenziano come dal 2009 al marzo 2011 l’interessata abbia svolto la sua

attività con un carico lavorativo eccessivo che ha portato ad uno scompenso dal

punto di vista della salute, e di conseguenza professionale, allorquando da

lungo tempo non vi erano più delle limitazioni mediche:

" (…)

6.5

Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person/Inkonsistenzen

Die Explorandin hält sich für nicht mehr

arbeitsfähig, was aufgrund der objektiven Befunde nicht nachvollzogen werden

kann. Sowohl somatisch wie auch psychiatrisch ist der Explorandin die Willensanstrengung

zumutbar, der angestammten Tätigkeit uneingeschränkt nachzugehen.

Bei der Explorandin liegen verschiedene

Inkonsistenzen vor, teilweise in den klinischen Untersuchungen, insbesondere

auch bei der geprüften Serumspiegeluntersuchung der eingenommenen Medikamente.

Das Mydocalm war gar nicht nachweisbar, das Opiat deutlich unter dem

Referenzwert. Die als eingenommen angegebenen, eher hohen Dosen sind somit

nicht zu bestätigen. Es kann somit auch nicht eine allfällige Einschränkung

durch die hohen Medikamentendosen bestätigt werden.

Retrospektiv ist anzumerken, dass die Explorandin

einige Jahre, insbesondere ab 2009 bis zum März 2011, eindeutig in einem zu

hohen Pensum arbeitete in ihrem Alter, sodass sie neben 2'600 Jahresstunden in

der angestammten Tätigkeit in der Psychiatrischen Klinik in __________ noch Pensen

an den Wochenenden und Nachtdienste ausübten, was früher oder später

zwangsläufig zu einer Dekompensation hätten führen müssen. Die Explorandin

hat sich offensichtlich beruflich überlastet und ist dann gesundheitlich

dekompensiert, was in eine persistierende berufliche Dekompensation

hineinmündete, als die medizinische Einschränkung schon lange nicht mehr

vorhanden war. (…)“. (Sottolineatura del redattore; doc. LXII, pag. 34).

In merito alle precedenti

e divergenti attestazioni dei medici coinvolti, i periti fanno riferimento alle

singole valutazioni specialistiche, prendendo comunque posizione riguardo alla

residua capacità lavorativa del 30% attestata dal dr. __________ e dal dr. __________:

" (…)

6.6

Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen

Zu den früheren ärztlichen Einschätzungen wurde

in den Teilgutachten Stellung bezogen, allfällige Diskrepanzen dargelegt.

Auffallend ist, dass der behandelnde Hausarzt wie

auch der behandelnde Psychiater eine Rest Arbeitsfähigkeit von lediglich 30%

attestieren, ohne dass dies durch wesentliche Diagnosen unterlegt wäre. Das

sehr hohe Engagement des Hausarztes kann zwar anerkennend zur Kenntnis genommen

werden, führt jedoch in diesem Fall eher in die falsche Richtung, da die

subjektive Krankheits- und Behinderungsüberzeugung der Explorandin bestärkt wird,

ohne dass durch die verschiedenen medizinischen Massnahmen wesentliche Befunde

zu Tage getreten wären. (…)“. (Doc. LXII, pag. 34-35).

I periti hanno raccomandato

un trattamento medicamentoso adeguato nel senso di una riduzione dei

medicinali, ritenendo non indicata l’assunzione di morfina come terapia

psichiatrica:

" (…)

6.7

Medizinische Massnahmen

Im Vordergrund steht die adäquate Behandlung der

arteriellen Hypertonie. Es sollte primär auf die Medikamentencompliance

geachtet werden. Eine Gewichtsreduktion Ware in diesem Zusammenhang ebenfalls

hilfreich. Die zerebralen Veränderungen stehen ebenfalls mit der Hypertonie im

Zusammenhang, die Progredienz derselben könnte durch eine adäquate Behandlung

der Hypertonie aufgehalten werden.

Allgemein sollte das Medikamentenregime deutlich

reduziert werden auf nur wenige Medikamente, die dann auch eingenommen werden

sollten. Für die Gabe von Morphin gibt es keine medizinische Indikation.

Die subjektive Krankheits- und Behinderungsüberzeugung

lässt sich durch eine psychiatrische Behandlung nicht beeinflussen, eine

eigentliche Indikation für eine psychiatrische Behandlung lässt sich auch nicht

erkennen. (…)“. (Doc. LII, pag. 35)

Essi hanno inoltre escluso

l’adozione di provvedimenti professionali:

" (…)

6.8

Berufliche Massnahmen

Die Explorandin hält sich arbeitsunfähig und ist

bald im AHV-Alter, sodass keine beruflichen Massnahmen vorzuschlagen sind. (…)“

(Doc. LXII, pag. 35)

Riassumendo, i periti dell’__________

hanno concluso che l’assicurata, medico, diplomata in medicina interna e psichiatria,

nata nel 1953 nell’allora __________, sia totalmente inabile in attività pesanti

e (durevolmente) medio-pesanti non adeguate, attività mai esercitate. In

attività leggere e (ad intermittenza) medio-pesanti, quale la professione di

medico, l’abilità è stata ritenuta al 100% con pieno rendimento. Essi hanno

escluso provvedimenti medici per il mantenimento ed il miglioramento dello

stato di salute ed indirettamente della capacità lavorativa medico-teorica. I

periti non hanno proposto misure professionali:

" (…)

6.9

Zusammenfassung

Bei der 1953 in der ehemaligen Sowjetunion

geborenen Explorandin, einer diplomierten Ärztin, bzw. Internistin und

Psychiaterin, kann eine Arbeitsunfähigkeit in schweren, anhaltend

mittelschweren und nicht adaptierten Tätigkeiten hypothetisch nachvollzogen

werden, Arbeiten, die sie gar nie ausübte. In leichten bis intermittierend mittelschweren,

adaptierten Tätigkeiten, so auch in der angestammten als Ärztin, besteht

hingegen eine uneingeschränkte, l00%ige Arbeit- und Leistungsfähigkeit. Medizinische

Massnahmen dienen der Erhaltung und Verbesserung des Gesundheitszustandes,

indirekt der Erhaltung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit. Berufliche

Massnahmen können keine vorgeschlagen werden. (…)” (Doc. XLII, pag.

35)

I periti hanno infine

risposto alle numerose domande peritali poste dall’assicurata (punto no. B

pagg. 36 - 47).

Allegati ai tre scritti

del 5 ottobre 2015 l’assicurata ha inoltrato le proprie osservazioni e quelle

dei dr. __________ (specialista in neurologica), dr. __________ (specialista in

medicina interna), e __________ (specialista in psicologia e psicoterapia),

datate rispettivamente 13 settembre 2015, 25 settembre 2015 e 30 settembre 2015,

che in sostanza contestano le modalità di esecuzione della perizia

pluridisciplinare e dei singoli consulti specialistici come pure la valutazione

finale (LXVII, LXVIII, LXIX).

2.5

Quanto alla valenza probante

di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano

stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami

completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia

stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid.

3.

e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

In caso di perizia medico

giudiziaria, il giudice – di principio – non si scosta, senza ragioni

imperative, dalle conclusioni del perito medico, il cui compito è proprio

quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze

allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata fattispecie (STF

8C_524/2008 del 2 aprile 2009 consid. 7.2 e 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009

consid. 9, entrambe con riferimenti).

Ragioni che possono

indurre a non fondarsi su tale referto sono ad esempio la presenza di

affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri rapporti

contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 351, consid. 3b/aa, pag. 352 e

sentenze ivi citate; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti

citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25

febbraio 2003).

Deve tuttavia essere

sottolineato che il perito giudiziario –contrariamente al perito di parte o

allo specialista che si esprime sotto un’altra veste – ha uno statuto

speciale nel senso ch’egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo

sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione

qualificata al servizio della giustizia (STFA U 288/99 del 15 gennaio 2001,

consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Quindi, nell'ambito

del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un

valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (STFA del 15

gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich

somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und

Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise

vergleichen").

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa,

a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le

proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati

concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano

indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM)

dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono

essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA

(consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il

profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi

vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF

ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In una sentenza del 14

luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF,

richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e

l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del

SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto

senza aver visitato personalmente l’assicu-rato.

Al riguardo, l’Alta Corte,

nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:

" (…)

per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008

e - almeno in parte - applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono

a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle

prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante

per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a

svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono

indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli

casi.

A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo

disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli

uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti

sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche

conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità

funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara

separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla

base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può

ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza

9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con

riferimenti).

(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)

Va poi evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,

Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e

che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Infine, affinché un esame

medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere

diverse condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L’esperto deve innanzitutto porre una

diagnosi secondo una classificazione riconosciuta (cfr. in questo senso anche

la STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012 consid. 3 e le citate DTF 131 V 49 e

130.

V 396) e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche

valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte

dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il

carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la

perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il

carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con

sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici

secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base

all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi

sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una

rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze

tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei

dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,

le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle

risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino

l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante

un ambiente psicosociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).

2.6

Per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996.

pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I

148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).

Al riguardo l’Alta Corte

ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,

possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono

essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le

anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno

stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico

dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno

cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di

quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102.

V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF

127.

V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004,

consid. 3.2)

Secondo la giurisprudenza

del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni

dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la

farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;

STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a

con riferimenti).

In una sentenza I 384/06

del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno

alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno

specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione

riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza

del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.

4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

Con recente

sentenza pubblicata in DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria

giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi

somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in:

www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una

procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle

circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare

la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere

sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata

abbandonata.

2.7

Nell’evenienza concreta, richiamata

la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici

(cfr. consid. 2.5), questo Tribunale non ha ragioni imperative che gli impongono

di scostarsi dalle motivate e convincenti conclusioni dei periti dell’__________,

ritenuto che le osservazioni dei dr. __________, __________ e __________,

datate 25 settembre 2015, 13 settembre 205 e 30 settembre 2015, alle singole

valutazioni specialistiche non sono idonee a mettere in dubbio la fedefacenza

della perizia giudiziaria pluridisciplinare.

Vengono ora

esaminati i singoli consulti specialistici.

2.7.1

Visita e valutazione

internistica del 3 giugno 2015 a cura del dr. Laupner (punto no. 3 della

perizia).

In merito alla succitata

valutazione, con scritto 25 settembre 2015 il dr. __________, riferendosi al

punto no. 3.2.1, contesta che la sua paziente abbia un polso regolare allegando

due elettrocardiogrammi effettuati a distanza di tempo dimostranti che essa ha

un polso irregolare con extrasistoli ventricolari. Fatto sta che al momento della

misurazione del polso aveva un “Normaler Pulsstatus”.

Quanto ai risultati di

laboratorio eseguiti dall’__________ il 1° giugno 2015, egli contesta che il

valore di velocità di eritrosedimentazione (“Processo di sedimentazione

spontanea delle emazie nel sangue in vitro, reso incoagulabile. La velocità di eritrosedimentazione

è un importante indice di laboratorio per la diagnosi orientativa nei confronti

di alcune malattie; infezioni, tumori, infiammazioni ecc.”; da www. treccani.it) di 20mm/h riscontrato nella paziente

sia stato definito come normale dal perito internistico (cfr. punto no. 3.4

della perizia). A tal riguardo il dr. __________ fa riferimento ai valori

limiti definitivi dalle direttive __________ in cui il valore di riferimento

dopo 60 minuti è di 10 mm (LXVIII/4). Va qui fatto presente che nelle donne

dopo 120 minuti il valore normale va fino a 20 mm/h (“…200 mm langen speziellen

Glasröhrchen der 1- u. 2-Std.-Wert in mm abgelesen werden. Normalwerte:

beim Mann 3-8 bzw. 5-18 mm, bei der Frau 6-11 bzw. 6-20 mm”; sottolineature

del redattore; dizionario medico Roche, 5 edizione, disponibile on line su

www.gesundheit.de),

come nel caso dell’assicurata.

Riguardo alle misurazioni

del tasso ematico di morfina di 7mcg/l sotto la soglia minima e del tolperisone

(si tratta di un miorilassante: “zentral wirkendes Muskelrelaxans”;

dizionario medico Roche on line) non ravvisato dall’__________, il dr. __________

sostiene invece che la paziente aveva preso la morfina cinque ore prima della

visita e che il tolperisone lo prende al bisogno.

Va in ogni modo osservato

che i periti hanno auspicato un’importante riduzione dei medicamenti,

sostenendo come non medicalmente giustificata l’assunzione di morfina (“Allgemein

sollte das Medikamentenregime deutlich reduziert werden auf nur wenige

Medikamente, die dann auch eingenommen werden sollten. Für

die Gabe von Morphin gibt es keine medizinische Indikation“; punto no. 6.7 della perizia), tant’è che

il perito reumatologo ha ipotizzato un abuso di tale sostanza assunta come analgesico

(“Es erscheint nicht nachvollziebar zu sein, dass sich die Explorandin

gezwungen sieht, regelmässig Opiode als Schmerzmedikamente einzunehmen, es kann

daher duruchaus ein Analgetika Abusus diskutiert werden”; punto no. 4.2.4

della perizia).

Il

dr. __________ non è poi d’accordo con la diagnosi internistica nr. 1 d’ipertensione

arteriosa (“Arterielle Hypertonie”) verosimilmente medicalmente

insufficientemente trattata (“medikamentös wahrscheinliche ungenügend

behandelt”) e con quella di malcompiance medicamentosa in relazione agli

antidolorifici Mydolcam (contenente il tolperisone) e la morfina (MST) di cui

alla diagnosi internista nr. 5 (“Medikamenten-Malcompiance (ICD-10 Z91.1)

geprüft anhand der Schmerzmedikamente Mydocal e MST”). In ogni modo, entrambe

le diagnosi sono state ritenute senza influsso sulla capacità lavorativa

(cfr. punto no. 5.2 della perizia, diagnosi nr. 4 e 8).

Infine, determinante è che

al punto no. 3.4 della perizia, indipendenemente dal significato relativo alla

presenza della gammopatia monoclonale (“monoklonale Gammopatie”) –

secondo il perito __________ tale presenza è spesso causale e che al momento

attuale non ha alcuna rilevanza clinica (“Eine monoklonale Gammopathie vom Typ

IgA-lambda ist häufig ein Zufallsbefund und im jetzigen Stadium ohne klinische

Relevanz”), mentre per il dr. __________, con riferimento ad una

valutazione medica del 31 ottobre 2013, può essere responsabile per la

stanchezza e spossatezza della paziente –, il perito dr. __________ ha precisato che la problematica arteriosa non causa alcuna

inabilità lavorativa in attività da leggere a medio pesanti (“Hinsichtlich

Arbeitsfähigkeit resultiert ohnehin aufgrund der arteriellen Hypertonie für

leichte bis mittelschwere Tätigkeiten keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit“).

Del resto, nel passato (ad esempio vedi la perizia SAM) l’assicurata non

ha presentato una limitazione dell’abilità lavorativa per motivi internistici (“Auch

in der Vergangenheit war die Arbeitsfähigkeit aus allgemein- internistischer

Sicht nicht eingeschränkt”; punto no 3.5 della perizia).

2.7.2

Visita e valutazione

psichiatrica del 3 giugno 2015 a cura del dr. __________.

Il dr. __________ – sempre

nelle suindicate osservazioni del 25 settembre 2015 – rileva in particolare

come il perito neurologo abbia riscontrato una leocoencefalopatia (“affezione

infiammatoria non suppurativa che in maniera prevalente interessa la sostanza

bianca encefalica”; da www.treccani.it) e che di conseguenza vada

posta la diagnosi psichiatrica di sindrome psicorganica cronica. Rileva poi

come la paziente lamenti faticabilità, disturbi di concentrazione, di memoria,

difficoltà a trovare le parole giuste e a svolgere incombenze burocratiche,

motivo per cui la presenza di una leucoencefalopatia con la succitata

sintomatologia la rende inabile quale medico almeno nella misura del 50%.

Nella valutazione il

perito psichiatra ha tenuto conto della succitata sintomatologia, oltre ai

dolori alla schiena consecutivi all’infezione del marzo 2011, senza tuttavia

porre una diagnosi psichiatrica invalidante (egli ha anche escluso la presenza

di una sindrome da dolore somatoforme), evidenziando come l’interessata non

benefici di una vera e propria terapia psichiatrica (fatta eccezione di un

antidepressivo prescritto dal medico curante), rilevando di non aver riscontrato

sintomi psicopatologici e facendo presente come in sostanza la peritanda

conduca una vita normale, senza isolamento sociale:

"

Eine weitere psychiatrische Diagnose kann nicht

gestellt werden. Die Explorandin befindet sich nicht in psychiatrischer

Behandlung, wird einzig durch ihren behandelnden Arzt mit einem Antidepressivum

behandelt. Bei der psychiatrischen Untersuchung konnten ausser einer gewissen Weitschweifigkeit

keine eigentlichen psychopathologischen Symptome festgestellt werden. Die Explorandin

kann in der Regel gut schlafen, hat am Morgen keine Mühe aufzustehen. Sie lebt alleine,

versorgt ihren Haushalt selbständig. Täglich ist sie unterwegs, erledigt die Einkäufe,

hält sich im Garten auf. Sie unterhält einen grossen Bekannten- und

Freundeskreis, hat regelmässig Kontakt mit ihrem Ehemann, telefoniert täglich

mit ihrer Tochter. Sie kann sich ohne weiteres frei bewegen, leidet weder in ihrer

Wohnung noch ausserhalb unter Ängsten. Bei der psychiatrischen Untersuchung war

die 'Stimmung etwas klagsam, aber nicht eigentlich depressiv. Eine Arbeitsunfähigkeit

besteht nicht. Die Explorandin litt nicht unter wesentlichen emotionalen oder

psychosozialen Belastungen. Sie ist durch ihre Beschwerden im Alltag auch nicht

wesentlich eingeschränkt. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerz

Störung kann nicht gestellt werden. Es werden auch kaum Behandlungen durchgeführt.

Die Explorandin verfügt auch über eine leistungsfähige und durchsetzungsfähige

Persönlichkeit. Sie unterhält auch zahlreiche soziale Kontakte, gestaltet ihren

Alltag aktiv.“ (punto no. 4.1.4.).”

È vero che in ambito SAM

l’assicurata è stata valutata inabile al 35% (diagnosi: ansia non altrimenti

specificata e disturbo umorale non altrimenti specificato), tuttavia il perito __________

ha pertinentemente spiegato i motivi per cui si è discostato da tale

valutazione come pure da quella del dr. __________, vale a dire di una piena

inabilità lavorativa a causa di uno stato depressivo e di disturbo della

personalità:

" Die Explorandin wurde 2013 polydisziplinär begutachtet. Damals

wurden aus psychiatrischer Sicht eine unspezifische Angststörung und eine

unspezifische Gemütsstörung diagnostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit von 35%

aus psychiatrischer Sicht attestiert. Der Psychiater Dr. __________ stellte ein

chronisches ängstlich-dysphorisches depressives Zustandsbild von grosser Intensität

fest. Er diagnostizierte auch eine andauernde Persönlichkeitsänderung aufgrund chronischer

Schmerzen. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 1 00%.

Bei der psychiatrischen Untersuchung konnten

weder eine erhöhte Ängstlichkeit noch ein depressives Zustandsbild festgestellt

werden. Es ist auch zu erwähnen, dass die Explorandin sich nie in ambulanter

psychiatrischer Behandlung befand. Bei der Explorandin liegt kein schweres, objektivierbares,

chronisches Schmerzleiden vor. Die Explorandin zeigt auch keine Abkehr von der Welt,

keine Abgestumpftheit, keine erhöhte Ansprüchlichkeit, keine Passivität. Weder

die Voraussetzungen noch die Symptome einer andauernden Persönlichkeitsänderung

sind somit vorhanden. Bei der Explorandin kann ausser den psychischen Faktoren

bei Status nach Sepsis keine weitere psychiatrische Diagnose gestellt werden.

Eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht besteht nicht.”

Nelle osservazioni 30

settembre 2015 il dr. __________, con riferimento agli ultimi incontri avuti

con l’assicurata (il 27 giugno, 19 settembre e 29 settembre 2015), sostiene che

la stessa presenta anche una problematica neuro-psichiatra. Egli tuttavia ammette

che: “Evidentemente le mie considerazioni in merito alla capacità di lavoro

si contrappongono nettamente a quelle del collega perito __________ di __________;

una possibile spiegazione potrebbe risiedere nella problematica indotta nella

lingua utilizzata per la valutazione, ed è forse possibile affermare che a

fronte di un italiano parlato e capito in modo stentato dall’interessata, la

stessa in tedesco si esprime e comprende in modo ottimale” (LXIX/8).

Trattandosi nel concreto

di una diversa valutazione della medesima situazione attentamente e

dettagliatamente vagliata dal perito psichiatra, per i succitati motivi a

quest’ultima va data la preferenza.

2.7.3

Visita e valutazione reumatologica

del 3 maggio 2015 da parte del dr. __________.

Il perito non ha

riscontrato un’inabilità lavorativa nella professione svolta dall’assicurata. Indicate

le limitazioni funzionali, egli ha ritenuto che l’attività di medico tiene

conto di tali limitazioni:

" (…)

Aufgrund der aus rein rheumatologischer Sicht

erhobenen Befunde besteht in der angestammten beruflichen Tätigkeit als Ärztin

eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit, dies gilt für jegliche sonstige

körperlich leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende berufliche

Tätigkeiten unter folgenden Voraussetzungen: während ihrer Arbeit sollte die

Explorandin ihre Arbeitsposition regelmässig selbständig wechseln können,

vermieden werden sollten stereotype Rotationsbewegungen der Wirbelsäule,

Arbeiten in anhaltender Oberkörper-Vorneigeposition, repetitive

Ueberkopfarbeiten. Ebenfalls ist das Gehen vorzugsweise auf ebener Unterlage durchzuführen, ungünstig wäre das berufsbedingte häufige

Treppensteigen oder das Gehen auf unebenem Boden. Feinmotorisch verarbeitende

Tätigkeiten sind uneingeschränkt möglich, das Heben,

Stossen, Ziehen und Tragen von Lasten kann bis zur Taille bis max. 10 kg, über

Taille bis 5 kg als möglich erachtet werden. Es muss festgehalten werden, dass

diese oben erwähnten qualitativen Arbeitsplatzbedingungen im üblichen

stationären Alltag einer Ärztin, sei es auf einer interimistischen oder einer

psychiatrischen Klinik, üblicherweise in diesem Rahmen umzusetzen ist, sodass

nochmals betont werden kann, dass aus rheumatologischer Sicht im angestammten

Beruf als Ärztin keine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit

besteht. Aus theoretischer Sicht besteht einzig eine Arbeitsunfähigkeit für

jegliche regelmässig mittel- bis körperlich

schwerbelastende Tätigkeiten, solche Arbeiten

wurden von der Explorandin jedoch nie durchgeführt.” (punto no. 4.25 della

perizia)

Nella

presa di posizione 13 settembre 2015 il dr. __________, con riferimento alla

sua valutazione del 15 gennaio 2014, sostiene invece che “…. i disturbi valutati

dai Colleghi in occasione della Perizia __________, sono a mio avviso tale da

compromettere tutte le attività quantitativamente nel modo qui espresso

(inabilità medico-teorica del 30%). La differenza fra la mia valutazione e

quella espressa nella Perizia __________, è nella considerazione differente

dell’impatto della sintomatologia concernente il rachide dorsale sulla vita di

tutti i giorni e sulla vista lavorativa di medico. …” (LXIX/7 pag. 4).

Va qui ricordato che in

ambito SAM il dr. __________ nella sua perizia 6 novembre 2012, elencati limiti

funzionali e di carico (sostanzialmente corrispondenti a quelle esposte dal

perito __________) aveva concluso che “… l’ultima attività lavorativa

principale come medico, tiene conto dei limiti funzionali e di carico

sopramenzionati, per cui va ritenuta adatta allo stato di salute…”, concludendo

per una piena abilità, con un rendimento massimo del 100%, quale medico (doc.

AI 48/45).

Del resto, rispondendo

alla domanda no. 6 di parte ricorrente, i periti dell’__________ hanno ribadito

che l’assicurata, quale psichiatra, non presenta alcuna inabilità lavorativa né

dal punto di vista somatico né psichiatrico, facendo presente che tutti i

periti sanno che quale medico e psichiatra l’assicurata può svolgere tale attività

potendo variare le posture e che non necessita di rimanere seduta per ore (“Als

Psychiaterin besteht keinerlei Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, weder

somatisch noch psychiatrisch. Alle Untersucher kennen

die Tätigkeit als Ärztin, auch als Psychiaterin und wissen, dass diese Arbeit

durchaus in Wechselbelastung ausgeübt werden kann und niemand gezwungen ist,

stundenlang immer auf dem gleichen Stuhl zu sitzen“).

2.7.4

Visita

e valutazione neurologica del 2 giugno 2015 del dr. __________.

Lo specialista, dopo

un’accurata anamnesi, posta le diagnosi neurologiche (punto no. 4.3.3), ha

proceduto ad una dettagliata valutazione, escludendo l’origine neurologica dei

disturbi toracali (“Die thorakalen Schmerzen sind nicht neurogener Natur, eine

Affektion des Nervensystems in Zusammenhang mit der initialen Erkrankung ist

nicht dokumentiert. Diese Parästhesien sind funktionell ohne Bedeutung”; punto

no. 4.3.4).

In merito ai costanti

deficit cognitivi accusati dall’assicurata, principalmente amnesia, disturbi

dell’attenzione e di comcentrazione, il dr. __________ fa riferimento alla

valutazione neuropsicologica. Egli rileva inoltre che non è documentata una compartecipazione

cerebrale a seguito della setticemia da stafilocco aureo (avvenuta nel marzo

2011), escludendo di conseguenza che la peritanda abbia avuto un’encefalopatia.

Il perito __________ rileva che in base alla MRI al cranio del 12 dicembre 2013

risulta una leocefalopatia aspecifica, non corrispondente all’età della

peritanda, ipotizzando quale causa una modifica microvasculare da ipertensione

arteriosa:

" Aktenmässig ist keine zerebrale Mitbeteiligung im Zusammenhang mit

dem Staphylokokkus aureus-Infekt vom Frühjahr 2011 dokumentiert, wobei wie oben

schon erwähnt einschränkend gesagt werden muss, dass der definitive

Austrittsbericht des Kantonsspitals Winterthur nicht zur Verfügung stand,

lediglich der Kurzaustrittsbericht vom 11.05.2011. Eine Enzephalitis wäre aber

eine so schwere Krankheit gewesen, dass sie auch im Kurzaustrittsbericht

erwähnt worden sein müsste. Die von der Explorandin anlässlich der aktuellen

Befragung angegebenen Wahrnehmungsprobleme können auch im Rahmen des damaligen

septischen Zustandes erklärt werden. Auffallend ist aber das MRI Schädel vom

12.12

, welches deskriptiv eine Leukenzephalopathie zeigt. Dieser Befund

ist unspezifisch, kann jedoch nicht als ,,altersentsprechend normal"

gewertet werden. Ursächlich in Frage kommen mikrovaskuläre Veränderungen bei

Risikofaktor arterielle Hypertonie. In diesem Zusammenhang könnten wesentliche

neurokognitive Defizite nicht erklärt werden.“ (sub punto no. 4.3.4).“

Tale

valuzione è stata criticata nella misura in cui fa riferimento all’indagine neuropsicologica

effettuata, di cui al prossimo considerando.

2.7.5

Visita e valutazione neuropsicologica

2.

giugno 2015 a cura del lic. phil. __________.

Sulla base dei test

eseguiti (interrotti dall’assicurata per poter misurare la pressione), i cui

risultati sono stati in gran parte inferiori alla media, il succitato perito

non ha potuto giungere ad una conclusione in merito alla capacità lavorativa non

disponendo di un valido profilo testistico (“Zur Arbeitsfähigkeit kann aus

neuropsychologischer Sicht nicht Stellung bezogen werden, da es nicht möglich

ist, ein valides neuropsychologisches Testprofil zu erstellen; cfr. punto

no. 4.4.5).

Con osservazioni 13

settembre 2015 il dr. __________ rileva in particolare come il neuropsicologo

non fosse a conoscenza della valutazione neuropsicologica del dott. __________

resa nell’ambito della perizia SAM, sostenendo che sarebbe utile avere a tal

riguardo una presa di posizione del neuropsicologo __________ (LXIX/7 pag. 3).

Nelle citate osservazioni

25.

settembre 2015 il dr. __________ ritiene la valutazione neuropsicologica,

specialmente i relativi test, non abbastanza approfondita, e quindi ritiene che

debbano essere ripetuti e che si debba procedere ad una valutazione delle

capacità di funzionamento esecutivo-operativo (LXXVIII/1 pag. 8).

Analoghe considerazioni

sono state espresse dal dr. __________ nella sua presa di posizione 30

settembre 2015 (LXIX/8).

In effetti, nel succitato rapporto

il neuropsicologo dell’__________ ha sostenuto di non essere a conoscenza di

una precedente valutazione neuropsicologica (“Uns sind keine vorbestehenden

neuropsychologischen Untersuchungen bekannt”; punto no. 4.4.7). Con scritto

11.

novembre 2015 il TCA ha, fra l’altro, chiesto all’__________ una spiegazione

sul motivo per cui il perito neuropsicologo ha ritenuto non validi i risultati

dei test eseguiti e nel contempo ha trasmesso il citato rapporto 19 novembre 2012

del dott. __________ per una presa di posizione (LXXX).

Va qui fatto presente che

il dott. __________ aveva concluso:

“L’esame

neuropsicologico mette in evidenza delle difficoltà di media entità che

coinvolgono la memoria e le funzioni attentivo – esecutive. Queste

difficoltà sono di non chiara interpretazione dal punto di vista

neuropsicologico e sembrano almeno in parte in relazione con fattori motivazionali

e psicologici”; sottolineatura del redattore; doc. AI 48/58).

Con lettera

24.

novembre 2015 (LXXXII) i periti __________ hanno spiegato che i test ottenuti

non potevano essere utilizzati e di conseguenza non sono stati ritenuti validi,

avendo in sostanza l’assicurata conseguito dei risultati negativi non corrispondenti

alla sua reale sitauzione quotidiana („Bei

der neuropsychologischen Untersuchung verhält es sich wie bei der Visusprüfung,

dass man nämlich von der Kooperation und Mitwirkung der untersuchten Person

abhängig ist bzw. ein valides Resultat nur dann erreicht werden kann, wenn

zweifelsfrei die untersuchte Person in einer Untersuchung sich beruht, gut

mitmacht und möglichst gute Resultate auch erzielen möchte. Wenn dies

eindeutig nicht der Fall ist, wenn beispielsweise gewisse Testresultate so

schlecht sind, dass dies in keiner Weise mit der Gesprächs- und

Alltagssituation der untersuchten Person vereinbar ist, entsteht die Situation,

dass pseudoschlechte Untersuchungsergebnisse offensichtlich nicht verwertbar,

also nicht valide sind. Genau das konnte bei der untersuchten Person RI 1

beobachtet werden. Das Hilfsinstrument der neuropsychologischen

Untersuchung bringt bei dieser untersuchten Person also keine verlässlichen

Anhaltspunkte, auf die im Rahmen der medizinischen Beurteilung abgestützt

werden könnte“; sottolineatura del redattore; risposta

alla domanda no. 1).

Riguardo

alla valutazione neuropsicologica eseguita in ambito SAM, i periti __________ la

ritengono sovrapponibile a quella eseguita presso il loro centro. Evidenziano infatti

come anche il dott. __________ non abbia potuto ottenere dei risultati validi essendo

gli stessi difficilmente interpretabili e dovuti a fattori motivazionali e

psicologici. In altre parole sostengono che anche il dott. __________ non

poteva giungere ad un valido risultato a seguito della scarsa cooperazione

della peritanda e concludono confermando la loro valutazione (“Ganz

offensichtlich bestanden bei der Untersuchung bei dr. Giuseppe

Foderaro genau die gleichen Probleme. Er schrieb nämlich in seiner Beurteilung

im Bericht vom 19.11.2012, dass die Befunde der untersuchten Person, also von

Frau RI 1, nicht sicher zu interpretieren seien und sie von motivationellen und

psychologischen Faktoren abhängig seien. Mit anderen Worten konnte auch Dr. __________

kein valides Ergebnis aufgrund der mangelnden Kooperation aus seiner

Untersuchung herauslesen. Zusammenfassend besteht eine gute Übereinstimmung

zwischen den zwei neuropsychologischen Untersuchungen, sowohl hinsichtlich

Ergebnisse wie auch Beurteilung. Somit kann unsere Untersuchung vollumfänglich

bestätigt werden“; risposta alla domanda no. 2).

In

merito a quanto sopra, nelle osservazioni 11 gennaio 2016 (doc. LXXXVIII/FF4) il

dr. __________ ha rilevato che lo stesso dott. __________ riguardo alla

valutazione dell’attendibilità dei testi cognitivi eseguiti aveva concluso che

“ … la presenza di una disposizione a simulare o aggravare in modo

importante i disturbi cognitivi può quindi essere esclusa con ragionevole

certezza (doc. 48/58).

Con scritto 14 gennaio

2016.

il dr. __________ ha fra l’altro riportato diverse affermazioni positive

sulla cooperazione della peritanda formulate dai periti __________, più

precisamente:

" Eppure lo psichiatra

Dr.med. __________ scriveva (perizia __________ 11.08.15 p. 14) „Die altersentrechende

aussehende Explorandin machte einen gepflegten Eindruck, war freundlich,

kooperativ“, il neurologo Dr. med. __________ (perizia __________ 11.08.15

p.25) “Die Explorandin ist allseits orientiert. Die

Beschwerdeschilderung erfolgt adäquat, in nachvollziehbarer Weise, ohne

jegliche Aggravationstendenz. Die Kooperation war ausgezeichnet.“, il

neuropsicologo lic.phil. __________ (perizia __________ 11.08.15 p.30) „Ein

Symptomvalidierungsverfahen zeigt keine Neigung zur Antwortverzerrung bei

der Explorandin.“ Poi però, siccome i risultati dell'esame

neuropsicologico non erano come avrebbero voluto, li ritengono non attendibili

senza fornire alcuna prova aldilà dì una loro mera impressione….”, ribadendo la

richiesta di eseguire una nuova valutazione (doc. LXXXVIII/FF6)

Inoltre, nei citati

scritti i dr. __________ e __________, come il dr. __________ nella lettera 18

gennaio 2016 (doc. LXXXVIII/FF5), fanno riferimento ad una nuova valutazione

neuropsicologica, eseguita, per conto dell’assicurata, dalla neuoropsicologa __________,

concordando con le relative conclusioni.

Nel suo rapporto del 23

novembre 2015 la succitata neuropsicologa ha sostanzialmente confermato la

situazione presente nel 2012 [“I risultati della presente valutazione sono

globalmene sovraopponibili a quelli ottenuti dalla paziente nel novembre 2012 (dott.

__________)], e sostenuto che “… i deficit neuropsicologici della

paziente e gli aspetti psico-compartamentali descritti qui sopra hanno un

impatto negativo sulla capacità di esercitare una professione impegnativa sul

piano cognitivo, relazionale ed emotivo come quello medico” (LXXXVII/ FF3).

Chiamati a prendere

posizione in merito alla nuova valutazione neuropsicologica ed alle prese di

posizione dei medici di fiducia, con scritto 26 gennaio 2016 i periti hanno

sostanzialmente confermato la loro valutazione, facendo presente che la

situazione descritta nel rapporto della succitata neuropsicologa rispecchia

quella del dr. __________, motivo per cui non sono state rilevate modifiche. Quanto ai pareri dei tre sanitari, i periti rilevano che gli stessi

non apportato nuovi elementi medici e non pongono nuove diagnosi (“ Tatsächlich stellt die neue

neuropsychologische Untersuchung vom 23.11 .2015 in der Konklusion fest, dass

die aktuellen Untersuchungsresultate mit denjenigen vom November 2012

übereinstimmen, also bei der Untersuchung bei Dr. __________, welche wir schon

ausführlich diskutiert haben. Da die neue Untersuchung die gleiche Aussage

enthält wie die alte, ist nachgewiesen, dass sich keine Veränderung oder Verschlechterung

seit 2012 ergeben hat. Folglich ergeben sich auch keine neuen Argumente, da die

bestehende, offenbar immer noch valide Beurteilung von 2012 schon ausführlich

diskutiert wurde. Wie erwähnt beziehen sich der behandelnde Neurologe und

Internist wie auch der stellungnehmende Psychiater vor allem auf diese

neuropsychologische Untersuchung, sie bringen keine anderweitigen neuen Befunde

und Diagnosen vor, die eine objektive Veränderung der Situation nachweisen

würden. Somit ergibt sich aus gutachterlicher Sicht kein neuer Aspekt. Die bestehenden

Aspekte wurden bereits ausführlich diskutiert”, XCI).

Fatto

sta che le difficoltà cognitive non hanno trovato una chiara spiegazione organica.

Del resto, ciò era già stato riscontrato dal SAM, in particolare il neurologo

dr. __________, il quale nel rapporto 14 novembre 2012, sulla base della

valutazione neurospicologica del dott. __________, aveva rilevato: “L'esame

neuropsicologico ha permesso di evidenziare difficoltà di entità media

concernenti memoria e funzioni attentivo-esecutive: è difficile trovare

una spiegazione organica di questo reperto, un componente di tipo funzionale è

da ritenere probabile, non escludendo che la terapia medicamentosa assunta

possa accentuare, ma solo in parte, le difficoltà cognitive” (sottolineatura

del redattore; doc. AI 48/48). D’altronde, come visto, all’assicurata è stata

consigliata una forte riduzione della terapia medicamentosa.

Va poi sottolineato, come

lo ho fatto il SAM nello scritto 25 luglio 2014, che nel 2013 l’assicurata ha

pubblicato una dissertazione che le ha conferito nel novembre di quell’anno il

dottorato in medicina presso l’Università di __________; il 24 febbraio 2012 ha

pubblicato, in collaborazione con altri colleghi, un contributo scientifico (XXVII/6

con allegati), questo a dimostrazione che i deficit cognitivi (rimasti, come

visto, invariati nel tempo) non sono stati di grande entità.

2.7.6

In conclusione, visto quanto

sopra, nonché quanto riportato al consid. 2.4, questo TCA ritiene dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido

nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 139 V 218 consid. 5.3), che

l’assicurata può svolgere la sua originaria attività lucrativa di medico

assistente in psichiatria e medicina interna.

Ne consegue

che rettamente l’amministrazione ha respinto, anche se per altri motivi, la

domanda di prestazioni in oggetto.

2.8

L’assicurata stigmatizza il

modo di agire particolarmente severo dei sanitari dell’__________, sollevando “grandi

perplessità sull’oggettività e sull’imparzialità di detto istituto”

(scritto 5 ottobre 2015 in doc. LXIX).

A sostegno di quanto sopra

essa ha allegato diversa documentazione presa dalla rete (doc. 1-6). Essa ha

fatto in particolare riferimento ad una controversia per asserita lesione della

personalità (art. 28 cpv. 1 CCS) e affermazioni sleali influenti sui rapporti tra concorrenti o tra fornitori e clienti (art. 3 cpv.

1.

lett. a LCSI, Legge federale contro la concorrenza sleale) tra l’__________

ed il programma di protezione dei consumatori “__________” della __________ (si

trattava di tre trasmissioni televisie trasmesse nel 2006: nella prima in

particolare si addebitava all’__________ di modificare le conclusioni sulla

capacità lavorativa dei singoli periti specialisti senza averli precedentemente

interpellati; nella seconda si sosteneva che gli assicuratori facevano peritare

gli assicurati presso centri di accertamenti medici a loro favorevoli dove non

vi era nessun controllo di qualità e nella terza che l’__________ modificava

sistematicamente [reihenweise] a sfavore degli assicurati le perizie senza

interpellare i medici interessati), controversia decisa in ultima istanza dal

Tribunale federale (con sentenza del 27 novembre 2014 l’Alta Corte aveva

confermato il giudizio dell’autorità inferiore che aveva a sua volta ritenuto

non corrispondente a verità il contenuto della seconda e terza trasmissione

cfr. STF 5A_521/2014 del 27 novembre 2014), come pure ad un articolo del 14

luglio 2014 di un settimanale (__________) in merito ad uno studio

dell’Università di __________ critico nei confronti dell’__________ (LXIX/2).

Conformemente alla

giurisprudenza (ripresa in STFA I 429/04 del 13 aprile 2006, consid. 2.4), per

i periti valgono di principio gli stessi motivi di astensione e di ricusazione

previsti per i giudici (DTF 120 V 364 consid. 3a; cfr. anche DTF 132 V 384

consid. 7.3). Di conseguenza, un perito dev'essere considerato parziale in presenza

di circostanze atte a fare diffidare della sua imparzialità. La parzialità è

uno stato interiore difficilmente dimostrabile. Per ricusare un perito non è

pertanto necessario provare che egli sia effettivamente parziale. È sufficiente

l'esistenza di elementi che permettano di motivare l'apparente parzialità e il

rischio di prevenzione. Nel valutare l'apparenza di parzialità e l'importanza

di tali circostanze non ci si può tuttavia basare sulle sensazioni di una

parte. La sfiducia nel perito deve piuttosto apparire fondata da un profilo

oggettivo (DTF 125 V 353 seg. consid. 3b/ee, 123 V 176 consid. 3d; VSI 2001 pag.

109.

seg. consid. 3b/ee; RAMI 1999 no. U 332 pag. 193 consid. 2a/bb con

riferimenti).

Nel caso concreto, come

rettamente rilevato dall’Ufficio AI nelle osservazioni 20 ottobre 2015

(LXXIII), con il decreto di nomina peritale del 28 novembre 2014 (cfr. consid.

1.

) l’assicurata era a conoscenza del mandato conferito ad __________ e non si

è opposta a tale nomina. Le succitate contestazioni sulla parzialità e serietà

sull’__________ sono pertanto tardive, in quanto sono state sollevate solo dopo

la ricezione della perizia multidisciplinare. Inoltre i fatti di cui alla

documentazione prodotta si riferiscono ad un periodo antecedente al mandato

peritale in questione e quindi non sono rilevanti per la presente causa. Va poi

rilevato che i singoli consulti specialistici sono stati eseguiti all’interno

dello stesso centro peritale e la valutazione conclusiva è stata sottoscritta,

quindi letta, da tutti i periti. Non da ultimo va ricordato che le valutazioni

dei periti __________ corrispondono in sostanza a quanto valutato dal SAM,

eccezion fatta per la componente psichiatrica.

In queste circostanze, questo

Tribunale non ritiene necessario, contrariamente all’assunto della ricorrente,

procedere all’allestimento di una superperizia, considerato che la voluminosa

documentazione agli atti, risultante da una lunga e complessa istruttoria – sia

amministrativa che giudiziaria – è più che sufficiente per giungere ad un

convincente giudizio.

Al riguardo, va fatto presente che se

l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,

in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la

probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che

altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.

DTF 130 II 425 consid. 2.1 pag. 429 e riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto

di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10

pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

2.9

L’assicurata chiede il

rimborso delle perizie private.

L’art. 45 cpv. 1 LPGA

stabilisce che l’assicuratore sociale assume le spese per l’accertamento,

sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha ordinato alcun

provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano

indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni

accordate successivamente.

L’art. 78 cpv. 3 OAI

precisa inoltre che le spese dei provvedimenti d’accertamento sono assunte

dall’assicurazione se questi sono stati ordinati dall’ufficio AI o, altrimenti,

se erano indispensabili all’erogazione delle prestazioni, oppure erano inerenti

ai provvedimenti integrativi concessi in seguito.

Secondo la giurisprudenza

del TF il rimborso da parte dell’amministrazione dei costi relativi ad una

perizia di parte presentata in sede ricorsuale viene concesso, nella misura in

cui essa abbia permesso di accertare in maniera convincente e decisiva ai fini

del giudizio l’effettiva situazione medica, evitando quindi di dover ricorrere

ad una perizia giudiziaria, nell’ambito dell’assegnazione delle spese

ripetibili ex art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA (DTF 115 V 62; confermato ad esempio

nella STF 8C_388/2010 del 7 dicembre 2010 cosid. 10.2,

8C_673/2009 del 22 marzo 2010 consid. 8.3.1,8C_585/2009 consid. 3.5; cfr.

anche Kieser, ATSG Kommentar, 2010, ad art. 61 n. 113, pag. 791;

Leuzinger-Naef, Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend

Verfahrenskosten, Parteientschädigung und unentgeltlichen Rechtsbeistand in

Sozialversicherungsrecht, in: SZS 1991 pagg. 176ss; Blanc, La procédure

administrative en assurance-invalidité, 1999, pag. 131). L’assicurato ha

diritto alla rifusione dei costi della perizia privata e/o degli accertamenti

medici anche nel caso in cui gli stessi siano stati determinanti per il rinvio

degli atti per l’espletamento di ulteriori accertamenti (vedi al riguardo, tra

le altre, le STF 8C_771/2010 del 1. settembre 2011 consid. 5.1,8C_388/2010 del

7.

dicembre 2010 consid. 10,8C_1062/2009 del 31 agosto 2010 consid. 5.1,

8C_673/2009 del 22 marzo 2010 consid. 8.3 tutte con riferimento alla STFA I

1008/2006 del 24 aprile 2007 consid. 3).

Ritenuto come sia stato

necessario, nonostante le perizie private, fare capo ad una perizia

giudiziaria, visto inoltre l’esito della vertenza, la richiesta volta al

rimborso delle perizie private non può essere accolta.

2.10

L’assicurata

ha postulato “ … che sia sentita in occasione di una pubblica udienza, che

sarà indetta da codesto lodevole Tribunale” (XXXVIII, cfr. consid. 1.7).

Ai sensi dell'art. 29 cpv.

2.

Cost. le parti hanno diritto di essere sentite. Per costante giurisprudenza,

dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per

l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei

suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire

sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare

all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi in

proposito (DTF 129 II 497 consid. 2.2; 127 I 54 consid. 2b; 127 III 576 consid. 2c; 126 V 130 consid.

2a). ll diritto di essere sentito di cui all'art. 29 cpv. 2 Cost. comprende

inoltre l'obbligo per l'autorità di motivare le proprie decisioni.

Secondo

l'art. 6 CEDU ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un

termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale

costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei

suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che

gli venga rivolta.

L’obbligo

di organizzare un pubblico dibattimento ai sensi di quest’ultima disposizione,

presuppone che una corrispondente domanda sia stata formulata in maniera chiara

e inequivocabile. Semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio

istanze di audizione personale - nella misura in cui si traducono in una

richiesta di interrogatorio nel senso di una assunzione di prove, ma non invece

se tendono a esporre il proprio punto di vista personale sulle risultanze

probatorie davanti a un tribunale indipendente (STF 2C_100/2011 del 10 giugno

2011.

consid. 2) - o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste

di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (DTF 122 V 47 consid. 3a).

Confrontato

con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di

principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti

dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda é abusiva, quando

appare chiaramente che il ricorso é infondato, irricevibile o, al contrario,

manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle

questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).

Nella DTF 136 I 279

consid. 3, il Tribunale federale ha però precisato che non é possibile

rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta

sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto

del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici

riguardanti lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in

materia di assicurazione per l’invalidità.

Infine, secondo

giurisprudenza, il diritto allo svolgimento di un'udienza

pubblica orale non è ancora perento se quest'ultima viene espressamente

richiesta solo nell'ambito del secondo scambio di allegati scritti. Una domanda

formulata durante lo scambio ordinario degli allegati è di principio tempestiva

(DTF 134 I 331).

Nel caso concreto, la

richiesta d’indire un pubblico dibattimento è stata formulata solo con lettera

10.

novembre 2014, vale a dire oltre un anno dall’ordinanza 5 novembre 2013 d’intimazione

di un termine di 10 giorni per presentare eventuali ed ulteriori mezzi di prova

(V), quindi dopo lo scambio ordinario degli allegati e quindi tale

richiesta è tardiva. Al riguardo va ricordato che nella causa inc. 38.2013.72

relativa al contenzioso in ambito di assicurazione contro la disoccupazione l’assicurata,

per il tramite dell’avv. RA 1, aveva tempestivamente richiesto di essere

sentita in una pubblica udienza, ossia con la presentazione degli eventuali

mezzi di prova da assumere (cfr consid. 1.5 della STCA 38.2013.72 del 10

settembre 2014).

2.11

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis

LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese

è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e

senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della

vertenza, le spese di complessivi fr. 1’000.--sono poste a carico dell’assicurata,

la quale ha tuttavia postulato di essere posta al beneficio dell’assistenza

giudiziaria con gratuito patrocinio.

2.12

Ai sensi dell’art. 61 lett. f

LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di

farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere

diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la

disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge

sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in

vigore dal 1° gennaio 2011.

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se

l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o

perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF

125.

V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per valutare se un

assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si

tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza

agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag.

48.

consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al

massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

Generalmente dal punto di

vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato secondo la

situazione esistente al momento della decisione (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a;

cfr. DTF 108 V 269 consid. 4); eventuali prevedibili future durevoli modifiche

sono da prendere in considerazione (Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, 4a edizione, 2014, § 76 n. 54 pag. 605).

Nel caso concreto, dal

certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, datato 8 novembre

2013, risulta che la ricorrente, separata e senza attività

lucrativa, non percepisce alcun reddito da attività lucrativa (XIX). Risulta

poi che al momento dell’inoltro della domanda di assistenza giudiziaria presso

questo TCA era pendente una vertenza in ambito di assicurazione contro la

disoccupazione. Con STCA 38.2013.72 del 10 settembre 2014 l’assicurata è stata

segnatamente ritenuta idonea al collocamento con un grado di disponibilità del

50%, con conseguente diritto a indennità di disoccupazione al 50% dal 20 giugno

2013.

Ritenuto che l’interessata si era annunciata al collocamento con effetto

dal 1° novembre 2012, il suo diritto alle indennità sarebbe cessato nel mese di

novembre 2014, senza apertura di un nuovo periodo quadro non avendo in seguito

svolto (più) alcuna attività lucrativa.

Determinante

è che al momento del presente giudizio la ricorrente non dispone di redditi.

In queste circostanze

essa è da ritenere indigente, per far fronte alle diverse spese per il suo

sostentamento.

L’assicurata

non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento

di un legale appare giustificato e di primo acchito il ricorso non pareva

essere considerato manifestamente privo di fondamento.

Essendo

dunque nella fattispecie soddisfatti i requisiti cumulativi per la

concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, il gratuito

patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di rimborso,

qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro migliorare (cfr.

art. 61 lett. f LPGA; sentenza 32.2011.202 del 16 maggio 2012; STFA del 15

luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U 234/00, consid.

5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6). Ne

consegue che la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese

processuali che sarebbero a suo carico nella misura della rispettiva

soccombenza in lite (STF I 885/06 del 20 giugno 2007).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L'istanza tendente alla

concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.

3. Le spese per complessivi

fr. 1’000.-- sono poste a carico della ricorrente. A seguito della concessione

dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti