32.2014.108

Richiesta di una rendita AI. L'UAI ha rifiutato la prestazione dopo essersi scostata dalle risultanze della perizia gastroenterologica. Rinvio degli atti all'UAI per l'allestimento di una perizia plur

15 giugno 2015Italiano39 min

Source ti.ch

Fatti

I medici SMR hanno affermato che la valutazione non coincide con quella del

perito gastroenterologo per i seguenti motivi:

" (…)

Si giudica che la IL data dal perito come salariata (CL per 4 ore

al giorno = 50% e con ulteriore diminuzione del rendimento del 30%) non

sia adeguata alla patologia/sintomatologia descritta, visto che la patologia

intestinale infiammatoria cronica (M. di Crohn) viene data solo come probabile

e inoltre i controlli hanno dimostrato una regressione almeno dal 10/2012 sia

dal punto di vista endoscopico, istologico che di laboratorio (attualmente

ancora sotto terapia).

Il perito riconosce l’impronta funzionale della sintomatologia

(del tipo colon irritabile).

Alla nostra richiesta di meglio quantificare la sintomatologia

(peraltro compito non facile) non risponde.

Riconosce che persistendo la “remissione” sarà indicata una CL

maggiore (ma è già in tale stato da almeno 15 mesi).

Dal punto di vista psichiatrico si ritiene completa la CL,

pur constatando la presenza di diagnosi che possono ridurre l’attitudine a una

attività lavorativa salariata, senza però determinare una IL.

Riteniamo che nella IL stabilita si sia tenuto conto anche di

questo.

Lo stesso vale per quanto descritto dal ginecologo.

Per quanto riguarda lo stato ferriprivo (HB nella norma, Ferritina

bassa) esso è facilmente correggibile

Si ritiene pertanto che l’A. abbia una CL 70% (IL 30%), intesa

come riduzione del rendimento come impiegata e venditrice, come barista la IL

può essere ritenuta più alta (50%)” (doc. AI 53-3)

Il 12 maggio 2014

l’insorgente ha prodotto un certificato del dr. med. __________, FMH

psichiatria e psicoterapia dell’8 aprile 2014 (doc. AI 60-2), che la dr.ssa

med. __________ non ha ritenuto modificare le conclusioni SMR (doc. AI 65-1).

In sede di osservazioni

alla risposta di causa l’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore

documentazione medica (doc. VIII).

Con certificato del 18

giugno 2014 la dr.ssa med. __________, __________ dell’Ospedale __________ di __________,

ha affermato che l’insorgente:

" (…) è

regolarmente seguita alla mia consultazione per il persistere di dolori

addominali e disturbi dell’alvo associati ad astenia e diarrea intermittente

nell’ambito di una nota malattia di Crohn.

Sottolineo che dal punto di vista motivazionale la paziente segue

regolarmente la terapia introdotta ed ha inoltre sospeso il tabagismo

nell’intento di migliorare il controllo della malattia stessa. Malgrado ciò

persistono i sintomi succitati, il che limita notevolmente la sua capacità

lavorativa.

Bisogna tener conto che qualora la signora RI 1 dovesse riprendere

un’attività lavorativa anche parziale, questa necessita di condizioni igieniche

favorevoli, possibilità di interrompere ripetutamente l’attività alfine di

poter ricorrere all’uso dei servizi igienici, e calcolare su possibili assenze

ripetute a causa della malattia stessa che come noto, è caratterizzata da

episodi di recrudescenza imprevedibili.

In vostro possesso vi sono già gli esiti delle endoscopie, ma va

calcolato che la malattia della paziente potrebbe avere anche un’attività al di

fuori dei tratti esplorabili con l’endoscopio ovvero a partire dalla regione

dopo il duodendo fino all’ileo terminale.

Per quanto riguarda le possibilità lavorative della paziente

queste sono ovviamente limitate ma soprattutto la paziente può sopportare

unicamente un lavoro non particolarmente stressante che le permetta di avere

pause anche prolungate qualora dovessero esserci esacerbazioni dei dolori durante

tutto l’arco della giornata, e sono da evitare assolutamente contatti multipli

con persone. Non ritengo che il lavoro di barista non sia assolutamente

indicato in questa paziente che potrebbe oltre tutto un giorno necessitare di

un’immunosoppressione come già in passato, e quindi essere ad alto rischio di

deteriorare le sue condizioni cliniche.” (doc. H1)

Il 2 ottobre 2014 la

medesima specialista ha aggiornato la fattispecie, rilevando:

" (…)

Sul piano digestivo la paziente presenta attualmente una recrudescenza

dei sintomi digestivi con aumento della frequenza dell’alvo fino a 5 volte al

giorno, persistenza dei crampi addominali ed astenia importante.

La recrudescenza della malattia è documentata da un aumento della

Calprotectina fecale a 169 ug/g con valori normali considerati al di sotto di

100 ug/g. Questo valore è indice indiretto di una flogosi del tratto digestivo.

I valori precedentemente misurati erano sempre risultati inferiori ai valori

soglia (….). L’evoluzione mostra inoltre un calo progressivo della Vitamina B12

malgrado le sostituzioni intra-muscolari della stessa segno questo di continua

perdita cronica e mal assorbimento a livello digestivo. Vi è quindi sicuramente

un’attività di malattia.

Visti i sintomi e la tendenza fluttuante della malattia con

recidive frequenti ribadisco l’impossibilità della signora RI 1 a sostenere un

lavoro a contatto con il pubblico di tipo cameriera o venditrice. La signora

necessita di poter usufruire dei servizi igienici regolarmente e frequentemente

durante l’arco della giornata e di poter quindi interrompere senza preavviso le

attività. Questo non è compatibile con un lavoro di cameriera o di venditrice

in cui dovrebbe lasciare in sospeso il contatto con il cliente durante il

lavoro stesso.

La signora RI 1 potrebbe per altro eseguire un altro tipo di

attività lavorativa per esempio un lavoro di ufficio in cui non vi sia contatto

diretto con la clientela e che permetta delle interruzioni frequenti.

Anche in questo caso l’attività non dovrebbe comunque superare le

4 ore al giorno.” (doc. H2)

Il 6 ottobre 2014 il dr.

med. __________, perito dell’UAI, interpellato dalla ricorrente, dopo aver

letto la risposta dell’amministrazione al ricorso dell’assicurata ha affermato:

" (…)

Dal punto di vista gastroenterologico non fa alcun dubbio che la

paziente abbia avuto nel 2011 una malattia infiammatoria intestinale

localizzata all’ileo-terminale, al colon ascendente e al sigma. La diagnosi è

stata fatta dal punto di vista endoscopico ed istologico.

Si è parlato di un sospetto morbo di Crohn perché

l’istologia non era provante per assenza di certe caratteristiche microscopiche

ma ciò non è per niente sorprendente e succede molto spesso che il patologo non

possa fissarsi su una diagnosi precisa.

Il fatto che la micro-biologia sia risultata negativa, che la

serologia per la yersina sia anche risultata negativa escludendo così una causa

infettiva e soprattutto il decorso della malattia parlano però chiaramente per

una malattia infiammatoria intestinale cronica sulla quale si può mettere senza

rischio di essere contradetto, l’etichetta di morbo di Crohn.

Questo tipo di malattia infiammatoria intestinale ha spesso un

decorso ondulante, con delle fasi di attività più accentuata e delle fasi dove

l’infiammazione è meno forte. L’anamnesi di questa paziente è tipica.

Retrospettivamente la malattia infiammatoria era molto probabilmente già

presente nel 2009, anche se non era stato possibile dimostrarla, e la paziente

aveva già allora tanti sintomi gastrointestinali.

Finalmente nel 2011 si è potuto costatare endoscopicamente

l’infiammazione intestinale ed iniziare un trattamento. Un tale decorso

ondulante è tipico per il morbo di Crohn, specialmente nelle fasi iniziale

della malattia.

Questo decorso può essere naturale ma è spesso influenzabile dalle

terapie mediche. Per questo motivo, all’occasione dei controlli endoscopici del

2012 e del 2013 si è parlato di remissione. Da notare però che l’endoscopia

erano sempre state fatte sotto terapia una volta con Budesonide e un’altra volta

con Pentasa alto dosato.

E’ anche ben conosciuto dagli specialisti che hanno l’abitudine di

trattare questi pazienti con malattie infiammatorie intestinali che, anche

nelle fasi dove l’infiammazione non è in primo piano, ci possa esserci

ugualmente dei sintomi intestinali, anche molto importanti, dovuti ad una

disfunzione della funzione intestinale o a delle cicatrizzazioni dopo

infiammazione che possono portare a delle stenosi. Questi disturbi possono

manifestarsi con dolori addominali più o meno forti, stimoli di defecazione

impellenti e dolorosi come quelli accusati dalla paziente.

E’ vero che nel caso della signora RI 1 c’è anche un’impronta

funzionale della sintomatologia che è aggravata dalla patologia distimica

confermata dallo psichiatra. Quello che conta però è la sofferenza soggettiva

della paziente che non si può misurare.

Nella mia valutazione scrivevo: “è risaputo però che le malattie

infiammatorie intestinali possono avere un decorso ondulante e ripresentarsi in

futuro, in qualsiasi momento e più particolarmente in situazioni di stress

fisico ed emotivo”.

Per questo motivo avevo valutato che la paziente potrebbe

teoricamente svolgere un’attività nella misura di 4 ore al giorno, con una

riduzione del rendimento del 30% circa, perché la paziente, in queste 4 ore

poteva avere la possibilità, ogni tanto, di fermarsi per qualche tempo per i

dolori addominali o per recarsi alla toilette.

A dimostrazione che la mia valutazione di allora non era esagerata

c’è il fatto che, nel frattempo, la situazione è di nuovo peggiorata con un

aumento della diarrea, adesso risalita ad almeno 5 scariche al giorno, ad un

aumento dei dolori addominali e dell’astenia.

A dimostrazione del fatto che l’infiammazione è di nuovo attiva

c’è il valore della calprotectina risalito attualmente a 169 microg/g.

La Dr.ssa __________ ha dovuto reintrodurre una terapia di Budenofalk

9 mg al giorno.

Riassumendo non c’è alcun dubbio che la paziente sia affetta di

una malattia infiammatoria intestinale con un decorso ondulante, che si trovava,

al momento della perizia, in una fase di remissione clinica, ma che è ora di

nuovo in fase attiva, come tipico per questa malattia.

Questa affezione cronica giustifica pienamente la sintomatica

accusata dalla paziente e giustifica, a mio avviso, la capacità lavorativa di 4

ore al giorno con riduzione del 30% come sopra indicato.” (doc. I)

Con referto del 7 ottobre

2014 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, curante

dell’assicurata, ha rilevato:

" (…)

Nei miei scritti del 7.12.2011 (Rapporto Medico AI) e

dell’8.4.2014 (Certificato medico) ho sempre descritto la paziente come persona

estremamente coinvolta nelle sue funzioni e ruoli socio famigliari, in

particolare quelle di madre, e ciò malgrado una storia famigliar-personale estremamente

dura, travagliata e poco gratificante, dotata di buone competenze

psico-affettive malgrado la cronica presenza di un disturbo dell’umore e di una

patologia ansiosa mista ad evoluzione episodica, animata da una ferrea volontà

di portare a termine nel migliore dei modi qualsiasi mansione assunta, ma che

nel contempo, e questo ormai da una decina di anni, si ritrova

nell’impossibilità di rientrare nel mondo del lavoro per motivi sia somatici,

vista la patologia digestiva, che psicosociali (vulnerabilità psichica indotta

dal disturbo depressivo cronico e dalla fluttuante sintomatologia ansiosa e

particolare situazione socio famigliare che la vede in posizione centrale sia

come madre di due figli in crescita che come figlia di una madre etilista,

disturbata psichicamente e che tende a scaricarle addosso negatività in

continuazione).

Nel mio scritto dell’8.4.2014 ho affermato che la sua capacità

lavorativa teorica, visto che non esercita più da anni alcuna attività

lucrativa, non supera il 50%, e che da sola e soltanto con i propri mezzi non è

assolutamente in grado di rientrare nel mondo del lavoro.

Non nascondo quindi il mio disappunto constatando che nella sua

presa di posizione, che ritengo alquanto superficiale, l’UAI si focalizza

essenzialmente su aspetti formali e non tiene in considerazione le affermazioni

del perito gastroenterologo Dr. __________ quando afferma che la signora RI 1

può lavorare per non più di 4 ore con un rendimento ridotto al 30% (nel senso

di poter smettere il lavoro durante queste 4 ore ogni volta che è necessario

per preservare il suo stato di salute fisica).

De facto il collega evoca una capacità lavorativa non superiore al

50%; infatti nella perizia non si parla mai della possibilità di lavorare 8 ore

al giorno, suddivise in due volte 4 ore, con un rendimento diminuito del 30%.

In questo ultimi 5-6 mesi di presa a carico alla mia

consultazione, sovente la signora RI 1 mi ha ben descritto la modalità con la

quale le crisi intestinali la penalizzano pesantemente nel quotidiano, obbligandola

spesso a differire importanti mansioni a quando si sente fisicamente meglio,

per poi ritrovarsi in seguito ad arrabattarsi tra incombenze non portate a

termine e difficili da conciliare con altre obblighi quotidiani; il che

ingenera in lei fatica, accumulo di tensione e spesso fasi di scompenso ansioso

misto di durata variabile.

Questo tipo di vissuto che l’accompagna da almeno 5-6 anni la

penalizza sul piano globale, bio-psico-sociale, impedendole di assestare

diversamente, su basi prospettive più costruttive-valorizzanti, l’intera sua

esistenza.

Il rifiuto dell’UAI di assegnarle una rendita, anche parziale e

tempo determinato con rivalutazioni annuali, così come quello di non metterla

al beneficio di un intervento reintegrativo professionale, a mio avviso

contribuirà sicuramente ad indurre una ulteriore involuzione del suo

adattamento-funzionamento bio-psico-sociale.

Ciò detto riaffermo dunque che sul piano medico-psichiatrico e

psicosociale la signora RI 1 deve poter essere considerata definitivamente

inabile al lavoro nella misura del 50% e che per il restante 50% è indicato

accompagnarla e sostenerla in una reintegrazione nel mondo del lavoro.” (doc. L)

Chiamati a prendere

posizione sui referti prodotti dall’insorgente, i medici SMR, dr. med. __________

e dr. med. __________, il 27 ottobre 2014 hanno concluso:

" (…)

in considerazione della controversa valutazione in particolare

gastroenterologia è necessaria una rivalutazione preferibilmente in ambito

pluridisciplinare per definire con precisione l’esigibilità lavorativa. La

certificazione del perito dr. __________ è difficilmente condivisibile

valutando unicamente i referti oggettivabili” (doc. X/1)

2.3. Per costante giurisprudenza

(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine

di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali

siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

Considerandi

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate.

Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122.

V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il Servizio

di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella

DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato

di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44

LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376

il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella

procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare

ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti

di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non

contenziosa.

In una sentenza di

principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale

ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al

valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.

72.

bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul

Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente

le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM

nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto

necessario adottare dei correttivi:

(a livello amministrativo)

- assegnazione a caso dei

mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze minime delle

tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento dei

diritti di partecipazione:

-- in caso di divergenze

l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale

impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale

federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza

secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona assicurata

spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad

esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a livello dell’autorità

giudiziaria di prima istanza)

In caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA

1997.

Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11

aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione

invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale

federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard

processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà

decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24

agosto 2006 concernente un caso di

assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito

dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia.

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

2.4

Questo

Tribunale, alla luce della documentazione agli atti, per i motivi che seguono,

non può confermare la valutazione della capacità lavorativa del perito dr. med.

__________, che ha concluso, in sostanza, per un’incapacità lavorativa del 50% con

una riduzione del rendimento del 30%.

Come hanno

rilevato i medici SMR, dr. med. __________ e dr.ssa med. __________, il 27

gennaio 2014, la capacità lavorativa accertata dal perito non appare adeguata

alla luce delle risultanze mediche ed in particolare della regressione della

patologia sia dal punto di vista endoscopico, che istologico che di laboratorio

(doc. AI 53-1).

La diagnosi

con ripercussione sulla capacità lavorativa posta dal perito (dolori

addominali cronici da anni su sospetto morbo di Crohn con manifestazioni

all’ileo-terminale, al colon ascendente e al sigma, con prima diagnosi nella

primavera del 2011, in remissione endoscopica ed istologica nell’ottobre 2012

[sotto terapia di budesonide], nonché ancora in remissione nel giugno del 2013

[sotto terapia di Pentasa 4 g al giorno]. Stato dopo endometriosi cisti ovarica

ed aderenzie nella fossa iliaca dx, con emoperitoneo+++, nel dicembre 2012.

Stato ferriprivo di natura non chiara [DD: malattia infiammatoria intestinale,

apporto di ferro alimentare troppo basso, problema ginecologico]) ed i reperti oggettivi non possono giustificare, in assenza di

ulteriori elementi, una valutazione della capacità lavorativa come quella

effettuata dal dr. med. __________.

Nel referto

del 23 ottobre 2013 (doc. AI 45-1) lo specialista, prima di quantificare la

capacità lavorativa, ha rilevato che “per quel che concerne la malattia

infiammatoria intestinale la prognosi è buona visto che la paziente ha reagito

molto bene alla terapia medicamentosa” e che i farmaci hanno “portato ad

una remissione sia endoscopica che istologica”, aggiungendo che le malattie

infiammatorie intestinali possono avere un decorso ondulante e ripresentarsi in

futuro in situazioni di stress fisico o emotivo.

Chiamato dal

medico SMR a meglio motivare la sua valutazione (doc. AI 48-1), il dr. med. __________

non ha tuttavia portato elementi convincenti a conferma di una capacità

lavorativa del 50% con riduzione del rendimento del 30%.

specialista ha in primo luogo giustificato la sua conclusione sulla base degli

elementi soggettivi riferiti dalla ricorrente (“dal punto di vista

soggettivo la paziente si lamenta di dolori addominali pressoché sempre

presenti, in maniera più o meno forte, di stimoli di defecazione impellenti e

dolorosi con necessità di dover recarsi in una toilette appena possibile ed

infine di un’affaticabilità anormale”), senza tuttavia apportare elementi

medici oggettivi atti a confermare la sua valutazione. Il dr. med. __________

ha poi rilevato che i disturbi non sono dovuti esclusivamente al morbo di Crohn

“che attualmente sembra in remissione sia dal punto di vista endoscopico che

istologico”, ma che ci sono altri fattori che possono essere responsabili

dei sintomi. In primo luogo la presenza della sindrome dell’intestino

irritabile può spiegare i dolori e la tendenza alla diarrea, in secondo luogo

sia le “aderenzie che un eventuale recidiva dell’endomietrosi” può

provocare disturbi addominali che tendono a peggiorare nel periodo

perimestruale. Infine lo stato ferriprivo può spiegare l’affaticabilità

anormale della ricorrente.

Sennonché,

per quanto concerne quest’ultimo punto, il medico SMR, dr. med. __________,

evidenzia come lo stato ferriprivo “può essere corretto abbastanza in fretta”

(doc. AI 50-1 e 53-4) e circa l’aspetto ginecologico (aderenze e endometriosi),

interpellato in merito il curante, dr. med. __________, FMH specialista

ginecologia e ostetricia, ha affermato che non è più presente una endometriosi

sintomatica ma una adenomiosi e che le aderenze potrebbero, parzialmente,

causare dolori addominali importanti (doc. AI 52-1).

successivo referto del 6 ottobre 2014 del dr. med. __________ non apporta

elementi di valutazione sostanzialmente diversi atti a confermare, sulla base

di elementi medici oggettivi, una valutazione di una capacità lavorativa del

50% con diminuzione del rendimento del 30% (doc. I). Lo stesso perito evidenzia

del resto che “è vero che nel caso della” ricorrente “c’è anche

un’impronta funzionale della sintomatologia che è aggravata dalla patologia

distimica confermata dallo psichiatra. Quello che conta però” è “la

sofferenza soggettiva della paziente, che non si può misurare” (doc. I,

pag. 2).

Non va poi

dimenticato che, malgrado la situazione, dopo l’emissione della decisione

impugnata (cfr., circa la presa in considerazione di valutazioni successive

alla decisione impugnata: DTF 121 V 366, consid. 1b; sentenza 32.2014.21

dell’11 febbraio 2015, consid. 2.7: l'autorità giudicante deve limitare

l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è

stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali

elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla

decisione stessa), sia peggiorata con un aumento del

valore della calprotectina (cfr. doc. H2), la stessa curante, dr.ssa med. __________,

__________, ha accertato, in attività leggere, una capacità lavorativa del 50%,

ossia superiore a quella del dr. med. __________ (doc. H2: la ricorrente “potrebbe

per altro eseguire un altro tipo di attività lavorativa per esempio un

lavoro di ufficio in cui non vi sia contatto diretto con la clientela e che

permetta delle interruzioni frequenti. Anche in questo caso l’attività non

dovrebbe comunque superare le 4 ore al giorno”).

In queste

condizioni non vi sono elementi medici oggettivi per poter confermare la

valutazione del dr. med. __________ senza prima effettuare ulteriori

accertamenti specialistici.

D’altra

parte non è neppure possibile basarsi sulle conclusioni del medico SMR, dr.

med. __________, coadiuvato per l’aspetto psichico dalla dr.ssa med. __________,

il quale ha valutato una incapacità lavorativa del 30% in qualsiasi professione

(eccetto quella di barista, al 50%) dal marzo 2011. Il medico SMR non è infatti

specialista in gastroenterologia e le sue conclusioni in merito alla capacità

lavorativa non sono sufficientemente motivate.

Del resto,

il 27 ottobre 2014, un altro medico SMR, dr. med. __________, insieme alla

dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha ritenuto necessario

effettuare una rivalutazione “preferibilmente in ambito pluridisciplinare”

considerata la “controversa valutazione in particolare gastroenterologia”

(doc. X/1).

Ritenuto che

una nuova valutazione peritale gastroenterologica si impone, questo TCA ritiene,

visto quanto proposto dai medesimi medici SMR (doc. X/1) che un accertamento

medico peritale sia necessario anche a livello psichiatrico e, alla luce delle

considerazioni del dr. med. __________ (cfr. la diagnosi di endomietrosi e “cisti

ovarica con aderenzie nella fossa iliaca dx” che avrebbe conseguenze sulla

capacità lavorativa e l’affermazione secondo cui “per quel che concerne la

malattia ginecologica penso varrebbe la pena di chiedere il parere ad uno

specialista” [doc. AI 49-2], nonché le, succinte, risposte del dr. med. __________

[doc. AI 52-1]), anche ginecologico, oltre che, come chiesto dall’UAI (doc. X),

internistico.

In queste

condizioni è prematuro esprimersi circa il raffronto dei redditi effettuato

dall’UAI. Va qui tuttavia evidenziato che l’amministrazione non avrebbe potuto

procedere con una riduzione sociale del 4%, ritenuto che, in seguito alla

sentenza 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, vanno di principio applicati multipli

di 5 (cfr. consid. 5.4 e 5.5).

2.5

Di norma,

l’incarto può essere rinviato all’UAI (cfr. DTF 137 V 210) o perché vi sono accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione che necessitano di un complemento (“Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011),

o perché vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem

bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)

unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,

Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).

In concreto in virtù delle carenze sopra evidenziate e meglio della

necessità di effettuare una perizia pluridisciplinare, s’impone un rinvio degli

atti all’amministrazione.

2.6

L’insorgente ha chiesto di

essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

ripetibili.

Secondo

la costante giurisprudenza del TF l’assegnazione di ripetibili rende priva

d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124

V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003, U 164/02).

Secondo l'art. 69 cpv.

1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative

all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale

delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra

200.

-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo

al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della

vertenza, le spese per complessivi fr. 700.--, sono poste a carico dell'Ufficio

AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati

all’amministrazione per l’allestimento di una perizia pluridisciplinare.

2. Le spese per fr. 700.-- sono

poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio verserà alla ricorrente fr.

2’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto

l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti