Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

Raccomandata

Incarto

n.

32.2014.122

BS/sc

Lugano

2 novembre 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Marco Bischof, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 9 settembre 2014 di

RI 1

contro

la decisione del 9 luglio 2014 emanata da

in relazione

all’assicurato

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

PI 1

rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. PI 1, nato nel 2003, è al

beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento delle turbe cerebrali

congenite (cifra 404 dell’allegato OIC) dal 1° aprile 2011 al 31 marzo 2016

(cfr. comunicazione 11 febbraio 2013; doc. AI 21).

Con un’altra comunicazione

dello stesso giorno l’Ufficio AI ha confermato la garanzia per la copertura dei

costi di due anni di ergoterapia, vale a dire dal 1° aprile 2011 al 31 marzo

2013 (doc. AI 22).

Su richiesta

dell’assicurato, dopo esame della pertinente documentazione medica (rapporto di

aprile 2013 del Centro ergoterapia pediatrica di __________; doc. AI 23),

l’amministrazione ha prorogato l’ergoterapia per un (ultimo) anno, sino al 31

marzo 2014 (cfr. comunicazione 29 maggio 2013, doc. AI 26).

1.2. In data 17 marzo 2014 l’ergoterapista

di PI 1 ha inviato all’Ufficio AI il rapporto relativo al mese di febbraio 2014,

con la richiesta di continuazione del trattamento (doc. AI 27).

Con decisione 9 luglio

2014 (preavvisata il 2 giugno 2014) l’amministrazione ha respinto la succitata

richiesta per i seguenti motivi:

" (…)

Nell'ambito della cura dell'infermità congenita cifra 404 finora

sono stati assunti i costi per l'esecuzione di ergoterapia ambulatoriale.

Seconda la cifra marginale 404.11 della Circolare sui

provvedimenti sanitari (CPSI), la durata di un trattamento ergoterapico, è di due

anni al massimo. È possibile rinnovare la garanzia una sola volta su

presentazione di un certificato di un medico specialista.

Nel caso specifico, abbiamo concesso l'ergoterapia inizialmente per

il periodo dal 01.04.2011 al 31.03.2013. In seguito la garanzia è stata

prolungata per il periodo dal 01.04.2013 al 31.03.2014 (ultima possibilità di

rinnovo a complemento dell'infermità congenita cifra 404).

Considerato che la garanzia è già stata prolungata una volta, un

ulteriore rinnovo non è più possibile.” (doc. 28/2)

1.3. Contro questa decisione, la

Cassa malati RI 1, presso cui il bambino – tramite i suoi genitori – è assicurato,

ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando il proseguimento della

terapia ergoterapeutica. Contesta in particolare la legittimità della direttiva

amministrativa, rilevando come in diversi Cantoni l’ergoterapia per il

trattamento dell’infermità 404 OIC, se medicalmente necessaria, è riconosciuta

anche dopo tre anni di terapia.

Nel caso in esame la

ricorrente rileva come nell’ultimo rapporto del febbraio 2014 l’ergoterapista

abbia evidenziato i miglioramenti fatti dal bambino nei singoli ambiti, ritenendo

tuttavia necessaria la continuazione del trattamento ergoterapico per aumentare

Fatti

il grado di autonomia di quest’ultimo e per raggiungere gli obiettivi posti.

1.4. L’11 settembre 2014 questo

Tribunale ha invitato la madre di PI 1 a prendere posizione riguardo alla presente

vertenza (III).

1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio

AI ha chiesto di respingere il ricorso. Ricorda che con sentenza del 15

febbraio 2010 (inc. 32.2009.153) questo TCA aveva ritenuto di principio

corretta la limitazione temporale di tre anni di ergoterapia per la cura

dell’infermità congenita in parola e pertanto confermato le direttive amministrative

contestate.

L’amministrazione ha inoltre

rilevato di aver esaminato la presente fattispecie sotto l’aspetto dei

provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI, concludendo che, sulla base delle

valutazioni del proprio servizio medico, non vi sono motivi per riconoscere il

prolungamento del trattamento ergoterapico.

L’assicurato non si è invece

espresso nel merito della vertenza.

1.6. In data 7 agosto 2015 il TCA

ha proceduto ad un accertamento presso l’UFAS (VI), ricevendo risposta l’8

settembre 2015 (VII).

Il 28 settembre 2015 la

Cassa malati ricorrente ha preso posizione in merito al succitato accertamento (X).

Con osservazioni 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha invece chiesto la

retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti (XI).

L’assicurato per contro è rimasto

silente.

Considerandi

2.1

Pacifica è la legittimazione della

Cassa malati RI 1, presso la quale il bambino è obbligatoriamente assicurato

(per il tramite dei suoi genitori), a ricorrere contro la presente decisione

che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI (art. 88

quater OAI). Trattandosi di una decisione che nega la garanzia di copertura di

provvedimenti sanitari ex art. 12 -14 LAI (Müller, Das Verwaltungsverfahren in

der Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1867 pag. 366), essa ha infatti un

legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op.

cit, § 15 nr. 766, pag. 137).

2.2

Oggetto del contendere è

sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato, quale portatore

dell’infermità congenita 404 OIC, il prolungamento della garanzia per la

copertura dei costi legati all’ergoterapia.

2.3

Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI

gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti

sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono

considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3

cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla

possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle

mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

Il Consiglio federale

designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali

provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se

le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo uso della delega

di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle

infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa autorità dispone di

un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola

generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri

particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di

ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con

riferimenti).

Giusta l'art. 1 cpv. 2

OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il

Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché

le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non

eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.

Sono reputati

provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i

provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel

modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

Oggetto del diritto ai

provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle

singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite

si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto

di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in

questione.

Il diritto ai

provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al trattamento

e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme

dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso

la conseguenza dell'infermità stessa.

Tra l'infermità congenita

e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da

quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di

questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).

Secondo la costante

giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il

parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100

V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et

pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).

2.4

Quale

misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato sino all’età

di 20 anni compiuti ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non

alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione

professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al

guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola,

per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il

miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per

l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure

terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o

perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione

che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai

sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi

citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2a).

La succitata disposizione

legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione

per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli

infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura

di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione,

appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e

gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 159

consid. 3a).

Inoltre, l'art. 5 cpv. 2

LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano

un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8

capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni

senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute

fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al

guadagno totale o parziale.

2.5

Per quanto riguarda

l’infermità congenita 404 OIC, il marg. 404.11 della Circolare UFAS sui

provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità, nel tenore

in vigore dal 1° gennaio 2012 prevede:

" Al più

tardi dopo due anni si deve verificare se il trattamento ordinato a buone

probabilità di successo ed è efficace e adeguato. È possibile e ragionevole

prolungarlo solo se un medico specialista ne comprova in modo plausibile il

successo e l’utilità.”

Per quel che concerne l’ergoterapia, il

marg. 1015.1 CPSI, in vigore dal 1° gennaio 2009, dispone:

" L'ergoterapia

prescritta nell'ambito di provvedimenti sanitari secondo l'art. 13 LAI, va

concessa, mediante decisione formale, per al massimo 2 anni alla volta. Le

richieste di prolungamento dell'ergoterapia vanno esaminate sulla base dei

riscontri dettagliati rilevati dal medico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana

e di un rapporto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In particolare,

occorre verifícare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi

obiettivi risultíno chiari.”

Infine il marg. 1015.2.1 CPSI,

pure nel tenore valido dal 1° gennaio 2009, precisa:

" Per

l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate. La

terapia può tuttavia essere prolungata soltanto una volta, dí 1 anno, su

richiesta di un medico specialista.”

2.6

Le direttive

amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il

giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STFA C 124/06 del 25 gennaio 2007).

Quest’ultimo

deve tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste

ultime permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili

giustificata nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid. 4.4;

DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1; DTF 131 V 45 consid. 2.3;

DTF 130 V 229 consid. 2.1; DTF 127 V 57 consid. 3a).

Il giudice

deve invece scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in

esame (DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA dell'8 maggio 2001 nella causa Z., H

183/00; DTF 126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi

citate).

Secondo la

giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte

limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da

leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

2.7

Nella fattispecie, come visto

al consid. 1.1., l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato, portatore

dell’infermità congenita 404 OIC, la copertura dei costi per il trattamento di

ergoterapia, di due anni (1° aprile 2011 – 31 marzo 2013), prolungata di un ulteriore

anno (1° aprile 2013 – 31 marzo 2014).

La

seconda richiesta di prolungamento è stata invece respinta sulla base dei marg.

404.11

e 1015.2 CPSI che sostanzialmente limitano a tre anni l’ergoterapia per i

minorenni affetti dall’infermità congenita in parola.

L’amministrazione

ha poi valutato se l’ergoterapia può essere riconosciuta quale provvedimento

sanitario ex art. 12 LAI. Esclusa la presenza di patologie collaterali, con

annotazione 5 settembre 2014 il dr. __________ del SMR, dopo aver preso in

considerazione il parere 3 settembre 2014 della sua collega dr.ssa __________,

anch’essa attiva presso il SMR, ha concluso che “non è ipotizzabile che una

prosecuzione dell’ergoterapia fino a 20 anni, in virtù dell’art. 12 LAI,

porterà ad un significativo miglioramento della capacità di guadagno di questo

bambino “ (doc. AI 36).

Di

conseguenza, con la decisione contestata l’amministrazione ha respinto la

richiesta.

La

Cassa malati contesta la validità delle direttive che limitano a tre anni il

trattamento ergoterapico per i minorenni portatori di infermità congenita cifra

404.

OIC. Essa ritiene che per ogni singolo caso, indipendentemente dal limite

temporale disposto dalla CPSI, debba essere valutato se l’ergoterapia sia

indicata per seguire lo scopo terapeutico in modo semplice e funzionale. Sulla

scorta del rapporto di febbraio 2014 dell’ergoterapista del bambino, la

ricorrente ritiene che quanto richiesto sia appropriato, adeguato e ragionevole

sotto il profilo economico.

2.8

La

questione della succitata limitazione temporale è stata esaminata da questo

Tribunale nella sentenza 32.2009.153 del 15 febbraio 2010.

In

quell’occasione, interpellato l’UFAS in merito alla sentenza del 31 marzo 2009 del

TCA del Cantone di Zurigo (IV.2008.00062) – il quale aveva concluso che il

limite della durata di tre anni stabilito nella CPSI per un trattamento

ergoterapico nell’ambito dell’infermità congenita 404 OIC non era conforme alla

legge –, la scrivente Corte aveva invece concluso diversamente da quanto

stabilito dal citato tribunale zurighese. Fondandosi sulla presa di posizione 21

dicembre 2009 dell’Autorità di vigilanza, come pure sul parere degli esperti

della Commissione tecnica per i provvedimenti sanitari, questo Tribunale aveva

ritenuto la limitazione temporale in parola conforme all’art. 2 cpv. 3 OIC.

Tuttavia, il TCA aveva

rinviato gli atti all’Ufficio AI “affinché esperiti i necessari accertamenti

si pronunci nuovamente sul diritto ad una ergoterapia

sulla base dell’art. 12 LAI.”

Nella

presente fattispecie, questa Corte ha nuovamente interpellato l’UFAS. Allegando

alcune sentenze cantonali (Zurigo, Zugo, Friborgo e Appenzell Ausserhoden) le

cui autorità giudiziarie avevano ritenuto i marg. 401.11 e 1515.2.1 CPSI non

conformi alla legge, con scritto 7 agosto 2015 il TCA ha chiesto:

" 1. Avete

impugnato le succitate sentenze cantonali ? Se no, per

quale motivo? Il Tribunale federale

ha avuto modo di esprimersi in merito?

2.

Confermate

la vostra posizione espressa nello scritto 21 dicembre 2009 (doc. 2), in

particolare in merito alle motivazioni di limitare a tre anni il trattamento

ergoterapico per la cura dell’infermità congenita 404 OIC, come dai succitati

marginali ? Per quali motivi (pf. dettagliare la risposta)?” (VI).

Questa

è la risposta dell’UFAS datata 8 settembre 2015:

" Ci

riferiamo al vostro scritto del 7 agosto 2015 e, dopo avere chiesto il parere

del nostro servizio medico, rispondiamo alle vostre due domande nel modo

seguente:

Per quel che riguarda il vostro secondo quesito, non possiamo che

comunicarvi che la durata di tre anni vale per i motivi descritti nella nostra

precedente presa di posizione (cfr. scritto UFAS del 21 di-cembre 2009).

Ribadiamo che la durata di 3 anni è calcolata in modo generoso tanto più che

non viene prescritto un numero di sedute massimo. Risulta inoltre dalla nostra

presa di posizione del 21 di-cembre 2009 che è possibile prolungare la durata

del trattamento al di là dei 3 anni se dovesse essere dimostrato dal punto di

vista medico che l'ergoterapia ha contribuito al miglioramento dell'idoneità

all'integrazione e potrebbe ancora accrescerla.

A nostra conoscenza le sentenze dei cantoni Zurigo, Soletta, Zugo,

Friborgo e Appenzello esterno da Lei citate non sono state impugnate e il

Tribunale federale non si è espresso in merito (primo quesito della vostra

domanda). In linea di massima, quando un ricorso viene ammesso da un tribunale

cantonale, sia gli uffici AI che l'UFAS esaminano in primo luogo le

particolarità del caso di specie prima di ricorrere al Tribunale federale.

Specialmente per quel che concerne i provvedimenti sanitari l'esame del caso

particolare può portare ad un apprezzamento che diverge dalle direttive, un

fondamento medico deve però esistere.” (doc VIII)

Nel

frattempo, con effetto dal 1° gennaio 2015, il marg. 1015.2.1 CPSI è stato

modificato nel senso che la frase “la terapia può tuttavia essere prolungata

soltanto una volta, di 1 anno, su richiesta di un medico specialista” è

stata stralciata, motivo per cui la limitazione a 3 anni è venuta a

cadere. Il nuovo tenore della citata direttiva risulta essere il seguente:

" Per

l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate.”

Le

disposizioni summenzionate sono quelle del marg. 1015.1 CPSI che rimane

invariato (cfr. consid. 2.5).

In

questa ottica, nello scritto 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha rilevato che “…

la decisione qui impugnata è stata resa dall'amministrazione dopo attenta

istruttoria, tenuto comunque l'importante correttivo apportato alla CPSI, lo

scrivente Ufficio reputa opportuno proporre il ritorno degli atti

all'amministrazione per la verifica del caso sulla base delle note marginali

404.11

e 1015.2.1 con riferimento alla 1015.1 della CPSI. Terminata

l'istruttoria l'amministrazione procederà con l'emissione della decisione

debitamente preavvisata.” (doc. XI).

Visto

quanto sopra, questo TCA non può che aderire alla proposta di rinvio.

In esito ai nuovi

accertamenti, l’Ufficio AI emetterà una nuova decisione,

preceduta dal relativo preavviso ex art. 57a LAI, in merito al prolungamento della

terapia ergoterapeutica. Il ricorso va quindi accolto e la decisione

contestata annullata.

2.9

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso

in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni

AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione

delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- vanno poste a carico

dell’Ufficio AI.

Alla Cassa malati

ricorrente, ancorché vincente in causa non vengono assegnate ripetibili.

Conformemente alla giurisprudenza federale, nessuna indennità per ripetibili è

infatti di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti

di diritto pubblico, ciò vale anche per la qui ricorrente (DTF 126 V 150

consid. 4).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§

La decisione del 9 luglio 2014 è annullata.

§§ Gli

atti sono rinviati all’Ufficio AI conformemente al consid. 2.8.

2. Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia

di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti