32.2014.191

Assicurato al beneficio di 3/4 di rendita fa valere un peggioramento dello stato di salute. Non vi sono motivi per scostarsi dalla decisione dell'UAI

17 settembre 2015Italiano61 min

Source ti.ch

Fatti

i sintomi e la capacità lavorativa. L’insorgente afferma poi che “tenendo

conto di questa problematica e del fatto che quest’ultima era già presente a

seguito dell’infortunio nel 2011, nonostante prima non sia mai stata presa in

considerazione né vagliata, non si può non giungere alla conclusione che al

ricorrente deve venir attribuito un grado d’invalidità totale con conseguente

diritto ad una rendita di invalidità intera”.

1.6. Con risposta del 19 dicembre

2014 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).

1.7. L’8 gennaio 2015 l’insorgente

ha prodotto un certificato del 15 dicembre 2014 del dr. med. __________ (doc.

IV/C), su cui l’UAI ha preso posizione il 23 gennaio 2015, allegando le

annotazioni del medico SMR, dr. med. __________, secondo il quale non è stata

oggettivata né resa verosimile una modifica dello stato di salute dell’assicurato

(doc. VIII).

1.8. Il 24 giugno 2015 il TCA ha

interpellato l’UAI (doc. X). Le risposte sono state trasmesse al ricorrente per

una presa di posizione (doc. XI e XII). L’interessato, il 4 settembre 2015, ha

prodotto un certificato del 3 settembre 2015 del dr. med. __________, FMH

reumatologia (doc. XV/D).

1.9. L’11 settembre 2015

l’insorgente ha nuovamente prodotto il certificato del 3 settembre 2015 del dr.

med. __________ (doc. XVI).

Considerandi

2.1

Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita

definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a

infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di

guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans

le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

L'art.

28.

cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera

se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno

al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di

rendita se sono invalidi almeno al 40%.

sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il

rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo

l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti

d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente

esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)

e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse

diventato invalido (reddito da valido).

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI

2000.

p. 84 consid. 1b).

Nella

DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che

l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora

l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a

causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare

concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una

sentenza del 14 luglio

2006.

nella causa U 156/05, consid. 5).

misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla

situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di

misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per

la valutazione della residua capacità al guadagno.

Secondo

il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale

federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità

di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono

essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze

concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

Al proposito, va precisato che,

secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi

ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita

(e non quello della decisione su opposizione).

L’Alta Corte ha anche precisato

che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a

una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale

diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici

di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un

ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.

Tale principio è poi stato

esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V

222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003

nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I

670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.

consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002

consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I

475/01).

2.2

Secondo

l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita

subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o

ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.

Qualsiasi

cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado

d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione

giusta l’art. 17 LPGA.

rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica

sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso

sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano

subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.

1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una

semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste

sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi

dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per

sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la

situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita

con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid.

3.5

). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare

una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.

268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.

41, pag. 258).

2.3

Secondo

la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in

DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in

presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di

incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, nel caso di

nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un

esame materiale del diritto alla rendita.

Nel

caso concreto si tratta quindi della decisione del 27 novembre 2012 tramite la

quale l’amministrazione ha ridotto la prestazione a ¾ di rendita con effetto

dal 1° settembre 2012 (doc. AI 108-3).

L’amministrazione si era

in particolare basata sulla perizia pluridisciplinare (psichiatrica,

neurologica e reumatologica) del SAM del 19 settembre 2012 (doc. AI 92-1),

quando era stata posta la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di

capsulite retrattile della spalla destra, stato dopo sutura della cuffia dei

rotatori, acromioplastica, borsectomia e tenotomia del capo lungo del bicipite,

il 28 gennaio 2011, sindrome lombospondilogena cronica associata a sindrome

radicolare irritativa cronica verosimilmente L5 a sinistra su ernia discale

L4-L5 a sinistra descritta già nel 2006, stato dopo artrodesi correttiva delle

articolazioni di Chopard del piede sinistro, piede sinistro toro-congenito;

stato dopo distorsioni recidivanti del retro piede sinistro, sindrome mista

ansioso-depressiva (F 41.2) e la diagnosi senza influenza sulla capacità

lavorativa di ipertensione arteriosa trattata, emicrania senz’aura, sovrappeso

corporeo e iperglicemia a digiuno.

I periti avevano

considerato l’insorgente completamente inabile al lavoro dal 14 ottobre 2010 al

31.

maggio 2012 e, dal 1° giugno 2012, capace al lavoro al 40% nella precedente

attività ed al 50% in attività leggere e confacenti al suo stato di salute.

Il 17 e 28 aprile 2014,

nonché il 14, 20 e 28 maggio 2014 l’assicurato è stato sottoposto ad ulteriori

accertamenti pluridisciplinari (psichiatrico, neurologico e reumatologico), al

termine dei quali è stata posta la diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa di sindrome ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2), sindrome

cervicospondilogena cronica e cervicobrachiale destra con/su alterazioni

degenerative con spondilartrosi e protrusione discale C4-C5, C5-C6 e C6-C7,

protrazione della testa, lombosciatalgia sinistra cronica, probabilmente pseudoradicolare

in assicurato con protrusione discale sinistra L5-L4 alla MRI, nota da anni,

senza sicuro conflitto disco-radicolare, sindrome lombospondilogena cronica

su/con alterazioni degenerative, carico inergonomico su artralgia della

caviglia sinistra, insufficienza muscolare, periartropatia omero scapolare

destra cronica su/con stato dopo capsulite retrattile, stato dopo sutura della

sutura della cuffia dei rotatori, acromioplastica, borsectomia e tenotomia del

caput longo del bicipite il 28.1.2011, artralgia della caviglia sinistra su/con

piede torto congenito a sinistra, stato dopo distorsioni recidivanti del retro

del piede sinistro, stato dopo artrodesi correttiva delle articolazioni di

Chopard del piede sinistro, cefalee prevalentemente tensive e la diagnosi senza

influenza sulla capacità lavorativa di ipertensione arteriosa trattata.

I periti, circa la

valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa, hanno

affermato:

" (…)

Confermando la stazionarietà dello stato di salute somatico e

psichico rispetto alla precedente perizia SAM, si conferma una capacità

lavorativa del 40% (metà tempo con rendimento ridotto nella misura del 10%). Se

si considera anche la possibilità di riduzione del rendimento del 50% sull’arco

di un’intera giornata come proposto dal Dr. med. __________, si può anche

considerare la possibilità di un grado di capacità lavorativa del 40% inteso

come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa.

Per l’attività di casalingo, che può essere regolata a piacimento,

l’A. è abile al lavoro nella misura dell’80%, evitando però lavori pesanti a

lungo.” (doc. AI 148-20)

Per quanto concerne le

conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno rilevato:

" (…)

Dal punto di vista psichiatrico, le limitazioni funzionali legate

al quadro clinico consistono in una riduzione della resistenza in un incremento

della tendenza alla fatica a portare a termine i propri compiti e una ridotta sopportazione

dello stress.

Dal punto di vista neurologico, la riduzione della capacità

lavorativa dipende essenzialmente da dolori legati alla patologia ortopedica

(sindrome cervicale, periartropatia della spalla, sindrome lombospondilogena,

artrosi della caviglia sinistra). Il nostro consulente attesta una capacità

lavorativa dei 2/3.

Dal punto di vista reumatologico, la limitazione è data da una

parte dalle limitazioni della mobilità della spalla ds., d’altro canto dalle

difficoltà a muoversi e a sollevare pesi a causa dell’artrodesi della caviglia

e dell’alterazione degenerativa a livello della colonna cervicale.

Le valutazioni neurologica e reumatologica prendono in

considerazione gli stessi limiti funzionali.

(…)

La valutazione della capacità lavorativa non ha subito modifiche

dal 2012 a oggi.” (doc. AI 148-20)

Per quanto concerne le

conseguenze sulla capacità di integrazione, gli specialisti hanno affermato:

" 9.1.

Capacità di lavoro in un’attività adeguata

9.1.1

Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere

un’attività adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il

carico massimo in kg senza limitazioni e se vi sia un’eventuale difficoltà in

lavori di precisione)

L’A. è in grado di svolgere un lavoro manuale leggero, che eviti

movimenti irregolari dell’arto superiore ds., soprattutto sopra l’orizzontale.

Non dovrebbe stare in piedi per più di un’ora ma soprattutto seduto,

limitazione della mobilità sia su terreni accidentati sia lisci, non è in grado

di salire su scale a pioli. L’A. è in grado di svolgere un’attività leggera nel

rispetto dei limiti funzionali nella misura del 50% per i danni di carattere

somatico. Rimane comunque una riduzione del rendimento del 10% per motivi

psichiatrici. La capacità lavorativa residua del 50% può essere interpretata

sia come una riduzione in tempo che in rendimento sull’arco di una giornata

intera. A questa riduzione si aggiunge comunque la riduzione del 10% per motivi

psichiatrici. In ambito domestico l’A. è abile all’80% sul piano somatico,

poiché devono essere evitati lavori pesanti a lungo. Vi è una capacità del 90%

dal lato strettamente psichiatrico. Per quanto concerne la prognosi, l’A.

soffre ormai di dolori cronici senza grandi possibilità di miglioramento.

9.1.2

Indicare la capacità lavorativa per attività adeguata, in

percentuale oppure in ore al giorno.

Per ciò che concerne quindi la valutazione medico-teorica globale

dell’attuale capacità lavorativa, confermando la stazionarietà dello stato di

salute somatico e psichico, si conferma una capacità lavorativa del 40% (metà

tempo con rendimento ridotto nella misura del 10%). Se si considera anche la

possibilità di una riduzione del rendimento del 50% sull’arco di un’intera

giornata come proposto dal Dr. med. __________, si può anche considerare la

possibilità di un grado di capacità lavorativa del 40% inteso come riduzione

del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa.

(…)

9.1.3

Facendo riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la

capacità lavorativa indicata dal perito nell’attività adeguata può essere

considerata valida?

Dalla precedente perizia SAM vista la stazionarietà dello stato di

salute.” (doc. AI 148-22)

Circa la reintegrazione

professionale i periti hanno rilevato:

" L’A. può

svolgere lavori leggeri come sopraindicato nel rispetto dei limiti funzionali

nella misura del 50%. Dal punto di vista psichiatrico non è ritenuto utile

adottare dei provvedimenti volti alla reintegrazione nella libera economia. Per

ciò che concerne le possibilità terapeutiche, viene segnalato che a livello

psichiatrico l’A. ha da poco iniziato un percorso terapeutico basato su

colloqui di sostegno psicologico, che possono certamente giovare sul piano

dell’accettazione delle limitazioni legate allo stato di salute. La prognosi psichiatrica

è favorevole.

A livello neurologico non vi sono molte possibilità terapeutiche,

a parte un sostegno fisioterapico e con AINS, nelle attuali condizioni non è

stata riconosciuta un’indicazione per un intervento neurochirurgico sulla

colonna cervicale. A livello neurologico la prognosi a medio-lungo termine

dipende principalmente dalle possibilità terapeutiche sul piano reumatologico e

ortopedico.

A livello reumatologico, l’A. dovrebbe approfittare di una

migliore terapia antalgica e di un sostegno psichiatrico

(…)

9.2.4

Se in corso di revisione si constata uno stato di salute

invariato, definire se è presente un potenziale di integrazione professionale

che può essere valorizzato attraverso misure di riallenamento progressivo al

lavoro.

Stato di salute stazionario.” (doc. AI 148-23/24)

Infine i periti

hanno stabilito:

" 10.1 Altri

quesiti del medico SMR

Per quanto riguarda la domanda se vi sia un peggioramento dello

stato di salute dopo la perizia del Dr. med. __________ del 20.8.2012, il perito

risponde indicando che l’A. presenta una sindrome cervico-spondilogena su delle

alterazioni degenerative e senza che ora all’esame clinico si trovino segni per

una sindrome radicolare. Questa nuova patologia non ha ulteriori influssi sulla

capacità lavorativa.

Complessivamente, quindi, il quadro clinico attuale non si è

modificato in maniera sostanziale rispetto alla valutazione del 2012, con

limiti funzionali e di carico invariati e pure invariata la capacità lavorativa

dell’A.” (doc. AI 148-2)

Il 12 settembre 2014 il

medico SMR, dr. med. __________, nel rapporto finale, ha rilevato:

" (…)

Assicurato già valutato in ambito SAM nel 2012 con seguente grado

AI 60%.

In sede di ricorso viene fatto valere presenza di nuova

problematica neurologica cervicale.

Quindi nuova richiesta 28.2.2013:

perizia SAM di decorso di 5.2014:

- situazione

psi invariata con impedimento del 10%

- dal

lato neurologico impedimento del 50%

- situazione

reuma in pratica invariata

in conclusione situazione invariata (doc. AI 150-1)

Il 1° ottobre 2014 il

medico curante, dr. med. __________, specialista FMH medicina interna generale,

ha affermato:

" (…)

Con la presente certifico che il summenzionato paziente è in mia

cura dal febbraio 2004 a seguito di un importante problematica pan vertebrale

con interessamento prevalentemente cervico nucale e lombo spondilogeno.

Il pz soffre di frequenti ed evidenti cefalee, che spesso sono

parzialmente ribelli alle terapie usuali con antiinfiammatori e AINS e/o

analgetici specifici. Una eziologia emicranica dal punto di vista neurologico

dovrebbe essere esclusa, mentre sono più evidenti i sintomi corrispondenti ad

un dolore cefalico da tensione. Questa sintomatologia è ben compatibile con la

problematica di sindrome cervico nucale e cervico brachiale.

A ciò associo pure la sintomatologia frequente di dispepsia con

ripetuti episodi di nausea e/o strepiti di vomito indipendenti dall’assunzione

del pasto ma ben relazionati con la sintomatologia sopra descritta

cervico-cefalica.

Attualmente il paziente necessita di un trattamento con

antinfiammatori regolari durante il giorno a dosi variate secondo il bisogno.

Quando la terapia non è sufficiente il pz deve comunque sfruttare le

precauzioni usuali di protezione dalla luce, dal rumore e dalle attività fisiche

normali.

La sintomatologia dorso-lombare-sacrale è accentuata chiaramente

alla deambulazione che solitamente non può essere prolungata oltre 15 minuti

senza un momento di pausa per sollevare l’algia evidenziata. Il pz soffre pure

in posizione eretta statica duratura e cerca volontariamente di spostarsi in

continuazione per evitare questa sintomatologia fastidiosa. La limitazione dei

movimenti prolungati o ripetuti è molto importante per qualsiasi attività della

vita quotidiana. Il pz inoltre fa fatica a sollevare i pesi che superano

normalmente i 10 kg.

Più raramente il signor RI 1 presenta una sintomatologia lombo

radicolare bilaterale accentuata alla tosse forte o allo starnuto che definisce

bene come “coltelli” ben compatibile con una sindrome radicolare.

Per quanto concerne infine la problematica alla caviglia sx a voi

ben conosciuta, il pz presenta una chiara limitazione funzionale

dell’articolazione tibio-tarsica con dolori duraturi durante il giorno e la

notte e aggravamento della sintomatologia su deambulazione prolungata e su

terreni sconnessi. In questo caso il pz mostra anche degli evidenti “cedimenti”

secondari probabilmente ad una lassità legamentare corrispondente.

Terapia attuale:

- Pantoprazolo

40.

mg 1-2 al dì

- Sirdalud

4.

mg 1-1,5 al dì

- Co-Aprovel

150/12.5 mg 1 al dì

- Voltarene

100.

mg supp al bisogno (5-6 alla settimana)

- Voltarene

fiala im al bisogno

- Mezzo

ausiliario (stampella) per necessità” (doc. AI 152-9)

Il 28 ottobre 2014 il

medico SMR, dr. med. __________, ha stabilito:

" (…)

Attuale rapporto dr. __________ del 1.10.2014:

- il

curante evidenzia le patologie croniche dell’assicurate che sono tutte riprese

nella valutazione peritale in ambito SAM

- Il

trattamento medicamentoso risulta in pratica invariato rispetto alla

valutazione SAM

Valutazione:

- l’attuale

rapporto del dr. __________ non permette di oggettivare una sostanziale

modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione SAM.” (doc. AI 154-1)

Il 15 dicembre 2014 il dr.

med. __________, FMH reumatologia, ha visitato il ricorrente (doc. C). Con

referto di medesima data lo specialista ha evidenziato di non aver potuto

vedere alcuna radiografia od esame, oltre al referto dell’8 maggio 2013 del __________

e che “con questi limiti procedo all’esame clinico del paziente” (doc.

C). Al termine dell’esame il dr. med. __________ ha affermato che “per

chiarire il quadro, sarebbe opportuno avere la documentazione medica sino ad

ora eseguita e, se non effettuati, utile una RMN cervicale e lombare, una nuova

ecografia della spalla destra operata, una visita neurologica con esame

ellettroneurografico sia agli arti inferiori che superiori” ed ha rilevato:

" (…)

Posso ipotizzare come diagnosi un quadro simile a quello cervicale

anche a livello lombare con protrusioni e irritazione sciatica, a cui è

sovrapposta una sindrome miofasciale reattiva.

Prima di procedere con eventuali terapie locali, vorrei verificare

che esami sono disponibili e effettuare quelli necessari per poter proporre un

idoneo percorso terapeutico.

Per il momento prescrivo unicamente un miorilassante. Lioresal 10

mg. Mezza compressa la sera prima di coricarsi e mezza la mattina.

Rivedrò il paziente quando avrò a disposizione gli accertamenti

utili al caso.

Non posso esprimermi circa i sintomi cefalgici, cosa che potrà poi

fare il neurologo.” (doc. VI/C)

Il Dr. med. __________,

medico SMR, il 14 gennaio 2015 ha ritenuto che il referto del dr. med. __________

non permette di oggettivare o rendere verosimile una modifica dello stato di

salute dell’assicurato (doc. VIII/1).

Il 24 giugno 2015 il TCA

ha interpellato l’UAI, chiedendo quanto segue:

" (…)

Nella perizia pluridisciplinare del SAM del 19 settembre 2012 i

periti avevano considerato l’insorgente, dal 1° giugno 2012, capace al lavoro

al 40% nella precedente attività ed al 50% in attività leggere e confacenti al

suo stato di salute (cfr. doc. AI 92-23/24; cfr. anche decisione del 27

novembre 2012 [doc. AI 108-1]; cfr. anche sentenza 32.2013.12 del 1° ottobre

2013, consid. 6 e seguenti).

Con la perizia pluridisciplinare del SAM del 10 settembre 2014 i

periti hanno concluso affermando sostanzialmente che lo stato di salute

dell’interessato è stazionario rispetto alla precedente perizia (cfr. doc. AI

148-20/22; cfr. anche rapporto finale SMR, doc. AI 150-1).

Tuttavia, mentre per l’attività precedentemente esercitata i

periti confermano una capacità al lavoro del 40% (metà tempo con rendimento

ridotto nella misura del 10%, doc. AI 148-20), per quanto concerne la capacità

in attività adeguate non sembrano sostenere che essa è rimasta al 50% (doc. AI

148-2, domande 9.1.1 e 9.1.2; cfr. tuttavia domanda 9.2), ma affermano che la

capacità lavorativa è del 40%, riprendendo peraltro le medesime affermazioni

figuranti nelle risposte circa la capacità lavorativa per l’attività abituale

(doc. AI 148-21; risposta 8.1.2 e doc. AI 148-22 risposta 9.1.2).

Essi, rispondendo alla domanda 9.2 relativa alla reintegrazione

professionale, affermano poi che l’interessato può svolgere lavori manuali

leggeri come sopraindicato nel rispetto dei limiti funzionali nella misura del

50%.

In sede di decisione (e di progetto di decisione, doc. AI 151-2),

l’UAI ha affermato che l’SMR, sulla base della perizia SAM, ha accertato uno

stato di salute invariato e “quindi l’abilità lavorativa viene confermata nella

misura del 40% in attività adeguate mentre nell’abituale attività la capacità

di lavoro rimane del 50%” (doc. AI 155-1).

In sede di risposta l’UAI ha invece evidenziato che gli

specialisti del SAM “sono giunti ad una conclusione logica e priva di contraddizioni

in merito alla capacità lavorativa globale del 40% nella propria abituale

professione e del 50% in attività sostitutive” (pag. 3).

Ai fini del giudizio, previa interpellazione dei periti del SAM e

del medico SMR, chiediamo all’UAI di voler prendere posizione in merito a

quanto sopra riportato, in particolare per quanto concerne la capacità

lavorativa in attività adeguate, precisando se viene confermato che in attività

leggere e confacenti allo stato di salute del ricorrente la capacità lavorativa

è del 40% (cfr. risposte 9.1.1 e 9.1.2 della perizia del SAM del 10 settembre

2014) ed in tal caso se ciò è dovuto ad un peggioramento dello stato di salute

(indicando quale e da quando) o se questa valutazione è dovuta ad altri motivi

(indicandone le ragioni).

Nel caso in cui la valutazione di una capacità lavorativa del 40%

in attività adeguate non fosse confermata, chiediamo all’UAI di voler fornire

una spiegazione motivata e dettagliata.” (doc. X)

Con presa di posizione del

2.

luglio 2015 i periti del SAM hanno affermato:

" (…)

Complessivamente dal punto di vista psichiatrico il

quadro è sostanzialmente invariato, nel senso che non si può parlare di un

quadro migliorato o peggiorato.

Dal punto di vista reumatologico il quadro clinico è

pure sostanzialmente invariato. Si può ritenere che, come dice bene il Dr. med.

__________, è subentrata una sindrome cervico-spondilogena su alterazioni

degenerative, pertanto tale patologia non va a incidere sulla capacità

lavorativa, che nel 2012 prendeva in considerazione le limitazioni all’arto

superiore ds. (capsulite retrattile) e pertanto rispetta la patologia

cervicobrachiale ds. descritta ora dal neurologo Dr. med. __________.

Dal punto di vista neurologico il Dr. med. __________

non riscontra segni radiologici o clinici di una compressione radicolare (ciò

che aveva invece riscontrato nel 2012 il Dr. med. __________ a livello

lombare), ma descrive una cervico-brachialgia ds. non deficitaria con possibile

irritazione radicolare L5 a sin. residua che per cui giustifica un’incapacità

lavorativa del 50%, come fece già allora il Dr. med. __________, ma per la

problematica lombare.

In altre parole il quadro clinico è sostanzialmente

invariato, nel senso che vi è una problematica a livello cervicale che però,

come dice il Dr. med. __________, non incide sulla capacità lavorativa poiché i

limiti funzionali posti nella precedente perizia da parte del Dr. med. __________

e del Dr. med. __________ in ragione della capsulite retrattile alla spalla ds.

e della sindrome lombospondilogena con limiti di sollevamento di peso, di

mobilizzazione delle braccia, ecc. corrispondono esattamente con le limitazioni

dettate dall’attuale quadro clinico.

Dal punto di vista neurologico il Dr. med. __________

ritiene che l’A. in un’attività lavorativa leggera adatta nella misura di 2/3,

mentre nella precedente perizia SAM il Dr. med. __________ attestava

un’incapacità lavorativa del 50% anche in un’attività lavorativa

leggero-adatta, in quanto considerava la presenza di una sindrome radicolare

irritativa cronica verosimilmente L5 a sin. sull’ernia discale. Ora, una tale

irritazione radicolare a livello lombare non è più riconoscibile/evidenziabile

ma è presente una sindrome cervico-brachiale ds. irritativa probabilmente C7.

Vi sono inoltre delle cefalee ritenute ora prevalentemente tensive e non più in

relazione a un’emicrania con aura, che anamnesticamente sarebbero aumentate di

intensità rispetto alla precedente perizia del 2012, e che il Dr. med. __________

ha valutato nell’ambito della sua valutazione specialistica.

Complessivamente, come anche stabilito nell’ambito

della discussione plenaria del 2.9.2014, tutti i periti sono concordi nel

ritenere l’A. abile al lavoro nella misura del 40% nell’attività

precedentemente svolta. In un’attività lavorativa leggera-adatta l’A. viene

ritenuto abile al lavoro pure nella misura del 40% come descritti ai punti

9.1.1

e 9.1.2. Al nostro punto 9.2 la capacità lavorativa del 50% è un refuso,

andrebbe scritto 40% in attività lavorative leggere-adatte. Tale capacità

lavorativa in attività lavorativa leggera e adatta è ritenuta del 40%

considerando la cronicizzazione del quadro clinico e dei nuovi sintomi di cui

lamenta l’A. quali cefalee, anamnesticamente aumentate anche se ora vengono

descritte di origine tensiva quindi nell’ambito di un dolore cronico e non

vengono più definite come emicrania senza aura. Pertanto il quadro clinico di

per sé ha mostrato delle modifiche lievi, da una parte vi è stato un

miglioramento a livello lombare e un peggioramento a livello cervicale e

un’intensificazione delle cefalee. Abbiamo ritenuto che, pur nella

stazionarietà del quadro clinico, considerando il tutto nell’ambito del

colloquio di consenso collegiale, l’A. andava ritenuto anche in un lavoro

leggero-adatto abile nella misura del 40%.

Lo stato di salute con le modifiche di vari leggeri

miglioramenti e peggioramenti descritti può essere considerato stabile almeno

da sei mesi precedenti la perizia SAM esperita nel settembre 2014.

In conclusione il 40% di capacità lavorativa in

un’attività adeguata e adatta non è di per sé dovuta a un peggioramento dello

stato di salute dell’A. rispetto alla valutazione del 2012 in quanto i limiti

funzionali e di carico della precedente perizia del 2012 sono sempre gli

stessi, ma è frutto di una valutazione complessiva dove è stata presa in

considerazione la cronicità dei disturbi, il fatto che l’A. è fuori dal

circuito lavorativo da diverso tempo, prendendo in considerazione tutta la sua

storia clinica e l’iter assicurativo che ha presentato, nonché il fatto che

l’A. è del 1954 e a maggior fatica può essere integrato in una nuova attività

lavorativa, per questo vi è stato un arrotondamento dell’inabilità lavorativa

al 60% con una capacità lavorativa residua del 40%.

Rispondiamo infine alle vostre precise domande:

1.

Per quanto concerne la capacità

lavorativa in attività adeguate, quest’ultima è pari al 40% (cfr. le risposte

9.1.1

e 9.1.2 della perizia SAM 10.9.2014) oppure essa è pari al 50% (cfr. la

risposta 9.2 della perizia SAM 10.9.2014)?

La capacità lavorativa dell’A. in attività adeguate va

considerata nella misura del 40% come discusso sopra.

2.

Se la capacità lavorativa in

attività adeguate è pari al 50%, vogliate cortesemente fornire una spiegazione

motivata e dettagliata.

Vedi risposta al quesito 1.

3.

Se invece la capacità lavorativa in

attività adeguate è pari al 40%, ciò è dovuto ad un peggioramento dello stato

di salute (di che tipo e da quando?) oppure questa valutazione è dovuta ad

altri motivi (indicarne cortesemente le ragioni)?

La valutazione della capacità lavorativa dell’A. in

attività adeguate pari al 40% è dovuta ad altri motivi spiegati in dettaglio

nella discussione di cui sopra.” (doc. XI/1)

10.

luglio 2015 il medico SMR, dr. med. __________, circa la presa di

posizione del SAM, ha affermato che “la risposta risulta coerente e può

essere condivisa. Quindi è da riconoscere un certo peggioramento con attuale

impedimento del 60% anche in attività adatta mentre la CL in attività abituale

rimane invariata” (doc. XI/2).

Il 3 settembre 2015 il dr.

med. __________, FMH reumatologia, ha preso posizione sull’annotazione del 14

gennaio 2015 del dr. med. __________, sullo scritto del 24 giugno 2015 del TCA

all’UAI, sul referto del 2 luglio 2015 del SAM e sull’annotazione del 10 luglio

2015.

del dr. med. __________ (doc. D). Lo specialista ha affermato quanto

segue.

Circa l’annotazione del 14

gennaio 2015 del dr. med. __________:

" (…)

Commento: dalla mia visita specialistica presa a riferimento, sono

risultati dei dati oggetti segnalati ma che non sono stati considerati. La

semplice visita del paziente avrebbe permesso la verifica di quanto da me

segnalato. Questi dati oggettivi non sono neppure stati presi in considerazione

nemmeno dal SAM. In particolare io ho segnalato: Ho riscontrato in particolare

una ipotrofia relativa della coscia sx di oltre 2 cm. Relativamente alla destra

e anche una diminuzione netta dei ROT medio plantare e Achilleo a sx rispetto

destra (Questi dati indicato la probabile coesistenza di un conflitto disco

radicolare a livello degli ultimi spazi lombari L4/L5/S1). In base a questo

reperto semiologico, il medico deve approfondire lo studio del paziente per

addivenire ad una diagnosi più precisa e per farlo è necessario che il

neurologo visiti non solo la colonna cervicale, ma anche la colonna lombare e

effettui una elettromiografia e/o risonanza magnetica nucleare. Da quanto in

mio possesso e pur avendolo segnalato, non mi risulta che questi esami siano

stati effettuati. Questo anche allo scopo di inserire nel procedere medico,

ulteriori terapie in grado di incidere su queste patologie della colonna

lombosacrale. In particolare non mi risulta che nessuno dei sanitari

intervenuti nel caso abbia mai premuto il processo spinoso di L5 che, dopo che

io l’ho fatto ha generato un importante dolore.

Anche questo dato segnalato poteva semplicemente essere verificato

con una semplice e fondamentale visita piuttosto che arrivare ad una

conclusione facilmente contestabile con dati oggettivi.

Altro dettaglio ben visibile al momento della mia visita, un

ingrossamento addominale al fianco dx in sede di intervento chirurgico, con

palpazione profonda locale non indicativa per presenza di porte erniarie.

Pertanto il fatto più eclatante è che ci sono molti indizi che indirizzavano

verso una patologia della colonna lombosacrale, ma questo distretto anatomico

non viene considerato nelle varie perizie e controlli.

La presenza dei dolori addominali residuati dopo l’intervento

indica una necessaria ecografia di controllo ma a me non risulta effettuata

come non risultano effettuati altri accertamenti utili dal punto di vista

neurologico ortopedico.

Avevo chiesto tale documentazione per poter esprimere un giudizio

scientificamente più valido e oggettivato, ma non ho avuto risposta a questa

mia richiesta con demotivazione del paziente che ha dedicato più tempo alle

varie opposizioni che a possibili nuove terapie in un quadro di impotenza e

delusione che lo hanno peggiorato dal punto di vista psicologico e che gli

hanno fatto perdere ogni speranza per proseguire il percorso

terapeutico/diagnostico.”

Per

quanto concerne la risposta del 2 luglio 2015 del SAM, ha affermato:

" (…)

questa conclusione soggettiva del SAM, considera che il paziente

abbia solo un problema limitato alla regione cervicale, ma il Dr. __________

indica anche che vi è la presenza di una sindrome lombospondilogena cronica per

cui anche il Dr. __________ trova qualcosa di patologico alla colonna lombare,

ma il SAM non lo percepisce. Oltretutto, i dati da me rilevati indicano che è

probabile che anche a livello lombare coesistano protrusioni e/od ernie

(l’ipotrofia muscolare relativa e il deficit dei riflessi osteotendinei);

questi segni clinici sono molto importanti e vanno ricercati sempre quando si

studia la colonna vertebrale.

In particolare viene segnalato che le limitazioni considerate sono

ancora dipendenti dalla valutazione del Dottor __________, il Dr. __________

interviene dopo, e queste limitazioni sono:

. limitazioni della mobilità della spalla ds.

. Difficoltà a

muoversi e a sollevare pesi a causa dell’artrodesi della caviglia.

. E delle alterazioni degenerative a livello della colonna

cervicale.

La colonna lombare citata dal Dr. __________, non si ritrova nella

valutazione del Dr. __________, ed è questa valutazione che il SAM usa per

determinare le limitazioni, quindi mancano del tutto le limitazioni determinate

dalla patologia della colonna lombosacrale.

C’è anche la valutazione del neurologo Dr. __________ Neurologo:

(…)

COMMENTO: questa conclusione non è completa, ovvero il Dr. __________

non riscontra segni di paralisi, difatti non trova indicazioni chirurgiche, ma

questo non significa che alla regione lombare non c’è nulla, anzi il Dr. __________

conferma la presenza dell’ernia che nel frattempo è evolta e difatti diventa

fondamentale il riscontro dell’asimmetria dei riflessi osteotendinei e

dell’ipotrofia muscolare asimmetrica, segni classici di un danno neurologico

del nervo sciatico che non sarà denervato, ma sicuramente cronicamente irritato

ed è questo che indica il dr. __________.

Quindi alla valutazione finale del 40% di inabilità manca la

percentuale determinata dall’irritazione cronica della radice L5 da ernia

discale L4/L5.

Lo stato di salute con le modifiche viene considerato stabile da

almeno 6 mesi precedenti la perizia SAM del settembre 2014. COMMENTO: La

perizia del settembre 2014 è stata effettuata sul paziente o su vari referti

degli 2014? In ogni caso io ho visto il paziente per la prima volta, 3 mesi

dopo la valutazione del SAM, ovvero il 15.12.2015 (recte: 2014), trovando un

quadro diverso da quello descritto dal SAM, non avendolo visto prima non posso

dire come fosse prima, sicuramente posso dire che il quadro da me valutato è

diverso e non mi risulta che il paziente sia stato successivamente visitato dal

SAM o da altro perito dopo le mie considerazioni ed i miei quesiti. Solo due

medici hanno verificato la patologia lombare, ma questa localizzazione

patologica alla fine non è stata considerata, traendo conclusioni da una visita

neurologica, che non sono congrue da quanto descritto dal neurologo e

soprattutto nettamente smentite da quanto da me verificato ad una visita

successiva. Non risultano altre visite neurologiche o elettromiografiche fatte

e manca una RMN lombare contemporanea ma viene citata solo una vecchia

precedente RMN per cui l’ernia discale nota non viene nuovamente oggettivata.”

Sulle risposte alle

domande del TCA, il reumatologo ha affermato:

" (…)

1:nella valutazione della capacità lavorativa ritenuta del 40%

manca almeno la quota parte dipendente dalla presenza dell’ernia discale L4/L5

che ha determinato l’ipotrofia muscolare e l’asimmetria dei riflessi con la

lombosciatalgia cronica.

2: la capacità lavorativa è inferiore al 40% ed in ogni caso anche

il SAM la ritiene inferiore al 50%.

3: Ho verificato la discussione sopra ma non ritrovo alcun motivo

descritto in dettaglio, viceversa ritrovo una arida valutazione di rapporti

medici tra l’altro incongruenti tra di loro come diagnosi: Dr. __________ che

cita problemi degenerativi cervicali, il Dr. __________ che non cita la regione

lombare e tantomeno la presenza di ernie sia cervicali che lombari, una

interpretazione non coerente della valutazione neurologica del Dr. __________

che esclude limitazioni determinate dalla presenza di una lombosciatalgia

cronica che ha comportato alla fine ipotrofia asimmetrica degli arti inferiori

con anche asimmetria dei riflessi osteotendinei, nessuna valutazione ulteriore

dopo che un altro specialista segnalando dei dati oggettivi clinici

verificabili con una semplice visita medica, per o contestarli o verificarli

per prenderne atto, ma un arrocco su una posizione tra l’altro modificando una

percentuale di abilità, 40% abile per un lavoro adatto e abile al 50% per il

lavoro abituale, sostenendo che la situazione è sovrapponibile alla

precedente.”

Circa le annotazioni del

10.

luglio 2015 del dr. med. __________, il reumatologo rileva:

" (…)

Dalla lettura dei documenti a me presentati risulta esattamente il

contrario; in subordine la documentazione fornitami è errata, e sarebbe più

logico; anche in questo caso il paziente non risulta essere stato visionato, ma

soprattutto non si entra nel merito dei dubbi da me posti relativamente alla

situazione lombare con l’ernia discale. Oltre a questo il Dr. __________ indica

che il peggioramento c’è stato, mentre il SAM modificando la percentuale di

abilità dichiara che non c’è stato peggioramento, ma sicuramente dalla presa di

atto dell’errore da segnalato, ovvero se uno è abile al 40% in una attività

adatta, non può essere abile al 50% nell’attività abituale. Difatti è probabile

che la prima valutazione fosse abile al 50% in una capacità adattata e abile al

40% in una attività adatta.”

Infine, il dr. med. __________

ha nuovamente preso posizione in merito alle annotazioni del 14 gennaio 2015

del dr. med. __________, rilevando che il medico SMR è un medico specialista in

medicina generale ed affermando che:

" (…)

Probabilmente la responsabilità di tutta la questione dipende

proprio dal fatto che il Dr. __________, medico di medicina generale, leggendo

il mio rapporto di specialista in reumatologia, non vi ha oggettivato qualcosa

che potesse indurlo a pensare che vi fosse una modifica dello stato di salute e

per questo motivo la documentazione da me prodotta con quesiti precisi e note

cliniche ben precise, confermate anche dal rapporto del neurologo Dr. __________,

“NON VIENE SOTTOPOSTA AL SAM PER VALUTAZIONE” e quindi il SAM non ha potuto

prendere atto delle mie valutazioni e rispondere.”

2.4

Per costante giurisprudenza

(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine

di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali

siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il

Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta

Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è

incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44

LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376

il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella

procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare

ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti

di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non

contenziosa.

In una sentenza di

principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale

ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al

valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.

72.

bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul

Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente

le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM

nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

(a livello amministrativo)

- assegnazione a caso dei

mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze minime delle

tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento dei

diritti di partecipazione:

-- in caso di divergenze

l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale

impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale

federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza

secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona assicurata

spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad

esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a livello dell’autorità

giudiziaria di prima istanza)

In caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA

1997.

Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11

aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione

invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale

federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard

processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà

decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

2.5

Questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato

accuratamente vagliato dall’amministrazione, in seguito agli accertamenti

effettuati pendente causa ed alle relative precisazioni del 2 luglio 2015, non

ha motivo per mettere in dubbio la perizia pluridisciplinare del SAM del 10

settembre 2014 (doc. AI 148-1), neppure a fronte delle contestazioni sollevate

dal dr. med. __________, FMH reumatologia, in data 3 settembre 2015 (doc. D).

La perizia è da

considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali

ricordati al considerando che precede.

I periti,

dopo aver descritto gli atti, l’anamnesi famigliare, personale-sociale,

professionale, patologica, sistemica, le costatazioni obiettive e gli esami di

laboratorio e radiologici, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità

lavorativa di sindrome ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2), sindrome

cervicospondilogena cronica e cervicobrachiale destra con/su alterazioni

degenerative con spondilartrosi e protrusione discale C4-C5, C5-C6 e C6-C7,

protrazione della testa, lombosciatalgia sinistra cronica, probabilmente pseudoradicolare

in assicurato con protrusione discale sinistra L5-L4 alla MRI, nota da anni,

senza sicuro conflitto disco-radicolare, sindrome lombospondilogena cronica

su/con alterazioni degenerative, carico inergonomico su artralgia della

caviglia sinistra, insufficienza muscolare, periartropatia omeroscapolare

destra cronica su/con stato dopo capsulite retrattile, stato dopo sutura della

sutura della cuffia dei rotatori, acromioplastica, borsectomia e tenotomia del

caput longo del bicipite il 28.1.2011, artralgia della caviglia sinistra su/con

piede torto congenito a sinistra, stato dopo distorsioni recidivanti del retro

del piede sinistro, stato dopo artrodesi correttiva delle articolazioni di

Chopard del piede sinistro, cefalee prevalentemente tensive e la diagnosi senza

influenza sulla capacità lavorativa di ipertensione arteriosa trattata.

periti e i consulenti si sono espressi su tutte le patologie lamentate

dall’assicurato, hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa

loro a disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente

sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite effettuate presso il SAM.

Al referto va

attribuita piena forza probante.

2.5.1

Le valutazioni del 1° ottobre

2014.

(doc. B) del curante (cfr. a questo proposito la sentenza 8C_703/2014 del

27.

aprile 2015 al consid. 6.2 dove il TF ha rammentato che di principio deve

essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei medici curanti a

causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente [cfr. anche DTF 125

V 351 consid. 3b/cc pag. 353]), dr. med. __________, FMH medicina interna

generale, non sono atte a sovvertire le conclusioni peritali e si esauriscono

in una descrizione delle patologie e delle limitazioni già note e prese in

considerazione nel referto del 10 settembre 2014 e non apportano particolari

elementi di novità.

Nel caso di specie il

curante rammenta che l’interessato è in sua cura dal 2004 in seguito ad un’importante

problematica panvertebrale con interessamento prevalentemente cerviconucale e

lombospondilogeno e descrive patologie già ampiamente considerate dai periti

del SAM. In particolare il generalista evidenzia le frequenti cefalee di cui

soffre il ricorrente, con dispepsia, episodi di nausea e/o strepiti di vomito,

che sono state oggetto di esame a livello peritale (cfr. il consulto

neurologico del dr. med. __________: doc. AI 148-37: “ […] Il peggioramento

delle cefalee (ricorrenti all’incirca ogni 3 mesi nel 2012, quando il P. era

stato valutato dal Dott. __________, anche 3-4 volte alla settimana

attualmente) è probabilmente da interpretare su base tensiva”; come,

implicitamente, confermato dal curante, dr. med. __________: doc. B: “[…]

una eziologia dal punto di vista neurologico dovrebbe essere esclusa”; cfr.

anche l’anamnesi sistemica della perizia SAM: doc. AI 148-11: “[…] talvolta

nausea in concomitanza con la cefalea e con i dolori cervicali”) e, a

differenza di quanto accertato nella perizia del 19 settembre 2012 (doc. AI

92-5: diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa: emicrania senz’aura) fanno

ora parte delle patologie con influenza sulla capacità lavorativa

dell’interessato (doc. AI 148-15: cefalee prevalentemente tensive). Il curante

non apporta alcun elemento nuovo neppure per quanto concerne le patologie

reumatologiche, descrivendo le malattie croniche già approfonditamente

esaminate (cfr. certificato del curante, Dr. med. __________: doc. B: “[…]

sintomatologia dorso-lombo-sacrale […] deambulazione che solitamente non può

essere prolungata oltre 15 minuti […] fa fatica a sollevare i pesi che superano

normalmente i 10 kg […] presenta una sintomatologia lombo radicolare bilaterale

accentuata alla tosse forte o allo starnuto che definisce bene come “coltelli”

ben compatibile con una sindrome radicolare […] problematica della caviglia sx””

e cfr. le diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa poste dai periti del

SAM, doc. AI 154-1: sindrome cervicospondilogena cronica, lombosciatalgia

cronica a sinistra, sindrome lombospondilogena cronica, periatropatia omero

scapolare a destra e artralgia caviglia sinistra; cfr. anche doc. AI 92-40).

Del resto, la terapia indicata dal curante il 1° ottobre 2014 (doc. B) è simile

a quella descritta dai periti (cfr. doc. AI 148-12).

2.5.2

Per quanto concerne invece le

valutazioni del 15 dicembre 2014 (doc. C) e del 3 settembre 2015 (doc. D) del

dr. med. __________, FMH reumatologia, questo TCA rileva quanto segue.

specialista rileva di aver visto “il paziente per la prima volta, 3 mesi

dopo la valutazione del SAM, ovvero il 15.12.2015 (recte: 2014), trovando un

quadro diverso da quello descritto dal SAM, non avendolo visto prima non posso

dire come fosse prima, sicuramente posso dire che il quadro da me valutato è

diverso e non mi risulta che il paziente sia stato successivamente visitato dal

SAM o da altro perito dopo le mie considerazioni ed i miei quesiti” (doc.

D). Va qui rammentato che secondo costante giurisprudenza

l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva

che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, in

concreto l’11 novembre 2014, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di

accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I

fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono

di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121

V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).

Nel caso di specie lo

stesso reumatologo rileva di aver visitato l’insorgente dopo l’emissione della

decisione e di non poter dire come fosse la situazione prima del suo esame. Ne

segue che, di per sé, le sue valutazioni non sono atte a modificare le

conclusioni tratte dai periti del SAM.

ogni caso, anche se si volessero prendere in considerazione, i nuovi referti

non modificherebbero l’esito della valutazione del SAM.

Nel

certificato del 15 dicembre 2014 il dr. med. __________ ha rilevato che in

occasione della visita di medesima data l’insorgente ha descritto le patologie

di cui è affetto (già prese in considerazione dal SAM), ma che “non ho

potuto vedere alcuna radiografia od esame e il referto dell’8.5.2013 mi parla

di una radiculopatia C7 all’ENG, definita cronica e di una stenosi a livello

C4/C5 con una compressione della radice C5, ma non ho oggettivazione

radiologica di queste diagnosi” ed ha dovuto procedere all’esame del

ricorrente sulla base di “questi limiti” (doc. C). In conclusione ha

affermato che per “chiarire il quadro, sarebbe opportuno avere la

documentazione medica sino ad ora eseguita e se non effettuati, utile una RMN

cervicale e lombare, una nuova ecografia della spalla destra operata, una visita

neurologica con esame ellettroneurografico sia agli arti inferiori che

superiori”, rilevando di poter “ipotizzare come diagnosi un quadro

simile a quello cervicale anche a livello lombare con protrusioni e irritazione

sciatica, a cui si è sovrapposta una sindrome miofasciale reattiva”. Lo

specialista ha poi sostenuto che “prima di procedere con eventuali terapie

locali, vorrei verificare che esami sono disponibili e effettuari quelli

necessari per poter proporre un idoneo percorso terapeutico” e “per il momento

prescrivo unicamente un miorilassante”. Non si è invece espresso circa i

sintomi cefalgici “cosa che potrà poi fare il neurologo” (doc. D).

dr. med. __________ si è pertanto limitato a prescrivere un miorilassante, ha

posto diagnosi simili a quelle poste dai periti (cfr. doc. C: “posso

ipotizzare come diagnosi un quadro simile a quello cervicale anche a livello

lombare con protrusioni e irritazione sciatica, a cui si è sovrapposta una

sindrome miofasciale reattiva”), e non si è espresso circa la capacità

lavorativa del ricorrente. Con il suo referto non ha portato particolari elementi

di novità atti a sovvertire la completa perizia del SAM del 10 settembre 2014.

Certo, in occasione della

visita del 15 dicembre 2014 il reumatologo ha rilevato che “la pressione

delle sacro iliache è modicamente dolente” a sinistra, mentre “la

pressione degli spazi L4/L5/S1 scatena una risposta dolorosa con iperreattività

da parte del paziente” ed ha pure riscontrato una ipotrofia della coscia

sinistra di oltre 2 cm relativamente alla destra e una diminuzione netta dei

ROT (ndr: riflessi osteotendinei) medio plantare e achilleo a sinistra rispetto

a destra (doc. C pag. 2: “[…] Alla ricerca dei riflessi osteotendinei

abbiamo una netta simmetria sx maggiore di destra, con un allungamento

dell’area reflessogena e queste manovre scatenano un dolore al paziente. La

caviglia di sx è nettamente limitata nella mobilità ma è pur sempre mobile e la

pianta dei piedi rivela due volte asimmetriche con piattismo anteriore”;

cfr. anche doc. D). Tuttavia anche i periti del SAM ed i consulenti, in

particolare il neurologo, dr. med. __________ ed il reumatologo, dr. med. __________,

che hanno visitato l’insorgente (doc. AI 148-35 e 148-40), hanno tenuto conto

di questi aspetti (cfr. doc. AI 148-13, perizia SAM: “Estremità inferiori:

tono muscolare leggermente diminuito a sin. […] Riflessi osteotendinei:

patellare particolarmente vivo a sin. e achilleo sin. diminuito […]

Circonferenze degli arti inferiori: 10 cm sotto la rotula 35 cm a ds. e 33 cm a

sin., 15 cm sotto la rotula 32 cm a ds. e 29 cm a sin.[…]”; doc. AI 148-36,

consulenza neurologica: “ […] leggera ipotrofia della gamba sin e leggero

raccorciamento dell’arto inferiore sin, stato da artrodesi alla caviglia […]

Riflesso rotuleo medio-vivo simmetrico, achilleo medio-vivo a ds, debole a sin

(artrodesi), plantare in flessione […] Deambulazione con marcata zoppia per

scarica antalgica dell’arto inferiore sin […] spiccata dolenzia alla pressione

dell’articolazione sacro-iliaca sin. […] da molti anni il P. accusa dolori

lombari irradianti all’arto inferiore sin. di origine mista, in presenza di una

piccola ernia discale paramediana sin L4-L5 […]”; doc. AI 148-42/43

consulenza reumatologica: “[…] Dolenza alla palpazione paravertebrale

bilaterale della colonna tra C5/Th2 […] Dolenza alla digitopressione

subacromiale, […] CAVIGLIE: mobilità articolare molto ridotta a sinistra con

flessione/estensione 20/0/0 […]”).

I periti ed i consulenti

del SAM hanno esaminato e preso in considerazione, contrariamente a quanto

sembra ritenere il dr. med. __________ (cfr. doc. D: “Pertanto il fatto più

eclatante è che ci sono molti indizi che indirizzano verso una patologia della

colonna lombosacrale, ma questo distretto anatomico non viene considerato nelle

varie perizie controlli”) anche la patologia alla colonna lombosacrale

(cfr. diagnosi perizia SAM, doc. AI 148-14: “lombosciatalgia sin. cronica,

probabilmente pseudoradicolare in A. con protrusione discale sin. L5-L4 alla

MRI, nota da anni, senza sicuro conflitto disco-radicolare”; consulto

neurologico doc. AI 148-36: “da molti anni il P. accusa dolori lombari

irradianti all’arto inferiore sin. di origine mista, in presenza di una piccola

ernia discale paramediana sin L4-L5 […]”; consulto reumatologico, doc. AI

148-41: “Nella perizia del 19.09.12 sono diagnosticate una capsulite

retrattile spalla dx in stato dopo sutura della cuffia dei rotatori, acromio

plastica, borsectomia, tenotomia del capo lungi del bicipite il 28.01.11,

sindrome lombo-spondilogena cronica associata a sindrome radicolare irritativa

cronica verosimilmente L5 a sx su ernia discale L4/L5 a sx, già descritta nel

2006.

[…]” e diagnosi, doc. AI 148-44: “[…] sindrome lombospondilogena

cronica su/con alterazioni degenerative, carico inergonomico sulla III

diagnosi, insufficienza muscolare”).

Non trovano di conseguenza

conferma le censure circa l’assenza di una presa in considerazione da parte dei

periti del SAM della sindrome lombare. La patologia fa parte delle diagnosi con

influenza sulla capacità lavorativa (doc. AI 148-14), è stata ampiamente esaminata

dai periti (doc. AI da 148-16 a 19), le limitazioni derivanti da questa

patologia sono state ritenute (doc. AI 148-20: “Dal punto di vista

neurologico, la riduzione della capacità lavorativa dipende essenzialmente dai

dolori legati alla patologia ortopedica (sindrome cervicale, periatropatia

della spalla, sindrome lombospondilogena, artrosi della caviglia sin.).

Il nostro consulente attesta una capacità lavorativa dei 2/3. Dal punto di

vista reumatologico la limitazione è data dalle limitazioni della spalla ds., d’altro

canto dalle difficoltà a muoversi e a sollevare pesi a causa dell’artrodesi

della caviglie e dell’alterazione degenerativa della colonna cervicale. Le

valutazioni neurologica e reumatologica prendono in considerazione gli stessi

limiti funzionali”; sottolineature del redattore) e gli specialisti

coinvolti, in particolare anche il consulente in reumatologia, dr. med. __________,

hanno confermato e preso atti dei contenuti della perizia e concordano con le

diagnosi e le conclusioni ivi contenute (cfr. in particolare doc. AI 148-27 e

148-28). Le limitazioni determinate dalla patologia alla colonna lombosacrale

sono dunque state prese in considerazione e confermate anche dal reumatologo

(cfr. anche doc. AI 148-21).

Nella valutazione della

capacità lavorativa si è di conseguenza tenuto conto anche dell’irritazione

cronica della radice L5 da ernia discale L4/L5 (cfr. ancora una volta, la

diagnosi, doc. AI 148-14: “Lombosciatalgia sin. cronica, probabilmente

pseudoradicolare in A. con protrusione discale sin. L5-L4 alla MRI, nota da

anni, senza sicuro conflitto disco-radicolare”), ma i periti hanno dato una

valutazione diversa della sua incidenza sulla capacità lavorativa rispetto a

quanto accertato, peraltro successivamente all’emissione della decisione

impugnata, dal dr. med. __________.

Non vi sono

motivi per ritenere che i periti abbiano tralasciato di valutare tutte le

patologie di cui è affetto il ricorrente.

Va qui abbondanzialmente

rammentato che il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che la

differente valutazione medica tra il curante ed il perito è spiegabile con la

diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di

perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.2, sentenza

9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio

2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).

Al ricorrente va

ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con

riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2). Anche

perché il medico curante, che vede il proprio paziente quando il disturbo si

trova in una fase acuta, tende a farsi un'idea diversa della gravità del danno

alla salute rispetto al perito il cui esame invece non si focalizza sulla

necessità di cura in un dato momento (sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre

2013, consid. 3.2; SVR 2008 IV n. 15 pag. 43 consid. 2.2.1 [I 514/06]).

Quanto alla circostanza

che il dr. med. __________, medico SMR, è un generalista, in questo specifico

contesto non è rilevante, essendosi in sostanza limitato a constatare, nelle

annotazioni del 14 gennaio 2015 e del 10 luglio 2015, la correttezza dell’agire

dei periti del SAM e l’assenza di particolari novità nel certificato del 15

dicembre 2014 del dr. med. __________.

2.6

Va ora esaminato qual è la

percentuale di capacità lavorativa del ricorrente nella precedente attività e

nelle attività confacenti ed adatte al suo nuovo stato di salute.

Alla luce di

un’incongruenza nell’indicazione della capacità lavorativa in attività leggere,

il 24 giugno 2015 il TCA ha interpellato l’UAI per ottenere una spiegazione in

merito (cfr. consid. 2.3). Il SAM, dopo aver diffusamente riesaminato la

questione (pag. da 1 a 3), ha affermato che:

" (…)

Complessivamente, come anche stabilito nell’ambito

della discussione plenaria del 2.9.2014, tutti i periti sono concordi nel

ritenere l’A. abile al lavoro nella misura del 40% nell’attività

precedentemente svolta. In un’attività lavorativa leggera-adatta l’A. viene

ritenuto abile al lavoro pure nella misura del 40% come descritti ai punti

9.1.1

e 9.1.2. Al nostro punto 9.2 la capacità lavorativa del 50% è un refuso,

andrebbe scritto 40% in attività lavorative leggere-adatte. Tale capacità

lavorativa in attività leggera e adatta è ritenuta del 40% considerando la

cronicizzazione del quadro clinico e dei nuovi sintomi di cui lamenta l’A.

quali le cefalee, anamnesticamente aumentate anche se ora vengono descritte di

origine tensiva quindi nell’ambito di un dolore cronico di per sé ha mostrato

delle modifiche lievi, da una parte vi è stato un miglioramento a livello

lombare e un peggioramento a livello cervicale e un’intensificazione delle

cefalee. Abbiamo ritenuto che, pur nella stazionarietà del quadro clinico,

considerando il tutto nell’ambito del colloquio di consenso collegiale, l’A.

andava ritenuto anche in un lavoro leggero-adatto abile nella misura del 40%.

Lo stato di salute con le modifiche di vari leggeri

miglioramenti e peggioramenti descritti può essere considerato stabile da sei

mesi precedenti la perizia SAM esperita nel settembre 2014.