Riduzione del grado d'invalidità in seguito al miglioramento dello stato di salute (sindrome depressiva ricorrente). Rinvio degli atti all'amministrazione affinché esegua una nuova perizia su un perio

Raccomandata

Incarto

n.

32.2014.70

cs

Lugano

30 marzo 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 maggio 2014 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 15 aprile 2014 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. Con decisione del 13 aprile

2005 (doc. AI 45-1), confermata da ultimo con comunicazione del 16 agosto 2010

(doc. AI 77-1), l’UAI, in seguito ad una perizia del 21 ottobre 2004 del dr.

med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, ha riconosciuto

a RI 1, nata nel 1967, una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) con

effetto dal 1° marzo 2004 (doc. AI 42-1 e seguenti).

1.2. Avviata d’ufficio, nel corso

del mese di maggio 2013 (doc. AI 85-2) una procedura di revisione della rendita

d’invalidità, l’UAI, dopo aver fatto allestire una perizia ad opera del Centro

peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), con decisione del 15 aprile 2014

(doc. A1), preavvisata dal progetto del 31 gennaio 2014 (doc. AI 103-1), ha

ridotto, in via di revisione, il diritto a mezza rendita con effetto dal primo

giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione, ritenendo

oggettivato un miglioramento dello stato di salute con conseguente aumento

della capacità lavorativa.

1.3. RI 1, rappresentata dall’avv.

RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione chiedendone l’annullamento

e domandando di poter essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria

(doc. I).

L’insorgente sostiene in

sintesi che la perizia del CPAS non ha oggettivato alcun miglioramento rispetto

a quanto accertato nel 2004 dal dr. med. __________, ritenuto che il nuovo

referto peritale propone semmai un diverso accertamento del grado d’incapacità

lavorativa fondato sulla medesima diagnosi.

1.4. Con risposta del 29 agosto

2014 l’UAI propone la reiezione dell’impugnativa con argomentazioni che,

laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. X).

1.5. Il 15 dicembre 2014

l’insorgente ha ribadito la sua posizione, producendo ulteriore documentazione

(doc. XIV), su cui l’UAI si è espressa il 19 gennaio 2015 (doc. XVIII). Il 2

febbraio 2015 l’assicurata ha trasmesso le sue osservazioni (doc. XX).

2.1. Secondo

l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità

s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,

cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la

surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere

sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance

invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band

XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).

Secondo

l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono

invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,

ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se

sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è

determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato

conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di

eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa

ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro

(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto

conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado

d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del

reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello

che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc,

op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina

n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto

conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare,

benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente

esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di

eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;

DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84);

2.2. Se

il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che

incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,

aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta

(art. 17 cpv. 1 LPGA).

Qualsiasi

cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado

d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione

giusta l’art. 17 LPGA.

La

rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica

sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso

sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano

subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.

1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una

semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste

sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi

dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per

stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto

di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento

della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della

pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF

133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a

confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts

zum IVG, 2010, p. 379).

Se

la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che

il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto

a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato

perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre

mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare

(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità

al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a

prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole

(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di

revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di

una prestazione limitata nel tempo (RCC 1984 p. 137).

2.3. In

concreto l’UAI con decisione del 13 aprile 2005 ha assegnato all’insorgente una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) a partire dal 1° marzo

2004, sulla base di una perizia del dr. med. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, del 21 ottobre 2004 (doc. AI 32-1).

Lo

specialista aveva posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio

attuale grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F 33.2), sindrome ansiosa

generalizzata (ICD-10: F41.1), disturbo di personalità emotivamente instabile,

tipo borderline (ICD-10: F60.31), sindrome da dolore somatoforme (ICD-10:

F45.3)/Fibromialgia (doc. AI 32-5).

Circa le

costatazioni obiettive il perito aveva affermato:

" Status psichico: la perizianda si presenta sufficientemente curata

nella pulizia della propria persona e nell’abbigliamento.

L’impressione plastica è di un soggetto che dimostra

la sua reale età, sofferente di grado medio-grave, di facile commozione,

distaccato affettivamente, corretto e rispettoso nei confronti

dell’interlocutore.

L’espressione del volto denota contemporaneamente

una tristezza-tensione-preoccupazione.

La mimica è rallentata e povera di variazioni.

Il colloquio è accettato dalla perizianda con una discreta

cooperatività; __________. La valutazione quantitativa del discorso rivela una

ipoproduttività verbale; la voce è monotona-priva di modulazioni. La

valutazione qualitativa mette in luce la presenza di idee di

insufficienza-incapacità e di disistima di sé. Non vi sono deliri.

Nulla a carico della sfera della percezione psicosensoriale.

Il tono dell’umore è deflesso; la perizianda, solo se stimolata,

riesce a proporsi un futuro lavorativo. L’istinto vitale appare conservato. Le

manifestazioni d’ansia sono riferite, di entità importante, con sintomi,

prevalentemente al livello comportamentale e fisico (somatizzazioni). Nulla a

carico dell’orientamento e della memoria sia quella di rievocazione che quella

di fissazione. L’attenzione sia quella spontanea che quella volontaria non

risulta essere compromessa in maniera clinicamente significativa.

Compromissione della sera volitiva nel senso della diminuzione delle forze

vitali. La coscienza di malattia è presente, la critica non sempre è valida.

Non vengono esternati spontaneamente pensieri invalidanti. Si esclude, da

ultimo, prendendo in considerazione tutti i fratti da me obiettivati durante

l’esame una qualsiasi simulazione." (doc. AI 32-4)

Circa la

capacità lavorativa, il perito ha affermato che essa è “valutabile al 25%”

(doc. AI 32-5), ed ha evidenziato come “la perizianda presenta una

psicopatologia caratterizzata da ripetuti episodi depressivi e da una

importante alterazione nella sua costituzione caratteriale; dalla fine

dell’anno 2001 la sintomatologia depressiva è diventata via via sempre più

grave e non accenna a migliorare accompagnata da, pure marcati, sintomi ansiosi

(le due sintomatologie per la loro entità necessitano di diagnosi separate) e

da dolori fibromialgici (partecipazione di conflitti emozionali e problemi

psicosociali”.

La

valutazione è stata confermata il 9 dicembre 2004 dal medico SMR, dr. med. __________

(doc. AI 37-1).

Le

successive revisioni effettuate dall’AI sono sfociate nella conferma del

diritto ad una rendita intera (comunicazione del 29 agosto 2006, doc. AI 57-1;

comunicazione del 6 luglio 2007, doc. AI 64-1; comunicazione del 16 agosto

2010, doc. AI 77-1).

Nell’ambito

della revisione avviata nel corso del mese di maggio 2013, la ricorrente è stata

sottoposta ad una perizia specialistica ad opera del dr. med. __________, FMH

specialista psichiatria e psicoterapia. La valutazione si fonda su due colloqui

effettuati presso il centro peritale per le assicurazioni sociali in data 22

ottobre 2013 e 23 ottobre 2013, di 120, rispettivamente 45 minuti (doc. AI

97-1).

Il dr. med. __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, __________ e la dr.ssa med __________, FMH

psichiatria e psicoterapia, __________, dopo aver descritto gli atti presi in

considerazione, l’anamnesi, l’esame clinico secondo AMDP-System, gli

approfondimenti testali, la descrizione della giornata e le informazioni da

terzi, hanno posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di

sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio lieve (F33.0), disturbo di

personalità istrionico (F60.4), sindrome da dolore somatoforme (F45.4).

Fatti

I

periti hanno affermato:

" (…)

Ci troviamo confrontati con un’assicurata già

titolare di rendita intera per una incapacità lavorativa riconosciuta nel marzo

2004 e riconfermata nel 2006, 2007 e 2010. Nella relazione del maggio 2011 la

curante segnalava un peggioramento del quadro nel corso degli ultimi due anni

e, successivamente nel giugno del 2013, ribadiva un ulteriore peggioramento del

quadro psicopatologico “con episodi depressivi gravi ravvicinati senza

remissione clinica interepisodica”. In particolare l’ultimo episodio

avrebbe avuto inizio nel marzo 2013 con presenza di umore fortemente deflesso e

idee persecutorie e di rovina. Al momento dell’attuale valutazione il quadro

clinico osservato non depone per un episodio depressivo grave, che quindi è

andato incontro a seppur parziale remissione essendo soddisfatti al momento i

criteri per un episodio depressivo lieve. Il quadro infatti è caratterizzato da

deflessione timica significativa e anergia associati ad un deficit di

concentrazione e una diminuzione dell’autostima, in assenza attualmente di

sentimenti di colpa, disturbi del sonno o importanti modificazioni

dell’appetito. E’ verosimile che il trattamento farmacologico contribuisca al

miglioramento del quadro clinico anche se il problema principale nel caso in

oggetto appare la stabilità rispetto al disturbo dell’umore; in questo senso la

terapia di mantenimento attuale e i dosaggi ematici che sono emersi, non sono

sufficienti per garantire un efficacia antidepressiva oppure siamo di fronte ad

una scarsa aderenza nel qual caso sarebbe opportuno fare delle rivalutazioni

seriate dei dosaggi per poter determinare questo aspetto che mi sembra

importante. Infatti, pur in presenza del disturbo della personalità, sono anche

le ricorrenze depressive a determinare il funzionamento deficitario in generale

e, in particolare, in ambito lavorativo e la Dr.ssa __________ segnala, dal

2011, l’assenza di significative remissioni interepisodiche.

Evidentemente il trattamento ed il supporto

psicoterapico negli anni hanno permesso un miglioramento prevalentemente della

componente impulsiva; infatti, seppur con il supporto della figlia maggiore,

l’assicurata è riuscita ad assolvere alla propria funzione genitoriale con la figlia

minore anche se, talvolta, si ha l’impressione di una inversione di ruolo con

la maggiore.

Colpiscono alcuni aspetti del quadro clinico che, a

mio avviso, sono ben inquadrabili all’interno di un disturbo istrionico di

personalità. La presenza di una sintomatologia cangiante (depressiva, ansiosa,

somatica, alimentare) con una forte polarizzazione sull’aspetto fisico, con la

presenza anche a periodi di una sintomatologia a tipo night eating o al

contrario restrittiva, una evidente approssimazione e superficialità

nell’affrontare le varie problematiche e la conseguente tendenza alla

litigiosità ed alla interpretazione negative dei comportamenti altrui (note

querulomani, relazioni instabili, scontri con insegnanti e sensazione generale

di invidia e ostilità da parte degli altri) ma che spesso verosimilmente

derivano dal fatto che l’assicurata fa rimostranze estemporanee e non riesce

poi a portare una linea unica, fanno sì che siano soddisfatti i criteri per

porre diagnosi di disturbo di personalità istrionico. Anche sulla questione

dell’eredità della madre, il racconto appare impressionistico con una tendenza

ad un giudizio negativo verso i fratelli, ma quando si entra nel particolare

per capire cosa è successo, l’assicurata fatica a descrivere gli eventi in

sequenza e tende a riportare il tutto alla malevolenza altrui. Oltre allo stile

impressionistico della narrazione emerge anche una certa suggestibilità ad

esempio nel racconto dell’episodio che ha portato al concepimento della seconda

figlia quando avrebbe chiesto una illuminazione ed un segno divino dopo aver

occasionalmente incontrato un partner. Sono pertanto soddisfatti quindi i

criteri per un disturbo istrionico piuttosto che di un disturbo borderline

(anche se i due disturbi nel DSM IV-TR appartengono allo stesso cluster) dal

momento che mancano agiti autolesivi, sentimenti cronici di vuoto o crisi

abbandoniche.

Nella perizia del Dr __________ del 2004 era

contemplata anche la diagnosi di disturbo da dolore somatoforme (Fibromialgia)

che successivamente nelle relazioni della curante non è più stata citata. Mi

sembra tuttavia importante notare come la sintomatologia somatica e la

somatizzazione dell’ansia siano un’altra nota caratterizzante il quadro

clinico. E’ infatti evidente, durante tutta la valutazione peritale, quanto

l’assicurata dia rilevanza alla componente algica nel giustificare il proprio

malessere anche psichico. Anche la curante, contattata telefonicamente,

ribadisce come sia stato possibile in questi anni riuscire a fare accedere

l’assicurata alla comprensione psicologica dei sintomi somatici; ritengo

pertanto che sia utile introdurre anche tale diagnosi tra quelle che

influenzano la capacità lavorativa. Per quanto riguarda i criteri di Foerster,

anche se al momento siamo di fronte ad un episodio depressivo lieve, è presente

la comorbidità con un disturbo cronico come quello della personalità, vi è un

disturbo depressivo ricorrente il cui decorso negli ultimi anni è stato

caratterizzato da sintomi abbastanza stabili e comunque senza mai remissione

duratura degli stessi. Inoltre anche se non è presente una completa perdita

dell’integrazione sociale, i trattamenti conformi alla norma non hanno portato

ad una sostanziale modifica del quadro somatoforme ed il quadro clinico appare

abbastanza consolidato.

(…)

2. Conclusioni

Per quanto attiene la capacità lavorativa ritengo

che nell’attività abituale ed in attività confacenti vi sia una incapacità sul

piano prettamente psichiatrico del 60%. In qualità di casalinga residua invece,

a mio avviso, una capacità del 60%. Vista la lunga durata del disturbo e

l’assenza di periodi liberi da sintomatologia depressiva per la comorbidità con

il disturbo di personalità, anche se attualmente ci troviamo in presenza di un

episodio depressivo lieve, è verosimile che si possano presentare ancora nuovi

episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche superiore. La

limitazione della capacità è da considerarsi sul numero di ore lavorate

piuttosto che sul rendimento.

Ritengo pertanto che, stante il quadro clinico ed

anche dalla valutazione attraverso il mini-ICF, il funzionamento globale

dell’assicurata e, consequenzialmente, anche la capacità lavorativa appaiano

influenzati negativamente soprattutto per quanto riguarda la persistenza, la

flessibilità e l’interazione nel gruppo oltreché il giudizio, dal momento che

spesso non appare in grado di comprendere le situazioni, di trarne le corrette

conclusioni e di agire di conseguenza.

Sul piano prognostico, oltre ad un monitoraggio

dell’adesione alla terapia farmacologica anche per limitare la frequenza e

intensità degli episodi depressivi, un riallenamento al lavoro potrebbe

limitare la disabilità sul piano della flessibilità e dell’organizzazione dei

compiti, meno sul piano del giudizio e della persistenza. Pertanto ci si

attende che un siffatto provvedimento, se ritenuto attuabile dal consulente per

l’integrazione dovrebbe tenere conto dei limiti e delle potenzialità

dell’assicurata. In particolare si ritiene che ella sia in grado di fare un

lavoro strutturato, a mansioni semplici per un tempo ridotto; l’ambiente

dovrebbe essere a bassa conflittualità, eventualmente anche a contatto con il

pubblico, anche se la professione di barista potrebbe riaccendere la

attualmente sopita tendenza al potus; il gruppo in cui potrebbe essere inserita

dovrebbe essere abbastanza piccolo e tollerante, meglio se in orari compatibili

con quelli scolastici della figlia minore.

Ritengo opportuno, viste anche le recenti

certificazioni di episodio depressivo grave da parte della curante, far

decorrere la suddetta incapacità a partire dall’attuale valutazione peritale."

(doc. AI 97-12)

Il 5

novembre 2013 il medico SMR, dr. med. __________, FMH medico generalista, SIM

attestato medico perito, SGV attestato medico fiduciario, ha confermato

l’incapacità lavorativa al 60% dal novembre 2013 (doc. AI 98-2).

ll 13

febbraio 2014 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,

curante dell’insorgente, ha ribadito che lo stato di salute dell’interessata

non è migliorato ma è rimasto costante nel tempo (doc. AI 107-1). In

particolare l’insorgente ha sviluppato episodi depressivi medio-gravi (con idee

deliranti di persecuzioni), taluni con sintomi psicotici, alternati a episodi

depressivi lievi. La specialista ha precisato che “negli anni le componenti

dell’impulsività e quella del potus sono migliorate mentre permane la

componente rivendicativa che la mette spesso in condizione di suscitare negli

altri e nelle istituzioni delle reazioni di allontanamento alimentando un

circolo vizioso negativo. Non ho l’impressione di un disturbo di personalità

istrionico quanto di un disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo

Borderline ben più grave nelle conseguenze adattative sociorelazionali”

(doc. AI 107-1). La curante, dopo aver nuovamente visitato l’interessata ha

giudicato la “patologia psichiatrica di cui soffre grave ed importante:

sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F 33) mai in remissione, associata ad un disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo Borderline (ICD-10 F60.31)

e ad una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4), con

disadattamento sociale” ed ha aggiunto che “durante questi anni non ho

mai intravisto una possibilità di recupero della capacità lavorativa. Ritengo

che non sia in grado di lavorare se non per un tempo molto ridotto che

quantificherei al massimo, come già detto, del 10%-20% in ambienti che non la

espongano al contatto con gli altri, con cui entrerebbe facilmente in contrasto

per gli aspetti personologici. Per quanto riguarda la capacità

lavorativa ritengo quindi che non sia solo una quantificazione diversa della

percentuale di incapacità, che io personalmente ritengo dell’80% in ogni

professione, ma una diversità delle diagnosi che con le conseguenti limitazioni

psicologiche e mentali influiscono sulla stessa” (doc. AI 107-2).

Il 31 marzo

2014 il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________ del CPAS hanno preso

posizione affermando:

" (…)

Per quanto riguarda l’aspetto diagnostico, ho

riportato la diagnosi di disturbo istrionico di personalità prevalentemente per

sottolineare gli aspetti di stile impressionistico e la forte suggestibilità

rilevati all’anamnesi ed all’esame psichico. Come sottolineato in perizia la

diagnosi di disturbo istrionico di personalità mi sembra maggiormente indicata

dal momento che mancano agiti autolesivi, sentimenti cronici di vuoto o crisi

abbandoniche tipiche del disturbo emotivamente instabile; questo tuttavia non

appare essere molto rilevante ai fini della capacità lavorativa dal momento che

si tratta di un disturbo di personalità che peraltro attiene allo stesso

cluster del disturbo emotivamente instabile e non è certamente meno limitante

della diagnosi espressa dalla curante. Di fatto invece appare confermata con

influsso sulla capacità lavorativa sia la sindrome depressiva ricorrente sia la

sindrome somatoforme. Il diverso apprezzamento, nel corso della valutazione

peritale è relativo alla intensità dell’episodio attuale (ottobre 2013) che

soddisfaceva i criteri per una diagnosi di episodio depressivo lieve. Come

sottolineato in perizia tuttavia, l’andamento descritto negli ultimi anni “è

verosimile che si possano presentare ancora nuovi episodi di maggiore gravità

con periodi di inabilità anche superiore”.

Pertanto è possibile che attualmente, come descritto

e certificato dalla curante, siamo di fronte ad un episodio depressivo di grado

medio e quindi potenzialmente con un grado di inabilità maggiore di quello

rilevato. Infatti la Dr.ssa __________ sottolinea come attualmente la diagnosi

sia di episodio depressivo medio, non facendo quindi una differente valutazione

rispetto alla mia precedente diagnosi quanto sottolineando un aggravamento

avvenuto successivamente alla valutazione peritale.

Sottolineo tuttavia alcuni aspetti che mi sembrano

importanti ai fini della capacità lavorativa che invece risulta differentemente

apprezzata dalla curante.

Il primo che, come scritto in perizia, è necessario

anche un adeguamento posologico ed un monitoraggio della compliance dal momento

che solo il Pregabalin appariva nel range terapeutico.

Inoltre avevo sottolineato come, sul piano del

giudizio e della persistenza, vi fosse una disabilità grave e scarsamente

sensibile a modificazioni e che determinava la gran parte della IL in ogni

attività; ancora avevo sottolineato che vi era anche una certa quota di

incapacità nel ruolo di casalinga (40%).

Nel descrivere le risorse residue e la capacità di

adattamento affermavo che: “(….)”, indicando quindi una serie di limitazioni

alla attività lavorativa e per un tempo ridotto del 40%.

Infine, mi permetto di sottolineare come in ambito

di revisione il perito deve fare riferimento al quadro descritto nella

precedente valutazione, segnatamente quella del Dr. __________ del 2004 che

descriveva un quadro non sovrapponibile a quello apprezzato nell’ottobre

scorso, almeno per quanto riguarda la gravità dell’episodio depressiva. Per

questo ho stimato un migliore funzionamento passando da un 75% di IL ad una

stima del 60%.

La prognosi espressa nel corso della valutazione

peritale appariva cautamente ottimistica tanto da proporre un riallenamento al

lavoro ma sembra invece che l’assicurata abbia presentato nuovamente un

episodio depressivo di grado medio di cui non posso che prendere atto

immaginando che vi sia pertanto un aggravamento."

(doc. AI 115-2)

Il 7

aprile 2014 il medico SMR, dr. med. __________ ha affermato:

" Permangono valide dunque le considerazioni espresse nel RAF del 5

novembre 2014 (recte: 2013)." (doc. 116-1)

In seguito

al ricorso presentato dall’interessata, il 29 luglio 2014 il medico SMR, dr.

med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:

" Dall’esame del dossier e della documentazione di cassa malati emergono

alcune criticità significative:

Non sono presenti visite psichiatriche fatturate dal

marzo 2012 al 18 novembre 2013.

Cronologicamente dopo che all’assicurata giunge la

convocazione per la visita peritale, è prescritta Quetiapina 25mg60 cps il

06.09.2013 rispettivamente Cipralex 10 mg 28 cps e Seresta il 15.10.2013. La

perizia CPAS si svolge il 22.10.23.10.2013: appare comprensibile che i valori

ematici dei medicamenti fossero inferiori al range di norma, alla luce di un

trattamento iniziato da pochi giorni, tranne che per il Lyrica (pregabalin), di

cui tuttavia non si ha nozione di effettiva prescrizione medica dalla

documentazione in atti.

Appare anche poco plausibile che i campioni gratuiti

consegnati dalla curante, com’è descritto in perizia, siano rispettivamente

siano stati sufficienti a coprire il fabbisogno effettivo della paziente.

Noto che la prescrizione di medicamenti successiva

alla perizia avviene il 05.02.2014, cronologicamente dopo che all’assicurata è

pervenuto il progetto di decisione AI. In base ai dati in nostro possesso,

l’assicurata avrebbe terminato i medicamenti prima prescritti e acquistati

almeno da novembre 2013.

In data 13.02.2014 giungono osservazioni al progetto

da parte della curante psichiatra dr.ssa __________: i sintomi depressivi si

sarebbero aggravati, da episodio depressivo di grado lieve ad episodio di grado

medio, nonostante la presa di medicamenti che non risultavano prescritti prima

di settembre 2013. Inoltre, nella storia clinica dell’assicurata, non vi

sarebbero mai stati periodi di completa remissione sintomatologica e vi

sarebbero anche stati episodi con sintomi psicotici.

Sia l’aggravamento nonostante la presa medicamentosa

sia uno stato depressivo continuo, anche con sintomi psicotici, appaiono poco

probabili salvo che l’assicurata non abbia beneficiato di una presa a carico

gratuita per un lungo periodo, come avrebbe affermato la curante a colloquio

telefonico con il perito CPAS, dr. __________. Rimane, tuttavia, poco

plausibile che eventuali medicamenti distribuiti come campioni gratuiti siano

stati sufficienti a coprire l’effettivo fabbisogno necessario per una cura

efficace.

Ritengo, a questo punto, necessario avere la

cartella clinica della paziente redatta dalla dr.ssa __________ dal 2007 via,

in modo da oggettivare l’effettiva presa a carico rispettivamente le modalità

in cui si è svolta.

Prego l’addetto agli assicurati di richiedere alla

dr.ssa __________ copia della cartella clinica dal 2007 via a completazione

delle informazioni in nostro possesso." (doc. X)

Il 15

dicembre 2014 la ricorrente ha prodotto la cartella medica della dr.ssa med. __________,

relativa alle visite dal 4 settembre 2003 al 10 ottobre 2014 (16 pagine, doc. XIV/B),

comprese quelle dal 7 marzo 2012 al 18 novembre 2013 (22 visite, pag. 13-15

della cartella clinica).

Il 19

gennaio 2015 il dr. med. __________ ha affermato:

" (…)

Ho preso visione della cartella clinica

dell’assicurata, inviata dal rappresentante legale il 15.12.2014 e contenente

informazioni cliniche fino al 10.10.2014.

Faccio presente che copia della cartella clinica era

stata richiesta dall’UAI alla psichiatra curante, Dr.ssa __________, in luglio

2014 e, nonostante ripetuti richiami, non ci era stata direttamente inviata.

Noto inoltre che nella cartella ricevuta non si fa

menzione di tale richiesta mentre, in ottobre 2013, si fa esplicito riferimento

alla perizia psichiatrica presso il CPAS.

Emergono altre criticità:

I medicamenti presi in farmacia non corrispondono

perfettamente a quelli indicati in cartella. In occasione della perizia, i

medicamenti annotati in cartella (15.10.2013) corrispondono a quelli indicati

dal perito, ma a dosaggi diversi: Quetiapina 25mg in perizia, 100mg in

cartella, Cipralex, dosaggio non indicato in cartella, 20mg in perizia, Seresta

50mg + 45mg in perizia, 45mg in cartella.

In ogni caso, i dosaggi ematici riscontrati in perizia

sono inferiori al range terapeutico per tutti i medicamenti considerati.

Riguardo alle fatturazioni, queste mancano per

parecchie visite indicate in cartella, soprattutto dal 2012 via.

In conclusione, le discrepanze sopra enunciate non

mi permettono di scostarmi da quanto espresso con annotazione del 29.07.2014 e

giungere, pertanto a conclusioni verosimili diverse dalle precedenti prese di

posizione SMR.” (doc. XVIII/1)

L’insorgente,

il 29 gennaio 2015, ha scritto che “i risultati sui dosaggi ematici

riscontrati sono da mettere in relazione al fatto che in quel periodo, avevo

grossi problemi ai reni e avevo dovuto diminuire i dosaggi dei medicamenti in

quanto dovevo prendere anche degli antibiotici. (ev. informazioni ottenibili

presso il Dottor __________ e Dottor __________). Per quanto riguarda le

fatture mancanti, ciò è dovuto al fatto che diverse volte la dottoressa mi ha

curato senza emettere fatture in quanto vivevo una situazione finanziaria

difficile e non avevo la copertura LAMal. La dottoressa, nonostante non potessi

pagarle le fatture mi ha sempre curata e prescritto i medicamenti di cui

necessito. Ancora oggi ho un debito con la mia psichiatra di circa Fr. 1'700.00

e nonostante ciò mi ha sempre curata e continua a farlo tutt’oggi. (mi hanno

rifiutato per due volte la domanda di prestazione complementare che solo in

seguito mi è stata riconosciuta)” (doc. XX/C).

2.4. Per costante giurisprudenza

(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine

di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali

siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate.

Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF

8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01

e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.

1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122 V 160 in fine con rinvii).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993 pag. 95).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il

Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta

Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è

incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

Considerandi

conferiti dall'art. 44

LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376

il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella

procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare

ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti

di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non

contenziosa.

In una sentenza di

principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale

ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al

valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.

72.

bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul

Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente

le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM

nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

(a livello amministrativo)

- assegnazione a caso dei

mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze minime delle

tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento dei

diritti di partecipazione:

-- in caso di divergenze

l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale

impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale

federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza

secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona assicurata

spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad

esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento

della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a livello dell’autorità

giudiziaria di prima istanza)

In caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA

1997.

Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11

aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione

invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale

federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard

processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà

decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24

agosto 2006 concernente un caso di

assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha

evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito

dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza

tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere

ad una nuova perizia.

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007

del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.5

Oggetto

del contendere è la questione di sapere se lo stato di salute della ricorrente

è migliorato e se, di conseguenza, l’amministrazione ha correttamente ridotto

il grado d’invalidità dell’assicurata.

Secondo

la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in

DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in

presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di

incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso

di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su

un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista un

provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è

rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262,

105.

V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.

41, pag. 258).

In

concreto, l’UAI con decisione del 13 aprile 2005 ha assegnato all’insorgente una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) a partire dal 1° marzo

2004, sulla base di una perizia del dr. med. __________, specialista FMH in

psichiatria e psicoterapia, del 21 ottobre 2004 (doc. AI 32-1). Occorre

pertanto stabilire se dopo il 13 aprile 2005 lo stato di salute della

ricorrente è migliorato.

2.6

In una sentenza 9C_158/2012

del 5 aprile 2013 il TF ha rammentato che una riduzione o soppressione può

essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o

economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera

considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).

Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la situazione giuridica

precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è

dimostrabile con il grado di verosimiglianza preponderante (sentenza

9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181,9C_418/2010, consid.

3.

; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

Attentamente esaminata la

documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata

la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo

Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto la

problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita e meglio, non è

stato dimostrato con il grado di verosimiglianza preponderante valido nelle

assicurazioni sociali che lo stato di salute della ricorrente è migliorato

rispetto alla valutazione del 21 ottobre 2004 del dr. med. __________ (cfr. sentenza

9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181,9C_418/2010, consid.

3.

; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

Nella

perizia del 25 ottobre 2013 del CPAS il miglioramento dello stato di salute

viene individuato, in sostanza, nel fatto che “il trattamento ed il supporto

psicoterapico negli anni hanno permesso un miglioramento prevalentemente della

componente impulsiva”, poiché, anche se con il supporto della figlia

maggiore, “l’assicurata è riuscita ad assolvere alla propria funzione

genitoriale con la figlia minore” (doc. AI 97-10). Circostanza questa

confermata dalla curante, dr.ssa med. __________ in data 13 febbraio 2014 (doc.

110-1: “[…] negli anni le componenti di impulsività e quella del potus sono

migliorate mentre permane la componente rivendicativa […]”).

Tuttavia,

ciò non è ancora sufficiente per ritenere che lo stato di salute della

ricorrente sia durevolmente migliorato.

La curante

ha infatti evidenziato come l’interessata soffra di una sindrome depressiva

ricorrente (ICD 10 F 33), mai in remissione, e che a momenti di relativa

tranquillità fanno seguito periodi di grave ed importante sofferenza, tant’è

che ha sviluppato episodi medio-gravi, taluni con sintomi psicotici (idee

deliranti di persecuzioni) e idee di colpa alternati a episodi depressivi lievi

(doc. AI 110).

I periti del

CPAS non mettono in dubbio le affermazioni della curante e, nella loro presa di

posizione del 31 marzo 2014, dopo aver rilevato che la diatriba tra curante e

periti circa la diagnosi di disturbo di personalità di tipo borderline

piuttosto che di disturbo istrionico di personalità non è rilevante ai fini

della valutazione della capacità lavorativa poiché entrambi i disturbi

appartengono allo stesso cluster del disturbo emotivamente instabile e il

secondo non è meno limitante di quello diagnosticato dalla curante, hanno

confermato la diagnosi, anche, di sindrome depressiva ricorrente. Gli

specialisti hanno poi precisato che “il diverso apprezzamento, nel corso

della valutazione peritale è relativo alla intensità dell’episodio attuale

(ottobre 2013) che soddisfaceva i criteri di una diagnosi di episodio

depressivo lieve” ed hanno sottolineato come alla luce dell’“andamento

descritto negli ultimi anni “è verosimile che si possano presentare ancora

nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche superiore”

(doc. AI 115-1), ritenendo possibile che “attualmente, come descritto e

certificato dalla curante, siamo di fronte ad un episodio depressivo di grado

medio e quindi potenzialmente con un grado di inabilità maggiore di quello

rilevato”. I periti concludono poi affermando che “la prognosi espressa

nel corso della valutazione peritale appariva cautamente ottimistica tanto da

proporre un riallenamento al lavoro ma sembra invece che l’assicurata abbia

presentato nuovamente un episodio depressivo di grado medio di cui non posso

che prendere atto immaginando che vi sia stato un aggravamento”.

La

successiva presa di posizione del 7 aprile 2014 del dr. med. __________, medico

SMR, tuttavia non specialista in psichiatria e psicoterapia, per il quale, in

sostanza, la presa di posizione dei periti non modifica quanto accertato in

precedenza, non può essere tutelata.

Infatti gli

stessi periti non escludono un nuovo peggioramento dello stato di salute ed

evidenziano come la patologia di cui soffre la ricorrente può variare nel corso

del tempo. La circostanza che al momento della visita presso il dr. med. __________

il 21 ottobre 2004 la ricorrente, per quanto concerne la sindrome depressiva

ricorrente, presentava un episodio “attuale grave” (doc. AI 32-1),

mentre in occasione delle visite del 22 e 23 ottobre 2013 la sindrome

depressiva presentava un “attuale episodio lieve” (doc. AI 97-1), non

significa ancora che lo stato di salute della ricorrente sia durevolmente

migliorato. Infatti una caratteristica della sindrome depressiva ricorrente è

proprio quella di variare nel tempo.

La

periodicità dei momenti di remissione relativa della patologia, seguiti dai

momenti di estrema gravità della malattia, emergono in tutta la loro chiarezza

alla lettura della cartella clinica della dr.ssa med. __________ e relativa al

periodo dal 4 settembre 2003 al 10 ottobre 2014 (doc. XIV/B).

A periodi di

grave ansia e tensione (cfr. giugno, luglio, agosto 2004: “Ai colloqui si

presenta sempre tesa, ansiosa, rivendicativa nei confronti delle varie

istituzioni che non l’aiutano, dei vari uffici che non le verrebbero incontro

[…] il tono dell’umore è mediamente deflesso”), seguono periodi in cui

l’interessata si sente meglio (23.04.2005: “riferisce diminuzione dell’ansia

e della tensione”). La variazione nel tempo dell’incidenza della patologia

sulla salute della ricorrente è perdurata anche negli ultimi anni.

Mentre il 9

maggio 2012 l’insorgente affermava di “sentirsi meglio; propositiva. Al

colloquio tono dell’umore mediamente deflesso, modica ansia. Diagnosi: episodio

depressivo medio”, ed il 6 giugno 2012 riferiva di essere migliorata,

trascorrendo per la prima volta un’estate abbastanza serena (cfr. visita del 30

agosto 2012), già il 21 settembre 2012 la ricorrente ha indicato alla curante

di sentirsi ansiosa e tesa (così come il 16 novembre 2012) ed il 7 marzo 2013

(ossia alcuni mesi prima dell’avvio della procedura di revisione) si è

presentata dalla curante poco curata, tesa ed ansiosa con un umore fortemente

deflesso, tanto che la dr.ssa med. __________ ha nuovamente diagnosticato la

presenza di un episodio depressivo medio-grave. Il 19 giugno 2013 la curante,

nella cartella clinica, ha annotato che la ricorrente “da una settimana si

sente perseguitata e controllata da persone che vorrebbero togliere

l’affidamento della figlia o le forze spirituali che possiede. Discorso

confuso, delirante con spunti persecutori, idee di riferimento mistiche e

religiose. Umore fortemente deflesso, non idee suicidali, idee di colpa e di

rovina”, mentre il 25 giugno 2013 ha diagnosticato la presenza di un episodio depressivo grave con sintomi psicotici incongrui. Successivamente emerge

un leggero miglioramento (18 novembre 2013, ossia dopo la visita del 22 e 23

ottobre 2013 presso il CPAS: “al colloquio umore mediamente deflesso,

disforia. Diagnosi: episodio depressivo lieve-medio”), per poi peggiorare

nuovamente dopo la notifica della decisione (13 maggio 2014: “sempre più

rivendicativa e delirante, spunti paranoidei con idee di persecuzione (AI,

ufficio assegni famigliari, enti pubblici, __________), umore fortemente

deflesso, idee di rovina e persecuzione, notevole quota d’ansia al colloquio”;

3.

giugno 2014: “non riferisce miglioramento del quadro depressivo, sempre

gravato da idee deliranti e di persecuzione cui sono associate idee di

influenzamento (padre Pio, S.Antonio, che fanno segni per lei di riuscita del

bene e di calvario?). è difficile comprenderne il senso. Lamenta apatia,

abulia, astenia, dolori muscolari, cefalea, insonnia. Al colloquio è tesa,

ansiosa, interpretativa, tono dell’umore fortemente deflesso, idee deliranti di

persecuzione influenzamento. Terapia invariata”). Il 5 agosto 2014 ed il 12

agosto 2014 si è poi assistito ad un ulteriore miglioramento (5 agosto 2014: “riferisce

diminuzione dell’ansia, invariata la sindrome depressiva, abulia, astenia,

evitamento dei contatti. Al colloquio appare tranquilla, meno delirante. Gli

spunti persecutori ancora presenti, non idee di influenzamento” e 12 agosto

2014: “riferisce da una settimana parziale miglioramento del quadro

depressivo […]”; 30 settembre 2014: “In fase di progressivo miglioramento

a livello timico, giornata strutturata attorno alla scuola della figlia minore,

si attiva in casa, pochi contatti sociali, ancora evitante e scontrosa. Le

rivendicazioni appaiono minori, più adeguate […]”).

Alla luce delle

emergenze della cartella clinica della curante e delle affermazioni dei periti

del CPAS che hanno rilevato come “è verosimile che si possano presentare

ancora nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche

superiore” e che “la prognosi espressa nel corso della valutazione

peritale appariva cautamente ottimistica” (doc. AI 115-2), in presenza, tra

le altre, della diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F 33), l’UAI, per stabilire se nel preciso caso di specie vi è stato un miglioramento duraturo dello

stato di salute della ricorrente, non avrebbe dovuto accontentarsi di due soli

colloqui effettuati in due giorni consecutivi, ma avrebbe dovuto disporre

un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere una valutazione

corretta e completa.

In tale contesto va

ricordato che il Tribunale federale ha già avuto modo di sottolineare che non

va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce

del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un

periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e sentenza 9C_468/2009

del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; D. Cattaneo, in “Les

expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de

sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).

Ciò trova

conferma in alcune sentenze emanate da questo Tribunale (cfr. ad esempio sentenza

32.2012.185

del 14 febbraio 2013; sentenza 32.2011.326 del 31 maggio 2012;

sentenza 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; cfr. anche la sentenza 32.2010.308

del 19 maggio 2011) sulla base di quanto a sua volta stabilito dal Tribunale

amministrativo federale il 5 dicembre 2008 (C-2693/2007).

Il TAF dopo aver rilevato

che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato (in quel caso:

sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di

quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante

la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in

psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più

opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui

approfonditi ed accompagnata dall’esecuzio-ne di test indicativi e da

un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.

I giudici federali hanno esposto le seguenti motivazioni:

" (…)

Alla luce dei precedenti rapporti e vista la

principale caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di

quiescenza e fasi di riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto

estendersi su di

un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui

approfonditi ed accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta

analisi delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del Dott. T.,

fondato su di un unico colloquio ed una scarsa motivazione, non può essere tenuto

quale fondamento della soppressione della rendita AI. A titolo di confronto si

può paragonare la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa C., ove,

specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed esame

oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la problematica, affinché

l'amministrazione (ed eventualmente il giudice) possano esprimere il loro

parere in modo convincente e senza esitazioni. Se, il giorno della visita

specialistica, il perito non ha riscontrato nulla di patologico ed invalidante

può essere anche imputabile alla circostanza che l'interessato fosse in un

periodo di relativa quiescienza del male. Va qui segnalato, oltretutto, che

egli assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è verosimilmente

stata cambiata in occasione del ricovero presso la Clinica di riabilitazione di

N..

(…)

Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra

curante indica che il paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die

di Xanax, che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la

decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua volontà di

riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che anche un esame sugli

effetti secondari della terapia in un'ottica di capacità al lavoro sarebbe

necessario, atteso che dosi così massicce di medicinali provocano, oltre al

resto, uno stato di iporeattività generale. Nel suo rapporto del 14 agosto

2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante,

nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione

psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come osservato

dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo di

cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può

tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione

quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della

situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248

consid. 1a, 99 V 102).

In conclusione quindi, questo tribunale non può

trarre idonei, conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella

misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la conseguente

valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto riferita ad una fase di

momentaneo benessere che non ad una situazione temporalmente più corrispondente

alla realtà. (…)."

(sottolineature del redattore)

Analogamente

a quanto già stabilito dal TCA nelle sentenze sopra citate, in presenza di una

patologia quale quella di cui è afflitta la ricorrente nel caso concreto

(sindrome depressiva ricorrente [ICD10; F33]), viste le affermazioni del

medico curante e, meglio quanto emerge dalla cartella clinica (doc. XIV/B),

nonché quanto affermato dai medesimi periti (doc. AI 115-1: “Il diverso

apprezzamento, nel corso della valutazione peritale è relativo alla intensità

dell’episodio attuale (ottobre 2013) che soddisfaceva i criteri per una

diagnosi di episodio depressivo lieve. Come sottolineato in perizia tuttavia,

l’andamento descritto negli ultimi anni “è verosimile che si possano presentare

ancora nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche

superiore”), l’UAI non può basare la sua decisione al termine di una valutazione

peritale fondata su due colloqui effettuati nel corso di due giorni

consecutivi, ma avrebbe dovuto chiedere ai periti di effettuare un numero

maggiore di osservazioni su un lasso di tempo più lungo.

Quanto alle affermazioni

del dr. med. __________, medico SMR, FMH psichiatria e psicoterapia,

interpellato solo nelle more processuali (in precedenza, malgrado la patologia

psichiatrica, l’UAI aveva fatto capo ad un medico generalista [cfr. doc. AI

116-1]), che ha rilevato, sulla base della documentazione allora a sua

disposizione, alcune criticità per quanto concerne in particolare l’assenza di

visite psichiatriche da marzo 2012 a novembre 2013 e la somministrazione di

farmaci, va evidenziato quanto segue.

L’interessata, come emerge

dalla cartella clinica (doc. XIV/B), anche in quel periodo ha avuto oltre una

ventina di contatti con la curante e a prescindere dal motivo dell’assenza

delle fatture, le visite risultano comunque nella cartella clinica della dr.ssa

med. __________. Del resto l’assicurata ha evidenziato che l’assenza delle

fatture è dovuta alle difficoltà economiche che hanno anche portato, in passato,

prima del 2012 (cfr. doc. X/A), alla sospensione del pagamento delle

prestazioni in ambito LAMal. Inoltre ciò è pure verosimilmente dovuto alle

difficoltà della ricorrente nel gestirsi correttamente.

Quanto alla

somministrazione dei farmaci, e meglio la circostanza che i medicamenti acquistati

in farmacia non corrispondono sempre a quelli indicati nella cartella o che in

occasione della perizia i medicamenti annotati nella cartella corrispondono a

quelli indicati dal perito ma a dosaggi diversi e che i dosaggi ematici

riscontrato in perizia sono inferiori al range terapeutico per tutti i

medicamenti considerati, va rilevato che l’assicurata ha spiegato le divergenze

con il fatto che in quel periodo aveva dovuto diminuire i dosaggi a causa di un

concomitante problema ai reni.

D’altra parte queste

divergenze, in ogni caso, in presenza di una diagnosi quale quella di sindrome depressiva ricorrente (ICD10; F33) e con periti che non

escludono, nel corso del tempo, variazioni nell’incidenza della patologia sulla

capacità lavorativa della ricorrente, non esimono l’UAI dalla necessità di dover procedere tramite un numero maggiore di osservazioni su un

lasso di tempo più lungo.

In queste circostanze

questo Tribunale ritiene che il miglioramento dello stato di salute successivo

al 13 aprile 2005, il cui onere probatorio incombe all’amministrazione (cfr.

sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013), non è stato documentato con il grado

di verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali e che a

questo proposito è necessario un approfondimento istruttorio.

Già solo per questo motivo

la decisione impugnata va annullata.

Questo TCA, abbondanzialmente,

evidenzia inoltre che l’amministrazione, quando ha effettuato l’abituale

raffronto dei redditi, giungendo ad un grado d’invalidità del 56.44%, non ha

concesso alcuna riduzione “sociale” alla ricorrente. Ora, secondo la giurisprudenza federale, per gli

assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale

(affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di

occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità

residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a

raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una

riduzione percentuale sul salario teorico statistico.

L’Alta

Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del

salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità

suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a

pronunciarsi sulla deduzio-ne globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione

deve succintamente motivare, il giudice non può, senza valido motivo,

sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF

126.

V 80 consid. 5b/cc).

In concreto, tenuto conto

della limitata capacità lavorativa dell’interessata in qualsiasi attività (40%:

doc. 97-11: “la limitazione della capacità è da considerarsi sul numero di

ore lavorate piuttosto che sul rendimento”), delle limitazioni descritte

nella perizia (doc. AI 97-12: “In particolare si ritiene che ella sia in

grado di fare un lavoro strutturato, a mansioni semplici per un tempo ridotto;

l’ambiente dovrebbe essere a bassa conflittualità, eventualmente anche a

contatto con il pubblico, anche se la professione di barista potrebbe

riaccendere la attualmente sopita tendenza al potus; il gruppo in cui potrebbe

essere inserita dovrebbe essere abbastanza piccolo e tollerante, meglio se in

orari compatibili con quelli scolastici della figlia minore”) e ritenuta l’assenza

dal mondo del lavoro da oltre dieci anni, l’UAI avrebbe perlomeno dovuto

prendere in considerazione una riduzione del 15%, per un grado d’invalidità ben

superiore al 60% ed un diritto, per la ricorrente, ad almeno ¾ di rendita.

Questo aspetto andrà però

semmai esaminato al termine della nuova valutazione psichiatrica.

Di norma, l’incarto

può essere rinviato all’UAI o perché vi sono accertamenti peritali

svolti dall’amministrazione che necessitano di un complemento (“Ergänzung

von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011),

o perché vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti

dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig

ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem

bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)

unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,

Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).

In concreto in virtù della carenza sopra evidenziata e della necessità

di procedere con un complemento peritale, s’impone un rinvio

all’amministrazione affinché sottoponga nuovamente il caso per una nuova

valutazione psichiatrica da effettuarsi su un numero maggiore di

osservazioni e su un lasso di tempo più lungo.

2.7

In queste

condizioni la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati

all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si

pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della

ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita,

non contestato. Va a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha

modificato la propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente

deve essere concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in

cui la decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita)

viene annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti

(consid. 3.2).

In concreto,

con la conferma della mezza rendita nel dispositivo della sentenza, su questo

specifico punto non vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la

sentenza 9C_205/2011 del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).

2.8

L’insorgente ha chiesto di

essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,

patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di

ripetibili.

Secondo

la costante giurisprudenza del TF l’assegnazione di ripetibili rende priva

d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124

V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02).

2.9

Secondo l'art. 69 cpv. 1bis

LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione

o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle

assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.--

e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al

valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF

8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della

vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio

AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto

ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati

all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si

pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della

ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita.

2. Le spese per fr. 500.--

sono poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio verserà alla ricorrente

fr. 2’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva

d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti