32.2015.20

Conferma della soppressione della rendita AI in seguito al miglioramento dello stato di salute della persona assicurata. Conferma del contenuto della perizia allestita in ambito amministrativo

9 ottobre 2015Italiano63 min

Source ti.ch

Fatti

I periti hanno stabilito

che l’interessata è abile al lavoro nella precedente attività di

commessa/venditrice presso un piccolo negozietto di paese di commestibili,

panetteria e pasticceria con il mansionario di “tuttofare” nella misura del 75%

(doc. AI 60-20). Per quanto riguarda “la determinazione temporale della

limitazione della capacità di lavoro” gli specialisti hanno affermato che “a

decorrere da maggio 2012 la capacità lavorativa dell’A. va considerata nella

misura del 75% per avvenuto miglioramento dello stato di salute globale, in

particolar modo oncologico dell’A. Da allora lo stato di salute,

rispettivamente lo stato funzionale dell’A. non hanno presentato sostanziali

e/o durature modifiche (capacità lavorativa 75%) con una prognosi valetudinaria

a medio-lungo termine piuttosto stazionaria, comunque dipendente

dall’evoluzione oncologica caratterizzata da un rischio da lieve a moderato di

recidiva” (doc. AI 60-21).

Circa le conseguenze sulla

capacità d’integrazione, gli specialisti hanno affermato di ritenere “possibile

effettuare provvedimenti di reintegrazione nel mondo del lavoro (aiuto a un

ricollocamento) come d’altro canto desiderato dall’A. stessa, la quale, presso

il SAM, ha espresso la speranza di poter riprendere un’attività in qualità di

venditrice, con un mansionario tuttavia maggiormente adatto ai suoi disturbi,

per esempio presso un negozio di abbigliamento. In considerazione delle

limitazioni evidenziate in ambito psichiatrico, pure in questo tipo di attività

l’A. va considerata abile al lavoro nella misura del 75% (orario di lavoro

giornaliero normale con ridotto rendimento)” (doc. AI 60-21).

Circa l’aspetto

psichiatrico, la consulente del SAM, dr.ssa med. __________, ha affermato:

" (…)

Non condivido la diagnosi del collega __________ di una modifica

duratura della personalità dal momento del lutto seppure caricato dalla

diagnosi di tumore. Evidentemente sono fatti che segnano profondamente, che

fanno stare male e/o ammalare ma non mi pare che la personalità si sia

modificata nel senso di un vissuto di percepirsi e relazionarsi con se stessa e

con l’esterno diverso da prima. Certo la perdita fa sentire che nulla sarà più

uguale e che noi non saremo più gli stessi ma in un senso profondamente diverso

da una modifica della personalità. E’ il vuoto che non lascia più nulla come

prima, neanche noi.

La signora sente di essere diversa dalla morte del figlio, di aver

perso qualcosa di irrimediabile ma non diversa nel senso di come SI sente (cioè

in merito a se stessa) ma di come SENTE, poiché sente dolore, sente un vuoto,

sente una ferita incolmabile.

Mi pare invece più coerente con la storia dell’A la presenza di

una grave reazione depressiva al lutto dell’unicogenito sulla quale ha

impattato anche la diagnosi di neoplasia (guarda caso del seno) come ulteriore

elemento di compromissione e destabilizzazione psico-emotiva.

La reazione di disadattamento esordita con il lutto non si è

risolta e su essa ha impattato la neoplasia con le terapie che si sono rese

necessarie ed hanno sommato agli aspetti psicologici di lutto e diagnosi

neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie rese

necessarie per la cura del tumore.

Si è così evoluta in un quadro depressivo persistente associato ad

elementi fobico-devianti, ansia situazionale, coartazione dell’autonomia.

CONCLUSIONI:

La reazione di disadattamento non si è risolta ma appesantita

dalla diagnosi di tumore ha ancor peggio reagito alle cure radio e

chemioterapiche necessarie : si è andata strutturando in un quadro in

comorbilità con elementi depressivi persistenti, note di ansia situazionale,

fobie specifiche, riduzione dell’autonomia, facile stancabilità anche iatrogena

oltre che psicogena, difetto di caricabilità e di resilienza che nell’insieme a

mio avviso producono una IL del 25%.

Utile ottimizzare ancora la terapia che al momento non sembra

ancora aver mostrato la sua efficacia.

La prognosi dipenderà dall’evoluzione organica ma anche dalla

possibilità di entrare in un lavoro psicologico volto a metabolizzare la

perdita e far ripartire l’orologio interno e riprendere a vivere non solo sopravvivere.

1 Valutazione della capacità lavorativa (in percentuale)

dell’attività da ultimo svolta dall’assicurato/a, se possibile specificando se

dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito a un’attività al 100%

IL per motivi psichiatrici pari al 25% in tutte le attività

teoricamente esigibili, il limite è di tipo funzionale per gli aspetti di

diffettualità delle energie disponibili, per le note depressive e

ansioso-fobiche e i limiti della caricabilità psicofisica del soggetto che

necessitano ridotte esposizioni a elementi stressanti.

La presente va integrata con eventuali percentuali per aspetti

somatici (…)” (doc. AI 60-29)

Le conclusioni del SAM

sono state confermate dal medico SMR, dr. med. __________, il 2 settembre 2014

(doc. AI 61).

In sede di osservazioni al

progetto di decisione la ricorrente ha prodotto un certificato del 27 novembre

2014 del proprio medico curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, il quale ha contestato le valutazioni della dr.ssa med. __________,

rilevando in primo luogo che due visite di 60, rispettivamente di 30 minuti,

non siano sufficienti per una valutazione accurata e approfondita della questione.

Il curante evidenzia inoltre di aver visitato l’interessata, nella fase

iniziale, settimanalmente, poi mensilmente ed infine bimestralmente,

accogliendola anche in urgenza fuori calendario. L’affermazione secondo cui

sarebbe stata visitata in tutto 3-4 volte in media una volta ogni 2/3 mesi non

è di conseguenza corretta. Il curante non è d’accordo con la diagnosi della

consulente ed afferma:

" (…)

Innanzitutto la dr.ssa __________ pone come diagnosi “Fobia

sociale” e “ansia non altrimenti specificata” quelli che sono a nostro avviso

non delle diagnosi ma dei sintomi. Ed aggiunge una terza diagnosi

“Sindrome depressiva persistente non specificata”, anche su questa diagnosi non

siamo assolutamente d’accordo.

La “Sindrome depressiva persistente non specificata” come dice lo

stesso nome non è specificata, cioè non si hanno elementi esterni alla quale

possa essere legata, e normalmente è un disturbo endogeno, dunque senza causa

esterna evidente che possa averla scatenata. Nel caso della paziente a margine

si tratta di una Modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza

catastrofica (ICD10 F 62.0) La modificazione della personalità si è verificata

dopo ben due esperienze che assumono il carattere catastrofico 1) la morte

improvvisa del figlio in un incidente stradale __________ e 2) la comparsa di

una patologia tumorale molto grave nel dicembre 2009. Dunque la paziente che

fino a quel momento aveva condotto una vita regolare, senza precedenti

psichiatrici, svolgendo un lavoro gratificante al contatto col pubblico come

commessa e cameriera dal 1985 fino al 2010 si trova confrontata con due eventi

di enorme gravità.

Fino a quel momento la paziente non aveva mai sofferto di alcun

disturbo.

Non possiamo dunque accettare nessuna delle diagnosi sopra elencate

dalla Dr.ssa __________ perché la paziente ha sviluppato tutto il malessere a

causa di una doppia esperienza catastrofica.

La diagnosi di Modificazione duratura della personalità dopo

un’esperienza catastrofica (ICD 10 F 62.0) di cui soffre la paziente prevede

come aspetti diagnostici i seguenti, che riportiamo virgolettati (Vedi

Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali,

Kemali, Maj, ed Masson):

“l’esposizione ad uno stress catastrofico” (Morte del figlio +

Tumore),

“un ritiro sociale con evitamento dei contatti con qualsiasi

persona, eccetto i pochi parenti stretti con cui il soggetto vive” (La paziente

si descrive ritirata socialmente) (La D.ssa __________ scambia questo sintomo

con una Fobia situazionale),

“Un sentimento costante di essere sulla lama del rasoio,

un’accresciuta vigilanza ed irritabilità in una persona che precedentemente non

presentava tali aspetti” (la paziente riferisce sentimenti di minaccia

incombenti, ansia sensazione di soffocamento, timore costante, senso di

imminente pericolo) (La D.ssa __________ scambia questi sintomi per un Ansia

non altrimenti specificata).

“Un costante sentimento di vuoto e disperazione” (la paziente

parla di sentimenti cronici di vuoto).

“Un costante sentimento di essere cambiato o diverso dagli altri, estraneamento.

Questo sentimento può essere associato con un’esperienza di ottundimento

emozionale” (La paziente riferisce ottundimento emozionale).

“il cambiamento deve causare in misura significativa

un’interferenza con il funzionamento dell’individuo nelle attività della vita

quotidiana, una sofferenza personale o un impatto negativo sull’ambiente

sociale” (il cambiamento ha causato alla paziente una grave interferenza sulla

sua capacità lavorativa, malessere personale e perdita dei contatti sociali).

Ciò per quanto attiene alla contestazione della diagnosi.

Inoltre non siamo d’accordo rispetto al fatto che a fronte un

attuale peggioramento dello stato psichico della paziente a causa del quale è

stato necessario variare la terapia farmacologica sostituendo Zoloft con Efexor

il quale ad oggi non è ancora a dosaggio pieno a causa dell’insorgenza di

effetti secondari quali gastralgie e cefalea) si possa ritenere la paziente

inabile al lavoro al 25%.

La sintomatologia presentata e sopra riportata è di una

pervasività tale da rendere la paziente inabile al lavoro al 100%.” (doc. AI

70-4)

Chiamati ad esprimersi in

merito i periti del SAM, preso atto delle affermazioni della consulente, dr.ssa

med. __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, hanno confermato

la loro valutazione (doc. AI 74-1). La specialista ha infatti affermato:

" (…)

Asseriva di aver incontrato il collega __________ in tutto 3-4

volte, in media circa 1 volta/2-3 mesi.

Le informazioni rispetto ai ritmi di frequenza degli incontri non

possono desumersi se non dagli scritti dei colleghi o, più facilmente dagli

interessati.

Non ho motivo di considerare non veritiero quanto un soggetto

riferisce della sua anamnesi, almeno fino a prova contraria.

Quindi mi scuso se il referente è stato incontrato più volte ma la

signora non lo menziona.

L’umore nei due colloqui si registrava deflesso in grado medio, si

associavano note di ansia soprattutto a tinta situazionale in caso di

solitudine come anche per esempio in automobile in cui i vissuti di malessere,

di pericolo si acuiscono.

Il sonno fin dall’incidente, risultava disturbato per la presenza

di un timore costante e di un senso di imminente pericolo.

Diagnosticavo una Fobia situazionale (ICD 10, F 40.2), Ansia non

altrimenti specificata (ICD 10, F 41,9) e una Sindrome depressiva persistente

non specificata (ICD 10, F 34.9)

Non condividevo la diagnosi del collega __________ di una modifica

duratura della personalità dal momento del lutto seppure caricato dalla diagnosi

di tumore.

Riconoscevo che un lutto, pure non associato ad una situazione

drammatica come una neoplasia, prova profondamente l’equilibrio psicologico ma

non mi sembrava di registrare nella modalità di percepirsi della signora, di

viversi in senso soggettuale, una modifica sostanziale quanto piuttosto le note

di un lutto non metabolizzato.

Precisavo che la signora si sentiva diversa dalla morte del figlio

intendendo con ciò la sensazione di aver perso qualcosa di irrinunciabile ma

non diversa nel senso di come SI sentiva (cioè lei in merito a se stessa).

Mi sembrava decisamente più in linea con la situazione, più

coerente con la storia dell’A la presenza di una grave reazione depressiva al

lutto dell’unicogenito sulla quale si accaniva anche la diagnosi di neoplasia.

Si sommavano agli aspetti psicologici di lutto e di shock per la

diagnosi neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie

rese necessarie per la cura del tumore, producendo un’evoluzione in un quadro

depressivo persistente associato ad elementi fobico-evitanti ed ansia

situazionale.

Le riconoscevo una IL del 25% e consigliavo di ottimizzare la

terapia che al momento non sembrava ancora aver mostrato la sua efficacia.

Il collega __________ contesta il fatto che due incontri non siano

sufficienti per effettuare una valutazione psichiatrica: ricordo al collega che

alcune perizie si giovano di ben meno di 1,5 ore di colloquio.

Direi che piuttosto non è il tempo utilizzato brutalmente ma

l’approfondimento offerto al caso o meno. Chiedo quindi al collega di voler

indicare gli aspetti anamnestici, clinici, di riflessione e valutazione che

risultano a suo avviso difettosi e impediscono di trarre adeguate e supportate

conclusioni mediche.

Ho registrato come da AMDP-8 sintomi, modalità e qualità

espressiva, posto diagnosi secondo il manuale diagnostico attualmente in uso e

condiviso.

Ritengo peraltro di aver potuto manifestare tutta la mia

sensibilità alla complessa e dolorosa storia personale della signora alla quale

peraltro (pagina 1 della relazione del collega), non ho somministrato la SCL90

nel corso dei due colloqui ma in un tempo esterno che la signora poteva gestire

secondo i suoi bisogni. La riflessione in corso di colloqui non verteva sulla

SCL90 da compilare ma su risposte sintomatiche fornite, proprio al fine di

approfondire non solo ciò che oggettivavo ma come la signora si descriveva

soggettivamente attraverso il test autosomministrato.

Evidenziavo così conferme ma anche aspetti contraddittori e

contrastanti da poter articolare con la mia impressione clinica.

Il collega non condivide le mie impressioni cliniche, lecito come

io del resto non condivido le sue.

Riferisce che la diagnosi di depressione persistente non

specificata: ”come dice il nome stesso non è specificata, cioè non si hanno

elementi esterni alla quale possa essere legata e normalmente è un disturbo

endogeno e dunque in assenza di una causa esterna che possa averla scatena”.

Devo rimandare al collega che nel ICD 10 le depressioni

persistenti sono intanto disturbi dell’umore persistenti appunto… durano per

anni e qualche volta per la maggior parte della vita (ICD 10, Masson pag 122,

F34). L’elemento “non specifico” attiene al fatto che le caratteristiche del

disturbo della signora, oltre che rientrare in un quadro depressivo persistente

(per come definito nella presente) non mostravano aspetti che consentissero

l’inserimento in un sottogruppo specifico dei disturbi persistenti del ICD 10.

Nessuna menzione nel ICD 10 al fatto che tali disturbi siano

reattivi (come il collega tenta di dire) poiché i quadri reattivi anche

depressivi sono collocati altrove, alla voce reazioni di disadattamento.

D’altro canto ho credo ben precisato nella mia perizia che la

reazione iniziale della signora si è nel tempo organizzata e sganciata dal

contingente assumendo il quadro di un disturbo “persistente”. In tal senso la

nota del collega che il quadro “non specifico” non sia riferibile a fatti

contingenti non è dirimente né utile a capire cosa quindi non vada nella mia

diagnosi: che non sia più reattiva? Lo dico io stessa nella mia relazione e nei

codici registrati.

Il collega vuol dire che come per una modifica della personalità,

ciò che accade alla signora è reattivo al lutto e alla perdita del figlio?

Non trovo problematico confermarlo anche io ma non nei termini del

collega: i fatti contingenti impattano sul Sé e la reazione e la sua evoluzione

e strutturazione futura dipendono dal soggetto e non dal fatto in se stesso.

Persone sopravvivono senza grandi sintomi a perdite drammatiche ed

altre si piegano al cambiare di casa.

Il collega dice ancora che confondo il ritiro sociale, che egli

chiama sintomo e a me sembra essere un comportamento, con una fobia

situazionale.

Preciso che nella mia relazione, la fobia situazionale è riferita

(credo in maniera sufficientemente chiara per chi non legga la relazione solo

per trovarci falle o errori) agli evitamenti ad esempio della guida da sola,

situazione che la signora vive come imminente pericolo, con ansia somatizzata

tanto da evitare. Mi pare che questi siano gli estremi per definire una fobia

situazionale.

Infatti sempre nel ICD 10 si legge alla voce fobia situazionale:

“situazioni estremamente specifiche come…luoghi…spazi…il cui contatto può

evocare il panico…è evitata ogni qual volta è possibile”.

In merito ai virgolettati che descrivono la modifica duratura

della personalità, il dato dal mio punto di vista (oltre al fatto che sintomi

simili sono rintracciabili anche in altre diagnosi psichiatriche) è che

semplicemente non rintraccio una modifica della personalità che non attiene

allo sviluppo di sintomi o solo di comportamenti diversi ma ad un vissuto

interno-soggettuale di diversità, di perdita di continuità del Sé che la

signora non solo non descrive (descrive malessere, perdita, dolore, depressione,

evitamenti, fobie, ecc) ma non un’interruzione del senso di Sé… di cui peraltro

la perdita del figlio è l’anello di continuità, del senso personale.

Si vive diversa per i sintomi ascrivibili alle sindromi in corso e

non per una perdita-modifica della sua personalità.

Ciò detto, temo che la disquisizione sia solo cattedratica perché,

che sia una modifica duratura della personalità o no, la ripercussione sulla CL

sostenibile-motivabile secondo l’attuale legislazione, temo non possa

comportare comunque una IL del 100%.

Trovo peraltro poco utile che si insista su una modifica della

personalità (ricordando che i disturbi di personalità e quindi immagino le

modifiche delle stesse, non risultano poter essere in grado di motivare in

assenza di un più consistente disturbo psichiatrico –alcuna percentuale di IL).

Lo stesso Dr. med __________ cita una sindrome depressiva (09.12)

e lo __________ parla di ansia e attacchi di panico (08.2013).

Lo stesso __________ nella sua relazione del 11.2013 cita una

depressione insorta dopo la scomparsa del figlio e precisa: “la pz presenta una

sintomatologia depressiva con ritiro sociale (quindi anche una depressione può

produrre un ritiro e non solo una modifica duratura della personalità);

sentimenti cronici di vuoto, irritabilità, sensazione di minaccia incombente,

ansia, ecc”.

Precisa nella stessa che è “inabile al lavoro al 100% dal

21.4.2013…” giustificando tale limite con “difficoltà di attenzione e

concentrazione che rendono non praticabile il mansionario”.

Ciò detto confermo la mia impressione clinica e non rintraccio

nella relazione del curante elementi che ci possano far confermare l’esistenza

di una modifica duratura della personalità piuttosto che di una sindrome

depressiva persistente, fobia situazionale e ansia.

Confermo quindi le diagnosi poste e la percentuale di IL

riconosciutale.” (doc. AI 74-3/4/5)

In sede di ricorso

l’insorgente ha prodotto un nuovo referto del dr. med. __________, il quale ha

affermato:

" (…)

In merito alla grave imprecisione circa la frequenza e ed il

totale dei colloqui di cui la paziente a margine si è sottoposta voglio sperare

che derivi da un errore dovuto a una sommaria e superficiale raccolta

anamnestica gravata anche dalla mancanza di una attenta verifica dei dati

attraverso un contatto con i medici curanti.

Tali informazioni errate, purtroppo, hanno un certo peso,

contribuendo a dare una visione errata rispetto alla gravità del disturbo; non

possiamo dunque accettare che una perizia finalizzata a valutare la gravità di

un quadro psichico possa contenere tali grossolani errori.

Ribadisco tutta la mia perplessità e preoccupazione in merito al

fatto che una perizia possa giovarsi di “ben meno di 1,5 ore” come asserisce il

Perito; infatti probabilmente è a causa della mancanza di un sufficiente tempo

riservato all’approfondimento delle informazioni o dei sintomi (che i pazienti

riferiscono, o peggio, spesso non riferiscono) che si finisce per trarre

conclusioni errate.

Il Perito chiede quali siano “gli aspetti anamnestici, clinici, di

riflessione e valutazione che risultano difettosi e che impediscono di trarre

adeguate e supportate conclusioni mediche”

Rispondiamo che ciò che falsa completamente la riflessione, la

valutazione e le conclusioni a cui il Perito giunge deriva da una iniziale e

macroscopica sottovalutazione, cioè non riconoscere quali elementi scatenanti

del disturbo i due gravissimi traumi (Morte del figlio + Tumore maligno al

seno) e di conseguenza non riconoscere che questo grave disadattamento si sia

aggravato nel tempo fino a generare una modificazione duratura della

personalità.

Da qui dunque una valutazione difettosa della sintomatologia che

viene “spezzettata “ in tante diagnosi meno gravi e che non tengono conto

dell’elemento di base che sostiene la diagnosi di base.

Ribadiamo dunque la diagnosi di Modificazione duratura della

personalità dopo esperienza catastrofica (ICD10 f 62.0) che viene vissuta in

modo gravemente distonico e pervasivo da limitarne gravemente l’abilità

lavorativa del 100%.” (doc. A3)

Chiamata ad esprimersi in

merito, la dr.ssa med. __________, l’8 febbraio 2015, ha affermato:

" (…)

Ho preso visione della sommaria e reiterata relazione del collega __________

datata 28.01.2015 nella quale il collega torna non già a motivare le sue

posizioni ma a tentare semplicemente di screditare le mie, limitandosi a

considerare “grave imprecisione” la mia nota in cui riferivo che l’Assicurata

aveva incontrato il collega (per ammissione dell’A stessa e non mia congettura)

circa 4 volte in tutto.

Ora, evidentemente io non posso conoscere le date degli incontri

dei pazienti con i loro referenti e non posso considerare non idonea

l’affermazione di un paziente che mi informi di aver visto il suo curante un

certo numero di volte: mi chiedo che motivo avrei di contestarlo?

Ciò detto ho preso visione delle relazioni mediche fornite agli

atti, comprensive di quelle del collega __________ e dopo attenta valutazione

dei dati desunti dai colloqui clinici, della lettura degli atti, ho preso

posizione.

Ora, che il collega __________ abbia un ruolo diverso dal mio e

che questo presuma degli incontri più numerosi e una durata di rapporto appare

ovvio.

Che le conclusioni di un collega possano screditare solo in

relazione alla durata degli incontri e non già per errori effettivi ed

oggettivi nella conduzione delle visite, nella descrizione dei

sintomi-sindromi, nella definizione diagnostica secondo l’attuale manuale

statistico e nell’argomentare le conclusioni finali, appare indecoroso.

So per certo che esistono situazioni dove esplicitiamo conclusioni

diagnostiche con ben meno di 1,5 ore di colloquio clinico e senza una attenta

lettura degli atti, che per quanto mi riguarda è sempre preliminare

all’incontro con l’Assicurato, per cui il tempo dedicato al caso è ben maggiore

in effetti.

L’approfondimento clinico è risultato esaustivo per quanto mi

riguarda altrimenti avrei chiesto incontri supplementari o approfondimenti

testologici.

I sintomi come il collega mi insegna non necessitano di ore per

essere riscontrati e esaminati, così come i segni essi si palesano anche in

tempi brevissimi (basti pensare alla velocità con cui siamo chiamati a fare

diagnosi, decidere terapia e procedere in caso di pazienti incontrati in

urgenza in pronto soccorso e senza ausilio di atti o parenti con cui scambiare

impressioni, spesso senza neanche la collaborazione dell’interessato).

Svolgo tale attività di routine e credo di aver sviluppato

sufficiente competenza e sensibilità.

Preciso al collega, che forse ignora che di fatto in termini di

ricadute sulla CL in verità una “modifica duratura della personalità” rischia

di trovare addirittura minore sostegno ad una qualsiasi percentuale di IL,

basta verificare quanto si scrive in materia di perizie rispetto ad esempio a

soggetti con disturbi di personalità, che – a meno di comorbilità rilevanti o

decise fasi di temporanea destabilizzazione- possono non vedersi riconosciuta

alcuna percentuale di IL.

Lo “spezzettamento” come lo chiama il collega, delle diagnosi,

aveva da parte mia il senso proprio di motivare e dettagliare il caso nel suo

articolarsi e non già di produrre un’immagine di sottovalutazione.

Mi chiedo quindi qual è “l’elemento di base che sostiene la

diagnosi di base” di cui parla il collega? Di fatto nelle sue due risposte non

si evince uno status che sostenga la sua posizione, elementi di “divergenza”

rispetto al funzionamento passato del soggetto che motivino la “modifica della

personalità” di cui va parlando.

Nella __________ del 2.05.2015 registro che il Dr. __________ che

ha visto la signora per l’aspetto neoplastico e che quindi ben la conosce, non

cita affatto un cambiamento della personalità. Abituato a gestire situazioni

così dolorose egli ben sa quanto fatti così drammatici ci tocchino ma anche che

non cambiano la “personalità” semmai la affatichino, destabilizzino, provino

funzionamenti noti.

Il Dr. __________ infatti in data 09.2013 cita una sindrome mista

ansioso-depressiva, la stessa collega __________ parla di un quadro di ansia,

attacchi di panico che necessitarono di un sostegno psicologico.

Faccio notare che le mie diagnosi sono coerenti con quanto

registrato dagli altri curanti della signora.

Al punto 2.2 si torna a parlare del test SCL 90 (come fosse una

perdita di tempo e non già un approfondimento!?!) e se ne parla nuovamente (pur

avendo già precisato in merito nella mia precedente risposta) come se il test

fosse stato eseguito nel corso delle 1,5 ore di colloquio e non già fuori dai

colloqui. Mi pare che questo dato sia manipolato e ingiusto.

Si dice nuovamente inoltre che “se ne è discusso”: il dato

estrapolato ad hoc in verità vuole solo rimarcare che si è perso tempo e non se

ne è avuto per un adeguato approfondimento.

In verità il “se ne è discusso” ha il senso di dire che nel

secondo colloquio sono solita chiedere all’interessato se ci sono dubbi o

problemi riferiti al test: eventuali dubbi dell’Assicurata su domande in quel

frangente hanno trovato accoglimento e non già che se ne è parlato per 1,5 ore.

Nello stesso punto non si discutono le mie conclusioni come errate

ma si fanno congetture su eventuali motivi che possano sostenere una non

adeguatezza della raccolta anamnestica e della valutazione clinica: siccome le

conclusioni DEVONO essere errate, evidentemente esse sono state raccolte o male

o in un tempo inadeguato… pregiudizievole e direi manipolativo.

Sempre al punto 2.2 si confonde la raccolta anamnestica con il

colloquio clinico e si arriva a scrivere: “mancanza di sufficiente tempo

riservato all’approfondimento …. dei sintomi (riferiti o non dai pazienti)”.

Preciso che in medicina i sintomi sono soggettivi certamente (mal

di pancia) ma anche oggettivabili attraverso i segni (esempio attacco di

panico, mancanza di respiro, pallore, dispnea, tremori).

Quindi non è chiaro intanto perché un paziente che si presenta per

chiedere di essere riconosciuto nella sua sofferenza dovrebbe non citare i suoi

sintomi o alcuni di essi e non si comprende perché a me si imputa di non aver

avuto tempo per raccogliere dati e ciò nel tentativo di inficiare le mie

conclusioni, mentre nessuno chiede al collega __________ di descrivere in

dettaglio gli elementi che sostengono la presunta modifica della personalità

che come detto non può limitarsi ad enunciare sintomi come ansia, depressione,

ritiro.

Punto 2.3 si sottolinea a proposito della sindrome depressiva

persistente non specificata: “ si tratta normalmente di un disturbo endogeno,

dunque senza causa esterna che possa averla scatenata” e quindi non può essere

adatta ad un post “TRAUMA”: la riflessione è imprecisa.

Un quadro che segue un evento così drammatico come la perdita del

figlio e una neoplasia produce per definizione una “reazione” che può avere

aspetti ansiosi, depressivi, misti, ecc.

La stessa reazione non può persistere per definizione oltre un

tempo stabilito essere di massimo due anni per le reazioni depressive

prolungate.

A tal proposito spiegavo bene che la signora aveva presentato un

quadro reattivo (non già endogeno) al momento dei fatti.

Affermavo che la reazione non aveva avuto purtroppo evoluzione

positiva, non si era risolta ma organizzata (sulla base di dinamiche

interne-endogene) nei quadri da me descritti.

Ciò significa che oltre un certo termine temporale la nosografia

chiede che la diagnosi venga ridefinita e non considera plausibile (a meno di

specifici casi) la prosecuzione di una reazione da cause esterne (di

disadattamento) oltre i termini già detti.

Rispetto alla percentuale da me riconosciuta alla signora PER I

SOLI ASPETTI PSICHIATRICI, non mi si può imputare di dover considerare anche

gli effetti iatrogeni dei trattamenti che sono effetti somatici e non già solo

di pertinenza psichiatrica.

Punto 2.4 rigetto in toto per i motivi già ampiamente detti e di

cui evidentemente si è già preso atto in precedenza

Punto 2.5, mi spiace dover notare che alla voce “modifica della

personalità” vengono inseriti sintomi di natura depressiva (depressione, ritiro

sociale, irritabilità, insonnia) e ansiosa (senso di soffocamento, ansia, ecc).

Ricordo che una modifica duratura della personalità non attiene a

sintomi ma ad una sostanziale modifica del modo di viversi, di sperimentarsi,

di vivere il mondo e la nostra relazione con noi stessi, l’altro e il mondo

esterno: dove sono questi aspetti nelle precisazioni di cui al punto 2.5?

Stiamo parlando di sintomi depressivi e ansiosi o di una modifica della

personalità? Forse sarebbe utile rivedere Cosa si intende per personalità: la

nostra personalità non è fatta dei sintomi che manifestiamo ma di come ci

percepiamo, pensiamo, agiamo, viviamo, amiamo, ecc.

Per definire una modifica duratura della personalità non è

necessario ma non sufficiente che ci siano eventi catastrofici: è noto che la

reazione ai fatti dipende dalla struttura di personalità del soggetto e dalle

sue dinamiche interne e non solo dalla gravità del dato. Persone sopravvivono e

resistono a terremoti, violenze, torture ed altri non sopportano neanche una

bocciatura.

La presenza di un evento tragico o catastrofico è elemento

necessario ma non sufficiente perché si verifichi una modifica duratura della

personalità: non possiamo semplificare dicendo che siccome c’è stata una

catastrofe… deve esserci tout court una modifica della personalità. Il

procedere è più complesso e meno lineare.

Sempre nel punto 2.5 enunciando gli aspetti che depongono per una

modifica della personalità, il collega afferma che il ritiro sociale è un

criterio e che la signora manifesterebbe un “ritiro sociale con evitamento dei

contatti con QUALSIASI persona”!. Ora la signora non descrive questo stato di

cose e a conferma ricordo che mi ha citato la nascita dei figli di loro cari

amici dicendo” io adoro quei bambini… quando li vedo sono contenta ma… non

posso dimenticare che il mio non c’è più”.

Quindi l’evitamento è discutibile e forse se si può confrontarsi

con dei bimbi che muovono si fatti sentimenti e dolori, a maggior ragione si

Considerandi

potrà contattare realtà e persone meno destabilizzanti sul piano emotivo.

Il sentimento di minaccia riferito dal curante è comprensibile

come l’aumento della vigilanza che peraltro ella dice di aver presentato anche

prima: come le mamme in genere non riposava serena se __________ non era

rientrato.

La signora è tutt’altro che in uno stato di ottundimento: ella è

vigile e presente rispetto ad un dolore che non si spegne e non lascia tregua.

Questa però signori non è una malattia.. è dolore per una perdita

che non si può colmare.

Se è vero che non può considerarsi obbligatoriamente, in virtù del

rapporto di fiducia tra paziente e curante, che il curante deponga a favore del

suo assistito e non già secondo scienza e coscienza, si dovrà d’altra parte

accogliere che non si può denigrare il lavoro svolto da un collega solo per

esigenze di tipo “pratico”.” (doc. VI/1)

2.5

Per costante giurisprudenza

(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine

di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di

ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal

medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo

nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in

quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un

importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora

ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali

siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia

stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I

462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF

125.

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123),

bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza

pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto

conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle

direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In

partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U

329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

pag. 95).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che concerne il

Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta

Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è

incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44

LPGA (consid. 6 e 7).

In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di

accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376

il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di

parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella

procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare

ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti

di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non

contenziosa.

In una sentenza di

principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale

ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al

valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.

72.

bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,

formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul

Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.

L’Alta

Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per

poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni

come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo

nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha

riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente

le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM

nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro

dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò

ritenuto necessario adottare dei correttivi:

(a livello amministrativo)

- assegnazione a caso dei

mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),

- differenze minime delle

tariffe della perizia (consid. 3.2),

- miglioramento e

uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),

- rafforzamento dei

diritti di partecipazione:

-- in caso di divergenze

l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale

impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale

federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza

secondo DTF 132 V 93);

-- alla persona assicurata

spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad

esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;

cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);

(a livello dell’autorità

giudiziaria di prima istanza)

In caso di accertata

necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale

federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia

medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA

1997.

Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11

aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione

invalidità (consid. 4.4.2).

Infine, il Tribunale

federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard

processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà

decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue

specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto

di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la

decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema

cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).

Per quel che riguarda

i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353

consid. 3a)cc); Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.

230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I

462/05 del 25 aprile 2007).

2.6

Affinché un rapporto medico in ambito psichiatrico sia ritenuto

affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La

promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni

sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.

628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203

e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi

deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri

posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. STF

9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V

294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,

in: SZS 1999 pag. 105 ss).

Il medico deve

pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare

l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale

prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso,

l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione

sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico

della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in

evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la

regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme

dei succitati criteri.

Inoltre,

l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Il rifiuto

del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i

quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni

sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una

richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente

e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative

lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap

nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre

2001).

2.7

Come

visto, secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006,

pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se

si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo

di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel

caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si

fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista

un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non

è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V

262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.

41, pag. 258).

2.8

concreto, si tratta della decisione del 27 novembre 2011 (doc. AI 33-1).

una sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il TF ha rammentato che una

riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di

natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono

modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349

con riferimenti). Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la

situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della

fattispecie non è dimostrabile con il grado di verosimiglianza preponderante

(sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181,

9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013,

consid. 2). Inoltre con sentenza 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 = DTF 141 V 9

e SVR 4/5 2015, IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che se i

fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto

da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da

giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito

nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza

rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag.

200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2;9C_226/2013 del 4

settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello

stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al

quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e

6).

2.9

Nel caso di

specie non è contestata la circostanza, accertata dai periti del SAM, che “a

livello oncologico non vi sono attualmente sostanziali limitazioni” e

dunque che vi sia stato un miglioramento della patologia (doc. AI 60-21).

L’insorgente non mette in dubbio neppure la valutazione reumatologica, e meglio

il fatto che la ricorrente è limitata in attività lavorative particolarmente

pesanti in cui debba alzare le braccia sopra l’orizzontale più volte, in

particolar modo utilizzare il braccio sinistro con forza e contro resistenza,

che può alzare almeno 5 kg anche ripetutamente ma non per lungo tempo ed infine

che è limitata nel mantenere per lungo tempo posizioni statiche prolungate in

particolar modo con la colonna cervicale (doc. AI 60-21).

L’assicurata

censura invece le conclusioni della dr.ssa med. __________ (cfr. doc. I, pag.

5), poiché ritiene che il suo referto non corrisponde ai canoni citati dalla

giurisprudenza affinché ad una perizia possa essere riconosciuto pieno valore

probatorio.

L’interessata

evidenzia che la perita ha raccolto l’anamnesi in maniera imprecisa, riportando

solo 3/4 visite presso il curante, ed in media solo una volta ogni due/tre

mesi, in luogo di quanto effettivamente avvenuto (1 visita settimanale, poi

mensile e poi bimestrale). In secondo luogo l’interessata contesta la durata

delle visite (solo 60 e 30 minuti nel corso delle quali si sono discusse le

risultanze del SCL90 test). Ciò non permetterebbe una valutazione accurata ed

approfondita della fattispecie. In terzo luogo le conclusioni non sarebbero

logiche ricostruibili e ben motivate. La diagnosi di depressione “non

specificata” non sarebbe corretta, poiché le cause della depressione sono

conosciute (morte figlio e tumore) e alla luce delle descrizioni contenute nella

perizia non è spiegabile una incapacità lavorativa solo del 25%, ritenuto oltretutto

che come casalinga l’incapacità lavorativa è del 20%. La consulente non citerebbe

le risorse che permetterebbero all’interessata una ripresa del lavoro. L’esame

sul quale si fondano le conclusioni sarebbe inaffidabile, superficiale ed

insufficiente, l’anamnesi incompleta e le conclusioni non motivate in modo

coerente e ricostruibile. Per l’insorgente, motivate sono invece le conclusioni

del curante (ritiro sociale) che ha citato la chiara letteratura scientifica ed

a conferma della diagnosi ha indicato precisamente gli aspetti diagnostici

secondo la classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e

comportamentali di Kemali/Maj/Masson ribadendo come si tratti precisamente dei

sintomi presentati dall’assicurata. Il curante ha inoltre indicato che lo stato

psichico dell’insorgente è peggiorato, ciò che ha comportato una modifica della

terapia. La valutazione è stata confermata nel successivo rapporto del 28

gennaio 2015.

In sede di

osservazioni (doc. VIII), la ricorrente rileva inoltre la grande discrepanza

tra le incapacità lavorative accertate dalla dr.ssa med. __________ (25%) e dal

curante (100%). In concreto l’interessata sostiene che si tratta di una

situazione complessa, analoga a quelle per le quali il TF ha ritenuto necessari

più colloqui approfonditi per una diagnosi corretta. In concreto il primo

colloquio è durato 60 minuti, il secondo solo 30 minuti e all’assicurata è stato

somministrato un test di cui si è discusso nel corso del secondo colloquio. Tenuto

conto della raccolta dell’anamnesi personale e patologica nel primo colloquio

la durata dell’esame peritale è stata molto breve. Per l’interessata non

sarebbe invece rilevante che i medici dr. med. __________ e dr. med. __________

abbiano diagnosticato anch’essi una sindrome ansiosa-depressiva perché non sono

specialisti in psichiatria. Di fronte ad una diagnosi tanto divergente, la

dr.ssa med. __________ avrebbe dovuto effettuare un esame maggiormente

approfondito. In concreto la specialista non ha descritto la personalità della

ricorrente prima degli eventi traumatici. Ciò è importante per determinare la

presenza o meno di una modificazione della personalità. La ricorrente rammenta

che di fronte a rapporti medici divergenti il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l’intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Per l’assicurata, come

afferma la dr.ssa med. __________, la diagnosi differente non porta ad una

valutazione meno o più favorevole (cfr. osservazioni doc. VIII, pag. 3). I

divergenti rapporti medici hanno valore equivalente. In entrambi i casi si

tratta di un’interpretazione dei sintomi e non è possibile affidarsi alla

giurisprudenza secondo cui il medico tende di regola ad essere più favorevole

rispetto al perito. Una diagnosi corretta è però indispensabile per capire le

ripercussioni sulla capacità lavorativa residua e l’impatto della terapia e quindi

della prognosi che, nel caso di una modificazione della personalità,

difficilmente potrà essere favorevole.

2.10

Le censure della

ricorrente vanno respinte.

Per quanto

concerne in primo luogo l’errata indicazione della frequenza e del totale delle

visite presso il medico curante, dr. med. __________, la consulente, dr.ssa

med. __________ ha rilevato di essersi fondata sulle affermazioni della

medesima ricorrente nel corso dei colloqui del 21 giugno 2014 e dell’11 luglio

2014.

Dagli atti medici non emergevano del resto indicazioni in senso

contrario. Ora, se da una parte una corretta anamnesi è fondamentale al fine di

valutare la situazione valetudinaria della persona assicurata, d’altra parte nel

caso di specie la consulente, anche dopo essere stata confrontata con il numero

e la frequenza delle visite effettuate presso il dr. med. __________, dapprima

settimanalmente, poi mensilmente ed infine bimestralmente (oltre che in alcuni

casi in urgenza fuori dagli orari normali), ha comunque confermato, in due

occasioni, nell’ambito di un approfondito esame delle contestazioni del

curante, le proprie valutazioni espresse in sede peritale (doc. AI 74 e doc.

VI/1). L’errore nel riportare il numero e la frequenza delle visite, dovuto

alle informazioni fornite dalla medesima assicurata e non ad un esame non

sufficientemente approfondito della dr.ssa med. __________, nel caso di specie

non ha di conseguenza avuto un’incidenza nella valutazione della diagnosi e

della capacità lavorativa dell’interessata.

Circa la durata dei colloqui effettuati dalla dr.ssa

med. __________, e meglio 60 minuti il 21 giugno 2014 e 30 minuti l’11 luglio

2014, va rilevato da una parte che la consulente non ha effettuato l’esame SCL90

nel corso delle visite ma “in un tempo esterno” che la ricorrente “poteva

gestire secondo i suoi bisogni” e d’altra parte che il valore probatorio di

un rapporto medico non dipende di massima dalla durata del consulto, quanto

piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. sentenza 9C_955/2010 del 27

ottobre 2011, consid. 4.3). La prassi non prescrive in maniera generali limiti

di durata, ritenuto come il dispendio temporale dipende dal tipo di domande

poste e dalla psicopatologia esaminata (cfr. sentenza 9C_1070/2008 del 20

agosto 2009, consid. 7.2 in cui l’allora ricorrente si lamentava del fatto che

la perizia psichiatrica fosse basata su una sola consultazione [in quel caso di

due ore]). Nel caso di specie la perita, dopo aver descritto gli atti medici

ritenuti rilevanti, l’anamnesi personale e patologica, i dati clinici

denunciati soggettivamente dall’assicurata, la farmacoterapia e lo status

psichico ha posto la diagnosi, spiegando i motivi per i quali non ha condiviso

la diagnosi del curante (doc. AI 60-28), ha tratto le conclusioni ed ha risposto

alle domande poste dal SAM. Tale valutazione è da considerare

dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali

ricordati ai considerandi 2.5 e 2.6. La consulente si è espressa su tutte le

patologie lamentate dall’assicurata, ha esaminato accuratamente tutta la

documentazione messa a sua disposizione ed ha valutato la capacità lavorativa

dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite

effettuate. Al referto va attribuita piena forza probante. Le conclusioni sono

poi state confermate con le osservazioni dell’8 dicembre 2014 (doc. AI 74) e

dell’8 febbraio 2015 (doc. VI/1) con le quali la dr.ssa med. __________ ha

puntualmente risposto sia alle contestazioni del curante che alle censure della

ricorrente. Ulteriori colloqui oppure una valutazione su un periodo di tempo

più prolungato non sono necessari. Infatti, la specialista ha diagnosticato una

sindrome depressiva persistente non specificata (ICD 10, F 34.9) e non una

sindrome depressiva ricorrente (ICD 10, F 33), la quale, di

massima, impone invece un’osservazione più lunga nel tempo, essendo

caratterizzata da fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione (cfr. ad esempio

sentenza 32.2014.70 del 30 marzo 2015). Del resto, circa la diversa diagnosi

posta dalla consulente (fobia situazionale: ICD 10, F 40.2; ansia non

altrimenti specificata: ICD 10, F 41.9 e sindrome depressiva persistente non

specificata: ICD 10, F34.9), rispetto a quella posta dal curante (modificazione

duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica: ICD 10 F 62.0), va

rilevato che la dr.ssa med. __________ ha spiegato, già in sede peritale e dopo

aver preso visione del rapporto del 27 novembre 2013 del curante (doc. AI 51) per

quali ragioni la diagnosi posta dal dr. med. __________ non trova conferma nel

caso dell’assicurata. La specialista ha sostenuto di non condividere la

conclusione del curante, affermando che non vi sono elementi per ritenere che

la personalità si sia modificata nel senso “di un vissuto di percepirsi e

relazionarsi con se stessa e con l’esterno diverso da prima”. La consulente

ammette che “la perdita fa sentire che nulla sarà più uguale e che noi non

saremo più gli stessi”, ciò tuttavia “in un senso profondamente diverso

dalla modifica della personalità. E’ il vuoto che non lascia più nulla come

prima, neanche noi”. La dr.ssa med. __________ evidenzia che la ricorrente

“sente di essere diversa dalla morte del figlio, di aver perso qualcosa di

irrimediabile ma non diversa nel senso di come SI sente (cioè lei in merito a

se stessa) ma di come SENTE, poiché sente dolore, sente un vuoto, sente una

ferita incolmabile”. La specialista ha quindi sostenuto essere più coerente

con la storia dell’assicurata “la presenza di una grave reazione depressiva

al lutto dell’unicogenito” (doc. AI 60-28-29). Con le sue osservazioni la

dr.ssa __________ ha nuovamente spiegato, motivando ulteriormente e

diffusamente le sue conclusioni (cfr. doc. AI 74), le ragioni per le quali

conferma le sue diagnosi (fobia situazionale: ICD 10, F 40.2; ansia non

altrimenti specificata: ICD 10, F 41.9 e sindrome depressiva persistente non

specificata: ICD 10, F34.9) e i motivi per cui invece la diagnosi del dr. med. __________

(modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica: ICD

10.

F 62.0) non è corretta (cfr. doc. AI 74-3). In particolare la consulente ha

rilevato che si sommano agli aspetti psicologici di lutto e shock per la

diagnosi neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie

rese necessarie per la cura del tumore, producendo un’evoluzione in un quadro

depressivo persistente associato ad elementi fobico-evitanti ed ansia

situazionale. La specialista ha evidenziato che non vi sono elementi per

ritenere una modifica della personalità, segnatamente perché la ricorrente non

descrive un vissuto interno-soggettuale di diversità, di perdita di continuità

del sé. Si vive diversa per i sintomi ascrivibili alle sindromi in corso e non

per una perdita-modifica della sua personalità. Questo TCA rileva del resto che,

come rilevato anche dalla dr.ssa med. __________, non si può parlare di ritiro

sociale con evitamento dei contatti con qualsiasi persona. In sede peritale,

nell’ambito dei colloqui con gli specialisti del SAM la ricorrente ha riferito che

pur trascorrendo le proprie giornate in modo piuttosto ritirato vede comunque

un’amica di lunga data e amici del figlio deceduto la coinvolgono con visite

regolari e l’affidamento, il mercoledì, dei loro figli (doc. AI 60-7, cfr.

anche doc. AI 60-11: “[…] Tempo meteorologico permettendo esce poi con il

marito per effettuare passeggiate oppure, con un’amica, si trasferisce nella

regione di __________ o nella regione di __________, pure per passeggiate

rilassanti […] Il mercoledì di regola riceve la visita di amici del figlio

scomparso per i quali la coinvolgono talvolta affidandole i loro figli [..]”).

Anche lo stato di ottundimento non trova conferma, rilevato come l’interessata

è vigile e presente rispetto al dolore che non si spegne e non le lascia tregua

(cfr. doc. AI 60-5 e 60-12). Alla luce del referto del 21 luglio 2014 e delle

puntuali e motivate osservazioni dell’8 dicembre 2014 (doc. AI 74) e dell’8

febbraio 2015 (doc. VI/1) della dr.ssa med. __________ questo TCA non ha alcun

motivo per mettere in dubbio le diagnosi poste dalla consulente.

Quanto alla valutazione dell’incapacità lavorativa, contrariamente

a quanto ritiene l’insorgente, essa è stata sufficientemente motivata ed è

ricostruibile. La consulente spiega che l’incapacità del 25% “è di tipo

funzionale per gli aspetti di difettualità delle energie disponibili, per le

note depressive e ansioso-fobiche e i limiti di caricabilità psicofisica del

soggetto che necessitano ridotte esposizioni a elementi stressanti” (doc.

AI 60-29). Certo, l’incapacità lavorativa come casalinga non è molto diversa,

ma è pur sempre minore (20%), rispetto a quella presente nella precedente ed in

qualsiasi attività (25%). Circa la frase della consulente per cui “la

prognosi dipenderà dall’evoluzione organica ma anche dalla possibilità di

entrare in un lavoro psicologico volto a metabolizzare la perdita e far

ripartire l’orologio interno e riprendere a vivere e non solo sopravvivere”

(doc. AI 60-29), che non si concilierebbe con un’incapacità lavorativa così

esigua, va rilevato che essa si riferisce alla situazione soggettiva in cui

vive la ricorrente, la quale non svolge alcuna attività lavorativa ma passa le

sue giornate a casa o a fare passeggiate con il marito, con la sua amica o con

amici (e i rispettivi figli) di suo figlio. Questo aspetto non concerne invece

la valutazione della capacità lavorativa della ricorrente nella precedente

attività o in un’attività leggera.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto questo Tribunale non ha

alcun motivo per scostarsi da quanto accertato dalla dr.ssa med. __________ ed

in generale dal SAM. I referti del medico curante, dr. med. __________ non sono

atti a sovvertirne le conclusioni.

Va qui

rammentato che il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che la

differente valutazione medica tra il curante ed il perito è spiegabile con la

diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di

perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.2, sentenza

9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio

2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).

Al ricorrente va

ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con

riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2). Anche

perché il medico curante, che vede il proprio paziente quando il disturbo si

trova in una fase acuta, tende a farsi un'idea diversa della gravità del danno

alla salute rispetto al perito il cui esame invece non si focalizza sulla

necessità di cura in un dato momento (sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre

2013, consid. 3.2; SVR 2008 IV n. 15 pag. 43 consid. 2.2.1 [I 514/06]).

In concreto il TCA deve di

conseguenza ritenere che vi è stato un miglioramento dello stato valetudinario

della ricorrente, la quale è incapace al lavoro al 25% in qualsiasi attività.

2.11

ricorrente non contesta il calcolo del grado d’invalidità.

Del

resto, ritenuto che l’insorgente è inabile al lavoro al 25% in qualsiasi

attività essa non ha più diritto ad alcuna rendita.

Conformemente

ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni

sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230

consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400

e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka,

Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In

virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è

ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle

conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo a profitto

la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione

(DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28 e sentenze ivi citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im

schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.). Non

è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata è in grado

di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid.

4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).

Alla

luce di quanto esposto la ricorrente, per ridurre il danno, deve continuare a

mettere a frutto questa sua capacità nella sua precedente professione. In

questo caso è quindi indicato un raffronto percentuale dei redditi (cfr.

sentenza 9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 6.2 con riferimenti; DTF 114 V

313.

consid. 3a e riferimenti; STF I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die

Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag.

154). Ritenuto che il grado corrispondente di capacità lavorativa del 75% (25%

di incapacità lavorativa) della ricorrente nella precedente ed in qualsiasi

attività non dà diritto ad alcuna rendita (art. 28 cpv. 2 LAI), è a giusta

ragione che l’UAI ha soppresso la prestazione.

qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19

marzo 2009, ha ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al

lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre

attività, presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione

l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un

assicurato inabile al lavoro al 50%

nella

sua professione; in una sentenza 9C_396/2009 del 12 febbraio 2010 per

un’assicurata inabile al lavoro al 40% nella sua professione; in una sentenza

9C_444/2009 del 16 settembre 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50%

sia nella sua precedente professione che in altre attività. Ad un’analoga

soluzione è giunta l’Alta Corte anche nella sentenza 9C_396/2009 del 12

febbraio 2010, concernente un’assicurata inabile al lavoro al 40% nella sua

professione.

Nella

sentenza I 759/2005 del 21 agosto 2006 l’Alta Corte ha rammentato che:

Du moment que l'intéressé

est capable d'exercer son ancienne profession, une comparaison des revenus en

pour-cent est indiquée (cf. ATF 114 V 313 consid. 3a et les références). Ainsi,

le revenu d'invalide qu'il pourrait escompter gagner en mettant à profit sa

capacité de travail correspond au minimum à 80% du revenu réalisable sans

invalidité, dès lors que les experts du MEDAS ont attesté une diminution de

rendement - de la capacité de travail - de 10% à 20%. Son incapacité de gain

doit donc être fixée à 20% au maximum, ce qui n'ouvre pas le droit à une rente

de l'assurance-invalidité.”

In concreto

l’insorgente è incapace al lavoro nella misura del 25% in tutte le attività,

ciò che non le permette di avere diritto ad una rendita (cfr. sentenza

9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 6.2; cfr. anche sentenza 32.2013.91 del

26.

novembre 2014; sentenza 32.2013.175 del 17 giugno 2014, confermata dalla

sentenza 9C_542/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 32.2012.189 del 21 febbraio

2013; sentenza 32.2010.209 del 13 gennaio 2011; sentenza 32.2010.69 del 9

dicembre 2010; sentenza 32.2010.197 del 15 dicembre 2010).

2.12

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L’entità delle spese è

determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della

vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- vanno poste a carico della

ricorrente.

Quest’ultima chiede

tuttavia di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il

gratuito patrocinio.

Ai sensi dell’art. 61

lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il

diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente

può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale disposto mantiene il principio

che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si

esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa

indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar,

Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, ad art. 61, n. 102, pag. 788).

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al

vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 102s) – sono in principio

dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è

necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito

positivo (DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).

Il diritto all’assistenza

giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal pagamento delle tasse di

giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in cui necessario - il

diritto al gratuito patrocinio (DTF 121 I 60 consid. 2a con

riferimenti; cfr. art. 29 cpv. 3 Cost. fed.; Müller, Grundrechte in der

Schweiz, 1999, p. 544).

Per

valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la

giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra

del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV

Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,

aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20

settembre 2004).

In concreto dall’allegato

calcolo delle prestazioni complementari valido dal 1° febbraio 2015 emerge che

l’insorgente, coniugata, ha un reddito annuo di fr. 14'696 di indennità

giornaliere di assicurazione contro la disoccupazione cui vanno aggiunti fr.

453.

di rendita AI del coniuge, fr. 586 di rendita del secondo pilastro del

coniuge e fr. 983 di prestazioni complementari del coniuge, per un ammontare

mensile di fr. 3’246 ([14'696 : 12] + 586 + 453 + 983). Già solo deducendo fr.

1’700 quale importo base per i coniugi secondo la Tabella per il calcolo del

minimo di esistenza ai fini esecutivi (edita dalla CEF, quale autorità di

vigilanza, stato 1° settembre 2009), fr. 425 di supplemento del 25% sul

fabbisogno minimo secondo la citata giurisprudenza (STFA U 102/04 del 20

settembre 2004) e fr. 1'248 di pigione l’interessata non può far fronte al

proprio fabbisogno.

In queste

circostanze il requisito dell’indigenza è dato.

Considerato che

l’interessata non dispone delle necessarie conoscenze giuridiche, per cui

l'intervento di un legale, in casu l’avv. __________, appare senz'altro

giustificato, e che le argomentazioni, tenuto conto dell’insieme della

procedura, non erano palesemente destituite di esito favorevole, il TCA ritiene

che nella fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la

concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, riservato

l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica

dell’insorgente dovesse in futuro migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA;

sentenza 32.2011.202 del 16 maggio 2012; STFA del 15 luglio 2003, I 569/02,

consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente

pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L’istanza tendente alla

concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.

§ Di

conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. __________ della RA

3. Le

spese, per complessivi fr. 500.--, sono a carico della ricorrente. A seguito

della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte

dallo Stato.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti