Legittimazione della cassa malati. La domanda di garanzia per provvedimenti sanitari per l'infermità congenita OIC 195 inoltrata dalla CM non é tardiva

omandata

Incarto

n.

32.2015.3

FS

Lugano

14 ottobre 2015

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 dicembre 2014 di

RI 1

contro

la decisione del 1 dicembre 2014 emanata da

in relazione al caso

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

PI 1

ritenuto in fatto

1.1. Con decisione del 1. dicembre

2014 (doc. AI 12/1-2), preavvisata con comunicazione del 15 settembre 2014

(doc. AI 10/1-2), l’Ufficio AI ha stabilito per PI 1 che “(…) assumiamo i

costi per la cura dell’infermità congenita cifra 195, dal 17.04.2013

(retroattività massima dall’inoltro della domanda, in conformità dell’art. 48

LAI) al 31.10.2014. Il rimborso sarà effettuato secondo la tariffa AI. In caso

d’ospedalizzazione saranno presi a carico i costi di degenza in reparto comune.

(…)” (doc. AI 12/1).

1.2. Contro questa decisione è

insorta la RI 1 di __________ eccependo che “(…) secondo la decisione del 1.

novembre [ndr. recte: 1. dicembre] 2014 qui impugnata riguardo la

garanzia per provvedimenti sanitari l’AI assume i costi per la cura

dell’infermità congenita cifra 195 dal 17 aprile 2013 al 31 ottobre 2014,

assumendo che la retroattività massima a partire dall’inoltro della domanda in

conformità dell’art. 48 LAI non permetta un’ulteriore presa a carico da parte

dell’AI. RI 1 contesta questa presa di posizione per i motivi seguenti. In base

agli atti il Dr. __________ con scritto del 20 marzo 2014 [ndr. recte:

2013] ha espresso l’ipotesi che l’andamento della patologia parlerebbe per

un’infermità congenita. Come detto, non risulta dagli atti in nostro possesso

quando sarebbe eventualmente stata posta una diagnosi definitiva. L’assicurato

è stato posto a conoscenza di essere portatore di un’infermità congenita al più

presto il 20 marzo 2013. Ha inoltrato la richiesta di garanzia di prestazioni

AI sicuramente in conformità con l’art. 48 LAI, ossia entro i 12 mesi

precedenti la presa di conoscenza del fatto all’origine del diritto di

prestazioni. Ne segue che il diritto a prestazioni a carico dell’assicurazione

per l’invalidità si estingue sulla base dell’art. 24 LPGA. (…)” (I, punto

5).

L’insorgente ha quindi

postulato che: “(…) 1. Il ricorso è accolto, la decisione del 1 dicembre

2014 è annullata. 2. All’assicurato signor PI 1 vengono accordate le

prestazioni dell’assicurazione invalidità per la cura dell’infermità congenita

cifra 195. (…)” (doc. I).

1.3. Con ordinanza del 2 gennaio 2015

il vicepresidente del TCA ha assegnato un termine di 20 giorni all’Ufficio AI

per la risposta di causa e a PI 1 per presentare la sua presa di posizione (II).

1.4. Con la risposta di causa

l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso evidenziando, in particolare,

che “(…) nel caso concreto, l’assicurato – all’interno della propria

richiesta di prestazioni (doc. 5 incarto AI) – ha precisato ai punti 5.1/5.2

che il difetto congenito alle ginocchia sussiste da sempre

rispettivamente al punto 5.5 che egli dispone già di mezzi ausiliari

(ginocchiere) dal 2004 circa. Del resto, anche il Dr. __________ ha

specificato di conoscere il paziente per problemi al ginocchio destro già

dal 2004 (cfr. doc. 5 incarto TCA), puntualizzando altresì sub. doc. A7

incarto TCA che “(…) già da parecchio

tempo, almeno 8 anni, il paziente lamenta lussazioni e

sublussazioni di ambedue le rotule, più a destra che a sinistra, (…)”

(cfr. anche il doc. 9 incarto AI). Ora, sia dalla domanda inoltrata

dall’assicurato che dagli atti medici contenuti nell’incarto risulta che il

Signor PI 1 – perlomeno a far tempo dal 2004 – era a conoscenza dei fatti

determinanti il suo diritto alle prestazioni ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett.

a LAI. L’assicurato – già nel 2004 – era perciò al corrente della sua affezione

come pure del fatto che tale stato di salute era suscettibile di aprire il

diritto alle prestazioni da parte dell’assicurazione invalidità (cfr. in

materia RCC 1984 pag. 420; RCC 1975 pag. 137; RCC 1965 pag. 115). Nella

fattispecie in esame non sussistono pertanto i motivi per restituire il termine

di perenzione di cui all’art. 48 cpv. 2 LAI. Anche volendo seguire la tesi

ricorsuale di controparte (cfr. il gravame al punto 5) – in base alla quale

l’assicurato sarebbe venuto a conoscenza di essere portatore di un’infermità

congenita al più presto il 20 marzo 2013 –, il risultato finale non cambia. In

effetti, il Signor PI 1 – il 20 marzo 2014 – non aveva (ancora) inoltrato la

relativa richiesta di prestazioni conformemente a quanto disposto dall’art. 48

cpv. 2 lett. b LAI. Anche per detti motivi, la decisione impugnata va

confermata mentre il ricorso respinto. […] Alla luce di tutto quanto esposto,

occorre concludere che nel caso in esame non sussistono i motivi per restituire

il termine di perenzione di cui all’art. 48 cpv. 2 LAI. Pertanto a ragione

l’UAI ha riconosciuto le spese per la cura dell’infermità congenita cifra 195

dal 17.4.2013 (art. 48 cpv. 1 LAI) al 31.10.2014 (mese in cui l’assicurato ha

compiuto 20 anni). (…)” (IV).

1.5. PI 1, anche dopo il sollecito

del 5 febbraio 2015 (V), è rimasto silente.

1.6. Con ordinanza del 23 febbraio

2015 la risposta di causa è stata notificata alla ricorrente e a PI 1

assegnando loro un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri mezzi di

prova (VI).

1.7. Con osservazioni del 24

febbraio 2015 l’insorgente si è confermata nelle proprie allegazioni rilevando,

in particolare, che “(…) 3. Il fatto di avere problemi al ginocchio “da

sempre” non comporta una conoscenza della diagnosi esatta di infermità congenita

cifra 195. Tale conoscenza si ha solamente in base a diagnosi accertata. Quando

il signor PI 1 abbia ricevuto la diagnosi sicura di infermità congenita, non si

evince dagli atti in nostro possesso. Il quesito clinico posto stando al

rapporto del Dr. __________ (fax del 20 marzo 2013) parla di lesioni condrali

rispettivamente di rottura retinacolo mediale. Lo scritto del Dr. __________

del 20 marzo 2013 alla __________ fa presente che “l’andamento di questa

patologia parla per una malformazione congenita e non è a carico

dell’assicurazione infortuni”. Il Dr. __________ per contro, dopo aver visto

l’assicurato in seguito ad infortunio in palestra, nel rapporto del 26 marzo

2013 non accenna ad un’infermità congenita. 4. Ma il motivo decisivo che ha

portato al ricorso da parte di RI 1 sta nel fatto che il caso in esame vede

confrontati l’AI da una parte, RI 1 dall’altra, e non l’assicurato, per cui è

di rilevanza quando RI 1 abbia preso conoscenza dello stato di fatto che

l’autorizza a richiedere il rimborso delle spese di cura in relazione

all’infermità congenita (cfr. art. 49 cpv. 4 LPGA). La lettera della __________

all’assicurato del 4 aprile 2013 dichiara di elargire le prestazioni per un

periodo limitato di tre mesi, più precisamente fino al 26 marzo 2013, dopo di

che sarebbe competente l’assicurazione malattia. Orbene, RI 1 non ha ricevuto

questo scritto che in un secondo tempo (infatti non risulta sotto i nominativi

che ne hanno ricevuto una copia per conoscenza). In questo scritto non si fa

del resto il minimo accenno all’infermità congenita come motivo per rifiutare

una presa a carico infortunistica oltre il 26 marzo 2013, e si dichiara

l’assicurazione malattia come competente dopo questa data, non l’AI. […] 6. RI

1 ha ricevuto una fattura elettronica relativa alla cura dell’infermità

congenita in data 15 maggio 2013 per un periodo di cura dal 27 marzo al 30

marzo 2013. Prima di ricevere questa fattura RI 1 non era a conoscenza del

problema di salute congenito del suo assicurato. Poiché l’assicurato non aveva

fatto richiesta di prestazioni AI; RI 1 ha in seguito disposto l’annuncio

all’AI con formulario del 15 aprile 2014, basandosi sulla giurisprudenza del

Tribunale federale che concede all’ente assicurativo stesso il diritto di

annuncio dell’assicurato all’AI (DTF 135 V 106). L’annuncio all’AI da parte di RI

1 è dunque stato fatto nel rispetto dell’art. 48 cpv. 2 lett. b LAI ed è

tempestivo. Inoltre il fatto che un assicurato rinunci all’annuncio AI o non

inoltri l’annuncio tempestivamente non può portare alla perdita del diritto

all’annuncio AI da parte dell’ente assicurativo che ha già elargito prestazioni

(DTF 135 V 106), poiché la possibilità dell’ente assicurativo, che ha

anticipato le prestazioni, di richiedere il rimborso dipenderebbe da un fattore

su cui lui stesso non ha influsso. (…)” (VII).

Le suddette osservazioni

sono state notificate all’Ufficio AI e a PI 1 per presentare osservazioni

scritte entro il termine di 10 giorni (VIII).

1.8. Con osservazioni del 6 marzo

2015, trasmesse per conoscenza alla ricorrente e a PI 1 (X), l’Ufficio AI ha

confermato la domanda di reiezione del gravame (IX).

PI 1 è rimasto silente.

considerato in diritto

2.1. Secondo l’art. 49 cpv. 4 LPGA

se prende una decisione che concerne l’obbligo di un altro assicuratore di

fornire prestazioni, l’assicuratore deve comunicare anche a lui la decisione. Quest’ultimo

dispone dei medesimi rimedi giuridici dell’assicurato.

Detto disposto descrive la

legittimazione ad un rimedio giuridico allorquando già l’art. 59 LPGA

stabilisce chi è toccato da una decisione e quindi legittimato ad impugnarla (Kieser,

ATSG – Kommentar, 2009, ad art. 49 n. 63 pag. 628-629).

Ai sensi dell’art. 59 LPGA

ha diritto di ricorrere chiunque è toccato dalla decisione o dalla decisione su

opposizione ed ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla

sua modifica. La legittimazione ricorsuale prevista dall'art. 59 LPGA

corrisponde a quella di cui all'art. 103 lett. a vOG (DTF 132 V 74 consid. 3.1

con riferimenti), secondo il quale aveva diritto di ricorrere chiunque era

toccato dalla decisione impugnata ed aveva un interesse degno di protezione

all'annullamento o alla modificazione della stessa, di modo che è applicabile

la giurisprudenza resa a proposito di quest'ultima disposizione (Kieser,

ATSG – Kommentar, 2009, ad art. 59 n. 4 pag. 735; Zünd/Pfiffner Rauber (Hrsg);

Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2009, § 13 n.

64, pag. 121; va fatto presente che l’attuale art. 89 cpv. 1 lett. b LTF

disciplina in modo diverso (più

restrittivo) l’interesse degno di

protezione del ricorso in materia di diritto pubblico al TF: al riguardo

confronta le summenzionate citazioni). La giurisprudenza considerava

degno di protezione ai sensi dell'art. 103 lett. a vOG, ogni interesse pratico

o giuridico a domandare la modificazione o l'annullamento di una decisione che

può fare valere una persona toccata da quest'ultima. L'interesse degno di

protezione consiste pertanto nell'utilità pratica che l'accoglimento

dell'impugnativa procurerebbe al ricorrente o, in altri termini, nel fatto di

evitare un pregiudizio economico, ideale, materiale o di altra natura che la

decisione impugnata gli cagionerebbe (DTF 130 V 196, consid. 3 e riferimenti

ivi citati).

In concreto, indirizzate a

PI 1, la comunicazione del 15 settembre 2014 e la decisione del 1. dicembre

2014, concernenti la garanzia per provvedimenti sanitari – provocate dall’annuncio del 15 aprile

2014 e dallo scritto del 19 novembre 2014 della ricorrente (cfr. doc. AI 1/1 e

11/1) –, sono state notificate in

copia, la comunicazione alla RI 1 di __________ (cfr. doc. AI 10/1-2) e la

decisione alla ricorrente (cfr. doc. AI 12/1-2).

Ritenuto inoltre l’obbligo

prestativo a dipendenza dell’assunzione delle prestazioni per la cura

dell’infermità congenita cifra 195 OIC (lussazione congenita della rotula, per

quanto sia necessaria un’operazione) da parte dell’AI, la RI 1 di __________ è

legittimata (fatto, questo, peraltro non contestato) a ricorrere contro la

decisione del 1. dicembre 2014.

2.2. Oggetto del contendere – ritenuta l’assunzione dei costi da parte

dell’Ufficio AI per la cura dell’infermità congenita cifra 195 OIC (“lussazione

congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione”) – è la decorrenza della garanzia per i

rispettivi provvedimenti sanitari.

Più precisamente va

stabilito se il diritto ai suddetti provvedimenti sanitari deve essere

riconosciuto a partire unicamente dal 17 aprile 2013, come deciso dall’Ufficio

AI (cfr. consid. 1.1 e 1.4), oppure a decorrere già da prima, come preteso

dalla ricorrente (cfr. consid. 1.2 e 1.7).

2.3 L'art. 8 cpv. 1 LAI prevede

che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno

diritto ai provvedimenti d'integrazione, tra cui i provvedimenti professionali

necessari e idonei a ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità di

guadagno.

Secondo l’art. 13 cpv. 1

LAI, gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai

provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3

cpv. 2 LPGA).

Il diritto a tali

provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella

vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2

LAI).

Il Consiglio federale

designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali

provvedimenti sono concessi. Esso può escludere le prestazioni se le infermità

sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).

Facendo uso della delega

di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle

infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).

Questa autorità dispone di

un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola

generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari,

prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico

(RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b

con riferimenti; vedi pure Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts

zum IVG, 2014, ad art. 13, pagg. 160-162).

Giusta

l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in

allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità

congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite

giusta l'articolo 13 LAI.

L’art. 2 cpv. 1 OIC

dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più

presto a nascita avvenuta.

Se la cura di un’infermità

congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata

nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende

in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità

congenita (cpv. 2).

Sono reputati

provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i

provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel

modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).

In argomento vedi la STF

8C_664/2014 del 21 maggio 2012 consid. 2 con riferimenti.

2.4. L’art. 24 cpv. 1 LPGA enuncia

che il diritto a prestazioni o contributi arretrati si estingue cinque anni

dopo la fine del mese per cui era dovuta la prestazione e cinque anni dopo lo

scadere dell’anno civile per cui il contributo doveva essere pagato.

Secondo l’art. 48 LAI (nuovo

testo giusta il n. I della LF del 18 marzo 2011 (6a revisione AI, primo

pacchetto di misure), in vigore dal 1. gennaio 2012 (RU 2011 5659; FF 2010

1603)) se l’assicurato fa valere il diritto a un assegno per grandi

invalidi, a provvedimenti sanitari o a mezzi ausiliari più di 12 mesi dopo la

nascita di tale diritto, la prestazione gli è dovuta, in deroga all’articolo 24

capoverso 1 LPGA, soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta (cpv. 1).

La prestazione arretrata è

corrisposta per un periodo più lungo se l’assicurato: a) non poteva conoscere i

fatti determinanti il suo diritto alle prestazioni; e b) fa valere il suo

diritto entro 12 mesi dal momento in cui è venuto a conoscenza di tali fatti

(cpv. 2).

Circa l’introduzione del

succitato art. 48 LAI – in un

tenore simile a quello dell’art. 48 cpv. 2 v.LAI in vigore fino al 31 dicembre

2007: “(…) Se l’assicurato si annuncia più di dodici mesi dopo l’inizio del

diritto, le prestazioni sono assegnate soltanto per i dodici mesi precedenti la

richiesta, in deroga all’articolo 24 capoverso 1 LPGA. Esse sono assegnate per

un tempo anteriore, se l’assicurato non poteva conoscere i fatti motivanti il

diritto e presenta la richiesta entro dodici mesi da quando ne ha avuto conoscenza.

(…)” – vedi la STF 9C_896/2014

del 29 maggio 2015 consid. 4.3 (in argomento cfr. anche Meyer/Reichmuth, op.

cit., ad art. 48, pag. 523).

Al riguardo nel Messaggio

concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione per

l’invalidità (6a revisione AI, primo pacchetto di misure) (FF N. 12 del 30

marzo 2010 pagg. 1603-1722) si legge che: “(…) Questo articolo ripristina la

situazione precedente alla 5a revisione AI per quanto concerne il diritto a

prestazioni arretrate nel caso degli assegni per grandi invalidi, dei

provvedimenti sanitari e dei mezzi ausiliari. Nelle intenzioni del legislatore,

il nuovo inizio del diritto stabilito nel quadro della 5a revisione AI si

riferiva all’articolo 29 LAI (rendite) e all’articolo 10 capoverso 1 LAI (provvedimenti

di reinserimento e provvedimenti professionali). Involontariamente, è stato

però prolungato da uno a cinque anni anche il diritto retroattivo ad assegni

per grandi invalidi, provvedimenti sanitari e mezzi ausiliari. Essendosi venuta

a creare una disparità di trattamento rispetto all’assegno per grandi invalidi

dell’AVS (nel cui caso si ha diritto alle prestazioni arretrate degli ultimi 12

mesi) e dato che la disposizione è praticamente impossibile da attuare, per le

prestazioni in questione va ripristinata la situazione vigente prima della 5a

revisione. (…)” (FF N. 12 del 30 marzo 2010 pagg. 1691-1692).

L’art. 48 cpv. 2 LAI

istituisce un termine di perenzione che non può essere né interrotto, né

sospeso e accorda la restituzione di tale termine in determinate circostanze

(STF 8C_262/2010 del 12 gennaio 2011; DTF 102 V 112 consid. 1; vedi anche Meyer/Reichmuth,

op. cit., ad art. 48, pag. 525).

2.5. Secondo la giurisprudenza del

Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale

federale, TF), confermata nella DTF 139 V 289 consid. 4.2 pag. 292 con diversi riferimenti,

con “i fatti motivanti il diritto” –

“fatti determinanti il suo diritto” giusta il nuovo tenore dell’art. 48 cpv. 2

LAI in vigore dal 1. gennaio 2012 –

si fa riferimento al danno alla salute fisica o mentale che causa un’incapacità

di guadagno permanente o di lunga durata o che provoca, in assicurati senza

attività lucrativa, un impedimento nelle proprie mansioni abituali.

Pertanto la “conoscenza”

di tali fatti non si riferisce alla facoltà soggettiva dell’assicurato di

rendersi conto del proprio stato di salute, ma piuttosto alla possibilità

oggettiva di stabilire che tale stato è suscettibile di aprire il diritto alle

prestazioni da parte dell’assicurazione invalidità.

Dunque il versamento

secondo l’art. 48 cpv. 2 LAI è dato nel caso in cui, per motivi di forza

maggiore (DTF 102 V 112), come la malattia, l’assicurato oggettivamente non

poteva provvedere ad inoltrare la domanda di prestazioni assicurative e vi ha

rimediato in un termine ragionevole dopo la cessazione dell’impedimento.

Lo stesso vale se

l’assicurato, a causa del suo stato di salute, non è in grado di conoscere i

fatti determinanti il suo diritto alle prestazioni, allorquando già ne ricorrevano

gli estremi, ad esempio nel caso di schizofrenia (I 125/02 del 6 agosto 2002

pubblicata in RDAT I-2003 N. 71 pag. 277; DTF 108 V 226 consid. 4 pag. 228; STFA

Fatti

I 824/05 del 20 febbraio 2006 consid. 4 e I 705/02 del 17 novembre 2003 consid.

4), nel caso di un grave disturbo narcisistico depressivo della personalità nel

senso di uno stato borderline al limite della schizofrenia (STFA I 418/96 del

12 novembre 1997 consid. 3b), nel caso di un grave disturbo della personalità

(STFA I 205/96 del 21 ottobre 1996 consid. 3c), nel caso di incapacità di

discernimento a causa di una (imprecisata) grave patologia psichiatrica (STFA I

71/00 del 29 marzo 2001 consid. 3a) e nei casi di grave depressione (DTF 102 V

112 consid. 3 pag. 118) o di disturbo di personalità con secondario alcoolismo

cronico (STFA I 149/99 del 16 marzo 2000 consid. 3b). Detta casistica è confermata

nella succitata DTF 139 V 289 consid. 4.2 pag. 292).

Un pagamento retroattivo

della rendita ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 LAI può, pertanto, avvenire solo in

modo restrittivo.

2.6. Il TFA, nella STFA I 671/03

del 1. dicembre 2004, chiamato a pronunciarsi in un caso in cui l’autorità

giudiziaria cantonale aveva riconosciuto –

in applicazione dell’art. 48 cpv. 2 v.LAI in vigore fino al 31 dicembre 2007 e vista

l’infermità congenità cifra 451 OIC (glicogenosi) – il diritto a provvedimenti sanitari dal 24 giugno 2001 ritenuta

la tardività della domanda di prestazioni del 24 giugno 2002, ha sviluppato le

seguenti considerazioni:

" (…)

4.2 Anders als der Anspruch auf Rentenleistungen,

der nicht von einer bestimmten Diagnosestellung abhängig ist, setzt der

Anspruch auf medizinische Massnahmen bei einem Geburtsgebrechen die Existenz

eines genau bezeichneten Gebrechens voraus (vgl. Art. 13 IVG in Verbindung mit

Art. 3 IVV; unveröffentlichtes Urteil H. vom 23. März 1999 [I 509/98] Erw. 2c).

Als Korrelat zu dieser eng umschriebenen Anspruchsvoraussetzung darf die bei

gebotener Sorgfalt zumutbare Kenntnis des anspruchsbegründenden Sachverhalts im

Sinne von Art. 48 Abs. 2 Satz 2 IVG vom Versicherten nicht bereits zu einem

Zeitpunkt erwartet werden, in welchem eine kongenitale Natur des

Gesundheitsschadens von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten in Betracht

gezogen wird, jedoch noch keine objektive Gewissheit über das Vorliegen eines

seit Geburt bestehenden Leidens, geschweige denn über dessen genaue Bezeichnung

(diagnostische Einordnung), besteht.

Vor diesem Hintergrund erweist sich die

vorinstanzliche Schlussfolgerung, dass der anspruchsbegründende medizinische Sachverhalt

für den Beschwerdeführer bzw. seine gesetzlichen Vertreter bereits im Juli 2000

erkennbar gewesen sei, als unzutreffend. Vielmehr bestanden bis Anfang Juli

2002 objektiv begründete Zweifel am Vorliegen eines seit Geburt bestehenden

Gesundheitsschadens, welche - wie aus dem unter Erw. 4.1 hievor Gesagten

hervorgeht - auch durch Rückfrage bei den behandelnden Ärzten nicht hätten

verlässlich ausgeräumt werden können. Dementsprechend kann dem Beschwerdeführer

das Zuwarten mit der IV-Anmeldung nicht als Sorgfaltswidrigkeit vorgeworfen

werden. Dies gilt umso mehr, als der Versicherte - im Unterschied zum

vorinstanzlich erwähnten Urteil EVGE 1964 S. 275 Erw. 2 - nicht jahrelang für

eine bereits kurz nach der Geburt aufgefallene Anomalie in Behandlung stand,

ohne sich über die kongenitale Natur der Beschwerden zu erkundigen, sondern an

einer juvenil-adulten Form einer Stoffwechselstörung leidet, deren vage

Anzeichen zum ersten Mal im Alter von vierzehn Jahren auftauchten; dass es sich

um ein Geburtsgebrechen handelt, war daher nicht gleich naheliegend wie im

Falle von kurz nach der Geburt oder in den ersten Lebensjahren manifest

werdenden Gesundheitsschäden.

Nicht zum Nachteil gereicht es dem

Beschwerdeführer, dass er sich bereits einen Monat vor der am 24. Juli 2002

durchgeführten, eine verlässliche Diagnose ermöglichenden Muskelbiopsie bei der

Invalidenversicherung zum Leistungsbezug anmeldete und als Grund hierfür ein

"Geburtsgebrechen" angab. Denn dies ändert nichts daran, dass er sich

mit dieser Angabe im Bereich der medizinischen Spekulation bewegte, wie der

Beschwerdeführer mit seinem vagen Hinweis auf eine (anschliessend nicht

bestätigte) "Myopathie" mit allgemeinem Vermerk "siehe

Arztbericht von Prof. L.________" denn auch selbst einräumte.

4.3 Nach dem Gesagten hat sich der

Beschwerdeführer am 24. Juni 2002 rechtzeitig im Sinne von Art. 48 Abs. 2 Satz

2 IVG zum Leistungsbezug angemeldet, sodass die Voraussetzungen einer weiter

als 24. Juni 2001 zurückgehenden Nachzahlung erfüllt sind. Antragsgemäss

erstreckt sich der Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens

notwendigen medizinischen Massnahmen auch auf die Zeit von März 1998 bis 23. Juni

2001 (Erw. 1 und 3.1 hievor).

(…)" (STF I 671/03 del 1. dicembre 2004, consid. 4.2 e 4.3)

In sintesi il TFA ha

stabilito che, presupponendo il diritto a dei provvedimenti sanitari ex art. 13

LAI l’esistenza di un’infermità congenita, all’assicurato, anche usando della

dovuta diligenza, non è possibile imputare la conoscenza dei fatti determinanti

il suo diritto prima che una tale diagnosi sia posta.

La succitata STFA è stata

richiamata anche nelle STF 9C_42/2011 del 27 aprile 2011 consid. 4.3 e

8C_300/2007 del 14 gennaio 2008 consid. 2.2.

2.7. Nella fattispecie concreta,

conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), questo

Tribunale ritiene che PI 1 è venuto a conoscenza di essere portatore di

un’infermità congenita nel marzo 2013.

In effetti il dr. __________,

nel rapporto del 20 marzo 2013 indirizzato alla __________, si è così espresso:

" (…)

Conosco il paziente già dal 2004 dove per problemi al ginocchio

destro ero stato contattato, si era diagnosticata una Sindrome di Sinding

Larsen ginocchio destro. Altri episodi di dolori acuti a livello del ginocchio

sono probabilmente da riportare a delle tendenze a lussazioni rotulee, una

sicura a destra nel marzo 2007, un’altra a sinistra nell’aprile seguente. Da

poi gioca sempre con una ginocchiera e fa fisioterapia. Una forte lussazione a

destra è subentrata ancora nell’aprile 2008, da poi trattamento conservativo

con capsula gessata. Nel 2011 altra sub-lussazione della rotula destra trattata

conservativamente e l’ultima risulta il 06.01.2013. Qui ora scattano gli

accertamenti con protocollo e misurazione TA-TG che risulta patologico a destra,

ma ancor di più a sinistra. Si è dunque optato per un trattamento operatorio di

ricostruzione del MPFL (legamento patello-femorale mediale). Dapprima a destra,

poi si dovrà eseguire questo intervento anche a sinistra un anno dopo.

L’andamento di questa patologia parla per una malformazione congenita e non è a

Considerandi

carico dell’assicurazione infortuni.

(…)" (doc. 5/1 incarto Cassa malati = doc. A/5)

In seguito l’assicurato è

stato sottoposto all’intervento “(…) MPFL con Gracilis, sistema Arthrex (…)”

come risulta dal rapporto operatorio del 28 marzo 2013 del dr. __________ (doc.

AI 7/5-6).

Stante quanto sopra – ritenuto anche che secondo la Circolare

sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI,

valida dal 1° gennaio 2015), l’infermità congenita cifra 195 OIC (Lussazione

congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione) è “(…)

un’affezione rara che appare nell’ambito di certi sindromi (p. es. sindrome di

Rubinstein-Taby) oppure anche isolata. Nella maggior parte dei casi la diagnosi

non è formulata al momento della nascita, ma solamente nell’età infantile. (…)”

– questo Tribunale ritiene che prima

del 20 marzo 2013 PI 1 non poteva conoscere i fatti determinanti il suo diritto

alle prestazioni ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett. a LAI.

Infatti, lo si ribadisce,

anche se non indicata precisamente quale infermità congenita cifra 195 OIC, è

solo con il rapporto del 20 marzo 2013 del dr. __________ che viene posta la

diagnosi di una malformazione congenita con indicazione per un’operazione e

nulla in questo senso risulta da tutta l’altra documentazione medica componente

l’incarto AI.

In questo senso non può

essere seguito l’Ufficio AI laddove sostiene che PI 1 “(…) – perlomeno dal

2004.

– era a conoscenza dei fatti determinanti il suo diritto a prestazioni ai

sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett. a LAI. (…)” (IV).

Nemmeno è possibile

concludere differentemente per il fatto che PI 1, nel formulario “(…) Richiesta

per minori (…)” del 29 luglio 2014 (doc. AI 5/1-6), abbia indicato quale

danno alla salute un’infermità congenita: “(…) difetto congenito alle

ginocchia […] da sempre (…)” (doc. AI 5/4-5, punti 5.1. e 5.2) indicando di

disporre quale mezzo ausiliare delle “(…) ginocchiere circa dal 2004 (…)”

(doc. AI 5/5, punto 5.5).

Infatti, il diritto alle

prestazioni per la cura dell’infermità congenita cifra 195 OIC presuppone, da

una parte, la diagnosi di lussazione congenita della rotula e, dall’altra

parte, la necessità di un’operazione (“(…)

lussazione congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione (…)”

).

Ora, lo si ribadisce,

tanto l’esistenza di una malformazione congenita quanto l’indicazione per

un’operazione sono state poste dal dr. __________ per la prima volta nel

succitato rapporto del 20 marzo 2013 (cfr. doc. 5/1 incarto Cassa malati = doc.

A5).

Al riguardo l’Ufficio AI

ha rilevato tuttavia che “(…) Anche volendo seguire la tesi ricorsuale di

controparte (cfr. il gravame al punto 5) – in base alla quale l’assicurato

sarebbe venuto a conoscenza di essere portatore di un’infermità congenita al

più presto il 20 marzo 2013 –, il risultato finale non cambia. In effetti, il

Signor PI 1 – il 20 marzo 2014 – non aveva (ancora) inoltrato la relativa

richiesta di prestazioni conformemente a quanto disposto dall’art. 48 cpv. 2

lett. b LAI. (…)” (IV).

2.8

Nella DTF 135 V 165, circa la

facoltà dell’assicuratore malattia di annunciare un assicurato

all’assicurazione invalidità, il TF ha stabilito che “(…) se l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie ha assunto le spese di trattamento in

virtù del suo obbligo di prestazione anticipata (art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA) e

l’assicurato, contrariamente all’art. 70 cpv. 3 LPGA, non si annuncia

all’assicurazione per l’invalidità per ottenere le rispettive prestazioni,

l’assicuratore malattia ha la facoltà di procedere all’annuncio. (…)”

(regesto della DTF 135 V 165).

In concreto la ricorrente,

con scritto del 15/17 aprile 2014 (richiamati l’art. 71 LPGA che regola il

rimborso degli anticipi e la DTF 135 V 106), ha annunciato all’Ufficio AI il

caso di PI 1 (cfr. doc. AI 1/1 e la documentazione allegata di cui all’incarto

cassa malati).

Per le ragioni che seguono

questo Tribunale ritiene che con il succitato annuncio del 15/17 aprile 2014 la

ricorrente ha rispettato l’art. 48 cpv. 2 LAI e pertanto è a torto che l’Ufficio

AI ha stabilito per PI 1 che “(…) assumiamo i costi per la cura

dell’infermità congenita cifra 195, dal 17.04.2013 (retroattività massima

dall’inoltro della domanda, in conformità dell’art. 48 della LAI) al

31.10.2014

(…)” (doc. AI 12/1).

Va qui evidenziato che il rapporto

del 20 marzo 2013, nel quale il dr. __________ ha posto la diagnosi di

malformazione congenita con indicazione per un’operazione (doc. 5/1 incarto

Cassa malati = doc. A/5) è stato indirizzato alla __________ senza copia alla

ricorrente.

Anche lo scritto del 4

aprile 2013 – scritto con il quale

la __________ ha comunicato a PI 1 che: “(…) Ci riferiamo all’infortunio

occorsole il 06.01.2013. Il 02.04.2013 il caso è stato sottoposto al nostro

medico di fiducia, Dr. med. __________ specialista in medicina infortunistica.

In base agli atti medici in nostro possesso e del suo parere, la informiamo

sulle seguenti osservazioni: ● Il caso è stato preso a carico per

un periodo limitato (3 mesi dall’evento) ● Le spese mediche verranno

prese a carico fino al 26 marzo 2013. Dopo tale data le fatture saranno di

competenza della sua cassa malati. (…)” (doc. AI 13/22 = doc. A/9) – non è stato trasmesso in copia alla

ricorrente.

Come sostenuto, e peraltro

non contestato, è solo con la ricezione della fattura del 16 aprile 2013 (doc.

AI 13/34 = doc. A16/1) che la ricorrente è venuta a conoscenza della cura

relativa all’infermità congenita: “(…) RI 1 ha ricevuto una fattura elettronica

relativa alla cura dell’infermità congenita in data 15 maggio 2013 per un

periodo di cura dal 27 marzo al 30 marzo 2013. Prima di ricevere questa fattura

RI 1 non era a conoscenza del problema di salute congenito del suo assicurato.

(…)” (VII).

La ricorrente, che non

poteva conoscere i fatti determinanti il diritto alle prestazioni di PI 1 prima

della succitata fattura del 16 aprile 2013, con l’annuncio 15/17 aprile 2014 ha

fatto valere il diritto del suo assicurato entro 12 mesi da quando è venuta a

conoscenza dei suddetti fatti.

Pertanto, a mente di

questo Tribunale, ritenuta la facoltà di annunciare un assicurato

all’assicurazione invalidità ai sensi della DTF 135 V 106 e avendo la

ricorrente rispettato l’art. 48 cpv. 2 LAI, a PI 1 va riconosciuto il diritto

ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita cifra 195 OIC fino al 31

ottobre 2014.

Di conseguenza il ricorso

va accolto e la decisione impugnata riformata nel senso che a PI 1 va

riconosciuto il diritto ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita

cifra 195 OIC fino al 31 ottobre 2014.

2.9

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis

LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della

vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ La

decisione impugnata è riformata nel senso che a PI 1 va riconosciuto il diritto

ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita cifra 195 OIC fino al 31

ottobre 2014.

2. Le spese, per fr. 500.--,

sono poste a carico dell’Ufficio AI.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti