32.2016.128

Domanda di rendita AI respinta poiché il grado d'invalidità non raggiunge il 40%. Conferma della perizia amministrativa

15 maggio 2017Italiano33 min

Source ti.ch

Fatti

i __________ e di aver ridotto dal 1° settembre 2015 al 50% la sua attività in

ragione delle numerose assenze cumulate per motivi di salute e dell’incapacità

lavorativa del 50% attestata dai certificati medici. L’insorgente contesta le conclusioni

della perizia reumatologica del SAM e con riferimento ai certificati dei suoi

medici curanti, dr. med. __________, FMH reumatologia e dr. med. __________,

FMH medicina interna, sostiene di essere incapace al lavoro nella misura del

50%. A suo parere la perizia reumatologica disconosce le oggettive conseguenze

della patologia di cui è affetta, attribuendo in parte le difficoltà e le limitazioni

a difficoltà di gestione dello stress e mancanza di concentrazione che non

dipenderebbero dalla malattia.

Per la ricorrente, al

contrario, l’ulteriore evoluzione della patologia di cui è affetta, con la

sindrome di Sjögren, confermerebbe la valutazione del dr. med. __________.

Inoltre l’indicazione dei periti secondo cui la condizione di stanchezza di cui

è affetta è diffusa nella popolazione femminile di pari età non sarebbe

pertinente, ritenuto che la spiegazione nel suo caso è semmai di origine

patologica. L’interessata evidenzia di aver dovuto ridurre il proprio onere

lavorativo al 50% poiché la debilitazione e la stanchezza causata dalla

malattia non le permettono un rendimento superiore. L’onere lavorativo al 50% è

il massimo possibile, oggettivamente spendibile sul mercato del lavoro.

1.4. Con risposta del 30 novembre

2016, al quale ha allegato l’incarto AI dell’insorgente, l’UAI propone la

reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno

riprese in corso di motivazione (doc. IV).

1.5. Con osservazioni del 23

dicembre 2016, alle quali ha allegato un referto del 12 dicembre 2016 del dr.

med. __________ (doc. H1), la ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc.

VI). Il 10 gennaio 2017 l’UAI ha confermato la richiesta di reiezione del

ricorso, producendo un’annotazione del medico SMR, dr. med. __________ (doc.

VIII/1).

Considerandi

2.1

Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la

surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente

incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato

una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere

sottoposto all'assicurazione per l'invalidità.

Per

l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono

invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,

ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se

sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è

determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato

conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di

eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa

ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro

(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto

conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado

d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del

reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello

che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore. Si

confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non

fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché

invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui

ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa

adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto

dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).

2.2

concreto l’insorgente contesta il referto reumatologico allestito nell’ambito

della perizia del SAM.

questo proposito, l’assicurata è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare

(reumatologica [dr. med. __________], neurologica [dr. med. __________], endocrinologica

[dr. med. __________], psichiatrica [dr.ssa med. __________]) del SAM, redatta

il 14 aprile 2016 e facente seguito alle visite del 18 e 25 gennaio 2016, 13,

15.

e 16 febbraio 2016, nonché 5 marzo 2016 (pag. 191 incarto AI).

periti, dopo aver elencato gli atti, aver descritto l’anamnesi familiare,

personale-sociale, professionale, patologica, le affezioni attuali, l’anamnesi

sistemica e le constatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza

sulla capacità lavorativa di collagenosi indifferenziata: diagnosi 2006,

sintomi generali: mialgie, artralgie, stanchezza, temperature subfebbrili,

assenza di lesioni viscerali (particolarmente assenza di lesioni renali o

polmonari), possibile lieve sindrome di Raynaud, microangiopatia aspecifica di

grado lieve, anticorpi antinucleari tra 1:320 e 1:1280, anticorpi anti-ds-DNA

in un’occasione debolmente positivi, anti-SSA positivi, anti-Ku

anamnesticamente positivi (pag. 217 incarto AI).

Gli

specialisti hanno inoltre posto le diagnosi senza influenza sulla capacità

lavorativa di sindrome del tunnel carpale bilaterale recidivante, attualmente

non sintomatica, stato dopo meniscectomia mediale parziale a sinistra nel 2011,

anemia ferripriva nota con stato dopo terapia marziale endovenosa, cisti ovariche

anamnestiche, sottopeso (BMI 16,63 kg/m2), allergia alla penicillina

ed allergia alimentare (kiwi, ecc.), stato dopo conizzazione nel settembre 2013

(pag. 218 incarto AI).

periti hanno rilevato che le conclusioni si fondano su un’esauriente

discussione tra i medici periti del SAM, che l’unica patologia che incide sulla

capacità lavorativa è quella reumatologica e che l’insorgente presenta una

capacità lavorativa globale del 75% come impiegata d’ufficio/funzionaria

amministrativa, così come in qualsiasi attività adatta, a partire dal 22

settembre 2014, ossia da quando lavora al 50% (cfr. pag. 223 e seguenti incarto

AI).

Circa

la valutazione reumatologica, i periti hanno affermato:

(…)

L’A. è stata presentata al nostro consulente

Dr. med. __________. Ella presenta un quadro dominato da stanchezza cronica,

associata ad artralgie. L’esame clinico è perfettamente normale e non vi è mai

stato anamnesticamente un quadro infiammatorio, mai artriti o tenosinoviti, con

una scintigrafia perfettamente normale. A livello degli esami strumentali sono

state escluse lesioni viscerali e particolarmente lesioni renali, nonché

escluse manifestazioni neurologiche (…) Nessun evento tromboembolico in anamnesi.

Questo quadro clinico e strumentale non riempie i criteri di classificazione

per alcuna collagenosi. Può essere utilizzato empiricamente il termine di

collagenosi indifferenziata, che non ha limiti precisi. Come sopraccitato l’A.

mostra sintomi generali soggettivi. Si ritrovano alcuni autoanticorpi

compatibili con una collagenosi di tipo “lupoide”. Il consumo del complemento

può sostenere la presenza di una certa attività sistemica. Al momento l’A. non

riempie i criteri di classificazione ACR 1990 o ACR 2010 per la diagnosi di

fibromialgia.

In questa situazione, in assenza di criteri e

limiti precisi, vi è giocoforza una forte componente di soggettività nel

valutare se sia presente o meno una connettivite e con quale influsso sulla

capacità lavorativa. A causa di queste incognite, le valutazioni possono

differire in modo importante. Il nostro consulente ritiene che l’A. presenti

verosimilmente una connettivite indifferenziata, almeno in parte all’origine

della stanchezza e delle artralgie. A sostegno di questa possibilità, vi sono

segni di lieve attività con un lieve consumo del complemento C3 e forse vi è

una certa modulazione in relazione al dosaggio del Plaquenil (peggioramento

delle artralgie in concomitanza con una sospensione nel 2011). Un altro

problema è stabilire in che misura questi sintomi generali, unica espressione

clinica della connettivite, riducano la capacità lavorativa in un’attività

leggera e adatta. Da un lato il soffrire di sintomi generali aspecifici, quale

la stanchezza, non implica necessariamente un’importante riduzione del

rendimento in un lavoro d’ufficio od in un altro lavoro leggero e adatto. Il

reumatologo curante Dr. med. __________ indicava nel suo rapporto del 16.5.2007

come, a più riprese, avesse avuto l’occasione di segnalare all’A. che

l’affezione reumatologica nella sua attività non costituisse motivo d’inabilità

lavorativa prolungata, nonostante potesse esservi una certa riduzione del

rendimento. La situazione della connettivite non è cambiata da un punto di vista

clinico e strumentale. Nonostante questo, di fronte al fatto compiuto di una

paziente che non si sentisse in grado di aumentare la propria capacità

lavorativa oltre il 50%, il reumatologo curante ha attestato questa incapacità

lavorativa. Diversamente il Dr. med. __________, non coinvolto nella presa a

carico dell’A., ha attestato una piena capacità lavorativa. D’altro canto il

medico di famiglia, Dr. med. __________, nel suo rapporto del 3.2.2015, indica

quale prima causa d’incapacità lavorativa una difficoltà nella gestione di

stress ed una mancanza di concentrazione, fattori che non possono essere messi

in relazione alla connettivite e che quindi non riguardano l’ambito

reumatologico. Complessivamente si può dunque dedurre che una parte

dell’incapacità lavorativa dell’A. possa essere attribuita alla supposta

attività della connettivite, mentre una parte di questa incapacità lavorativa

sia dovuta ad altri fattori, quali una difficoltà nella gestione dello stress

ed una mancanza di concentrazione. Il nostro consulente ritiene corretto

riconoscere una parte di questa incapacità lavorativa nell’ambito della

connettivite indifferenziata, mentre una parte è dovuta a fattori soggettivi

che non sono di pertinenza reumatologica. L’A. presenta un’incapacità lavorativa

del 25% in un lavoro d’ufficio, intesa come diminuzione del rendimento su un

tempo di lavoro pieno, ma sono possibili anche altre soluzioni, come la

diminuzione del tempo di lavoro a rendimento pieno. Dal lato reumatologico la

situazione dell’A. è invariata da anni, senza una chiara soluzione di

continuità. La diminuzione della capacità lavorativa è dovuta a sintomi

generali nell’ambito della collagenosi indifferenziata, con lieve riduzione del

rendimento anche in attività leggere ed adatte e particolarmente in attività

d’ufficio. La riduzione del rendimento è più importante in attività pesanti a

mediamente pesanti. Come casalinga l’A. è totalmente abile al lavoro.

Il nostro consulente non ha costatato una

discrepanza tra i sintomi descritti e la valutazione clinica e non ha alcuna

evidenza per un’amplificazione di sintomi.

Non vi sono possibilità terapeutiche per

migliorare lo stato di salute. L’A. ha già tutte le cure di cui necessita. Un

piano di riabilitazione potrebbe eventualmente migliorare alcuni disturbi. Il

miglioramento della condizione fisica può ridurre le artralgie. Vi è un’alta

probabilità che non vi siano elementi nuovi a medio-lungo termine, per quanto

riguarda la collagenosi e particolarmente i sintomi generali. Non può essere

esclusa (ma è improbabile) l’evoluzione verso una collagenosi particolare e

soprattutto l’evoluzione verso un lupus eritematoso sistemico” (pag. 219-221

incarto AI)

periti hanno inoltre risposto alle domande poste dall’insorgente, affermando

tra l’altro:

" (…)

Come si può mettere in discussione la diagnosi

del Dr. med. __________ e del Prof. Dr. med. __________ reumatologo

dell’Ospedale __________ di __________, esperti nella malattia della

connettivite indifferenziata con quella del Dr. med. __________?

Secondo il Dr. med. __________ il Dr. med. __________

non ha mai messo in dubbio la diagnosi del Dr. med. __________ e del Prof. Dr.

med. __________, limitandosi ad aggiungere che l’A., oltre ad una probabile

collagenosi indifferenziata, ha verosimilmente una fibromialgia. La

fibromialgia viene spesso indicata come “secondaria” nel contrasto di un’altra

malattia reumatologica infiammatoria.

È utile tuttavia rilevare come, nel presentare

i primi criteri, l’associazione americana di reumatologia abbia sconsigliato l’uso

del termine “secondaria”, poiché la fibromialgia nell’ambito di un’altra

malattia infiammatoria si comporta spesso esattamente allo stesso modo rispetto

ad una fibromialgia “primaria”.

Questo significa che non occorre aumentare

l’intensità della cura della malattia di base per influenzare i sintomi

fibromialgici.

Il fatto di mettere in dubbio la diagnosi di

connettivite indifferenziata è perfettamente lecito per i motivi che il Dr.

med. __________ ha spiegato più a monte. Si tratta infatti di sintomi generali

aspecifici associati ad autoanticorpi.

I sintomi generali sono per l’appunto

aspecifici.

Gli autoanticorpi possono non avere mai alcun

significato o acquisire un significato dopo decenni dalla loro scoperta.

Una collagenosi “indifferenziata” non riempie

per definizione i criteri necessari per alcuna collagenosi.

È del tutto abituale che diversi specialisti,

di fronte ad una problematica reumatologica infiammatoria “indifferenziata”,

affermino l’esistenza di questo problema e altri lo neghino, a seconda di come

vengono interpretati i disturbi del paziente. Questi sono per definizione “al

limite” e dunque interpretabili” (pag. 230 incarto AI)

18.

aprile 2016 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato le conclusioni

peritali (pag. 272 incarto AI).

sede di osservazioni l’assicurata ha prodotto un referto del 7 luglio 2016 del

medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, il quale ha

precisato che “la stanchezza cronica è uno dei sintomi cardinali della

connettivite indifferenziata” e che “la difficoltà di concentrazione e

la difficoltà nella gestione di stress sono delle conseguenze della stanchezza

cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata, e fanno quindi parte

della malattia di base” (pag. 306 incarto AI), nonché un referto del 12

luglio 2016 del dr. med. __________, specialista FMH reumatologia, che ha

rilevato di seguire l’interessata da 10 anni per una “connettivite

indifferenziata che, sulla base delle ultime risultanze diagnostiche, presenta

le caratteristiche di una sindrome di Sjoegren; tale affezione è quasi sempre

associata ad un’aumentata stanchezza oltre che alla secchezza delle mucose, ai

dolori articolari (…)” ed ha affermato che “la terapia di base in corso

con antimalarici rimane senz’altro valida. Rimango altrettanto convinto che la

capacità lavorativa del 50% da me attestata continui ad essere valida,

conoscendola oramai, come già detto, da moltissimi anni” (pag. 307 incarto

AI).

L’8

settembre 2016 i periti del SAM si sono espressi in merito alla nuova

documentazione medica ed alle osservazioni dell’assicurata prodotte in sede di

progetto di decisione (pag. 313 e seguenti). Il dr. med. __________ ha

affermato:

Volentieri prendo posizione

a riguardo dei nuovi documenti giunti dopo la perizia multidisciplinare SAM con

il mio consulto di reumatologia del 15.2.2016. Nella sua lettera all’avvocato RA

1.

del 7.7.2016 il dr. __________ afferma che la stanchezza cronica è uno dei

sintomi cardinali della connettività indifferenziata e che le difficoltà di

concentrazione e la difficoltà nella gestione di stress sono conseguenza della

stanchezza cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata e fanno

quindi parte della malattia di base.

Non contesto queste affermazioni. Nel mio

consulto di reumatologia, a pagina 5, affermo che la paziente presenta

verosimilmente una connettivite indifferenziata e questa è verosimilmente

almeno in parte all’origine della stanchezza e della artralgie.

Trattandosi di disturbi soggettivi

estremamente frequenti nella popolazione femminile di quest’età anche in

assenza di una connettivite indifferenziata confermo anche l’uso del termine

“verosimilmente” al posto di un’affermazione perentoria.

Comunque nella mia valutazione della capacità

lavorativa si tiene pienamente conto della connettivite indifferenziata, della

stanchezza cronica e delle difficoltà di concentrazione in questo ambito,

quindi non mi sembra vi sia contraddizione con le affermazioni del medico di

famiglia.

Abbiamo a disposizione un certificato del Dr. __________

alla paziente. In riferimento al colloquio dell’11.7.2016 il Dr. __________

conferma di seguire la paziente da 10 anni per una connettivite indifferenziata

che presenta le caratteristiche di una sindrome di Sjögren. Tale affezione è

quasi sempre associata a un’aumentata stanchezza, secchezza delle mucose,

dolori articolari a lei già da tempo noti.

Il Dr. __________ rimane convinto che la

capacità lavorativa del 50% da lui attestata continua ad essere valida

conoscendola ormai da moltissimi anni.

Anche a riguardo di questa presa di posizione

del Dr. __________ non ho obiezioni. La diagnosi di collagenosi indifferenziata

è stata discussa dettagliatamente. È senz’altro ben possibile che questa

collagenosi indifferenziata evolva verso una forma classificabile come una

sindrome di Sjögren ma questo non cambia la mia valutazione della capacità

lavorativa.

Una valutazione peritale può differire da

quella dei medici che trattano la paziente ai quali la paziente stessa ha

sollecitato una certa presa di posizione a suo favore.

È utile ricordare a riguardo che la società

Svizzera di reumatologia, nelle sue direttive 2016 per la perizia

reumatologica, raccomanda di non valutare i propri pazienti.

Confermo dunque pienamente la mia valutazione

della capacità lavorativa basata sulla diagnosi di collagenosi indifferenziata

con possibilità di evoluzione verso una collagenosi definita (sindrome di

Sjögren) che si manifesta attualmente essenzialmente attraverso sintomi

generali aspecifici come la stanchezza e le difficoltà di concentrazione.”

(pag. 313-314)

periti hanno affermato che “la nuova documentazione medica non contiene

elementi nuovi in grado di cambiare le conclusioni della nostra perizia

pluridisciplinare del 14.4.2016. L’incapacità lavorativa attestata per motivi

reumatologici tiene pienamente conto della connettivite indifferenziata, delle

artralgie, della stanchezza cronica e delle difficoltà di concentrazione.

Ricordiamo come si tratti di disturbi soggettivi ed estremamente frequenti

nella popolazione femminile di questa età. Per quanto riguarda la valutazione

della capacità lavorativa del reumatologo curante Dr. med. __________,

confermiamo che si tratta di una diversa valutazione dello stesso quadro

clinico. Anche dal lato psichiatrico concordiamo che non ci sono elementi di

novità che motivino una modifica delle nostre conclusioni peritali. Confermiamo

dunque le conclusioni della nostra perizia pluridisciplinare del 14.4.2016”

(pag. 316 incarto AI).

Pendente

causa l’insorgente, oltre a documentazione già agli atti, ha prodotto un

referto del 12 dicembre 2016 del curante, dr. med. __________, FMH

reumatologia, il quale ha affermato:

(…)

La signora RI 1 si trova da me in cura da anni

per una connettivite indifferenziata, che ultimamente ha sviluppato caratteristiche

di una sindrome di Sjoergen.

b) Quali sono le

caratteristiche della/e patologie? Come si manifestano? All’effetto della

malattia si aggiunge l’effetto delle cure?

La malattia citata nella risposta alla domanda

a), si manifesta nella paziente con artralgie, mialgie, secchezza delle mucose,

stanchezza, febbriciola anamnestica. Da tempo ella è a beneficio di una terapia

di fondo con antimalarici e al bisogno ricorre ad analgesici.

c) Quale è l’effetto sulla capacità

lavorativa della signora?

La signora RI 1 oltre a sentirsi limitata dai

dolori articolari e muscolari, avverte maggiore stanchezza che le impedisce di

raggiungere una capacità lavorativa piena.

d) La capacità lavorativa

nella precedente attività ne risulta ridotta? In quale misura? Una riduzione

solo del 25% tiene conto adeguatamente delle oggettive limitazioni?

Come reumatologo curante ho attestato alla

signora RI 1, come riportato nei certificati, un’inabilità lavorativa del 50%.

A mio modo di vedere, come ho potuto intendere discutendo con la signora RI 1,

una riduzione del 25% della capacità lavorativa risulta essere insufficiente,

soprattutto per l’aumentata stanchezza.

e) È un problema duraturo?

Sì.” (doc. H1)

9.

gennaio 2017 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato che “dall’attuale

documentazione medica non risulta una sostanziale modifica dello stato di

salute dell’assicurata rispetto alla valutazione SAM” (doc. VIII/1).

2.3

Per

poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di

ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti.

compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF

9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag.

261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156

consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività

professionali siano concretamente ipotizzabili.

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo

contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile

2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e

122.

V 160 consid. 1c).

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle

perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e

della parità delle armi: cfr. DTF 136 V 376.

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza

ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56,

pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici

regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un

rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è

stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche

sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).

Tuttavia,

nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla

concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile

fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con

riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo

di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola

fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.

), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2;8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;

8C_5/2011 del 27 giugno 2011;8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo

fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, consid. 5.3).

ancora rammentato che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione

invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità

lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con

riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali

decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso

concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto

delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio

alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; cfr. sentenza 32.2016.23 del 15 marzo

2017).

Non

è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo

sulla base delle diagnosi poste.

2.4

Nel

caso di specie, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute

della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima

dell’emissione della decisione impugnata non ha motivo per mettere in dubbio la

perizia pluridisciplinare del SAM che ha concluso per una capacità lavorativa

della ricorrente nella misura del 75% nella precedente attività ed in ogni e

qualsiasi attività confacente al suo stato di salute.

Tale valutazione è da

considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri

giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.

I periti si sono espressi

su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato accuratamente

tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno valutato la capacità

lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite

effettuate presso di loro.

Al referto va attribuita

piena forza probante.

Nel merito, per quanto

concerne l’aspetto reumatologico, unico contestato ed il solo che incide sulla

capacità lavorativa della ricorrente, il consulente del SAM, dr. med. __________,

FMH reumatologia e medicina interna, ha motivato dettagliatamente le ragioni

per le quali ha stabilito che l’interessata è capace al lavoro al 75% (pag. 236

e seguenti incarto AI). Lo specialista, dopo aver descritto nei minimi

particolari l’anamnesi (attuale, remota, per sistemi, famigliare di rilevanza

reumatologica, sociale recente), le limitazioni soggettive, lo status, la

radiologia ed aver posto la diagnosi di collagenosi indifferenziata (pure

denominata connettivite: cfr. www.treccani.it/vocabolario/ connettivite: “In

medicina, affezione primitiva e sistemica del tessuto connettivo, alla cui base

esiste un’abnorme reazione infiammatoria dei tessuti e un complesso di

alterazioni anatomopatologiche (degenerazione mucoide, necrosi fibrinoide,

ecc.) diffuse a più organi, di presunta natura autoimmunitaria. Alle

connettiviti, già denominate collagenosi o collagenopatie,

appartengono il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la panarterite

nodosa, la polimiosite-dermatomiosite”), ha ripercorso l’intera

fattispecie, spiegando i motivi per cui i vari specialisti che hanno visitato

l’insorgente sono giunti a conclusioni diverse per quanto concerne l’incidenza

della patologia sulla capacità lavorativa della ricorrente e motivando le

ragioni per le quali conclude per una capacità lavorativa del 75%.

Il dr. med. __________ ha

in primo luogo evidenziato che l’interessata presenta un quadro dominato da una

stanchezza cronica associata ad artralgie, che l’esame clinico è perfettamente

normale e che a livello degli esami strumentali sono state escluse lesioni

viscerali e particolarmente lesioni renali e manifestazioni neurologiche. Lo

specialista ha poi rilevato che vi è un quadro di autoanticorpi con anticorpi

nucleari a titolo variabile tra 1:320 e 1:1280, anticorpi anti-ds-DNA sempre

negativi salvo in un’occasione debolmente positivi, anticorpi anti-SSA positivi

e anamnesticamente anticorpi anti-Ku positivi, lieve consumo del complemento

C3. Il consulente ha spiegato che “questo quadro clinico e strumentale non

riempie i criteri di classificazione per alcuna collagenosi”, che “può

essere utilizzato empiricamente il termine di collagenosi indifferenziata”,

che il termine di “collagenosi indifferenziata non ha limiti precisi” e

che spesso “i pazienti lamentano sintomi generali senza elementi clinici o

strumentali oggettivamente patologici”. Il dr. med. __________ ha

sottolineato che l’insorgente “mostra dunque sintomi generali soggettivi. In

primo piano vi è una stanchezza e vi sono artralgie. Si ritrovano alcuni

autoanticorpi compatibili con una collagenosi di tipo “lupoide”. Il consumo del

complemento può sostenere la presenza di una certa attività sistemica”. Lo

specialista ha evidenziato che in assenza di criteri e limiti precisi “vi è

giocoforza una forte componente di soggettività nel valutare se sia presente o

meno una connettivite, quale e con influsso sulla capacità lavorativa” e

dunque “a causa di tutte queste incognite, le valutazioni possono differire

in modo molto importante”.

Il consulente ha così

potuto stabilire che “la paziente presenta verosimilmente una connettivite

indifferenziata e questa è verosimilmente almeno in parte all’origine della

stanchezza e delle artralgie. A sostegno di questa possibilità vi sono segni di

lieve attività con un lieve consumo del complemento C3 e forse vi è una certa

modulazione in relazione al dosaggio del Plaquentil (peggioramento delle

artralgie in concomitanza con una sospensione nel 2011)”.

Il Dr. med. __________ ha

infine esaminato in “che misura questi sintomi generali, unica espressione

clinica della connettivite, riducano la capacità lavorativa in un’attività

leggera e adatta”. Dopo aver analizzato i certificati dei curanti, Dr. med.

__________, FMH reumatologia, che ha concluso per un’incapacità del 50%, e del

Dr. med. __________, FMH medicina interna, che indica quale prima causa di

incapacità lavorativa una difficoltà nella gestione di stress e una mancanza di

concentrazione, e del dr. med. __________ “non coinvolto nella presa a

carico della paziente”, che ha attestato una completa capacità lavorativa,

il consulente ha concluso che una parte dell’incapacità lavorativa

dell’assicurata può essere attribuita “alla supposta attività della connettivite

mentre una parte di questa incapacità lavorativa” è “dovuta ad altri

fattori quali una difficoltà nella gestione dello stress e una mancanza di

concentrazione” ed ha pertanto stabilito che l’incapacità lavorativa

dell’insorgente è del 25% nell’ultima attività d’ufficio esercitata (pag. 241

incarto AI).

La valutazione è stata

confermata dai periti del SAM nell’ambito della discussione comune (pag. 223 e

seguenti incarto AI).

I successivi referti del 7

marzo 2016 del medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna e del

12.

luglio 2016 del dr. med. __________, FMH reumatologia, non apportano

elementi di novità atti a sovvertire le convincenti e motivate conclusioni

peritali.

Il dr. med. __________ ha

infatti già tenuto conto della circostanza, evidenziata dal Dr. med. __________,

non specialista in reumatologia, secondo cui “la stanchezza cronica è uno

dei sintomi cardinali della connettivite indifferenziata” ed ha preso

posizione sull’affermazione secondo cui “la difficoltà di concentrazione e

la difficoltà nella gestione di stress sono delle conseguenze della stanchezza

cronica nell’ambito della connettivite indifferenziata e fanno quindi parte

della malattia di base” (pag. 306 incarto AI). Lo specialista ha affermato

che questi ultimi due fattori (difficoltà nella gestione dello stress e di

concentrazione) “non possono essere messi in relazione alla connettivite e

che quindi non riguardano l’ambito reumatologico”, a differenza della

stanchezza (pag. 241 incarto AI).

Del resto anche il dr.

med. __________, FMH in reumatologia, nel rispondere alle domande poste dal

legale della ricorrente, in data 12 dicembre 2016 (doc. H1), e in precedenza il

12.

luglio 2016 (pag. 307 incarto AI), ha più volte rimarcato la presenza della

stanchezza, presa debitamente in considerazione dagli specialisti del SAM e

segnatamente dal dr. med. __________ nell’ambito della valutazione della

capacità lavorativa, quale conseguenza della connettivite indifferenziata. Ciò,

a conferma di quanto affermato dal consulente (pag. 241 incarto AI).

Circa le precisazioni del

dr. med. __________ del 12 luglio 2016, segnatamente in relazione alla circostanza

che la patologia di cui è affetta l’insorgente presenta le caratteristiche di

una sindrome di Sjögren, il dr. med. __________ ha spiegato come sia possibile

che la collagenosi indifferenziata evolva verso una forma classificabile come

una sindrome di Sjögren, ma che questo aspetto non modifica la valutazione

della capacità lavorativa (pag. 314 incarto AI “confermo dunque pienamente

la mia valutazione della capacità lavorativa basata sulla diagnosi di

collagenosi indifferenziata con possibilità di evoluzione verso una collagenosi

definita (sindrome di Sjögren) che si manifesta attualmente attraverso sintomi

generali aspecifici come la stanchezza e le difficoltà di concentrazione”).

A comprova di questa circostanza, e meglio della stabilità della capacità

lavorativa, vi è il fatto che anche il medico curante, malgrado l’evoluzione

della patologia verso una sindrome di Sjögren, non ha indicato una capacità

lavorativa maggiore rispetto a quella precedentemente accertata, ma continua a

ritenere l’interessata incapace al 50%, come già il 28 agosto 2014 (doc. D).

segue che il dr. med. __________, e con lui i periti del SAM, hanno debitamente

tenuto conto degli effetti della connettivite (o collagenosi) indifferenziata e

delle sue conseguenze (segnatamente la stanchezza), giungendo alla conclusione,

logica e priva di contraddizioni, secondo la quale l’interessata è incapace al

lavoro al 25% nell’ambito della precedente attività.

Le valutazioni del medico curante, dr. med. __________, FMH reumatologia

(e del dr. med. __________), che si basano sui medesimi parametri, ma che

giungono ad una diversa conclusione circa l’incidenza della capacità

lavorativa, non sono pertanto atte a sovvertire le convincenti conclusioni

peritali.

A questo

proposito il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che la

differente valutazione medica tra il medico che prende in cura l’assicurato e

il perito è spiegabile con la diversità degli incarichi assunti (a scopo di

trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre

2013.

consid. 3.2, sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza

9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre

2010).

Al ricorrente va

ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano

un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una

perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi

accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con

riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2).

Con sentenza 9C_757/2016

del 10 febbraio 2017 il TF ha inoltre rammentato, al consid. 4.2, che “il

fatto che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto

dalla giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto

valetudinario (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti)”

e che “al contrario, la prassi prevede che, di principio, deve essere

considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei medici curanti a causa dei

particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid.

3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende

generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente

in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest’ultimo”.

Del resto,

anche i medici SMR, dr. med. __________ (da ultimo a pag. 324 incarto AI) e dr.

med. __________ (doc. VIII/1), hanno confermato le valutazioni peritali.

proposito del medico SMR non va dimenticato che per l’art. 59

cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI

per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono

la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo

l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le

mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti

per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e

senso del disposto come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per

gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti

sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche

conoscenze medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità

funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara

separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla

base delle indicazioni dell’SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può

ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza

9C_9/2010 del 29 settembre 2010,9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in

SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).

Alla luce di

quanto sopra esposto, anche questo TCA deve concludere che l’insorgente è

capace al lavoro al 75% nella sua ultima attività, così come in qualsiasi

attività confacente al suo stato di salute.

2.5

In queste

condizioni, la ricorrente non ha diritto ad alcuna rendita, poiché può

continuare a svolgere l’attività amministrativa, che attualmente sta

esercitando al 50%, nella misura del 75%, sfruttando in maniera completa e

ragionevolmente esigibile la capacità lavorativa residua.

Questo

Tribunale non ha pertanto alcun motivo per scostarsi dall’applicazione del

confronto percentuale dei redditi per il calcolo del grado d’invalidità (STCA

32.2016.23

del 15 marzo 2017).

Infatti, per

giurisprudenza se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di

professione, di regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà

valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché

si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante

capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato

esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168,

pag. 100; DTF 114 V 313, consid. 3b; cosiddetto raffronto dei redditi

percentuale).

Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora

una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al

massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività,

presenta un grado di invalidità del 30%.

ultimo, questo principio è stato confermato dal TF nelle sentenze 9C_ 240/2013

del 22 ottobre 2013 consid. 6 e 9C_896/2012 del 31 gennaio 2013 consid. 5. In

quelle occasione l’Alta Corte aveva evidenziato:

" Giova infatti ricordare che nel caso in cui - come quello di specie -

continua a beneficiare di una capacità lavorativa residua nell'attività

lucrativa che esercitava a tempo parziale prima del danno alla salute, la

persona assicurata non subisce una incapacità di guadagno nella misura in cui

la sua capacità lavorativa residua è superiore o uguale al tasso di attività

che eserciterebbe senza detto danno (DTF 137 V 334 consid. 4.1

in fine pag. 340 con riferimento). Orbene, in concreto è stabilito che

l'assicurata è in grado di riprendere - seppure con una capacità lavorativa

limitata - un impiego nel suo precedente ambito di attività. In tal modo è

effettivamente possibile procedere a un confronto percentuale per valutare la

perdita di guadagno e, di conseguenza, l'invalidità nella parte dedicata

all'esercizio di un'attività lucrativa (cfr. DTF 114 V 310 consid. 3a pag.

313.

con riferimenti).”

2.6

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è

determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della

ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti