Richiesta di assunzione dei costi del trattamento "Breathe Magic" effettuato all'estero sulla base dell'art. 23bis OAI respinta

Raccomandata

Incarto

n.

32.2016.22

cs

Lugano

31 gennaio 2017

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2016 di

RI 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione del 21 gennaio 2016 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato il __________

2004, è affetto dalla nascita da un’emiparesi a destra, riconosciuta dall’UAI

quale infermità congenita n. 390 (paralisi cerebrale congenita).

Egli è stato messo al

beneficio di un assegno per grandi invalidi di grado medio per minorenni (pag.

272 incarto AI), nonché dell’assunzione dei costi di fisioterapia ed ergoterapia

ambulatoriale su prescrizione medica (2 volte a settimana per ogni terapia) e dei

provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita n. 390 (incarto AI,

pag. 291 e seguenti).

1.2. Il 9 giugno 2015 il dr. med. __________,

FMH pediatria, ha chiesto all’UAI l’assunzione dei costi della terapia “Breathe

Magic” da tenersi in __________, per il periodo dal 27 luglio 2015 al 7

agosto 2015 (incarto AI, pag. 299 e seguenti).

1.3. Dopo aver acquisito un parere

dell’UFAS (pag. 339 incarto AI), con decisione del 21 gennaio 2016 (pag. 397

incarto AI), preavvisata dal progetto del 5 ottobre 2015 (pag. 341 incarto AI),

l’UAI ha negato il rimborso della prestazione nel frattempo effettuata e pari

ad un costo di fr. 4'815,15, affermando:

" (…)

3. Sulla base delle disposizioni elencate, abbiamo quindi

provveduto a sottoporre la questione all’Ufficio federale delle Assicurazioni

sociali (UFAS) di Berna.

Dal loro stesso esame emerge che il trattamento in questione

consiste in una terapia intensiva svolta sotto forma di campo in due sessioni

di cinque giorni ciascuna. Il protocollo della terapia intensiva bimanuale per

il braccio e la mano (hand-arm bimanual intensive therapy, HABIT) prevede anche

la collaborazione di maghi professionisti per esercitare la motricità e la destrezza

delle mani.

Questo trattamento è stato oggetto di alcuni studi. Uno dei più

recenti rileva che, confrontato con il trattamento usuale, questo tipo di

misura ha un effetto da mediamente a notevolmente positivo sulla funzione degli

arti superiori. Tuttavia, la questione dell’intensità e della durata del

trattamento restano aperte e potranno essere risolte solo con ulteriori

indagini. Un altro studio indica che il trattamento può essere efficace ma non

si esprime in modo categorico.

Considerato che gli studi relativi al trattamento “HABIT” non ne

dimostrano l’efficacia con prove sufficienti e che la terapia “Breathe Magic” è

una sua variante, la presa a carico dei suoi costi non è possibile in quanto le

condizioni richieste secondo l’art. 23bis OAI non risultano essere soddisfatte”

(pag. 398-399 incarto AI)

1.4. RI 1, rappresentato dai

genitori, a loro volta rappresentati dall’avv. RA 2, è insorto al TCA contro la

predetta decisione, chiedendone la riforma nel senso di accogliere la richiesta

di prestazioni (doc. I).

Egli contesta la presa di

posizione dell’UFAS di cui ha chiesto copia all’UAI e che attende di ricevere o

perlomeno di poter consultare una volta depositato l’incarto presso il TCA e

sulla quale si riserva di esprimersi in sede di replica. Il ricorrente

evidenzia come lo stesso UAI ammette un effetto da mediamente a notevolmente

positivo sulla funzione degli arti superiori della terapia eseguita e si limita

a considerare dubbie le questioni relative all’intensità ed alla durata del

trattamento. L’insorgente sottolinea inoltre che pur richiamando i principi

dell’assunzione dei costi per trattamenti all’estero l’UAI non ha motivato la

propria decisione con la tesi della disponibilità della terapia in Svizzera,

bensì ha considerato inefficace la stessa. L’assicurato sostiene che la terapia

eseguita all’estero è oggetto di numerose ricerche che ne hanno dimostrato

l’efficacia. Essendo esclusa la possibilità di eseguire il trattamento in

Svizzera ed essendo quindi date le condizioni di cui all’art. 23bis OAI, il

ricorrente ritiene che i costi debbano essere messi a carico dell’AI.

L’assicurato chiede infine di “ordinare un ulteriore scambio di scritti,

quando il ricorrente avrà raccolto (e potrà produrre) un parere medico

sull’efficacia della terapia in oggetto e potrà contestualmente prendere

posizione sul citato scritto 18 settembre 2015 dell’UFAS”. A titolo

cautelativo ha domandato l’esperimento di una perizia con oggetto la tematica

in disamina, ovvero l’efficacia, l’intensità e la durata del trattamento.

1.5. Con risposta del 10 marzo

2016 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove

necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).

1.6. L’8 aprile 2016 l’insorgente

ha prodotto ulteriore documentazione, e meglio studi scientifici in relazione

con la cura “Breathe Magic”, ed ha ribadito la richiesta di allestire

una perizia in merito all’efficacia, l’intensità e la durata del trattamento “HABIT”

(doc. VI).

1.7. Con osservazioni del 25

aprile 2016 l’UAI ha riconfermato la sua richiesta di reiezione del ricorso,

evidenziando che l’UFAS nella presa di posizione dell’11 agosto 2015 ha citato

studi recenti datati 2014 e agosto 2015, tra cui l’ultimo proposto dal medesimo

ricorrente (doc. VIII). Lo scritto è stato trasmesso per conoscenza

all’insorgente (doc. IX).

2.1. Oggetto del contendere è la

questione di sapere se i costi del trattamento “Breathe Magic” cui si è

sottoposto l’insorgente dal 27 luglio 2015 al 7 agosto 2015 devono essere messi

a carico dell’UAI.

2.2. Ai sensi dell'art. 8 cpv. 1

LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per

quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o

avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai

diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).

Per l’art. 8 cpv. 2 LAI il

diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste

indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o

di svolgimento delle mansioni consuete.

Fatti

I provvedimenti di

integrazione sono (cpv. 3):

a) i provvedimenti sanitari;

a bis) i provvedimenti di reinserimento per

preparare all’integrazione professionale;

b) i provvedimenti

professionali (orientamento, prima formazione professionale, riformazione

professionale, collocamento, aiuto in capitale);

c) ….

d) la consegna di mezzi

ausiliari;

e) ….

Per l’art. 12 cpv. 1 LAI

sino all’età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti

sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente

all’integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle

mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la

capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete e atti a

migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità

di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale

capacità.

Secondo l’art. 12 cpv. 2

LAI il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti

nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale

scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l’estensione dei

provvedimenti a carico dell’assicurazione e disciplinare l’inizio e la durata

del diritto.

Per l’art. 13 cpv. 1 LAI

gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti

sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI il Consiglio federale designa le infermità per le

quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se

l’infermità è di poca importanza.

2.3. Per l’art. 2 cpv. 3 OIC sono

reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un’infermità congenita

tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a

conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.

La Circolare

sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI) prevede

al marginale 1240 che i provvedimenti sanitari d’integrazione attuati

all’estero devono essere semplici e adeguati e il loro carattere scientifico

deve essere riconosciuto in Svizzera (art. 23bis cpv. 1 OAI).

Come

rammenta il TF nella sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.1, la persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e

adeguate allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili

secondo le circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una

reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Inoltre dev'esserci

un rapporto ragionevole tra i costi e il risultato prevedibile della misura

reintegrativa (DTF 124 V 108 consid. 2a

pag. 110; 122 V 212 consid. 2c pag.

214 con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I

718/05 dell'8 novembre 2006).

Secondo la giurisprudenza

sviluppata in materia di assicurazione contro le malattie un

metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente (secondo il

principio dell'efficacia dimostrata scientificamente, cfr. DTF 129 V 167 consid. 3.2

pag. 170 con riferimenti; 125 V 21 consid. 5a in fine

pag. 28; 123 V 53 consid. 2b/cc pag.

60; sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni I 519/03 dell'11

dicembre 2003 consid. 5.1 e I 19/03 del 29 gennaio 2004 consid. 2.4; sentenza

8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.2) se è largamente

ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in

particolare il risultato delle esperienze e il successo di una terapia

determinata (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc

pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche DTF 133 V 115 consid. 3.2.1

pag. 118; 120 V 472 consid. 4a pag.

476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06). Questa definizione si applica anche ai

provvedimenti sanitari dell'assicurazione invalidità (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc

pag. 60; 115 V 191 consid. 4b pag.

195; 114 V 22 consid. 1a con

riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 120/01 del

25 ottobre 2001). Con sentenza 8C_253/2016 del 27 ottobre 2016 il TF ha

confermato, con riferimento alla sentenza pubblicata in DTF 123 V 53 consid.

2b/cc, che la nozione di scientificità sviluppata nell’ambito della LAMal trova

applicazione anche in ambito AI per i provvedimenti sanitari (“Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der

Wissenschaftlichkeit findet nämlich - wie in vorstehender E. 2.2 bereits

erwähnt - prinzipiell auch auf medizinische Massnahmen der

Invalidenversicherung Anwendung (BGE 123 V 53 E. 2b/cc S. 60

mit Hinweisen)”).

Se, quindi,

una misura non è riconosciuta per carenza di scientificità quale prestazione

obbligatoria della cassa malati, di principio i costi non possono essere posti

a carico dell'UAI (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc

pag. 60; SZS 2008 pag. 358, I 601/06; sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 2.3 in fine).

2.4. Secondo l’art. 9 LAI i

provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente

anche all’estero.

L’art. 23bis cpv. 1 OAI

(Provvedimenti d’integrazione all’estero per le perone assoggettate

all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che

"

se l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente

impossibile in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o

di personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere

eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le

spese per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”

Secondo dottrina e giurisprudenza

questa disposizione si applica se, in Svizzera, a causa del carattere

particolare e insolito della misura, non esiste (o non esiste ancora) un

istituto corrispondente né personale specializzato in grado di effettuare

l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid. 4 parzialmente

pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69; cfr. anche

Valterio, Droit de l’assurancance-vieillesse et survivants (AVS) et de

l'assurance invalidité (AI), 2011, § 71 n.1368 p. 377).

L’art.

23bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione semplice e

razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza all’estero.

Il capoverso 3 dell’art.

23bis OAI prevede che

"

se un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti

validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto

da tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”

Riguardo alla nozione di

“altri motivi ritenuti validi”, in una sentenza del 22 ottobre 2007, pubblicata

in DTF 133 V 624, il TF ha così riassunto la propria giurisprudenza:

" (…) gli altri motivi validi devono essere di un certo peso e rivestire

un'importanza considerevole. Altrimenti, non soltanto il cpv. 1 dell'art. 23bis

OAI (attualmente cpv. 1 e 2), ma anche l'art. 9 cpv. 1 LAI, stante il quale

solo eccezionalmente un provvedimento applicato all'estero può essere assunto,

verrebbero svuotati del loro significato (VSI 1997 pag. 311, consid. 1b, pag.

312 con riferimenti, I 472/96). Del resto, l'assicurazione per l'invalidità non

deve assumersi i costi del miglior provvedimento d'integrazione possibile, ma

deve farsi carico delle spese per una misura necessaria e sufficiente in un

singolo caso di specie (DTF 110 V 99 consid. 2 pag. 102). Di conseguenza, il fatto

che una clinica specializzata all'estero disponga di una più grande esperienza

in un determinato settore rispetto a una struttura svizzera o ancora la

circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro tipo di

approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella scelta di un

provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art. 23bis

cpv. 3 OAI (sentenza inedita del Tribunale federale delle assicurazioni I

155/95 del 26 gennaio 1996). Motivi validi sono stati per contro, ad esempio,

riconosciuti a un bambino in tenera età colpito da una forma rara e complessa

di epilessia, per la quale l'amministrazione non aveva dimostrato che gli

specialisti in Svizzera disponessero di un'esperienza sufficiente per applicare

i provvedimenti sanitari richiesti (sentenza del Tribunale federale delle

assicurazioni I 740/99 del 21 luglio 2000).”

Con sentenza

9C_309/2013 del 19 agosto 2013, relativa alla richiesta di rimborso dei costi

all’UAI per un intervento effettuato a Parigi su un bambino affetto da

pseudoartrosi congenita della tibia destra, il TF ha ribadito i medesimi

concetti al consid. 5.1, poi ripresi da ultimo nella recente sentenza

9C_723/2015 del 6 aprile 2016 al consid. 3 inerente un intervento negli Stati

Uniti.

Nella

succitata DTF 133 V 624 l’Alta Corte ha inoltre stabilito che un assicurato non

può fare riferimento alla giurisprudenza della CGCE (Corte di giustizia delle

Comunità europee) sulla libera prestazione dei servizi ed all’ALC (Accordo di

libera circolazione tra Confederazione e Unione Europea; RL 0.142.122.681) per

pretendere da parte dell’Ufficio AI l’assunzione (parziale) delle spese di un

trattamento ambulatoriale dispensato all’estero (Germania).

2.5. Nel caso di specie

l’insorgente è affetto dalla malattia congenita n. 390 dell’OIC, ossia da una

paralisi cerebrale congenita che lo impedisce segnatamente nei movimenti con il

braccio e la mano (emisindrome destra).

Il ricorrente è stato

messo al beneficio, da parte dell’UAI, oltre che di provvedimenti sanitari per

la cura dell’infermità congenita di cui è affetto, anche di fisioterapia (due

volte alla settimana) e di ergoterapia (due volte a settimana). Ciò per

aiutarlo nelle attività della vita quotidiana e nell’inserimento sociale.

Dal 27 luglio 2015 al 7

agosto 2015 l’insorgente ha partecipato al corso di terapia intensiva

denominato “Breathe Magic”, tenutosi in __________, per un costo

complessivo di fr. 4'815.15.

Questo tipo di trattamento,

non fruibile in Svizzera, fa parte del metodo “HABIT” ed è stato

sviluppato per i bambini affetti da emiplegia. Il metodo “Breathe Magic”

consiste in una terapia intensiva svolta in due sessioni di cinque giorni

ciascuna (60 ore distribuite su 10 giorni). Il protocollo della terapia

intensiva bimanuale per il braccio e la mano (“hand-arm bimanual intensive

therapy, HABIT”) prevede anche la collaborazione di maghi professionisti

per esercitare la motricità e la destrezza delle mani (cfr. pag. 339 incarto

AI; cfr. http://breatheahr.org/breathe-magic/: “The Breathe Magic programme

is a fun and clinically effective way of using magic to improve physical and

mental health for people with a range of conditions. Magic

Circle magicians, senior occupational therapists and research academics have

come together to create an approach that delivers meaningful results”).

Si

tratta in altre parole di un metodo che utilizza giochi di magia per migliorare

la salute fisica e mentale delle persone affette da alcune patologie,

segnatamente per bambini affetti da emiplegia.

Nel sito internet

breatheahr.com è stato pubblicato il prospetto “Breathe Magic”, che il curante

ha trasmesso all’UAI con la richiesta di assunzione dei costi della terapia (pag.

300 e seguenti incarto AI) e dove si può leggere:

“(…) The Breathe Magic Intensive Therapy Programme for Young People with

Hemiplegia, is a well researched therapy programme where children learn

specially selected magic tricks designed to help improve the use of their

affected hand and arm, through learning to become a Young Magician. The tricks

can be scaled to make them easier or more challenging according to individual

needs and therapy

targets. Renowned Magic

Circle magicians work alongside occupational therapists to teach magic tricks

and performing skills with the aim of developing motor and bimanual skills and

enhancing independence, confidence and self-esteem.

The programme was

developed in 2008, when Magic Circle magicians collaborated with occupational

therapists and academics from the Evelina London Children’s Hospital at Guy’s

and St Thomas’ NHS Foundation Trust to design a creative approach to therapy.

Clinical research has been

integrated in to the design and delivery of the programme since 2008, under the

leadership of Dr Dido Green. This ground-breaking associated research programme

won a first poster prize award at the European Academy of Childhood

Disabilities Conference in Istanbul in 2012 and the research results from the

Breathe Magic Programme have since been published in a peer-reviewed medical

journal.

These results show

significant and clinically meaningful improvements in the ability to use the

affected hand for independent performance of tasks requiring two-handed use.

Children not only showed better bimanual skills and were quicker in picking up

and releasing objects, but also reported being more confident and positive

about their overall capabilities. The team at Breathe Magic have run over ten

camps since 2008 across the UK, Israel and Australia” (pag. 4 in:

Circa

gli effetti della terapia, nel prospetto, a pag. 7, figura:

" (…)

In clinical terms Breathe

Magic delivers clear benefits. Assessment of the abilities of participants is

made prior to participating and at the end of each camp. Further assessments

are conducted at three and six months post camp to assess the programme’s

long-term impact. Research has show that over the period participating children

progressed significantly in using their weaker hand to perform two-handed tasks

independently. In practical terms this means that for many children the first

time they were able to use both hands to dress themselves, cut up food or tie

their shoe laces; hugely significant achievements for a child not previously

able to do so. Improvements in independence corresponded in a reduction in the

additional time parents were providing to support their child by up to 50%. The

acquisition of these practical skills as well as having a special talent to

‘wow’ their friends, in turn delivers significant benefits to the children’s

emotional wellbeing. For example, the ability to successfully perform a

professional magic trick and accomplish tasks independently, as their friends

can, enables greater opportunities for participation across social and motor

activities. In addition, the performance skills taught as part of the programme

focus on improving the child’s communication skills and confidence.”

A

pag. 14 e 15 del prospetto sono elencati gli studi a sostegno dell’efficacia

della terapia, che sono in gran parte stati prodotti dall’assicurato in sede di

osservazioni al progetto di decisione e nelle more processuali quali nuove

prove (pag. 348 e seguenti incarto AI e allegati al doc. VI).

2.6. Il medico SMR, dr. med. __________,

nella sua presa di posizione del 13 gennaio 2016, rileva che la terapia in

questione non trova, nella letteratura scientifica recente, risultati che

indicano una differenza significativa tra questa terapia e altri trattamenti

eseguiti anche in Svizzera (segnatamente fisioterapia, ergoterapia), circa l’intensità

e la durata del trattamento (pag. 396 incarto AI). L’UFAS evidenzia che il “trattamento

Considerandi

è stato oggetto di alcuni studi. Uno dei più recenti rileva che, confrontato

con il trattamento usuale, questo tipo di misura ha un effetto da mediamente a

notevolmente positivo sulla funzione degli arti superiori. Tuttavia, la

questione dell’intensità e della durata del trattamento restano aperte e

potranno essere risolte solo con ulteriori indagini. Un altro studio indica che

il trattamento può essere efficace ma non si esprime in modo categorico.”

Questo Tribunale

non può che confermare, allo stato attuale delle conoscenze mediche, che il “Breathe

Magic” non dispone di una solida base scientifica per poter essere riconosciuto

quale provvedimento sanitario necessario alla cura dell’infermità congenita cui

è affetto l’insorgente ai sensi dell’art. 2 cpv. 3 OIC, mancando segnatamente

conclusioni scientificamente certe circa l’intensità e la durata dell’intervento,

oltre che il mantenimento di eventuali progressi a medio-lungo termine.

Come visto (consid. 2.3), la persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e

adeguate allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili

secondo le circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una

reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Inoltre dev'esserci

un rapporto ragionevole tra i costi e il risultato prevedibile della misura

reintegrativa (DTF 124 V 108 consid. 2a

pag. 110; 122 V 212 consid. 2c pag.

214.

con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I

718/05 dell'8 novembre 2006).

Un metodo di

cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente ammesso dai

ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in particolare il

risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (DTF 123 V 53 consid. 2b/cc

pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche DTF 133 V 115 consid. 3.2.1

pag. 118; 120 V 472 consid. 4a pag.

476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06).

Vale il principio secondo

cui l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici, ciò che

esclude una valutazione riferita al singolo caso (cfr. in ambito LAMal la

sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, e la sentenza

9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325).

In concreto non vi

sono evidenze scientifiche circa l’efficacia a lungo termine della terapia “Breathe

Magic” rispetto alle terapie tradizionali.

Come rileva l’UAI

in sede di risposta di causa, nell’articolo di Green D., Schertz M., Moore A.

et al. pubblicato online il 5 marzo 2013, “A multi-site study of functional

outcomes following a themed approach to hand-arm bimanual intensive therapy for

children with hemoplegia”, citato nel prospetto “Breathe Magic”,

quale prova dell’efficacia del trattamento (pag. 14: “these papers show the

effectiveness of the Breathe Magic Programme in improving hand function and

broader psychosocial benefits”), e che si riferisce specificamente ad uno

studio relativo al metodo “Breathe Magic” (“pag. 353 incarto AI: “[…] This

study explored the efficacy of incorporating “magic” hand tricks within HABIT

protocol […]”) figura, oltre al fatto che l’intervento

intensivo ha mostrato risultati positivi nell’uso delle due mani, con

miglioramenti dell’indipendenza (“this themed

approach to intensive intervention showed positive results in bimanual use,

with improvements in independence sustained at follow-up”) anche la

circostanza che sebbene i bambini (23) compiono dei progressi, rimangono aperte

alcune questioni relative all’intensità ed alla durata dell’intervento per

ottimizzare i risultati a lungo termine (“Although children across camps and

motor severity made progress, some questions remain about intensivity and

duration of intervention to optimize longer-term outcomes” (incarto AI pag.

348).

In altre parole, se un

miglioramento può essere provato a corto termine, non vi sono ancora risultati

scientificamente probanti per quanto concerne i miglioramenti delle

funzionalità nel lungo termine.

Ciò è comprovato anche

dallo studio di Sakewski L., Ziviani J. et al., pubblicato in Pediatrics Volume

133.

Number 1, gennaio 2014, “Efficacy of upper limb therapies for unilateral

cerebral palsy: a meta-analysis” dove nelle conclusioni figura che vi è solo

una debole prova che i trattamenti fondati su un’attività intensa (come ad

esempio la terapia bimanuale) sono più efficaci rispetto ad una cura standard

per migliorare l’uso dell’arto superiore e i risultati individuali (“there

is modest evidence that intensive activity-based goal-directed interventions

(eg, constraint-indiced movement therapy, bimanual training) are more effective

than standard care in improving UL [ndr: upper limb] and individualized

outcomes”; pag. 361 incarto AI).

Per contro l’articolo di

Gordon, del 28 febbraio 2011 “to constrain or not constrain, and other

stories of intensives upper extremity training for children with unilateral

cerebral palsy” (pag. 355 e seguenti dell’incarto AI), pur rilevando che alcune

recenti terapie, tra le quali il trattamento “HABIT”, appaiono

promettenti poiché portano ad un miglioramento della destrezza nell’utilizzo

degli arti superiori (“however, recent approaches providing intensive upper

extremity training appear promising”) non evidenzia ulteriori elementi che

possano far ritenere che questo tipo di approccio sia migliore e dunque apporti

un alto livello terapeutico rispetto ai metodi tradizionali.

Non va poi dimenticato che

in un recente articolo di Sakzewski L., Gordon A., Eliasson AC., “The state

of the evidence for intesive upper limb therapy approaches for children with

unilateral palsy” in Journal of Child Neurology, pubblicato nell’agosto

2014.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24820334), gli specialisti hanno

evidenziato che i modelli di terapia intensiva hanno un effetto positivo, da

modesto a forte, rispetto alle terapie tradizionali, ma occorrono ulteriori

ricerche per stabilire l’intensità e la durata del trattamento (“Intensive

models of therapy achieved modest to strong effects to improve upper limb

function compared to usual care. Dose-matched

comparisons of bimanual and unimanual training demonstrated similar gains in

upper limb outcomes. The optimum timing, dose and impact of repeat episodes of

intensive upper limb therapies require further investigation. Characteristics

of children who achieve clinically meaningful outcomes remain unclear. Key

components of intervention include collaborative goal setting with families and

intensive repetitive, incrementally challenging, task practice. Choice of

treatment approach should be governed by child/family goals and preferences,

individual, and contextual factors”).

La

documentazione prodotta dall’assicurato l’8 aprile 2016 non è di maggior aiuto.

Il recente articolo, di

cui al doc. C, di Bleyenheuft, Arnould et al., “hand and arm bimanual

intensive therapy including lower extremity (HABIT-ILE) in children with

unilateral spastic cerebral palsy: a randomized trial” pubblicato in

Neurorehabilitation and Neural Repair, 2015, vol. 29 (7) pag. 645-657, che

porta su un esame effettuato su 24 bambini, indica che il trattamento può essere

(“may be”) efficace, ma non si esprime in maniera categorica (“Conclusion.

The findings suggest that combined upper and lower

extremity in an intensive training protocol may be efficacious for improving

both upper and lower extremity function in children with USCP” [ndr: unilateral spastic cerebral palsy]”; sottolineatura

del redattore). A pag. 654 si legge in sostanza che lo studio ha

dimostrato che nel preciso caso di specie la terapia HABIT–ILE applicata su un

corto periodo appare maggiormente efficace rispetto a quella convenzionale

applicata su un lungo periodo (“(HABIT-ILE) during a short period was more

efficacious than a conventional intervention delivered over a longer period”),

tuttavia deve ancora essere esaminato se applicando la terapia HABIT-ILE e la

terapia convenzionale con la medesima intensità si possono ottenere i medesimi

risultati (“Future investigations are needed to determine (a) if HABIT-ILE

and conventional interventions provided at same intensity show the same results“;

in esteso: “this study showed that high-intensity training continuously

directed to UE [ndr: upper extremity] and LE [ndr: lower extremity] (HABIT-ILE)

during a short period was more efficacious than a conventional intervention

delivered over a longer period. After HABIT-ILE but not

after conventional therapy, changes were observed in both upper and lower

extremities at the 3 levels of the ICF [ndr: international classification of

function]. To our knowledge, it is the first time intensive training for

children with USCP [ndr: unilateral spastic cerebral palsy] has targeted both

UE and LE and has been shown to improve abilities in both. It raises

interesting questions regarding clinical practice and especially current

prevailing rehabilitation models, suggesting that brief episodes of more

intensive rehabilitation migh be better. Future investigations are needed to

determine (a) if HABIT-ILE and conventional interventions provided at same

intensity show the same results, (b) whether the UE improvements are attenuated

by the introducton of systematic LE engagement (ie, HABIT vs HABIT-ILE), and

(c) whether children with bilateral cerebral palsy benefit from this approach”).

L’articolo

di Brandao, Gordon et al. in “functional impact of constraint therapy and

bimanual training in children with cerebral palsy. A randomized

controlled trial”, del novembre/dicembre 2012, pubblicato nell’“American

journal of Occupational therapy” (doc. D), concerne invece l’esame di 16

bambini ai quali sono stati applicati due metodi distinti (CIMT: unimanual

constraint-induced movement therapy e HABIT: hand-arm bimanual intensive

training). Secondo questo studio le terapie CIMT e HABIT hanno

un effetto positivo sulle capacità funzionali e sull’indipendenza del bambini

con emiplegia (pag. 680 e pag. 672: “the results suggest that specificity of

training exist only for performance of specific goals established by parents

and that both CIMT and HABIT can be used to increase children’s daily

functioning”).

Gordon,

Hung, Brandao et al., in “bimanual training and contraint-induced movement

therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized trial”, in

un articolo del 2011 pubblicato in “Neurorehabilitation and Neural Repair”

sono giunti a conclusioni simili, affermando che sia il metodo CIMT che il

metodo bimanuale comportano un miglioramento simile nella funzionalità delle

mani. Un beneficio potenziale del metodo bimanuale consiste nel fatto che i

partecipanti possono migliorare maggiormente se si fissano determinati obiettivi

(“both CIMT and bimanual training lead to similar improvements in hand

function. A potential benefit of bimanual training is

that participants may improve more on self-determined goals” (doc. E).

Hung,

Casertano et al. in “the effect of intensive bimanual training on

coordination of the hands in children with congenital hemiplegia”,

pubblicato nel 2011, hanno concluso che la terapia bimanuale aumenta il controllo

spazio-temporale delle due mani (“the results suggest that bimanual

training improves the spatial-temporal control of the two hand, and are in

agreement with the principle of practice specifity”).

Novak,

Mcintyre et al., in “a systematic review of interventions for children with

cerebral palsy: state of evidence”, pubblicato nel 2013, evidenziano a pag.

889.

che la terapia bimanuale aumenta le funzioni manuali (“bimanual

training: repetitive task training in the use of two hands together; improved

hand function, i.e. bilateral hand use for children with hemiplegia”).

Questi

studi, tuttavia, pur rilevando un miglioramento a breve termine delle capacità

funzionali dei bambini affetti da emiplegia non sono ancora conclusivi per

quanto concerne gli effetti su un lungo periodo e, in ogni caso, non permettono

di ritenere che questo tipo di trattamento sia migliore rispetto a quelli

tradizionali, essendo ancora necessari ulteriori esami per quanto concerne

l’intensità e la durata della terapia per ottimizzare i risultati a lungo

termine. Non è del resto escluso che applicando le terapie tradizionali con la

medesima intensità, si possano ottenere i medesimi risultati.

Inoltre, come rammenta il

TF nella sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.1, la

persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e adeguate

allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili secondo le

circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una

reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Del resto la circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro

tipo di approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella

scelta di un provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art.

23bis cpv. 3 OAI (sentenza 9C_309/2013 del 19 agosto 2013, consid.

5.

).

In concreto

l’UAI ha riconosciuto all’assicurato l’assunzione dei costi di

fisioterapia ed ergoterapia ambulatoriale su prescrizione medica (2 volte a

settimana per ogni terapia) e dei provvedimenti sanitari per la cura

dell’infermità congenita n. 390 (incarto AI, pag. 291 e seguenti). L’insorgente

non sostiene che tali misure non siano adeguate allo scopo perseguito. Egli non

ha pertanto diritto al rimborso dei costi di un trattamento ancora in fase di

indagine e i cui effetti a lungo termine rispetto alle terapie tradizionali non

sono ancora conosciuti.

Ne discende che la

decisione dell’UAI merita conferma.

2.7

Con il ricorso l’insorgente

afferma, circa lo scritto del 18 settembre 2015 dell’UFAS, di averlo richiesto

“ed attende di ricevere copia, o perlomeno di consultare una volta

depositato l’incarto presso codesto lodevole Tribunale, e sul quale egli si

riserva di esprimersi in sede di replica” e domanda “sin d’ora di

ordinare un ulteriore scambio di scritti, quando il ricorrente avrà raccolto (e

potrà produrre) un parere medico sull’efficacia della terapia in oggetto e

potrà contestualmente prendere posizione sul citato scritto del 18 settembre

2015.

dell’UFAS” (doc. I).

Questo TCA rileva da una

parte che il contenuto dello scritto dell’UFAS del 18 settembre 2015

corrisponde alla motivazione riportata al punto 3 della decisione impugnata resa

dall’UAI (pag. 339-340 incarto AI e pag. 398 incarto AI) e su cui in sede di

ricorso ha potuto ampiamente esprimersi. Il suo diritto di essere sentito è

stato ampiamente garantito.

D’altra parte l’interessato

con e-mail del 18 febbraio 2016 ha chiesto all’UAI la citata lettera (pag. 413),

che sembra non essere stata trasmessa (pag. 414 incarto AI), ma comunque l’UAI

con la risposta di causa del 10 marzo 2016 ha prodotto l’intero incarto AI,

compreso lo scritto dell’UFAS (cfr. risposta, pag. 4 “allegati: incarto AI”).

L’insorgente, malgrado il tempo trascorso, non si è presentato presso questo

Tribunale per visionare l’incarto, né ha domandato l’invio della

documentazione, né ha prodotto il preannunciato parere medico sull’efficacia

della terapia in oggetto.

Con sentenza 8C_45/2010

del 26 marzo 2010 l’Alta Corte ha affermato:

"

(…)

che infondata risulta in particolare

l'invocata violazione del diritto di essere sentito per avere il primo giudice

statuito senza attendere il rapporto medico del dott. B.________, preannunciato

dall'allora patrocinatore del ricorrente,

che al momento in cui, il 16 ottobre 2009,

il legale dell'insorgente ha preannunciato detto rapporto, il primo giudice

poteva attendersi che il documento fosse inoltrato entro un termine

ragionevole,

che quando il 10 dicembre 2009 l'istanza inferiore

ha statuito, poteva in buona fede ritenere che l'insorgente avesse rinunciato

alla produzione dell'atto medico in questione,

che anche qualora si volesse ammettere una

violazione del diritto di essere sentito da parte del primo giudice, ipotesi

che consentirebbe di considerare il rapporto del dott. B.________ quale nuovo

mezzo di prova ammissibile ai sensi dell'art. 99 cpv. 1 LTF (cfr. BERNARD

CORBOZ, in Commentaire de la LTF, Berna 2009, n. 23 ad art. 99 LTF), ciò non

modificherebbe l'esito della vertenza, il rapporto stesso, che suggerisce

diverse misure mediche, essendo inidoneo a rimettere in discussione i punti

litigiosi decisi dall'istanza inferiore (grado di invalidità e di menomazione

all'integrità),

che oltretutto, il referto del dott.

B.________ si riferisce ad una situazione fattuale posteriore alla data

decisiva della decisione su opposizione impugnata,

che ad ogni modo, la pronuncia cantonale non è

criticabile nella misura in cui il primo giudice ha ritenuto di poter

confermare la valutazione dell'invalidità e della menomazione all'integrità operata

dall'assicuratore infortuni,

che ulteriori verifiche nel senso auspicato

dal ricorrente, che chiede l'esperimento degli accertamenti necessari per

valutare il dolore al piede e l'esigibilità lavorativa, non sono necessarie,

dalle stesse non potendosi attendere con ogni verosimiglianza nuovi elementi

probatori di rilievo suscettibili di modificare l'esito del presente

apprezzamento.” (sottolineature del redattore)

In

concreto l’insorgente non ha prodotto nulla malgrado il tempo trascorso

dall’inoltro dell’impugnativa.

Ne

segue che non è necessario ordinare un ulteriore scambio di allegati.

Non

va dato seguito neppure alla richiesta di allestire una perizia con oggetto la

disamina, ovvero l’efficacia, l’intensità e la durata, del trattamento in esame

(doc. I e doc. VI), poiché gli studi prodotti in sede amministrativa e nelle

more processuali sono già sufficienti per emanare una sentenza nel merito ed

ulteriori accertamenti non sarebbero atti a modificare l’esito del

procedimento.

Conformemente alla

costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.8

Secondo

l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie

relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale

cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è

determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura

e senza riguardo al valore litigioso.

Visto

l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del

ricorrente.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti