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Decisione

32.2016.58

Soppressione di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per l'allestimento di una perizia pluridisciplinare

30 marzo 2017Italiano60 min

Source ti.ch

Fatti

I rapporti medici della Drssa __________

stessa comprovano ciò; infatti in tutti, pur essendo descritte oscillazioni

della sintomatologia, viene emessa la stessa diagnosi di “episodio depressivo

medio-grave”.

Quello insorto nel 2011 risulta quindi essere

il primo episodio depressivo, in un soggetto senza familiarità psichiatrica e

con un progresso buon funzionamento come sottolinea la collega stessa.

I due ricoveri all’ospedale __________ di __________

(2011 e 2012) riportano la diagnosi di depressione ricorrente. Nella lettera di

dimissione del secondo (15.05.2012) si indica che dopo una fase di relativo

benessere vi è stata la riesacerbazione della sintomatologia depressiva, che ha

portato alla degenza ospedaliera.

Nella lettera di dimissione di parla di

“periodo di relativo benessere”. Nella fase intermedia fra il primo e il

secondo ricovero l’allora curante Dr __________, il 23.01.2012, ribadisce la

diagnosi emersa dalla prima degenza (episodio depressivo grave), compatibile

con un’inabilità del 50%.

Non vi è quindi un dato certo sulla remissione

totale del primo episodio depressivo, quelli disponibili depongono per il fatto

che non vi sia stata.

Appare verosimile che da quando è insorto nel

2011 l’episodio depressivo abbia presentato oscillazioni nell’espressione sintomatica

ma mai una remissione completa (prima della nostra perizia): questo è un

criterio necessario per emettere la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente.

Per questo nella perizia si è indicato un episodio

depressivo, attualmente in remissione.

Le basi su cui è stata posta questa diagnosi

risultano evidenti nella perizia, ma si ribadiscono nuovamente.

Tutti gli elementi della perizia convergono

per la remissione del quadro depressivo: i dati soggettivi, quelli oggettivi,

la compilazione di risorse e deficit secondo schema Mini-icf e infine il

riscontro concreto ovvero la descrizione della quotidianità.

Rispetto a quest’ultimo aspetto, appare

veramente poco sostenibile che una persona affetta da un episodio depressivo

anche medio (la collega lo diagnosticava medio-grave) possa svolgere tutte le

funzioni riferite dall’assicurato e che riportano di seguito: preparare la

colazione per sé e la moglie, svegliare la figlia, assumere i farmaci, gestire

le autonomie di base, uscire almeno tre volte la settimana in auto a bere il

caffè con amici, a volte al centro commerciale, provvedere a una piccola spesa,

spedire in posta gli esami di laboratorio dello studio medico della moglie, se

torna la moglie prepararle il pranzo, dopo pranzo uscire a camminare 90 minuti

e poi recarsi alla casa per anziani intrattenendosi diverso tempo, controllare

i pagamenti dei pazienti dello studio medico della moglie, preparare la cena

per la famiglia, dopo cena dedicarsi ai propri hobby (puzzle o parole

crociate). Inoltre svolgere le faccende domestiche, l’assicurato dichiarava

“senza problemi”.

Questa descrizione della giornata non è

compatibile neppure con la presenza di un episodio depressivo lieve.

Si è mantenuta invariata per tutti e tre i

colloqui: solo nel secondo l’assicurato indicava di riposare 20 minuti nel

pomeriggio, sentendosi stanco; con questo breve riposo recuperava le energie.

Per quanto discusso emerge chiaramente che

durante il periodo della nostra valutazione non vi era alcun disturbo

dell’umore.

L’unica patologia ritenuta blandamente

invalidante consisteva nel disturbo neurocognitivo evidenziato dal

neuropsicologo.

Si convalidano anche le conclusioni

funzionali; si sottolinea che si sono diversificate le inabilità lavorative a

seconda delle diverse mansioni e che si è previsto un ipotetico reinserimento

graduale.

Si sottolinea che, trovandosi di fronte a una

patologia dell’umore, ovvero a carattere episodico, l’esame peritale è stato

prolungato: si è composto infatti di 3 colloqui effettuati nell’arco di 6 mesi.

Inoltre, come indicato nella perizia,

“l’assicurato da parte sua ricorda come l’inserimento in terapia del litio

abbia portato alla stabilizzazione clinica che data dal dicembre 2013-gennaio

2014”.

La buona tenuta dell’assicurato si è quindi

confermata in un lasso di tempo della durata di almeno un anno.

Non siamo quindi di fronte a una remissione

dei sintomi di breve durata ma a una buona tenuta che si mantiene nel tempo e

che quindi entra appieno in una valutazione di inabilità lavorativa per l’UAI.

(…)

3 terapia: coerentemente con la presenza di una patologia

endogena dell’umore, questa va trattata anche sul piano farmacologico e lo è

stata in modo adeguato.

La corretta presa a carico medicamentosa ha,

come sovente avviene, portato alla remissione dei sintomi oggettivata in sede

di esame peritale; in particolare sembra essere stato molto efficace

l’inserimento del litio, avvenuto nel dicembre 2013-gennaio 2014 (da questo

periodo l’assicurato riporta un consistente miglioramento).

Nella perizia si è posta indicazione a

proseguire la presa a carico (essendosi presentata in passato una fase

depressiva importante), con funzione di monitoraggio clinico. La remissione

dell’episodio depressivo infatti non rappresenta un motivo per chiudere il

seguito specialistico.

(…)

5 diagnosi attuale della Dr.ssa __________: la collega nello scritto del 24.09.2015

ribadisce la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (già discussa), con attuale

episodio depressivo medio.

Descrive un funzionamento più basso nella

quotidianità rispetto a quello riportato nella nostra perizia. Non possiamo

esprimerci su questa valutazione, essendo successiva alla nostra perizia:

certificato stilato il 24.09.2015, ovvero 9 mesi dopo la data dell’ultimo

colloquio peritale (17.12.2014).

Si rimanda al Dr. __________ la decisione di

istituire una perizia psichiatrica dal 17.12.2014 a ora.” (pag. 306-308)

Nell’allegato

referto del 20 ottobre 2015 del dott. __________, neuropsicologo, emerge:

“(…)

L’esame neuropsicologico metteva in evidenza

delle lievi difficoltà delle funzioni esecutive, in particolare un leggero

rallentamento del ritmo di lavoro e una lieve difficoltà nel controllo e nel

pensiero strategico. Tutte le restanti funzioni cognitive risultavano integre e

non venivano oggettivate altre problematiche. Anche all’osservazione clinica mi

trovavo confrontato con un uomo adeguato nel comportamento, curato

nell’abbigliamento, che era giunto da solo e puntualmente alla visita con la

propria automobile e che non mostrava chiari disturbi cognitivi. Le difficoltà

emergevano ad alcuni test, restituendo un profilo compatibile con una

compromissione neuropsicologica di grado lieve. Una compromissione di questa

entità, di per sé, non può determinare un elevato grado di inabilità

lavorativa.

Come previsto dai criteri SUVA del 2002,

comunemente riconosciuti ed utilizzati per determinare l’impatto funzionale dei

deficit neuropsicologici, la compromissione neuropsicologica di grado

lieve rappresenta “una discreta e isolata diminuzione del

funzionamento cognitivo che emerge soltanto al momento di sollecitazioni

importanti o dai test neuropsicologici (…). Il paziente può soggettivamente

riferire difficoltà ma il suo funzionamento nelle vita quotidiana e per la

maggior parte delle sue esigenze professionali è intatto. Alla somministrazione

di test una leggera diminuzione delle performance può essere osservata. In

quelle professioni che richiedono un elevato impegno cognitivo, il

funzionamento può essere diminuito”.

Questa descrizione caratterizza bene il profilo

ottenuto dal signor RI 1 alla valutazione neuropsicologica dell’11.12.2014. Le

sue prestazioni risultavano, come già accennato, solo lievemente diminuite e in

modo selettivo per le funzioni esecutive. Memoria, attenzione, comprensione,

linguaggio e capacità visuomotorie apparivano integre. In base ai risultati

della mia valutazione non era possibile determinare la presenza di un’elevata o

completa inabilità lavorativa per deficit cognitivi. Si può invece affermare

che le difficoltà dell’assicurato possano ridurre parzialmente la sua

efficienza in attività che richiedono un alto impegno cognitivo. Posso pertanto

confermare, dal punto di vista strettamente neuropsicologico, una riduzione di

capacità del 30% per il tempo maggiore che l’assicurato dovrebbe impiegare per

fare pause, per organizzare le attività e per controllare il corretto

svolgimento delle stesse.

In merito all’eziologia delle difficoltà

riscontrate posso affermare che il profilo non è sovrapponibile a quello

ottenuto da pazienti con compromissioni cognitive associate a depressione

clinicamente rilevante. In questi quadri clinici ritroviamo come predominanti i

disturbi di memoria anterograda e di memoria di lavoro, i deficit

dell’attenzione e il rallentamento psicomotorio. Questi disturbi, in presenza

di una sintomatologia depressiva di un certo rilievo, risultano oggettivabili e

quantificabili all’esame neuropsicologico, riflettendo la disfunzione cerebrale

associata al disturbo dell’umore. Nel caso del signor RI 1, come detto, si

possono oggettivare solo lievi difficoltà esecutive, pertanto un profilo non

compatibile con un disturbo dell’umore di una certa entità. E’ difficile

esprimersi con certezza sull’eziologia delle difficoltà esecutive

dell’assicurato, che probabilmente sono di origine multifattoriale e vanno

ricercate nelle condizioni cliniche generali dell’assicurato, nelle abitudini e

negli stili di vita (es. fattori di rischio o patologie vascolari, abitudini o

disturbi del sonno, ecc.).” (pag. 309-310 dell’incarto AI)

Il

31 marzo 2016 la dr.ssa med. __________, su richiesta del medico SMR, dr. med. __________,

ha redatto una perizia psichiatrica di decorso, dalla quale emerge:

“(…)

7. DIAGNOSI (ICD-10)

7.1 Diagnosi con ripercussioni sulla capacità

di lavoro

Sindrome depressiva ricorrente, attuale

episodio depressivo lieve (ICD 10 F 33.0)

Disturbo neurocognitivo senza specificazione

(ICD 10 R 41.9)

8. DISCUSSIONE

Trattasi di secondo esame peritale, con

richiesta di valutazione di decorso dal 12.2014 a ora.

(…)

Con certificato del 24.09.2015, la Drssa __________

indica la diagnosi di episodio depressivo medio.

L’assicurato da parte sua riferisce un periodo

di disagio psichico, durato da settembre a inizio dicembre 2015. Da questa data

lo stato timico è in parte migliorato e rimasto sovrapponibile a quello

attuale.

La valutazione oggettiva della collega e il

resoconto soggettivo dell’assicurato quindi collimano.

Anche la valutazione peritale attuale è

coerente con quanto riferito da entrambi.

Infatti non si oggettiva una completa assenza

di disturbi depressivi (come in occasione della prima perizia) ma un quadro

clinico compatibile con un episodio depressivo lieve.

Secondo i criteri ICD-10, per emettere questa

diagnosi devono “essere presenti due o tre sintomi elencati in F32. Il paziente

è di solito sofferente per i sintomi ma probabilmente è capace di continuare

molte delle sue attività”.

L’assicurato presenta un tono dell’umore

lievemente deflesso, un’aumentata faticabilità con difficoltà a attivarsi e

bisogno di riposare la mattina e un disturbo del sonno. Non si oggettiva né

viene riferito alcun altro sintomo di quelli elencati in F32.

La valutazione di decorso vede quindi un nuovo

episodio depressivo, insorto nel settembre 2015 e mitigatosi da dicembre.

E’ quindi ora giustificata la diagnosi di

sindrome depressiva ricorrente (almeno due episodi depressivi, intervallati da

una fase di totale remissione dei sintomi).

Non si rileva una franca alterazione della

personalità, giudizio supportato alla curante, la quale in base alla lunga

conoscenza dell’assicurato non ha mai indicato la presenza di un disturbo

personologico.

La presa a carico è adeguata. I colloqui hanno

un’importante funzione di supporto e contenimento; non trovano indicazioni

interventi psicologici di diverso tipo.

Forse la sospensione del litio ha contribuito

all’instabilità timica. La collega riferisce che la decisione è stata presa per

il riscontro di effetti collaterali. Da valutare i pro e i contro della

reintroduzione del farmaco, cosa che la collega sta già facendo.

Forse il ripristino del farmaco potrebbe

portare a una maggiore stabilizzazione timica.

Non si giudica però con criterio di

verosimiglianza preponderante che porterebbe a un incremento della capacità

lavorativa oltre la percentuale da noi definita.

Infatti la valutazione del grado d’inabilità

per l’UAI (per definizione depressivo blando) ma anche sul decorso del disturbo

affettivo da quando è insorto.

Ora infatti non siamo più di fronte a un unico

episodio depressivo ma a un disturbo ricorrente.

Le considerazioni della curante

sull’instabilità dell’assetto psichico e sulla fragilizzazione dell’assicurato

risultano quindi abbastanza condivisibili.

Di questi elementi si è tenuto conto nella

quantificazione del grado di inabilità lavorativa.

L’assicurato mostra una buona adesione alle

cure.

Risulta attendibile. Non si ravvisa alcun

tentativo di amplificare i sintomi a fini secondari.

Non vi è evidenza di abuso o dipendenza da

sostanze stupefacenti.

L’assicurato riporta un risentimento verso

l’UAI per la decisione di soppressione della rendita di invalidità (fattore

estraneo a prestazioni assicurative). Questo aspetto non risulta però

preminente all’interno del quadro clinico. L’invalidazione è determinata dal

disturbo dell’umore.

(…)

2. Conclusioni

Tutti gli elementi dell’esame peritale sono

coerenti: non emergono discrepanze fra resoconto soggettivo, esame psichico e

riscontri concreti (vita quotidiana, ricreativa e sociale).

Si evidenzia un episodio depressivo lieve, che

inficia in modo blando la quotidianità: la descrizione della giornata

precedente (…) e attuale variano solo per la tendenza a volte a appisolarsi la

mattina, causata verosimilmente dalla ricomparsa del disturbo del sonno e dalla

conseguente fatica ad attivarsi.

Vita ricreativa e sociale vedono delle piccole

variazioni, non significative (…)

In conclusione l’episodio depressivo attuale

non influisce in modo significativo in questi ambiti.

Differente è il discorso rispetto all’ambito

professionale.

Ricordiamo che abbiamo valutato non solo la

situazione attuale ma anche il decorso clinico, che vede ora la diagnosi di

sindrome depressiva ricorrente e una certa fragilizzazione dell’assicurato

conseguente al disturbo stesso.

La presenza di un’invalidazione più

significativa rispetto al passato appare anche dalla compilazione del bilancio

risorse-deficit secondo schema mini-icf (vedasi il precedente, riportato per

intero a pag 3 degli atti).

I limiti consistono nel disturbo del sonno con

conseguente lieve calo della quota energetica e fatica a attivarsi la mattina.

Di questi aspetti si è tenuto conto per la compilazione dei vari limiti. In più

per diversi item si è differenziato il grado di deficit per lavori più

semplici e altri più complessi sul piano cognitivo. Infatti l’assicurato oltre

a lavorare per la __________ gestiva la fatturazione per lo studio medico della

moglie (mansione quest’ultima che richiede un impegno cognitivo più

importante).

Per altri item si è specificata la possibilità

di mitigare i deficit con adattamenti del posto di lavoro.

Tenendo conto di tutti questi fattori,

comunque il massimo livello di deficit è quantificato in lieve-medio.

Questa constatazione collima con

l’osservazione clinica, che vede la presenza di deficit ma anche di risorse

residue: l’assicurato mostra una buona spinta volitiva che esplica nello

svolgimento di varie attività, non presenta un ritiro sociale ma ha varie

frequentazioni, si dedica con piacere a vari hobby, mantiene una buona

relazione con la propria e la famiglia di origine, sa sostenere adeguatamente i

propri diritti e bisogni, cura se stesso e la casa.

Il giudizio funzionale tiene conto di tutti

gli aspetti sopra argomentati e depone per la presenza di un’inabilità

lavorativa del 50% per l’attività di fatturazione per lo studio della moglie e

del 40% per quella svolta nelle __________.

In entrambi i casi la quantificazione è

definita rispetto a una giornata lavorativa piena e con diminuzione del

rendimento: fornire tempi maggiori e alcune pause per lo svolgimento dei

medesimi compiti può ovviare al lieve calo di quota energetica e all’aumentata

faticabilità dettati dal disturbo del sonno.

L’attività in __________ è ritenuta confacente

in quanto richiede meno impegno cognitivo dell’altra. Altre attività confacenti

devono comprendere mansioni pratiche, che non richiedano elevate capacità di

pianificazione e gestione di imprevisti, se svolte a turni che non contemplino

turni di notte, in un posto di lavoro fisicamente vicino al domicilio

dell’assicurato. Per attività simili l’inabilità lavorativa è pari al 40%, con

diminuzione del rendimento.

(…)

Rispetto al passato, si confermano le

precedenti conclusioni peritali.

Il Dr __________ chiede una valutazione dal

12.2014 a ora.

In base a tutti gli elementi peritali si

definisce il permanere di un’inabilità lavorativa del 30% per le attività di

fatturazione, nulla per l’attività in __________ fino al 23.09.2015.

Dal 24.09.2015 (data del certificato in cui la

curante attesta un episodio depressivo medio) inabilità lavorativa del 50% per

ogni attività produttiva, fino al 30.11.2015.

Dal 01.12.2015 l’assicurato riporta il

mitigarsi dello stato depressivo e un quadro clinico invariato fino a ora.

Pertanto dal 01.12.2015 a ora inabilità lavorativa pari a quella da noi

definita, ovvero del 50% per l’attività di fatturazione e del 40% per quella in

__________ e per attività confacenti.” (pag. 319-331 incarto AI)

Il

4 maggio 2016 la dr.ssa med. __________ ha preso posizione, affermando:

“(…)

in riferimento alla sua richiesta del 18

aprile 2016, ottenuto lo svincolo dal segreto professionale, posso riferire

quanto segue, rifacendomi anche al mio precedente scritto del 24 settembre 2015

il cui contenuto nella sostanza mi sento di confermare, ivi compresa la mia

valutazione dell’incapacità lavorativa a lungo termine.

Come anche ora ammesso nella recente

valutazione peritale, il signor RI 1 è affetto da una Depressione ricorrente

secondo ICD10. Si tratta di una patologia che, nel tempo presenta diversi gradi

di intensità e dunque di compromissione del funzionamento personale a ogni

livello.

Durante le fasi peggiori è stata evidenziata

una compromissione del funzionamento cognitivo importante che regredisce

durante le fasi di miglioramento.

L’esame neuropsicologico (cfr. precisazioni

del dr. __________ del 20.10.2015) dimostra il permanere di una difficoltà

oggettivabile che viene ascritta ad un’altra patologia (“profilo non

compatibile con un disturbo dell’umore di una certa entità”) difficilmente

definibile eziologicamente sebbene la patologia vascolare sia segnalata fra le

possibili cause. Questa valutazione è dunque verosimilmente in relazione alla

problematica cardiovascolare di cui il paziente è portatore.

Al momento del test neurocognitivo il paziente

si trovava in una fase stabilizzata del decorso depressivo sotto terapia, fase

seguita da un peggioramento clinico in parte riconosciuto in perizia, durante

il quale peggioravano i sintomi e la performance a ogni livello, compreso

quello cognitivo alla valutazione clinica.

Come descritto in perizia, la terapia con

Litio ha dovuto essere interrotta per effetti collaterali (tremore e

sudorazione) mentre permane consistente la terapia farmacologica

antidepressiva.

Il rischio per la salute psichica e fisica

rimane a mio parere molto alto e impone una regolazione puntuale dell’igiene di

vita per mantenere un equilibrio sufficiente.

Il paziente non sarebbe in grado dal profilo

medico-teorico di sostenere misure di reintegrazione professionale per un

importante pericolo per la sua salute psicofisica.” (pag. 339-340 incarto AI)

Il

medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il 9 maggio

2016 ha rilevato che dal rapporto del 4 maggio 2016 “non emergono nuovi

elementi rispetto alla valutazione peritale psichiatrica del 31.03.2016 della

dr.ssa __________” e che la stessa curante scrive che “rifacendomi al

mio precedente scritto del 24 settembre 2015 il cui contenuto nella sostanza mi

sento di confermare, ivi compresa la mia valutazione dell’incapacità lavorativa

a lungo termine … omissis…” (pag. 344 incarto AI).

Nelle

more processuali il medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, ha preso posizione sul ricorso, affermando:

“(…)

Dal lato medico-psichiatrico, in relazione

all’attuale ricorso al TCA, rilevo quanto segue:

L’assicurato è stato esaminato una prima volta

il 22.12.2014, successivamente il 29.02.2016, 02.03.2016, 03.03.2016 dalla

stessa perita psichiatrica, Dr.ssa __________.

Si tratta di un’osservazione prolungata nel

tempo come è opportuno eseguire in caso di depressione ricorrente.

Infatti, la stessa curante Dr.ssa __________

nel certificato del 04.05.2016 non contesta in sé il contenuto della perizia ma

esprime un diverso apprezzamento dello stesso status psichico descritto dalla

Dr.ssa __________ in relazione alla capacità lavorativa generica

dell’assicurato.

Nei fatti, la Dr.ssa __________ non fa

riferimento ad un eventuale peggioramento ma riferisce di fasi peggiori

alternate a fasi migliori, come è verosimile in un caso di depressione

ricorrente e com’è evidenziato dall’evoluzione esaustivamente descritta dalla

perita psichiatrica.

In conclusione, il certificato della

psichiatra curante non apporta elementi nuovi né descrive in modo oggettivo

modificazioni significative di fatti noti.

Le precedenti prese di posizione SMR rimangono

dunque valide.” (doc. V/1)

Il

14 luglio 2016 la dr.ssa med. __________ ha affermato:

“(…)

Come è noto è ormai ammesso anche nella

seconda valutazione peritale della perita psichiatrica, il signor RI 1 soffre

di una depressione ricorrente ormai da diversi anni che ha compromesso il suo

funzionamento globale ad ogni livello.

Prima di ammalarsi tutta la storia personale

dimostra un rendimento di alto livello in tutti gli aspetti della vita,

compresa quella professionale.

Le interruzioni lavorative sono state dovute

esclusivamente alla situazione di malattia.

La depressione ricorrente, come succede in

Considerandi

questa patologia, ha avuto fasi migliori e peggiori corrispondenti ad un grado

che va da lieve a grave secondo ICD 10.

Per le ragioni da me espresse nei rapporti

precedenti non ritengo sostenibile la remissione dei sintomi rilevata nella

prima perizia, poiché non corrisponde alla mia valutazione clinica con

abbondante terapia farmacologica da un lato e al reale funzionamento del

paziente dall’altro costantemente compromesso rispetto a quello della vita

precedente alla malattia.

La perita psichiatra, nella sua seconda

valutazione, ha visto il paziente tre volte nella stessa settimana, valutando

un grado lieve della sintomatologia depressiva.

Questo corrisponde a quanto da me osservato

durante quella stessa settimana.

In seguito si è verificato un ulteriore

peggioramento dei sintomi corrispondente ad un grado medio della patologia, con

la riduzione del funzionamento ad ogni livello.

La ricorrenza della patologia psichiatrica,

per quanto attiene la capacità lavorativa, non permette, anche dal punto di

vista teorico, il mantenimento nel tempo di un’attività lavorativa.

Accanto al problema psichiatrico, come già

segnalato, esiste un problema somatico vascolare a livello cardiaco e

probabilmente cerebrale (vedi valutazione Dr. __________), che complica

ulteriormente il quadro clinico e che dovrebbe essere preso in considerazione

anche nella valutazione della capacità lavorativa definendo il ruolo della

concomitanza di fattori somatici e psichiatrici.

Una perizia interdisciplinare corredata da

test psicologici, non solo limitati ai problemi cognitivi, è a mio parere a

questo punto indicata.

Per quanto attiene il piccolo grado di

capacità lavorativa da me segnalato nel rapporto del 24 settembre 2015

specifico che questo è esercitabile in modo discontinuo solamente presso lo

studio della moglie in attività che non comprendono la fatturazione e la

contabilità.

Questa situazione praticamente protetta e modulata

sulla fase sintomatica non è immaginabile che sia praticabile presso un

qualsiasi posto di lavoro.

Infine mi sento di sottolineare come già

descritto nel rapporto del 4 maggio 2016 la situazione persistente di rischio

per la salute psicofisica con necessità di costanti misure di igiene di vita.”

(doc. VII/1)

Il

20.

luglio 2016 il dr. med. __________ ha affermato:

“(…)

Ho preso nozione del certificato della Dr.ssa __________

del 15.07.2015 che, dal lato psichiatrico, riporta le stesse considerazioni già

espresse il 04.05.2016 ed oggetto di analisi da parte mia il 16.06.2016.

In merito all’eventuale patologia somatica

noto l’ipotesi eziologica segnalata dal neuropsicologo Dott. __________, non

medico, il quale così si esprime in via del tutto ipotetica in assenza di fatti

medici evidentemente oggettivi o oggettivabili nel suo documento del

20.10

:

In merito all’eziologia delle difficoltà

riscontrate posso affermare che il profilo non è sovrapponibile a quello

ottenuto da pazienti con compromissioni cognitive associate a depressione

clinicamente rilevante. In questi quadri clinici ritroviamo come predominanti i

disturbi di memoria anterograda e di memoria di lavoro, i deficit

dell’attenzione e il rallentamento psicomotorio. Questi disturbi, in presenza

di una sintomatologia depressiva di un certo rilievo, risultano oggettivabili e

quantificabili all’esame neuropsicologico, riflettendo la disfunzione cerebrale

associata al disturbo dell’umore. Nel caso del signor RI 1, come detto, si

possono oggettivare solo lievi difficoltà esecutive, pertanto un profilo non

compatibile con un disturbo dell’umore di una certa entità. E’ difficile

esprimersi con certezza sull’eziologia delle difficoltà esecutive

dell’assicurato, che probabilmente sono di origine multifattoriale e vanno

ricercate nelle condizioni cliniche generali dell’assicurato, nelle abitudini e

negli stili di vita (es. fattori di rischio o patologie vascolari, abitudini o

disturbi del sonno, ecc.).

In conclusione, non emergono fatti nuovi né

modificazioni significative di fatti noti in grado di modificare le mie

precedenti prese di posizione (doc. IX/1)

2.5

Per

poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di

ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti.

Il

compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,

nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al

lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare

quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF

9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag.

261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156

consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,

avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività

professionali siano concretamente ipotizzabili.

Quanto

alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti

litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il

rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure

espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza

dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e

che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo

contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile

2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e

122.

V 160 consid. 1c).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio

delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi: cfr. DTF 136 V 376.

Nella

DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter

emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i

SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In

una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56,

pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici

regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un

rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è

stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche

sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).

Tuttavia,

nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla

concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile

fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con

riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).

Va

poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo

di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola

fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF

9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.

5.

), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il

medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF

9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2;8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;

8C_5/2011 del 27 giugno 2011;8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;8C_828/2007 del

23.

aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109

consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che

il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione

contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia

ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF

9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010

consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Se

vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la

procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli

si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25

aprile 2008, consid. 5.3).

2.6

Va

ancora rammentato che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione

invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità

lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con

riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali

decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso

concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto

delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e

rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; cfr. sentenza 32.2016.23 del 15

marzo 2017).

Non

è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo

sulla base delle diagnosi poste.

Circa

la ripartizione dei compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e

la persona incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico

nell'ambito della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del

diritto alla rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.

Va

qui segnalata la STF 9C_55/2016 del 14 luglio 2016 nella quale il TF ha

sviluppato la seguente considerazione: “(…) Il est vrai que le

Tribunal fédéral fait généralement preuve de réserve avant de reconnaître le

caractère invalidant d'un trouble de la lignée dépressive. Il a notamment

précisé récemment que les troubles légers et moyens de la lignée dépressive,

qu'ils soient récurrents ou épisodiques, ne peuvent être considérés comme des

atteintes à la santé à caractère invalidant que dans les situations où ils se

révèlent résistants aux traitements pratiqués, soit lorsque l'ensemble des

thérapies (ambulatoires et stationnaires) médicalement indiquées et réalisées

selon les règles de l'art, avec une coopération optimale de l'assuré, ont

échoué. Ce n'est que dans cette hypothèse - rare, car il est admis que les

dépressions sont en règle générale accessibles à un traitement - qu'il est

possible de procéder à une appréciation de l'exigibilité sur une base

objectivée, conformément aux exigences normatives fixées à l'art. 7 al. 2, 2e

phrase, LPGA (ATF 140 V 193 consid. 3.3 p. 197 et les références; voir

également arrêts 9C_146/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.2 et 9C_13/2016 du 14

avril 2016 consid. 4.2). Cette jurisprudence a pour corollaire qu'une

évaluation médicale portant sur le caractère invalidant de troubles de la lignée

dépressive doit reposer non seulement sur un diagnostic constaté selon les

règles de l'art, mais également sur une description précise du processus

thérapeutique (y compris le traitement pharmacologique) et sur une évaluation

détaillée de l'influence d'éventuels facteurs psychosociaux et socioculturels

sur l'évolution et l'appréciation du tableau clinique. (…)” (STF

9C_55/2016 del 14 luglio 2016 consid. 4.2).

2.7

In

concreto, attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto

e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore

probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare l’operato

dell’Ufficio AI, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente

chiarita e meglio non è stato dimostrato con il grado di verosimiglianza

preponderante valido nelle assicurazioni sociali che lo stato di salute del

ricorrente è migliorato rispetto alla valutazione precedente (cfr. sentenza

9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181,9C_418/2010, consid.

3.

; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

In

primo luogo questa Corte evidenzia che la perita, dopo aver in un primo tempo

negato la presenza di una depressione (pag. 253 incarto AI, pag. 7 della

perizia del 22 dicembre 2014: “[…] diagnosi con ripercussioni sulla

capacità di lavoro Disturbo neurocognitivo senza specificazione (ICD

10.

R 41.9) […]”), nell’ambito della seconda valutazione peritale ha

modificato il proprio parere, ponendo la “Diagnosi con ripercussioni

sulla capacità di lavoro” di “sindrome depressiva ricorrente,

attuale episodio depressivo lieve (ICD 10 F 33.0)” e di “disturbo

neurocognitivo senza specificazione (ICD 10 R 41.9)”, come sostenuto sin

dall’inizio dalla curante, dr.ssa med. __________ (cfr. pag. 135

incarto AI, referto del 15 ottobre 2012; pag. 139 incarto AI, referto del 30

agosto 2012; pag. 297-299 incarto AI) e come del resto concluso nell’ambito

della prima richiesta di rendita, sfociata nell’attribuzione della prestazione

dal 1° agosto 2012 con decisione del 28 giugno 2013, dal medico SMR, dr. med. __________,

nel rapporto finale del 24 ottobre 2012, quando ha posto la diagnosi principale

con influsso sulla capacità lavorativa di sindrome depressiva ricorrente,

episodio attuale medio-grave F 33.1 e la diagnosi senza ripercussione sulla

capacità lavorativa di ipercolesterolemia (pag. 149-150 incarto AI).

Certo,

la dr.ssa med. __________ dopo aver visitato l’insorgente in tre occasioni

nell’ambito della prima perizia del 22 dicembre 2014 (8 luglio 2014, 5 novembre

2014.

e 17 dicembre 2014) e per tre volte nell’arco di una settimana nel corso

della valutazione di decorso del 31 marzo 2016 (29 febbraio 2016, 2 marzo 2016

e 3 marzo 2016), ha spiegato le ragioni per le quali, a suo parere, solo in

occasione della seconda valutazione è stato possibile porre la diagnosi di

sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio depressivo lieve (ICD 10 F

33.

), che, secondo lei, non era presente al termine del primo esame peritale.

La specialista ha evidenziato come “Secondo definizione

ICD-10, per porre la diagnosi di “sindrome

depressiva ricorrente” deve “esserci stato in passato almeno un episodio

depressivo di grado lieve, medio o grave che è durato almeno due settimane ed è

stato separato dall’episodio attuale da un periodo di almeno due mesi senza

nessun disturbo significativo dell’umore (primo criterio, G1). Quindi deve

essersi verificato un episodio depressivo antecedente, del tutto andato in

remissione” (pag. 306 incarto AI). La perita rileva che nel caso in

oggetto, da quando l’episodio depressivo è stato diagnosticato per la prima

volta nel 2011, non risultava mai essere andato in remissione totale fino al

momento della perizia del 22 dicembre 2014 e che l’episodio depressivo sorto

nel 2011 sarebbe il primo, in un soggetto senza familiarità psichiatrica e con

un pregresso buon funzionamento (cfr. anche referto dell’11 novembre 2011

dell’Ospedale __________ di __________: “non vengono menzionati precedenti

psichiatrici” [pag. 69 incarto AI]). Dopo aver descritto il contenuto dei

certificati medici dell’Ospedale __________ di __________ e del precedente

curante in psichiatria, dr. med. __________, la perita ha evidenziato che non

vi sarebbe un dato certo sulla remissione totale del primo episodio depressivo

e che i certificati disponibili depongono semmai per il fatto che non vi sia

stata alcuna remissione, prima della valutazione peritale, che per questo

motivo fa stato di un episodio depressivo in remissione (pag. 254 incarto AI: “[…]

consente di documentare la remissione pressoché totale della fase depressiva:

persistono solo un lieve stato di stanchezza e occasionali disturbi del sonno

[…]”).La diagnosi di sindrome depressiva ricorrente ha invece potuto essere

posta in occasione della seconda valutazione peritale, poiché, dopo la prima

totale remissione, “la valutazione di decorso vede quindi un nuovo episodio

depressivo, insorto nel settembre 2015 e mitigatosi da dicembre” (pag. 327

incarto AI). “E’ quindi ora giustificata la diagnosi di sindrome depressiva

ricorrente (almeno due episodi depressivi, intervallati da una fase di totale

remissione dei sintomi)” (pag. 328 incarto AI).

Questa Corte ritiene tuttavia

che le spiegazioni fornite dalla perita non siano convincenti. Come rileva la curante,

in caso di sindrome depressiva ricorrente, a periodi di relativa quiescenza,

subentrano periodi in cui l’instabilità timica aumenta (cfr. presa di posizione

del 4 maggio 2016, pag. 339 incarto AI) e la diagnosi di sindrome depressiva

ricorrente non è stata posta solo dall’attuale curante, dr.ssa med. __________,

ma anche dal precedente specialista che ha avuto in cura l’interessata (dr.

med. __________, cfr. pag. 64 incarto AI), oltre che dal medico SMR, dr. med. __________,

nell’ambito della precedente procedura. Inoltre, ci si potrebbe chiedere se

sulla base di quanto affermato dai medici dell’Ospedale __________ di __________

in data 15 maggio 2012 (“[…] Paziente noto al reparto, viene inviato

nell’ambito di una esacerbazione depressiva. Dalla dimissione precedente, dopo

qualche mese di relativo benessere, ha accusato un peggioramento del quadro

clinico con umore deflesso, eccessiva stanchezza psicofisica, confusione,

scarsa voglia di fare, inappetenza con perdita ponderale, irrequietezza motoria,

preoccupazione nei confronti dei familiari legate a questioni di salute ed

economiche. Dopo aver ripreso l’attività lavorativa, dapprima a tempo parziale

e poi totale, dagli inizi di marzo si sarebbe rimesso in malattia”), il cui

referto è stato valutato dalla perita (pag. 248 incarto AI), non si dovrebbe

piuttosto concludere che in realtà, un periodo di quiescenza della patologia

sia già sopraggiunto in passato e dunque la diagnosi di sindrome depressiva

ricorrente avrebbe dovuto già essere posta sin dal primo referto.

In

tale contesto va ricordato che il Tribunale federale ha già avuto modo di

sottolineare che non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico

curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il

paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e

sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; D.

Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers

genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010, pag. 124).

Ciò

trova conferma in alcune sentenze emanate da questo Tribunale (cfr. ad esempio

sentenza 32.2014.70 del 30 marzo 2015; 32.2012.185 del 14 febbraio 2013;

sentenza 32.2011.326 del 31 maggio 2012; sentenza 32.2011.200 del 19 gennaio

2012; cfr. anche la sentenza 32.2010.308 del 19 maggio 2011) sulla base di

quanto a sua volta stabilito dal Tribunale amministrativo federale il 5

dicembre 2008 (C-2693/2007).

Il TAF dopo aver rilevato

che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato (in quel caso:

sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di

quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante

la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in

psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più

opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui

approfonditi ed accompagnata dall’esecuzione di test indicativi e da un’attenta

analisi delle dichiarazioni del paziente.

I giudici federali hanno esposto le seguenti motivazioni:

" (…)

Alla luce dei precedenti rapporti e vista la

principale caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di

quiescenza e fasi di riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto

estendersi su di

un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui

approfonditi ed accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta

analisi delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del Dott. T.,

fondato su di un unico colloquio ed una scarsa motivazione, non può essere

tenuto quale fondamento della soppressione della rendita AI. A titolo di

confronto si può paragonare la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa

C., ove, specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed

esame oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la problematica,

affinché l'amministrazione (ed eventualmente il giudice) possano esprimere il

loro parere in modo convincente e senza esitazioni. Se, il giorno della

visita specialistica, il perito non ha riscontrato nulla di patologico ed

invalidante può essere anche imputabile alla circostanza che l'interessato

fosse in un periodo di relativa quiescenza del male. Va qui segnalato,

oltretutto, che egli assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è

verosimilmente stata cambiata in occasione del ricovero presso la Clinica di

riabilitazione di N..

(…)

Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra

curante indica che il paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die

di Xanax, che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la

decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua volontà di

riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che anche un esame sugli

effetti secondari della terapia in un'ottica di capacità al lavoro sarebbe

necessario, atteso che dosi così massicce di medicinali provocano, oltre al

resto, uno stato di iporeattività generale. Nel suo rapporto del 14 agosto

2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante,

nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione

psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come osservato

dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo di cognizione

giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può tenere conto

dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione quando essi

possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione

anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid.

1a, 99 V 102).

In conclusione quindi, questo tribunale non può

trarre idonei, conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella

misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la conseguente

valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto riferita ad una fase di

momentaneo benessere che non ad una situazione temporalmente più corrispondente

alla realtà. (…)." (sottolineature del redattore)

Analogamente

a quanto già stabilito dal TCA nelle sentenze sopra citate, in presenza di una

patologia quale quella di cui è __________ nel caso concreto (sindrome

depressiva ricorrente [ICD10; F33]), viste le affermazioni del medico

curante, anche la perizia psichiatrica di decorso avrebbe dovuto essere

eseguita su un periodo di tempo più lungo e non poteva di conseguenza

consistere in tre colloqui svolti in una sola settimana.

Non va poi dimenticato che

se è vero che la perita ha indicato, circa il miglioramento dello

stato di salute, nel rapporto del 19 ottobre 2015, che tutti gli elementi della

perizia convergono univocamente verso la remissione del quadro depressivo (pag.

307.

incarto AI), d’altra parte la curante, dr.ssa med. __________, ha riferito

un, nuovo, successivo, peggioramento della patologia (doc. VII/1).

Inoltre il dott. __________,

nell’ambito dell’allestimento della perizia psichiatrica, ha rilevato la

presenza di difficoltà oggettivabili, che vengono ascritte ad un’altra patologia

e non a quella psichiatrica.

Ora, l’UAI non ha

sufficientemente indagato l’eziologia di queste difficoltà, che per il medesimo

dott. __________ “probabilmente sono di origine multifattoriale e vanno ricercate nelle condizioni cliniche generali dell’assicurato,

nelle abitudini e negli stili di vita (es. fattori di rischio o patologie

vascolari, abitudini o disturbi del sonno, ecc.)” (pag.

310.

incarto AI) e, soprattutto, non ha eseguito alcun

accertamento medico relativamente alla patologia cardiaca ed alla sua possibile

incidenza sulla capacità lavorativa dell’insorgente.

A questo proposito agli atti è

stato prodotto il referto del 15 maggio 2012 dell’Ospedale __________ di __________,

relativo alla degenza dal 9 marzo 2012 al 17 aprile 2012, e nel corso della

quale è stato eseguito un ECG il 12 marzo 2012 (“Ritmo sinusale, FC 58/min,

asse isoelettrico, nessun disturbo di ripolarizzazione”) e dove nella

diagnosi figurano anche le “angine intercorrenti a novembre 2004:

coronografia del 29.12.2004 – CCT: assenza di lesioni focali significative,

alterazioni diffuse al RIVP (small vessels disease)” (pag. 141-142 incarto

AI).

Anche nell’ambito della

parallela procedura relativa all’assicurazione contro la perdita di guadagno in

caso di malattia, il medico fiduciario, dr. med. __________, FMH psichiatria e

psicoterapia, aveva rilevato, circa l’anamnesi patologica remota:

"

(…)

Buona salute abituale, assume regolarmente da 5-6 anni

dell’ASPIRINA CARDIO a titolo preventivo a causa di episodici spasmi coronarici

durante sforzi fisici a temperature basse e del PRAVLOTIN a causa di una

ipercolesterolemia. (…)” (pag. 18 incarto assicurazione malattia)

La curante, dr.ssa med. __________,

già il 24 settembre 2015, ossia prima dell’emissione della decisione impugnata,

che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni

sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), aveva

affermato che “la perizia, al di là della problematica psichiatrica, non fa

alcuna menzione della patologia di cardiopatia ischemica di cui il paziente è

portatore dal 2004, con malattia dei piccoli vasi coronarici non dilatabili.

Per questa malattia il paziente è in cura da anni presso il medico di famiglia

e il cardiologo e deve eseguire, oltre alla farmacoterapia antiaggregante e

regolatrice del colesterolo, una vita regolata con esercizio fisico moderato

evitando stress e sforzi bruschi ed eccessivi” (pag. 297 incarto AI).

Il 4 maggio 2016, aveva

indicato che “l’esame neuropsicologico (cfr. precisazioni del dr. __________

del 20.10.2015) dimostra il permanere di una difficoltà oggettivabile che viene

ascritta ad un’altra patologia (“profilo non compatibile con un disturbo

dell’umore di una certa entità”) difficilmente definibile eziologicamente

sebbene la patologia vascolare sia segnalata fra le possibili cause. Questa

valutazione è dunque verosimilmente in relazione alla problematica

cardiovascolare di cui il paziente è portatore” (pag. 339 incarto AI). Nel

referto del 14 luglio 2016 la medesima dr.ssa ha affermato che “accanto al

problema psichiatrico, come già segnalato, esiste un problema somatico

vascolare a livello cardiaco e probabilmente cerebrale (vedi valutazione Dr. __________),

che complica ulteriormente il quadro clinico e che dovrebbe essere preso in

considerazione anche nella valutazione della capacità lavorativa definendo il

ruolo della concomitanza di fattori somatici e psichiatrici. Una perizia

interdisciplinare corredata di test psicologici, non solo limitati ai problemi

cognitivi, è a mio parere a questo punto indicata” (doc. VII/1).

Questa Corte condivide le

valutazione della curante e ritiene che, oltre all’aspetto psichiatrico vada

approfondita anche l’incidenza che potrebbe avere la patologia cardiaca ed

eventualmente cerebrale sulla capacità lavorativa del ricorrente. Non va del

resto dimenticato che nel caso di specie si tratta di una decisione di

soppressione della rendita AI e che la presenza di una patologia cardiaca

invalidante fa semmai supporre ad un peggioramento e non ad un miglioramento

della capacità lavorativa dell’insorgente.

In

conclusione questa Corte ritiene che il miglioramento dello stato di salute, il

cui onere probatorio incombe all’amministrazione (cfr. sentenza 9C_158/2012 del

5.

aprile 2013), non è stato documentato con il grado di verosimiglianza

preponderante valido nelle assicurazioni sociali e che a questo proposito è

necessario un approfondimento istruttorio.

2.8

Nella DTF 137 V 210 il TF ha

precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una

perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore

per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha

ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che

necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen

Ausführungen”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione

(“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein

in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem

kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine

Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder

Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).

Ora,

rilevato come ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso – ribadita

la necessità dell’allestimento di una perizia pluridisciplinare in ambito

psichiatrico, neuropsicologico, cardiovascolare e cerebrale - si

giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione affinché metta in

atto gli accertamenti necessari.

Di conseguenza

la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’UAI per i suoi

incombenti.

In queste

condizioni le questioni relative all’aspetto economico andranno semmai

esaminate al termine della perizia pluridisciplinare.

2.9

Secondo

l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle

spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di

procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009

del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In

concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a

carico dell’UAI.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.Il

ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è

annullata e l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento di una perizia

pluridisciplinare e l’emissione di una nuova decisione.

2. Le

spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI che verserà al

ricorrente fr. 2'500 a titolo di ripetibili (IVA inclusa se dovuta).

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti