Domanda di revisione della rendita. Visto il peggioramento temporaneo dello stato di salute riconosciuto il diritto ad una rendita intera limitatamente nel tempo e poi ripristinato il diritto alla mez

Incarto

n.

32.2017.156

FS

Lugano

20 giugno 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Francesco Storni, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 settembre 2017 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 18 agosto 2017 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1970, da

ultimo attivo quale consulente __________ presso __________ di __________ (doc.

AI 14/102-109), nel settembre 2013 ha presentato una richiesta di prestazioni

AI per adulti (doc. AI 1/1-9) sfociata nella decisione dell’8 maggio 2015,

preavvisata il 16 gennaio 2015 (doc. AI 59/316-318), con cui l’Ufficio AI ha riconosciuto

il diritto ad una mezza rendita d’invalidità dal 1. agosto 2014 (doc. AI

82/353-355 e le motivazioni sub doc AI 77/344-346).

1.2. Con decisione del 18 agosto

2017, preavvisata il 4 aprile 2017 (doc. AI 187/769-773) e oggetto della

presente vertenza, nell’ambito della procedura di revisione avviata su domanda

dell’assicurato nell’ottobre 2015 (cfr. doc. AI 85/372, 86/376 e 88/378-382) –

visti le annotazioni del 6 giugno 2016 e del 5 luglio 2016 con la richiesta di

perizia del 22 luglio 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 118/606,

124/637 e 131/656-660), la perizia 10 ottobre 2016 del dr. __________ (doc. AI

145/678-692), il rapporto finale 2 novembre 2016 del medico SMR dr. __________

(doc. AI 146/693-698), l’annotazione 7 novembre 2016 del medico SMR dr. __________

(doc. AI 150/703), il rapporto finale SMR con esame del 22 dicembre 2016 con

allegato “Mini ICF-APP” (doc. AI 155/712-714 e 156/715-721) e le

annotazioni del medico SMR dr. __________ del 9 febbraio 2017 (doc. AI

165/734-735), del 20 e 31 marzo 2017 (doc. AI 177/756 e 181/760), del 14 giugno

2017 (doc. AI 192/941) e del 24 luglio 2017 (doc. AI 197/826) e del medico SMR

dr. __________ del 14 giugno 2017 (doc. AI 191/816) –, l’Ufficio AI,

ritenuto che dal 1. agosto 2014 l’assicurato è al beneficio del diritto ad una

mezza rendita e considerato un temporaneo peggioramento dello stato di salute (inabilità

lavorativa totale dal 19 aprile 2016, dopo il primo intervento neurochirurgico

ACDF C5/C6 del 18 aprile 2016 e il re-intervento del 5 agosto 2016 (doc. AI

146/693-698), fino al 5 novembre 2016, tre mesi dopo il secondo intervento di

stabilizzazione), ha aumentato la rendita da mezza a intera dal 1.

luglio 2016 (aggravamento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 2

OAI) fino al 28 febbraio 2017 (miglioramento della capacità di guadagno secondo

l’art. 88a cpv. 1 OAI) (doc. A/3).

Contestualmente,

rendendolo attento sulle conseguenze di cui all’art. 21 cpv. 4 LPGA,

l’amministrazione ha invitato l’assicurato “(…) a volersi sottoporre

regolarmente alle dovute cure psicoterapiche e psicofarmacoterapiche, in modo

da mantenere o migliorare il suo stato di salute e di riflesso la capacità

lavorativa. (…)” (doc. AI 199/828 = doc. A/3).

1.3. Contro la decisione del 18

agosto 2017 l’assicurato, tramite il RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.

Contestata – vista la copiosa documentazione medica prodotta con il

ricorso e sostenendo, in estrema sintesi, che la situazione valetudinaria “(…)

non è affatto stabile ma è presente un lento ed inesorabile peggioramento delle

condizioni che è proprio in contrasto con ciò che viene affermato nella

DECISIONE dell’Ufficio assicurazione invalidità di Bellinzona per il quale le

condizioni del nostro assistito sarebbero migliorate dal 05.11.2016 a tal punto

da valutarlo parzialmente abile al lavoro nella misura del 50%. (…)” (I) –

la valutazione medica, l’insorgente ha chiesto di accogliere il ricorso

postulando “(…) il riconoscimento di un grado d’invalidità di almeno il 70%

anche successivamente alla data del 05.11.2016 e quindi il conferimento di una

rendita d’invalidità del 100% anche successivamente al giorno 01.03.2017 (…)”

(I). Contestualmente egli ha chiesto l’assistenza giudiziaria con gratuito

patrocinio, producendo, su richiesta del Tribunale, il “Certificato per

l’ammissione all’assistenza giudiziaria” con la relativa documentazione (V/1-6).

1.4. Con la risposta di causa –

vista l’annotazione del 25 settembre 2017 (VI/1) nella quale il medico SMR dr. __________:

ha ricordato che l’assicurato è stato valutato in ambito peritale dal dr. __________

(perizia del 10 ottobre 2016 sub doc. AI 145/678-692) e sottoposto a

valutazione clinico-funzionale psichiatrica presso il medico SMR dr. __________

(rapporto finale SMR con esame del 22 dicembre 2016 sub doc. AI 156/715-721); ha

rinviato per il decorso alle annotazioni del 9 febbraio, 20 e 31 marzo, 14

giugno e 24 luglio 2017 (doc. AI 165/734-735, 177/756, 181/760, 192/817 e

197/826); ha osservato che nel rapporto del __________ del 23 agosto 2017 (doc.

AI 207/845-846) si “(…) descrive la riacutizzazione delle cervicalgie

croniche ben note e già valutate in ambito peritale senza apportare elementi

clinico-strumentali nuovi in grado di oggettivare il peggioramento permanente

che si vorrebbe sostenere. (…)” (VI/1, pag.2) e ha preso puntualmente posizione

sulle diagnosi poste dal medico curante dr. __________ nel referto dell’8

febbraio 2017 (doc. A/16) così come sull’ulteriore documentazione medica

prodotta – l’Ufficio AI ha concluso che “(…) in definitiva, le

dettagliate ed approfondite valutazioni eseguite dal SMR dell’AI non sono state

smentite da altri certificati attestanti in modo convincente una diversa

situazione clinica o un peggioramento duraturo delle sintomatologie rilevate.

Quanto prodotto dal qui ricorrente non è in grado di sovvertire le conclusioni

a cui è giunta l’amministrazione o attestare un peggioramento duraturo delle

sue affezioni rispetto a quanto valutato in precedenza. Lo scrivente ufficio

ritiene pertanto che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari

e sufficienti per valutare l’incapacità al guadagno dell’assicurato in oggetto,

senza che si renda necessario l’esperimento di ulteriori accertamenti medici

specialistici. (…)” (VI, pag. 3).

1.5. Con scritto dell’11 settembre

2017 – ribadito che la situazione medica non può essere considerata

stazionaria, precisato che sono stati prescritti anche dei medicamenti

utilizzati nella terapia contro attacchi in forma acuta dovuti alle emicranie e

nel caso di cefalea a grappolo e segnalato che dovrà sottoporsi a visita

neurologica, neurochirurgica e reumatologica (cfr. doc. B/1-3) –

l’insorgente si è confermato nelle proprie allegazioni (VIII).

1.6. Con osservazioni del 26

ottobre 2017 – vista l’annotazione del 23 ottobre 2017 del medico SMR

dr. __________ (X/1) e precisato che “(…) la (nuova) documentazione medica di

cui sopra [ndr. si riferisce ai doc. B/1-3] è stata sottoposta come di

consueto al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con

annotazione 23 ottobre 2017 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: “(…) L’assicurato è, quindi stato abbondantemente

indagato e valutato sotto ogni aspetto sia somatico che psichico, nonché

seguito nel tempo attraverso le valutazioni di diversi specialisti FMH in varie

discipline, tutti concordi sul fatto che la sintomatologia da lui riferita non

ha mai trovato un substrato organico in grado di spiegarla univocamente, mentre

del resto, l’assicurato è stato diagnosticato e valutato per sindrome

somatoforme da dolore persistente. Pertanto, non si ritiene vi siano

indicazioni verso ulteriori accertamenti diagnostici e confermo integralmente

il contenuto di tutte le mie precedenti valutazioni.” (…)” (X) –

l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso.

1.7. Con scritto del 7 novembre

2017, con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito,

l’insorgente, tramite il suo rappresentante, ha preso posizione sulle

osservazioni del 26 ottobre 2017 dell’Ufficio AI e segnalato che __________

si sottoporrà a due visite specialistiche e nello specifico in data 07.11.2017

ad una visita neurologica mentre in data 02.03.2018 ad una visita reumatologica

di cui eventualmente Vi invieremo gli esiti. (…)” (XII).

1.8. Con scritto del 28 febbraio

2018 l’insorgente ha trasmesso al TCA la “Valutazione neurologica

ambulatoriale del 07.11.2017 c/o __________” della dr.ssa __________ e la

prescrizione fisioterapica (XIV e XIV/1-3).

1.9. Con osservazioni del 13 marzo

2018 – vista l’annotazione del 6 marzo 2018 del medico SMR dr. __________

(XVI/1) e precisato che “(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra [ndr.

si riferisce alla valutazione neurologica della dr.ssa __________ e alla prescrizione

fisioterapica sub. XIV/1-3] è stata sottoposta come di consueto al vaglio

del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione

06.03.2018 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: “(…) Ne concludo che la nuova documentazione

presentata dall’assicurato non apporta alcuna novità diagnostica e clinica

rispetto a quanto noto e confermo integralmente tutte le mia precedenti prese

di posizione in merito.” (…)” (XVI) – l’Ufficio AI ha

insistito nella domanda di reiezione del ricorso.

1.10. Con scritto del 23 marzo 2018

(XVIII) – prodotte le valutazioni otoneurovestibolare del 21 marzo 2018

del dr. __________ (doc. C/1), quella reumatologica del 23 febbraio 2018 della

dr.ssa __________ (doc. C/2) e la documentazione relativa al rimborso delle

spese mediche sostenute in __________ (doc. C/3) –, con argomentazioni

di cui si dirà, se necessario, in seguito, l’insorgente, tramite il suo

rappresentante, ha preso posizione sulle osservazioni del 13 marzo 2018

dell’Ufficio AI, segnalando, ritenuta necessaria una risposta da parte della

dr.ssa __________ e/o del suo sostituto dr. __________, che “(…) restiamo in

attesa di ricevere la relazione medica del Dr. Med. __________ relativa alla

visita a cui verrà sottoposto il nostro assistito in data 27.03.2018 e che vi

invieremo tempestivamente (…)” (XVIII, pag. 3).

1.11. Con osservazioni del 30 marzo

2018 – vista l’annotazione del 28 marzo 2018 del medico SMR dr. __________

(XX/1) e precisato che “(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra [ndr.

si riferisce ai doc. C/1-3] è stata sottoposta come di consueto al vaglio

del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 28 marzo 2018

in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: “(…) Alla luce delle suddette considerazioni, non posso che

confermare tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso.”

(…)” (XX) – l’Ufficio AI si è confermato nella domanda di reiezione del

gravame.

1.12. Con scritto del 24 aprile 2018

(XXII) l’insorgente ha trasmesso al TCA la “Valutazione neurologica

ambulatoriale del 27.03.2018 c/o __________” del dr. __________ (doc. D/1),

la valutazione otoneurovestibolare del 21 marzo 2018 del dr. __________ (doc.

D/3, già agli atti sub doc. C/1) e la prescrizione fisioterapica del 19 aprile

2018 della dr.ssa __________ (doc. D/2).

1.13. Con osservazioni del 2 maggio

2018 – vista l’annotazione del 27 aprile 2018 del medico SMR dr. __________

(XXIV/1) e precisato che “(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra [ndr.

si riferisce ai doc. D/1-3] è stata sottoposta come di consueto al vaglio

del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 27 aprile

2018 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: “(…) Alla luce delle suddette considerazioni, non

posso che confermare i contenuti e le conclusioni di tutte le mie precedenti

prese di posizione sul caso.” (…)” (XXIV) – l’Ufficio AI

ha ribadito la domanda di reiezione del ricorso.

1.14. Con scritto del 15 maggio 2018

(XXVI) – oltre a prendere posizione sull’annotazione del 27 aprile 2018

del medico SMR dr. __________ ed a produrre (fatta salva la convocazione 9

maggio 2018 per una visita neurologica presso la dr.ssa __________) documentazione

medica già inviata (doc. E/1-6) – l’insorgente, tramite il suo

rappresentante, avuto riguardo alla mancanza di una precisa definizione

diagnostica e di patologie codificate secondo l’ICD-10 indicata dal dr. __________,

ha segnalato “(…) la prossima visita neurologica fissata per il 24.7.2018

all’intero [ndr. recte: all’interno] della quale il Sig. RI 1 riporterà

questo appunto del Dr. Med. __________ e chiederà ai medici di esplicitare in

maniera più puntuale la definizione diagnostica e patologie codificate. (…)”

(XXVI, pag. 3).

1.15. Con osservazioni del 22 maggio

2018 – rilevato che la documentazione sub doc. E/1-5 “(…) è già stata

inviata in precedenza da controparte ed è quindi già stata debitamente analizzata

dal Servizio medico regionale dell’AI (SMR). (…)” e che “(…) per quanto

concerne invece la convocazione per visita neurologica sub doc. E6 incarto TCA,

dalla stessa risulta unicamente che l’assicurato avrà un appuntamento con la

Dr.ssa med. __________ il giorno di martedì 24.07.2018 alle ore 11.00 (quindi

quasi un anno dopo la data della decisione qui impugnata la quale – lo si

ricorda – delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni

sociali). (…)” (XXVIII) – l’Ufficio AI si è confermato nella domanda

di reiezione del gravame.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se l’Ufficio AI ha correttamente aumentato la mezza rendita ad una

rendita intera limitatamente al periodo dal 1 luglio 2016 al 28 febbraio 2017 (cfr.

consid. 1.2).

2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI

in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende

l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata

da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,

malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la

surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica

conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità

di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una

diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto

all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité,

in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale

Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).

Giusta l'art. 28 cpv. 1

LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno

al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza

rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono

invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16

LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito

del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e

dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di

un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di

mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli

avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Al proposito va precisato

che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,

dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono

determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del

diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere

rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di

eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della

decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e

suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01

del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.

4.1).

2.3. Se il grado

d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in

modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata

o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.

1 LPGA).

Qualsiasi

cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado

d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione

giusta l’art. 17 LPGA.

La rendita

può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile

dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla

capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito

una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;

vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una semplice

valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste

sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi

dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per

stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto

di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento

della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della

pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF

133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare

una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V

30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts

zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).

Se la

capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il

cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a

prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato

perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre

mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare

(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità

al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a

prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole

(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di

revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di

una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013

consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag.

137).

Circa gli

effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un

assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la

riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è

messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la

notifica della decisione.

L’art. 88bis

cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o

dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in

cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa

dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo

ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77

OAI.

2.4. Per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI

1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I

148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des

Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

Al riguardo l’Alta Corte

ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…) Tra i

danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare

un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre

alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a

malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque

non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le

limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando

prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile

dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque

stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno

alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro

gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello

di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di

stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla

salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno

un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi

se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in

pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino

insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e

sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"

(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)

Secondo la giurisprudenza

del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le

alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del

18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.

182 consid. 2a con riferimenti).

In una sentenza I 384/06

del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno

alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno

specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di

classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.

pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13

luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).

Nella DTF 130 V 352 l’Alta

Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore

somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul

tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie

giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag,

254-257).

Nella STF I 770/03 del 16

dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato

che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme

richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri

summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a

sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione

per l'invalidità.

Pertanto, se le

limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei

sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a

prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una

notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento

osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori

intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure

mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco

credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella

vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto

(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen

Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,

con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre

affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta

Corte si è così espressa:

" (…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen

Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der

Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4

S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.

45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches

Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010

E. 2.3,9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008

E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.

April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE

136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten

Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung

(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend

wirkt. (…)”.

Nella DTF 141 V 281 il TF

ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,

compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere

valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera

strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati

predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono

generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente

esigibile è stata abbandonata.

Nelle DTF 143 V 409 e 143

V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria

illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo

cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata

siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo

in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF

143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche

(DTF 143 V 418).

Secondo la giurisprudenza

precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi

fino a medio-gravi (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno

2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV

Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid.

3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo

se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la

concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal

Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece,

come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la

persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo,

la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità

di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi

deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell’apprezzamento

delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata

(cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).

2.5. Nella fattispecie in esame

questo Tribunale rileva innanzitutto che l’Ufficio AI, con la decisione dell’8

maggio 2015 (cresciuta incontestata in giudicato; doc. AI 82/353-355 e le

motivazioni sub doc AI 77/344-346), ha riconosciuto all’assicurato il diritto

ad una mezza rendita d’invalidità dal 1. agosto 2014 fondandosi sulla perizia

pluridisciplinare del SAM dell’8 settembre 2014 (doc. AI 49/228-285).

Fatti

I

periti del SAM, poste le seguenti diagnosi:

" (…)

5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio

(ICD 10 F 33.1).

Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4).

Cefalea a grappolo con evoluzione cronica.

5.2 Diagnosi senza influenza sulla

capacità lavorativa:

Sindrome cervicospondilogena cronica:

• discopatia

C4-C5, discopatia e piccola ernia discale C5-C6 senza neurocompressione.

Malattia coronarica con:

• diffuse alterazioni del RIVA con stenosi del 60%

tra RIVA e secondo ramo diagonale (coronarografia del febbraio 2009).

Ipertensione arteriosa non ben controllata:

• FRCV:

familiarità, tabagismo (4 sigarette/die), ipertensione arteriosa, dislipidemia.

Nota piccola ernia iatale assiale.

Tabagismo cronico.

(…)" (doc. AI 49/245-246)

e premesso che “(…) le

conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra i medici

periti del SAM e tra il Dr. med. __________ e Dr. med. __________ in data

4.9.2014 alle ore 12:00. (…)” (doc. AI 49/246), in sede di discussione

hanno rilevato:

" (…)

Si tratta di un cittadino svizzero di 44 anni, sposato.

Domiciliato a __________. Nel 1986 assolve un apprendistato come impiegato di

Banca presso il __________ a __________, con diploma nel 1989. Dal 1990 al 1994

lavora presso la __________ di __________ (amministrazione crediti). Dal 1994

al 1999 lavora presso la fiduciaria __________ di __________ (responsabile back

office). Dal 1999 al 2000 lavora presso __________ di __________ (come responsabile

back office). Dall'1.7.2000 lavora presso la __________ (in seguito diventata __________)

a __________ come consulente __________. Come descrive il datore di lavoro, nella

sua sfera di competenze rientravano i seguenti compiti: fornire consulenza alla

clientela e alle controparti, evadere gli ordini secondo le istruzioni

impartite dalla clientela con relativo controllo dell'esecuzione, analizzare e

gestire le richieste specifiche in ambito hedge fund ecc. Il rapporto di lavoro

è sciolto dall'A. il 30.4.2012, perché a maggio 2012 si trasferisce in __________

assieme alla moglie. Da allora non ha mai più effettuato un'attività lucrativa.

Dal ritorno in Ticino nel 2013, l'A. beneficia dell'Assicurazione

Disoccupazione da gennaio 2013 a gennaio 2014 e da febbraio 2014 è a carico

della Pubblica Assistenza.

Inoltra una richiesta di prestazioni Al l'11.9.2013 chiedendo una

rendita. Negli atti vengono descritte diverse patologie, in particolare una

sintomatologia presente da diversi anni e caratterizzata da algie a partenza

dal rachide con irradiazione al capo e agli arti, oltre a una patologia

cardiologica e una patologia psichiatrica. Il medico curante descrive

un'incapacità lavorativa al 100% dal 26.6.2013 in poi.

Considerandi

II Servizio Medico Regionale nel rapporto del 31.1.2014, in

considerazione della particolare storia clinica dell'A., ritiene indicato

procedere con una valutazione medica peritale interdisciplinare allo scopo di

definire gli aspetti valetudinari, per valutare l'evoluzione dello stato di

salute dell'A., rispettivamente le limitazioni funzionali per l'abituale

attività o per attività adeguate, le eventuali risorse e la determinazione temporale

della capacità lavorativa.

In data 7.3.2014 l'Ufficio Al del Canton Ticino ci incarica di

effettuare una perizia interdisciplinare.

Durante il soggiorno dell'A. presso il SAM, abbiamo potuto

evidenziare le seguenti patologie decisive per la valutazione del caso:

Patologia reumatologica

In questo ambito l'A. è. stato valutato dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato

clinico e il referto della documentazione radiografica (descritta al capitolo

4.

), il nostro consulente pone la diagnosi di una sindrome cervicospondilogena

cronica su discopatia C4-C5, discopatia e piccola ernia discale C5-C6 senza

neurocompressione, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A. ha comunicato al

nostro consulente di sentirsi soggettivamente abile al lavoro al massimo una

mezza giornata alla settimana per un lavoro d'ufficio, sia per ragioni

somatiche che per ragioni psicologiche. Per quanto riguarda le ragioni

somatiche, il consulente conferma il dato riportato agli atti di una

discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita e le

limitazioni funzionali che sono molto contenute. L'A. soffre di semplici

alterazioni degenerative cervicali senza neurocompressione, molto comuni per

l'età. Si tratta di alterazioni degenerative aspecifiche. Queste limitano solo minimamente

la capacità lavorativa in attività pesanti a mediamente pesanti. Sulla base di

queste constatazioni il nostro consulente ritiene che per quanto riguarda i

problemi di ordine reumatologico, l'A. come impiegato d'ufficio è da ritenere

totalmente abile al lavoro. L'A. è in grado di svolgere qualunque lavoro

leggero e qualunque lavoro d'ufficio a tempo pieno e con pieno rendimento.

Patologia neurologica

In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi e lo stato

clinico neurologico dettagliato, il nostro consulente giunge alle seguenti

conclusioni. Questo A. soffre da oltre 14 anni di dolori al cingolo scapolare

con estensione verso la colonna dorsale e gli arti superiori. l sintomi sono soggettivamente

peggiorati negli ultimi tre anni. All'esame clinico non si trovano deficit

riferibili a una lesione delle strutture nervose centrali o periferiche.

Ricorda inoltre che l'A. è già stato sottoposto a estese indagini radiologiche,

elettrofisiologiche ed anche ad una punzione lombare, senza che si

riscontrassero reperti oggettivi in favore di una lesione neurogena. Si può in

particolare escludere una mielopatia cervicale rispettivamente una lesione radicolare

cervicale. l dolori al cingolo scapolare descritti non sono dunque spiegati da

una patologia neurologica, ma da interpretare nell'ambito di una sindrome del

dolore cronico senza lesioni organiche rilevanti sottogiacenti. Questo aspetto

dunque non comporta, almeno dal punto di vista neurologico, limitazioni della

capacità lavorativa.

L'A. lamenta dal novembre 2012 cefalee: le caratteristiche di

queste ultime, localizzate esclusivamente a sin., associate a sintomi

neurovegetativi perioculari (arrossamento, lacrimazione, rinorrea, ptosi) con

una durata che va da 20 minuti a 2,5 ore, portano a porre la diagnosi di una

cefalea a grappolo, apparentemente con un'evoluzione cronica, non essendovi mai

stati periodi della durata di almeno un mese senza dolori. Si tratta di una

diagnosi chiaramente posta solo sui dati anamnestici forniti dall'A., per avere

un riscontro oggettivo sarebbe necessario un periodo di osservazione su base

stazionaria. Cefalee di questo tipo possono risultare estremamente limitanti, ma

fortunatamente in questo caso la loro evoluzione è caratterizzata da crisi che

si manifestano da 2 a 8 volte per settimana, prevalentemente di notte, durante

il giorno solo raramente e di solito nel tardo pomeriggio. Durante una crisi di

questo tipo l'A. può essere sicuramente costretto ad interrompere un'eventuale

attività lavorativa. Quantitativamente, tenendo presente l'evoluzione

descritta, l'impatto delle cefalee sulla capacità lavorativa non dovrebbe superare

il 10%: questo tenendo presente che i dolori si manifestano soprattutto durante

la notte (questo può provocare una certa stanchezza il giorno successivo), di

giorno invece più raramente e dunque con al massimo poche ore settimanali

durante le quali il paziente potrebbe essere costretto a interrompere

un'eventuale attività lavorativa. L'attività da lui svolta come impiegato di

banca permette una certa flessibilità e dunque dovrebbe essere abbastanza

favorevole per consentirgli di gestire le cefalee e ridurre il loro impatto sul

rendimento. Complessivamente dunque ritiene che, dal punto di vista

neurologico, vi sia al massimo un'incapacità lavorativa del 10% da imputare

alla cefalea a grappolo.

Patologia cardiologica

In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato

clinico e il referto degli esami effettuati (descritti al capitolo 4.2), il

nostro consulente pone le diagnosi da noi, riassunte al capitolo 5, giungendo

alle seguenti conclusioni. L'A. presenta una malattia aterosclerotica coronarica

come dimostrato da un esame di coronarografia del 2009 con attuale assenza di

segni clinici e strumentali per presenza di ischemia miocardica sottogiacente.

Pertanto si può ammettere che non vi è stata una rilevante progressione della

malattia coronarica allo stato attuale. Infatti la prova ergometrica risulta

essere massimale per carico raggiunto e al massimo dello sforzo non si

assistono ad alterazioni elettrocardiografiche e l'A. nega disturbi anginosi.

Emerge una pressione arteriosa a riposo e sotto sforzo al di sopra dei limiti

di norma. L'A. asserisce che i valori della pressione diastolica sono sempre stati

registrati al di sopra dei 90 mmHg. Nonostante ciò, al momento, un danno cardiaco

non è presente. Infatti l'esame ecocardiografico attuale risulta essere nei

limiti di norma senza particolarità. L'A. riferisce che la sua ultima

professione era quella di consulente __________. Dal punto di vista

strettamente fisico tale attività lavorativa implica un impegno giudicabile

come lieve. Può essere presente una componente di stress psichico che non è

giudicabile dal Dr. med. __________. Dal punto di vista strettamente

cardiologico e al momento attuale I'A., in virtù dell'anamnesi e degli esami

strumentali effettuati attualmente, dispone di tutte le capacità per svolgere

la sua ultima professione nella misura del 100%. Dal punto di vista

strettamente cardiaco, al momento attuale, I'A. dispone pure di tutte le

capacità per poter svolgere attività lavorative comportanti un impegno fisico

oscillante tra il lieve fino al moderato pesante.

Patologia psichiatrica

In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr.

med. __________ (consulto allegato), che dopo i due colloqui peritali

effettuati in data 12.5 e 26.5.2014 è giunto alle seguenti conclusioni. L'A.

ricorda di aver vissuto un'infanzia caratterizzata da una buona armonia

famigliare. Dice che entrambi i genitori erano delle persone umili e molto

laboriose che come emigrati avevano trasmesso ai figli tali valori. Egli dichiara

di non aver sentito mai una trascuratezza da parte dei suoi genitori. Da un

punto di vista psichiatrico egli è stato degente presso la Clinica __________

di __________ dal 5.2.2002 al 13.2.2002. È stata posta la diagnosi di scompenso

psichico in soggetto fobico-ossessivo. Viene descritta una sintomatologia

dolorosa a livello precordiale, toracico e cervico-scapolare ds. che non ha

riscontrato (a parte un minimo prolasso mitralico) una componente organica

cardiaca. È stato sottoposto a un trattamento a base di Tranxilium con

successo. Nel corso degli anni successivi è stato sottoposto a una sonografia

addominale e a una esofago-duodenoscopia (2005), poi nel 2006 ad una

ileocolonoscopia dalla Dr.ssa med. __________, gastroenterologa di __________.

Nel 2007 è stato visto anche dalla collega Dr.ssa med. __________ che nel suo

rapporto del 3.10.2007 dichiara che dopo indagini endoscopiche del tratto

digestivo superiore e inferiore il quadro clinico lascia pensare ad un disturbo

funzionale. Nel 2009 la collega ha realizzato una nuova colonoscopia risultata

normale. Lo stesso anno è stata diagnosticata presso il __________ una

coronaropatia con una compromissione del RIVA. Per questo motivo si decide per

un trattamento antiaggregante. Per la sintomatologia algica a livello

cervicoscapolare a ds. è stato visto nel 2007 dal Dr. med. __________ e nel

2013.

dal dr. med. __________. Nel mese di gennaio del 2012 è stato visitato dal

collega Dr. med. __________; medico neurologo, che ha evidenziato una eritroprosopalgia

a sin. trattata con successo con Spedifen. Una MRI cerebrale ha escluso una

componente ischemica o malformazioni vascolari. Nel suo rapporto del 18.07.2013

il collega Dr. med. __________, medico neurologo, dell'Ospedale __________ di __________,

sede __________, fa riferimento ad una sintomatologia algica cervico-occipitale

con irradiazione al mastoide. Dichiara che l'A. riferisce di presentare una

nevralgia del trigemino, caratterizzata da dolori lancinanti che comprendono l'emiviso

sin. che durano due ore con lacrimazione, rinorrea e senso di vertigine che si

presentano soprattutto in inverno (5 volte al giorno).

Da un punto di vista psichiatrico egli è in trattamento dal Dr.

med. __________ di __________. Nel suo rapporto dell'1.12.2013 il collega ha

attestato di avere in cura l'A. dal 26.8.2013. Egli ha posto la diagnosi

secondo ICD-10 di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media

gravità (ICD-10 F 33.1) e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F

45.

). Descrive che la sintomatologia dolorosa è presente da circa 13 anni e

che quella depressiva si è presentata nel 2007, nel 2009 e nel 2011. Da un

punto di vista clinico emergono idee a sfondo ipocondriache, tono dell'umore

depresso, insonnia, astenia, diminuzione dell'appetito e diminuzione della

concentrazione. Egli ha attestato un'incapacità lavorativa nella misura del 50%

da almeno un anno. Continua a essere seguito con una frequenza mensile. Il

trattamento psicofarmacologico attuale è: Cymbalta 60 mg 1-0-0-0, Stilnox 10 mg

0-0-0-1; Librax 1-0-1-0; Depakine 300 mg 0-0-0-2; Lexotanil 3 mg 0-0-1/2-0. Per

quanto concerne la descrizione della giornata dichiara di uscire di casa per

fare delle passeggiate, ma non ogni giorno, in quanto i dolori limitano i suoi

spostamenti. Aiuta suo padre nei compiti casalinghi e amministrativi. Cena con

quest'ultimo quasi ogni giorno. Comunica con sua moglie via Skype quasi ogni

giorno. Fa parte di un'associazione che organizza eventi musicali e teatrali a

scopo benefico. Mantiene contatti con parenti e amici. Dopo aver descritto le

constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, il nostro consulente

diagnostica una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio

e una sindrome somatoforme da dolore persistente, valutando l'attuale grado di

capacità lavorativa, dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 50% in

qualunque attività lucrativa. (…)" (doc. AI 49/246-250)

Visti tutti gli atti

medici raccolti – dopo un’attenta valutazione e posta la seguente

valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…)

l'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività

da ultimo esercitata come impiegato di banca è considerata nella misura del

50%, inteso come riduzione del tempo di lavoro e/o riduzione del rendimento (a

seconda delle esigenze e delle possibilità dell'A. e del posto di lavoro). (…)”

(doc. AI 49/250) – i periti hanno espresso la seguente valutazione circa

le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:

" (…)

8.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle patologie in

ambito psichiatrico e neurologico, mentre invece, come descritto al capitolo 6,

dal punto di vista reumatologico e cardiologico non vi sono limitazioni della

capacità lavorativa.

Dal punto di vista neurologico, con influsso sulla capacità

lavorativa, il nostro consulente pone la diagnosi di una cefalea a grappolo con

evoluzione cronica. Questa patologia riferita anamnesticamente dall'A., visto

il suo decorso con al massimo 8 crisi per settimana, principalmente notturne ma

talvolta anche durante il giorno, ev. con una certa stanchezza diurna in

seguito alla mancanza di sonno dovuta alla cefalea, può causare al massimo una

limitazione del rendimento e in parte funzionale del 10% sulla capacità

lavorativa come impiegato di banca. La limitazione del 10% della capacità

lavorativa è dovuta principalmente alle crisi di cefalea che, se si manifestano

durante il giorno, possono costringere l'A. ad interrompere temporaneamente

un'ev. attività lavorativa (comunque di giorno sono piuttosto rare e di solito

solo pomeridiane); le crisi sono invece soprattutto notturne ma, essendo

relativamente frequenti, potrebbero causare, almeno a volte un certo calo del rendimento

il giorno successivo.

La limitazione della capacità lavorativa più importante deriva da

patologie in ambito psichiatrico. Come descritto dal nostro consulente, I'A.

presenta una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio

(ICD-10 F 33.1). Il quadro clinico è esordito in modo conclamato nel mese di

agosto del 2013. Si riscontra un'alterazione del tono dell'umore con una

componente astenica e di stanchezza psicofisica importante. Inoltre presenta

una prevalente ideazione a sfondo ipocondriaco che condiziona l'intero quadro

clinico. La sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) adempie

i criteri di Förster, in quanto si tratta di una sintomatologia cronica che

segue un decorso autonomo e si è dimostrata resistente ai tradizionali

trattamenti medici. Si constata un certo influsso sulla vita privata e sociale

dell'assicurato e si instaura nell'ambito di una comorbidità psicologica. Sulla

base di queste constatazioni il nostro consulente ritiene che l'A. presenta una

capacità lavorativa nella misura del 50% per ragioni psichiatriche a partire da

agosto 2013 (inizio della presa a carico da parte del Dr. med. __________) fino

a oggi e continua. La diminuzione della capacità lavorativa è giustificata dal

fatto che la sintomatologia algica, la deflessione del tono dell'umore con

ideazione prevalente a sfondo ipocondriaco e la stanchezza psicofisica che

presenta, rendono I'A. lento, meno affidabile con minore resistenza al lavoro e

minore caricabilità.

Si ritiene che le incapacità lavorative descritte dai consulenti

non devono essere sommate, ma integrate, in quanto le patologie che causano una

limitazione della capacità lavorativa si sovrappongono quando si riferiscono

allo stesso sintomo, cioè il dolore cronico.

Riassumendo, sulla base di quanto descritto sopra, dal punto di

vista fisico e psichico, si valuta l'attuale grado di capacità lavorativa

globale nell'attività da ultimo esercitata come impiegato di banca nella misura

del 50% a decorrere (come descritto dal consulente in psichiatria) da agosto

2013, in corrispondenza con l'inizio della presa in carico psichiatrica da

parte del Dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia a __________.

9.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE

Come descritto nei capitoli precedenti, dal punto di vista

reumatologico, l'A. è ritenuto in grado di poter svolgere qualunque lavoro leggero

e qualunque lavoro d'ufficio a tempo pieno e con pieno rendimento. Anche dal

punto di vista cardiologico, l'A. dispone di tutte le capacità per poter

svolgere attività lavorative comportanti un impegno fisico oscillante tra lieve

fino a moderato-pesante nella misura del 100%.

Dal punto di vista neurologico la limitazione della capacità

lavorativa nella misura del 10% dovuta alle crisi di cefalea riguarda qualunque

attività lucrativa: il nostro consulente ritiene che sia utile che l'A. venga

reintegrato in un'attività professionale che permetta una certa flessibilità

nell'orario di lavoro, così da poter gestire l'evoluzione delle cefalee. Tenendo

in considerazione che il nostro consulente in psichiatria valuta una capacità lavorativa

dal suo punto di vista specialistico nella misura del 50% in qualunque attività

lucrativa e tenendo in considerazione quanto descritto nel capitolo 8, si giunge

alla conclusione che anche in un'altra attività confacente allo stato di

salute, che tiene in considerazione quanto descritto sopra, la capacità

lavorativa globale è da considerare nella misura del 50%, intesa come riduzione

del tempo di lavoro e/o del rendimento (a seconda delle esigenze e delle

possibilità dell'A. e del posto di lavoro), analogamente a quanto descritto al

capitolo 8 a partire da agosto 2013 fino a oggi e continua.

Per quanto riguarda eventuali provvedimenti di integrazione

professionale, il nostro consulente psichiatra descrive che l'A. presenta una

tendenza ad assumere un'attitudine pseudoregressiva e passiva. Si dovrà

valutare un programma di reinserimento a tempo parziale in un'attività con

poche persone e di bassa responsabilità in prima persona. Il nostro consulente

neurologo, pensa che sia utile che l'A. venga reintegrato in un'attività

professionale che permetta una certa flessibilità nell'orario di lavoro, così

da poter gestire l'evoluzione delle cefalee.

Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche Sì possono fare le

seguenti considerazioni:

- secondo il

nostro consulente psichiatra, l'A. deve continuare il trattamento specialistico

in corso a lungo termine; la prognosi è ritenuta stazionaria;

- per quanto

riguarda la patologia neurologica, dal punto di vista terapeutico si potrebbero

ancora proporre misure preventive: l'A. assume attualmente Depakine, prescritto

per la componente psichiatrica, ma che è pure consigliato per il trattamento

della cefalea a grappolo cronica, anche se in questo caso non sembra aver

migliorato i sintomi. Quali ulteriori misure proponibili vi sono il Verapamil,

l'antiepilettico Topiramato ed anche, principalmente per i casi con evoluzione

cronica, il Litio. Si tratta di terapie che possono necessitare alcuni mesi per

valutarne l'efficacia. Comunque è difficile prevederne l'effetto;

- il nostro

consulente in cardiologia, in considerazione della presenza di un'ipertensione

arteriosa, consiglia di iniziare una terapia adatta, consigliando inoltre

l'astensione completa dal fumo di sigaretta;

- secondo il

nostro consulente in reumatologia non vi sono possibilità terapeutiche per

migliorare lo stato di salute.

10.

0SSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI

Domande particolari alle quali non sia già stato risposto nei capitoli

precedenti non sono poste.

Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio

Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,

affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 49/251-253)

L’Ufficio AI, come

accennato (cfr. consid. 1.2), nel mese di ottobre 2015 ha intrapreso una procedura

di revisione avviata su domanda dell’assicurato.

In effetti,

nell’annotazione del 14 ottobre 2015, il medico SMR dr. __________ ha rilevato

che “(…) nella nuova documentazione pervenuta agli atti viene citata la

diagnosi di "sindrome faccettaria posteriore", alla quale, viste le

conclusioni del perito reumatologo incaricato Dr. med. __________ (discrepanza

molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita e le limitazioni

funzionali che sono molto contenute), personalmente non credo, ma che sarebbe,

tuttavia, stata dimostrata a seguito di procedura di infiltrazione del nervo

piccolo occipitale di sinistra eseguita dal Dr. med. __________ presso il

Centro __________ con beneficio parziale e transitorio. Questo mi obbliga ad

entrare in materia richiedendo l'aggiornamento di tutti gli atti medici con

particolare riferimento a quelli del Centro __________. (…)” (doc. AI 86/376).

L’Ufficio AI ha quindi raccolto

il rapporto del novembre 2015 nel quale il medico curante dr. __________, FMH

in medicina generale, poste le diagnosi note e indicata una cura all’Ospedale __________

di __________ presso il dr. __________, ha attestato un’incapacità lavorativa

invariata a lungo termine del 100% quale funzionario di banca (cfr. doc. AI

90/406-410); il rapporto medico del 15 dicembre 2015 nel quale il dr. __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, ha attestato uno stato attuale stabile e una

prognosi invariata rispetto al suo precedente rapporto, precisando di non

essere in grado di pronunciarsi sulla capacità lavorativa e possibili misure di

integrazione essendo il paziente non più in cura da lui (cfr. doc. AI 92/412-416)

e il rapporto, pervenuto il 17 febbraio 2016, del dr. __________, Vice Primario

del Centro __________ e FMH in anestesiologia, con allegati i referti concernenti

le indagini svolte in merito alla cervicalgia cronica e sospetta cefalea a

grappolo (del 16 e 22 ottobre 2014, del 28 gennaio 2015, dell’8 maggio 2015,

del 10 giugno 2015, del 25 settembre 2015, del 4 novembre 2015 e del 25 gennaio

2016) indirizzati al dr. __________ (doc. AI 97/428-443).

Al riguardo, nell’annotazione

del 9 febbraio 2016, il medico SMR dr. __________ ha rilevato che “(…) non

concordo sulla prognosi infausta e sulla IL completa attestata dal Dr. med. __________,

soprattutto in considerazione di una parziale remissione della sintomatologia

psichiatrica e del fatto che l'assicurato, sottoposto a procedura ablativa in

Novembre 2015, doveva esser rivalutato a distanza di due mesi. Pertanto,

occorre acquisire agli atti il rapporto relativo. Chiedo anche di sottoporre al

Dr. __________ il nostro formulario con preghiera di compilarlo debitamente.

(…)” (doc. AI 104/459).

L’amministrazione ha

quindi proceduto a raccogliere ulteriore documentazione medica e meglio: il

rapporto non datato della dr.ssa __________, caposervizio di neurochirurgia

presso l’ospedale Civico, la quale, posta la diagnosi di stenosi foraminale

C5/C6 con conflitto radicolare, ha allegato la lettera ambulatoriale del 14

dicembre 2015 indirizzata al dr. __________ e indicato di rivolgersi al dr. __________

per maggiori informazioni (doc. AI 102/450-457); i referti 16 marzo e 25 maggio

2016.

del dr. __________ indirizzati al dr. __________ (doc. AI 105/460-461 e

117/604-605); la lettera 12 giugno 2016 con la quale il dr. __________ ha

indicato un evoluzione sfavorevole dell’intervento chirurgico del 18 aprile

2016.

allegando le lettere d’uscita 2 maggio 2016 della dr.ssa __________ oltre

la valutazione 9 giugno 2016 del potenziale funzionale (documento in elaborazione)

della dr.ssa __________, medico ospedaliero e FMH in fisiatria presso la

Clinica __________ di __________ (doc. AI 120/609-619) e il rapporto medico 14

giugno 2016 della dr.ssa __________ con allegata la valutazione del potenziale

funzionale del 28 giugno 2016 (doc. AI 127/641-649).

Il medico SMR dr. __________,

nella “Richiesta perizia” del 22 luglio 2016 (doc. AI 131/656-657) –

così riassunta la situazione medica “(…) assicurato di 46 anni; già

beneficiario di una rendita AI, che in data 13.10.2015 presenta documentazione

medica attestante un peggioramento delle condizioni cliniche per cui si ritiene

giustificata un’entrata in materia. La situazione clinica, a seguito di

aggiornamento atti, non appare stabilizzarsi, soprattutto sulla base di una

richiesta di valutazione neurochirurgica da parte della collega __________

della Clinica __________ di __________ dove l’assicurato è stato ricoverato dal

19.05.2016

al 08.06.2016. (…)” (doc. AI 131/656) e indicato il seguente

procedere “(…) a fronte di una situazione clinica non stabilizzata, ma anche

incerta per ciò che concerne gli aspetti più propriamente legati alle limitazioni

funzionali, già messi in dubbio dalla Dr.ssa med. __________, fisiatra, e dal

Dr. med. __________, reumatologo (vedi mia annotazione del 05.07.2016

nonché annotazione del 14.10.2015), si ritiene indicata una

perizia reumatologica. (…)” (doc. AI 131/656) – ha formulato la

seguente domanda supplementare: “(…) il perito dovrà stabilire l’inizio

della malattia di lunga durata, esprimersi su tutti i periodi di IL attestati

prima della sua valutazione, avallandoli o smentendoli, definire la IL in

attività abituale specificando a partire da quando (mese ed anno), definire la

CL in attività adeguata al proprio stato di salute specificando a partire da

quando, descrivere le risorse residue e la prognosi valetudinaria. (…)”

(doc. AI 131/657).

Il dr. __________, FMH in

medicina interna e reumatologia, nella perizia del 10 ottobre 2016 (doc. AI

145/678-691) – descritti gli aspetti formali, l’estratto del dossier e

dei documenti recuperati dal perito, l’anamnesi completa (personale,

famigliare, patologica, socio lavorativa, sviluppo della malattia e risultati

delle terapie praticate), i disturbi indicati dal peritando e la vita

quotidiana e le constatazioni oggettive (status) ed esami, test, dosaggi

ematici dei farmaci se indicati nel contesto peritale –, ha posto, con

ripercussioni sulla capacità lavorative, le diagnosi di “(…) •

Sindrome cervicospondilogena cronica su/con: ₒ Alterazione

degenerativa con osteocondrosi C5/C6 con discopatia, condrosi C4/C5 ₒ

ACDF (anterior cervical discectomy and fusion) C5/C6 il 18.04.2016 ₒ

Stato dopo reintervento e stabilizzazione anteriore il 05.08.2016 ₒ

Nell’ambito della II diagnosi ₒ Insufficienza muscolare del cinto

omero scapolare • Sindrome da dolore persistente (…)” (doc. AI

145/686) e, senza ripercussioni quelle di “(…) • Cefalea a grappolo

con evoluzione cronica • Sindrome depressiva ricorrente •

Ipertensione arteriosa

• Malattia

coronarica su/con: ₒ diffuse alterazioni del RIVA con stenosi del

60% tra RIVA e secondo ramo diagonale (coronografia del 02.2009) (…)”

(doc. AI 145/686).

In sede di discussione il

perito – rispondendo ai quesiti peritali specifici, riguardo alla

reintegrazione professionale e all’obbligo di ridurre il danno e quali

osservazioni – ha evidenziato:

" (…)

8- Discussione

(può essere un testo libero ma non deve omettere i temi sotto elencati)

8.1

Motivare i criteri che giustificano la diagnosi; se il

perito pone una diagnosi diversa ai curanti chiarisca il motivo

Personalmente pongo la stessa diagnosi della perizia

pluridisciplinare e della valutazione reumatologica Dr. __________. Da allora è

cambiato che il paziente è stato sottoposto a 2 interventi, a livello della

colonna cervicale, che non hanno portato ad alcun miglioramento; mi lascia un

po' perplesso che la diagnosi psichiatrica, soprattutto quella di dolore

somatoforme, che è anche la diagnosi che ha portato alla rendita del 50%, sia

totalmente dimenticata dal medico curante, così come al Centro __________ ed al

Servizio di Neurochirurgia. Penso che questa diagnosi sia fondamentale per

capire la situazione del paziente. Come il Dr. __________ trovo grandi

discrepanze tra l'esame fisico, con una mobilità più che buona della colonna

cervicale, lieve miogelosi, senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte

dal paziente. Anche durante l'anamnesi egli muove in modo regolare il collo e

la testa.

8.2

Chiarire gli aspetti contraddittori dell'incarto,

soprattutto le discrepanze diagnostiche e quelle funzionali

A livello diagnostico, come già detto al punto 8.1, la discrepanza

è la totale dimenticanza del lato psichiatrico, che risulta fondamentale nella

patologia del paziente; egli d’altronde non si reca nemmeno più dal Dr. __________

da tempo e, nell'ultimo rapporto AI, il Dr. __________ non ne accenna nemmeno

nelle diagnosi. Per le questioni funzionali di status, di esame clinico ne vedo

ben poco in tutti gli atti, mi sono rifatto su quello del Dr. __________ con stato

clinico quasi sovrapponibile al mio, che è d’altronde anche confermato dal

paziente che mi riferisce sempre gli stessi dolori.

8.3

Prendere posizione sulle inabilità lavorative

precedentemente certificate dai diversi curanti/periti soprattutto se vi sono

discrepanze.

Per quanto concerne la capacità lavorativa il paziente è a

beneficio del 50% dopo la perizia del SAM, il Dr. __________ parla invece di

un'inabilità del 100% a lungo termine, senza però specificare né da quando né

come, e soprattutto senza tener conto della valutazione peritale. Egli parla in

modo generale anche di problemi cervicali senza prendere posizione in merito

alla valutazione reumatologica-specialistica del dr. __________, avvenuta

durante la perizia, ed altre valutazioni reumatologiche avvenute prima.

8.4

Descrivere l'evoluzione della capacità lavorativa: valutare

da quanto tempo l'assicurato si trovi nelle condizioni attuali ed se

dall'inizio della malattia ad oggi vi siano state delle fasi di miglioramento o

di peggioramento.

Il paziente riferisce la situazione attuale come invariata. Dal

punto di vista clinico reumatologico non abbiamo grossi cambiamenti. Dal punto

di vista reumatologico, questa sarebbe completa in attività leggera; partendo

però dalla rendita del 50% che il paziente ha per problematica psichiatrica.

Possiamo dire che l’abilità è rimasta al 50% fino al primo intervento

neurochirurgico, il 18.04.16; in seguito inabilità lavorativa del 100% che si è

protratta, in quanto si è anche dovuto sottoporre a secondo intervento il

05.08

, e che si protrarrà per un massimo di circa 3 mesi dall'ultimo

intervento, vale a dire 05.11.16, anche se già ora la situazione è stabile per

quanto concerne i dolori.

8.5

Se si stabilisce, a partire dalla data della perizia,

un'inabilità lavorativa diversa da quella certificata dal curante o da quella

attestata da un perito precedente, si descrivano i dati soggettivi che

dimostrano un cambiamento dello stato di salute attuale rispetto al passato.

Personalmente prescrivo unicamente un'inabilità lavorativa

transitoria del 100%, dovuta all'evoluzione dopo 2 interventi alla colonna

cervicale; per il resto l'inabilità del 50% è data. Dal punto di vista

reumatologico è data un’abilità lavorativa del 100% in attività leggera, mentre

in attività pesante abbiamo un peggioramento della situazione, perciò inabilità

lavorativa di almeno il 50%; queste valutazioni corrispondo a quelle del Dr. __________.

8.6

Se non vi sono modificazioni dello status attuale rispetto

al passato, ma ciò nonostante il perito modifica la capacità lavorativa soltanto

dal momento della sua perizia, specifichi perché non è stato possibile

individuare una data antecedente.

Personalmente non modifico alcuna inabilità lavorativa, lo status

attuale è sovrapponibile a quello del Dr. __________.

[…]

9- Risposte ai quesiti peritali specifici.

9.1

Capacità di lavoro nell'attività abituale.

9.1.1

A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione

della capacità lavorativa?

Il paziente lavorava prima come funzionario bancario, attività

quindi leggera, dove non doveva sollevare ripetutamente pesi superiori ai

10-15kg, dove poteva cambiare a volte postura, non doveva lavorare in anteflessione;

in un'attività di questo genere il paziente, dal punto di vista reumatologico,

sarebbe abile in maniera completa. Ricordo però che egli ha un'inabilità

lavorativa del 50% per motivi psichiatrici, perciò egli è attualmente abile al

50%.

9.1.2

Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale in

percentuale oppure in ore al giorno.

Il paziente è abile al 100%.

[…]

9.2

Capacità di lavoro in un'attività adeguata

Personalmente lascio perdere questo lato, il paziente ha già

un'attività adeguata come quella di impiegato __________.

[…]

10- Reintegrazione professionale

10.1

Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali

volti alla Reintegrazione nella libera economia?

Il paziente presenta una sindrome da dolore somatoforme in primis,

unita a sindrome cervico-spondilogena; a livello medicamentoso bisogna fare

attenzione, egli attualmente assume 2 antiinfiammatori simultanei, sicuramente

non è una scelta ideale; può essere eventualmente valutata una terapia a basso

dosaggio con Morfinoidi. Rimane inoltre essenziale la cura psichiatrica

regolare. Il paziente potrebbe al massimo approfittare di un aiuto al

reinserimento.

[…]

11- Obbligo di diminuire il danno da parte dell'assicurato

11.1

Adeguatezza delle terapia attuale, esigibilità di una

terapia adeguata secondo le linee guida?

Dal punto di vista solo ed unicamente reumatologico il paziente

necessiterebbe sicuramente di un rinforzo muscolare, e non di continue

infiltrazioni od interventi operatori che non stanno portando a nulla; di

fianco a questo rimane essenziale il seguito psichiatrico attualmente completamente

dimenticato.

Ricordo come in una perizia del SAM del 2014 i motivi per

l'attuale invalidità del 50% siano di ordine psichiatrico, e non reumatologico.

Dal punto di vista della terapia rendo attendo il medico curante

di 2 antiinfiammatori simultanei, mentre il paziente non assume nessuna terapia

eventualmente con oppiacei in modo regolare.

11.2

Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può

verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanti mesi?

Si tratta di un dolore cronico, quindi non penso vi possa essere

un miglioramento soggettivo, oggettivamente il paziente presenta all’esame

clinico poche diminuzioni segmentarie, pertanto anche con una terapia adeguata

non assisteremmo a grossi cambiamenti.

[…]

Osservazioni altre domande

Prego di inviare, come concordato con il paziente, copia della mia

perizia al medico curante, Dr. __________; lo rendo attento della presenza

nella terapia di 2 antiinfiammatori simultanei, Spedifen e Felden, che il

paziente a volte tende a mischiare e ad assume simultaneamente. Sarebbe inoltre

importante tenere conto della diagnosi psichiatrica, che è totalmente omessa

nella sua valutazione, che è alla base della rendita al 50%. Una buona parte

dei dolori è dovuta a questa sindrome somatoforme, solo così si può spiegare

l'importante discrepanza, d’altronde già descritta anche dal Dr. __________,

tra la sintomatologia accusata dal paziente e l’esame clinico oggettivo blando.

Ricordo che a livello radiologico abbiamo un'alterazione

degenerativa monosegmentale C5/C6 che può creare delle limitazioni ma da

ritenersi unicamente in attività pesanti, non in attività leggere come quella

precedente del paziente, di banchiere, attività che ricordo è da considerarsi

leggera. (…)" (doc. AI 144/687-691).

Nel rapporto finale 2 novembre

2016.

il medico SMR dr. __________ si è allineato alle conclusioni a cui è

giunto il dr. __________ (doc. AI 146/693-698).

Ritenuta la necessità di

una visita psichiatrica di decorso (doc. AI 150/703, annotazione 7 novembre 2016

del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo

servizio medico), il 20 dicembre 2016 è stato esperito un “Mini-ICF-APP –

Scheda di valutazione” (doc. AI 155/713-714) e, nel “Rapporto finale SMR

con esame” 22 dicembre 2016 (doc. AI 156/715-721), il medico SMR dr. __________,

FMH in psichiatria e psicoterapia, si è così espresso:

" (…)

Anamnesi

Vedasi perizia SAM (GED 09.09.2014)

Vedasi perizia reumatologica del dr.med. __________ (GED

28.10

)

Sviluppo della malattia e risultati della terapia

Si rimanda alla perizia SAM del 09.09.2014, in particolare alla

valutazione del dr.med. __________, medico psichiatra e psicoterapeuta. In sede

di accertamento odierno è emerso che l'ultimo episodio depressivo

diagnosticabile risale proprio al periodo evidenziato dal perito, esordito nel

maggio 2014 e conclusosi alle fine del mese di giugno dello stesso anno, quando

l'iniziale miglioramento della sintomatologia aveva consentito all'assicurato

di partire per il __________, viaggio che aveva pianificato molti mesi prima.

La diagnosi di sindrome depressiva ricorrente rimane giustificata ma la

patologia è in remissione pertanto non ha avuto ripercussioni sulla CL da

allora.

Per quanto concerne la sintomatologia psichiatrica residua, in

sede di accertamento odierno ho potuto confermare quanto diagnosticato dal

medico psichiatra curante e dal perito dr.med. __________ e dal perito

reumatologo dr. med. __________. Risulta presente dolore persistente

continuamente per la maggior parte dei giorni da più di 6 mesi (da anni nel

caso dell'assicurato). Il dolore è intenso e penoso, in più parti del corpo,

non può essere spiegato dall’evidenza delle malattie somatiche, come

evidenziato dai periti ed è costantemente l'oggetto principale dell'attenzione

dell'assicurato. La sintomatologia non è presente soltanto durante gli episodi

depressivi e non sono diagnosticabili i criteri di esclusione sindrome da

somatizzazione, sindrome somatoforme indifferenziata, sindrome ipocondriaca,

schizofrenia e sindromi correlate. Sussistono i criteri diagnostici secondo ICD

10.

per la sindrome somatoforme da dolore persistente.

La sintomatologia è invalidante, pervasiva, lo limita a livello

funzionale nella flessibilità, riduce la persistenza, l'assertività, crea

difficoltà nel contatto con gli altri e di integrazione nel gruppo. Con verosimiglianza

preponderante l'IL è del 50% nell'attività abituale di impiegato bancario e in

una qualsiasi attività lucrativa adeguata alle condizioni di salute. Nello

svolgimento delle mansioni consuete (casalingo), la possibilità di gestirsi con

modalità e tempi flessibili, in relazione alle variazioni della sintomatologia

nel corso della settimana e della giornata, non giustifica alcuna IL.

Durante l'accertamento medico è emerso che la presa a carico

medica psichiatrica è stata interrotta soltanto nei periodi duranti i quali

l'assicurato era in __________ ed è tuttora attiva, l'assicurato mi mostra il

biglietto nel quale è segnato il prossimo appuntamento dallo psichiatra.

L'ultimo viaggio in __________ è stato dal 13.11 al 10.12.2016.

Terapia farmacologica attuale

Vedasi perizia reumatologica (GED 28.10.2016) pag.7

Vita quotidiana

Non si sveglia ad orario regolare, tra le 8:30 e le 10:30,

conseguentemente ad una notte disturbata da risvegli multipli (tutte le notti)

a causa dei dolori. Assume la terapia farmacologica, si lava, si veste, in

relazione all'intensità della sintomatologia, variabile di giorno in giorno e

nell'arco della stessa giornata, sta a casa o va al bar a fare colazione,

apprezza leggere il __________ e non avendo una connessione internet a casa,

sfrutta quella del bar per connettersi e comunicare con il __________. Si fa

aiutare per i lavori domestici, 3 ore a settimana, questo da molti anni anche

se lui stesso ammette che sarebbe in grado di svolgere le mansioni necessarie

alla pulizia, chiaramente con tempi e modalità differenti, condizionato dalla

sintomatologia. Vive in un monolocale, da solo, il padre e la zia vivono vicino

casa sua. Al bar parla con persone che non definisce amici ma conoscenze, che vede

comunque quasi tutti i giorni. Torna a casa a ridosso dell'orario di pranzo (11:30).

Per 4-5 giorni alla settimana è invitato a casa della zia o del padre per il pasto,

capita che cucini lui, che sarebbe anche piuttosto bravo in cucina, stando alle

sue dichiarazioni. A pranzo solitamente mangia un piatto unico (o un secondo o

un primo). La sera inverte, mantenendo una alimentazione equilibrata. Alle ore

12.

consuma il pranzo, torna a casa, assume le terapie, riposa per 1-2 ore

davanti alla televisione, è appassionato dei documentari sulla rete __________.

Successivamente esce per camminare, unica attività che ha trovato, nel corso

degli anni, dargli un relativo sollievo alla sintomatologia. Percorre

abitualmente il tragitto che va da __________ a __________, parte alle 14 e la

camminata dura al massimo 1 ora. Rientra a casa, si fa una doccia, legge

qualcosa (quotidiani, libri). Alle 18 si reca a casa del padre (vivono nell'arco

di 500 metri) per preparare la cena con lui. Alle 20 la cena finisce (tra preparazione

e consumo). Passa nuovamente al bar, che riferisce essere sotto casa sua,

prende un caffè che diventa il pretesto anche per utilizzare internet e comunicare

con la famiglia. Alle 20:30 torna a casa, si fa un'altra doccia e per le

21-21:30 è a letto, dopo aver assunto la terapia farmacologica prevista. A

letto deve posizionarsi inclinato sia per i dolori che per le recentemente

insorte difficoltà di respirazione. Guarda la tv dal letto fino ad

addormentarsi (22:30-23), poi iniziano i risvegli (la maggior parte delle notti

2). l risvegli sono causati dai dolori (spalla, collo, braccia, mani,

recentemente zona innervata dal n. pudendo).

Ha interrotto le attività sportive che praticava (trekking di

montagna, ginnastica artistica, sci, basket, atletica, unihockey) da anni a

causa del danno alla salute. La sua vita è totalmente condizionata dalla

presenza del dolore. Riferisce come abbia deciso recentemente di vendere

chitarra e amplificatore perché non è più in grado di suonare da 7 mesi, a

causa della sintomatologia.

Disturbi soggettivi

Dolore a carico di diversi distretti corporei, principalmente a

livello del rachide cervicale, cefalee, episodici dolori nell'area di

innervazione del n.trigemino.

Status:

L'assicurato non presenta disturbi dello stato di coscienza,

dell'orientamento. Presenta disturbi della concentrazione (medio), disturbi

della memoria di fissazione (lieve). Non si evidenziano disturbi formali del

pensiero. Non si evidenziano fobie e sintomi compulsivi e ossessivi. Non

appaiono deliri, disturbi della percezione, disturbi della coscienza dell'lo.

Emergono disturbi dell’affettività: umore depresso (lieve), sentimento di

insufficienza personale (medio), irritabilità (medio), perdita di speranza (lieve),

rigidità affettiva (medio). Si evidenzia rabbia (medio), insonnia da risvegli multipli

(grave), sonnolenza diurna (medio), compromissione del funzionamento sociale e

lavorativo (grave), cefalea (medio), dolore al rachide cervicale (grave).

Da quanto emerge dal colloquio e dalla storia di vita

dell'assicurato, le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto sono nettamente

differenziate, l'identità è integrata, vengono impiegate difese di alto

livello, repressione, razionalizzazione. È mantenuta la capacità di esaminare

la realtà. Tutto ciò propende per una organizzazione di personalità nevrotica

secondo Kernberg.

Si allega MINI-ICF, da cui emerge una significativa compromissione

funzionale, nel ruolo di impiegato bancario, a causa del disturbo psichiatrico.

Diagnosi psichiatrica:

Sindrome somatoforme da dolore persistente ICD 10 F45.4

Valutazione/conclusione:

L'assicurato è in IL a causa di patologia psichiatrica.

L'IL da ascrivere a patologia psichiatrica a partire dal 16.01.2015

è, a mio parere, del 50%.

L'IL provocata da patologie che provocano lo stesso sintomo dolore

devono essere integrate e non sommate all'IL psichiatrica, come peraltro

espresso dai periti nel 2014.

Per quanto concerne le patologie psichiatriche, l'assicurato non

appare poter beneficiare di MRE e una eventuale revisione d'ufficio è

consigliata non prima di 2 anni. (…)" (doc. AI 156/719-721).

Quanto all’ulteriore

documentazione medica agli atti – rapporto

14.

novembre 2016 del dr. __________ indirizzato al dr. __________ (doc. AI

152/7059); lettera 14 dicembre 2016 con la quale il dr. __________ aggiorna

l’Ufficio AI (doc. AI 153/706); atti medici consegnati durante la visita SMR

del 20 dicembre 2016 (doc. AI 154/707-711); rapporto 10 gennaio 2017 del dr. __________

del servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. AI

158/724); ricetta e certificato medico di incapacità lavorativa al lavoro dal

18.

gennaio al 7 febbraio 2017 del dr. __________ del __________ (doc. AI

159/726); lettera 2 febbraio 2017 con la quale il dr. __________ aggiorna l’Ufficio

AI (doc. AI 160/727); CD e relativo referto radiologico dell’Ospedale __________

di __________ pervenuti il 9 febbraio 2017 (doc. AI 161/728, 162/729-730 e

163/731), lettera di dimissione 13 febbraio 2017 del Pronto Soccorso

dell’Ospedale __________ di __________ (doc. AI 169/740-744), rapporto 1. marzo

2017.

del dr. __________ indirizzato alla dr.ssa __________ (doc. AI 175/753-754)

e a quella prodotta con le osservazioni del 22 maggio 2017 (doc. AI 189/778-814)

– il medico SMR dr. __________,

nelle annotazioni 9 febbraio (doc. AI 165/734-735), 20 e 31 marzo (doc. AI

177/756 e 181/760) e 14 giugno 2017 (doc. AI 192/817), ha osservato che “(…)

in data 14.12.2016, l'assicurato viene visitato presso il __________ per un

controllo cinico a quattro mesi dall'intervento di revisione di ACDF C5-C6 con

cage e placca il 05.08.2016. In questa occasione le RX AP e laterale confermano

la postura invariata della gabbietta, la placca e le viti in situ. Il Dr. med. __________

scrive che l'assicurato riferisce persistenza di formicolio con fastidio e

dolore al dermatomero C6 a sinistra, con sintomi invariati rispetto al periodo

perioperatorio. A questo proposito, il collega afferma quanto segue: "dal

punto di vista radiologico non si riesce a spiegare la persistenza della

radicolopatia C6 sinistra". Sulla base di quanto finora è stato

valutato dagli specialisti summenzionati e della presa in visione dei nuovi

rapporti medici pervenuti agli atti, ritengo che non vi sia la presenza di una

nuova condizione patologica oggettivata e codificata secondo ICD-10 in grado di

sostenere un peggioramento dello stato di salute. D'altro canto, l'assicurato

riferisce sostanzialmente la persistenza della cervicalgia e dei disturbi della

sensibilità ad essa associati già ampiamente valutati dagli specialisti e,

ultimamente, nell'ambito della perizia reumatologica eseguita dal Dr. med. __________

per conto del nostro Ufficio. Ne concludo che confermo integralmente i

contenuti delle valutazioni reumatologica e psichiatrica effettuate nell'ambito

di questa revisione di domanda. (…)” (doc. AI 165/735); “(…) dalla

documentazione pervenuta agli atti emerge unicamente un reperto per immagini

compatibile con sinusite cronica ed una procedura infiltrativa a scopo

antalgico della quale manca il risultato clinico, ossia il rapporto conclusivo.

In queste condizioni non è possibile trarre qualsivoglia conclusione medica,

proprio perché la documentazione è inconcludente. Occorrerà

seguire l'evoluzione della presa a carico presso il __________ con i successivi

rapporti. (…)” (doc. AI 177/756); “(…) gli aggiornamenti successivi

sottopostimi con il mandato SMR del 20.03.2017 non stati richiesti da me anche

se vi ho risposto. Ritengo quindi di considerare chiuso il caso da parte SMR.

(…)” (doc. AI 181/760) e che “(…) la nuova documentazione medica

pervenuta agli atti in occasione delle osservazioni al progetto presentate in

data 22.05.2017 non apporta novità diagnostiche in grado di giustificare il

peggioramento clinico certificato. Il medico curante, Dr. med. __________, nel

suo rapporto del 22.04.2017 intendendo sostenere il peggioramento

dell'assicurato, afferma che "la ribalta è stata assunta da insistenti e

violenti dolori" senza produrre un'oggettività strumentale che, peraltro,

è sempre mancata. A questo proposito, si rimanda a quanto già affermato dai

colleghi __________, __________, __________ e __________ (__________). Il Dr.

med. __________, in seguito, afferma di non potere che sottolineare

"quanto descritto dal malato", ma tale descrizione si scontra da un

lato con la mancanza di un substrato che la spieghi, dall'altra con le

constatazioni obiettive degli specialisti coinvolti a diverso titolo nella

valutazione del caso. Per quanto attiene agli aspetti somatici, ritengo di

confermare integralmente i contenuti della mia annotazione SMR del 09.02.2017,

ossia la mancanza di una nuova condizione patologica oggettivata e codificata

secondo ICD-10 in grado di sostenere un peggioramento dello stato di salute.

Infine, il Dr. med. __________, chiama in causa una relazione cumulativa tra

personalità dell'assicurato, stato psichico, patologia e dolore, come

responsabile dell'aggravamento dei sintomi. Lascio la valutazione di

quest'ultimo aspetto al collega SMR __________, specialista FMH in Psichiatria

e Psicoterapia. Chiedo, quindi, cortesemente di sottoporgli il caso. (…)”

(doc. AI 192/817).

Dal canto suo il medico

SMR dr. __________, nell’annotazione del 14 giugno 2017, ha concluso che “(…)

per quanto concerne la patologia psichiatrica non evidenzio fatti nuovi o

modificazioni significative di fatti noti che consentano di scostarmi da quanto

argomentato nel rapporto finale SMR del 22.12.2016. (…)” (doc. AI 191/816).

Ancora il medico SMR dr. __________,

nell’annotazione del 24 luglio 2017, ha precisato che “(…) la convocazione

presso la Clinica di __________ è un atto amministrativo e non medico: non

riporta alcuna diagnosi né alcuna indicazione. Pertanto, esso non modifica i

contenuti del RAF SMR del 03.11.2016 già confermati il 31.03.2017 e il

14.06.2017

(…)” (doc. AI 197/826).

L’Ufficio AI, viste le

risultanze mediche suenunciate, ritenuto che dal 1. agosto 2014 è al beneficio

del diritto ad una mezza rendita e considerato un temporaneo peggioramento

dello stato di salute, ha aumentato la rendita da mezza a intera dal 1. luglio

2016.

(aggravamento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 2 OAI)

fino al 28 febbraio 2017 (miglioramento della capacità di guadagno secondo

l’art. 88a cpv. 1 OAI) (cfr. consid. 1.2).

2.6

Per poter graduare l'invalidità,

l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti

che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.

Il compito del medico

consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale

misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel

fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano

ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo

2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2

pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158).

Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni

sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente

ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza

probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti

siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su

esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che

sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad

esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23

aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25

febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF

8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di

Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF

132.

V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di

rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione

conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio

delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo

e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.

Nella DTF 137 V 210 il TF

ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una

decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM

nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle

procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla

Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima

Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello

amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle

tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità

e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2

al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso

di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il

Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una

perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;

consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

In una sentenza

9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il

TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e

l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del

SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto

senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010

del 27 ottobre 2010).

Tuttavia, nel caso in cui

sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei

pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali

rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25

agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139

V 225 e 135 V 465).

Va poi evidenziato che in

ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché

di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione

del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,

STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del

rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in

caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 9C_757/2016 del 10

febbraio 2017 consid. 4.2;8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;8C_5/2011 del 27

giugno 2011;8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;8C_828/2007 del 23 aprile 2008;

DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);

Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo fatto

che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è

sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o

dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20

marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe

con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Se vi sono dei rapporti

medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare

l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto

piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).

2.7

Il TCA ricorda innanzitutto

che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è

importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in

argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che

non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su

divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il

diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni

mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF

134.

V 231 consid. 5.3 pag. 234).

Non è dunque possibile

trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle

diagnosi poste.

Circa la ripartizione dei

compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona

incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito

della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla

rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.

Nel caso concreto, questo

Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente

vagliato prima dell’emissione della decisione qui impugnata, non ha motivo per

mettere in dubbio le valutazioni formulate dal medico SMR dr. __________

fondate sulle valutazioni peritali del SAM (perizia pluridisciplinare dell’8

settembre 2014 sub doc. AI 49/228-285) e del dr. __________ (perizia

reumatologica del 10 ottobre 2016 sub doc. AI 145/678-692) – che vanno

considerate dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri

giurisprudenziali ricordati al considerando precedente – nonché sul “Rapporto

finale SMR con esame” del 22 dicembre 2016 del dr. Martinelli, FMH in

psichiatria e psicoterapia (doc. AI 156/715-721).

In effetti le succitate

perizie e il “Rapporto finale SMR con esame” del 22 dicembre 2016 del

dr. __________, non sono stati contestati validamente e tantomeno messi in

dubbio da nessun altro medico che si è occupato dell’assicurato.

Lo stesso dr. __________,

FMH in medicina interna e medico curante, nel rapporto del 22 aprile 2017,

ancorché non specialista in materia, si è limitato, tra l’altro, a sostenere

che è “(…) evidente che non mi permetto di contestare la perizia dei

reumatologi, sottolineo come, dopo anni di conoscenza del malato, reputo che

tra la sua personalità, il suo stato psichico, minato da anni di patologia, ed

il dolore vi siano una relazione cumulativa di entità tale da aggravarne significativamente

l’invalidità. (…)” (doc. AI 189/814).

Al riguardo questo

Tribunale rileva come, da una parte, i periti del SAM hanno concluso che “(…)

si ritiene che le incapacità lavorative descritte dai consulenti non devono

essere sommate, ma integrate, in quanto le patologie che causano una

limitazione della capacità lavorativa si sovrappongono quando si riferiscono

allo stesso sintomo, cioè il dolore cronico. (…)” (doc. AI 49/24) e,

dall’altra parte, che il dr. __________, nel succitato “Rapporto finale SMR

con esame” del 22 dicembre 2016, ha concluso che “(…) l’IL provocata da

patologie che provocano lo stesso sintomo devono essere integrate e non sommate

all’IL psichiatrica, come peraltro espresso dai periti nel 2014. (…)” (doc.

AI 156/721), confermandosi, nell’annotazione del 14 giugno 2017, adducendo che “(…)

per quanto concerne la patologia psichiatrica non evidenzio fatti nuovi o

modificazioni significative di fatti noti che consentano di scostarmi da quanto

argomentato nel rapporto finale SMR del 22.12.2016. (…)” (doc. AI 191/816).

Nemmeno è possibile

concludere differentemente anche avuto riguardo alla copiosa documentazione

medica (cfr. doc. A/4-35) allegata al ricorso.

In effetti, fatto salvo il

“Certificato medico di incapacità al lavoro” dell’8 settembre 2017 del

dr. __________ (doc. A/5), dalla succitata documentazione medica prodotta

risulta che i medici specialisti coinvolti – oltre a non confrontarsi

con le perizie amministrative (quella pluridisciplinare dell’8 settembre 2014

del SAM e quella reumatologica del 10 ottobre 2016 del dr. __________) e il “Rapporto

finale SMR con esame” del 22 dicembre 2016 del dr. __________ – non

si sono espressi sulle limitazioni funzionali e tantomeno sulla capacità

lavorativa.

In questo senso questo TCA

può fare propria la valutazione del medico SMR dr. __________ che,

nell’annotazione del 25 settembre 2017 (VI/1) – richiamati la perizia

reumatologica del dr. __________ del 10 ottobre 2016, il “Rapporto finale

SMR con esame” del 22 dicembre 2016 del dr. __________ e le proprie

annotazioni del 9 febbraio, 20 e 31 marzo, 14 giugno e 24 luglio 2017 –,

si è così espresso:

" (…)

Per quanto concerne la nuova documentazione medica pervenuta agli

atti, con particolare riferimento al rapporto del __________ di __________ del

23.

Agosto 2017 firmato dalla Capoclinica Dr.ssa med. __________, si osserva che

esso descrive la riacutizzazione delle cervicalgie croniche ben note e già

valutate in ambito peritale senza apportare elementi clinico-strumentali nuovi

in grado di oggettivare il peggioramento permanente che si vorrebbe sostenere.

Circa la lista delle patologie presentata a pag. 9 [ndr. recte: 4]

del ricorso [ndr. si riferisce al certificato medico dell’8 febbraio 2017 del dr.

__________ sub. doc. A/16] al TCA, si fa notare quanto segue:

- La prostatite cronica non ha effetti sulla capacità

lavorativa;

- La

settoplastica con turbinoplastica ed etmoidectomia bilaterale non influenza la capacità

lavorativa;

- Il "dolore

pseudoradicolare migrante" non è una diagnosi codificata secondo ICD-10

e non porta elementi oggettivi atti a sostenerla: l'assicurato è già stato

ampiamente valutato per questo. Stesso dicasi per la frattura dell'osso sacro

del 2008;

- La colite

infettiva del 24.03.2006 e le altre condizioni elencate a carico dell'intestino

non hanno alcuna influenza sulla capacità lavorativa, in quanto si tratta di

episodi limitati per virulenza e durata;

- L'esofagite

erosiva non ha alcuna influenza sulla capacità lavorativa;

- La

coronaropatia con sclerosi diffusa del RIVA non è stata ritenuta degna di

procedura PTCA/stent, inoltre si sottolinea che L'ECG è normale e che l'EcoTT

eseguito dal Dr. med. __________ in occasione della perizia SAM del Settembre

2014.

ha dimostrato una normale dimensione e funzione del ventricolo sinistro e

del ventricolo destro in assenza di valvulopatie. Il test ergometrico è

risultato sufficiente.

- La cefalea a

grappolo è una diagnosi del 2012 che è stata attestata come non avente influsso

sulla capacità lavorativa (vedi perizia Dr. __________ succitata);

- La pregressa

gammapatia non ha alcuna influenza sulla capacità lavorativa;

- Stesso

dicasi per la pregressa frattura della lamina papiracea dell'etmoide (blow out)

del 2004).

Per le altre attestazioni chiamate in causa a sostegno del

peggioramento dello stato di salute dell'assicurato, si rimarca ancora una

volta quanto segue:

Nel suo rapporto del 20.09.2016, la Dr.ssa med. __________ non

pone nuove diagnosi o entità nosografiche codificate secondo ICD-10 né

circostanzia con un esame obiettivo dettagliato un qualsivoglia

peggioramento clinico o una complicanza occorsi dopo l'intervento. La collega,

in effetti, non parla di alcuna complicanza, ma riporta quanto riferitole

dall'assicurato, ossia nulla di oggettivato. La tensione muscolare descritta,

di per sé non costituisce un reperto patologico nuovo ma in linea con quanto

già noto e valutato in ambito peritale. Già lo stesso scrivere: "persiste

formicolio con fastidio e dolore al dermatomero C6 di sinistra", e

ancora: "riferisce che i sintomi sono all’incirca invariati dal periodo

preoperatorio", depone ancora una volta a favore del fatto che si

tratta di sintomi raccontati dall'assicurato, non spiegati dalla

situazione oggettiva e, pertanto, non oggettivati e non oggettivabili.

Anche nel caso della visita chirurgica presso il Dr. med. __________

dell'Ospedale __________ di __________, si osserva che il collega descrive una

sintomatologia riferita mentre egli di certo non propone una nuova

diagnosi. Infatti, la descrizione di un: "dolore e soggettiva

riduzione di sensibilità a livello perineale/inguinale", non

costituisce alcuna diagnosi codificata né alcuna patologia specifica. Colgo

anche l'occasione per precisare che un'eventuale iperplasia prostatica benigna

non ha assolutamente a che fare con sintomatologia di tipo neurologico come una

"diminuzione della sensibilità perineale". Infatti, i sintomi

dell’iperplasia prostatica si suddividono accademicamente in:

- Sintomi ostruttivi;

- Sintomi irritativi.

I primi consistono nella difficoltà a cominciare la minzione, nel

flusso di emissione urinaria intermittente, nell'incompleto svuotamento della

vescica, nello sforzo per effettuare la minzione e nel flusso scarso.

I secondi sono costituiti da minzione frequente o pollachiuria,

nicturia, ossia il bisogno di urinare durante le ore del riposo notturno, da

necessità impellente di svuotare la vescica e da bruciore durante la minzione.

Infatti, il questionario IPSS (International Prostate Symptom Score;

The American Urological Association symptom index for benign prostatic

hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association,.

Journal of Urology 1992 Nov;148(5):1549-57.), atto a valutare la gravità

dell'iperplasia prostatica, non comprende alcun sintomo del tipo "riduzione

della sensibilità perineale". Allo stesso modo, la sindrome di

Alcock non ha a che fare solo con una sintomatologia algica perineale senza alcun

altro dettaglio clinico e strumentale, né con una riduzione della sensibilità

perineale. A questo proposito, rimando ai criteri di Nantes,

universalmente riconosciuti per la diagnosi di sindrome di Alcock. In questa

occasione, comunque, intendo sottolineare come il caso dell'assicurato non

soddisfi nessuno dei criteri testé menzionati, né dei principali, né dei

complementari.

Non si comprende, inoltre, come un evento come un'infezione virale

delle vie aeree, in quanto episodio acuto autolimitantesi, possa determinare un

peggioramento permanente e significativo dello stato generale.

Ancora, le diagnosi riprese dal Dr. med. __________ della Clinica

di __________ nel suo rapporto d'uscita non oggettivano alcun peggioramento

clinico ma si basano per l'ennesima volta su quanto riferisce l'assicurato (si

ricorda, a questo proposito, che la Dr.ssa __________ della Clinica di __________

aveva descritto chiaramente un'incongruenza dei sintomi riferiti dall’assicurato

rispetto alla sua effettiva situazione clinica oggettivata, confermando,

peraltro, quanto già osservato da gli specialisti FMH in Reumatologia Dr. med. __________

e Dr. med. __________).

Il successivo ricovero del 28.08.2017 presso l'Ospedale di __________,

dovuto ad un episodio di ematemesi posto in relazione con una gastrite da FANS

o con una sindrome di Mallory-Weiss (fissurazione della mucosa esofagea), non

ha alcun seguito poiché la gastrite acuta da FANS e persino la sindrome di

Mallory-Weiss, passato il momento acuto ed in assenza di complicanze mai

verificatesi in questo caso, guariscono perfettamente e non hanno alcuna

influenza sulla capacità lavorativa.

Il certificato medico rilasciato dal Dr. med. __________ il

08.09.2017

non contiene alcuna informazione di natura clinica atta a

giustificare l'lL attestata (dal 08.09.2016 al 22.09.2016), ma si presenta come

un'opinione personale non circostanziata da nuovi elementi clinicostrumentali ineluttabili.

Inoltre, quanto sostenuto dal Dr. med. __________ nel rapporto del 10.09.2017

è, ancora una volta, frutto di un'opinione personale sull'impatto clinico di patologie

note e già valutate in ambito peritale, che non dimostra avere fondatezza scientifica.

In ogni caso, la certificazione risulta priva di un esame obiettivo eseguito

con i criteri della semeiotica classica sui vari sistemi ed apparati, esame

atto a definire eventuali, nuove limitazioni funzionali rispetto a quelle

scaturite dalla succitata perizia del Dr. med. __________. Mi permetto,

inoltre, di far notare come la cefalea menzionata dal Dr. med. __________ non

rappresenti affatto una complicazione clinica, in quanto essa è disgiunta dalle

altre condizioni chiamate da lui in causa, ed inoltre, come si vedrà più

avanti, essa non è una cefalea cronica ma solo episodica.

Nel rapporto del Dr. med. __________, FMH in Neurologia, del

05.09

, si legge chiaramente che la cefalea regredisce prontamente (in meno

di un'ora) con l'assunzione di analgesici (il collega non specifica quali, ma

si presume si tratti di FANS). Ora, una simile risposta non depone per una

cefalea importante come quella che si vorrebbe sostenere e, meno che meno, per

una condizione in grado di esercitare un qualche influsso sulla capacità lavorativa.

Le cefalee clinicamente gravi non rispondono così prontamente ai comuni analgesici.

In seguito, nel medesimo rapporto, il collega __________ afferma

che l'evoluzione di questa cefalea "non è cronica ma episodica,

essendovi periodi anche di due mesi senza dolore".

Alla luce della diagnosi posta in ambito specialistico e del suo

decorso descritto dal collega, non ritengo vi siano gli estremi per una

valutazione peritale neurologica, tenuto anche conto del fatto che il dolore

regredisce prontamente, in meno di un'ora, con l'assunzione di analgesici

e che, trattandosi di cefalea a grappolo episodica e non cronica

(si tratta di due entità nosografiche distinte contemplate nella International

Classification of Headache Disorders, Ill edizione, versione beta, della Headache

Classification Committee of the International Headache Society, IHS),

possono trascorrere anche alcuni mesi senza dolore.

Infine, il collega __________ prescrive una terapia con Isoptin

cpr da 80 mg 3/die e Melatonina. Ora, l'lsoptin non è un analgesico facente

parte dei FANS né un'oppioide, ma il principio attivo Verapamil, un

calcio-antagonista il cui razionale risiede nella prevenzione degli episodi di

cefalea e non del trattamento del dolore acuto. In una simile situazione non vi

può essere una incapacità lavorativa.

II rapporto d'uscita della Clinica di __________ del 29 Agosto

2017, firmato dai colleghi Dr. med. __________, __________ ed __________, non

pone nuove diagnosi cliniche che giustifichino un peggioramento permanente

dello stato generale, ma si limita a descrivere una problematica cervicale già

nota e valutata in ambito peritale. Infatti, l'epiteto "disfunzione del

rachide" riassume i vari aspetti della problematica cervicale già nota

e valutata in ambito peritale, mentre non sottende alcuna nuova diagnosi.

Per quanto attiene alle diagnosi di malattia coronarica con

diffusa alterazione del RIVA (Ramo Interventricolare Anteriore o ramo

discendente anteriore della coronaria sinistra), alla luce di un esame Eco TT

nella norma e di un test cicloergometrico sufficiente (si rimanda alla perizia

pluridisciplinare SAM del Settembre 2014), questa non ha alcuna ripercussione sugli

aspetti valetudinari dell'assicurato, così come la cardiopatia ipertensiva.

E' anche opportuno sottolineare come il Dr. med. __________,

Capoclinica di Neurologia del __________, nel suo rapporto del 12 Gennaio 2017,

a fronte di un'obiettività neurologica priva di disturbi sensitivi locali

oggettivabili e di potenziali sensitivi normali, afferma di non avere motivo

di sospettare una neuropatia del pudendo rinunciando all'esecuzione di una

RM per lo studio del nervo pudendo: quindi non vi è alcun indizio per una

sindrome di Alcock.

Ne concludo che la nuova documentazione medica pervenuta gli atti

non è in grado di oggettivare alcun peggioramento clinico e confermo le conclusioni

a cui è giunto il Servizio Medico Regionale. (…)" (VI/1).

Quanto alle argomentazioni

sviluppate dall’insorgente, tramite il suo rappresentante, nello scritto

dell’11 luglio 2017 (VIII) – in particolare avuto riguardo

all’attestazione del 16 ottobre 2017 del dr. __________ (doc. B/1) che rinvia a

quella del 10 settembre 2017 (doc. A/4), alla prescrizione medica (doc. B/2-3)

e ai ricoveri subiti dal suo assistito – questo Tribunale non ha alcun

motivo per scostarsi dall’annotazione del 23 ottobre 2017 nella quale il dr. __________

ha evidenziato che:

" (…) Ora,

rispondendo alle osservazioni del rappresentante legale dell’assicurato del

23.10.2017

(GED), si ribadisce che il rapporto medico del Dr. med. __________

del 10.09.2017, non è affatto dettagliato, anzi, manca del tutto di un esame

obiettivo e di una valutazione clinico funzionale adeguata che restituisca

un quadro chiaro delle limitazioni fisiche nuove imposte dal sostenuto

peggioramento. A questo proposito, è interessante notare che lo stesso Dr. med.

__________ afferma:

"Non intendo chiaramente sostituirmi alle valutazioni

peritali degli specialisti che hanno evidentemente competenze superiori alle

mie".

Inoltre, colgo l'occasione per puntualizzare che l'assicurato non

ha alcun problema neurochirurgico emergente, dagli atti non risulta che sia

stata posta una nuova diagnosi neurochirurgica con convocazione ad intervento

chirurgico di salvataggio o risolutore, così come non risulta che l’assicurato

abbia una problematica internistica nuova e attiva o che non sia mai stata

debitamente valutata.

L'attestazione di incapacità lavorativa del Dr. med. __________,

quindi, manca totalmente di sostanza, vale a dire di nuove diagnosi e di

elementi clinico-strumentali obiettivi che si sovrappongano a quelli noti e già

valutati sconfessando le precedenti prese di posizione dei periti e del

sottoscritto.

Il collega __________, in effetti, non intendendo mettere in

discussione la serietà e la competenza dell'Ufficio Al, si limita ad esprimere

il proprio personale parere e la propria preoccupazione. Tuttavia, questi non

costituiscono un'argomentazione di carattere scientifico e non possono

inficiare le conclusioni dei periti incaricati dal nostro Ufficio nonché del

sottoscritto.

Nella sua comunicazione del 16.10.2017 (anche in questo caso non

si tratta di un rapporto medico dettagliato), il Dr. med. __________ afferma di

non disporre di segni clinici o manifestazioni ulteriori da riferirci che

possano sostenere o alimentare i motivi dell'invalidità dell’assicurato. In

sostanza, il collega __________ conferma quanto da me asserito già in occasione

della mia precedente presa di posizione del 25.09.2017 e ripreso a inizio

pagina della presente risposta.

Il rapporto del PS dell'Ospedale di __________ del 28.08.2017,

citato dal rappresentante legale dell’assicurato, non offre alcun dettaglio clinico

particolare al di fuori della descrizione di una cefalea ed un episodio di

ematemesi, aspetti già trattati nella mia precedente presa di posizione.

I ricoveri ospedalieri menzionati dal rappresentante legale

dell'assicurato non hanno portato ad alcuna condizione patologica nuova e con

influsso certo sugli aspetti valetudinari. A questo proposito, si ribadisce che

una gastrite acuta emorragica, o una fissurazione della mucosa esofagea con

sanguinamento (sindrome di Mallory Weiss) non hanno alcun influsso sulla

capacità lavorativa.

Per ciò che riguarda la sintomatologia cefalalgica raccontata

dall'assicurato e posta in primo piano dal suo rappresentante legale, occorre

informare che la prescrizione di Sumatriptan in sé non ha nulla di eccezionale,

essendo questo un farmaco largamente impiegato in tutto il mondo per il

trattamento degli episodi acuti di emicrania e/o cefalea. In ogni caso, il

neurologo __________, ha riportato che il dolore riferito dall'assicurato risponde

prontamente (entro un'ora) ai comuni analgesici. Stesso dicasi per

la Melatonina: essa non è un farmaco inabituale ma ampiamente prescritto per il

trattamento a breve termine dell'insonnia primaria caratterizzata da una

qualità del sonno scadente in pazienti di età superiore a 55 anni. Fin qui,

dunque, nulla che sostenga un'eccezionale gravità della cefalea

dell'assicurato.

Gli altri farmaci citati dal rappresentante legale dell'assicurato

sono dei comunissimi FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), ad eccezione

del Tramal (principio attivo Tramadolo) che è un derivato oppiaceo di sintesi

che non ha la stessa potenza ed efficacia degli oppioidi classici mentre ha il

vantaggio di non ledere la mucosa gastrica.

Si ricorda in questa occasione che l'assicurato è stato sottoposto

a perizia pluridisciplinare SAM nel 2014 che comprendeva anche una valutazione

neurologica eseguita dallo stesso Dr. med. __________, il quale affermava che

nonostante i sintomi soggettivamente peggiorati negli ultimi tre anni

(dolori al cingolo scapolare con estensione verso la colonna dorsale e agli

arti superiori), non si trovavano deficit riferibili ad una lesione delle

strutture nervose centrali o periferiche.

II Dr. med. __________ ricordava che l'assicurato era stato

sottoposto ad estese indagini radiologiche, elettrofisiologiche ed anche ad una

punzione lombare senza che si riscontrassero reperti oggettivi in favore di una

lesione neurogena, tanto da escludere una mielopatia cervicale ed una lesione

radicolare cervicale. l dolori riferiti, anche in quel caso, non erano

spiegabili da una patologia neurologica ma da interpretare nell'ambito di una

sindrome del dolore cronico senza lesioni organiche rilevanti soggiacenti. Tale

aspetto non portava, dal punto di vista neurologico, a limitazioni della capacità

lavorativa. In ogni caso, si ricorda che l'assicurato è stato adeguatamente

valutato dal punto di vista psichiatrico dal Dr. med. SMR __________, FMH

Psichiatria e Psicoterapia, in Dicembre 2016 con una diagnosi di sindrome

somatoforme da dolore persistente ICD-10 F45.4.

Il collega __________, nella stessa perizia, affermava poi che la

diagnosi di cefalea a grappolo veniva posta solo sulla base dei dati

anamnestici forniti dall'assicurato. Il collega, in seguito, precisava che

l'impatto clinico delle cefalee raccontate dall'assicurato non poteva superare

una IL del 10%, ma, fatto importante, egli spiegava che l'attività di

consulente bancario (attività abituale) permette una certa flessibilità ed era

dunque abbastanza favorevole per consentire all'assicurato di gestire le

cefalee e ridurre il loro impatto sul rendimento.

Se ne conclude che se l'impatto della cefalea raccontata

dall'assicurato può essere inferiore al 10% come riduzione del rendimento in

attività abituale, in un'attività che permetta di fermarsi in caso di eventuali

attacchi di cefalea resistenti alla terapia, l'assicurato può essere considerato

completamente abile.

L'assicurato è, quindi, stato abbondantemente indagato e valutato

sotto ogni aspetto sia somatico che psichico, nonché seguito nel tempo

attraverso le valutazioni di diversi specialisti FMH in varie discipline, tutti

concordi sul fatto che la sintomatologia da lui riferita non ha mai trovato

un substrato organico in grado di spiegarla univocamente, mentre, del

resto, l'assicurato è stato diagnosticato e valutato per sindrome somatoforme

da dolore persistente. Pertanto, non si ritiene vi siano indicazioni verso

ulteriori accertamenti diagnostici e confermo integralmente il contenuto di

tutte le mie precedenti valutazioni. (…)" (X/1).

Avuto riguardo alle argomentazioni

sviluppate dall’insorgente, tramite il suo rappresentante, nello scritto del 7

novembre 2017 (XII); alla documentazione medica prodotta con scritto del 28

febbraio 2018 (XIV e allegati XIV/1-3), in particolare alla “Valutazione

neurologica ambulatoriale del 07.11.2017 c/o __________” della dr.ssa __________,

FMH in neurologia (XV/1); nonché alle ulteriori argomentazioni sviluppate dall’insorgente,

sempre tramite il suo rappresentante, negli scritti: • del 23 marzo 2018 nel

quale specifica (tra l’altro) che si è recato in __________ a trovare sua

moglie affetta dalla febbre di dengue, che durante il soggiorno è stato vittima

di cefalea in maniera quasi costante e al quale allega il rapporto 21 marzo

2018.

del dr. __________, responsabile Audio-Vestibologia e FMH in otorinolaringoiatria

del __________, il referto 23 febbraio 2018 della dr.ssa __________,

caposervizio del Servizio di reumatologia dell’Ospedale __________ e il

conteggio 7 marzo 2018 delle spese mediche sostenute in __________ (XVIII e

allegati doc. C/1-3); • del 24 aprile 2018 con allegati (quale nuova

documentazione medica) la “Valutazione neurologica ambulatoriale del

27.03.2018

c/o __________” del dr. __________, FMH in neurologia e le

prescrizioni di fisioterapia del 19 aprile 2018 (XXII e allegati doc. D/1-2) e •

del 15 maggio 2018 (XXVI) con allegata (oltre alla citata documentazione medica

già inviata; cfr. doc. E/1-5) la “Convocazione per visita neurologica” il

24.

luglio 2018 presso la dr.ssa __________ (doc. E/6), va rilevato quanto

segue.

Nei menzionati referti,

gli specialisti, dr.ssa __________, dr. __________, dr.ssa __________ e dr. __________,

non si sono espressi sulle conseguenze funzionali e la rispettiva capacità

lavorativa avuto riguardo alle nuove e differenti diagnosi ritenute – diagnosi

oltretutto nemmeno sempre espresse secondo un sistema di classificazione

riconosciuto e perlopiù poste dopo l’emanazione della decisione impugnata (in

casu il 18 agosto 2017; data che segna il limite temporale del potere cognitivo

del giudice delle assicurazioni sociali; DTF 132 V 215 consid.

3.1

; 130 V 140 e 129 V 4; cfr. pure STF 9C_863/2014 del

23.

marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.3)

– e non si sono neppure confrontati con le succitate numerose e puntuali

annotazioni del medico SMR dr. __________ che, ancora in quelle del 6 marzo

2018.

(XVI/1), del 28 marzo 2018 (XX/1) e del 27 aprile 2018 (XXIV/1) –

annotazioni, queste, alle quali, conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr.

consid. 2.6), questo Tribunale deve aderire – si è così espresso:

" (…) Dalla

disamina della nuova documentazione medica allegata al ricorso, con particolare

riferimento alla valutazione neurologica ambulatoriale della collega __________

del 07.11.2017, emerge che la RM cerebrale con mdc del 16.01.2012 (non sono

stati effettuati ulteriori esami di RM cerebrale da allora), è risultata essere

nella norma. Inoltre, emerge che la terapia profilattica con Isoptin cpr

80.

mg 3/die prescritta per la cefalea è efficace.

Tuttavia, dal documento si apprende di un ennesimo disturbo riferito

dall’assicurato, non definito sul piano diagnostico e nosografico, ossia una

non meglio specificata:

"sintomatologia vertiginosa di verosimile origine

periferica presente da alcune settimane".

Non si può non osservare che simile descrizione non corrisponde,

come si accennava, ad alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, ma

anche a nessun epìteto contemplato dalla letteratura specifica. Ciò perché

detta descrizione si basa ancora una volta su quanto viene riferito

dall'assicurato e non su elementi clinico-strumentali oggettivi, come si vedrà

in seguito. Del resto, una qualsivoglia patologia o esiste, oppure non

esiste: la verosimiglianza è ascrivibile all'ambito delle ipotesi e come

tale non può costituire malattia accertata.

In effetti, la collega __________, esordisce con la frase:

"(questo paziente) attualmente riferisce due

problematiche di cui la principale una sintomatologia vertiginosa intermittente

oggettiva presente da circa una decina di giorni presentatasi quale primo

episodio a metà settembre 2017 con crisi caratterizzate da una sintomatologia

vertiginosa che dura alcuni minuti a presentazione quotidiana".

Innanzitutto, notiamo che la cefalea è passata in secondo piano,

superata ora dalla riferita sintomatologia vertiginosa. Proseguendo con

l'analisi scrupolosa di quanto scrive la collega, rilevo, invero, molti aspetti

contraddittori che inducono a inevitabili perplessità. Innanzitutto, mi chiedo

come una sintomatologia riferita possa essere oggettiva: o è riferita,

oppure è oggettiva. Se è oggettiva dev'essere dimostrata, ma, come affermerà la

stessa collega, non vi è nulla di oggettivo.

Ancora, nella prima parte della frase, detta sintomatologia

vertiginosa viene anche definita "intermittente", nella

seconda parte della frase la collega afferma che detta sintomatologia è a presentazione

"quotidiana". Pertanto, mi chiedo cosa è intermittente, forse

la durata di alcuni minuti di detta sintomatologia? Ma se detta

sintomatologia dura alcuni minuti, come farebbe eventualmente ad esercitare un

qualche influsso sulla capacità lavorativa? Infine, se la presentazione è quotidiana,

quindi non più intermittente da questo punto di vista, come farebbe

l'assicurato ad affrontare lunghi viaggi in aereo per recarsi in __________? Se

quanto viene riferito dall'assicurato fosse davvero così severo e urgente, come

mai la collega nel suo procedere circa i prossimi controlli scrive

tranquillamente: "al suo rientro dal __________ il paziente si metterà

in contatto con noi"?

La collega, poi, a proposito della cefalea a grappolo, prosegue

confermando che la terapia profilattica prescritta, peraltro già impiegata nel

2012, ha "chiaro beneficio". A questo proposito, si fa notare

come la collega affermi che dal ricovero del mese di Agosto 2017 presso

l'ospedale di __________, l'assicurato avrebbe presentato unicamente una

decina di crisi. Ora, il rapporto medico della collega è di Novembre 2017, ergo

l'assicurato presenterebbe 10 crisi in tre mesi, vale a dire una crisi a

settimana, peraltro non documentata ma soltanto riferita.

Anche il citare, da parte della collega, il rapporto di visita del

Dr. med. __________ Neurologo, del 01.09.2017, depone per una mancanza di

elementi clinici oggettivi. La collega, infatti, riporta che nel suddetto

rapporto:

"viene riferita ptosi e lacrimazione

ipsilaterale con nausea e vomito".

Tutto viene riferito, nulla viene oggettivato.

Oltre alla vertigine e alla cefalea, ci sarebbe la persistenza del

dolore cervicale con recente controllo da parte del collega __________,

neurochirurgo, il quale non suggerisce alcun nuovo approccio chirurgico. Si fa

notare, però, come l'assicurato assuma per i suoi dolori solo Felden in

riserva. Quindi, in una sintomatologia algica tanto severa, come quella che si vorrebbe

sostenere, l'assicurato ricorrerebbe solo a del Piroxicam (Felden) unicamente

in riserva. Ciò non restituisce affatto l'idea di sintomi algici tanto

importanti. Rimando, a questo proposito, alle affermazioni dei due specialisti

reumatologi e della specialista fisiatra che hanno osservato e valutato

l'assicurato in occasioni differenti giungendo alle medesime conclusioni.

La riprova dell'assenza di elementi clinici che giustifichino

quanto viene riferito dall'assicurato sta nell'esame obiettivo neurologico

eseguito dalla collega __________ e risultato praticamente normale. In

particolare, desidero ricordare:

campi visivi preservati alle prove manuali per confronto,

oculomotricità libera, senza limitazione, nessun nistagmo patologico visibile

anche con gli occhiali di Frenzel, head impulse test negativo, nessuna

asimmetria sensitivo-motoria facciale, stazione eretta ben mantenuta, Romberg

pure, percorso rettilineo senza lateralizzazione, marcia in tandem pure. Prova

indice-indice ed indice-naso nonché tallone-ginocchio senza atassia, tono e

trofismo simmetrico e nella norma ai quattro arti, testing segmentario della

forza prossimo-distale dei quattro arti senza deficit di tipo stenico,

sensibilità posturale conservata alle quattro estremità.

Un'ennesima conferma, qualora ce ne fosse ancora bisogno,

dell'assenza di elementi clinici viene dalla valutazione della collega quando

afferma che:

"il paziente risulta attualmente più disturbato dalla

sintomatologia vertiginosa che sembra avere chiare caratteristiche periferiche,

da quanto riferito anamnesticamente, malgrado non vi siano elementi

clinici né a favore di un'origine centrale né periferica all’esame neurologico".

Mi permetto, ora, di sottolineare che l'assenza di elementi

clinici caratterizza da sempre la storia di questo assicurato che è stato

valutato e rivalutato in molteplici setting specialistici con conclusioni

sovrapponibili.

Anche per ciò che riguarda la diagnosi di cefalea a grappolo, la

collega scrive:

"questa sembra attualmente ben controllata dalla terapia

in atto con Isoptin", e ancora:

"per quanto riguarda l'eventuale incidenza della

cefalea a grappolo sull’abilità lavorativa, questa risulta allo stato attuale

relativamente ben controllata dalla profilassi con Isoptin per cui ritengo che

questa non sia facilmente valutabile allo stato attuale".

Tuttavia, per quanto la collega si sia guardata dall'esporsi in un

giudizio valetudinario, l'assenza di elementi clinici che giustifichino i

disturbi riferiti dall'assicurato, da sempre rilevata e denunciata da tutti

i medici specialisti coinvolti nel caso, l'esame neurologico praticamente

normale ed il decorso favorevole della cefalea con buon controllo della sintomatologia

e diradamento dei presunti attacchi, dimostrano inoppugnabilmente che non possono

esserci ricadute sul piano lavorativo.

La mancanza di elementi clinici e clinico-strumentali in grado di

giustificare quanto riferito dall'assicurato è l'unico dato realmente

oggettivo di cui disponiamo.

Infine, le prescrizioni di fisioterapia non apportano alcuna

novità diagnostica, né clinica né strumentale rispetto a quanto noto e più

volte valutato in sede specialistica, stesso dicasi per il rapporto relativo

alla procedura di infiltrazione del 31.10.2017. A questo proposito, mi permetto

di rimandare alla mia comunicazione del 09.02.2017 (GED) dove riportavo le dichiarazioni

di tre medici specialisti, due reumatologi ed una fisiatra:

- Dr. med. __________,

FMH Reumatologia: "come __________ trovo grandi discrepanze tra l’esame

fisico, con una mobilità più che buona della colonna cervicale, lieve miogelosi,

senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte dal paziente".

- Dr. med. __________,

FMH Reumatologia: "discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva

riferita dall’assicurato e le limitazioni funzionali che sono molto contenute".

- Dr.ssa med. __________,

FMH Fisiatria: "aveva mostrato delle performance funzionali in contrasto

con la sintomatologia dolorosa da lui stesso riferita".

Ritengo opportuno ricordare che l'assicurato è stato visitato

presso il __________ dal Dr. med. __________ a quattro mesi dall'intervento di

revisione di ACDF C5-C6 con cage e placca il 05.08.2016 (vedi mia comunicazione

del 09.02.2017 GED), poiché riferiva la persistenza di formicolio con fastidio

e dolore al dermatomero C6 a sinistra, con addirittura sintomi invariati

rispetto al periodo perioperatorio. In quella occasione, le radiografie

eseguite in AP e laterale confermavano la postura invariata della gabbietta e

la placca e le viti in situ. Lo specialista concludeva affermando:

"dal punto di vista radiologico non si riesce a spiegare

la persistenza della radicolopatia C6 sinistra".

Rimando ancora al rapporto della Dr.ssa med. __________, FMH

Neurochirurgia, del 20.09.2016 i cui contenuti più salienti sono stati

riportati nella mia comunicazione del 25.09.2017 (GED) contenuti che comunque

confermano l'assenza di elementi oggettivi in grado di giustificare quanto

viene di volta in volta riferito dall'assicurato.

Ne concludo che la nuova documentazione presentata dall'assicurato

non apporta alcuna novità diagnostica e clinica rispetto a quanto noto e

confermo integralmente tutte le mie precedenti prese di posizione in merito. (…)"

(XVI/1).

" (…)

Si risponde alle osservazioni presentate dal sig. __________ in

data 23.03.2018 come segue:

Intendo innanzitutto precisare che non esiste una cura specifica

per la febbre Dengue ma solo una terapia di supporto (idratazione,

antipiretici, nessun FANS per il rischio di sanguinamento, etc.), e che nella

maggior parte dei casi i sintomi di questa malattia si risolvono in sette

giorni senza ulteriori complicazioni. Sono molto rari i casi che si

prolungano per due settimane.

La fase più grave della malattia dura solo pochi giorni ed i

pazienti in genere non presentano sequele permanenti.

In secondo luogo, a prescindere dagli scopi del viaggio verso il __________,

che di certo non sono oggetto di interesse per il nostro Ufficio, resta

quantomeno sorprendente che l'assicurato, con l'importante sintomatologia che

continua a riferire, sia comunque fisicamente in grado di affrontare una simile

trasferta, anche perché un attacco di cefalea a grappolo, se tale è, può determinare

un'inquietudine tanto grave da condurre a comportamenti bizzarri come sbattere

la testa su un muro. Proprio per queste caratteristiche, il trattamento degli

attacchi acuti di cefalea a grappolo rimane di tipo ospedaliero con

infusione endovenosa di Triptani e successivo monitoraggio, dunque non

autogestibile al proprio domicilio.

Ribadisco, poi, che la collega __________ conferma che la terapia

profilattica con Isoptin, ha chiaro beneficio. La collega non descrive

alcun quadro clinico minimamente accostabile a quello descritto, invece, dal sig.

__________.

Ben lungi dal "criticare" sul piano squisitamente

clinico l'operato della collega __________, azione, anche questa, che non

rientra tra gli scopi del nostro Ufficio, rimane l'esigenza di avere precise

diagnosi proprio per trattarne nel modo più adeguato gli eventuali aspetti valetudinari

ed assicurativi. In assenza di diagnosi di certezza, non si può pensare di

venire riconosciuti come "invalidi di fatto" esclusivamente sulla

base dell'anamnesi. Faccio presente che la sintomatologia riferita da un

paziente dev'essere anche coerente con le condizioni accertate, non un

rimaneggiamento continuo di sintomi di incerta origine, di diversa collocazione

anatomica, vuoi monodistrettuale, vuoi polidistrettuale, e di entità sempre e comunque

crescente, attribuibili, di volta in volta, e più o meno plausibilmente, a

meccanismi patogenetici differenti, come nel caso in oggetto.

Nella mia risposta del 05.03.2018 riportavo quanto attestato dalla

collega __________, e cioè:

1) Un esame neurologico pressoché nella norma;

2) Una terapia

per la cefalea efficace: "...questa sembra attualmente ben

controllata dalla terapia in atto con Isoptin";

3) L'assenza

di "elementi clinici né a favore di un'origine centrale né periferica

all’esame neurologico" (a proposito della sintomatologia vertiginosa

riferita dall'assicurato);

4) La stessa

collega affermava poi che l'assicurato era "attualmente più disturbato

dalla sintomatologia vertiginosa riferita" che dalla cefalea.

Ribadisco ancora una volta che la sintomatologia vertiginosa

riferita non costituisce di per sé una diagnosi. Pertanto, detta sintomatologia

dev'essere definita sul piano nosografico, deve cioè avere un nome ed un

cognome riconosciuti dal sistema di codificazione ICD-10. Non si può quindi sostenere

l'esistenza di una malattia quando non si è nella condizione di dare un nome

preciso, definito e riconosciuto dalla comunità scientifica internazionale ai

sintomi riferiti da un paziente.

Del resto, non si possono chiudere gli occhi sul fatto che gli

specialisti coinvolti nel caso, pur avendo preso a carico l'assicurato in

momenti diversi, siano giunti alle medesime conclusioni, come mi permetto di

riportare ancora una volta:

- Dr. med. __________,

FMH reumatologia: "come __________ trovo grandi discrepanze tra l’esame

fisico, con una mobilità più che buona della colonna cervicale, lieve miogelosi,

senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte dal paziente";

- Dr. med. __________,

FMH Reumatologia: "discrepanza molto importante tra la sofferenza

soggettiva riferita dall’assicurato e le limitazioni funzionali che sono molto contenute";

- Dr.ssa med. __________,

FMH Medicina fisica e Riabilitazione: "aveva mostrato delle performance

funzionali in contrasto con la sintomatologia dolorosa da lui stesso riferita";

- Dr. med. __________,

FMH Neurochirurgia: "dal punto di vista radiologico non si riesce a

spiegare la persistenza della radicolopatia C6 sinistra";

- Dr.ssa med. __________,

FMH Neurochirurgia: "riferisce che i sintomi sono all’incirca invariati

dal periodo perioperatorio";

- Dr. med. __________,

FMH Neurologia: "dolore e soggettiva riduzione di sensibilità a livello

perineale/inguinale".

Desidero comunque ricordare che per la variegata sintomatologia

algica riferita dall'assicurato, abbiamo disposto una valutazione specialistica

psichiatrica SMR che ha portato alla diagnosi di sindrome somatoforme da

dolore persistente ICD-10 F45.4.

Ora, fermo restando che anche per le problematiche di pertinenza

reumatologica l’assicurato è già stato valutato in sede peritale, anche nel

rapporto di visita della Dr.ssa med. __________, del 23.02.2018 troviamo

scritto:

"A detta del paziente i dolori non sono purtroppo

migliorati nonostante l’intervento".

E ancora:

"A dire del paziente i dolori a livello della

colonna cervicale gli provocano anche delle cefalee con irradiazione a livello

dell’emiviso di sinistra, questo nonostante la terapia con Triptani".

A proposito della coerenza cui accennavo poc'anzi, occorre fare un

fondamentale distinguo tra cefalea a grappolo e "cefalee" di altra

natura con meccanismo patogenetico noto.

La cefalea a grappolo è un'entità nosografica ben precisa e

codificata, posta in ambito specialistico, mentre quanto viene riferito

dall'assicurato non è più una cefalea a grappolo ma una non meglio specificata

"cefalea" che sarebbe legata a dolore di altro distretto corporeo. Dunque,

non vi è più coerenza. Altrimenti, la collega __________ avrebbe commesso un errore

diagnostico e terapeutico, ma l'assicurato ha risposto bene alla terapia con

Isoptin fino all'ultimo controllo specialistico. Oppure, siamo davanti ad una

condizione nuova che malauguratamente si sovrappone alla sintomatologia della

cefalea a grappolo. Tuttavia, sulla scorta della nota storia clinica

dell'assicurato, considerando la diagnosi specialistica appurata di sindrome

somatoforme da dolore persistente (ICD-10 45.4), diagnosi nemmeno nota, come

vedremo, alla Dr.ssa med. __________, un'ipotesi di questo tipo non ha alcun

elemento per essere percorribile.

Infatti, la conclusione della collega __________ spiazza la

diagnosi neurologica:

"Le cefalee riferite dal paziente a mio avviso sono

manifestazioni del triggerpoints, soprattutto a livello del trapezius".

Pertanto, da questo momento in poi l'assicurato non sarebbe più

affetto da cefalea a grappolo.

Come accennavo, possiamo notare che nell'elenco di diagnosi

annoverate nel rapporto medico della Dr.ssa med. __________, non figura la

sindrome somatoforme da dolore persistente, mentre la collega menziona disturbi

neurovegetativi secondari con cefalee e capogiri che, ancora una volta, non

rappresentano alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10.

Ne concludo che trattasi di diversa valutazione del medesimo stato

clinico in un assicurato che è già stato valutato in ambito peritale per le sue

problematiche di tipo somatico e psichiatrico. Queste ultime non sono nemmeno

note alla collega __________ che, a questo punto, propone una sua visione del

quadro clinico esibito dall'assicurato.

Per quello che riguarda lo "scompenso vestibolare

periferico destro in esiti di evento acuto", non si può non osservare

che, anche in questo caso, la diagnosi posta dallo specialista non è definita

ma aperta verso la possibilità di un equivalente emicranico, che così andrebbe

ad aggiungersi alla cefalea a grappolo e alla "cefalea" da

triggerpoints del trapezius, una non meglio precisata neuropatia e persino un

idrope endolinfatico.

Alla luce delle suddette considerazioni, non posso che

confermare tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso. (…)"

(XX/1).

" (…)

La nuova documentazione medica pervenuta agli atti non apporta

alcun elemento diagnostico e clinico che non sia già stato compiutamente

valutato nell'ambito di tutte le mie precedenti prese di posizione.

Assistiamo ancora una volta a quel fenomeno per il quale

l'assicurato rimaneggia di continuo sintomi di varia natura (per lo più

dolore), a sede e distribuzione anatomica diverse, coinvolgenti uno o più

distretti corporei, talora distretti che non erano mai stati interessati in precedenza,

come vedremo più avanti, sintomi che restano di incerta eziologia e patogenesi,

ma che immutabilmente vengono riferiti di entità sempre crescente.

A riprova di ciò, notiamo che nell'anamnesi del rapporto medico del

collega __________ del 24.04.2018, l'assicurato riferisce attualmente di un

dolore regolare di intensità medio-forte (VAS 6/10) in sede latero-cervicale

sinistra con irradiazione alla regione della scapola, clavicola e spalla

sinistra, ma anche di un dolore simile a destra, più leggero e meno intenso (VAS

4/10), con la novità assoluta che adesso "tutti i movimenti che

portano ad una elevazione del braccio, come ad esempio anche il solo guidare l’automobile,

provocano dolore". Ma non basta: l'assicurato riferisce adesso -

anche questa è una novità assoluta - che "gli fanno sempre più male

le giunture di tutte le dita" mostrando l'articolazione metacarpo-falangea

ed inter-falangea al collega __________. Ci sembra immediatamente strano il

fatto che l'assicurato non abbia accennato a questi sintomi in occasione della

visita del 23.02.2018 con la Dr.ssa med. __________. Ma in ogni caso, la

collega __________ allora descriveva un Gaenslen-test di mani e piedi negativo,

non chiari segni per sinovite, tenosinovite o entesite, non fascite e non

dattilite.

Non possiamo non osservare ancora una volta l’incoerenza dei

sintomi riferiti dall'assicurato, tale da non permettere, dal punto di vista

eminentemente somatico, la costruzione di un'unità sindromica ben definita e

soprattutto univoca che li comprenda tutti. Così, ad un "quadro clinico"

multiforme, e sempre foriero di piccole e grandi novità sintomatologiche che si

aggiungono nel tempo, si associa l'assoluta mancanza di una precisa definizione

diagnostica e di patologie codificate secondo ICD-10.

Nella mia precedente presa di posizione del 07.03.2018 [ndr.

recte: 28.03.2018], facevo notare come la collega __________ avesse riportato

che l'assicurato affermava che i dolori a livello della colonna cervicale gli

provocavano anche delle cefalee con irradiazione a livello dell'emiviso di

sinistra, questo nonostante la terapia con Triptani. Ora, a parte il fatto che

l'assicurato ricorre ai Triptani solo in casi di attacco acuto mentre la

terapia fissa è a base di Verapamil (Calcioantagonista), il riferire che i

dolori cervicali gli provocano una cefalea con irradiazione all'emiviso di

sinistra è in contraddizione con la cefalea a grappolo per la quale non è

riconosciuta una precisa eziologia.

Ora, in occasione della visita neurologica 24.04.2018 con il

collega __________, l'assicurato ha affermato che la sintomatologia vertiginosa

dipende dal dolore "alle cervicali". Lapalissiano il fatto che il

dolore non può assolutamente avere a che fare con la sintomatologia vertiginosa,

nel senso che detto sintomo riferito non può costituirne la causa.

Esiste una correlazione tra artrosi cervicale e vertigini, ma non tra dolore

e vertigini.

Desidero inoltre ricordare che sebbene la vertigine sia a volte

considerata come segno di deficit vestibolari, determinati pazienti possono

avere gravi disfunzioni vestibolari senza vertigine. Infine, sebbene i pazienti

con deficit vestibolare possano avere difficoltà a mantenere l'equilibrio

quando gli indizi visivi e somato-sensoriali vengono alterati, anche i pazienti

con disturbi non vestibolari dell'equilibrio hanno analoghe difficoltà.

Osservo che il collega __________, nel suo rapporto del

24.04

, descrive un esame cursorio neurologico assolutamente normale.

Ancora una volta noto che né il collega __________ né il collega __________,

così come neanche la collega __________, contemplano nelle loro liste di

diagnosi la sindrome somatoforme da dolore persistente ICD-10 F45.4,

posta dal collega SMR e specialista FMH in Psichiatria e Psicoterapia Dr. med. __________,

entità nosografica che spiega i sintomi riferiti dall'assicurato.

Alla luce delle suesposte considerazioni, non posso che confermare

i contenuti e le conclusioni di tutte le mie precedenti prese di posizione sul

caso. (…)" (XXIV/1).

2.8

In simili circostanze –

viste le succitate risultanze mediche (cfr. consid. 2.5 e 2.7), ribadito che il

18.

agosto 2017 (data della decisione impugnata) segna il limite temporale del

potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1; 130 V 140 e 129 V 4; che pertanto non occorre

aspettare la preavvisata visita neurologica del 24 luglio 2018 presso la dr.ssa

__________ sub doc. E/6) e in applicazione del principio della verosimiglianza

preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (STF 9C_316/2013

del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221; 129 V 177

consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid. 2 pag.

195) –, ritenuta l’inabilità lavorativa totale dal 18 aprile al 5

novembre 2016 (inabilità stabilita dal dr. __________ e riconducibile al primo

intervento neurochirurgico ACDF C5/C6 del 18 aprile 2016 con il reintervento e

stabilizzazione anteriore del 5 agosto 2016; cfr. doc. AI 145/688), a ragione

il medico SMR dr. __________ ha concluso per un peggioramento temporaneo dello

stato di salute.

Considerata poi la

capacità lavorativa del 50% tanto nella sua attività abituale quale funzionario

di banca quanto in un’attività adeguata e in corretta applicazione dell’art.

88a OAI, è a giusta ragione che l’amministrazione ha riconosciuto il diritto ad

una rendita intera limitatamente al periodo dal 1. luglio 2016 al 28 febbraio

2017.

In particolare, nella

misura in cui volesse contestare la propria reintegrabilità nell’attività

abituale, non è possibile seguire l’insorgente laddove – partendo da una

diversa valutazione medica – sostiene che “(…) nello svolgimento delle

proprie attività lavorative come consulente bancario facciamo fatica a

comprendere come possa essere ritenuto abile al 100%; considerata la frequenza

di questi attacchi [ndr.: si riferisce agli attacchi di cefalea] crediamo sia

difficilmente immaginabile interrompere un colloquio con un cliente e

sospenderlo (quando va bene) per 2-3 ore oppure interromperlo per rimandarlo

data da destinarsi allorquando queste crisi durino anche per l’intera giornata.

(…)” (XII, pag. 2).

Va qui osservato che, come

indicato dal datore di lavoro nel proprio questionario (doc. AI 14/102-109),

nelle competenze dell’assicurato rientravano i seguenti compiti: “(…) -

fornire consulenza alla clientela e alle controparti EAM; - evadere gli ordini

secondo le istruzioni impartite dalla clientela con relativo controllo

dell’esecuzione; - analizzare e gestire le richieste specifiche in ambito Hedge

Fund, Corporate Action, ecc. (…)” (doc. AI 14/109).

La decisione impugnata va

dunque confermata e il ricorso respinto.

2.9

Secondo l’art. 69 cpv. 1bis

LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o

al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni

è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--

franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore

litigioso.

Visto l’esito della

vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà al prossimo

considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.

2.10

L’assicurato ha formulato

istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. consid. 1.3).

Ai sensi dell’art. 61

lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il

diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente

può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia

sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in

vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso

doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza

giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del

diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base

del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta

al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 3a ed., 2015, ad

art. 61, n. 173, pagg. 828-829).

A norma dell’art. 3 cpv. 1

della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel

tenore in vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende

all’esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e

spese processuali; all’ammissione al gratuito patrocinio.

I presupposti (cumulativi)

per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al

vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 173 segg.) – sono in

principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se il processo non è

palesemente privo di esito positivo e se l’intervento dell’avvocato è

necessario o perlomeno indicato (DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid 5b con

riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3 Lag).

Nella presente fattispecie

non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole. Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono

così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione,

rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI

1994.

pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo un esame

forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza

appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di

esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa.

In effetti, la perizia reumatologica del dr. __________ del 10 ottobre 2016

(doc. AI 145/678-691) e il “Rapporto finale SMR con esame” del 22

dicembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 156/715-721) unitamente alle

annotazioni del medico SMR dr. __________ del 9 febbraio 2017 (doc. AI

165/734-735), del 20 e 31 marzo 2017 (doc. AI 177/756 e 181/760), del 14 giugno

2017.

(doc. AI 192/941) e del 24 luglio 2017 (doc. AI 197/826) e del medico SMR

dr. __________ del 14 giugno 2017, svolti nell’ambito della domanda di

revisione dell’ottobre 2015, hanno permesso di esprimersi con la dovuta

chiarezza circa l’evoluzione nel tempo della capacità lavorativa

dell’assicurato sia nell’attività abituale che in un’altra attività adeguata e

l’insorgente, anche se rappresentato dal RA 1, non ha apportato alcun valido

elemento atto a contraddire o a mettere in dubbio tale valutazione. Come visto

sopra, nonostante non gli potesse sfuggire la necessità di contestare

validamente le conclusioni del dr. __________ confermate dal medico SMR dr. __________

e quelle del medico SMR dr. __________, l’insorgente in corso di procedura

ricorsuale non ha prodotto alcuna documentazione medica idonea a validamente

contestare dette valutazioni e/o a rendere verosimile una

rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione

impugnata del 18 luglio 2017.

Osservato come dagli atti

non risulti e nemmeno è stato addotto che __________, responsabile del RA 1,

sia un avvocato patentato, va qui ricordato che il gratuito patrocinio, sia in

ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, di principio, può essere

riconosciuto solo ad avvocato patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04,

consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4;

per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta

di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4

= SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno

che non siano impiegati presso un'organizzazione riconosciuta di utilità

pubblica, sono autorizzati a assistere gratuitamente un richiedente ai sensi

dell'art. 37 cpv. 4 LPGA unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le

condizioni personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1

della legge federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. La domanda d’assistenza

giudiziaria con gratuito patrocinio è respinta.

3. Le spese, per fr. 500.--,

sono poste a carico del ricorrente.

4. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante.

Al ricorso dovrà essere

allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti