Rifiuto concessione di un assegno per grandi invalidi. Dall'analisi dei referti medici agli atti, richiamati anche dall'assicuratore infortuni, risulta che l'assicurata era in grado di muovere suffici

Raccomandata

Incarto

n.

32.2017.174

TB

Lugano

18 luglio 2018

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretaria:

Stefania Cagni

statuendo sul ricorso del 20 ottobre 2017 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 25 settembre 2017 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Il 1° dicembre 2015 (doc. 61)/il

20 marzo 2016 (doc. 65) RI 1, nata nel 1976, ha presentato una domanda per

ottenere un assegno per grandi invalidi lamentando che dal 13 agosto 2014,

ossia con la caduta dalle scale di casa, il braccio destro è parzialmente

paralizzato e ha dei disturbi alla caviglia destra, ciò che le impedisce di vestirsi/svestirsi,

cucinare, tagliare il cibo, pulire la casa, lavarsi, pettinarsi, fare i propri

bisogni, spostarsi e mantenere dei contatti sociali.

1.2. L’Ufficio AI ha raccolto la

documentazione relativa alle spalle e alla caviglia, richiamandola anche

dall’assicuratore infortuni.

Sulla base delle conclusioni tratte dal dr. med. __________ il 31

luglio 2017 (doc. 92), con decisione del 25 settembre 2017 (doc A1), che

confermava il progetto di decisione dell’11 agosto 2017 (doc. 93),

l’amministrazione ha rifiutato l’assegno per grandi invalidi, poiché il danno

alla salute non giustificava una dipendenza da terze persone per compiere gli

atti ordinari della vita.

1.3. Con ricorso del 20 ottobre

2017 (doc. I) RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto al TCA di riconoscerle

un assegno per grandi invalidi di grado elevato, subordinatamente di grado

medio.

La ricorrente ha rilevato che, a seguito di una serie di infortuni

alle spalle e alla caviglia, oggi è costretta a muoversi su di una sedia a

rotelle, come confermato dalla dr.ssa med. __________, suo medico curante. Di

conseguenza, il requisito dell’art. 38 cpv. 1 lett. b OAI (recte: art.

37) sarebbe adempiuto, non essendo possibili autonomamente dei contatti fuori

casa. Inoltre, essa ha bisogno di aiuto anche nelle mansioni domestiche più

semplici e persino per l’igiene personale, cosicché sarebbe dato anche il

presupposto dell’art. 38 cpv. 1 lett. a OAI (recte: art. 37) di essere

impossibilitata a vivere senza accompagnamento di terzi. Infine, se non fosse

per l’aiuto dei familiari, rischierebbe l’isolamento (art. 37 cpv. 1 lett. c

OAI).

1.4. Sentito il dr. med. __________

del Servizio Medico Regionale che il 31 ottobre 2017 (doc. IV/1) si è

pronunciato sul certificato del 16 ottobre 2017 (doc. A2) della dr.ssa med. __________,

nella risposta di causa del 6 novembre 2017 (doc. IV) l’Ufficio AI ha proposto

di respingere il ricorso.

L’amministrazione ha esposto la giurisprudenza e le direttive applicabili

concernenti l’accompagnamento nell’organizzazione della realtà quotidiana, rilevando

che nella sua annotazione del 31 luglio 2017 il medico SMR aveva affermato che le

patologie presenti non giustificavano una dipendenza da terzi di lunga durata,

ma al massimo nella fase postoperatoria della durata di pochi giorni.

Inoltre, anche sulla base anche del più recente parere del dr. __________

del 31 ottobre 2017, che a seguito dell’intervento del 22 agosto 2017 aveva

giustificato una dipendenza da terzi in particolare per l’igiene ma della

durata di pochi mesi, mentre per il periodo precedente aveva ribadito non esserci

motivi medici per un aiuto permanente di terzi, l’Ufficio AI si è riconfermato

nella decisione.

1.5. Il 16 novembre 2017 (doc. VI)

la ricorrente ha chiesto al TCA di fare allestire un referto indipendente in

relazione all’esistenza di una menomazione durevole della capacità della

ricorrente di organizzare la sua vita quotidiana e di richiedere al suo ortopedico

un elenco dettagliato delle operazioni quotidiane usuali e di base che, secondo

questo specialista, l’assicurata non sarebbe in grado di svolgere

autonomamente.

1.6. L’amministrazione ha

osservato il 28 novembre 2017 (doc. VIII) che se è vero che la procedura è

retta dal principio inquisitorio, le parti hanno comunque l’obbligo di

collaborare e di apportare le prove necessarie, altrimenti sopportano le

conseguenze della carenza di prove.

L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. IX).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è

sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha negato

all’assicurata l’attribuzione di un assegno per grandi invalidi.

2.2. Secondo l'art. 9 LPGA - che

ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (DTF 133 V 450) -, è

considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha

bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale

per compiere gli atti ordinari della vita.

La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna

l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come

sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari

rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta

a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un

terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto;

DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).

Gli atti ordinari della vita sono i seguenti (DTF 127 V 97; DTF

125 V 303; DTF 117 V 146 consid. 2):

- vestirsi/svestirsi

- alzarsi/sedersi/coricarsi

- mangiare

- provvedere all'igiene

personale (cura del corpo)

- andare al gabinetto

(fare i propri bisogni)

- spostarsi (in casa e

all'esterno) e stabilire contatti sociali.

Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l'ambiente

la giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il comportamento normale

all'interno della società così come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF

117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).

2.3. L’art. 42 cpv. 1 LAI prevede

che l’assicurato grande invalido (art. 9 LPGA) con domicilio e dimora abituale

(art. 13 LPGA) in Svizzera ha diritto a un assegno per grandi invalidi.

La grande invalidità può essere di grado elevato, medio o lieve (art.

42 cpv. 2 LAI).

Giusta l’art. 42 cpv. 3 LAI, è considerato grande invalido anche

chi a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in modo permanente

di essere accompagnato nell’organizzazione della realtà quotidiana. Chi soffre

unicamente di un danno alla salute psichica ha diritto almeno a un quarto di

rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere accompagnato in modo permanente

nell’organizzazione della realtà quotidiana è considerato grande invalido di

grado lieve.

L'art 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è reputata

di grado elevato se l'assicurato è totalmente grande invalido. Ciò è il

caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti

gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o

una sorveglianza personale.

Per il capoverso 2 dell’art. 37 OAI, la grande invalidità è di grado medio se l'assicurato, pur munito

di mezzi ausiliari, necessita:

a. di

aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti

ordinari della vita,

b.

di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari

della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente,

c.

di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari

della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell'organizzazione

della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38 OAI.

Infine, l'art. 37 cpv. 3 LAI stabilisce che la

grande invalidità è di grado lieve se l'assicurato, pur munito di mezzi

ausiliari:

a. è

costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per

compiere almeno due atti ordinari della vita;

b. necessita di una sorveglianza personale

permanente;

c. necessita,

in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua

infermità;

d. a

causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,

può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di

terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure

e. è

costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell'organizzazione della

realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38.

A norma dell'art. 38 cpv. 1 OAI, esiste un bisogno di accompagnamento

nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 42 cpv. 2 LAI

quando un assicurato maggiorenne non vive in un'istituzione e a causa di

un danno alla salute:

a. non può vivere

autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona;

b. non può compiere

le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza

l'accompagnamento di una terza persona; oppure

c. rischia

seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno.

Per l'art. 38 cpv. 3 OAI, nel testo in vigore dal 1° gennaio 2015,

è considerato unicamente l'accompagnamento nell'organizzazione della realtà

quotidiana che è regolare e necessario in relazione a una delle situazioni di

cui al capoverso 1.

Fra queste non rientrano in particolare le attività di rappresentanza

e di amministrazione nel quadro delle misure di protezione degli adulti

conformemente agli articoli 390-398 del Codice civile.

Secondo l’art. 42 cpv. 4 LAI, l’assegno per grandi

invalidi è accordato al più presto dalla nascita e al più tardi fino alla fine

del mese in cui l’assicurato ha fatto uso del diritto al godimento anticipato della

rendita secondo l’articolo 40 capoverso 1 LAVS o in cui raggiunge l’età di

pensionamento. L’inizio del diritto è retto, a partire dal compimento del primo

anno di età, dall’articolo 29 capoverso 1.

Va qui rilevato che nella sentenza pubblicata in DTF 137 V 351 il

TF ha precisato che contrariamente al rinvio dell'art. 42 cpv. 4 in fine LAI, l'inizio del diritto all'assegno per grandi invalidi non è disciplinato dall'art. 29

cpv. 1 LAI. Continua invece ad essere applicabile, per analogia, l'art. 28 cpv.

1 LAI sui presupposti del diritto alla rendita.

Giusta l’art. 42ter cpv. 1 LAI il

grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire l'importo

dell'assegno per grandi invalidi: l’assegno mensile in caso di grande

invalidità di grado elevato ammonta all’80%, in caso di grande

invalidità di grado medio al 50% e in caso di grande invalidità di grado

lieve al 20% dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo

l’articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS. L'assegno per gli assicurati minorenni

è calcolato sotto forma di importo giornaliero.

2.4. A seguito della domanda di

prestazioni, l’Ufficio AI ha interpellato i medici curanti dell’assicurata

raccogliendo la necessaria documentazione. Inoltre, l’amministrazione ha

richiamato dall’assicuratore infortuni gli atti medici relativi agli eventi del

13 agosto 2014 (mentre lavorava l’interessata è scivolata e ha sbattuto la

spalla destra sul divano) e del 26 agosto 2014 (caduta dalle scale con

contusioni a livello cranico, dorso-lombare e distorsione della caviglia

destra), aggiornati fino al 4 ottobre 2017.

L’intera documentazione medica è stata sottoposta all’esame del

Servizio Medico Regionale man mano che veniva raccolta. Tali atti medici

comprendono anche delle valutazioni medico fiduciarie fatte esperire dall’assicuratore

infortuni (doc. 15: referto del 2 ottobre 2014 del dr. med. __________, specialista

FMH medicina interna; doc. 38: rapporto del 18 maggio 2015 del dr. med. __________,

FMH ortopedia e traumatologia; doc. 132: rapporto peritale del 29 aprile 2017

del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia; doc. 133: referto

peritale del 2 maggio 2017 del neurologo dr. med. __________).

La domanda di ottenimento dell’assegno per grandi invalidi è stata

depositata a fine 2015/inizio 2016.

In quel periodo, il chirurgo ortopedico dr. med. __________ si è

pronunciato in merito alle condizioni cliniche della spalla e della caviglia

destra della ricorrente, consigliando a fine novembre 2015 (doc. 69 pag. 320)

una terapia con cortisonico e della fisiochinesiterapia in piscina e a secco

per il recupero dell’articolarità di fronte a una spalla fortemente infiammata,

tanto che escludeva un intervento chirurgico.

Quanto alla caviglia destra, l’infiltrazione non aveva sortito

alcun risultato positivo, provocando, anzi, un aggravamento del quadro clinico,

tanto che l’ortopedico le ha proposto un intervento chirurgico a breve

distanza.

Durante la visita di gennaio 2016 (doc. 69 pag. 322) lo specialista,

viste l’importante zoppia di fuga della caviglia con dolori in sede plantare a

livello dell’intersezione della fascia plantare sul calcagno, l’infiammazione

del tendine achilleo alla sua inserzione calcaneare e le importanti contratture

della muscolatura sia flessoria che estensoria della gamba destra, ha

procrastinato l’intervento e consigliato di continuare con cicli di

fisiochinesiterapia. Egli ha osservato che l’interessata continuava a lamentare

un’estrema difficoltà nella vita quotidiana anche legata alla problematica

della spalla destra, su cui portava un tutore. Per tali motivi perdurava

l’incapacità lavorativa totale.

Nel febbraio 2016 (doc. 69 pag. 324) lo stesso chirurgo ortopedico

ha indicato che “per la risoluzione verosimile del caso la paziente

necessiterà di 2 interventi; 1 di artrolisi ed 1 di sutura della cuffia dei

rotatori una volta recuperata la completa articolarità.”.

Per la caviglia destra egli ha segnalato che l’interessata stava

peggiorando come sintomatologia dolorosa.

Rimaneva quindi inabile al lavoro al 100%.

Ad inizio aprile 2016 (doc. 69 pag. 326) il dr. med. __________ ha

riferito che per la paziente il quadro a livello della spalla era stazionario,

talvolta anche più grave con dolori lancinanti; quanto alla caviglia,

l’interessata conviveva ormai con uno stato continuo di dolori. Era inoltre

comparsa un’importante algia a carico della spalla sinistra, in conseguenza al

super utilizzo di quella spalla.

In quell’occasione, su volere della paziente, è stato fissato per

il 23 maggio 2016 l’intervento di capsulectomia per via artroscopica all’arto

superiore destro.

Nel suo referto del 10 aprile 2016 (doc. 70) la dr.ssa med. __________,

FMH in medicina generale, rispondendo ai quesiti posti dall’Ufficio AI ha

diagnosticato una spalla destra congelata con rirottura del tendine sovraspinoso

in esiti di suture cuffie dei rotatori; ipertrofia sinoviale della caviglia

destra. La curante ha indicato che il 23 maggio 2016 era prevista la

capsulectomia.

Alla luce di questi referti, e della probabile operazione alla

spalla destra avvenuta il 23 maggio 2016, il dr. med. __________ del Servizio

Medico Regionale ha proposto il 21 giugno 2016 (doc. 74) di aggiornare gli atti

a fine settembre nell’attesa della documentazione infortunistica relativa alla

nuova operazione alla spalla destra del 23 maggio 2016.

Sulla base dei nuovi referti medici raccolti, il 24 ottobre 2016

(doc. 82) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto giustificata a quel momento

un’inabilità lavorativa del 100% come baby sitter, trattandosi di un caso

complesso non ancora stabilizzato dal profilo infortunistico, proponendo un

aggiornamento a 4-6 mesi.

La spalla destra non è poi stata operata nel maggio 2016, mentre

la caviglia destra ha subìto una ricostruzione legamentosa laterale,

retinacoloplastica e débridement del tendine peroneale il 5 luglio 2016.

Per un mese, dal 26 settembre al 28 ottobre 2016 (doc. 107 LAINF),

l’assicurata ha seguito un percorso riabilitativo presso la Clinica di

riabilitazione di __________ finalizzato al recupero articolare della caviglia

destra mediante un programma di mobilizzazione attiva-assistita e recupero

funzionale della spalla destra mediante programma di rieducazione neuromotoria.

Come risulta dalla lettera di uscita del 22 novembre 2016 (doc.

109 LAINF), alla dimissione l’interessata era soddisfatta del recupero

funzionale della spalla ottenuto durante la degenza, erano regredite le

sensazioni di bruciore, iperalgesia e disestesia che lamentava all’ingresso e

si era ridotto il dolore (5 su 10).

La spalla destra era libera da tutela durante il cammino e la quotidianità.

La mobilità attiva in flessione era 120°, in estensione era 40°, in abduzione

120°, in rotazione esterna era completa, in rotazione interna arrivava fino

alla cresta iliaca. L’edema si era ridotto di 1cm a livello del braccio

rispetto all’entrata.

Per quanto riguarda la caviglia destra, soggettivamente la situazione

era rimasta pressoché invariata, il dolore era di 6-7 su 10, ma non lamentava

bruciore. Obiettivamente persisteva un minimo gonfiore stabile, mentre era migliorata

la mobilità attiva e passiva che in flessione dorsale era di circa 10/15, in

estensione plantare di circa 40/50, l’eversione era completa e l’inversione era

ridotta a ¼ di ROM rispetto alla sinistra. La stabilità articolare durante gli

esercizi su piani instabili era migliorata, camminava con le scarpe Künzli con

cammino rigido in quanto bloccano la mobilità della caviglia.

Gli arti inferiori superiori non erano tutelati da alcun ausilio.

Durante la degenza l’assicurata ha eseguito attività di cucina,

dove è stata istruita ad essere autonoma con l’utilizzo di eventuali strategie.

Era infine stato consigliato un ricovero in regime di Day Hospital

per continuare il programma fisioterapico.

Il dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologia, FMH

fisiatria, attivo presso la predetta Clinica, il 15 novembre 2016 (doc. 108

LAINF) ha rivisto l’interessata il 10 novembre all’inizio del suo percorso

nella clinica diurna, rilevando come essa fosse molto soddisfatta del percorso

riabilitativo, aveva descritto un netto miglioramento durante la degenza della

mobilità e dei dolori alla spalla destra, della deambulazione così come

dell’umore. Dall’uscita la sintomatologia dolorosa e la mobilità della caviglia

destra erano peggiorate con l’apparizione anche di un’ipoestesia al dorso del

piede destro.

Oggettivamente lo specialista ha osservato una deambulazione senza

scarpe di Künzli, lenta, senza chiara zoppia, piuttosto con una rigidità alle

caviglie, cammino sulle punte e sui talloni possibile bilateralmente per pochi

passi, riusciva a vestirsi e svestirsi senza importanti limitazioni. La

caviglia destra presentava un minimo gonfiore al malleolo laterale senza segni

distrofici o di infiammazione. Flessione dorsale attiva 10° e plantare 40° con

dolori alla flessione plantare. La caviglia sinistra aveva un minimo gonfiore

laterale con flessione dorsale 20°, flessione plantare 50° con dolori in tutte

le direzioni. La spalla destra aveva un’elevazione attiva 120° con dolori,

abduzione attiva 120° con dolori. La spalla sinistra presentava elevazione e

abduzione 180° con dolori all’abduzione. Rotazione esterna bilateralmente quasi

simmetrica, rotazione interna a destra limitata con una mano che arrivava fino

alla cresta iliaca. Presa del collo a destra 0cm, a sinistra -7cm, presa del

grembiule 45cm con dolori a destra, a sinistra 12cm. Muscolatura dei trapezi

bilateralmente tesa con elevazione della spalla destra. Mobilità cervicale

normale.

Nella sua valutazione il fisiatra ha rilevato che persisteva una

sintomatologia dolorosa polidistrettuale con delle limitazioni della spalla

destra e della caviglia destra. Dopo due settimane a casa, i risultati positivi

raggiunti durante la degenza erano rimasti quasi invariati. La sintomatologia

dolorosa alla caviglia destra sembrava leggermente peggiorata. Egli ha quindi

proposto di proseguire un programma di fisioterapia associata a ergoterapia,

mirata al miglioramento della mobilità della spalla destra e della caviglia

destra, alla riduzione della sintomatologia dolorosa per quanto possibile e

l’aumento, in un secondo tempo, delle performance fisiche nelle attività di

casalinga e di proseguire con l’assunzione di medicamenti e di continuare a

portare le scarpe di Künzli.

Lo stesso dr. med. __________ ha rivisto l’assicurata il 28

novembre 2016 per valutare il suo percorso riabilitativo e nella lettera Day

Hospital del 2 dicembre 2016 (doc. 113 LAINF) ha evidenziato che la

sintomatologia dolorosa a livello della spalla e della caviglia destra era

peggiorata.

Oggettivamente, lo specialista aveva riscontrato che nella caviglia

destra v’era un minimo gonfiore al malleolo laterale, la flessione dorsale

attiva era di 10° e plantare di 40°; anche per la caviglia sinistra il gonfiore

era minimo al malleolo laterale, ma la flessione attiva dorsale era di 20° e la

flessione plantare di 50°, con dolore sopportabile. Per la spalla destra

l’elevazione/ abduzione attiva era di 120° con dolore, per la spalla sinistra

di 180° con dolore in tutte le direzioni. Presa del collo a sinistra -5cm, a destra

0cm con forti dolori. Presa del grembiule a sinistra 20cm, a destra 44cm con

dolori. La palpazione del cingolo omero-scapolare a destra era dolorosa. V’era

una nuova disestesia alla palpazione della zona della spalla destra, la

mobilità cervicale era normale, i trapezi bilateralmente tesi. Mobilità della

colonna lombare quasi normale, con dolori in tutte le direzioni.

Alla luce di questa situazione clinica, il medico caposervizio ha

indicato che era prevista una valutazione della caviglia il 24 novembre 2016 e

della spalla il 5 dicembre 2016. Inoltre, la sintomatologia dolorosa alla

caviglia e alla spalla destra era peggiorata dall’ultimo controllo, mentre la

mobilità articolare era rimasta invariata. Egli ha quindi proposto di

proseguire con i medicamenti e il programma in atto per mantenere le

performance attuali, così come degli esercizi di auto-mobilizzazione e di

stretching del tratto lombare per mantenere la funzionalità.

Il 22 dicembre 2016 (doc. 116 LAINF) il dr. med. __________,

ortopedico curante dell’assicurata, all’esame clinico del 5 dicembre ha

riscontrato che la spalla destra mostrava un trofismo muscolare corretto,

un’abduzione attiva a 120°, un’antepulsione attiva a 140°, una rotazione eterna

di 40°, una rotazione interna limitata alla cresta iliaca; lieve dolore alla palpazione

acromio-claveare. Al minimo movimento la paziente presentava dei dolori nella

parte anteriore e laterale della spalla. Non deficit neurologici in

corrispondenza del nervo ascellare asensitivo-motorio.

Nella sua valutazione lo specialista ha affermato che era

difficile dare una spiegazione ai dolori che l’interessata presentava soprattutto

in presenza di indagini radiologiche come l’ultima artro-Tac con mezzo di

contrasto, che era risultata completamente nella norma. Effettivamente per

valutare che i dolori provenivano dalla spalla la paziente avrebbe beneficiato

di un’infiltrazione.

Il dr. med. __________ ha riferito il 4 gennaio 2017 (doc. 117

LAINF) in merito al proseguimento dopo il 1° dicembre 2016 del programma

riabilitativo intrapreso dall’assicurata presso la Clinica di riabilitazione di

__________, ricordando che lo scopo era di potere mantenere le performance

fisiche attuali della paziente; il programma era finalizzato al

mantenimento/miglioramento della mobilità della spalla destra e della caviglia

destra, alla riduzione per quanto possibile della sintomatologia dolorosa con

l’intenzione, in un secondo tempo, anche di migliorare tutte le performance

fisiche nelle attività di casalinga.

Il 31 gennaio 2017 (doc. 121 LAINF) il dr. med. __________ ha riferito

della visita ambulatoriale di una settimana prima, in cui l’assicurata ha affermato

che a seguito dell’infiltrazione non v’era stato un grosso beneficio dal punto

di vista dei dolori.

All’esame clinico la spalla destra mostrava un’abduzione attiva a

120°, un’antepulsione attiva a 140°, una rotazione esterna attiva di 70° e una

rotazione interna limitata alla cresta iliaca. Dolori importanti alla

palpazione del terzo prossimale in corrispondenza delle cisti. Scapola alata a

destra di circa 1,5cm rispetto alla scapola controlaterale.

Lo specialista ha osservato di trovarsi di fronte una paziente che

ormai presentava dei dolori divenuti cronici in seguito all’intervento

chirurgico del giugno 2015. I problemi erano essenzialmente due: il primo era

dovuto alle pseudocisti che erano dolenti sia a riposo sia alla palpazione del

terzo prossimale del braccio parte laterale e il secondo era la limitazione

importante della rotazione interna dovuta probabilmente come esito della

capsulite retrattile. Egli ha rilevato che l’esame clinico aveva messo in

evidenza anche una scapola alata a destra di 1,5cm rispetto alla scapola

controlaterale.

Quindi, di fronte a una paziente che presentava dei dolori importanti

ormai da diversi mesi e nonostante le molteplici sedute di fisioterapia con un

beneficio relativo, v’era un’indicazione operatoria di artroscopia della spalla

destra con lo scopo di fare una adesiolisi accurata soprattutto attorno al

sottoscapolare ed al sovraspinato, approfittando anche di valutare lo stato

clinico del tendine sovraspinato.

Nello stesso istante chirurgico avrebbe proceduto per via aperta

all’asportazione delle pseudocisti divenute dolenti. Per la scapola alata

l’interessata continuava ad eseguire una fisioterapia specifica e di rinforzo

muscolare.

Il servizio di fisioterapia della Clinica di __________ ha

riferito il 6 aprile 2017 (doc. 130 LAINF) sull’andamento della fisioterapia,

precisando che l’assicurata seguiva 4 terapie alla settimana: due per la

problematica della scapola alata destra e due per la caviglia destra. Il

fisioterapista ha precisato che non si poteva dire che vi fosse stato un

miglioramento rispetto alla problematica della scapola alata, ma sicuramente

non era peggiorata, permettendo un mantenimento della forza dei muscoli

parascapolari e dei movimenti della scapola.

La caviglia destra aveva una buona mobilità globale anche se

persisteva qualche limitazione di alcuni movimenti come l’inversione e

leggermente la flessione plantare ed anche un leggero gonfiore perimalleolare.

La sintomatologia dolorosa era leggermente migliorata nell’ultimo mese e questo

ha permesso di lavorare in modo più dinamico iniziando ad accennare a un passo

veloce simile a una corsa. Nonostante i miglioramenti riscontrati nell’ultimo

periodo, dopo le attività indicate, l’assicurata riferiva un aumento della

sintomatologia dolorosa a livello perimalleolare del malleolo laterale ed

inoltre rimaneva una leggera debolezza muscolare.

Nelle sue annotazioni dell’8 maggio 2017 (doc. 87) il dr. med. __________

dell’SMR ha riportato le diagnosi di dolori cronici alla spalla destra e di

persistenti dolori alla caviglia destra, concludendo di aggiornare nuovamente

l’incarto con l’assicuratore infortuni, visto che erano state effettuate delle

valutazioni peritali di carattere psichiatrico e neurologico.

In effetti, l’11 e il 21 aprile 2017 il dr. med. __________, FMH

in psichiatria e psicoterapia, ha visitato l’assicurata e nel suo referto del

29 aprile 2017 (doc. 132 LAINF) ha esposto la situazione attuale e di decorso

dal 2014 secondo gli atti medici a disposizione, le dichiarazioni soggettive,

l’anamnesi medica e sociale.

Lo psichiatra non ha individuato segni psicopatologici di rilevanza

clinica, in particolare nessun disturbo affettivo di entità media o grave o

altre comorbidità psichiatriche che avrebbero potuto limitare la capacità

lavorativa.

Nella sua valutazione lo specialista ha ritenuto che, alla luce delle

opinioni dei chirurghi ortopedici e della determinazione dell’assicurata a

sottoporsi all’intervento chirurgico proposto alla spalla destra e che, a dire

dell’interessata, avrebbe dovuto risolvere ogni suo problema algico, tale

operazione era probabilmente la soluzione inevitabile. Egli ha osservato come

l’assicurata fosse fermamente convinta che i disturbi algici lamentati fossero

completamente invalidanti e causati esclusivamente dall’incidente, soprattutto

per quanto concerne la spalla destra, e che, insieme alla mancanza di forze,

secondo l’interessata costituivano il motivo principale per la sua inabilità

lavorativa.

Lo psichiatra ha altresì rilevato che “Sembrano per contro essersi

risolte le cefalee lamentate antecedentemente (che si sono ora ridotte al

massimo ad un episodio al mese), rispettivamente i disturbi lamentati alla

caviglia destra e alla spalla sinistra. In nessun momento dei due lunghi

colloqui avuti con il sottoscritto ha assunto posizioni antalgiche o ha

manifestato, a livello non verbale, segni di dolore. Le sue descrizioni, pur

tenendo presenti gli aspetti transculturali, sono apparse a tratti enfatizzate

per quanto riguarda la sintomatologia algica. Il suo modo di presentare i

sintomi e il suo atteggiamento/comportamento durante la situazione d’esame,

lasciano presupporre anche l’esistenza di una tendenza all’estensione dei

sintomi.” (pagg. 22 e 23).

Per quanto concerne la valutazione neurologica della spalla destra

effettuata il 27 aprile 2017 dal dr. med. __________, specialista FMH in

neurologia, nel relativo referto del 2 maggio 2017 (doc. 133 LAINF) lo

specialista ha riassunto i documenti a sua disposizione, ha esposto l’anamnesi

recente, personale e sociale, le abitudini, la terapia attuale, lo stato

neurologico riferito al braccio destro come pure gli esiti dell’esame

elettromiografico eseguito quel giorno.

La diagnosi era di stato da trauma contusivo alla spalla destra

con dolori locali nell’ambito di una problematica ortopedica, senza lesioni

neurologiche associate.

Nella sua valutazione il neurologo ha evidenziato che dall’esame

clinico si rilevava unicamente una tutto sommato relativamente lieve ipotrofia

del muscolo deltoide destro. All’esame della forza muscolare v’era una

innervazione piuttosto soddisfacente anche del muscolo deltoide, l’interessata

era in grado di sviluppare una buona forza di quest’ultimo abducendo il

braccio, pur a tratti con cedimenti antalgici. La forza era praticamente

normale a tutti i rimanenti gruppi muscolari. L’esperto ha altresì precisato

che clinicamente non sussisteva una scapola alata a destra, v’era unicamente a

tratti una discreta sporgenza della scapola destra, reperto pure da spiegare

nell’ambito di un atteggiamento antalgico e non dovuto a un danno neurogeno.

L’esame elettromiografico del muscolo deltoide destro era risultato normale e

non v’erano segni per un danno neurogeno. Sulla scorta di questi elementi lo

specialista ha concluso che non v’erano reperti rilevanti, in particolare non

v’erano elementi oggettivi in favore di un danno del plesso brachiale

rispettivamente del nervo ascellare a destra.

Dal profilo neurologico non v’erano particolari proposte e

l’intervento ortopedico che era stato proposto all’assicurata per tentare di

migliorare la situazione alla spalla destra non era controindicato.

Anche questa documentazione raccolta presso la __________ è stata

trasmessa all’SMR il 26 maggio 2017 (doc. 90).

L’8 giugno 2017 (doc. 135 LAINF) l’assicurata è stata operata alla

spalla destra per asportare due pseudocisti al braccio destro, per

un’artroscopia alla spalla destra e adesiolisi estesa intracapsulare e per

un’acromioplastica e decompressione subacromiale.

Il 31 luglio 2017 (doc. 91) il dr. __________ del Servizio Medico

Regionale ha così riassunto lo stato di salute dell’assicurata:

" Assicurata

baby-sitter in casa privata, licenziata per il 30.10.2014

Infortunio del 13.8.2014 (__________) caviglia e spalla destra

Visita dr. __________ del 2.10.2014 per __________:

13.8.2014 contusione con sospetta lussazione AC grado I

- dolori spalla destra

- trauma distorsivo caviglia destra senza limitazioni attuali

- trauma contusivo colonna senza limitazioni attuali

IL dal 13.8.2014

Perizia dr. __________ del 18.5.2015:

- Presenza di forti dolori ed echimosi…

Da 4.2016 in cura psichiatrica dr.ssa __________ con diagnosi di

sindrome da disadattamento, solo 3-4 sedute, presa a carico in seguito

interrotta

__________ 26.09.2016 al 28.10.2016: non risulta nessuna

dipendenza da terzi per le attività di base

Perizia psichiatrica dr. __________ di aprile 2017: nessuna

patologia psichiatrica evidente con influsso sulla CL. Tendenza all’estensione

dei sintomi.

Valutazione neurologica dr. __________ del 2.5.2017: buona forza

nel braccio, si nega la presenza di una lesione neurologica.

Aggiornamento telefonico con __________ del 31.7.2017:

- Assicurata sottoposta a intervento il 8.6.2017

- Ulteriore intervento programmato per il 21.8.2017

Valutazione:

- Caso molto

sospetto per un aggravamento conscio/ subconscio

- Richieste

per ripetuti interventi chirurgici con indicazione dubbia

- Caso tuttora

pendente presso la __________ che prende a carico gli interventi

Procedere: aggiornare caso per ottobre con __________”.

Sempre il 31 luglio 2017 (doc. 92), lo stesso dr. med. __________

si è così espresso:

" Assicurata

baby-sitter in casa privata, licenziata per il 30.10.2014

Infortunio del 13.8.2014 (__________) caviglia e spalla destra

Assicurata fa pure valere una dipendenza da terzi per

- Vestirsi

- Mangiare

- Cura del corpo

- Propri bisogni

- Spostamenti

Diagnosi:

dolori cronici spalla destra

- Stato dopo resezione AC, decompressione sottoacromiale e riparazione

del sovraspinoso il 25.6.2015

- Artrite AC e rottura sovraspinoso in postumi traumatici

- Artro-TAC 5.12.2016 senza segni per lesione sovraspinoso e per

omartrosi

- decorso complicato da insorgenza di capsulite adesiva

- rirottura del tendine sovraspinoso (dr. __________ 2.2016)

- artro-TAC completamente normale 5.12.2016

Persistenti dolori caviglia destra

- Stato dopo artroscopia, ricostruzione legamento laterale e

plastica del retinacolo 5.7.2016

- Instabilità posttraumatica con dolore cronico

- sviluppo di Sudeck

Valutazione:

Le patologie che presenta l’assicurata non giustificano

minimamente una dipendenza da terzi di lunga durata. Al massimo poteva essere

una dipendenza da terzi nella fase postoperatoria della durata di pochi

giorni.”.

Sulla scorta di queste conclusioni l’Ufficio AI ha emanato un progetto

di decisione l’11 agosto 2017 e, in assenza di osservazioni al riguardo, il 25

settembre 2017 ha fatto seguito la decisione ora impugnata dalla ricorrente di

rifiuto del riconoscimento di un assegno per grandi invalidi.

L’interessata ha poi subìto alla caviglia destra a __________ un

primo intervento il 22 agosto 2017 (doc. 146 LAINF) e un secondo il 4 ottobre

2017 (doc. 157 LAINF). Entrambi gli interventi chirurgici hanno comportato un

soggiorno stazionario riabilitativo alla Clinica di __________: dal 24 agosto

al 23 settembre 2017 (doc. 154 LAINF) e dall’11 ottobre 2017 (doc. 161 LAINF)

per due-tre settimane.

Dalla richiesta di prolungamento della garanzia del 18 settembre

2017 (doc. 152 LAINF) trasmessa dalla Clinica di riabilitazione di __________

all’assicuratore infortuni, emerge che per la caviglia destra la limitazione

del ROM era di 5°/0°/-5° MRC dorsiflessori 3+/5, plantiflessori 3+/5, non

edemi, indossava tutore tipo aircast con divieto di carico. Per la spalla

destra la limitazione del ROM in elevazione era di 130°, con dolore ai massimi

gradi, iperpatia e allodinia del margine supero esterno, reaching a L2, lieve antepulsione

rispetto alla controlaterale, MRC SSP 3°/5, Test Jobe ++/-, Test Yocum ++/-,

Palm up Test ++/-. Per la spalla sinistra elevazione e abduzione fino a 180°.

Fatti

I dolori alla caviglia operata erano di intensità di 5 su 10, alla

spalla destra di 4 su 10 e alla spalla sinistra di 7 su 10.

Stivaletto ortopedico alla caviglia destra; transfert in autonomia

con adattamenti, non deambulava e si spostava in carrozzina; parzialmente

autonoma per le BADL (aiuto per la gamba destra).

L’assicurata non era autonoma nella deambulazione.

Durante la degenza era stato impostato un progetto riabilitativo

finalizzato al recupero articolare della caviglia destra mediante un programma

di mobilizzazione attiva-assistita, recupero funzionale mediante esercizio

terapeutico conoscitivo con e senza carico, recupero della stabilità delle

caviglie mediante programma propriocettivo, recupero funzionale della spalla

destra mediante programma di rieducazione neuromotoria, recupero corretto

pattern del cammino mediante training del passo.

Con il ricorso l’assicurata ha prodotto il certificato medico del

16 ottobre 2017 (doc. A2) allestito dalla dr.ssa med. __________, FMH medicina

interna.

Il suo medico curante ha rilevato che dal certificato che ha reso nell’aprile

2016 per la richiesta dell’assegno per grandi invalidi, sono intervenute

ulteriori problematiche.

In particolare:

" (…)

- Artroscopia

Considerandi

spalla destra 08.06.2017, per asportazioni di cisti sottocutanee, estesa

adesiolisi intracapsulare, acromioplastica e decompressione subacromiale (Dr. __________).

Spalla che era già stata sottoposta ad un importante intervento chirurgico il

25.06.2015

Persistono attualmente dolori a livello del gomito e della spalla

destra per i quali Dr. __________, all’ultima consultazione del 13.09.2017, ha

previsto una nuova RM sia alla spalla destra che al gomito destro.

- Dolori cronici

alla spalla sinistra su tendinopatia del capo lungo del bicipite e del sovraspinoso

con microlesioni sul versante dorsale (rapporto Dr. __________ 13.09.2017).

- Dolori cronici

alla caviglia sinistra (artro-RM del 22.09.2016, con sospetta lesione

traumatica).

- Caviglia destra

sottoposta il 05.07.2016 a ricostruzione legamentare, retinacoloplastica e

debridement del tendine peroneale, con reazione algodistrofica post-operatoria.

Il 22.08.2017, nuova operazione presso l’Ospedale __________, sempre alla caviglia

destra, con debridement del materiale di precedenti sutura in esiti di

neurotomia peroneo superficiale intrappolato. A causa di una persistente

neuropatia del nervo peroneo superficiale a destra, il 18.09.2017 è stata

sottoposta ad un’infiltrazione presso il Centro della Terapia del dolore __________,

purtroppo senza esito favorevole. Per questo ha dovuto essere nuovamente

operata alla caviglia destra il 04.10.2017, con previsto trasferimento diretto

presso la Clinica Riabilitativa di __________, in quanto nuovamente non le è

possibile caricare l’arto.

Problematiche ortopediche importanti quindi che impediscono alla

paziente di poter al momento deambulare, anche considerato il fatto che non le

è possibile l’utilizzo di deambulatori o stampelle a causa delle importanti

problematiche alle spalle.

Dispositivo

Per questi motivi la paziente necessita di aiuto per tutti gli

atti usuali della vita quotidiana nonché in buona parte per la cura della

propria persona.”.

Su quest’ultimo rapporto medico si è pronunciato pendente causa il

dr. med. __________ il 31 ottobre 2017 (doc. IV/1), rilevando quanto segue:

" Attuale nuova

certificazione medica:

Certificato dr.ssa __________ del 16.10.2017:

indica presenza di dolori alle spalle e alla caviglia destra

- Nuovo

intervento alla caviglia destra il 22.08.2017 ed il 4.10.2017 con seguente

degenza a __________.

- Attesta una

necessità di aiuto per tutti gli atti usuali della vita quotidiana nonché in

buona parte per la cura della propria persona

Valutazione:

l’intervento del 22.8.2017 comporta una dipendenza da terzi a

causa delle difficoltà di deambulazione della durata di settimane/pochi mesi,

ragion per la quale è stata ricoverata dopo l’intervento a __________ a partire

dal 24.8.2017 (parzialmente autonoma per le BADL (aiuto per la gamba destra)

fino al 27.9.2017.

Nuova entrata a __________ dal 11.10.2017.

Quindi a partire dal 22.8.2017 vi è attualmente una dipendenza da

terzi in particolare per l’igiene, dipendenza della durata di pochi mesi.

Per i periodi precedenti confermo l’assenza di ragioni e

giustificazioni mediche per una necessità di aiuto permanente di terzi per

compiere gli atti ordinari della vita o di una sorveglianza. A prove della mia

valutazione elenco in seguito alcuni estratti di rapporti medici:

Rapporto di __________ del 2.12.2016:

- Spalla destra

elevazione/abduzione possibile fino a 120 gradi

- Spalla sinistra

elevazione/abduzione fino a 180 gradi

- Mobilità

cervicale normale

- Mobilità della colonna

lombare normale

- Caviglia destra

minimo gonfiore

- Caviglia

sinistra minimo gonfiore

Rapporto __________

del 15.11.2016:

- deambulazione

senza scarpe di Künzli lenta senza chiara zoppia

- cammino sulle

punte e sui talloni possibile per pochi passi

- la paziente

riesce a vestirsi e a svestirsi senza importanti limitazioni

Rapporto __________

del 22.11.2016:

- durante la

degenza ha eseguito attività di cucina dove è stata istruita ad essere autonoma

con l’utilizzo di eventuali strategie

Rapporto __________

del 28.3.2017:

- Paziente ha

tentato varie volte di indossare scarpe con tacchi alti (Stöckelschuhe)

- Discrepanza tra

referto oggettivo e disturbi soggettivi

Descrizione della

giornata tipo nella perizia dr. __________ del 29.4.2017:

Si alza solitamente

verso le 06:30 del mattino, a colazione prende solo un caffè, si mette poi sul

divano e ascolta musica italiana. Aspetta quindi qualcuno del __________ per

farsi accompagnare in clinica per la fisioterapia. Rientra a casa, solitamente

non pranza, al pomeriggio rimane a casa (talvolta fa fisioterapia anche al

pomeriggio), fuma, si mette sulla sua terrazza, ascolta musica. Ogni tanto

parla con la persona che viene ad aiutarla a pulire la casa. La sera sua figlia

prepara la cena. Mangia poco (pesa attualmente 62kg). Va quindi a letto a

guardare la TV insieme al marito. Normalmente si addormenta verso le 23:30. Si

sveglia però durante la notte a causa dei dolori.”.

2.5. Per

costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter

graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è

necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o

eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre

un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali

attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante

elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente

esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente

professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali

attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Quanto alla valenza probante di

un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato

approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del

contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non

è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale

perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25

aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352

consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,

BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 1997 pag. 123), bensì il suo contenuto

(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite

da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono

a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, al consid.

3b)aa il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento

delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di

rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie,

la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi

imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere

a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un

punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non

fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni

contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti

validi motivi per farlo (STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25

febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33), la Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V

31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in

sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA

I 462/05 del 25 aprile 2007).

Occorre ancora evidenziare che

l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle

opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,

sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR

non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In

quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"

3.2 L'on ne saurait

certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre

d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que

l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS

sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;

toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre

médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire

de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux

des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères

jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès

lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer

celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical

régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique

pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,

du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur

l'impartialité de ceux-ci. La recourante

ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile

2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto

ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese

-, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti

interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins

traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre

une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des

autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels

(ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine

valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence

consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat

d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid.

2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait

remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et

procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins

traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces

médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été

ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour

remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,

il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed

indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un

altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile

2007).

2.6. Questo Tribunale, chiamato a

verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente

vagliato dall'Ufficio AI prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo

attenta analisi della documentazione medica agli atti non può che confermare

l'operato dell'amministrazione.

I disturbi somatici dell’assicurata, sorti nell’agosto 2014 e di

natura prevalentemente infortunistica, hanno dato luogo a un caso complesso e

non ancora stabilizzato, e ciò per certo, come rilevato dal Servizio Medico

Regionale, almeno fino al 24 ottobre 2016 (doc. 82).

In effetti, nel corso degli anni le patologie alla spalla destra e

alla caviglia destra sono state indagate da numerosi specialisti, non unanimi

sul procedere, sia nel nostro sia in altri Cantoni, e hanno dato luogo a diversi

interventi chirurgici: la caviglia destra è stata da ultimo operata il 4

ottobre 2017, mentre la spalla destra l’8 giugno 2017.

Dai numerosi certificati medici agli atti raccolti dall’Ufficio AI

sia direttamente sia per il tramite dell’assicuratore infortuni della

ricorrente che si è assunto le spese mediche, risultano dei disturbi tanto ad

entrambe le caviglie quanto ad entrambe le spalle; tuttavia, sebbene da più

parti si sia riconosciuto che le patologie che l’affliggevano le comportassero

dei dolori anche nei movimenti, ciò nonostante la ricorrente era comunque in

grado di effettuare determinati movimenti.

A questa conclusione sono giunti gli specialisti e i

fisioterapisti che l’hanno valutata sul lungo periodo e in diverse occasioni.

Occorre per esempio ricordare che nell’autunno 2016 l’assicurata è

stata degente un mese presso la Clinica di riabilitazione di __________ per una

rieducazione funzionale della caviglia destra e della spalla destra e che poi nelle

settimane seguenti, in regime di Day Hospital, ha proseguito con il programma

rieducativo motorio.

I vari rapporti rilasciati dalla Clinica attestano chiaramente che

l’interessata era in grado di effettuare determinati movimenti con gli arti

inferiori e superiori, di deambulare e di vestirsi e svestirsi senza importanti

limitazioni.

Va ricordato che il 15 novembre 2016 (doc. 108 LAINF) è stato segnalato

che il percorso riabilitativo stazionario aveva portato a un netto

miglioramento della mobilità e dei dolori alla spalla destra, della

deambulazione e dell’umore. Per contro, con l’uscita dalla Clinica questi

fattori erano peggiorati.

È stato comunque riscontrato che l’interessata era in grado di

camminare senza scarpe di Künzli, lentamente ma senza chiara zoppia; inoltre,

poteva camminare sulle punte e sui talloni e riusciva a vestirsi e svestirsi

senza importanti limitazioni.

Nel successivo referto del 22 novembre 2016 (doc. 109 LAINF) il

dr. med. __________, nella lettera di uscita dalla Clinica, ha segnalato che la

paziente era soddisfatta del recupero funzionale della spalla ottenuto durante

la degenza, che erano regredite le sensazioni di bruciore, iperalgesia e

disestesia che lamentava al suo ingresso; si era inoltre ridotto il dolore (5

su 10).

La spalla destra presentava una flessione e un’abduzione di 120°,

la rotazione esterna era completa e quella interna arrivava fino alla cresta

iliaca.

La caviglia destra presentava un minimo gonfiore, ma era

migliorata la mobilità attiva e passiva.

Durante la degenza l’assicurata è stata inoltre istruita,

nell’ambito dell’attività di cucina che le è stata proposta, ad essere autonoma

con l’utilizzo di eventuali strategie.

Nella lettera di Day Hospital del 2 dicembre 2016 (doc. 113 LAINF)

i medici indicano che la mobilità cervicale e della colonna lombare era

normale, che le caviglie destra e sinistra presentavano un minimo gonfiore, che

la spalla destra poteva effettuare i movimenti di elevazione e di abduzione

fino a 120° e la spalla sinistra fino a 180°. Era invece peggiorata la

sintomatologia dolorosa alla caviglia destra e alla spalla destra.

Anche nell’aprile 2017 (doc. 130 LAINF) il fisioterapista aveva

elencato i movimenti possibili della spalla e il livello di forza dei muscoli

della spalla all’inizio del periodo di riabilitazione e a quel momento,

rilevando un aumento del dolore (da 7 a 10 su 10) che l’ha portato a mettere in

atto una terapia più mirata e specifica sul rinforzo e la stabilizzazione della

scapola, lasciando in sospeso la mobilità ed il rinforzo della spalla. Il

terapeuta ha rilevato che non c’era stato un miglioramento rispetto alla

problematica della scapola alata, ma che sicuramente non era peggiorata,

permettendo un mantenimento della forza dei muscoli parascapolari e dei

movimenti della scapola.

La caviglia destra aveva una buona mobilità globale, anche se

persisteva qualche limitazione di alcuni movimenti come l’inversione e

leggermente la flessione plantare e anche un leggero gonfiore perimalleolare.

La terapia aveva permesso dei miglioramenti, quali addirittura di accennare un

passo veloce simile a una corsa.

Non va poi dimenticato di rilevare che né il dr. med. __________ ,

FMH psichiatria e psicoterapia, né il dr. med. __________, FMH neurologia, hanno

diagnosticato dei disturbi che potevano limitare la capacità lavorativa

dell’assicurata.

Il neurologo ha in particolare evidenziato nel maggio 2017 che l’esame

elettromiografico del muscolo deltoide destro aveva dato un risultato normale e

che non v’erano segni per un danno neurogeno. L’assicurata era quindi in grado

di sviluppare una buona forza del muscolo deltoide abducendo il braccio,

seppure a tratti con cedimenti antalgici. Inoltre, la forza era praticamente

normale a tutti i rimanenti gruppi muscolari. Per di più, lo specialista ha

rilevato che non sussisteva, clinicamente, una scapola alata a destra, ma v’era

unicamente a tratti una discreta sporgenza della scapola destra non dovuta a un

danno neurogeno, ma spiegata nell’ambito di un atteggiamento antalgico. In

conclusione, non v’erano quindi lesioni neurologiche associate allo stato da

trauma contusivo alla spalla destra.

Lo psichiatra non ha rilevato la sussistenza di disturbi psichici

in nesso causale naturale con gli infortuni dell’agosto 2014, ma ha osservato,

nella sua dettagliata e completa valutazione peritale, che le descrizioni

offerte dall’interessata erano apparse a tratti enfatizzate per quanto

riguardava la sintomatologia algica, tanto da fare presupporre l’esperto

all’esistenza di una tendenza all’estensione dei sintomi.

Alla luce di queste considerazioni mediche di carattere pratico, secondo

il TCA va ritenuto che, pur riconoscendo che le spalle e le caviglie della

ricorrente fossero dolenti, cionondimeno ella era in grado di muovere sufficientemente

le spalle e di deambulare, così come di vestirsi e di svestirsi, permettendole

quindi di essere autonoma negli atti ordinari della vita.

In altre parole, i lunghi periodi di riabilitazione hanno permesso

all’assicurata di lenire i dolori almeno per un po’ di tempo e, soprattutto, di

migliorare la funzionalità motoria di entrambe le spalle e le caviglie. Le

erano inoltre stati insegnati degli accorgimenti per potere essere autonoma in

cucina.

In queste circostanze, il rapporto dell’ottobre 2017 (doc. A2)

della dr.ssa med. __________, in cui sono elencati lo status e i più recenti

interventi subiti dagli arti superiori e inferiori che hanno portato la

ricorrente ad essere impossibilitata a camminare non potendo fare capo a

deambulatori e a stampelle a causa delle importanti problematiche alle spalle, non

modifica la situazione.

Esso fotografa infatti la situazione più recente, in parte anche

successiva alla decisione impugnata, indicando l’intervento del 4 ottobre 2017

alla caviglia destra e le sue conseguenze.

Quest’ultima circostanza non è però determinante ai fini della

soluzione della controversia in oggetto, dovendo il giudice delle assicurazioni

sociali porsi al momento in cui è stata emanata la decisione litigiosa per

valutare lo stato di salute della ricorrente (DTF 129 V 4 consid. 1.2).

2.7. Ad ogni modo, se da una parte

si deve dare atto che i nuovi interventi chirurgici hanno portato l’assicurata

a non più essere in grado di compiere gli atti ordinari della vita, d’altra

parte non va dimenticato che tale impedimento poteva essere considerato come

temporaneo, alla luce del fatto che sia subito dopo il primo intervento del 22

agosto 2017 alla caviglia destra sia dopo quello del 4 ottobre 2017

l’assicurata ha beneficiato di lunghi periodi di riabilitazione.

La scrivente Corte conclude dunque che lo stato di salute della

ricorrente è stato compiutamente valutato dal Servizio Medico Regionale sulla

base dei numerosi referti medici agli atti raccolti dall’Ufficio assicurazione

invalidità sia direttamente presso i medici curanti sia tramite il richiamo

dell’incarto dall’assicuratore infortuni.

A questo proposito occorre evidenziare che il principio

inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni

non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di

collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una mera contestazione della

presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi -

segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie argomentazioni. Non è

dunque sufficiente lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente

all'amministrazione l'onere di determinare le condizioni di salute

dell’assicurato attuando un nuovo esame medico rispettivamente richiamando dei

referti medici - magari addirittura in possesso dell’interessato medesimo -,

quando alla base della lamentela del ricorrente vi sono (solo) affermazioni di

carattere soggettivo riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato

di salute (STCA 32.2017.136 del 12 marzo 2018; STCA 32.2017.132 del 26 febbraio

2018; 32.2017.77 del 12 dicembre 2017; STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017;

STCA 32.2017.62 del 26 ottobre 2017; STCA 32.2017.6 del 4 luglio 2017; STCA

32.2016.108 del 2 maggio 2017; STCA 32.2016.45 del 10 marzo 2017; STCA

32.2015.120 del 2 agosto 2016; STCA 32.2015.76 dell’8 marzo 2016; STCA

32.2015.69 del 19 febbraio 2016; STCA 32.2014.187 del 22 settembre 2015; STCA

32.2014.125 dell’8 luglio 2015; STCA 32.2014.16 del 18 giugno 2014; STCA

32.2012.315 del 30 settembre 2013; STCA 32.2012.299 del 10 settembre 2013; STCA

32.2012.243 del 27 maggio 2013; STCA 36.2012.67 dell'11 febbraio 2013 confermata

dalla STF 9C_185/2013 del 17 aprile 2013; STCA 32.2008.206 del 15 giugno 2009;

STCA 32.2008.178 del 10 giugno 2009; STCA 32.2007.207 del 9 giugno 2008).

L'insorgente si è limitata a chiedere di fare “allestire un referto

indipendente in relazione all’esistenza di una menomazione durevole della

capacità della ricorrente di organizzazione della sua vita quotidiana” e di

richiamare dal dr. med. __________ “un elenco dettagliato delle

operazioni quotidiane usuali e di base ai sensi delle citate norme della OAI

citate nel ricorso, che a giudizio del suddetto medico la ricorrente non è e

non sarà durevolmente in grado di svolgere autonomamente.” (doc. VI).

L’assicurata non ha però saputo comprovare le sue critiche di un

peggioramento del suo stato di salute rispetto alla valutazione del Servizio

Medico Regionale, tale da non essere in grado di compiere gli atti ordinari

della vita. Come visto, infatti, il referto del medico curante dell’ottobre 2017

si è limitato ad esporre le diagnosi e a indicare le operazioni chirurgiche

subite nel 2017, ma ciò non significa ancora che, fino a quel momento,

l’assicurata fosse impedita di compiere gli atti ordinari della vita, eccetto,

ben inteso, nei periodi post operatori.

In virtù delle considerazioni esposte, in assenza di nuovi atti

medici che mettano in dubbio le conclusioni che hanno tratto gli esperti sia

dal punto di vista psichiatrico sia somatico, il TCA deve ritenere come

completi, chiari ed affidabili i rapporti allestiti dal dr. med. __________ e

gli altri medici della Clinica di riabilitazione di __________, come pure dal

dr. med. __________ e dal dr. med. __________. In particolare, le conclusioni

rese durante e dopo i vari periodi di riabilitazione si sono basate su prove

pratiche e quindi su valutazioni e constatazioni concrete delle possibilità di

movimento degli arti dell’assicurata.

Pertanto, in assenza di ulteriore documentazione medica

specialistica che contraddica le predette conclusioni degli esperti, non v’è un

valido motivo per apportare una modifica alle loro valutazioni delle condizioni

di salute della ricorrente con attinenza alla decisione del 25 settembre 2017

qui impugnata.

Da quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato

di salute dell’assicurata, così come da essa richiesta, non è affatto

necessaria. Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere

che la documentazione agli atti è chiara, completa ed esaustiva e dunque è

sufficiente per l'evasione della presente fattispecie, senza che si renda

quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti, segnatamente l’erezione

di una perizia giudiziaria. La fattispecie è già stata accertata adeguatamente

da esperti, soprattutto non solo teoricamente, ma anche sul campo e sul lungo

periodo.

Alla luce di ciò, la scrivente Corte non può che confermare lo

stato di salute della ricorrente così come valutato dal dr. med. __________ nel

suo parere del 31 luglio 2017 per gli anni 2016 e 2017 ed espressamente da esso

ribadito il 31 ottobre 2017 dopo avere preso conoscenza anche dell’ultimo

rapporto della collega dr.ssa med. __________ prodotto con il ricorso.

Non v’è infatti motivo di modificare le conclusioni tratte

dall’SMR, visto che specifici, validi e più dettagliati pareri medici contrari

non ne sono stati trasmessi pendente causa dalla ricorrente.

L’SMR, quantomeno fino alla data determinante della decisione in

lite (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1), non ha ammesso uno stato di salute

dell'assicurata peggiore rispetto a quello determinato dagli specialisti

intervenuti su nomina dell’assicuratore infortuni e dall’Ufficio assicurazione

invalidità.

In tali circostanze le contestazioni dell'assicurata, non

sufficientemente circostanziate, devono essere respinte, siccome prive (anche)

di sostrato medicalmente oggettivabile.

2.8. Pertanto, sulla scorta delle

considerazioni esposte, la scrivente Corte concorda con la soluzione adottata

dall’Ufficio AI di non accordare all’assicurata un assegno per grandi invalidi,

non essendovi stati nel corso del 2016 e del 2017 degli impedimenti duraturi tali

da impedirle di compiere gli atti ordinari della vita.

Il ricorso deve dunque essere respinto e la decisione impugnata

confermata.

2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2

LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di

controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi

al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.

L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in

funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133

V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre

2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.

500.-vanno poste a carico dell'insorgente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono

poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli

interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla

comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente La

segretaria

Daniele Cattaneo Stefania

Cagni